Marina Ferrari – MD6

Medicina Baseada em Evidências

Problema 3

Estudo Clínico Randomizado do tratamento e assim compara os resultados

*Como nesse caso, o curso clínico da
Ensaio Clínico (EC)
doença não foi acompanhado, é provável que
-O ensaio clínico (EC) é um tipo de pesquisa haja fatores externos que possam intervir no
conduzida em pacientes ou voluntários sadios, desfecho
com o intuito de demonstrar a melhor opção c) Experimento em condições controladas:
terapêutica ou preventiva para o indivíduo,
*No ensaio clínico controlado, o
disponibilizando, por meio de protocolos
pesquisador acompanha o paciente durante todo
detalhadamente desenhados, tratamentos e/ou
o período do estudo, dessa forma ele
procedimentos mais modernos. Resumidamente, é
acompanha o curso clínico da doença e
um estudo que avalia o impacto de determinada
consegue excluir possíveis fatores que possam
intervenção em um grupo de pacientes
intervir no desfecho. Nesse caso, elege quem
-Responde a perguntas como eficácia, efetividade,
será submetido à intervenção e quem servirá
eficiência e segurança de determinado tratamento
de controle
terapêutico ou preventivo (por exemplo, testar
*É um estudo que determina, de forma
um medicamento com uma molécula recém-
objetiva, a eficácia de uma intervenção sobre a
descoberta ou durante a confecção de uma nova
saúde de uma população
vacina)
*P.ex.: ensaio clínico randomizado
-O ensaio clínico randomizado (ECR) é um
tipo de experimento no qual os indivíduos são
alocados aleatoriamente em 2 grupos, grupo de
estudo (experimental) e grupo controle (ou
testemunha), de modo a serem submetidos a uma
terapêutica (vacina, procedimento, medicamento
etc.) que terá os seus efeitos testados e avaliados
em condições controladas de observação
-As “exposições” são o tratamento, os
-Existem 3 formas de ensaios clínicos: “desfechos” são qualquer um dos 5 Ds: Death
a) Experimentos em condições naturais (ensaio
(morte); Doença, Desconforto, Deficiência funcional
e Descontentamento e a medida de efeito que é o
acidental):
grau de melhora
*Um fator ou agente aparece na -Em termos gerais, busca-se, através da
população de forma natural ou circunstancial e, pesquisa de uma situação criada propositalmente
no decorrer do tempo, observam-se as com este fim, responder a uma questão central:
características da doença provocada Quais os efeitos da intervenção?
*Possui a mesma definição de coorte, a
diferença foi a intervenção, mesmo que natural Desenho de estudo
b) Experimento não-controlado: -Estudo individuado, analítico, experimental,
*Não seleciona indivíduos; fazem parte da longitudinal e prospectivo
experiência todos os que desejarem → p.ex.: Delineamento do estudo
teste de vacinação na população
*No ensaio clínico não controlado, o Seleção dos participantes
pesquisador avalia o indivíduo antes do mesmo -Escolhe-se a população mais adequada
iniciar o tratamento e reavalia o paciente no final para a realização da pesquisa
 Marina Ferrari – MD6
-Todos os indivíduos da população, ou *Efeito placebo: efeito causado devido à
apenas uma amostra dela, são convidados a aplicação de uma intervenção semelhante à
participar em função de serem portadores de droga terapêutica
características específicas previamente e que são
de interesse para o estudo: Randomização
*P.ex.: ser de ↑risco e não ter imunidade -Cada indivíduo selecionado é colocado em
contra a hepatite B, se o teste for verificar a um dos grupos (experimental ou controle) por
proteção conferida por uma nova vacina meio de um processo aleatório de decisão
-Os ensaios clínicos precisam ter critérios (randomização), formando 2 conjuntos com
de inclusão e exclusão rigorosos, que aumentem a características semelhantes:
homogeneidade dos pacientes, para aumentar a a. Grupo experimental: é exposto a uma
validade interna, e para distinguir “sinal” (efeito do intervenção que se acredita ser a melhor do que
tratamento) do “ruído” (viés e acaso): as alternativas atuais
*Critério de inclusão: o habitual é que os b. Grupo-controle: ou grupo de
pacientes tenham a condição sob estudo e para comparação podem receber placebo, o tratamento
tanto se aplicam testes diagnósticos rígidos convencional ou o melhor disponível, podendo
*Principais critérios de exclusão: haver mais de 1 grupo controle. Diversos tipos de
a. Pacientes com comorbidades: grupos de comparação podem ser utilizados nos
para não ocorrer o viés de confusão entre a ECR:
clínica e tratamento de outras doenças *Sem Intervenção: os pacientes que
b. Com baixa expectativa de vida recebem tratamento experimental chegam ao final
c. Com contraindicação a um ou melhor do que aqueles que não receberam nada?
outro tratamento oferecido no estudo Essa comparação mede os totais da intervenção,
d. Se negam a participar dos tanto específicos quanto os não específicos
estudos *Observação: os pacientes tratados
e. Que não seguem as instruções têm melhor desfecho do que os pacientes
da pesquisa observados? Envolve apenas a observação, pois as
-A heterogeneidade encontrada entre os pessoas têm uma tendência a mudar seu
grupos é restringida pelos critérios acima e não é comportamento quando estão sendo alvo de
forte o suficiente para interferir na diferença dos estudo (efeito Hawthorne)
desfechos *Tratamento Placebo: os pacientes
tratados têm melhores desfechos do que os que
recebem placebo – intervenção similar ao
tratamento ativo sem ter ação específica? Os
placebos, quando dados com convicção, reduzem
sensações desagradáveis como dor, náusea e
prurido em 1/3 dos pacientes, fenômeno chamado
Efeito placebo. Os pesquisadores usam o efeito
placebo para distinguir os reais efeitos específicos
*Tratamento Convencional: os
Além do efeito específico da intervenção (p. ex.,
pacientes que recebem tratamento experimental
o uso de droga para determinada patologia),
têm melhor desfecho do que aqueles que têm
esses estudos podem apresentar outros efeitos,
tratamento convencional? Essa é a única questão
chamados não específicos, que podem ser de 2
ética e significativa se já se sabe que os
tipos:
tratamentos convencionais são eficazes
*Efeito Hawthorne: mudança de
-Resumindo, a randomização:
comportamento devido ao fato de estar sendo *Permite que fatores que confundiriam a
observado. P. ex., só de participar de um estudo interpretação dos resultados tendam a se distribuir
sobre uma nova droga para diabetes, o paciente igualmente nos grupos, tendo os seus efeitos
começa fazer dieta anulados → ↓ Viés de seleção
 Marina Ferrari – MD6
*Não somente equilibra os fatores que (p.ex.: idade, apara a maioria das doenças crônicas),
sabidamente afetam o prognóstico, mas também fazendo com que as mesmas ocorram de forma
equilibra os fatores desconhecidos → ↓ Viés de semelhante nos pacientes tratados e nos controle
confusão *Após a estratificação, os grupos são
randomizados separadamente em cada estrato
Diferenças que surgem após a
*Os grupos finais são comparáveis pelo menos
randomização quanto às características que foram utilizadas para
-Nem todos os pacientes em um ensaio criar o estrato
clínico participam conforme o plano original. Alguns Randomização em conglomerados (clusters):
não tem a doença como se imaginava, outros Nesses casos, grupos de pacientes de ocorrência
abandonam a pesquisa, não tomam os natural (definidos por médicos, hospitais ou
medicamentos, são retirados pelos efeitos colaterais comunidades às quais esses pacientes são afiliados)
ou outras enfermidades. Isso tudo resulta em são randomizados
-É um método mais prático de randomização
grupos que eram comparáveis logo após a
-Os blocos têm um tamanho pré-determinado; por
randomização e que agora não são mais exemplo, 4 participantes em um bloco, com 6
-Existem diversas razões pra isso: possíveis sequências de intervenção e controle. Essa
*Os pacientes não apresentam a doença estratégia garante que grupo intervenção e grupo
de estudo: algumas vezes é necessário iniciar o controle sejam equilibrados quanto ao número de
tratamento antes de confirmar que o paciente participantes
tenha a doença e durante o experimento -Para garantir o sigilo de alocação, deve-se utilizar
descobre-se que ele não tinha a doença de fato variação aleatória dos tamanhos dos blocos (4 a 8
*Adesão: é o grau em que os pacientes participantes por bloco)
seguem a orientação médica. E envolve vários Intervenção
fatores como: compreensão dos pacientes quanto -Cada paciente do estudo é
aos fármacos e as doses, ficar sem medicamentos, acompanhado, observado ou examinado de
confundir fármacos, entre outros maneira semelhante, estando ele no grupo
*Cointervenções: os pacientes podem experimental ou controle:
receber várias intervenções além da que está *Deve-se ter cuidado para não
sendo estudada e isso pode alterar os resultados e promover diferenças entre os grupos pelo
desfechos da pesquisa simples fato de se acompanharem e examinarem
*Cruzamento: pacientes podem migrar as pessoas
de um tratamento para outro durante o *O objetivo é verificar o impacto do
seguimento. Se isso ocorre em larga escala, isso tratamento diferencial através da comparação dos
pode alterar o resultado final do estudo resultados entre os grupos
*Comparação entre respondentes e não -Após concluída a sua análise, a intervenção
respondentes: deve ser levada em conta durante os deve cumprir 3 características principais:
estudos a possibilidade de resposta entre os *Capacidade de generalização: a
indivíduos, pois a ação do fármaco pode ser intervenção deve ser passível de generalização a
alterada por: estágio da doença, taxa de ponto de poder ser implementada na prática clínica
progressão, adesão, dose, efeitos colaterais e a usual. Mesmo que haja completa evidência científica
presença de outra doença nos ensaios clínicos realizados, se os tratamentos
Tipos de randomização não forem executáveis na pratica clínica, os
Randomização estratificada: utilizada em algumas resultados serão pouco úteis
situações, principalmente em ensaios clínicos com *Complexidade: a intervenção deve
grupos pequenos, para minimizar a disparidades refletir uma complexidade que é compatível com
entre os grupos (evita o viés de seleção): os planos terapêuticos utilizados na vida real.
*Os pacientes são reunidos em grupos (estratos) Intervenções isoladas, altamente específicas,
a partir de características específicas as quais se facilitam avaliação científica, pois podem ser
sabe estarem fortemente associadas ao desfecho descritas precisamente e bem aplicadas, mas
 Marina Ferrari – MD6
podem ser pouco úteis na prática clínica pela falta -Um ensaio clínico em que não tentativa de
de aplicação prática cegamento é chamado de aberto (open trials ou
*Força: a intervenção deve ser open label trials)
suficientemente diferente das estratégias -O cegamento pode ser feito em estudos
alternativas a fim de que seja razoável esperar que com fármacos, mas é difícil, se não impossível, em
ela altere o desfecho. Não se pode esperar que estudos que avaliam efeitos de cirurgia, radioterapia
novos tratamentos que atuem em apenas uma das e dieta, por exemplo. Nesses casos, os resultados
causas da doença e seja mais eficaz que os já devem ser avaliados por uma 3ª pessoa, de
existentes preferência que não saiba o objetivo do estudo e
nem a que grupo pertence cada participante →
Cegamento/mascaramento
p.ex.: um radiologista que avaliaria as radiografias dos
-O cegamento trata-se de uma tentativa de pacientes operados ou não
não deixar com que os diversos participantes de -Em alguns casos, o cegamento é mais
um estudo saibam para qual grupo de tratamento frequentemente dito do que obtido: efeitos
cada paciente foi randomizado, evitando que o fisiológicos sinalizam aos pacientes se eles estão
conhecimento modifique suas ações e prejudique a tomando o medicamento ou não → p.ex.: ↓FC no
validade interna do estudo uso de β-bloqueadores; desconforto intestinal ou
-O cegamento pode ser feito em 4 níveis: sonolência com outros fármacos
1. Sigilo de Alocação: ocorre quando os
responsáveis por alocar os pacientes para os
grupos de tratamento não sabem qual o próximo
tratamento a ser designado
2. Uni-cego: nesse caso, os pacientes
não sabem qual tratamento estão recebendo, para
que não alterem a adesão ou os relatos de acordo
com essa informação:
*P.ex.: quando o julgamento da
resposta é subjetivo: intensidade da dor em Limitações e vantagens
determinada intervenção
-Vantagens: consegue controlar os fatores
*O cegamento dos pacientes evita
de confusão; é o melhor para testar
o efeito Hawthorne, efeito psicológico desfavorável
medicamentos; é insuperável nos aspectos teóricos
que resulta do fato do paciente saber que está
e práticos para provar uma relação causal
recebendo um tratamento convencional ou
-Desvantagens: problemas sociais, éticos e
nenhum tratamento. Diz respeito à tendência dos
indivíduos em mudarem seu comportamento legais decorrentes de sua natureza experimental;
porque são alvos de interesse e atenção especial, são desenhos complexos; caros; demorados; e
não importa a natureza específica da intervenção pouco eficazes para as doenças raras
que estão recebendo Vantagens
3. Duplo-cego: além dos pacientes, os -↑ Credibilidade, quando são bem feitos e
profissionais que aplicam o tratamento (p.ex.: com uma metodologia adequada
médicos que cuidam dos pacientes) do estudo não -Se o tamanho da amostra for grande, os 2
sabem qual o tratamento que cada paciente está grupos controles sofrem menos com a variável de
recebendo, para que não os trate de forma confundimento, pois apresentam grande chances
diferente de serem comparáveis quanto às variáveis
4. Triplo cego: nesse caso, os -Não há dificuldade na formação do grupo
pesquisadores que avaliam o desfecho também controle
não sabem o tratamento que cada paciente está -É possível fazer a coleta no momento em
recebendo, assim a aferição não é afetada por que os fatos ocorrem, tornando a qualidade dos
essa informação dados de excelente qualidade
 Marina Ferrari – MD6
-A cronologia dos eventos é bem tratamentos alocados aleatoriamente é melhor do
determinada → é possível estudar a história natural que o outro → generalizando, acredita-se que a
da doença intervenção possa ser melhor que o controle, mas
-Segurança de que o tratamento é isso ainda não foi estabelecido de forma conclusiva
aplicado antes do aparecimento do efeito por uma pesquisa sólida
-A intervenção e verificação dos resultados *O ensaio clínico deve ser interrompido
pode ser dissimulada (uso de placebo e sempre que houver evidências convincentes de
cegamentos) eficácia, de dano ou de que é fútil prosseguir
-Os resultados são expressos em -Além disso, como em toda pesquisa, os
coeficiente de incidência pacientes devem compreender bem as
-A interpretação dos resultados é simples consequências de participar do estudo, saber que
e relativamente livres de fatores de confundimento pode sair a qualquer momento sem comprometer
-Muitos desfechos clínicos podem ser o cuidado de sua saúde e dar o seu consentimento
estudados simultaneamente livremente para participar do estudo
Desvantagens Fases do ensaio clínico
-Algumas situações não podem ser -Previamente à fase clínica, deve-se realizar
estudadas por esta metodologia → p.ex.: fazer com uma fase pré-clínica:
que determinadas pessoas fumem ou não, durante *Inicialmente, ocorre a descoberta de
anos, a fim de determinar o impacto do tabagismo uma nova molécula ou seleção de uma já existente
sobre a saúde *Em seguida ocorrem testes in vitro
-Podem não ser generalizáveis para estudar melhor a molécula ou em animais
-Por questões éticas, muitas situações não para verificar se é suficientemente segura para ser
podem ser investigadas → p.ex.: efeito de viroses testada em humanos
na gravidez sobre RNs -Nos estudos sobre medicamentos
-Exigência de população estável e costuma-se definir 4 frases de ensaios clínicos, na
cooperativa ordem que ocorrem
-O grupo pesquisado pode ser altamente
Fase 1
selecionado, devido a múltiplas exigências quanto às
características dos critérios de inclusão -Envolve um pequeno número de pacientes
-Impossibilidade de ajustar o tratamento (~20-80 indivíduos), geralmente sem grupo
(dose, duração etc.) em função da necessidade dos controle
pacientes -Os indivíduos costumam ser voluntários
-Dificuldade de obter conclusões seguras e saudáveis
inequívocas quando os efeitos são raros ou quando -Objetiva:
só aparecem após longo período de latência *Avaliar a tolerância do organismo à
(incidem depois de concluída a investigação) droga
-Caro e requer uma estrutura administrativa *Verificar se os efeitos adversos são
e técnica de porte razoável, estável e bem graves, isto é, verifica-se a segurança e não a
preparada eficácia da substância
*É também nesta fase que são
Questões éticas envolvidas realizados estudos de metabolismo e
-Eticamente, pode-se questionar: sob quais biodisponibilidade do fármaco
circunstâncias é ético alocar aleatoriamente o *Estabelecer uma dose aceitável, que
tratamento, ao invés de fazê-lo de acordo com a pode ser obtida submetendo os participantes a
vontade do paciente e do médico? doses escalonadas crescentes da droga
*Para que seja ética, a randomização
Fase 2
deve seguir o princípio da equipotência: afirma que
a randomização é ética quando não há uma razão -Também envolve um pequeno número de
forte para acreditar que qualquer um dos indivíduos (~100-200 indivíduos), geralmente que
 Marina Ferrari – MD6
apresentam a mesma patologia que está sendo -Outras espécies: cães, gatos, primatas, aves e
estudada insetos
-Requer um grupo de comparação
Principais vieses
-Objetiva:
*Analisar a relação dose-efeito da droga Viés de seleção
testada com o propósito de encontrar a dose e -Pode ser amenizado por geração e
esquema ótimo de administração do produto omissão da decisão de qual paciente irá compor
*Avaliar a eficácia → p.ex.: a atividade qual grupo, por meio de softwares, codificações,
terapêutica (droga) ou atividade imunogênica bancos de dados com acesso restrito e envelopes
(vacina)
*Investigar possíveis efeitos colaterais Viés de performance
-Ocorre quando o paciente sabe que está
Fase 3 sendo exposto a uma determinada terapia seja ela
-Ensaios dessa fase são considerados ativa ou não
críticos para a aprovação do produto -Pode ser combatido por meio do
-O medicamento em estudo deve ser mascaramento de sujeitos e investigadores
administrado em uma população de pacientes
semelhante àquela a que se destina o produto Viés de detecção
durante sua comercialização, sendo os pacientes -Ocorre por diferenças sistemáticas entre
tratados em serviços distintos, mas com o mesmo os grupos quanto ao modo em que os dados
protocolo de investigação sobre o evento de interesse são obtidos
-Objetiva: -Pode induzir uma superestimação de
*Confirmar a eficácia determinado efeito durante o ato de coletar os
*Monitorar os principais efeitos colaterais resultados → p.ex.: um examinador ao querer que
comuns nos pacientes que utilizam à terapêutica o resultado do estudo seja positivo, pode ter um
-Após a fase III são realizadas novas revisões limiar inconscientemente diferenciado ao avaliar os
dos achados das fases pré-clínica e clínica e então resultados no grupo teste e grupo controle
o produto pode ser comercializado -Para evitar esse viés, recomenda-se que os
avaliadores do desfecho sejam cegos
Fase 4
Viés de atrito
-Esta fase refere-se a ensaios clínicos
realizados após aprovação, registro e -Ocorre na medida em que existem
comercialização do produto farmacêutico perdas e desistências de participantes,
-Deve-se avaliar, a médio e longo prazo, principalmente se estas forem diferentemente
a ocorrência de efeitos colaterais não relatados distribuídas entre o grupo teste e o controle
previamente e/ou mortalidade e morbidade com a Viés de publicação
comercialização autorizada e acontecendo -Relaciona-se à publicação dos ensaios, e
O que define a escolha do modelo experimental? não à sua realização propriamente dita
-Algumas características devem ser inerentes aos -Trata-se da tendência a serem mais
animais utilizados: publicados os estudos com resultados positivos
*Tamanho reduzido, ciclo reprodutivo curto, prole
numerosa, precocidade, nutrição variada e Uso do placebo
adaptação ao cativeiro -O placebo constitui uma substância de
*Os roedores conquistaram um lugar de aparência, forma e administração semelhante ao
destaque, sendo os mais utilizados até hoje, pois tratamento que está sendo avaliado, porém sem
atendem às características mencionadas antes e ter o princípio ativo
ainda apresentam outras, tais como: docilidade, fácil -A principal razão para introduzir controles
domesticação (fácil manuseio), adaptação a
com placebo é fazer com que as atitudes dos
ambientes variados e sociabilidade
pacientes do ensaio sejam tão parecidas quanto
-Espécies convencionais: ratos camundongos,
possível nos grupos tratado e controle
hamster, coelho
 Marina Ferrari – MD6
-O efeito placebo é uma resposta a uma segurança de um método profilático, diagnóstico ou
intervenção médica que apesar de ser terapêutico
definitivamente um resultado, não tem relação com *Quando um método profilático,
seu mecanismo de ação específico. Um princípio diagnóstico ou terapêutico estiver sendo
básico a ser considerado é que eticamente pesquisado por uma condição irrelevante e os
pacientes não podem ser alocados para receber pacientes que receberem o placebo não foram
placebo se existe um tratamento padrão alternativo sujeitos a qualquer risco adicional de dano sério ou
de eficácia estabelecida irreversível
-Notou-se que o placebo age na diminuição Medidas de associação
da dor principalmente por meio de 2 mecanismos:
expectativa e condicionamento, apesar de existirem Exposição Incidência do desfecho
diversas outras hipóteses mencionadas na literature Sim Não Total
*O efeito baseado no condicionamento Expostos (grupo a b a+b
tem sido apoiado por numerosos experimentos experimental)
utilizando opioides, não-opioides e outros pro- Não-expostos c d c+d
tocolos de condicionamento (grupo controle)
*O mecanismo de expectativa baseia-se Total a+c b+d a+b+c=N
na esperança de efeitos positivos do paciente em -A partir da tabela é possível deduzir:
relação à administração do tratamento. Relacionado *A incidência do desfecho em
a esse mesmo efeito, temos o efeito Hawthorne, indivíduos do grupo experimental → IE = a/a+b
que é a melhora clínica de pacientes sob estudo, *A incidência do desfecho em
que se sentem melhores por estarem sendo indivíduos do grupo controle → INE = c/c+d
avaliados Risco atribuível (RA)
-Os mecanismos neurobiológicos de -Estima o excesso absoluto de risco
resposta ao placebo mostraram que a analgesia por associado a uma dada exposição
placebo foi revertida pelo antagonista -O nome atribuível expressa a ideia de que,
opioide naloxona, sugerindo um possível papel de se a exposição fosse eliminada, o risco observado
mediador de opioides endógenos. A maioria das no grupo experimental seria aquele que
pesquisas sobre a analgesia por placebo tem sido observamos no grupo controle. Portanto, este
direcionada para mecanismos opioides endógenos, excesso de risco é dito atribuível à exposição
porém, outros mecanismos não-opioides (como a -Responde à pergunta: qual o risco de
serotonina e a secreção de hormônios) têm sido desenvolver o desfecho devido à exposição ao
sugeridos. Algumas drogas podem interferir no fator?
efeito-placebo, ativando opioides endógenos -Interpretação do cálculo:
-"A Associação Médica Mundial está
*O cálculo é dado pela diferença entre a
preocupada com o parágrafo 29 da Declaração de
incidência (proporção ou taxa) do grupo de
Helsinque, revisada em outubro de 2000
expostos em relação ao grupo não exposto
(Edimburgo), que gerou interpretações divergentes
*Quanto menor o RA, melhor → menor
e confusão. Ela reafirma sua posição de que se
incidência do desfecho naqueles do grupo tratado
deve tomar cuidado extremo no uso de pesquisas
𝑅𝐴 = 𝐼𝑒 − 𝐼𝑛𝑒
com placebo e que em geral esta metodologia
somente pode ser utilizada na inexistência de Redução do risco atribuível (RRA)
terapia. Contudo, pesquisas que utilizam placebo -É a diminuição em termos absolutos do
podem ser eticamente aceitáveis, mesmo se a risco do grupo tratado
terapia estiver disponível, sob as seguintes -Interpretação do cálculo:
circunstâncias: *Obtido a partir da subtração da
*Quando por sérias razões proporção dos indivíduos que sofreram o
metodológicas e científicas o seu uso for desfecho no grupo exposto (experimental) da
necessário para determinar a eficácia ou a
 Marina Ferrari – MD6
proporção dos indivíduos que sofreram o desfecho redução na ocorrência do desfecho no grupo
no grupo não-exposto (controle) tratado quando comparado com o grupo controle?
*Nesse caso, quanto maior o RRA, -O RRR determina a eficácia do tratamento
melhor → ↓incidência do desfecho no grupo -Quanto maior RRR, melhor → maior será a
tratado redução da ocorrência do desfecho no grupo
𝑅𝑅𝐴 = 𝐼𝑛𝑒 − 𝐼𝑒 tratado
𝑅RR = 1 – RR -> RRR = Ine – Ie / Ine
Risco relativo (RR)
-Responde a pergunta: quantas vezes a Número necessário ao tratamento
probabilidade dos indivíduos tratados (NNT)
desenvolverem a doença é maior em relação ao
-Informa quantos indivíduos devem ser
grupo controle?
tratados para que se possa evitar a ocorrência de
-Interpretação do cálculo:
um evento
*Se RR > 1 → a exposição (tratamento)
-Quanto melhor o tratamento, menor o
não é eficaz em prevenir o desfecho
NNT
*Se RR < 1 → a exposição (tratamento)
é um fator de proteção -NNT é um número entre 1 e ∞
𝑅𝑅 = 𝐼𝑛e / 𝐼𝑒
NNT = 1 / Ine – Ie
-Exemplo: em um estudo, 20% (0,20) dos
Redução do risco relativo (RRR) doentes no grupo-controle morreram comparados
-Responde a pergunta: em termos a 15% (0,15) dos que receberam o tratamento em
percentuais, quanto o tratamento provoca de avaliação
Medida de Cálculo Interpretação
Associação
RA = Ie-Ine 0,15 – 0,20 = -0,05 ou
RA
-5%
RRA
RRA = Ine - Ie 0,20 – 0,15 = 0,05 ou O grupo tratado tem 5% menos chance de não
5% desenvolver o desfecho (doença)
RR = Ie / Ine 0,15 / 0,20 = 0,75 0,75 é < 1 → o fator analisado (tratamento) é um fator
RR
de proteção
O novo tratamento reduziu o risco de morrer em 25%
RRR RRR = 1-RR 1 – 0,75 = 0,25 ou com relação ao que ocorre nos pacientes do grupo
25% controle → quanto maior o RRR, maior será a eficácia
do tratamento.
NNT = 1 / Ine-Ie 1 / 0,20 – 0,15 = 20 20 pessoas precisaram ser tratadas para que o
NNT desfecho pudesse
ser evitado
-Em termos ideais o melhor NNT possível divididos igualmente em 2 grupos: o controle e o
seria = 1, ou seja, que significa que todo paciente tratado.
tratado se beneficiaria. Um NNT de 37, como no
uso de carvedilol para pacientes com ICC,
significaria que seria necessário tratar 37 pacientes
com carvedilol para prevenir um evento adverso
(morte) em pacientes com ICC no decorrer de 8
semanas
-Exemplo: Imagine uma doença que depois
de instalada tem, dentro de 1 ano, risco de morte
de 75%. Um tratamento é proposto. É então
conduzido um ensaio clínico com 200 pacientes, *No grupo tratado, 75% dos pacientes
estavam vivos depois de 1 ano. No grupo controle,
25% sobreviveram. Então, 25% dos pacientes não
 Marina Ferrari – MD6
morreram mesmo sem tratamento e 25% -Tenta responder a pergunta: Qual é a
morreram mesmo tratados. Portanto, o tratamento melhor opção de tratamento no momento em que
fez 50% sobreviverem. Logo, o tratamento evita 1 a escolha precisa ser feita?
morte para cada 2 pacientes. Então NNT = 2, -Para responder, faz-se uma análise de
porque se espera que, em média, de cada 2 intenção de tratar: a análise do estudo é feita de
pacientes tratados, 1 se beneficie acordo com os grupos que os pacientes foram
Aspectos avaliados alocados, independente de eles terem ou não
recebido o tratamento que deveriam receber
-Os ensaios clínicos também são -Vantagens dessa abordagem:
classificados de acordo com a maneira como
*A questão corresponde àquela
descrevem os resultados de uma intervenção, se
enfrentada de fato pelos clínicos: prescrever ou
em situações reais ou ideais:
não tal tratamento
*Eficácia:
*Além disso, os grupos são
a. Os ensaios clínicos nos quais o comparados exatamente como foram
tratamento pode funcionar em condições ideais randomizados, de forma que essa comparação
são ditos ensaios clínicos de eficácia tem a força plena de um ensaio clínico
b. Elementos que compõem as -Desvantagem: se muitos dos pacientes não
circunstâncias ideais incluem: pacientes que aceitam
receberam o tratamento adequado, isso pode
a intervenção oferecida; seguem as instruções
obscurecer as diferenças de efetividade entre a
rigorosamente; recebem o melhor cuidado
intervenção e os controles
possível para a doença e não são tratados para
outras doenças Ensaio Clínico Explanatório
c. A maioria do ECR é delineada -Tenta responder a pergunta: O tratamento
dessa forma experimental é de fato melhor?
*Efetividade: -A análise nesse caso é feita de acordo
a. Os ensaios clínicos nos quais o com o tratamento que cada paciente realmente
tratamento pode funcionar em condições normais recebeu, independente do grupo para o qual foi
são ditos ensaios clínicos de efetividade randomizado → avalia se há diferença entre o
b. Nesse caso, os pacientes podem tratamento ter sido realmente aplicado ou apenas
não seguir o tratamento delineado; alguns podem oferecido ao paciente
abandonar o estudo e outros podem encontrar -Desvantagens: o problema com essa
formas para receber o tratamento para o qual não abordagem é que, a menos que a maioria receba o
foram designados tratamento para que foram designados, o estudo
c. Além disso, o corpo clínico e as não será mais randomizado e sim de coorte
instalações podem não ser as melhores -Sempre que os pacientes em um ensaio
d. Em resumo, os ensaios clínicos clínico seguirem o tratamento para o qual foram
de efetividade descrevem os resultados da forma randomizados, essas 2 análises apresentarão
como a maioria dos pacientes os experimentaria resultados semelhantes
nas condições reais Ensaios Clínicos Cruzados (Cross-
*Os EC de eficácia geralmente
precedem os de efetividade → se o tratamento over trials)
sob as melhores circunstâncias não é eficaz, então -É um tipo especial de ensaio clínico em
a efetividade sob circunstâncias normais é que todos os pacientes recebem os 2 tratamentos:
impossível 1º, o paciente é exposto a 1 dos 2 tratamentos
alocados aleatoriamente, em seguida recebe o
Particularidades dos ensaios clínicos
outro → p.ex.: pacientes com depressão entraram
Ensaios de intenção x explanatórios num estudo randomizado para comparar fluoxetina
com placebo. Após 8 semanas de estudo, os
Ensaio Clínico de Intenção
grupos trocaram de droga
 Marina Ferrari – MD6
-As vantagens desse estudo é que os -Comumente refere-se a testes realizados
pacientes servem como seus próprios controles. em laboratório, mas também pode se referir a um
Consequentemente, são necessários menos exame de RX ou um conjunto de sinais e sintomas
indivíduos do que nos ensaios clínicos convencionais de uma doença → p.ex.: hemoptise + perda
(tamanho menor da amostra) ponderal em fumante pode ser um teste
-Nesse tipo de estudo é interessante diagnóstico para câncer de pulmão
também que os pacientes e pesquisadores se -Ou seja, o teste diagnóstico pode ser:
mantenham mascarados (cegos) *Quantitativo: laboratorial
*Qualitativo: imagem
Testes OBS: Para validar um teste diagnóstico, deve-se
formar um grupo experimental e um grupo
Teste de Triagem x Teste Diagnóstico controle. Também deve-se comparar os resultados
com o padrão-ouro atual e o estudo deve ser cego
Teste de Triagem para evitar viés de mensuração
-Objetiva identificar todos os possíveis casos Padrão-ouro
positivos -Normalmente os testes diagnósticos são
-Utilizam-se testes de ↑ sensibilidade comparados aos testes chamados de padrão-ouro
-A confirmação diagnóstica é realizada -Idealmente, o padrão-ouro deveria ser 100%
posteriormente por meio de testes de alta específico e 100% sensível, considerando negativo
especificidade (testes diagnósticos) todos os não doentes, e considerando positivo
-Aplicado em programas de saúde todos os doentes, respectivamente
-Identifica indivíduos assintomáticos que -Na prática, não existe, sendo considerado o
podem ter a doença padrão ouro aquele que apresenta melhor
desempenho em especificidade e sensibilidade
Requisitos e características
Critérios de validade
-Como os recursos em saúde são escassos
e os programas de triagem não estão isentos de -Existem diversos tipos de critérios de
riscos aos pacientes, a sua implantação justifica-se validade, sendo suas noções, muitas vezes intuitivas;
plenamente apenas para doenças graves, que são a. Validade lógica (consensual):
um problema de saúde pública e para as quais *Julga um critério ou informação
existem sólidas evidências de que a sua evolução é por sua lógica e obviedade
significativamente alterada pelo início precoce de *O teste prediz manifestações
tratamento verificáveis fisicamente do que está sendo medido
b. Validade de conteúdo:
*Inclui todos os aspectos a serem
medidos → o teste será válido se for adequado
para medir os aspectos que devem ser medidos
c. Validade do constructo:
*Se baseia no seguinte princípio
básico: se a característica a ser medida
correlaciona-se com uma outra, o teste deve
também comportar-se dessa maneira
*Produz resultados consistentes
com a teoria existente → se a prevalência de
Teste Diagnóstico uma doença infecciosa aumenta com a idade, o
-Utilizado para confirmar diagnósticos, resultado do teste (para ser válido) deve mostrar
reduzindo ao máximo o grau de incerteza do tendência crescente com a idade
diagnóstico -Validade em relação a um padrão: é o
-Útil para excluir falso-positivos tipo de validade mais popular na área da saúde,
-Possui ↑ especificidade especialmente na epidemiologia, farmacologia e
-Detecta no estágio clínico da doença patologia clínica:
 Marina Ferrari – MD6
*Refere-se a quanto, em termos suspeitar de uma doença perigosa, mas tratável →
quantitativos ou qualitativos, um teste é útil para TB, sífilis, doença de Hodking, ou suspeita de TVP
diagnosticar um evento (validade simultânea ou *São usadas para descartar doenças
concorrente) ou para predizê-lo (validade preditiva) com um resultado negativo, ou seja, a importância
*Para determinar a validade, comparam- clínica de um teste sensível é quando é negativo
se os resultados do teste com os de um padrão -Falsos positivos e negativos:
(padrão ouro): esse pode ser o verdadeiro estado *Quando um teste é sensível, raramente
do paciente, se a informação está disponível, um deixa de encontrar pessoas com a doença →
conjunto de exames julgados mais adequados, ou ↓índice de falso-negativo
uma outra forma de diagnóstico que sirva de *No entanto, está sujeito a encontrar
referência falso-positivos
*O teste diagnóstico ideal deveria Utiliza-se um teste mais sensível possível quando:
fornecer, sempre, a resposta correta, ou seja, um 1) A doença é grave (e não pode passar
resultado positivo nos indivíduos com a doença e despercebida)
um resultado negativo nos indivíduos sem a doença 2) A doença é tratável (existe chance de cura)
*Além disso, deveria ser um teste rápido 3) Os resultados errados (falsos) não provocam
de ser executado, seguro, simples, inócuo, confiável traumas psicológico, econômico ou social para o
e de baixo custo indivíduo
4) Triagem em bancos de sangue
Propriedades dos testes diagnósticos 5) Outras triagens diagnósticas
-Testes diagnósticos são exames realizados
Especificidade
em laboratório. Entretanto, um conjunto de sinais e
sintomas também pode ser visto como um teste -Capacidade que o teste tem de detectar
para diagnóstico de uma determinada doença os verdadeiros negativos, ou seja, de diagnosticar
-Ao solicitar um teste diagnóstico há 4 corretamente os indivíduos sadios
possibilidades: verdadeiro-positivo (anormal), positivo *P.ex.: Um teste 100% específico é
na ausência de doença (falso-positivo), verdadeiro- aquele que apresenta resultado negativo para
negativo (normal) e negativo na presença de todos os indivíduos sadios
doença (falso-negativo) -Aplicação clínica: confirmar a doença
-Cálculos: -Utilidade:
*Úteis para confirmar diagnóstico que
tenha sido sugerido por outros dados. Raramente
resultará em + na ausência da doença, gera
poucos resultados falso-positivos, o que pode
causar danos ao paciente tanto física, quanto
emocional (teste anti-HIV)
*São necessários quando os resultados
Sensibilidade falso-positivos possam ser nocivos físico, emocional
ou financeiramente → p.ex.: antes de serem
-Capacidade de um teste diagnóstico
diagnosticados com câncer, os pacientes devem
identificar os verdadeiros positivos, nos indivíduos
ser submetidos a um diagnóstico histológico
verdadeiramente doentes → é a chance de um
*Importância clínica quando o resultado
teste ser positivo quando o indivíduo é doente:
do teste for positivo
*P.ex.: um teste 100% sensível dá
-Falso positivo e negativo:
positivo para todos os doentes
*Raramente é positivo na ausência de
-Aplicação clínica: excluir os doentes
doença → ↓ índice de falso-positivos
-Utilidade:
*Podem ocorrer falso-negativos
*Utilizados quando as consequências de OBS: A sensibilidade e especificidade são
se deixar passar uma doença são consideráveis,
propriedades inerentes ao teste e não variam a
isto pode acontecer quando houver razão para não ser por erro técnico → a prevalência não
 Marina Ferrari – MD6
influencia nesses resultados designados sensibilidade e especificidade relativa
-É útil para o clínico: resultado negativo em teste
sensível e resultado positivo em teste específico
OBS1: Co-positividade e co-negatividade
São termos utilizados em substituição,
respectivamente, à sensibilidade e especificidade,
quando o padrão empregado é outro teste
considerado de referência para a doença em
questão e não os diagnósticos de certeza de
presença ou ausência de doença. São também
OBS2: Métodos de cálculo
-Como se calcula a sensibilidade e a efetividade?
- Para se calcular a sensibilidade e a especificidade, deve-se considerar a tabela de relação do teste diagnóstico e
a ocorrência da doença
DOENÇA
Presente Ausente
!
Positivo Verdadeiro-positivo (a) Falso-positivo (b) +!! =
!+!
TESTE
!
Negativo Falso-negativo (c) Verdadeiro-negativo (d) −!! =
!+!

! ! !+!
!= != !=
!+! !+! !+!+!+!

-Onde:
*S: sensibilidade
*E: especificidade
*+ VP: valor preditivo positivo
*- VP: valor preditivo negativo
*P: prevalência
-Acurácia: a + d / N
Ponto de corte *Em indicações de procedimentos de
risco (certas cirurgias), por exemplo, deve-se evitar
-O teste ideal, com 100% de sensibilidade e
resultados falso-positivos → o ponto de corte deve
especificidade, raramente existe na prática, pois
ser definido de tal forma que aumente a
estas propriedades se relacionam de maneira
especificidade do teste
inversa → a tentativa de melhorar a sensibilidade
*Em triagens sorológicas em bancos de
frequentemente tem o efeito de diminuir a
sangue para prevenção de transmissão de
especificidade
infecções nas quais a não detecção de casos
-Em algumas situações clínicas os resultados
acarretará risco para a população → o ponto de
são obtidos através de variáveis contínuas, não
corte deverá ser estabelecido tendo como objetivo
havendo uma separação clara e inquestionável
alcançar 100% de sensibilidade do teste para que
entre o que é "normal" e "anormal". Por isso,
não ocorram resultados falso-negativos
define-se um ponto de corte dentro do continuum
-Lembrando que: uma característica
avaliado, acima do qual o resultado é considerado
somente pode ser aumentada à custa da outra:
anormal
*Se o ponto de corte for baixo →
-Para a definição do ponto de corte deve-
↑sensibilidade + ↓especificidade
se levar em conta a importância relativa da
*Se o ponto de corte for alto →
sensibilidade e especificidade do teste diagnóstico,
↓sensibilidade + ↑especificidade
ponderando sobre as implicações dos 2 possíveis
erros: Valor preditivo (diagnóstico) do teste
 Marina Ferrari – MD6
-Trata-se da probabilidade de ter a → a probabilidade de ter a doença dados os
doença após o teste. Também chamado de resultados de um teste diagnóstico
probabilidade posterior, ou probabilidade pós-teste *Os valores preditivos respondem à
da doença: pergunta: “Se o resultado do teste for meu
*Capacidade do teste de predizer a paciente ser positivo (ou negativo), qual a
doença ou a ausência dela, a partir de seus probabilidade do meu paciente ter ou não a
resultados positivos e negativos respectivamente doença?”
Valor preditivo positivo (VPP) Valor preditivo negativo (VPN)
-É a probabilidade de ter a doença -É a probabilidade de não ter a
Conceito em um paciente com o teste doença em um paciente com o teste
positivo (anormal) negativo (normal)
-É alto na especificidade → quanto -É alto na sensibilidade → quanto mais
mais específico o teste, maior será o sensível o teste, maior será o seu VPN:
seu VPP: mais confiante o clínico fica mais confiante o clínico fica de que o
de que o teste positivo confirma o resultado negativo do teste descarta a
diagnóstico doença
-Prevalência → quando a prevalência -Prevalência → quando a prevalência da
Determinantes do valor da doença for baixa, o VPP será baixo doença for baixa, o VPN será alto e vice-
e vice-versa; p.ex.: versa; p.ex.:
*Em uma população em que *Em uma população em que todos os
ninguém tenha a doença, todos os indivíduos possuem a doença a ser testada,
testes positivos (mesmo os mais todos os resultados negativos serão falso-
específicos) serão falso-positivos negativos (mesmo os mais sensíveis)
*Portanto, à medida que a *Portanto, à medida que a prevalência
prevalência cai, o VPP cai também se aproxima de 100%, o VPN se aproxima
de zero
Entendimento dos determinantes verdadeiramente positivos (doentes), entre aqueles
com diagnóstico positivo realizado pelo teste
Prevalência
-Valor preditivo negativo: proporção de invidíduos
-Observe que a prevalência nada mais é verdadeiramente negativos (não doentes), entre
que (a+c) dividido pelo total da população em aqueles com diagnóstico negativo realizado pelo teste
estudo (a+b+c+d) !
!=
-Quanto ↑prevalência: !+!
*↑a → ↑VPP !
!=
*↑c → ↓VPN !+!

Sensibilidade !+!
!=
!+!+!+!
-Quanto ↑ sensibilidade do teste → ↓c →
↑VPN → maior capacidade de afirmar que um !
+!! =
paciente com resultado negativo realmente não !+!

tem a doença !
−!! =
!+!
Especificidade
-Quanto ↑ especificidade do teste Probabilidade pré-teste
→ ↓falso-positivos; ↓b → maior capacidade de
-A probabilidade de um paciente ter a
afirmar que um resultado positivo realmente
doença antes que o resultado do teste diagnóstico
está presente em um paciente doente
seja conhecido
Resumindo:
-Utilidade: é especialmente útil para:
-↑prevalência → ↑VPP ↓VPN *Interpretar os resultados de um teste
-↓ prevalência → ↑VPN ↓VPP diagnóstico
Conceitos: *Selecionar 1 ou mais testes diagnósticos
-Valor preditivo positivo: proporção de indivíduos
 Marina Ferrari – MD6
*Definir o início ou não da terapia (sem do que entre pessoas brancas de ascendência
exames adicionais ou enquanto aguarda novos norueguesa
testes) Processo de encaminhamento
*Decidir se vale a pena testar -O encaminhamento a hospitais ou centros
-Pode-se estimar a probabilidade pré-teste de referência aumenta a probabilidade do
por meio da prevalência: paciente ter a doença, pois normalmente mais
P = a + c / a + b +c + d exames específicos são solicitados
-Exemplo: -Na atenção primária, e especialmente
*Pesquisadores norte-americanos entre pacientes que não relatam a queixa, a
estudaram as doenças subjacentes encontradas em chance de encontrar a doença é consideravelmente
pacientes adultos que procuraram o PS com queixa menor
de cefaleia. O número total de participantes foi de
5198, dos quais 3208 receberam o diagnóstico de
Razão de Verossimilhança (RV)
enxaqueca. Então, a estimativa da probabilidade de -A razão de verossimilhança (ou razão de
enxaqueca para esse estudo é de probabilidades) é uma forma alternativa de se
aproximadamente 60% (3208/5198) → na minha descrever os testes diagnósticos:
prática, se eu atendo um paciente adulto na *Resumem o mesmo tipo de
emergência com queixa de cefaleia, já parto de informação que a sensibilidade e a especificidade
uma probabilidade pré-teste de 60% de que seja *Podem ser usadas para calcular a
enxaqueca probabilidade de doença depois de um teste
-A probabilidade pré-teste é obtida por positivo ou negativo
meio de grandes bancos de dados clínicos -Vantagens:
informatizados que são constantemente atualizados *É menos suscetível a mudanças em
os quais estimam a probabilidade da doença, de função da prevalência da doença
acordo com várias combinações de achados *Permite descrever a acurácia de um
clínicos teste com resultados numéricos (p.ex.: exames
-Apesar de ser um método baseado em hormonais e bioquímicos) em diversos pontos de
estimativas, certamente possui maior acurácia do corte de resultado, indo além da classificação
que apenas o julgamento implícito baseado em simplória do teste como normal e anormal (feito
observações clínicas quando se descreve a acurácia pela sensibilidade e
Como aumentar especificidade)
*Podem ser usadas em múltiplos níveis
Especificidades da situação clínica de resultados do teste, resultando em informações
-Algumas especificidades como sinais, em diversos níveis também
sintomas, e fatores de risco podem aumentar a -Seu resultado é dado em chances, e
probabilidade de se encontrar a doença expressa quantas vezes mais (ou menos) é
-P.ex.: uma mulher jovem com dor torácica provável encontrar um resultado x de um teste
tem maior probabilidade de ter doença coronariana diagnóstico em pessoas doentes, em comparação
se ela tiver também angina típica, HAS e for com não doentes
fumante → uma anormalidade no ECG tem maior Chance x probabilidade:
probabilidade de representar doença coronariana -Contêm a mesma informação, mas a expressam de
nessa mulher do que em alguém com dor torácica maneira diferente
não específica -Probabilidade: é a proporção de pessoas nas
Grupos demográficos selecionados quais uma determinada característica (ex.: teste
-Pode-se aumentar o rendimento de testes positivo) está presente. É usada para expressar a
diagnósticos ao aplicá-los a grupos demográficos sensibilidade, especificidade e os valores preditivos
reconhecidamente de alto risco da doença -Chance: trata-se da razão entre 2 probabilidades
-P.ex.: um teste de anemia falciforme terá complementares, a probabilidade de um evento
obviamente um VPP maior entre afro-americanos ocorrer pela probabilidade do evento não ocorrer:
 Marina Ferrari – MD6
𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 *Para ser um bom teste, a RVP deve
𝐶ℎ𝑎𝑛𝑐𝑒 = 1 – 𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 ser muito maior que 1
*Um resultado positivo é mais provável
𝐶ℎ𝑎𝑛𝑐𝑒 de ser verdadeiro positivo (sensibilidade) do que
𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 = 1 − 𝐶ℎ𝑎𝑛𝑐𝑒 falso-positivo (1- especificidade)
-P.ex.: as chances de um time ganhar são de 4:1. Isso Razão de verossimilhança negativa
é o mesmo que dizer que esse time tem 80% de -Calculada quando o resultado do teste é
probabilidade de vencer
negativo. Expressa quantas vezes é mais provável
Como calcular a RV encontrar um resultado negativo em uma pessoa
-Calculada da mesma maneira que se doente quando comparado a probabilidade dos não
calcula uma chance: a probabilidade de tal doentes → proporção de pessoas doentes com
resultado em pessoa com a doença dividida pela resultado negativo (1-sensibilidade) dividido pela
probabilidade do resultado em pessoas sem a proporção de pessoas sem a doença com
doença resultado negativo (especificidade):
-Podem-se descrever dois tipos de RV *Quanto menor a RV-, melhor o teste
Razão de verossimilhança positiva *Quanto mais perto de 0 (zero), melhor
-Associada ao teste positivo. Expressa será o teste
quantas vezes é mais provável encontrar um *Um resultado negativo é mais provável
resultado positivo em pessoas doentes quando de ser um verdadeiro resultado negativo
comparado a não doentes → proporção de (especificidade) do que um falso-negativo (1 -
pessoas doentes com resultado positivo sensibilidade)
(sensibilidade) dividido pela proporção de pessoas
sem a doença com resultado positivo (1-
especificidade):
*Quanto maior a RV+, melhor o teste
*Quanto mais perto de 0 (zero), melhor
será o teste Exemplo 1
DOENÇA
TVP de acordo com padrão-ouro (USG com
compressão e/ou seguimento de 3 meses)
Presente Ausente

TESTE 55
Positivo 55 198 +!! = = 22%
Teste do D- 55 + 198
dímero para
diagnóstico de 302
Negativo 1 302 −!! = = 100%
TVP 1 + 302

55 198 55 + 1
!= = 98% != = 60% != = 10%
55 + 1 198 + 302 55 + 198 + 1 + 302

Exemplo 2 -Para avaliar a acurácia diagnóstica do teste

rápido para detecção de antígeno estreptocócico,
foram estudados 182 pacientes com faringite aguda.
A prevalência de faringite estreptocócica,
diagnosticada pelo teste padrão, a cultura da
orofaringe, era de 12% (22 pacientes). O teste
rápido foi capaz de diagnosticar 21 desses casos e
afastar a probabilidade de ocorrência da doença em
154 dos 160 com cultura negativa
-Conclusão: o teste rápido foi capaz de
detectar quase todos os casos de faringite
estreptocócica (sensibilidade de 95,45%). Diante de
 Marina Ferrari – MD6
um resultado positivo, mais de 3/4 dos pacientes *Onde, Ep = especificidade combinada
são verdadeiros positivos (Valor preditivo positivo dos testes em paralelo EA = especificidade do teste
de 77,78%). O resultado positivo aumenta em 25x A; EB = especificidade do teste B
a chance da doença (RV positiva = 25,3). Conclui-
se, portanto, que o uso do teste rápido permite
um diagnóstico preciso, rápido, e uma conduta
terapêutica imediata
Testes diagnósticos múltiplos Testes em série
-Utilizados quando o resultado de 1 teste -É quando são realizados vários testes
resulta em uma probabilidade de doença que não consecutivos, com a decisão de solicitar o próximo
é alta nem baixa o suficiente para tratar o paciente teste da série se baseando no resultado do teste
(algo entre 10 e 90%, por exemplo) anterior. Nesse caso, todos os testes precisam ter
-Nestas situações, testes múltiplos um valor positivo para que o diagnóstico seja feito
aumentam ou reduzem de modo substancial a (o processo diagnóstico é interrompido com um
probabilidade da doença resultado negativo)
-Minimiza os resultados falso-positivos e -Utilidade: são utilizados em situações
falso-negativos clínicas em que não há necessidade de uma
rápida avaliação → consultórios médicos; clínicas
Testes em paralelo em que os pacientes são acompanhados a algum
-É quando se realiza vários testes ao tempo
mesmo tempo, e um resultado positivo é -Também são usados quando alguns dos
considerado evidência da doença testes são caros ou arriscados, que são utilizados
-Utilidade: são geralmente solicitados apenas após os mais simples e seguros sugerirem a
quando é necessária uma avaliação rápida → doença, p.ex.:
pacientes hospitalizados ou de emergência; casos *1º. Na gravidez, idade materna, exames
de pacientes ambulatoriais que não podem voltar de sangue e USG são utilizados para identificar as
com facilidade (não se locomovem sozinhos ou gestações de ↑risco para bebês com síndrome de
vêm de longe) Down
-Características dos testes em paralelo: *2º. Somente após os exames
*Aumenta a sensibilidade e, portanto, o sugerirem ↑risco, é realizada biópsia de vilosidade
valor preditivo negativo (VPN) → existe maior coriônica ou amniocentese, que são exames que
probabilidade de diagnósticos falso-positivos trazem risco de aborto
*Especificidade e valor preditivo positivo -Características dos testes em série:
(VPP) são mais baixos do que para cada um dos *Aumentam a especificidade e o VPP
testes isolados *Reduzem a sensibilidade e o VPN
-O resultado positivo é considerado se 1 dos -A sensibilidade combinada dos testes em
2 testes resultar positivo série pode ser calculada utilizando-se as regras para
-Sensibilidade combinada dos testes em o cálculo da probabilidade para a interseção de 2
paralelo pode ser calculada utilizando-se as regras eventos:
para o cálculo da probabilidade para a união de 2 Ss = SA x SB
eventos independentes: *Onde, Ss = sensibilidade combinada dos
Sp = SA + SB – SA x SB testes em série; SA = sensibilidade do teste A; SB =
-O resultado negativo dos testes em sensibilidade do teste B
paralelo somente será considerado se os 2 testes -A especificidade combinada dos testes em
resultarem negativos. Assim, utilizando-se as regras série pode ser calculada, utilizando-se as regras
para o cálculo da probabilidade condicional, a para o cálculo da probabilidade, da seguinte forma:
especificidade combinada dos testes em paralelo Es = EA + EB - EA x EB
pode ser calculada como:
Ep = EA x EB
 Marina Ferrari – MD6
*Onde, Es = especificidade combinada -Medidas acuradas são aquelas que se
dos testes em série; EA = especificidade do teste aproximam do valor verdadeiro → ao se realizar
A; EB = especificidade do teste B um teste diagnóstico, deseja-se que ele tenha uma
↑acurácia, ou seja, que ele seja capaz de identificar
a doença corretamente
-Desejaremos uma elevada acurácia do
teste quando:
Combinação de testes diagnósticos: *A doença é importante, mas curável
-Imagine um paciente idoso com dores persistentes *Há possibilidade de consequências
nas costas e no abdômen e perda de peso. Na graves na identificação de falso-positivos e falso-
ausência de uma explicação para estes sintomas, a negativos
possibilidade de câncer do pâncreas é
frequentemente levantada. É comum para se verificar Precisão
esta possibilidade diagnóstica, que ambos os testes de -Relacionado ao grau de variação de um
ultrassom e TC do pâncreas sejam solicitados conjunto de medições → toda vez que se realiza
um teste, os valores obtidos pela repetição se
encontram dentro de um intervalo pequeno, mas
não necessariamente o teste se encontraria
correto

-Há pelo menos 2 situações em que a necessidade de

combinação de testes surge naturalmente
a. Triagem:
*É um tipo de procedimento que visa classificar
pessoas assintomáticas quanto à probabilidade de
terem ou não a doença
*É aplicado em grande número de pessoas
*A triagem não faz um diagnóstico, mas aponta
as pessoas com maior probabilidade de estarem
doentes. Essas são submetidas a um teste diagnóstico Exemplos
para comprovar ou não a presença da doença
Exemplo 1: Uma amostra de 150 indivíduos foi
*É indicada em caso de doenças sérias, se o
tratamento na fase assintomática é mais benéfico do avaliada quanto ao diagnóstico de faringite através
que na fase sintomática e em casos de alta da cultura, sendo que 38 foram considerados
prevalência positivos e 112 negativos
b. Diagnóstico individual: *Utilizamos o meio de cultura como
*Aparecem os 2 tipos de combinação: em teste padrão-ouro (teste que servirá como
série e paralelo referência). Na avaliação feita por exame clínico, 102
*A combinação em paralelo é usada em casos foram considerados positivos e 48 como negativos
de urgência ou para pacientes residentes em lugares *Qual é a sensibilidade, especificidade,
distantes valor preditivo (+) e (-) e a acurácia do exame
*A combinação em série é usada em clínico?
consultórios e clínicas hospitalares e em casos de
testes caros e arriscados
Acurácia ≠ Precisão
Acurácia
-É a proporção de acertos, ou seja, o total
de verdadeiramente positivos e verdadeiramente
negativos, em relação à amostra estudada
 Marina Ferrari – MD6
*Conclusão: o exame clínico para
diagnóstico comparado ao padrão ouro é muito
inferior
Exemplo 2: Uma amostra de 200 indivíduos *Conclusão: Quanto aos resultados,
foi diagnosticada para pneumonia através de 2 verificamos que o valor preditivo (+) foi o destaque,
métodos diagnósticos: o exame de raios X simples sendo igual a 0,90. Os demais, como sensibilidade e
e a ausculta especificidade, foram considerados regulares
Exemplo 5: Numa amostra de 90 indivíduos,
foram empregados testes diagnósticos para
avaliação de presença de enfisema pulmonar. Os
testes utilizados foram o exame de raios X (teste
padrão) e o exame clinico

*Conclusão: o método de ausculta

apresenta bons resultados no diagnóstico de
pneumonia ao consideramos o exame de raio-X
simples como o padrão ouro para diagnóstico
Exemplo 3: Para avaliação de 120 pacientes
quanto à incidência de câncer de próstata, foram *Conclusão: a sensibilidade, a
realizados os métodos de toque retal e de PSA especificidade, os valores preditivos (+) e (-) e a
precisão apresentaram baixos valores, indicando que
o exame clínico não é um bom teste diagnóstico
para o enfisema pulmonar

Curva ROC
-Trata-se de um gráfico que ajuda a
decidir qual o ponto de corte de uma
*Conclusão: os resultados indicam que o distribuição, de modo a definir os níveis de
método PSA, no diagnóstico do câncer de próstata, sensibilidade e especificidade mais adequados
apresenta baixo valor de sensibilidade, ou seja, -Escolhe-se os valores cut off point
grande quantidade de falso-negativos. Em relação à conforme o interesse em aumentar a sensibilidade
especificidade, o seu valor é bastante elevado. ou a especificidade
Desta forma, quando o PSA for positivo, é bastante
confiável o seu diagnóstico. Quanto aos valores
preditivos (+) e (-), assim como a precisão, os
resultados foram apenas regulares
Exemplo 4: Avaliando-se 80 indivíduos, para
diagnóstico de câncer de laringe, foram utilizados
para os métodos da biópsia (padrão) e da punção
do linfonodo

-A linha diagonal pontilhada corresponde a

um teste que é positivo ou negativo,
aleatoriamente
 Marina Ferrari – MD6
-Permite evidenciar os valores para os quais -Nesse exemplo, o teste A tem melhor
existe maior otimização da sensibilidade em função acurácia que o teste B (teste inválido: os seus
da especificidade que corresponde ao ponto em resultados não são melhores do que os da chance).
que se encontra mais próximo do canto superior O ponto 1 confere maior valor de sensibilidade e
esquerdo do diagrama, uma vez que o índice de especificidade; o 2 confere maior sensibilidade,
positivos verdadeiro é 1 e o de falsos positivos é 0 porém menor especificidade e já o 3, maior
-À medida que um critério para o teste especificidade, porém, menor sensibilidade
positivo tona-se mais rigoroso, o ponto da curva -Quanto maior o poder do teste em
correspondente a sensibilidade e a especificidade discriminar os indivíduos doentes e não doentes,
(A) movimenta-se para baixo e esquerda mais a curva se aproxima do canto superior
(↓sensibilidade e ↑especificidade). Se adotar um esquerdo, no ponto que representa a sensibilidade
critério menos evidente, para identificar os e 1-especificidade do melhor valor de corte. Quanto
positivos, o ponto da curva (B) movimenta-se para melhor o teste, mais a área sob a curva ROC se
cima e direita (↑sensibilidade ↓especificidade) aproxima de 1. Um teste com pequeno poder
-Permite comparar 2 ou mais exames diagnóstico tem curvas mais retilíneas
diagnósticos -A Curva ROC descrimina entre 2 estados,
A construção da curva onde cada ponto da curva representa um
compromisso diferente entre a sensibilidade e o
-A curva é construída por meio da falso positivo que pode ser definido pela adoção de
representação gráfica da taxa de verdadeiro- um diferente valor do ponto de corte de
positivo (sensibilidade) contra a taxa de falso-positivo anormalidade. Assim, podemos ter diferentes
(1-especificidade) ao longo de uma faixa de valores correspondências na curva. Um critério restrito
de pontos de corte (paciente + quando a evidência da doença é muito
-Os valores nos eixos vão de uma forte) é aquele que traduz uma pequena fração de
probabilidade de 0 a 1 (0 a 100%) falsos positivos e também uma pequena fração de
Como interpretar a curva verdadeiros positivos (canto inferior esquerdo). O
-Geralmente, o melhor ponto de corte fica uso de critérios menos restritos, conduzem a
próximo ao “ombro” da curva maiores frações de ambos os tipos (pontos
-As curvas ROC permitem quantificar a colocados no canto direito da curva
acurácia de um teste diagnóstico, já que esta é
proporcional à área sob a curva ROC → quanto
maior for a área sob a curva, mais acurado
(melhor) será o teste
-A curva será útil, também, na comparação
de testes diagnósticos, tendo um teste uma
exatidão um tanto maior quando maior for a área
sob a curva de ROC → a visualização de 2 testes
na curva permite escolher qual deles é o melhor

-O valor do ponto de corte é definido com

um valor que pode ser selecionado arbitrariamente
pelo pesquisador entre os valores possíveis para a
variável de decisão, acima do qual o paciente é
classificado como positivo (teste positivo, paciente
com a doença) e abaixo do qual é classificado
como negativo (teste de diagnóstico negativo,
ausência de doença)
 Marina Ferrari – MD6
-Para cada ponto de corte são calculados uma doença. Se esse fator estiver associado ou
valores de sensibilidade e especificidade, que “andar junto” com outro fator, que está por sua
podem então serem dispostos no gráfico vez relacionado ao desfecho, o efeito de um pode
ser confundido ou distorcido pelo efeito do outro
Vieses -P.ex.: associação entre a ingesta de
antioxidantes e a prevenção de câncer de cólon.
-Viés ou Erro Sistemático é um processo
Uma pessoa que faz suplementação de certas
em qualquer estágio da inferência com tendência a
substâncias, normalmente tem outros cuidados
produzir resultados que se afastem
com a saúde como realizar atividades físicas, não
sistematicamente dos valores verdadeiros
fumar, fazer dieta, não fazer uso de álcool, entre
-É qualquer tendência na coleta, análise,
outros fatores que também podem estar
interpretação, publicação ou revisão de dados que
associados à prevenção do câncer. Se não
possa levar a conclusões que sejam
levarmos isso em consideração, poderíamos fazer
sistematicamente diferentes da verdade
uma relação direta entre o suplemento e a
Viés de seleção prevenção quando esta não existiria se houvesse
-Ocorre quando são feitas comparações apenas o uso deste suplemento de forma isolada
entre grupos de pacientes que diferem de outras (sem os outros fatores)
maneiras que não os principais fatores sob estudo,
maneiras essas que afetam o desfecho
-Quando se compara a experiência de 2
grupos que diferem quanto a uma determinada
característica de interesse, mas que são também
diferentes quanto a outras características que
podem influenciar no desfecho
-P.ex.: em um estudo comparando a
recuperação de pacientes que passaram por uma
herniorrafia, o viés de seleção teria ocorrido se os
pacientes submetidos ao procedimento
laparoscópico fossem mais saudáveis dos que os Observações adicionais
que passaram por uma cirurgia aberta -O viés de seleção e o de confusão são
Viés de aferição relacionados. Entretanto eles são descritos
-Ocorre quando os métodos de aferição separadamente porque apresentam problemas em
são distintos em diferentes grupos de pacientes pontos diferentes em um estudo clínico:
-P.ex.: em estudos nos quais necessite-se *O viés de seleção é debatido
aferir a PA dos pacientes, aferições erradas podem principalmente quando os pacientes são escolhidos
levar ao viés de aferição → hipertensão do jaleco para a investigação e é importante no
branco, esvaziamento do manguito mais rápido que planejamento de um estudo
2-3mm/seg (pode subestimar a PAS) *Já o viés de confusão precisa ser
tratado durante a análise dos dados, após as
Viés de confusão (confundimento) observações já terem sido feitas
-Ocorre quando o fator a ser estudado -Frequentemente em um mesmo estudo,
“anda junto” com outro fator que também pode ocorre mais de 1 tipo de viés
estar relacionado ao desfecho, criando um efeito -O potencial para viés não significa que o
distorcido. A consequência é: a impressão errônea viés esteja realmente presente em um estudo, ou
de que o fator de interesse é uma causa real e se estiver, que teria um efeito suficientemente
independente quando não o é grande nos resultados para ter relevância
-Pode ocorrer quando se tenta descobrir se Acaso:
um fator como um comportamento ou a -As amostras, mesmo se selecionadas sem viés,
exposição a uma droga, é, por si só a causa de podem deturpar a situação na população como um
 Marina Ferrari – MD6
todo por causa do acaso. A divergência entre a
observação em uma amostra e o valor verdadeiro
na população, devida exclusivamente ao acaso,
chama-se variação aleatória
-O acaso pode afetar todos os estágios envolvidos
nas observações clínicas
-Ao contrário do viés, que tende a distorcer a
situação para uma direção ou outra, a variação
aleatória tem tanta probabilidade de resultar em
observações acima do valor verdadeiro quanto
abaixo. Consequentemente a média de muitas
observações não-enviesadas em amostras tende a
se aproximar do valor verdadeiro na população,
embora isso possa não ocorrer com os resultados
de amostras pequenas
-A variação aleatória não pode jamais ser totalmente
eliminada, de forma que o acaso sempre precisa ser
considerado quando se avaliam os resultados de
observações clínicas

Efeitos do viés e do acaso são cumulativos

-As 2 fontes de erro: viés e acaso, não são
mutuamente exclusivas. Na maioria das situações
ambos estão presentes. A razão principal para a
distinção entre viés e acaso é que eles são tratados
de forma diferente:
*Em teoria, o viés pode ser evitado pela
condução de investigações clínicas apropriadas ou
pode ser corrigido pela análise adequada dos dados.
Se não for eliminado, o viés pode ser
frequentemente detectado pelo leitor perspicaz
*O acaso, por outro lado, não pode ser eliminado,
mas sua influência pode ser reduzida por meio de
um delineamento de pesquisa apropriado, e o efeito
remanescente pode ser estimado pela estatística