Aula 6 - 15/11

Patologia respiratória

PAC – infeção do parênquima pulmonar adquirida na comunidade

- Febre, tosse, aumento de secreções, dispneia, taquipneia e taquicardia

Derrame pleural – acumulação de liquido no espaço virtual entre os folhetos pleurais

- Exsudados e transudados; Rx torax
- Toracocentese e analise de líquido pleural – determinação de cauda
- Transudados sintomáticos e Exsudados – quase todos requerem toracocentese
- Transudados assintomáticos não necessitam de tratamento
- Toracocentese 9 – 10 espaço intercostal
Light’s criteria
Exsudado se 1 ou mais destes critérios:
- Proteínas séricas >0,5
- Lactato desidrogenase dividido >0,6
- LDH >2/3
Transudados comuns: Insuficiência cardíaca congestiva, Cirrose hepática, hipoalbuminemia,
síndrome nefrótica
Exsudados comuns: Malignidade, infeção pleural, embolismo pulmonar, pleurite autoimune
A toracocentese é realizada entre a 9-10 costela, no bordo superior da costela imediatamente
abaixo do espaço intercostal (risco de hemotórax). Se existir processo inflamatório local o
líquido será exsudado → rico em proteínas. O transudado está relacionado com excesso de
volume (falência renal e hepática). O líquido drenado vai para analise e é definido tratamento.
Como se diferencia exsudado de transudado? Valor de proteína sérica e LDH em comparação
ao valor basal do organismo (sangue)

Empiema – acumulação de conteúdo purulento na cavidade pleural → dreno Jolly 28-32

DPOC
-Obstrução brônquica parcialmente reversível, limitação do fluxo aéreo progressivo e resposta
inflamatória anómala
- Exame físico detalhado, espirometria e fatores de risco
Alteração ao nível das vias aéreas principais (bronquite crónica), das pequenas vias
(bronquiolite), parênquima pulmonar (enfisema) ou vasculatura pulmonar
- Bronquite crónica: hipersecreção de muco (alteração das células calciformes e glândulas
mucosas da traqueia e brônquios → aumento do número e dimensão das glândulas) ; presença
de linfócitos T CD8, macrófagos e neutrófilos (↑citoquinas – perpetuam resposta inflamatória)
↑produção de muco ↑ padrão inflamatório
- Condicionantes: metaplasia escamosa, perda dos cílios e hipertrofia da musculatura lisa
- Bronquiolite: Brônquios de pequeno calibre e bronquíolos (<2mm); inflamação das pequenas
vias
- Destruição dos alvéolos, perda de elasticidade do parênquima pulmonar, oclusão de lúmen
por rolhão de muco
Enfisema: alargamento anormal dos espaços aéreos distais; destruição das paredes →
processo inflamatório
Sintomas cardiais: dispneia, tosse e expectoração; redução do fluxo das vias aéreas; limitação
da atividade física; redução da qualidade de vida
Pink Puffer – enfisema pulmona; doente emagrecido; dispneia; hipoxemia
Blue Bloatter – bronquite crónica (tosse produtiva durante pelo menos 3 meses num período
de 2 anos); hipoxemia + hipercapnia; cor pulmonale (↑ventrículo direito)
- Na prática clinica encontramos fenótipos intermédios
Fatores de risco: Tabaco (ativo ou passivo); Contaminação ambiental; Deficiencia alfa1
antitripsina; Alterações no desenvolvimento uterino

Avaliação clínica: Hábitos tabágicos (unidades/dia há qtos anos); dispneia de esforço; Tosse;
Expectoração; Sibilância; Comorbilidades; Exacerbações

Sintomas: Dispneia; Tosse; Expectoração; Pieira; Aperto/ dor torácica; Edemas maleolares;
Emagrecimento; Alterações do sono; Depressão
DISPNEIA: incapacidade progressiva e perda de função pulmonar; está relacionada com o grau
de obstrução no final da expiração (hiperinsuflação dinâmica) – FEV1/CVF<0,7)
- Escala visual analógica; Escala de Borg; Escala da Dispneia MRC (avalia o impacto da dispneia
na qualidade de vida)
Tosse matinal

ESPIROMETRIA ANUAL: valor de FEV1/CVF<0,7

- Plesmiografia, Difusão monóxido de carbono; RX; Gasimetria (sobretudo hipercapnia);
Polissonografia (SAOS); Prova de esforço; ECG; ECC; Cintigrafia ventilação/perfusão (pre op);
Hemograma (policitemia - ↑ hemácias)
Asma vs DPOC - A asma tem inicio na juventude; tosse noturna; Crises esporádicas; Não tem
relação com consumo de tabaco; FEV1 normal ou diminuído; Resposta reversível ao
broncodilatador; Melhoria com corticoides

Exacerbação: evento da história natural da doença caracterizado por uma alteração da

dispneia, tosse e/ou expetoração para além das variações diárias normais, que tem inicio
agudo e pode levar a uma modificação da terapêutica habitual~
A maior parte são víricas; antigripal, covid

Não adesão ao regime terapêutico – pq não faz ou inconsciente (má técnica inalatória)

Aumentar calibre brônquico, reduzir inflamação → reduzir dispneia e reduzir risco de

exacerbações
Estado inflamatório com destruição do parênquima
Co-morbilidades → condicionam o plano de reabilitação
50% dos doentes cardiopatia isquémica
O processo inflamatório é extrapulmunonar → aterosclerose das coronárias
Disfunção ventrículo direito – hipercapnia e hipoxia
Hipertensão pulmonar é contraindicação para determinados tipos de treino
LABA – beta adrenérgicos longa duração
LAMA – anticolinérgicos de longa duração (acetilcolina provoca broncoconstrição)
LABA + LAMA + ICS → doente que exacerba (corticoide se doente exacerba, aumenta risco de
pneumonias – salbutamol, brometo, budesonida)
+ Reabilitação

Oxigenoterapia PaO2 < 60 mmHg → valor normal 80-100mmHg

Ventiloterapia → hipercapenia (melhora trocas gasosas) 35-45mmHg

Bronquiectasias → quadro obstrutivo irreversível

- São distorções da arvore brônquica; perda de epitélio, cílios
- Predisposição à acumulação de secreções
Colonização diferente de infeção
Irradicação → ATB oral (se possível) → ATB EV → assume-se colonização
Focais: PNE NECROSANTE ; Corpo estranho
Regra geral são sequelares
Fibrose cística → secreções muito espessas (bronquiectasias bilaterais)

Colapso das vias aéreas, infeções recorrentes, hemoptises (50-70% dos doentes) – subclávia
(tratamento com morfina → antitússico; arteriografia → embolização do vaso)
BRONCORREICOS → maioritariamente purulentas

GRAM – pioram prognostico: Pseudomonas, Klebessiela e E. coli

Agente isolado é importante, ao invés de terapêutica empírica
Microbacterias infecciosas, microbactérias atípicas
Doenças pulmonares difusas

Alterações da elasticidade por deposição de fibrose dos septos alveolares – espessamento da

parede entre alvéolos → pulmão fica rígido Fibrose pulmonar idiopática → tosse seca,
dispneia, hipoxemia (a membrana não funciona)

Ex: Pneumonia de hipersensibilidade – cuidador dos pombos

- Aguda e resolve com resolução a exposição
Cessação à exposição → cura ou manter doença
Não é preciso estar em contacto com alergénio, é uma questão de hipersensibilidade
Exacerbação aguda – estado piora sem causa aparente ~
Crepitações secas → TAC
Insuficiência respiratória surge muito cedo
O2 suplementar não tem resposta boa como se um DPOC por exemplo
CORTICOIDE → miopatia, obesidade, osteoporose, pouco potencial de reabilitação

O2 alto fluxo – com pressão positiva + VNI → em atividade física

ECMO – doente mantém-se acordado

- Necessidade de hipocoagulação

VNI → sem entubação inter-traqueal

O CPAP não é
BPAP – 2 pressões positivas
Expiratoria 4-6 mmHg
Inspiratoria 16-18 mmHg
Pressão positiva na expiração → evita colapso da via aérea na expiração

Interfaces → Principal complicação – UPP na face; rotação de interface

Contraindicações – doente que não respira sozinho, doente com risco de aspiração
Ambulatório → redução da hipercapnia reduz mortalidade
Manter via aérea patente, favorecendo as trocas

Reabilitação respiratória

Personalização/individualização da terapêutica escolhida

Telereabilitação – acompanhar e cumprir plano
Avaliação/estudo antes da implementação do plano
Contraindicações – infeções crónicas; doentes colonizados // doentes não colonizados
Melhoria da qualidade de vida

Tipos de treino:

Endurance
Intervalado
Resistência
Flexibilidade
Disfunção muscular
Gasimetria
Co-morbilidades

Consumo maxO2 – Teste cardio-respiratório CPET (gasimetria + prova de marcha)

- Rentabilizar treino, sem dano para doente
Prova de marcha – escala de borg (O2 deambulação)
- Ganhos subjetivos → Qualidade de vida e sintomatologia → onde se observam mais ganhos
- Em doentes graves ganhos objetivos não revelam grandes ganhos em saúde

Limitação cardíaca – hipertensão pulmonar (sobrecarga do ventrículo direito, disritminas, HTA

– com esforço sobre)

Limitação muscular
Banho – vapor e mobilização membros inferiores

O plano pode ter de ser reajustado – consultas periódicas de avaliação funcional

Treino de endurance → AUMENTO PROGRESSIVO DE CARGA (COM INCREMENTO, SE

TOLERANCIA)

Treino intervalado – provoca picos de frequência cardíaca, consumo calórico

Estenose aórtica, Hipertensão pulmonar → CONTRAINDICADO

Treino de resistência – aumento massa muscular e flexibilidade (aumento progressivo

conforme tolerância) → a par do treino de endurance → MSS

Importância aproveitar estes momentos para reforçar conhecimento/capacidade para

executar técnica inalatória

Clínica respiratória, quebra no seu estado geral, acompanhamento de proximidade → objetivos

do plano de reabilitação

Reabilitação deve ser precoce

DPOC →recondicionamento, treino de exercício

Condição funcional má não é contraindicações

Doenças pulmonares difusas → marcada intolerância ao exercício

Plano de exercícios sem carga (muitas vezes) com boa oxigenação
Hipertensão pulmonar associada – que limita treino (intervalado NÃO)
- Risco de morte súbita
- Lentos de baixa intensidade

Transplante pulmonar
Neoplasia pulmonar
Pós cirurgia de redução de volume
 ARTIGO “REHABILITATION AND ACUTE EXACERBATION”

Exacerbação → inflamação sistémica causada por: bactérias, vírus, exposição a agentes de

poluição
- Está associada a hospitalização e aumento de custo associados aos cuidados de saúde
Sintomas mais relatados: falta de ar, dor no peito/torácica, tosse, aumento da produção de
expetoração, astenia/letargia, distúrbios do sono, depressão
➔ PERDA DE MASSA MUSCULAR, ATROFIA MUSCULAR, DETERIORAÇÃO ESTADO GERAL E
DIMINUIÇÃO QUALIDADE DE VIDA
- Doentes mantém sintomas respiratórios habituais, porem com alterações QUANTITATIVAS;
apresentam sintomas mais severos.

↓ da atividade = disfunção muscular

10 dias no leito levam a uma perda de 6% da massa muscular

A perda de massa muscular ocorre por diminuição do anabolismo e aumento do catabolismo.

Anabolismo diminui por: Alteração no aporte nutricional na fase aguda; ↓da atividade
Catabolismo aumenta por: Processo inflamatório, ↓da atividade, stress oxidativo

↑Resposta inflamatória → ↑PCR → disfunção muscular

Alteração na alimentação: fadiga associada à dispneia e diminuição do apetite

Hipoxia → citoquinas (inflamação) → stress oxidativo

Plano de treino, conforme tolerância, que promova anabolismo, previna catabolismo,

reduzindo e não aumentando resposta inflamatória

ACETILCISTEINA → previne stress oxidativo e aumenta a resistência muscular

HIPERCAPNIA → VNI

O2 + VNI = ↑ RESISTENCIA E TOLERANCIA

O treino dos membros inferiores tem impacto positivo e é bem tolerado. Promove equilíbrio
anabolismo-catabolismo.

Electroestimulação muscular – método eficaz e seguro (menos eficaz do que exercícios de

resistência)

Ingestão proteica de 1,2-1,5g/kg corporal previne sarcopenia

Programa de reabilitação: reduz a re-hospitalição se >12M

Deve ter inicio imediatamente após inicio da recuperação da exacerbação

Autogestão – permite identificar precocemente a exacerbação

Resultados:
Não é possível prevenir uma nova exacerbação, porem há melhorias nos resultados em termos
de controlo de sintomatologia e melhoria da qualidade de vida após o episódio de
exacerbação.

É necessário reforçar com doente a necessidade de se manter fisicamente ativo.

Os sintomas podem ser uma barreira para tolerar atividade.

1. Exercícios de resistência + electroestimulação neuromuscular

2. 2. Exercícios aeróbios + resistência – o mais precocemente possível após a exacerbação
3. Autogestão e atividade física → ↑ resultados a longo termo e previne
recaídas/exacerbação
4. A disfunção muscular e a inatividade física SÃO FATORES DE RISCO
5. Quanto mais exacerbações, mais declínio pulmonar e funcional

ARTIGO “PULMONARY REHABILITATION FOR MANAGEMENT OF CHRONIC OBSTRUTIVE

PULMONARY DISEASE”

A reabilitação não melhora diretamente a função pulmonar, melhor a função sistémica do

organismo. Reduz efeito da diminuição da função pulmonar.