Cabeça e Pescoço

Volume 1

A Cirurgia
Plástica
em capítulos
Ricardo Boggio
Dênis Calazans
 Cabeça e Pescoço
Volume 1

A Cirurgia
Plástica
em capítulos

Ricardo Boggio
Dênis Calazans
 RJ Estrada do Bananal, 56 - Jacarepaguá - Rio de Janeiro - RJ - (21) 2425-8878
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CEO
Renato Gregório
Gerente geral
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Gerentes editoriais
Marcello Manes e Thamires Cardoso
Gerente de novos negócios
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Gerente de projetos especiais
Bruno Aires
Coordenador médico
Guilherme Sargentelli (CRM: 541480-RJ)
Coordenadora de Pró-DOC
Alice Selles
Revisores
Camila Morais, Everson Ferreira e Paloma Sousa
Designers gráficos
Douglas Almeida, Ivo Nunes, Mariana Matos, Monica Mendes e Tatiana Couto
Ilustrações
Fransuá de Lima
Gerentes de relacionamento
Fabiana Costa, Karina Maganhini e Thiago Garcia
Assistentes comerciais
Heryka Nascimento e Jessica Oliveira
Produção gráfica
Abraão Araújo e Viviane Telles

Boggio, Ricardo; Calazans, Denis (eds.).

A Cirurgia Plástica em Capítulos - Cabeça e Pescoço/Boggio, Ricardo; Calazans, Denis - Rio de Janeiro: DOC, 2021.

ISBN 978-65-87679-51-8 (volume digital)

1. A Cirurgia Plástica em Capítulos - Cabeça e Pescoço. I. Boggio, Ricardo (ed.); II. Calazans, Denis (ed.).

CDD-617

Reservados todos os direitos. É proibida a reprodução ou duplicação deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer
meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia ou outros), sem permissão expressa do autor. Direitos reservados ao autor.
 Agradecimento
Gratidão é o sentimento que me inunda ao final da gestão 2020/2021
da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). Embora gratidão seja
sentimento que não precise de plateia, de aplauso ou de reconhecimento,
posto que é por si só uma recompensa que alimenta o espírito de quem a
possui. Tenho que expressar aqui esse meu sentimento a pessoas sem as
quais este projeto jamais teria sido concluído:
• Dr. Antonio Carlos Vieira, Dr. Leandro Pereira e Dr. Ricardo Boggio, leais e
dedicados amigos;
• Todos os reconhecidos profissionais que aceitaram o convite a dedicarem
seu tempo na elaboração dos temas deste livro e, sobretudo, os regentes
de Capítulos desta gestão;
• Ao competente corpo de colaboradores da SBCP, em especial: Susana,
Ednéia, Ana Paula, Lucianne, Felipe, Sérgio, João, Rômulo, Diego e Beth.

Dênis Calazans
 Dedicatória
Este livro foi idealizado e construído durante a pandemia de Covid-19.
Lançado no 57º Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica, em Maceió (AL),
realizado de 3 a 7 de novembro de 2021, ainda sob os cuidados sanitários
que a pandemia nos impôs. Já se vão dois anos de assombro, tensão e an-
gústia impostos por esse vírus que mudou a humanidade.
Esta obra é dedicada à memória das 607 mil vidas brasileiras ceifadas
pela Covid-19, e entre elas os tantos médicos e profissionais da saúde que
faleceram no exercício de suas atividades lutando por outras vidas. Em es-
pecial, aos membros da SBCP que não tiveram a mesma sorte de tantos
que, por força da Ciência e da vacina, venceram a Covid.
 Apresentação
O conhecimento é um legado que deve ser transmitido de forma ética,
transparente e irrestrita. Hoje, como coordenador dos Capítulos da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), tenho a grande honra de estar à frente
deste descomunal projeto, intitulado Cirurgia Plástica em capítulos.
Ao assumirmos nossas funções, no início do mandato da atual diretoria
(biênio 2020-2021), criamos um projeto de valorização dos Capítulos, ten-
do como um dos principais objetivos a criação de um livro digital, atualizá-
vel, com total lastro científico e que pudesse democratizar o conhecimento,
se tornando, assim, na maior referência literária da nossa especialidade.
O envolvimento direto e o apoio incondicional de nosso presidente, Dr.
Dênis Calazans, o qual, inclusive, idealizou o escopo inicial da presente obra,
motivou cada um dos chefes de Capítulos, que não mediram esforços para
fazer deste um projeto realmente único.
Cada chefe de Capítulo, em sua área de atuação, iniciou, assim, a busca
pelos maiores nomes de nossa especialidade, que prontamente nos atende-
ram e cordialmente transformaram em palavras todo o conhecimento e as
experiências acumuladas ao longo de suas trajetórias profissionais.
A cada texto recebido e a cada ilustração enviada, crescia a nossa im-
pressão sobre a magnitude e a importância da obra. O esforço e a dedi-
cação de cada um dos envolvidos culminou na compilação de tamanho
conhecimento, que em muito suplantou nossas expectativas. Hoje, temos
em nossas mãos um material de valor inigualável e que certamente será
eternizado pela SBCP.
Tendo alcançado o status de “obra máxima”, decidimos pela edição e
pela publicação do material em volumes seriados, fazendo parte do primei-
ro volume os assuntos relacionados à cirurgia do tronco e à da região cer-
vicofacial. Ao entregarmos o projeto concluído, transferimos às próximas
diretorias o compromisso de fazer desta uma obra cada vez maior, capaz
de alicerçar as carreiras das futuras gerações de cirurgiões plásticos.
Finalizo agradecendo nominalmente cada um dos chefes de Capítulos,
sem os quais essa experiência nunca poderia ter sido vivida:
Vera Lucia Nocchi Cardim e Endrigo Bastos – Capítulo de Cirurgia Crânio Facial
Sergio da Fonseca Lessa – Capítulo de Cirurgia Órbito-Palpebral
Daniel Vasconcellos Regazzini – Capítulo de Pós-Emagrecimento Acentuado
Hugo Alberto Nakamoto – Capítulo de Cirurgia da Mão
Cleyton Dias Souza – Capítulo de Microcirurgia
Eduard Rene Brechtbuh – Capítulo de Oncologia Cutânea e Hemangiomas
Luiz Philippe Molina Vana – Capítulo de Queimaduras
Fernando Teixeira Basto Junior – Capítulo de Restauração Capilar
Fernando Nakamura – Capítulo de Rinologia
Paulo Rogerio Quieregatto do Espírito Santo – Capítulo de Mamoplastia
Felipe Massignan e Filipe Fusinato – Capítulo de Cirurgia do Contorno Corporal
Luiz Charles Araújo de Sá – Capítulo de Célula-Tronco e Biotecnologia Tecidual
Helena Regina De Brito Lima Boechat – Capítulo de Revitalização Cutânea
e Tecnologias
Marcelo Rodrigues da Cunha Araújo – Capítulo de Face
David Sena – Capítulo de Gestão e Planejamento de Carreira
Matheus Manica – Capítulo de Cirurgia do Transgênero
Celso Buzzo – Capítulo de Fissuras Lábio-Palatinas
Luiz Felipe Vieira – Capítulo de Feridas e Curativos
Péricles Vitorio Serafim Filho – Capítulo de Reconstrução Mamária
Anne Karoline Groth – Capítulo de Biomateriais e Próteses
Juarez Moraes Avelar – Capítulo de Cirurgia e Reconstrução da Orelha
Priscila Arruda Bruno – Capítulo de Cosmiatria
Fernando Gomes de Andrade – Capítulo da História da SBCP
André Auersvald – Capítulo de Anatomia Aplicada

Ricardo Frota Boggio

Coordenador dos Capítulos da SBCP (biênio 2020-2021)
 Prefácio
Muito me honra poder escrever o prefácio do primeiro módulo do livro
digital da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP).
Durante anos, acompanhei e atuei na SBCP, como membro em diver-
sos cargos e também atuando como professor titular de Cirurgia Plástica
na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), a qual re-
presento nesse momento. Durante esse período, tenho observado o ama-
durecimento da nossa sociedade em termos de organização profissional,
acadêmica e científica. Assim, com a elaboração deste compêndio, a SBCP,
tendo como presidente Dênis Calazans, demonstra a pujança na organi-
zação científica de uma série de módulos que pretende estabelecer, com
condutas padronizadas, a abordagem dos diversos segmentos da Cirurgia
Plástica.
A compilação desses módulos englobando as diversas subespecialida-
des determina um marco na atuação profissional da Cirurgia Plástica bra-
sileira no contexto atual. Como primeiros livros desta série, os módulos de
Cirurgia Facial e de Tronco abrangem as diversas e amplas cirurgias da
região facial e cervical, bem como todos os procedimentos que abordam
a região do tronco. Os autores e coeditores estruturaram esses módulos
explorando desde conceitos básicos, como o conhecimento anatômico da
região facial e cervical, até a descrição de condutas frente aos principais
desafios cirúrgicos.
Entre os desafios, nestes primeiros módulos, são abordadas as cirurgias
craniofaciais, orbitopalpebral, de fissuras labiopalatinas e estéticas na face
e, no que tange à região do tronco, são descritos os procedimentos esté-
ticos e reconstrutivos. Cada capítulo apresenta uma abordagem de forma
didática e precisa, escrita por diversas escolas brasileiras, oferecendo aos
nossos colegas visões diferentes sobre o mesmo tema.
Parabenizo mais uma vez a nossa sociedade, na pessoa do nosso presi-
dente, e convido todos os nossos colegas a ler e a reciclar os novos concei-
tos e tratamentos sobre temas tão importantes.

Boa leitura!

Rolf Gemperli
 Mensagem do
Presidente
“Sonhar o sonho impossível,
Sofrer a angústia implacável,
Pisar onde os bravos não ousam,
Reparar o mal irreparável,
Amar um amor casto à distância,
Enfrentar o inimigo invencível,
Tentar quando as forças se esvaem,
Alcançar a estrela inatingível:
Essa é a minha busca”.
Dom Quixote

Minha primeira grande atração pela Cirurgia Pástica veio ao folhear um li-
vro que estampava na capa esta especialidade, assinada por Jorge Fonseca
Ely. Às duras penas e moedas que nunca alcançavam o valor desse livro,
que mudava de preço a cada hora, afinal era o ano de 1987 e a inflação
beirava 180% ao mês, eu, ainda acadêmico na Faculdade de Medicina de
Vassouras, finalmente consegui economizar o suficiente para ter meu pri-
meiro livro de Cirurgia Plástica. A arte me encantou ali, e daí em diante só
me fez cada dia mais fascinado.
Quando eu poderia sonhar, naquela época, que chegaria aonde estou?
Presidir a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), editar um livro
digital up-to-date e, por um capricho da vida, ter o filho daquele autor que
tanto me inspirou como meu vice-presidente.
O mundo mudou, a Medicina evoluiu e a Cirurgia Plástica avançou a passos
largos, sobretudo no Brasil. Tornamo-nos um celeiro científico para o mundo,
graças à responsabilidade e à dedicação de muitos cirurgiões. A história da
Cirurgia Plástica brasileira se mistura com a da SBCP. Tudo que é notável e
grandioso tem luz e brilho próprio – e merece o reconhecimento.
 Havia, até então, um vazio bibliográfico nacionalista. Sem desmereci-
mento dos valiosos tratados da literatura internacional, mas precisamos
valorizar e enaltecer o que é genuinamente nosso. Veio daqui o desejo
de termos nosso tratado de Cirurgia Plástica: A Cirurgia Plástica brasi-
leira em capítulos.
Um livro digital, permanentemente atualizável, redigido por autores bra-
sileiros, e franqueado a todos os membros da SBCP. Oxalá seja em curto
tempo a referência bibliográfica para o concurso de obtenção do título de
especialista e uma fonte de estudos e de atualização a todos os cirurgiões
plásticos brasileiros e estrangeiros.
O desejo e a determinação foram maiores que as dificuldades de toda a
sorte que enfrentamos nessa pandemia. Este livro é um troféu a ser dividi-
do com todos os membros da SBCP. Na esteira de Dom Quixote, lembre-
mos: “Tentar quando as forças se esvaem; alcançar a estrela inatingível; essa
é a minha busca.” Busca impossível se não fosse a dedicação de Ricardo
Boggio, todos os regentes de Capítulos e dos autores que tão gentilmente
ajudaram construir esta obra de elevado quilate científico.
Fica em mim o orgulho de saber que fui instrumento para deixar este
legado para as novas gerações. Lembro, ainda, de Nelson Mandella: “É a
diferença que fazemos nas vidas dos outros que determinará a importância
da vida que levamos”.

Valeu a pena sonhar!

Dênis Calazans
Presidente da SBCP (biênio 2020-2021)
 Editores

Dênis Calazans
Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) (2020-
2021); secretário geral da SBCP (2012-2013 e 2018-2019); primeiro-vice-
-Presidente da SBCP (2016-2017); segundo-vice-presidente da SBCP
(2014-2015); diretor do Departamento de Defesa Profissional (Depro)
da SBCP (2006-2011); professor visitante da Faculdade de Medicina da
Universidade de Vassouras - RJ; membro da Câmara Técnica de Cirurgia
Plástica do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
(Cremesp); membro da Câmara Técnica de Cirurgia Plástica do Conselho
Federal de Medicina (CFM); membro titular da SBCP

Ricardo Boggio
Membro especialista e titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
(SBCP); membro ativo da International Society of Aesthetic Plastic
Surgery; membro da American Society of Plastic Surgeons; doutor em
Ciências pela Universidade de São Paulo (USP); regente do Capitulo de
Cosmiatria da SBCP (2018-2019); atual coordenador dos Capítulos da
SBCP; diretor científico do Instituto Boggio
 Coordenadores
ANATOMIA APLICADA
Andre Auersvald
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP); regente do Capítulo de Anatomia Aplicada
da SBCP; diretor científico do curso Full Face and Neck Surgical Anatomy

Luiz Augusto Auersvald

Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL); cirurgião plástico Associado da
Clínica Auersvald de Cirurgia Plástica; membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)
e da Federação Ibero Latino-Americana de Cirurgia Plástica (FILACP); especialização em Cirurgia Geral e
em Cirurgia Plástica na Santa Casa de São Paulo

CIRURGIA ÓRBITO-PALPEBRAL
Sergio da Fonseca Lessa
Cirurgião plástico egresso da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio) – Serviço do
Professor Ivo Pitanguy), em que atuou como professor assistente por mais de 40 anos, chefiando o setor
de Cirurgia Órbito-Palpebral; doutor em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Fisiopatologia
e Ciências Cirúrgicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj); professor do curso de Pós-
Graduação em Cirurgia Órbito-Palpebral da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj); membro
emérito do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e da Sociedade Brasileira de Laser em Medicina e
Cirurgia (SBLMC); membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP); membro honorário
da Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO); membro da International Society of Aesthetic Plastic
Surgery (ISAPS) e da American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS)

CIRURGIA DA ORELHA
Juarez Moraes Avelar
Graduação em Medicina pela Universidade da Guanabara (UEG), atual Universidade do Estado do Rio
de Janeiro (Uerj); residência e pós-graduação em Cirurgia Plástica na Santa Casa da Misericórdia do
Rio de Janeiro e na Clínica Ivo Pitanguy; estágios em diversos centros de Cirurgia Plástica, como na
Universidade de Miami, na Universidade de Nova Iorque, na Universidade de Berlim e na Universidade de
Glasgow, na Escócia; criou em Londres o Instituto Científico Brasileiro de Cirurgia Plástica e Reparadora
e, mais tarde, o Instituto da Orelha Professor Juarez Avelar; presidente da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Plástica – regional São Paulo (SBCP-SP) (1982-1983); secretário-geral da SBCP (1984-1985);
presidente SBCP por duas gestões (1986-1987 e 1990-1991); cirurgião plástico voluntário no Hospital
Estadual Darcy Vargas

RINOLOGIA
Fernando Nakamura
Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP); regente do Capítulo de Rinologia da
SBCP; membro efetivo da Associação dos Ex-alunos do Professor Ivo Pitanguy (AEXPI)
FACE
Marcelo Rodrigues da Cunha Araújo
Possui graduação na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, pela Universidade de São Paulo (USP); es-
pecialização em Cirurgia Plástica – Serviço do Professor Ivo Pitanguy pela Pontifícia Universidade Católica
do Rio de Janeiro (PUC-Rio); residência em Cirurgia Plástica pela USP; aperfeiçoamento em Cirurgia
Plástica pela West Virginia Medical University

CIRURGIA CRANIOFACIAL
Vera Lúcia Nocchi Cardim
Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) e da Associação Brasileira de Cirurgia
Crânio-Maxilo-Facial (ABCCMF); regente do Capítulo de Cirurgia Craniofacial da SBCP; doutora em
Cirurgia Geral pela Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo

Endrigo Oliveira Bastos

Graduado em Medicina e em Odontologia; cirurgião plástico e craniomaxilofacial; regente adjunto do
Capítulo de Cirurgia Craniofacial da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP); mestre em Ciências
pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP); médico da Divisão de Cirurgia
Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)

FISSURAS
Celso Luiz Buzzo
Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Jundiaí; mestrado em Cirurgia pela Universidade
Estadual de Campinas (Unicamp); atualmente, é funcionário da Sociedade Brasileira de Pesquisa e
Assistência Para Reabilitação Craniofacial (Sobrapar), do Hospital e Maternidade Jundiaí e do Hospital
Municipal São Vicente de Paulo

RESTAURAÇÃO CAPILAR
Fernando Teixeira Basto Junior
Graduação em Medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE); pós-graduação em Cirurgia Plástica
pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) no Serviço do Professor Perseu Lemos; estágio em
Cirurgia Plástica na qualidade de fellow no Serviço do Professor Ivo Pitanguy; estágio em Cirurgia de
Restauração Capilar com o professor Munir Curi, em São Paulo; estágio na Clínica Júri de Cirugía Plástica
y Fundación, na Argentina; especialista internacional diplomado pelo American Board of Hair Restoration
Surgery (ABHRS); membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP); membro fellow
da International Society of Hair Restoration Surgery (ISHRS); membro fundador da Associação Brasileira
de Cirurgia de Restauração Capilar (ABCRC); membro da Sociedade Brasileira de Laser em Medicina e
Cirurgia (SBLMC); membro da European Society of Hair Restoration Surgery (ESHRS); cirurgião consultor
e convidado da La Prairie – Clínica e SPA, na Suíça
 Sumário
CAPÍTULO 1

20
ANATOMIA CERVICAL
21
1.1. Anatomia Cervical

53
1.2. Anatomia da testa

64
1.3. Pálpebra, nariz e orelha

113
1.4. Anatomia da face

CAPÍTULO 2

159

CIRURGIA ORBITOPALPEBRAL
160
2.1. O ligamento orbitomalar e sua importância
nas cirurgias palpebrais

177
2.2. Anatomia orbitopalpebral

222
2.3. Elevação direta
centro-lateral da sobrancelha

233
2.4. Ptose palpebral
 CAPÍTULO 3

253

ORELHA
254
3.1 Anatomia do pavilhão auricular

276
3.2. Otoplastia

305
3.3. Reconstrução da orelha nas
deformidades causadas por piercing

322
3.4. Classificação de Avelar das
malformações de orelha

343
3.5. Modelagem do arcabouço auricular
nas reconstruções de orelha

364
3.6. Laboratório virtual da modelagem
do arcabouço auricular

383
3.7. Reconstrução auricular nas malformações

406
3.8. Conduta imediata nos traumatismos de orelha

417
3.9. Reconstrução parcial da orelha

431
3.10. Reconstrução total da orelha
após amputação traumática

452
3.11. Resultados, complicações e
perspectivas futuras
 CAPÍTULO 4

478

NARIZ
479
4.1. Anatomia nasal

501
4.2. Fisiologia nasal aplicada à rinoplastia

540
4.3. Rinoplastia preservadora

551
4.4. Rinoplastia preservadora
push down cartilaginoso

563
4.5 Rinoplastia estruturada primária

582
4.6. Rinoplastia secundária

624
4.7. Cirurgia da Base Alar

634
4.8. Reconstrução nasal

673
4.9. Nariz de fissurado

696
4.10. Rinoplastia não cirúrgica:
preenchimento nasal avançado
 CAPÍTULO 5

708

FACE
709
5.1. Tratamento do terço inferior da face

729
5.2. Tratamento da região fronto-orbitopalpebral – conceitos e técnicas

780
5.3. Procedimentos ancilares na cirurgia de face

801
5.4. Cervicoplastia estruturada

CAPÍTULO 6

821

CIRURGIA CRANIOFACIAL
822
6.1. Atendimento inicial ao trauma de face

842
6.2. Fraturas de mandíbula

861
6.3. Fraturas de maxila

867
6.4. Fraturas panfaciais

876
6.5. Fratura facial em crianças

892
6.6. Fraturas do complexo zigomático-orbitário
 918
6.7. Fraturas do seio frontal

937
6.8. Fraturas Nasais

945
6.9. Fraturas naso-orbitoetmoidais

952
6.10. Reconstrução craniana após
craniectomia descompressiva

973
6.11. Craniossinostoses -
etiopatogenia e diagnóstico

983
6.12. Craniossinostoses sindrômicas

995
6.13. Craniossinostoses não sindrômicas

1019
6.14. Princípios de tratamento das craniossinostoses
não sindrômicas com osteotomias dinâmicas

1031
6.15. Atrofia hemifacial

1040
6.16. Tratamento cirúrgico do exoftalmo endócrino

1062
6.17. Sequência de Pierre Robin

1089
6.18. Osteotomias em cirurgia ortognática

1108
6.19. Fissuras craniofaciais raras

1146
6.20 Microssomia craniofacial

1160
6.21. Hiperteleorbitismo

1174
6.22. Hiperteleorbitismo - opções
complementares de tratamento
 CAPÍTULO 7

1190

FISSURAS LABIOPALATINAS
1191
7.1. Cirurgia ortognática em pacientes portadores de fissura labiopalatina

1204
7.2. Palatoplastia

1229
7.3. Insuficiência velofaríngea

1240
7.4. Fissura labial unilateral

1268
7.5 Enxerto ósseo alveolar

CAPÍTULO 8

1283

RESTAURAÇÃO CAPILAR
1284
8.1. Cabelo

1290
8.2. Tratamento clínico na alopecia androgenética

1292
8.3. Calvície Feminina

1317
8.4. Anestesia segura para o transplante capilar

1332
8.5. Técnicas para obtenção das unidades foliculares (UFs)

1353
8.6. Abordagem eclética da área doadora - técnica multicombinada

1370
8.7. Evolução técnica no transplante de barba

1387
8.8. Megassessões com body hair
 CAPÍTULO 1

ANATOMIA
CERVICAL

19
1.1. Anatomia Cervical
ANDRÉ AUERSVALD
LUIZ AUGUSTO AUERSVALD

1. Introdução
O pescoço tem grande contribuição no contexto do envelhecimento
facial e consequentemente na escolha das técnicas para rejuvenescimen-
to. Neste sentido, o entendimento da anatomia cervical é fundamental
para determinar quais estruturas devem ser tratadas e de que modo isto
deve ser feito.
O músculo platisma é considerado por muitos como o elemento mais
importante a ser tratado na cirurgia de rejuvenescimento cervical. Neste
capítulo, o pescoço será analisado de maneira mais ampla, com foco
também nas estruturas e planos supra e subplatismais, explorando as di-
ferentes camadas e estruturas de interesse cirúrgico. O objetivo aqui é
apresentar ao leitor as estruturas anatômicas mais importantes neste tipo
específico de cirurgia.

2. Critérios de definição do pescoço jovem

Ellenbogen e Karlin elaboraram fundamentos para definir um pescoço
jovem. Eles estabeleceram cinco critérios visuais de jovialidade que podem
ser utilizados em um planejamento cirúrgico de rejuvenescimento cervical:
1. Linha mandibular bem delineada, sem interrupções, desde o mento até
o ângulo da mandíbula, sem sobreposição do jowl (termo em inglês que
define a parte flácida da bochecha sobre a margem inferior da mandíbula),
seta 1 (figura 1).
2. Depressão sub-hioidea, que está logo abaixo do ângulo cérvico-men-
toniano, seta 2 (figura 1).
3. Proeminência da cartilagem tireoide visível, seta 3 (figura 1).
4. Margem anterior do músculo esternocleidomastóideo visível, seta 4
(figura 1).
5. Ângulo de 90 graus entre a linha sub-mentoniana e a margem anterior do
músculo esternocleidomastóideo, ou ângulo cérvico-mentoniano entre 105
graus e 120 graus, seta 5 (figura 1).

20
Figura 1. Desenho esquemático demonstrando os critérios de Ellenbongen
para o pescoço jovial

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Linha submenton
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Dentre as causas do envelhecimento do pescoço, podemos citar as mu-

danças de posição de estruturas profundas, acúmulos de gordura e relaxa-
mento muscular. Neste sentido, as referências e estruturas anatômicas de
maior interesse a serem abordadas neste capítulo são:
• Triângulos cervicais; • Fáscias do pescoço;
• Pele; • Músculo digástrico;
• Tecido subcutâneo; • Músculo milo-hióideo;
• Músculo platisma; • Glândula submandibular;
• Osso hioide; • Nervos;
• Gordura subplatismal; • Vasos sanguíneos.

21
3. Triângulos cervicais
Os triângulos cervicais são unidades estéticas utilizadas para descrever
o conteúdo do pescoço (figura 2 e figura 3).
O triângulo submentoniano é composto lateralmente pelos ventres an-
teriores do músculo digástrico e pelo osso hioide na porção inferior. Ele é
preenchido pela gordura subplatismal e pelos linfonodos cervicais. O asso-
alho desse triângulo é o músculo milo-hióideo.
Já o triângulo submandibular é estabelecido pelos ventres anterior e
posterior do músculo digástrico e pela margem inferior do corpo da man-
díbula. Nesse espaço encontram-se alojados a glândula submandibular, a
artéria e a veia faciais.
O triângulo posterior ou occipital é delimitado pelos músculos esterno-
cleidomastóideo e trapézio, além do ventre inferior do músculo omo-hióideo.
Nessa área encontram-se o nervo acessório, o nervo frênico, o nervo auri-
cular maior, a artéria subclávia, a veia jugular externa e, por fim, ramos do
plexo braquial.
Por sua vez, o triângulo carotídeo é definido pelo ventre posterior do
músculo digástrico, pelo músculo esternocleidomastóideo e pelo ventre su-
perior do músculo omo-hióideo. Seu principal conteúdo é a artéria carótida
comum, que se bifurca dentro do triângulo, além da veia jugular interna e
dos nervos hipoglosso e vago.
Por fim, o triângulo músculo-mandibular é estabelecido pela margem
posterior do ramo da mandíbula e pela margem anterior do músculo es-
ternocleidomastóideo, tendo seu vértice na base da orelha. É um triângulo
anatômico que, quando bem delineado, confere uma característica de jo-
vialidade ao indivíduo.
Os demais triângulos extrapolam o escopo deste capítulo por terem me-
nor significância anatômica para a cirurgia do rejuvenescimento cervical.

22
Figura 2. Triângulos cervicais (designados em verde)

Digástrico posterior
Milo-hióideo
Submandibular

Digástrico anterior
Músculo mandibular

Submentoniano

Carotídeo

Posterior
Esternocleidomastóideo
Omo-hióideo superior
Omo-hióideo inferior

Omotraqueal

Supraclavicular

Figura 3. Triângulos cervicais (designados em verde)

Digástrico anterior
Submandibular
Digástrico posterior
Submentoniano
Milo-hióideo

Carotídeo

Omo-hióideo superior

Omotraqueal
Esternocleidomastóideo

Posterior

Supraclavicular
Omo-hióideo inferior

23
4. Pele
A pele da região cervical (figura 4) está sujeita à movimentação intensa
por esta ser uma região articular. Sendo assim, essa pele apresenta menor
quantidade de ligamentos de fixação da derme aos músculos ou aos ossos.
Por ser uma área com maior mobilidade, há nessa região mais condições
para formação de flacidez e pregas cutâneas, especialmente se comparada
a outras áreas da face.

Figura 4. Pele (1) e tecido celular subcutâneo (2) como apresentado em uma
dissecção cadavérica. Durante uma cirurgia de rejuvenescimento facial, a li-
beração até a última prega cutânea na porção inferior do pescoço auxilia na
adequada acomodação da pele cervical

24
5. Tecido celular subcutâneo
O tecido celular subcutâneo (figura 5) é uma camada de tecido adi-
poso que está localizada entre a derme e a fáscia cervical superficial, co-
brindo o músculo platisma. Há uma variação em espessura dessa camada
de acordo com a constituição genética e o peso corporal. Além disso, a
gordura localizada nessa região é menos conectiva e menos fibrosa.
Com frequência, essa gordura é removida cirurgicamente para fins de
definição do contorno cervical. É importante salientar, no entanto, que ela
também ajuda a atenuar a visibilidade de estruturas subplatismais que
eventualmente possam estar hipertrofiadas. Uma vez retirada essa gordura,
o músculo platisma ficará mais exposto, assim como eventualmente pode-
rão ficar mais perceptíveis as estruturas que estão abaixo dele, como por
exemplo a glândula submandibular. Portanto, é prudente um diagnóstico
adequado dos elementos profundos do pescoço antes de decidir pela re-
moção da gordura subcutânea.

Figura 5. Tecido celular subcutâneo cervical

25
6. Músculo platisma
O músculo platisma é uma denominação para dois músculos simétricos
localizados abaixo da gordura subcutânea e acima da gordura subplatismal
(figura 6). É um músculo plano de espessura habitualmente fina – podendo
em alguns casos ser mais espesso. Essa estrutura tem uma constituição
variável, por vezes apresentando-se com um aspecto mais fibrótico, espe-
cialmente nos pacientes mais idosos.

Figura 6. Músculo platisma

Esse músculo dá suporte às estruturas profundas a ele (figura 7), mas

não tem função motora importante. Sua conexão com o modíolo (onde
vários músculos da mímica facial convergem) e com os músculos do lábio
inferior contribui para a depressão do canto da boca.

26
Figura 7. O músculo platisma descolado, apresentando as estruturas profundas
a ele, especialmente as glândulas submandibulares e os músculos digástricos

O músculo platisma não possui inserções ósseas e seus limites são a

margem inferior da mandíbula e os músculos peitoral e deltoide. Sua iner-
vação é provida pelo ramo cervical do nervo facial. As margens mediais
do músculo platisma formam bandas que podem se projetar sob a pele, e
estas bandas são queixas principais de muitos dos pacientes candidatos a
uma cirurgia de rejuvenescimento cervical.
Cardoso de Castro classificou a interdigitação ou decussação das
fibras dos dois platismas na linha média cervical. O tipo 1 é a forma
anatômica mais frequente, estando presente em 75% da população e
apresentando uma interdigitação que vai até 1cm a 2cm da sínfise man-
dibular (figura 8). O tipo 2 ocorre em 15% da população e a interdigitação
vai da sínfise mandibular até a cartilagem tireoide (figura 9). O tipo 3
ocorre em 10% dos indivíduos e não há interdigitação dos platismas na
linha média (figura 10).

27
Figura 8. Músculo platisma tipo 1

Figura 9. Músculo platisma tipo 2

28
Figura 10. Músculo platisma tipo 3

Em outra publicação, Aboudib e Cardoso de Castro demonstraram

que, em 50% dos cadáveres estudados, a veia jugular externa está pos-
terior à margem posterior do platisma. Já em 40% dos casos, ela corre
ao longo da margem posterior do platisma. Por fim, nos 10% restantes, a
veia está coberta pelo músculo platisma. Este estudo também demons-
trou que em todos os casos o nervo auricular maior estava posterior à
veia jugular (figura 11).

29
Figura 11. Nervo occipital menor (1), nervo auricular maior (2) e veia jugular
externa (3)

2
3

7. Osso hioide
O osso hioide é um osso em forma curva que se localiza na parte anterior
do pescoço e participa de várias funções, dentre elas a deglutição, a fala,
a mastigação e a respiração, além de contribuir com a definição do ângulo
cérvico-mandibular (figura 12). Ele não se articula com outros ossos e está
suspenso por ligamentos, fáscias e músculos.
O osso hioide é uma âncora móvel para muitos músculos e estruturas
de partes moles na cabeça e pescoço, fazendo uma interface entre três
compartimentos: o assoalho da cavidade oral, a laringe e a faringe. Dessa
forma, ele sustenta a musculatura da base da língua.

30
 O osso hioide tem conexões com os músculos infrahióideos, com os mús-
culos da laringe e da faringe, com os músculos posturais do pescoço e com
as fáscias cervicais.

Figura 12. Osso hioide (1), músculo digástrico, ventre anterior (2), cartilagem
tireoide (3)

O osso hioide recebe a inserção dos músculos estilo-hióideo e digástrico.

A camada superficial da fáscia cervical profunda, que será vista a seguir, co-
bre a porção anterior do osso hioide e tem conexões com os tecidos e mús-
culos adjacentes. Essa camada envolve circunferencialmente o pescoço até
uma inserção posterior nas vértebras cervicais, o que lhe confere grande
resistência e permite que a mesma possa ser usada como recurso para re-
posicionar o osso hioide posteriormente e/ou superiormente por meio de
uma plicatura.

8. Gordura subplatismal
Além da gordura subcutânea descrita acima, há outra gordura de inte-
resse para o contorno cervical: a gordura subplatismal (figura 13).

31
 A gordura subplatismal encontra-se abaixo do músculo platisma, em
plano profundo à fáscia cervical superficial e acima da camada superficial
da fáscia cervical profunda, cobrindo as estruturas musculares e viscerais
do pescoço como o músculo digástrico, o músculo milo-hióideo, a glân-
dula submandibular, os vasos sanguíneos e os vasos linfáticos. A gordura
subplatismal está presente em três camadas distintas: a gordura interdigás-
trica, a gordura interplatismal e a gordura subplatismal propriamente dita.
A chamada gordura interplatismal é a que se situa entre as duas margens
do músculo platisma. Ela se encontra abaixo da fáscia cervical superficial
e é, portanto, um pouco mais profunda em relação à gordura subcutânea.
Por sua vez, a gordura interdigástrica está logo abaixo da gordura inter-
platismal e se localiza entre os dois ventres do músculo digástrico.
Já a gordura subplatismal propriamente dita está localizada lateralmente
ao músculo digástrico e preenche o triângulo submentoniano, onde tam-
bém está localizada a glândula submandibular.

Figura 13. Gordura interplatismal (área demarcada centralmente) e subplatis-

mal (áreas demarcadas lateralmente)

32
 A característica física das gorduras inter e subplatismal varia conforme
a sua localização. Ela é distinta da gordura subcutânea na sua textura. As
gorduras interplatismal e interdigástricas têm uma consistência mais fibro-
sa, endurecida e menos elástica, sendo mais difícil removê-las. A gordura
subplatismal propriamente dita é menos fibrosa e densa, sendo mais friável
e móvel, semelhante à gordura da bola de Bichat. A quantidade de gordura
varia consideravelmente entre os indivíduos e de maneira geral e se corre-
laciona diretamente com o índice de massa corpórea.
Adjacentes à gordura subplatismal e no meio da mesma encontram-se
vasos e nervos importantes da região cervical, como o nervo mandibular
marginal, as veias jugulares anteriores e externas e a artéria facial.
O ligamento hióideo é uma estrutura presente junto à gordura subpla-
tismal medial. Trata-se de um tecido fibroso que une firmemente a gordura
ao osso hioide, à fáscia peri-hióidea, e à cápsula da glândula submandibular
junto ao ventre anterior do músculo digástrico. O ligamento hióideo une to-
dos estes tecidos e é um importante marco para a localização da glândula
submandibular.

9. Fáscias do pescoço
As fáscias cervicais podem ser divididas em duas: a fáscia cervical super-
ficial e a fáscia cervical profunda.

9.1. Fáscia cervical superficial

É uma camada delicada de tecido conectivo subcutâneo, que envolve o
músculo platisma e estende-se do zigoma à região torácica, encontrando-
-se com a fáscia dos músculos peitoral e deltoide (figura 14).
Na região lateral do pescoço, a fáscia cervical superficial se funde com a
camada superficial da fáscia cervical profunda que cobre o músculo ester-
nocleidomastóideo e o músculo trapézio.

33
Figura 14. Fáscia cervical superficial (linha em cor preta)

9.2. Fáscia cervical profunda

A fáscia cervical profunda pode ser dividida em três camadas: superfi-
cial, média e profunda.
A camada superficial da fáscia cervical profunda é a camada de maior
importância no rejuvenescimento cervical (figura 15). Ela envolve todas as
estruturas do pescoço de forma circunferencial - semelhante ao que ocorre
nos membros ou extremidades - e tem inserções ósseas e em ligamentos
no crânio e no tórax, tornando-a estável e fixa.
Ela se divide em duas folhas para envolver o músculo esternocleidomas-
tóideo, o músculo trapézio, a glândula parótida e a glândula submandibu-
lar. Dessa forma, a cápsula das glândulas submandibulares é formada por
essa fáscia.

34
Figura 15. Fáscia cervical profunda, camada superficial (linhas em cor preta)

A camada média da fáscia cervical profunda se divide em duas por-

ções: a camada muscular e a camada visceral (figura 16). A camada mus-
cular, também chamada de fáscia dos músculos infrahióideos, envolve os
músculos esterno-hióideo, omo-hióideo, esterno-tireóideo e tíreo-hieóideo.
A camada visceral, ou fáscia visceral, é composta de duas partes: a fáscia
pretraqueal e a fáscia bucofaríngea. A fáscia pré-traqueal cobre a laringe, a
traqueia e a tireoide, com conexões com as cartilagens da laringe e o osso
hioide. Em sua parte inferior, continua pelo tórax para se unir à fáscia da
aorta e do pericárdio. A fáscia bucofaríngea é uma porção da fáscia vis-
ceral localizada posteriormente à faringe, cobrindo o músculo bucinador
e o esôfago.

35
Figura 16. Fáscia cervical profunda, camada média (linhas em cor preta)

A camada profunda da chamada fáscia cervical profunda envolve as es-

truturas próximas à coluna vertebral. Na porção lateral ou externa do múscu-
lo esternocleidomastóideo, a camada superficial da fáscia cervical profunda
torna-se mais densa, com prolongamentos que penetram na derme e consti-
tuem os ligamentos esternocleidomastóideos. Nessa área, que corresponde
ao triângulo posterior ou occipital, os nervos auricular maior, occipital menor,
supraclavicular e cervical transverso atravessam a fáscia cervical profunda,
ficando logo abaixo da fáscia cervical superficial. Isso tem importância cirúr-
gica, uma vez que esses nervos estão muito próximos ao plano de descola-
mento subcutâneo nessa região e o aprofundamento da tesoura pode levar
à lesão de estruturas nervosas.

10. Músculo digástrico

O músculo digástrico possui dois ventres: o anterior e o posterior, que
estão ligados por um cordão intermediário, chamado de tendão do múscu-
lo digástrico, que é preso ao osso hioide.

36
 O ventre anterior tem sua inserção de origem na fossa digástrica da
mandíbula. Sua vascularização é provida pelos vasos submentonianos, ra-
mos dos vasos faciais. A inervação é dada pelo nervo milo-hióideo, ramo
do nervo alveolar inferior, que por sua vez é ramo do nervo mandibular. As
principais funções são o abaixamento da mandíbula (abertura da boca) e a
elevação do osso hioide para frente.
O ventre posterior do músculo digástrico insere-se na incisura mastóidea.
Sua inervação é dada por ramos do nervo facial. Já a sua função é o abaixa-
mento da mandíbula (abertura da boca) e elevação do osso hioide para trás.
Os dois ventres do músculo digástrico unem-se em uma estrutura tendi-
nosa em forma anelar inserida na porção superior do corpo do osso hioide.
Comumente chamada de polia do músculo digástrico, essa estrutura na
verdade não tem uma função de deslizamento, mas de inserção propria-
mente dita.
O ventre anterior do músculo digástrico contribui para a definição do
contorno cervical, tendo em vista sua proximidade com o músculo platis-
ma (figura 17). Variações de calibre e de volume dessa porção do músculo
digástrico podem ser percebidas especialmente quando da flexão do pes-
coço. Músculos mais calibrosos contribuem para a perda da definição do
ângulo cérvico-mandibular.

Figura 17. Músculo digástrico. À esquerda pode-se observar o relevo do mús-

culo platisma causado pelo ventre anterior do músculo digástrico. À direita, o
músculo digástrico exposto sem o platisma

37
 O músculo milo-hióideo repousa sobre o músculo digástrico. Existem
adesões entre estes dois músculos que lembram um ligamento. Labbé
descreveu essas adesões e sua aplicação prática no rejuvenescimento cer-
vical (figura 18).
Em alguns pacientes o músculo milo-hióideo encontra-se frouxo e proje-
tado inferiormente. A aproximação dos dois ventres do músculo digástrico
medialmente, por meio de uma plicatura com pontos, possibilita não só o
reposicionamento deste músculo, como também do músculo milo-hióideo.
Isso ocorre justamente por conta dessas adesões existentes entre eles.

Figura 18. Adesões de Labbé entre os músculos digástrico e milo-hióideo

O ventre posterior do músculo digástrico é considerado uma referência

de segurança na cirurgia cervical. Isso porque muitas das estruturas im-
portantes do pescoço estão localizadas em partes profundas deste ventre,
como o nervo hipoglosso, a veia jugular interna, as artérias carótidas exter-
nas e internas, o nervo lingual, o nervo vago e o ducto de Wharton.

38
11. Músculo milo-hióideo
O músculo milo-hióideo insere-se na linha milo-hioidea na face interna
da mandíbula - longitudinalmente a esta - e no osso hioide (figura 19). É
um músculo duplo que se une numa rafe mediana, sendo plano, fino e re-
lativamente frágil. Ele tem uma margem posterior que é livre de inserções.
Em sua parte superior está em contato com o músculo genio-hióideo, cujos
dois ventres são paralelos ao músculo digástrico. O músculo milo-hióideo
se encontra em uma posição aproximadamente paralela ao músculo pla-
tisma, e é considerado o assoalho da boca, isso porque é semelhante a um
diafragma que suporta o peso acima dele - especialmente a língua.

Figura 19. O músculo estilo-hióideo (I), o ventre posterior do músculo digástri-

co (II) e o músculo milo-hióideo (III)

I
III

II

O músculo milo-hióideo separa as glândulas submandibulares das su-

blinguais. Fendas no músculo milo-hióideo podem causar hérnias dos te-
cidos do assoalho da boca - especialmente das glândulas sublinguais - o
que pode obliterar a região cervical na área do triângulo submandibular à

39
frente da glândula submandibular. O músculo milo-hióideo é inervado pelo
nervo milo-hióideo e é vascularizado pela artéria submentoniana. A princi-
pal função do mesmo é elevar o osso hioide e o assoalho da boca durante
a deglutição e a fala.
Esse músculo tem pouca força tensil e pode estar abaulado, projetando
um volume na região do submento, especialmente quando as estruturas da
língua e da base da língua estão hipertrofiadas.
A plicatura do músculo milo-hióideo é pouco eficiente por ser um mús-
culo friável e fino. Porém, a plicatura do músculo digástrico, como descrito
acima, pode trazê-lo para uma posição superior e esteticamente desejável.

12. Glândula submandibular

As glândulas submandibulares são unidades pareadas do complexo
produtor de saliva, juntamente com a parótida, as glândulas sublinguais
e as glândulas menores acessórias. Cada glândula está localizada no tri-
ângulo mandibular de forma lateral ao ponto de inserção do tendão do
músculo digástrico no osso hioide (figura 20).

Figura 20. Glândula submandibular (1), músculo digástrico, ventre anterior (2),
músculo estilo-hióideo (3), osso hioide (4)

2
1

3 4

40
 Essa glândula está alojada em uma cápsula formada pela fáscia cervi-
cal profunda. Essa fáscia, por sua vez, divide-se em duas folhas de forma
a envolver a glândula e, posteriormente, une-se novamente tanto medial
como lateralmente. Essa mesma fáscia que cobre a glândula submandibu-
lar também se divide em duas folhas para cobrir a glândula parótida da
mesma forma.
A glândula submandibular tem um formato curvo sobre o músculo milo-
-hióideo, sendo anatomicamente dividida em porção profunda e superficial.
A porção profunda é a que está posterior ao músculo milo-hióideo, enquan-
to a superficial é a que está anterior a esse músculo. Numa ressecção par-
cial da glândula, o músculo milo-hióideo é uma referência anatômica para
uma cirurgia segura.
A parte profunda da glândula está envolta em um tecido conectivo frou-
xo, enquanto a porção superficial está mais próxima a estruturas firmes
como o osso hioide e o músculo digástrico.
A inervação da glândula submandibular é dada pelo nervo lingual (quin-
to par craniano) e pelo nervo corda timpânico, ramo do nervo facial (séti-
mo par craniano). Fibras secretórias parassimpáticas desses nervos fazem
sinapse no gânglio submandibular para então lançar a inervação sobre a
glândula. O aumento da atividade parassimpática promove salivação. A uti-
lização da toxina botulínica no tratamento de fístulas salivares tem seu fun-
damento no bloqueio colinérgico, agindo na redução na produção de saliva.
A inervação simpática se origina no gânglio cervical superior e é realiza-
da por meio de fibras que trafegam junto à artéria facial e chegam à glân-
dula para promover a diminuição do volume salivar.
Singer e Sullivan descreveram, em estudo de cadáveres, a irrigação da
glândula submandibular com um enfoque cirúrgico. Segundo o trabalho
dos autores, entre um e três (média de dois) ramos do território da arté-
ria tireóidea superior entram na porção medial da cápsula para irrigar os
lóbulos superficial e profundo. A artéria facial emerge da artéria carótida
externa após a artéria lingual e corre posteriormente ao ventre posterior do
músculo digástrico. Já a artéria facial, e alternativamente a artéria lingual,
dão origem a uma perfurante profunda que trafega centralmente no lóbulo
profundo para então entrar no lóbulo superficial na sua porção posterior. É
esse vaso que habitualmente sangra mais intensamente durante a ressecção
parcial da glândula e, portanto, deve ser cuidadosamente hemostasiado.
A veia facial drena o sangue da glândula submandibular. Ela tem um tra-
jeto independente, porém muito próximo ao da artéria facial, encontrando-
-se habitualmente entre os lóbulos profundo e superficial na porção lateral
da cápsula. Na região submentoniana, a veia facial recebe anastomoses da
veia submandibular e da veia jugular externa. Singer e Sullivan identificaram
também uma variação em dissecção de cadáveres, com a veia correndo
superficial ou lateralmente ao lóbulo superficial.
O ducto de Wharton drena a saliva produzida pela glândula submandibular
para o assoalho da língua. Seu trajeto origina-se na porção posterosuperior

41
da glândula para deslocar-se anteriormente até a emergência bilateral ao
frênulo lingual (figura 21).

Figura 21. Orifício de drenagem da saliva do ducto de Wharton

13. Nervos do pescoço com relevância cirúrgica

O nervo hipoglosso é o nervo motor da língua. Ele se encontra poste-
rior ao tendão de ligação entre os ventres anterior e posterior do músculo
digástrico e posterior ao músculo milo-hióideo, posicionado profunda-
mente em relação à fáscia cervical profunda. Por este motivo, o músculo
milo-hióideo é uma referência importante durante uma ressecção parcial
da glândula submandibular.
O nervo lingual está localizado cefálica e medialmente ao lóbulo profun-
do da glândula submandibular. Encontra-se próximo ao ducto de Wharton
e ao nervo hipoglosso, e está posicionado posteriormente ao músculo milo-
-hióideo. É um ramo da divisão mandibular do nervo trigêmio.
O ramo mandibular marginal do nervo facial (ou nervo mandibular
marginal) inerva o músculo depressor do ângulo da boca, o músculo de-
pressor do lábio inferior e o mentalis. O nervo cervical inerva o músculo
platisma, já o nervo mandibular marginal divide-se em dois ramos em 50%

42
dos indivíduos. Em 40% dos casos ele se apresenta em tronco único, e em
10% deles, apresenta-se como múltiplos ramos. Eventualmente, o ramo
superior do nervo mandibular marginal pode inervar a porção modiolar
do platisma, enquanto o ramo inferior pode inervar a porção labial do
músculo platisma.
O nervo mandibular marginal emerge da parótida entre 0,5cm a 1,5cm
anteriormente à margem posterior da mandíbula, e a 1,5cm acima do ân-
gulo da mandíbula (figura 22). No seu trajeto para a região mentoniana,
ele se encontra até 2cm acima ou 2cm abaixo da margem inferior do cor-
po da mandíbula.

Figura 22. Ramo mandibular marginal do nervo facial

0.5cm-1.5cm
2cm
1.5cm
2cm

Nos casos em que há dois ramos, o superior permanence mais profun-

do no seu trajeto, abaixo da fáscia parótido-massetérica, e superficializa-se
apenas quando se encontra próximo do músculo a ser inervado. O ramo
inferior, por sua vez, perfura a fáscia cervical profunda logo após emergir da
parótida, alcançando o plano subplatismal.

43
 A proximidade do nervo mandibular marginal com a glândula subman-
dibular junto à margem inferior do corpo da mandíbula é de relevância
cirúrgica quando se pretende ressecar parcialmente a porção superficial
da glândula. O nervo transita externamente à cápsula da glândula e, por-
tanto, uma dissecção cuidadosa intracapsular garante um plano seguro de
manipulação.
Outro ponto de referência para localização do nervo mandibular margi-
nal é o ligamento mandibular, pois o nervo corre em direção ao ligamento,
podendo passar por dentro de suas fibras ou posteriormente a ele.
No seu trajeto, na altura da margem mandibular, o nervo mandibular
marginal cruza a artéria facial anteriormente a ela (figura 23).

Figura 23. Dissecção cadavérica do pescoço à direita. Observe a glândula

submandibular (SMG, 7) e sua relação com o nervo mandibular marginal.
Note também a posição do nervo laríngeo superior (5) e a artéria tireóidea
superior (6) em relação ao tendão do músculo digástrico (3). Outras estrutu-
ras identificadas: artéria facial (1), nervo mandibular (2), distância do tendão
do músculo digástrico ao nervo laríngeo superior (4) e ângulo da mandí-
bula (8) (fotografia gentilmente cedida pelo Dr. Gerald O’Daniel, Louisville,
Kentucky, EUA)

Artéria facial
1

9 Facial V. Nervo mandibular 2

3
8 Tendão do músculo
Ângulo da mandíbula digástrico

Glândula submandibular
7 refletida
Artéria tireóidea
6 superior

1.5cm - Distância do tendão

do músculo digástrico ao
nervo laríngeo superior

5
Nervo laríngeo
superior
4

44
 Em 60% dos indivíduos há comunicação entre o nervo mandibular mar-
ginal e o ramo bucal do nervo facial.
O ramo cervical do nervo facial emerge da parótida na sua porção infe-
rior, posteriormente ao ramo da mandíbula e junto à veia jugular externa.
O ramo superior corre logo abaixo do platisma, paralela e inferiormente ao
corpo da mandíbula, e inerva a porção superior do platisma. O ramo inferior
corre abaixo da fáscia cervical profunda por aproximadamente 4cm, parale-
lo à margem anterior do músculo esternocleidomastóideo. Esse ramo corre
então paralelamente à margem inferior do corpo da mandíbula para inervar
a porção inferior do platisma.
O nervo auricular maior é puramente sensitivo e é o maior nervo do plexo
sensitivo cervical, dando sensibilidade à metade inferior do pavilhão auricular
e à região periauricular (figura 24). É o nervo mais frequentemente lesado na
cirurgia plástica facial.

Figura 24. Área de sensibilidade do nervo occipital menor (1); área de inerva-
ção do nervo auricular maior (2)

45
 Esse nervo emerge na margem posterior do músculo esternocleidomas-
tóideo para então transitar sobre ele em direção superior ao lóbulo da ore-
lha, onde se ramifica para inervar o pavilhão e a pele em volta dele.
McKinney et al. descreveram uma forma de se localizar o nervo auricu-
lar maior. Com a cabeça virada para o lado oposto, marca-se um ponto
6,5cm (± 2mm) abaixo da margem inferior do meato acústico externo,
sobre a porção média do corpo do músculo esternocleidomastóideo.
Neste local estará o nervo transitando sobre o músculo, sendo o ponto
em que o nervo é mais frequentemente lesado. Isso é explicado pelo fato
de haver ligamentos músculo-cutâneos que se aderem firmemente ao
longo do músculo esternocleidomastóideo e dificultam o descolamento
do retalho cutâneo, podendo o nervo estar abaixo ou acima da fáscia do
músculo esternocleidomastóideo. Nessa última situação, o nervo encon-
tra-se mais superficial, no subcutâneo, tornando-o mais exposto a lesões
durante o descolamento cirúrgico. Acima do ponto de McKinney o nervo
mergulha na fáscia de Lore ou fáscia tímpano-parotídea, tornando-se
mais protegido.
Aboudib e Cardoso de Castro descreveram a relação entre o nervo au-
ricular maior e a veia jugular externa e concluíram que o nervo está sempre
posterior à veia, podendo variar entre posição junto à veia ou até 2cm ou 3cm
posterior a ela. Essa descrição é muito útil numa cirurgia cervical, pois a veia
frequentemente é observada por meio do exame físico, e a sua marcação
antecipada pode orientar a posição do nervo.
Outra relação importante do nervo auricular maior é com o nervo acessó-
rio (ou XI par craniano). O nervo auricular maior emerge 1cm abaixo do nervo
acessório, que transita por trás da margem posterior do músculo esternoclei-
domastóideo (figura 25).

46
Figura 25. Nervo occipital menor (1), nervo auricular maior (2), veia jugular ex-
terna (3), nervo acessório (4)

2
3

O nervo occipital menor localiza-se mais superiormente, na região re-

troauricular, e garante a sensibilidade na região mastóidea e do pavilhão
auricular em sua metade superior (figura 24).

47
 Ele emerge na margem posterior do músculo esternocleidomastóideo,
acima da emergência do nervo auricular maior e da área de trânsito do
nervo acessório. Por sua posição superficial no subcutâneo, ele é vulnerável
durante o descolamento do retalho retroauricular em uma ritidoplastia.
Segundo Dash et al., o ponto de emergência do nervo occipital menor
na margem posterior do músculo esternocleidomastóideo está localizado
aproximadamente na convergência de uma linha horizontal a 6,5cm da linha
média posterior e de uma linha vertical a 5,3cm abaixo de uma linha trans-
versal que conecta os pontos mais baixos dos canais auditivos externos.
O nervo acessório (XI par craniano) é responsável pela inervação do
músculo trapézio. Sua lesão pode gerar a síndrome do ombro caído, com
dificuldade funcional e dor. A lesão do nervo pode ocorrer tendo em vista a
eventual necessidade de estender-se a dissecção no triângulo posterior em
uma cirurgia de rejuvenescimento cervical. Como o trajeto do nervo entre o
músculo esternocleidomastóideo e o músculo trapézio é superficial, é pru-
dente uma dissecção cuidadosa nesta região. Uma forma de identificar-se
a posição do nervo foi dada por Kierner e colaboradores em estudo de 46
cadáveres. Eles observaram que o nervo emerge em posição posterior ao
músculo esternocleidomastóideo em média a 8,2cm +/- 1,01cm cranialmen-
te à clavícula.

14. Veias com relevância cirúrgica

Além da veia facial, citada acima, outras duas veias têm importância du-
rante a realização de uma cirurgia de rejuvenescimento cervical: a veia ju-
gular externa e a veia jugular interna.

14.1. Veia jugular externa

A veia jugular externa é formada pela união da veia retromandibular e
pela veia auricular posterior, logo abaixo e posteriormente ao ângulo da
mandíbula. Ela está coberta pela fáscia cervical superficial e desce em di-
reção ao músculo esternocleidomastóideo, cruzando-o transversalmente.
Em seguida aprofunda-se, ao perfurar a fáscia cervical profunda, um pouco
acima da clavícula (figura 26 e figura 27).
A veia jugular externa é um ponto de referência importante na identifica-
ção do nervo auricular maior, e é facilmente identificável por meio da pele
durante o exame físico.

48
Figura 26. Veias com relevância cirúrgica no pescoço: veia submentoniana (1),
veia facial (2), veia retromandibular (3), veia jugular interna (4), veia jugular
externa (5), veia comunicante (6) e veia jugular anterior (7)

1 2 3

49
Figura 27. Veias com relevância cirúrgica no pescoço: veia facial (2), veia retro-
mandibular (3), veia jugular interna (4), veia jugular externa (5), veia comuni-
cante (6) e veia jugular anterior (7)

2
3

5 7

14.2. Veia jugular anterior

A veia jugular anterior inicia-se na veia submentoniana, desce em dire-
ção ao esterno e penetra na fáscia cervical profunda, um pouco acima da
fúrcula esternal, para comunicar-se lateralmente com a veia jugular externa
(figura 26).
A veia jugular anterior tem relação direta com as gorduras inter e subpla-
tismal na região central do pescoço. Quando se realiza uma cirurgia de
rejuvenescimento cervical, essas gorduras podem ser abordadas, seja para
diminuir o volume do pescoço, seja para permitir o acesso ao músculo di-
gástrico subjacente. Em qualquer das situações, a eventual transecção da
veia pode causar um sangramento intenso. Esse sangramento é facilmente
controlado com compressão e posterior ligadura ou cauterização.

50
 Há variações no número de veias jugulares anteriores - podendo ser úni-
ca ou bilateral - e no seu calibre. Além disso, também podem ocorrer veias
comunicantes entre a veia jugular anterior e a veia jugular interna.

Bibliografia consultada
Connell BF. Neck contour deformities: The art, engineering, anatomic diagnosis, architectural plan-
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trapezius branches of the cervical plexus. Arch Surg. 2000;35(12):1428-31.

51
1.2. Anatomia da testa
GISELA HOBSON PONTES
FERNANDO SÉRGIO MENDES CARNEIRO FILHO

1. Lifting frontal
Um dos grandes desafios da cirurgia estética é o tratamento do processo
de envelhecimento facial. A compreensão da fisiologia do envelhecimento,
que inclui as variações anatômicas sofridas no transcorrer do tempo, cons-
titui pré-requisito importante para o planejamento de um bom procedimen-
to cirúrgico. Além disso, o repertório técnico do cirurgião é fundamental
para o resultado exitoso da ritidoplastia.
O envelhecimento facial é complexo e tridimensional e se apresenta des-
de o arcabouço ósseo, com reabsorção óssea observada principalmente
nos rebordos orbitais e região malar, ao nível alveolar, estendendo-se aos
planos mais superficiais com envolvimento dos tecidos ligamentares, mus-
culoaponeurótico, subcutâneo e de pele.
Fatores intrínsecos (determinados pela genética do indivíduo) e extrín-
secos (como tabagismo, exposição solar, radiações ionizantes, poluição, ál-
cool, dentre outros) determinam a intensidade das alterações envolvidas no
envelhecimento facial.

2. Breve histórico
Hunt em 1926 reportou uma incisão anterior na linha de implantação ca-
pilar com retirada de pele para corrigir rugas na testa. Em 1961, Pangman &
Wallace utilizaram a mesma abordagem para a remoção de rugas na testa
e correção de ptose da sobrancelha. Em 1965, Uchida publicou a utilização
de abordagem anterior na linha do cabelo, com isolamento galeal e sub-
cutâneo do músculo frontal. A porção superior com pele foi ressecada e a
porção inferior do músculo frontal, suturada na borda cutânea. Connell et
al., em 1989, advogaram a incisão anterior quebrada na linha capilar, com
dissecção subgaleal.
Até o início da década de 90, a ritidoplastia frontal era descrita com
incisão coronal e plano de dissecção subgaleal ou subcutânea. Durante as
décadas de 1980 e 1990, as inovações em abordagens endoscópicas, que
revolucionaram a ortopedia, a cirurgia geral e a ginecologia, alcançaram a
cirurgia plástica, principalmente no tratamento da região frontal.
No entanto, as incisões coronais ou as técnicas endoscópicas eventual-
mente podem elevar a linha anterior capilar, sendo, em parte, necessário ha-
ver seleção criteriosa dos pacientes que são candidatos a essa abordagem.

52
3. Indicações
A principal indicação é a queda do supercílio. As demais indicações são
o tratamento ou suavização das rugas frontais e glabelares e o tratamento
da musculatura da região glabelar e redução da região frontal.
O plano de dissecção independe da incisão escolhida: é sempre subga-
leal e suprapereosteal para que haja uma boa vascularização do couro ca-
beludo e para que não ocorra alopecia. A alopecia no pós-operatório pode
ocorrer nos casos de tração excessiva do retalho, descolamento superficial
deste ou por má sutura.

4. Variantes

Figura 1. Tipos de incisão

Incisão coronal
Incisão frontal pré-intracapilar
Incisão frontal transversa
Incisão frontal reversa

53
4.1. Incisão coronal
A mais tradicional se entende de uma raiz da hélice a outra, como um
arco. Essa distando cerca de 6cm a 7cm posterior à linha de implantação
do capilar na linha sagital (ponto A). A distância do início da implantação
capilar à linha de incisão aumenta na região temporal para cerca de 8cm,
sendo porém variável em decorrência da característica de cada paciente
(figuras 1 - linha rosa - 2 e 3).

Figura 2. Desenho típico da incisão coronal na visão lateral

54
Figura 3. (A e B) desenho típico da incisão coronal. Distância A-B medindo
entre 6cm e 7cm e distância C-D medindo entre 7cm a 8cm

55
 Por meio da incisão coronal, o retalho, quando inteiramente dissecado,
possibilita:
• Completa exposição de todo o complexo neuromuscular da região frontal;
• Tratamento da musculatura frontal, interciliar e glabelar;
• Acesso ao teto da órbita;
• Acesso à fáscia do músculo temporal.
Com o advento da toxina botulínica, a indicação cirúrgica para o trata-
mento da musculatura da região frontal, interciliar e glabelar ficou restrita
às situações de queda do supercílio, flacidez da região glabelar e resistên-
cia à toxina botulínica. A musculatura é divulsionada sobre visão direta,
preservando os nervos supratrocleares e supraorbitais que são facilmente
identificados. O tratamento do músculo frontal se dá por meio de incisões
escalonadas, objetivando o enfraquecimento da sua ação na região frontal.

• Tração e ressecção
A ressecção do couro cabeludo é habitualmente menor na linha média,
evitando-se a elevação excessiva da cabeça do supercílio, sendo mais alar-
gada na região lateral para que dessa forma se obtenha uma elevação mais
acentuada da cauda do supercílio.

4.2. Incisão frontal reversa

A incisão frontal reversa foi desenvolvida pelo Professor Ronaldo Pontes,
para atender primariamente a um caso de um paciente com paquidermo-
periostose. Essa é caracterizada por ser uma doença hereditária rara, pre-
dominante no sexo masculino, particularizada pelo espessamento cutâneo
(paquidermia), baqueteamento digital e periostose dos ossos longos, po-
dendo estar associada à hiperhidrose e dermatite seborreica.
A incisão se inicia na raiz da hélice (ponto A) (figura 4), contorna o su-
percílio em linha sinuosa distando meio centímetro da implantação dos pe-
los da sobrancelha indo até a região glabelar e curva-se para a raiz do nariz,
indo encontrar com dimensões idênticas do outro lado (figura 5) Do ponto
A, ascende uma linha curva inclinando-se para o sentido medial, com uma
distância de 2cm, de forma a permitir uma base segura de nutrição em todo
o retalho. A intenção é diminuir a distância entre a área a ser tracionada e
a área de incisão, a fim de obter maior tração e possibilitando, assim, a cor-
reção do aspecto da face em foco. Após a incisão, realiza-se descolamento
subgaleal em sentido cranial sendo tratada a musculatura frontal e interci-
liar. A tração do retalho é feita em sentido caudal (reverso) com posterior
marcação e ressecção do excesso cutâneo na região frontal, de forma simé-
trica, resultando em cicatriz supraciliar.

56
Figura 4. Visão lateral da incisão frontal reversa

Figura 5. Visão frontal da incisão frontal reversa

57
4.3. Incisão frontal transversa
A incisão frontal transversa possui uma indicação extremamente res-
trita. Aplica-se aos casos que cumpram a reunião das seguintes caracte-
rísticas: paciente masculino, calvo, com acentuada ptose dos supercílios
e áreas subjacentes, além de forte motivação de melhorar o aspecto do
terço superior da face, mesmo com uma cicatriz aparente (figuras 1 - linha
amarela - e 6).
É de suma importância que os pacientes candidatos a esse tipo de pro-
cedimento sejam extremamente esclarecidos quanto à amplitude da cirur-
gia, a posição e a qualidade das cicatrizes. Com uma boa técnica de sutura
e findas as etapas do processo cicatricial, as cicatrizes tornam-se discretas
- porém elas sempre existirão.

Figura 6. Visão lateral da incisão frontal transversa

58
4.4. Incisão frontal pré-intracapilar
Essa incisão é indicada para pacientes com implantação capilar alta, em
casos primários ou secundários, podendo ser utilizada em ambos os sexos.
Na maioria das vezes a cicatriz se torna inconspícua com o passar do tem-
po, porém tanto nos pacientes do sexo masculino quanto nas pacientes do
sexo feminino é ressaltada a importância do uso de franja ou outro pen-
teado que oculte a cicatriz, no caso de hipocromia cicatricial ou qualquer
processo cicatricial indesejado.
A incisão em zigue-zague deve ser irregular, biselada e pré-intracapilar
(sendo realizada uma mínima tricotomia para que a cicatriz fique localizada
dentro do cabelo). Essa tática cirúrgica da incisão é primordial para uma
obtenção de um bom processo cicatricial, resultando em uma cicatriz pra-
ticamente inaparente (figuras 1 - linha amarela - e 7).

Figura 7. Visão lateral da incisão frontal pré-intracapilar

59
 O tratamento da musculatura frontal e glabelar é o mesmo realizado por
meio da incisão coronal, podendo também corrigir a ptose dos supercílios
e diminuir a amplitude da testa, tornando-a mais harmônica com os terços
médios e inferiores da face.

5. Plano de dissecção
O plano de dissecção independe da incisão escolhida e é sempre subga-
leal e suprapereosteal, de forma que haja uma boa vascularização do couro
cabeludo e para que não ocorra alopecia (figura 8). A alopecia no pós-ope-
ratório pode ocorrer nos casos de má sutura, tração excessiva do retalho ou
descolamento superficial do mesmo.

Figura 8. Imagem intraoperatória do plano de dissecção

60
6. Tratamento da musculatura da região frontal

6.1. Músculo frontal

Por visualização direta são realizadas incisões escalonadas horizontais,
em mosaico, iniciando a 0,5cm cranial em relação aos nervos supratroclea-
res e supraorbitais até a projeção da linha de implantação capilar e esten-
dendo-se ao limite lateral da musculatura frontal (figura 9).

Figura 9. Imagem intraoperatória da marcação das incisões para tratamento

da musculatura frontal

61
6.2. Músculos glabelares
É realizada a divulsão dos músculos próceros, corrugadores do supercí-
lio (ventre transversal e ventre oblíquo), deixando o músculo depressor do
supercílio intacto.
A miotomia completa do próceros acarreta inevitavelmente a elevação
da cabeça do supercílio, mesmo que não tenha sido realizado ressecção de
couro cabeludo na região central, devendo portanto ser evitada.

7. Conclusão
Especialmente nas ritidoplastias, é preciso que se tenha pleno conheci-
mento de todas as técnicas cirúrgicas aplicáveis, uma vez que a varieda-
de de características faciais e a customização da cirurgia demandam tal
expertise.

Bibliografia consultada
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Viterbo F, Auersvald A. Glinding brow lifting. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017;5(9 Suppl):186-7.

62
1.3. Pálpebra, nariz e orelha
GISELA HOBSON PONTES
FERNANDO SÉRGIO MENDES CARNEIRO FILHO

1. Anatomia orbitopalpebral
A cavidade orbital tem a função de alojar o globo ocular e, juntamente
com as pálpebras, fazer a sua proteção. O conhecimento da anatomia or-
bitopalpebral é fundamental para os bons resultados da cirurgia estética
e reparadora. As alterações percebidas nesta área podem, na verdade, ser
decorrentes de problemas de regiões anatômicas adjacentes. Por isso, sua
avaliação não deve ser feita de forma isolada.

1.1. Órbitas ósseas

As órbitas são recessos ósseos no crânio, com a forma piramidal e pa-
redes mediais paralelas, elas são retangulares anteriormente e triangulares
posteriormente. As órbitas possuem as funções de proteção e sustentação
do globo ocular e suas estruturas, cada uma delas possui cerca de 30ml de
volume com 4cm de profundidade.
A órbita é composta por sete ossos: frontal, etmoide, esfenoide, zigomático,
maxilar, palatino e lacrimal, que se anastomosam formando forames e fissuras,
na face posterior, por onde passam estruturas como vasos e nervos (figura 1).

Figura 1. Órbita óssea

Incisura supraorbital

Frontal
Incisura nuclear
Forame orbital

Etmoide

Asas maior e menor Cristal lacrimal

do esfenoide anterior

Lacrimal
Fissuras orbitais superior
e inferior
Palatino

Sulco infraorbital
Zigomático
Sutura
zigomaticomaxilar
Maxilar
Forame infraorbital

63
 A porção superior da órbita é formada pela face inferior da asa menor do
esfenoide e pelo processo orbital do osso frontal. É o pavimento da fossa
cerebral anterior, tendo a conformação de um triângulo com a base ante-
rior. A cerca de 2,5cm lateralmente à linha média é encontrada a incisura
frontal, que em 25% dos casos é um forame. Esse acidente ósseo pode ser
palpado facilmente e por ele passam a artéria e o nervo supraorbital.
Na região medial temos o processo frontal do osso maxilar, a porção lateral
do corpo do esfenoide, do lacrimal e da porção lateral do etmoide. O saco
nasolacrimal está situado numa depressão chamada de fossa lacrimal, forma-
da pelos ossos maxilar e lacrimal que fazem parte da borda ínfero-medial. A
região lateral, de forma triangular, com base anterior, é composta pelas asas
maior e menor do esfenoide, pelo osso zigomático e pela porção do frontal.
A face inferior da órbita apresenta-se delgada e côncava, sendo formada
pelas placas orbitais dos ossos maxilar, zigomático e palatino. A cerca de
1cm abaixo da margem orbital inferior e 2,5cm da linha média está o forame
infraorbitário, por onde emergem os nervos e veia infraorbitários.

1.2. Aberturas na órbita

Tabela 1. Aberturas na órbita

Abertura Limites ósseos Estruturas que atravessam

Asa menor do Nervo óptico
Canal óptico
esfenoide Artéria oftálmica
Nervo lacrimal (divisão oftálmica do
nervo trigêmeo)
Nervo frontal (divisão oftálmica do
nervo trigêmeo)
Asa maior do
Nervo nasociliar (divisão oftálmica
esfenoide
Fissura orbital superior do nervo trigêmeo)
Asa menor do
Nervo oculomotor
esfenoide
Nervo troclear
Nervo abducente
Veia oftálmica superior
Veia oftálmica inferior
Nervo e vasos infraorbitais
Asa maior do
Nervo zigomático
Fissura orbital inferior esfenoide
Divisão da veia oftálmica inferior que
Maxila
se conecta com o plexo pterigoideo
Nervo e vasos supraorbitais
Forame supraorbital Frontal
Nervo e vasos supratrocleares
Sulco e canal infraorbitais Maxila Nervo e vasos infraorbitais
Forame zigomático-orbital
Zigomático Ramos do zigomático
(1 ou 2 aberturas)
Canal lacrimonasal Lacrimal Ducto lacrimonasal
Forame etmoidal anterior Etmoide frontal Nervo e vasos etmoidais anteriores
Forame etmoidal posterior Etmoide frontal Nervo e vasos etmoidais posteriores

64
Tabela 2. Ossos que formam a margem orbital

Frontal

Zigomático

Maxila

Tabela 3. Paredes da órbita

Frontal (face orbital)

Superior
Asa menor do esfenoide

Maxila
Inferior Zigomático
Palatino (processo orbital)

Etmoide (lâmina orbital)

Lacrimal
Medial
Esfenoide
Maxila

Zigomático
Lateral
Asa maior do esfenoide

2. Inervação da pálpebra

2.1. Inervação motora

O ramo zigomático do nervo facial é responsável pela inervação dos
músculos da mímica facial, incluindo o orbicular oculi, o frontal, o prócero
e o corrugador do supercílio, todos com a mesma origem embriológica no
segundo arco branquial. Os segmentos terminais do ramo zigomático se lo-
calizam na camada profunda, sob os músculos. Ao chegarem nas pálpebras,
eles se curvam em ângulos de 90 graus às fibras musculares com destino às
margens palpebrais e, na região medial, eles caminham paralelamente aos
músculos. O músculo levantador da pálpebra superior é inervado pelo ter-
ceiro nervo craniano. O músculo de Müller é inervado pelo sistema nervoso
autônomo (simpático) (figura 2).

65
Figura 2. Inervação motora dos músculos da pálpebra. Observar que na pál-
pebra superior as fibras nervosas cursam paralelamente às fibras musculares,
já na inferior elas cursam perpendicularmente a elas

Músculo
corrugado do
supercílio

Ramos frontais Músculo prócero

Ramo bucal
superficial

Ramo bucal
profundo

Ramo zigomático

Ramos bucais

Na pálpebra superior os nervos cursam paralelamente às fibras muscu-

lares, já nas inferiores eles são perpendiculares ao músculo. Isso tem impli-
cações na ressecção das bolsas de gordura durante uma blefaroplastia. Nas
pálpebras superiores, a abertura do músculo no sentido de suas fibras não
lesa os nervos; no entanto, esse tipo de lesão pode ocorrer nas pálpebras
inferiores. A retirada das bolsas de gordura pela via transconjuntival visa
evitar essa possível complicação.

2.2. Inervação sensitiva

Os ramos oftálmico e maxilar do nervo trigêmeo são os responsáveis
pela inervação das pálpebras e do conteúdo da órbita. O ramo oftálmico
divide-se em nervos lacrimal, frontal e nasociliar. Eles chegam à orbita atra-
vés da fissura orbital.
O nervo lacrimal inerva a glândula lacrimal, passando em direção an-
terior ao longo do músculo reto lateral, perfurando o septo e inervando a
região lateral da pálpebra superior e a conjuntiva.

66
 O nervo frontal se dirige anteriormente entre o músculo levantador da
pálpebra superior e o periósteo da concavidade orbital superior, se dividin-
do - aproximadamente na metade do trajeto da órbita - nos ramos supra-
troclear e supraorbitário.
O nervo supraorbitário emerge da órbita pela incisura supraorbital junto
da artéria homônima, a qual está em posição medial. Ele se ramifica e inerva
a pálpebra superior, a conjuntiva, a região frontal e o couro cabeludo até o
vértice. O nervo supratroclear inerva a área medial da pálpebra, a conjuntiva
e a pele da região frontal. Ele ascende sobre a rima orbital medial com a
artéria de mesmo nome.
O nervo nasociliar, juntamente com a artéria oftálmica, cruza o nervo óp-
tico, dividindo-se em vários ramos menores e, posteriormente, dando ori-
gem aos nervos etmoidal anterior e infratroclear. O nervo etmoidal anterior
se torna nervo nasal para inervar a ponta do nariz. O nervo infratroclear
estende-se inferiormente à tróclea em direção ao ângulo medial do olho,
inervando região medial das pálpebras, a conjuntiva, as estruturas lacrimais
e o topo do nariz.
O nervo infraorbital é a continuação do segmento maxilar, ramo do ner-
vo trigêmeo. Ele emerge pelo forame infraorbital para chegar à face, onde
ramifica-se para inervar a pele e a conjuntiva da pálpebra inferior, dorso e
asa do nariz e a pele do lábio superior (figuras 3 e 4).

Figura 3. Inervação sensitiva da pálpebra

Nervo supraorbital

Nervo
Nervo lacrimal supratroclear

Nervo
Nervo infratroclear
zigomaticotemporal

Nervo
infraorbital

Nervo
zigomaticofacial

67
 Figura 4. Áreas de abrangência dos nervos sensitivos
Nervo
Nervo supraorbital
lacrimal

Nervo
zigomático
temporal Nervo
supratroclear

Nervo
infratroclear

Nervo
infraorbital
Nervo
zigomático
facial

68
Tabela 4. Inervação sensitiva da região orbital
Nervo Origem Trajeto
O menor ramo da divisão oftálmica do nervo trigêmeo
Estende-se anteriormente para entrar na órbita pela fissura orbital
superior
Na órbita, estende-se na margem superior do músculo reto lateral com
a artéria lacrimal
Lacrimal
Antes de chegar à glândula lacrimal, comunica-se com o ramo zigomá-
Divisão tico da divisão maxilar do nervo trigêmeo para receber fibras nervosas
oftálmica autônomas
do nervo Entra na glândula lacrimal inervando a mesma e a túnica conjuntiva antes
trigêmeo de perfurar o septo orbital para inervar a pele da pálpebra superior

O maior ramo da divisão oftálmica do nervo trigêmeo

Estende-se anteriormente para entrar na órbita pela fissura orbital superior
Frontal
Aproximadamente a meio caminho no interior da órbita, emite seus dois
ramos terminais: os nervos supraorbital e supratroclear

Passa entre o músculo levantador da pálpebra superior e a periorbital

Continua anteriormente até o forame (incisura) supraorbital
Na margem supraorbital, emite ramos para o seio frontal e ascende pelo
Supraorbitário
couro cabeludo
Nervo Divide-se em ramos medial e lateral, que seguem até o vértice do couro
frontal: os cabeludo
2 ramos
terminais Onde passa a acompanhar a artéria supratroclear na órbita, continua
do nervo seu trajeto anterior em direção à tróclea
frontal na Na região da tróclea, frequentemente emite ramos para o seio frontal
Supratroclear órbita antes de deixar a órbita
Ascende pelo couro cabeludo, no início profundamente à musculatura
da região antes de perfurá-la para fornecer a inervação para área medial
da pálpebra, conjuntiva e pele da região frontal

Estende-se anteriormente para entrar na órbita pela fissura orbital superior

Entra na órbita lateralmente ao nervo óptico
Cruza sobre o nervo óptico no sentido anteromedial para estender-se
Divisão
por entre os músculos reto medial e oblíquo superior, adjacente à parede
oftálmica
Nasociliar medial da órbita
do nervo
Em todo o seu percurso, emite outros ramos, incluindo a raiz sensitiva
trigêmeo
do gânglio ciliar, e os nervos ciliares longos e etmoidal posterior, até
terminar nos nervos etmoidal anterior e infratroclear próximo ao forame
etmoidal anterior

Um dos ramos terminais do nervo nasociliar

Estende-se em sentido anterior na margem superior do músculo reto
Nervo medial
Infratroclear
nasociliar Passa inferiormente à tróclea em direção ao ângulo medial do olho
Inerva a pele das pálpebras e o dorso do nariz, a túnica conjuntiva e
todas as estruturas lacrimais

Considerado como a continuação da divisão maxilar do nervo trigêmeo

Atravessa a fissura orbital inferior para entrar na órbita
Estende-se anteriormente pelo canal infraorbital e emerge na face atra-
vés do forame infraorbital
Divisão
Dentro do canal infraorbital, emite os ramos alveolares superiores ante-
maxilar
Infraorbital riores e alveolar superior médio
do nervo
Ao emergir na face, o nervo infraorbital se divide em três ramos terminais:
trigêmeo
• Palpebrais inferiores – inervam a pele da pálpebra inferior e a
túnica conjuntiva
• Nasais – inervam a asa do nariz
• Labiais superiores – inervam a pele do lábio superior

69
3. Vascularização da pálpebra

3.1. Suprimento arterial

A artéria oftálmica, ramo direto da carótida interna, penetra na órbita
através do canal óptico imediatamente inferior e lateral ao nervo óptico,
cruzando o mesmo para chegar na região medial da órbita. No interior
da órbita, ele se divide em seus cinco principais ramos: supratroclear,
supraorbital, lacrimal, etmoidal anterior e dorsal do nariz.
A artéria supratroclear emerge da órbita no ângulo superomedial jun-
to ao nervo homônimo. Ela ascende pela região média da fronte, fa-
zendo anastomose com as artérias supraorbital e supratroclear do lado
contralateral.
A artéria supraorbital se origina onde a artéria oftálmica cruza o nervo
óptico, reúne-se ao nervo homônimo na concavidade superior da órbita
e acompanha o nervo até a incisura supraorbital. Posteriormente, penetra
profundamente no músculo frontal, para então ascender ao couro cabelu-
do e se anastomosar com as artérias supratroclear e temporal superficial,
responsáveis por irrigar a fronte, o couro cabeludo e a pálpebra superior.
A artéria lacrimal é um dos ramos mais longos da artéria oftálmi-
ca. Origina-se próximo ao canal óptico, acompanha o nervo de mesmo
nome ao longo da margem superior do músculo reto lateral do olho para
chegar então à glândula lacrimal e irrigá-la. Vários pequenos ramos se
originam da artéria lacrimal, que se estendem às pálpebras e à túnica
conjuntiva. Essa artéria perfura o septo e se divide, dando origem a duas
artérias palpebrais laterais.
A artéria dorsal do nariz, outro dos maiores ramos da artéria oftálmi-
ca, provém da órbita ao longo do ângulo superomedial junto ao nervo
infratroclear para irrigar a superfície do dorso do nariz e o saco lacrimal.
Essa artéria dá origem às artérias palpebrais mediais.
As artérias palpebrais medial e lateral formam anastomoses na pálpe-
bra, a cerca de 2mm a 4mm das margens palpebrais, para estabelecer as
arcadas tarsais na superfície das placas tarsais superior e inferior (figu-
ras 5 e 6).

70
Figura 5. Irrigação arterial da órbita

3
6

10

1 Artéria supratroclear
2 Artéria dorsal do nariz
3 Ramo meníngeo anterior
4 Artéria etmoidal anterior
5 Artéria carótida interna
6 Artéria supraorbital
7 Artérias ciliares posteriores
8 Artéria lacrimal
9 Artéria central da retina (parte extraocular)
10 Artéria oftálmica

71
 Figura 6. Vista anterior e perfil do suprimento arterial da pálpebra

Artéria
supraorbital

Artéria
supratroclear

Artéria dorsal
do nariz

Artéria angular

Ramo nasal
externo

Músculo
nasal (parte
transversal)

Artéria e nervo
infraorbitais

Ramo nasal
lateral

Artéria facial Artéria

transversal supraorbital
Artéria
VISÃO ANTERIOR supratroclear

Artéria dorsal
Ramo frontal da do nariz
artéria temporal
superficial
Artéria palpebral
média superior
Artéria palpebral
lateral superior
Artéria angular

Artéria palpebral
Artéria palpebral média inferior
lateral inferior

Artéria facial
zigomática
Arco arterial
palpebral superior
e inferior
Artéria facial
transversa

Artéria infraorbital
Artéria facial

72
Tabela 5. Suprimento arterial da órbita
Artéria Origem Trajeto

Entra na órbita pelo canal óptico imediatamente inferior e lateral ao

nervo óptico
Cruza o nervo óptico para estender-se à região medial da órbita
Artéria Na cavidade orbital a artéria oftálmica emite uma série de ramos
Oftálmica
carótida interna que irrigam a órbita e as estruturas associadas
Os ramos terminais da artéria oftálmica anastomosam-se no couro
cabeludo e na face com os ramos da artéria temporal superficial,
facial e infraorbital (ramo da artéria maxilar)

Origina-se próximo do canal óptico

Um dos maiores ramos da oftálmica
Acompanha o nervo lacrimal ao longo da margem superior do mús-
culo reto lateral até a glândula lacrimal para irrigá-la
Lacrimal Emite vários ramos terminais, tais como as artérias palpebrais late-
rais, que irrigam as pálpebras e a túnica conjuntiva
Emite um ramo zigomático que em seguida dá origem às artérias
zigomaticotemporal e zigomaticofacial
Esses ramos irrigam as respectivas regiões da face

Deixa a órbita pelo ângulo superomedial acompanhada pelo nervo

supratroclear
Supratroclear
Ascende pelo couro cabeludo, anastomosando-se com a artéria su-
praorbital do lado oposto

Origina-se da artéria oftálmica enquanto ela passa pelo nervo óptico

Oftálmica Estende-se em posição medial aos músculos levantador da pálpe-
bra superior e reto superior para acompanhar o nervo supraorbital
Supraorbital
Atravessa o forame (incisura) supraorbital e ascende pelo couro
cabeludo
Anastomosa-se com as artérias supratroclear e temporal superficial

Segue com o nervo pelo canal etmoidal anterior para inervar as cé-
lulas etmoidais anteriores e médias
Etmoidal Continua para originar um ramo meníngeo e ramos nasais que irri-
anterior gam a parede lateral e o septo nasal
Em seguida, emite o ramo nasal externo (terminal) que irriga a re-
gião externa do nariz
Estende-se pelo canal etmoidal posterior para irrigar as células et-
Etmoidal moidais posteriores
posterior Dá origem aos ramos meníngeo e nasal que se anastomosam com
os ramos da esfenopalatina

Ramo terminal
Ramo nasal Irriga a região externa do nariz entre o osso nasal e a cartilagem
da artéria etmoi-
externo lateral superior
dal anterior

Palpebrais Originam-se próximo à tróclea e deixam a órbita para distribuírem-se

Artéria oftálmica,
mediais às pálpebras superior e inferior
ramo da artéria
(superior e Estas artérias anastomosam-se com outras artérias que irrigam essa
carótida interna
inferior) região da face

Dorsal Um dos ramos Deixa a órbita pelo ângulo superomedial junto com o nervo
do nariz terminais da ar- infratroclear
(infratroclear) téria oftálmica Irriga o dorso do nariz

Ramos muscu-
Ciliares Estendem-se anteriormente para a superfície anterior do bulbo do
lares da artéria
anteriores olho, acompanhando os tendões dos músculos extrínsecos
oftálmica
Uma vez que a artéria infraorbital emerge pelo forame infraorbital,
o ramo palpebral inferior irriga a pálpebra inferior
Infraorbital Artéria maxilar
Supre alguns músculos na parede inferior da órbita próximo ao ca-
nal infraorbital

73
3.2. Drenagem venosa
As veias das pálpebras têm sua localização predominante na região dos
fórnices e são tributárias da rede venosa do terço médio da face.
A veia angular é formada pela confluência das veias supraorbital e supra-
troclear próximo ao ângulo superomedial da órbita. Estende-se pela região
lateral do nariz para se tornar a veia facial.
A drenagem venosa da região orbitopalpebral também é realizada pela
veia oftálmica inferior (figura 7).

Figura 7. Vista anterior e perfil da drenagem venosa da pálpebra e órbita

Veia supraocular
Veia frontal nasal

Veia supratrocular

Veia palpebral
superior Veia palpebral superior

Veia nasal
Veia superficial
temporal Veia palpebral inferior

Veia angular

Veia infraorbital

Veia facial anterior

Veia supraorbital
Veia oftálmica
superior

Veia oftálmica
inferior

Veia angular
Plexo pterigódeo

74
Tabela 6. Drenagem venosa da região orbital: veias superficiais

Veia Trajeto

Inicia-se na fronte, onde se comunica com a veia temporal superficial

Supraorbital Estende-se em sentido inferior, superficialmente ao músculo frontal, e une-se
à veia supratroclear no ângulo medial do olho forma a veia angular

Inicia-se na fronte, onde se comunica com a veia temporal superficial

Estende-se em sentido inferior pela fronte, paralelamente à veia do lado
Supratroclear oposto
No ângulo medial do olho, a veia supratroclear une-se à veia supraorbital
para formar a veia angular

É formada pela confluência das veias supraorbital e supratroclear na região

Angular medial do olho
Estende-se pela face lateral do nariz para se tornar a veia facial

Inicia-se como veia angular

Estende-se em sentido inferior pela face lateral do nariz, recebendo as veias
nasais externas
Continua em sentido posteroinferior através do ângulo da boca até a boche-
Facial cha recebendo as veias labiais superior e inferior
No seu trajeto em direção à mandíbula, a veia facial profunda conecta-a ao
plexo pterigóideo
No trígono submandibular, a veia facial une-se à divisão anterior da retro-
mandibular para formar a veia facial comum

Tabela 7. Drenagem venosa da região orbital: veias profundas

Veia Trajeto

Estrutura venosa reticulada localizada na face lateral do corpo do osso

Seio esfenoide
Cavernoso Drena posteriormente para os seios petrosos superior e inferior
É tributário das veias oftálmicas superior e inferior

Rede extensa de veias adjacente à segunda e à terceira parte da artéria maxilar

Recebe tributárias que correspondem aos ramos da artéria maxilar
Plexo
As tributárias do plexo pterigóideo ao final convergem para formar uma veia
Pterigoideo
maxilar curta
Comunica-se com o seio cavernoso, com o plexo venoso faríngeo e com a veia
facial por intermédio da veia facial profunda e das veias oftálmicas

3.3. Drenagem linfática das pálpebras

Os dois terços laterais da pálpebra superior e o terço lateral da pálpebra
inferior drenam para os linfonodos pré-auriculares e parotídeos. O terço
medial da pálpebra superior e os dois terços mediais da pálpebra inferior
drenam para os linfonodos submandibulares (figura 8).

75
Figura 8. Drenagem linfática da região periorbital

Linfonodo
pré-auricular

Linfonodo submandibular

4. Músculos estriados e os tendões palpebrais

4.1. Músculo orbicular oculi

O músculo orbicular oculi é o principal protrator das pálpebras. Este
músculo estriado é uma camada plana de fibras formado pelas porções
palpebral e orbital, que circundam a fenda palpebral e se estendem além da
rima orbital. A parte orbital está localizada sobre a rima orbital e se estende
além dela. A parte orbital, que possui contração voluntária, faz cobertura
da margem orbital e suas fibras se mesclam com o músculo prócero me-
dialmente e com o músculo frontal superiormente. A parte palpebral tem
inserção medial e se origina do tendão palpebral lateral, apresentando mo-
vimentos voluntários e involuntários e sendo dividida em segmentos pré-
-tarsais e pré-septais (figura 9).

76
 Figura 9. Músculo orbicular oculi
Porção profunda da
região do músculo
orbicular do olho
Região orbital Região pré-septal
do músculo do músculo
orbicular do orbicular do olho
olho

Região pré-tarsal
do músculo
orbicular do olho

Região
pré-tarsal
do músculo
Região pré-tarsal
orbicular do
do músculo Porção profunda da
olho
orbicular do olho região pré-tarsal do
músculo orbicular do
olho (músculo de Horner)

4.2. Músculo levantador palpebral

Este músculo é originário no ápice orbitário, inserindo-se na pequena
asa do esfenoide. Dirige-se anteriormente, abaixo do teto orbitário, aderido
pela sua borda medial ao músculo reto superior.
Quando o músculo levantador palpebral sai da órbita, cerca de 20mm
a 25mm acima da borda tarsal superior, ele se funde ao ligamento sus-
pensor de Whitnall, tornando-se uma aponeurose. A partir daí muda de
direção para pálpebra, onde uma parte se insere em forma de leque na
face anterior do terço inferior do tarso e o restante das fibras atravessam
o músculo orbicular e se inserem profundamente na pele, formando a sul-
co palpebral superior.
O músculo levantador da pálpebra, após se ligar superiormente ao liga-
mento de Whitnall, se estende da tróclea do músculo oblíquo superior ao
sistema lacrimal, onde divide o músculo levantador em: porção muscular
(orbitária) da porção tendinosa (palpebral).
Cerca de 15mm a 20mm acima da borda tarsal superior e da face inferior
do músculo levantador, se origina o músculo de Müller, composto de fibras
lisas (figuras 10 e 11).

4.3. Músculo de Müller

O músculo de Müller, também chamado de músculo tarsal superior, ori-
gina-se na face inferior do músculo levantador da pálpebra superior a cerca
de 15mm da borda superior do tarso. Consiste em um músculo liso inerva-
do pelo sistema nervoso simpático. Está fracamente aderido à conjuntiva
e insere-se na borda tarsal superior. É responsável por cerca de 2mm de
abertura palpebral (figuras 10 e 11).

77
Figura 10. Vista em perfil: tarso, músculo levantador da pálpebra superior, mús-
culo de Müller, ligamento de Whitnall e ligamento de Lockwood

Gordura orbicular Septo orbital

Músculo elevador da
Gordura
pálpebra superior
orbicular
Aponeurose do
músculo elevador da
Músculo de pálpebra superior
Müller

Arca vascular
superior

Tarso

Arcada vascular
inferior

Ligamento de Whitnall
Músculo elevador da
Septo orbital
pálpebra superior

Tarso

Músculo orbicular
do olho

Músculo inferior tarsal

Fáscia capsulo palpebral

Septo orbital

Músculo reto inferior Músculo oblíquo inferior

78
 Figura 11. Vista anterior: tarso, músculo levantador da pálpebra superior, mús-
culo de Müller, ligamento de Whitnall e ligamento de Lockwood

Músculo elevador
da pálpebra
Ligamento de
superior
Whitnall

Aponeurose do
Junção músculo eleva-
músculo dor da pálpebra
aponeurótica superior

Ligamento medial
Ligamento lateral do músculo
do músculo elevador da
elevador da pálpebra superior
pálpebra
superior
Tarso

Fáscia
capsulopalpebral

4.4. Músculos retratores da pálpebra inferior

Os músculos retratores da pálpebra inferior possuem a ação de deprimir
a pálpebra inferior ao olhar para baixo e preservar a posição vertical da lâ-
mina do tarso.
A fáscia capsulopalpebral na pálpebra inferior corresponde ao músculo
levantador da pálpebra superior. Essa fáscia consiste em um tecido fibroso
originado na bainha do músculo reto inferior. Após circundar o músculo
oblíquo inferior, a fáscia capsulopalpebral se divide e se funde com a bai-
nha desse mesmo músculo. A junção dessas duas partes é o que forma o
ligamento de Lockwood.
O músculo tarsal inferior é análogo ao músculo de Müller. Ele se encontra
entre a fáscia capsulopalpebral e a conjuntiva ocular. Após a fusão ao liga-
mento do Lockwood, o mesmo se estende até o fórnice conjuntival inferior,
onde se insere na borda inferior do tarso. Também nesse local ocorre a
união com o septo orbital. O músculo tarsal inferior é inervado pelo sistema
nervoso simpático.

79
4.5. Tendão palpebral lateral
Os músculos pré-tarsais estão reunidos lateralmente e têm sua inserção
por meio de um tendão comum no tubérculo de Whitnall. A rafe lateral é
formada pela união lateral dos músculos pré-septais, que por sua vez está
ligada ao tendão subjacente. Nas camadas profundas, abaixo às inserções
musculares, um espessamento fibroso no formato de Y no septo orbital une
as extremidades laterais das placas tarsais ao tubérculo de Whitnall. Esse
conjunto de estruturas forma o tendão palpebral lateral.
O tendão palpebral lateral é mais frouxo que o medial, propiciando ptose
palpebral, lagoftalmo e até ectrópio, sendo necessária a realização da can-
topexia lateral para correção dessas alterações (figura 12).

Nota:
O tendão palpebral lateral, devido a sua conformação anatômica, é mais frágil
que o medial. Com o envelhecimento da face, sua frouxidão pode ocasionar mau
posicionamento palpebral como lagoftalmo e ectrópio, sendo necessária muitas
vezes a correção cirúrgica.

4.6. Tendão palpebral medial

O tendão palpebral medial é composto por porções musculares e fibrosas.
O componente fibroso está ligado lateralmente às extremidades mediais
das placas tarsais sob a forma de dois braços de um “Y”, tendo sua inserção
medial ao processo frontal facial discretamente à frente da crista lacrimal
anterior, na mesma altura da porção superior do saco lacrimal. A parte fi-
brosa tem a extremidade inferior bem definida e a extremidade superior se
mistura com o periósteo. A porção posterior deixa a superfície profunda
num arranjo ligeiramente lateral à crista lacrimal anterior e tem sua implan-
tação na crista lacrimal posterior ao saco lacrimal.
Os músculos pré-tarsais, que estão firmemente aderidos às placas tar-
sais, têm implantações mediais por meio de uma cabeça superficial e outra
profunda. A cabeça superficial oriunda de cada pálpebra funde-se com o
componente fibroso para compor a parte anterior do tendão palpebral me-
dial. A porção profunda originária de cada pálpebra (músculo de Horner)
está inserida no osso da crista lacrimal posterior, formando o tendão pos-
terior do canto medial. A contração dessa porção profunda movimenta a
pálpebra em direção medial e posterior.
Os músculos pré-septais que estão aderidos menos firmemente ao sep-
to orbital também possuem implantação mediais por meio de uma cabeça
superficial e outra profunda. A porção superficial originária de cada pál-
pebra tem sua inserção na parte superficial do tendão palpebral medial. A
porção profunda tem sua inserção na fáscia que envolve o saco lacrimal

80
 e na parede orbital medial, acima e abaixo do músculo de Horner. A con-
tração dessa porção faz a movimentação da fáscia lacrimal em direção
lateral (figura 12).

Nota:
O tendão palpebral medial é mais complexo que o lateral. O prolongamento do
músculo orbicular divide-se em uma parte mais superficial (ramo anterior) e em
outra mais profunda (ramo posterior). O saco lacrimal situa-se entre esses dois
ramos. O ramo anterior insere-se na crista lacrimal anterior e o posterior na crista
lacrimal posterior.

Figura 12. Tendão palpebral medial e lateral

Tarso
Extensão
superior
superior
(10mm-12mm)
da reflexão
anterior
do tendão
palpebral
medial

Tendão
palpebral Reflexão
lateral anterior e
posterior
do tendão
palpebral
medial

Tarso inferior
(3mm-4mm)

81
4.7. Tarso
Os tarsos superiores e inferiores são constituídos por tecido fibroelástico
e formam o esqueleto palpebral.
O tarso superior, possui no centro uma altura de 10mm, enquanto no
tarso inferior essa altura é de 5mm. O comprimento do tarso é de cerca de
25mm a 30 mm, com 1mm de espessura. A superfície anterior do tarso é
convexa e frouxamente aderida ao músculo orbicular, enquanto a superfície
posterior é côncava e aderida firmemente à conjuntiva. Os tarsos são liga-
dos às margens palpebrais por ligamentos mediais e laterais.
Na borda superior do tarso superior se encontra inserido o músculo de
Müller, já na borda inferior do tarso inferior estão inseridos o músculo tarsal
inferior, o septo orbitário e a fáscia cápsulo-palpebral (figuras 10 e 11).

• Ligamentos de Whitnall e de Lockwood

O ligamento de Whitnall é uma condensação das fibras elásticas da ca-
mada anterior do músculo levantador da pálpebra superior localizada apro-
ximadamente 18mm a 20mm acima da borda tarsal superior.
O ligamento de Whitnall envia prolongamentos medial e lateral para se
anexar lateralmente ao osso zigomático e, medialmente, ao ligamento can-
tal medial e à crista lacrimal posterior. Sua inserção medial, mais importante
que a lateral, é o que dá o contorno da pálpebra superior, sendo ligeiramen-
te mais elevado no seu terço medial.
O Ligamento de Whitnall age como um ligamento suspensório para a
pálpebra superior, permitindo a mudança do vetor de força anteroposterior
para superoinferior (figuras 10 e 11).

• Gordura orbital
As bolsas gordurosas palpebrais estão localizadas posteriormente ao
músculo orbicular e ao septo orbital e anteriormente aos músculos retra-
tores das pálpebras. A gordura é sustentada por uma complexa trama de
delicados septos de tecido conjuntivo.
Na pálpebra superior existem dois compartimentos gordurosos: a bolsa
central, que é a maior e pré-aponeurótica, e a bolsa nasal, que é medial e
menor. A glândula lacrimal está localizada em posição lateral à bolsa central.
Na pálpebra inferior também existem dois compartimentos adiposos: o
corpo adiposo medial, que é maior e subdividido por um septo em outras
duas porções menores: a bolsa nasal e a bolsa central. O corpo adiposo la-
teral, chamado de bolsa temporal, é menor e separado dos outros por uma
expansão do ligamento de Lockwood.
Os compartimentos de gordura nasais (bolsas nasais) são mais
esbranquiçados.
Na pálpebra inferior, o músculo oblíquo inferior encontra-se entre a bol-
sa nasal e a central. Durante uma blefaroplastia deve-se ter muita cautela

82
na ressecção dessas bolsas para evitar a lesão desse músculo, o que causa
diplopia no pós-operatório (figura 13).

Figura 13. As bolsas de gordura das pálpebras. Observar que na pálpebra su-
perior existem apenas duas bolsas (nasal e central), enquanto na inferior elas
são três (nasal, central e temporal). Importante ressaltar a posição do músculo
oblíquo inferior entre as bolsas nasal e central

Septo
interbolsas
Bolsa de gordura
preaponeurótica

Glândula
lacrimal Bolsas
gordurosas
nasais

Bolsa gordurosa
temporal
Bolsa
gordurosa
Expansão do central
ligamento de
Lockwood

Nota:
Na pálpebra superior existem duas bolsas de gordura: a nasal e a central. Na in-
ferior existem três bolsas de gordura: a nasal, a central e a temporal.

Nota:
Deve-se ter parcimônia durante a retirada da bolsa gordurosa central da pál-
pebra superior, pois a glândula lacrimal está lateral a ela e pode ser facilmente
confundida com o corpo adiposo, acarretando lesão.

83
 Nota:
Durante a redução da bolsa nasal e central na blefaroplastia inferior, principal-
mente na abordagem transconjuntival, deve-se ter cuidado para não lesar o
músculo oblíquo inferior que se encontra entre elas, pois isso causa diplopia
pós-operatória.

5. Anatomia cirúrgica do nariz

5.1. Introdução
O conhecimento da anatomia nasal é imprescindível para que se obtenha
o melhor resultado estético e funcional na rinoplastia atual. É de extrema
importância o domínio das estruturas anatômicas nasais e das técnicas ci-
rúrgicas, além da compreensão da fisiologia nasal para uma cirurgia de boa
qualidade.
O nariz é uma estrutura constituída por ossos, cartilagens e músculos
unidos por ligamentos e tecido conectivo. Ela apresenta uma rica rede vas-
cular e inervação com algumas particularidades, podendo a anatomia nasal
ser dividida em externa e interna.

5.2. Partes moles do nariz

Os componentes das partes moles do nariz são: pele, músculos, nervos
e elementos vasculares. Geralmente o nariz apresenta uma quantidade
maior de glândulas sebáceas do que a maioria das outras partes do corpo
e da face. Por conta dessa característica, a pele do nariz tem a particulari-
dade de reepitelizar mais rapidamente do que as peles de outras regiões
após a realização de procedimentos como dermoabrasão, peeling quími-
co e abrasão com laser.

• Pele
Um dos fatores decisórios no desfecho favorável da rinoplastia é a qua-
lidade da pele da região nasal. Estudos anatômicos prévios concluíram que
o nariz possui camadas de tecidos distintas. As camadas encontradas no
nariz, no sentido mais superficial para o mais profundo, são: epiderme, der-
me, gordura subcutânea, camada músculoaponeurótica (músculo e fáscia),
tecido areolar, pericôndrio/cartilagem e periósteo/osso.

84
 A pele é mais espessa na raiz que na porção central. Na região da co-
lumela e na área média da asa, a espessura da pele é radicalmente mais
fina e se espessa na área da base alar. Assim como a pele espessa pode
ser um problema para se conseguir uma definição nasal ideal, a pele fina
pode também afetar negativamente o resultado da rinoplastia ao revelar a
aspereza do esqueleto subjacente e quaisquer falhas existentes iatrogêni-
cas ou residuais mínimas, que não seriam perceptíveis em pacientes com
pele mais grossa.
No terço inferior do nariz, principalmente na área sobreponta, a pele se
torna mais espessa, mais aderente à estrutura subjacente e com maior quan-
tidade de glândulas sebáceas, que variam em atividade de acordo com a
idade e a raça. No sexo masculino, principalmente na adolescência, há uma
grande quantidade dessas glândulas na ponta nasal e na área sobreponta,
o que dificulta a obtenção de definição da ponta nasal no pós-operatório.

• Camadas abaixo da pele

Existem cinco camadas de partes moles situadas entre a pele e o esque-
leto osteocartilaginoso subjacente, no sentido mais externo para o interno
são elas: camada gordurosa superficial, sistema musculoaponeurótico su-
perficial (SMAS), a camada fibromuscular, a camada gordurosa profunda e
o periósteo/pericôndrio. Logo abaixo da pele existe uma camada de gordu-
ra superficial, que é na maior parte das vezes ocupada por tecido adiposo
contendo algumas fibras e septos verticais, que vão da pele para o SMAS
subjacente. O SMAS do nariz é a prolongação da bainha que se estende
através de toda a metade superior da face. Logo embaixo do SMAS, há
uma fina camada fibrogordurosa que se divide para englobar os músculos
superficiais e profundos do nariz.
A terceira camada do nariz é uma camada gordurosa profunda que sepa-
ra a porção fibromuscular do esqueleto nasal subjacente, cuja importância
é facilitar o movimento entre essas camadas. Os vasos sanguíneos super-
ficiais e nervos motores correm através dessa camada de tecido adiposo.
A camada mais profunda é composta pelo periósteo sobre os ossos na-
sais e o pericôndrio sobre o esqueleto cartilaginoso.

• Músculos nasais
Os músculos nasais são delicados e de difícil visualização, sendo um de-
safio conservá-los consistentemente. Todos esses músculos são inervados
pelo nervo facial (sétimo par craniano - VII). A tabela 5.8 descreve as ca-
racterísticas dos músculos do nariz e nas figuras 14 A e B pode-se observar
seu desenho esquemático.

85
Figuras 14 A e B. Músculos do nariz

A B

M. Prócero M. Prócero

M. Nasal

M. levantador
Parte do lábio
transversa superior e da
M. nasal asa do nariz
Parte alar

M. abaixador
M. abaixador do septo
do septo

Tabela 8. Músculos do nariz

Músculo Origem Inserção Ações Nervo Comentário

Parte transversa
Parte Comprime a
do músculo nasal
transversa narina Facial: Variável e pode
Nasal Maxila do lado oposto
Ramo Bucal estar ausente
Parte alar Cartilagem nasal Dilata a narina

Abaixa a Tem ação

Abaixador do Septo nasal e ponta nasal Facial: antagônica à
Maxila
Septo Nasal crus medial e contrai as Ramo Bucal parte alar do
narinas músculo Nasal

Traciona a
pele da região
glabelar, Pode ser
Osso nasal Facial:
abaixando seccionado
Cartilagens Pele entre os Ramos
a parte parcial ou
Prócero Laterais supercílios Temporal,
medial dos totalmente
Superiores (Glabela) Zigomático
supercílios e em uma
do Nariz e Bucal
produzindo ritidoplastia
as rugas
horizontais
Divide-se em
dois fascículos:
Algumas fibras
Processo um se insere
Facial: mesclam-se
Levantador do frontal na cartilagem Eleva o lábio
Ramos e dão origem
Lábio Superior e da maxila lateral inferior superior e di-
zigomático ao músculo
Asa do Nariz e região e na pele do lata a narina
e bucal orbicular da
infraorbital nariz e o outro
boca
se prolonga ao
lábio superior

86
6. Suprimento sanguíneo do nariz externo

6.1. Irrigação arterial

As artérias carótidas externa e interna fornecem suprimento sanguíneo
para o nariz externo. As artérias oftálmica e facial são as artérias que deri-
vam os principais sistemas arteriais do nariz (figura 15).

Figura 15. Suprimento arterial do nariz

A. oftálmica

A. supratroclear

A. dorsal do nariz

A. angular

A. nasal lateral

Ramos columelares

A. facial

A artéria angular, ramo terminal da artéria facial, fornece a maior parte

da circulação arterial para a parte lateral do nariz. A área da ponta nasal
é irrigada, principalmente por ramos da artéria facial: a artéria angular
e a artéria labial. A tabela 6.9 descreve as características da irrigação
arterial do nariz.

87
Tabela 9. Irrigação arterial do nariz

Artéria Origem Trajeto/Função

Entra na órbita através do canal óp-

tico e emite dois grandes ramos que
Oftálmica Carótida Interna irrigam o nariz: artéria dorsal do nariz
e ramo dorsal externo da artéria etmoi-
dal anterior

Um dos ramos terminais da a.

Dorsal do nariz Irriga a região da raiz do nariz
oftálmica

Irriga a região externa do nariz

Ramo terminal da artéria et- na junção entre o osso nasal e os
Ramo nasal externo
moidal anterior processos laterais da cartilagem do
septo nasal

Emite uma série de ramos, mas

Um dos dois ramos terminais somente um fornece suprimento
Maxilar
da artéria carótida externa. sanguíneo para o nariz (ramo nasal da
artéria infraorbital)

Ramo nasal da Infraorbital (continuação da

Irriga a face lateral do nariz
infraorbital terceira parte da a. maxilar)

Estende-se em sentido superior,

profundamente ao ventre posterior
do m. digástrico e ao m. estilo-
hióideo. Passa adjacente à glândula
submandibular e emite a artéria
submentual. Estende-se superiormente
sobre o corpo da mandíbula junto
Facial Carótida externa
ao músculo masseter. Continua em
direção ao ângulo da boca e emite
as artérias labiais superior e inferior.
Estende-se superiormente junto à face
lateral do nariz, onde emite o ramo
nasal lateral. Continua pela face lateral
do nariz como artéria angular.

Ramo do septo
Labial superior Irriga o septo nasal
nasal

Ramo alar Labial superior Irriga a asa do nariz

Ramo nasal lateral Facial Irriga a asa e o dorso do nariz

6.2. Drenagem venosa

A drenagem venosa se faz por meio de ramos que possuem o mesmo
nome das artérias associadas e se conectam ao sistema venoso correspon-
dente por meio das veias nasal dorsal, infratroclear e ramos nasais externos
da etmoidal anterior, nasal anterior e columelar.

88
6.3. Drenagem linfática
O sistema de drenagem linfática do nariz está localizado de forma su-
perficial à camada musculoaponeurótica. O sentido de drenagem linfática
é ao longo da região lateral do nariz, no sentido cefálico à crus lateral, em
direção à abertura piriforme e aos gânglios linfáticos da parótida. A região
columelar não apresenta drenagem linfática.

7. Inervação
A inervação sensitiva do nariz provém dos ramos maxilar e oftálmico do
nervo trigêmeo (quinto par craniano - V). Os ramos supraorbital e supratro-
clear do nervo oftálmico realizam a inervação sensitiva da parte cefálica do
nariz. O ramo nasal externo do nervo etmoide anterior fornece inervação
para a área média da abóboda e se estende até a ponta do nariz.
O nervo infraorbital é responsável pela inervação sensitiva do nariz em
sua parte posterior, da área alar e da porção caudal da columela.

8. O esqueleto nasal
O esqueleto do nariz é composto por dois componentes diferentes.
A porção cefálica nasal consiste no esqueleto ósseo e a porção caudal é
cartilaginosa.

8.1. Esqueleto nasal ósseo

O esqueleto ósseo é composto por dois ossos nasais e pelo processo
frontal da maxila, dando suporte à porção superior do nariz e às cartilagens
laterais superiores. Os ossos nasais se articulam um com o outro medial-
mente, com a maxila lateralmente, com o osso frontal superiormente, com a
lâmina perpendicular do osso etmoide posteriormente e com as cartilagens
laterais superiores inferiormente (figuras 16 A e B). O encontro do septo
nasal cartilaginoso, do osso etmoide e do osso nasal é chamado de área
fundamental ou K (Keystone) (figuras 17 e 20).

89
 Figuras 16 A e B. Esqueleto ósseo do nariz

Osso frontal A
Glabela
Sutura coronal

Incisura Osso parietal

(forame)
supraorbital

Face orbital
Osso esfenoide
Osso nasal
Asa menor

Osso lacrimal Asa maior

Osso temporal
Osso zigomático
Osso etmoide

Processo temporal Lamina orbital

Farome Lamina
zigomaticofacial perpendicular
Concha nasal
Maxilar média

Processo zigomático Concha nasal

inferior

Vômer
Face orbital
Mandíbula

Forame infraorbital Ramo da

mandíbula
Corpo da
Processo frontal mandíbula

Processo Forame
alveolar Espinha nasal Protuberância Tubérculo mandibular
anterior mentual mentual

90
 B

Osso temporal Sutura

escamosa Osso parietal Sutura coronal
Parte escamosa
Processo Sutura esfenoparietal
zigomático
Sutura esfenofrontal
Tubérculo articular
sulco da artéria
Osso esfenoide
Temporal média Asa maior

Meato acústico Osso frontal

externo Fronto zigomático

Processo Osso lacrimal

mastoide Osso nasal

Sutura
Maxila
lamdoidea
Osso zigomático
Osso occipital

Sutura
temporozigomática

Sutura occipitomastóidea

Mandíbula

Figura 17. O septo nasal: porção óssea, cartilaginosa e área K ou Keystone

A
Vista anterior

Osso nasal

Processo lateral da
cartilagem septal

Cartilagem lateral
superior

Cartilagem lateral
inferior

Tecido alar
fibroatiposo
Cartilagem septal

91
 B

Osso nasal

Concha nasal
superior

Septo nasal

Concha nasal
média

Concha nasal
superior

C Vista medial

Osso nasal

Cartilagem septal

Cartilagem lateral
inferior

8.2. Esqueleto nasal cartilaginoso

O esqueleto nasal cartilaginoso é composto pelas cartilagens laterais su-
periores, cartilagens laterais inferiores e a porção cartilaginosa do septo
nasal (figura 18).
Cartilagens laterais superiores: são formadas por um par de cartilagens
retangulares que apoia as paredes nasais laterais. A linha de sutura lateral
do osso nasal geralmente marca o término da borda lateral das cartilagens
laterais superiores. O espaço formado entre o osso e a porção lateral da
cartilagem lateral superior é chamado de triângulo lateral externo, que é cir-
cundado cefalicamente pela borda caudal das cartilagens laterais superiores,

92
lateralmente pelos processos frontais da maxila e inferiormente pela borda
cefálica da cartilagem lateral inferior. A borda das conchas nasais inferiores,
juntamente com o ângulo 10 a 15 graus formado entre a borda caudal das
cartilagens laterais superiores e o septo, constituem a válvula nasal interna.
Cartilagens laterais inferiores: São formadas pelos componentes: crus me-
dial, crus média (domos) e a crus lateral (figura 19).
A crus medial tem dois segmentos distintos: o pé do ramo medial
(footplate) e a columela. A angulação lateral do pé do ramo medial go-
verna a largura da base da columela. Quanto mais longa for a porção co-
lumelar, mais longa a narina e, consequentemente, haverá uma projeção
nasal maior.
A crus média está entre a crus medial e a lateral e compõe o domos ana-
tômico. É a porção mais estreita e mais fina da cartilagem lateral inferior e
considerada a mais importante em relação à forma da ponta nasal.
As crus medial e média de um lado estão firmemente ligadas às do ou-
tro lado por bandas fibrosas, sendo a banda mais anterior denominada de
ligamento interdomal. Existem bandas (ligamentos) que se localizam mais
anteriormente e ligam os domos entre si e à derme suprajacente.
A crus lateral é o componente maior. Essa porção do lóbulo nasal é
estreita anteriormente, porém se alarga na parte média e se estreita no-
vamente lateralmente. Na parte medial, a crus lateral é contínua com o
segmento domal.
A porção anterior dessa cartilagem pode apresentar curvatura em diver-
sas direções e, assim, controlar a convexidade da asa. A junção da borda
cefálica da crus lateral e a borda caudal da cartilagem lateral superior é
referida como área de rolagem (scroll) (figuras 18 e 19).

Figura 18. Esqueleto cartilaginoso do nariz: cartilagem lateral superior, inferior

e área scroll

Conexões
Ligamentos fibrogordurosas
suspensores
Pilar pinforme
Excesso
fibrogorduroso
sobre a ponta
e lobular
Fibras elásticas
Lâmina medial de tecido
adiposo crural

93
Figura 19. Porções das cartilagens laterais inferiores

CRUS MÉDIA: Junção domal

Segmento domal e Junção columelar
seguimento lobular
Medial e média crus

CRUS LATERAL

CRUS MEDIAL:
Seguimento columelar e
seguimento footpiate

Junção domal Seguimento domal

CRUS MÉDIA
Junção Seguimento lobular
columelar CRUS LATERAL
CRUS
Seguimento columelar MEDIAL
Seguimento footplate

Joelho lateral
Incisura domal
Joelho medial

9. Anatomia interna do nariz

O nariz é dividido pelo septo em dois espaços nasais internos, que estão
delimitados lateralmente pela parede lateral do nariz e medialmente pelo
septo. A parede lateral da cavidade nasal é composta pela parede medial
do antro. Na parede lateral há proeminências ósseas finas e curvas chama-
das de conchas inferior, média e superior. A parte cefálica da parede nasal
lateral faz limite com as células etmoidais.

94
9.1. Septo nasal
É constituído de osso na sua porção cefálica e de cartilagem e membra-
na caudalmente. A parte óssea é formada pela placa perpendicular do osso
etmoide, o etmoide, o vômer e a crista pré-maxilar (espinha nasal anterior).
O terço superior do septo ósseo se origina da lâmina perpendicular e tem
continuidade com o osso frontal e com a placa cribriforme. A junção da
lâmina perpendicular e do septo cartilaginoso sobre o dorso do nariz é co-
nhecida como área fundamental ou K (Keystone) (figura 20).
A cartilagem do septo é plana e pode variar de tamanho e forma. Ela se
conecta posteriormente à lâmina perpendicular do etmoide e se funde com
o osso vômer e com as asas pré-maxilares. A junção entre as porções dorsal
e caudal dessa cartilagem é denominada de ângulo septal anterior.

Figura 20. Área de Keystone

95
9.2. Paredes laterais da cavidade nasal
Ao longo das paredes laterais da cavidade nasal existem três conchas
nasais: superior, média e inferior. Essas conchas estão recobertas por uma
mucosa que contém grande número de veias, o que permite que elas se
tornem ingurgitadas. Elas possuem a função de fazer o fluxo do ar inspirado
na mucosa superficial ser regular e constante.
Quando há desvio de septo, as conchas nasais inferior e média, princi-
palmente, têm uma tendência a sofrer hipertrofia compensatória e seguir o
septo. Portanto, quando há correção de desvio de septo, deve-se também
realizar uma redução da concha aumentada (figura 17).

9.3. Vascularização da cavidade nasal

O suprimento arterial do nariz interno é fornecido pelas artérias caróti-
das interna e externa. Os ramos da carótida interna são as artérias etmoidais
anterior e posterior, que são ramos da artéria oftálmica dentro da órbita.
A artéria carótida externa também envia ramos para irrigar a cavidade
nasal. A artéria facial contribui para o suprimento sanguíneo nasal interno
tanto medial quanto lateralmente.
A tabela 10 descreve as artérias que irrigam a cavidade nasal.

Tabela 10. Irrigação da cavidade nasal

Artéria Origem Trajeto/Função

Artéria carótida Emite dois ramos que irrigam a cavidade nasal: artéria
Oftálmica
interna etmoidal anterior e artéria etmoidal posterior

Entra na fossa anterior do crânio, onde emite os ramos

meníngeo anterior e nasais anteriores laterais que des-
Etmoidal
Artéria oftálmica cem para cavidade nasal. Emite ramos para a parede la-
anterior
teral e septo nasal antes de dar origem ao ramo nasal
externo, que irriga o nariz

Etmoidal Irriga parte da parede lateral próximo à concha nasal

Artéria oftálmica
posterior superior e porção posterossuperior do septo nasal

Um dos dois ramos Dentre os diversos ramos, dois fornecem suprimento

Maxilar terminais da artéria sanguíneo para a cavidade nasal: a. esfenopalatina e a.
carótida externa palatina maior

Após ultrapassar o forame esfenopalatino, entra na

cavidade nasal e emite as artérias nasais posteriores
superiores:
Terceira parte da A artéria nasal posterior superior lateral: irriga as
Esfenopalatina
artéria maxilar conchas nasais, túnicas mucosas e parede lateral.
A artéria nasal posterior superior medial: continua ao
longo do septo nasal para entrar no palato duro por
meio do canal incisivo.

Continua

96
 Artéria Origem Trajeto/Função

No canal palatino maior se divide em: artérias palatinas

Ramo da a. pala-
menores (irrigam palato mole e tonsila palatina) e a
tina descendente
Palatina maior artéria palatina maior (irriga gengiva, mucosa do palato
(terceira parte da
duro e glândulas palatinas. Emite ramos que irrigam a
artéria maxilar)
região do meato nasal inferior)

Emite ramos durante seu trajeto: artéria submentual,

Artéria carótida
Facial artérias labiais superior e inferior, ramo nasal lateral,
externa
artéria angular.

Irriga o lábio superior. Emite ramo do septo nasal O

Labial superior Artéria facial principal suprimento sanguíneo para a parte anterior do
septo nasal

A área conhecida como plexo de Kiesselbach é altamente vascularizada,

pois recebe circulação arterial dos ramos terminais superficiais das artérias
etmoidal anterior, esfenopalatina e labial superior. Essa é uma fonte comum
de sangramento nasal anterior devido ao seu fluxo sanguíneo intenso.
As veias nasais internas drenam para ramos correspondentes dos vasos
responsáveis pelo suprimento arterial. As veias passam através do forame
pterigopalatino para o plexo faríngeo e por meio de ramos etmoidais para
o seio cavernoso. A veia nasal externa irá drenar para os sistemas venosos
facial e jugular.

9.4. Drenagem linfática da cavidade nasal

Os linfáticos do nariz drenam através das partes moles das narinas para
os vasos linfáticos do lábio superior. Posteriormente, eles são maiores e
mais prevalentes, e alguns drenam na direção de linfonodos cervicais pro-
fundos. A maioria dos linfonodos passa na frente da tuba auditiva, onde irá
se juntar a vasos linfáticos da parte superior da faringe e da orelha média
para chegar ao espaço retrofaríngeo.

9.5. Inervação da cavidade nasal

A maior parte da inervação sensitiva da porção posterior da cavidade
nasal é realizada por meio do gânglio pterigopalatino (esfenopalatino), que
se origina da divisão maxilar do nervo trigêmeo. Na fossa pterigopalatina, o
nervo maxilar origina dois nervos pterigopalatinos que se dirigem inferior-
mente na direção do gânglio. A maioria dos ramos passa através do forame
esfenopalatino, sendo que os primeiros são os ramos laterais posterior e su-
perior, que fornecem sensibilidade às conchas nasais superior e média. Os
ramos médios eventualmente se consolidam no nervo nasopalatino que se
dirige para o canal do incisivo, onde irá se anastomosar com ramo terminal
do nervo palatino maior. Há também os ramos laterais, posterior e superior,

97
que se originam do nervo palatino maior à medida que descem pelo canal
palatino e fornecem sensibilidade para a porção inferior da parede lateral
do nariz, incluindo a concha nasal inferior.
O nervo nasociliar, primeira divisão do ramo oftálmico, também fornece
inervação sensitiva para o nariz. Um dos ramos terminais desse nervo é o
nervo etmoidal anterior, que sai do crânio através do forame etmoidal an-
terior, acompanhando a artéria etmoidal anterior e passando para o nariz
através da fenda etmoidal. Os nervos etmoidais laterais formam os ramos
nasais internos laterais e mediais. O ramo lateral tem a função de suprir a
área anterior da concha superior e acima da concha média, bem como a
extremidade anterior das conchas nasais média e inferior.

9.6. Termos anatômicos mais utilizados em rinoplastia

1. Abertura piriforme: abertura óssea externa, em formato de pera, da ca-
vidade nasal;
2. Ângulo columelolobular: ângulo formado pela junção da columela com
o lóbulo abaixo da ponta nasal;
3. Ângulo columelolabial: ângulo formado pela junção da columela com o
lábio superior;
4. Ângulo nasolabial: ângulo formado pela intersecção da linha desenhada
do ponto mais anterior até o ponto mais posterior da narina, com o plano
facial vertical, em uma visão lateral da face. Os ângulos desejados para ho-
mens variam de 94 a 97 graus e para mulheres de 97 a 100 graus.
5. Ângulo septal-anterior: ângulo formado pelo cruzamento da linha mais
anterior da porção dorsal com a linha mais inferior da porção caudal do
septo cartilaginoso;
6. Área de rolagem (Scroll): área de junção interposta anelada entre a crura
lateral da cartilagem lateral inferior com a cartilagem lateral superior;
7. Área fundamental ou K (Keystone): área de junção da placa perpendi-
cular do etmoide com a cartilagem septal, os ossos nasais e as cartilagens
laterais superiores no dorso do nariz;
8. Área sobreponta (supratip): área imediatamente situada em posição su-
perior à ponta nasal na porção caudal do dorso do nariz;
9. Asas: são estruturas arredondadas que se formam na parede lateral das
narinas e que se estendem até o lábio superior e a bochecha;
10. Base da narina: é a margem horizontal formada entre a base da colu-
mela e a base alar;
11. Cartilagens acessórias: são pequenas cartilagens localizadas entre as
extremidades laterais das cruras laterais e as margens da abertura piriforme
(figura 14);
12. Cartilagens laterais inferiores: são pares de cartilagens nasais caudais
que consistem nas crura medial, média e lateral (figura 19);

98
13. Cartilagens laterais superiores: par de cartilagens nasais superiores pa-
readas, que se estendem do septo dorsal lateralmente e que compõem as
paredes laterais do terço médio nasal (figura 18);
14. Cartilagens sesamoides: são pequenas cartilagens encontradas no es-
paço lateral entre as cartilagens laterais superiores e inferiores;
15. Columela: a coluna existente entre as narinas e a base do nariz, conec-
tando a ponta ao lábio superior;
16. Conchas: são três lâminas de ossos (superior, média e inferior) que se
projetam na parede lateral do nariz;
17. Crus medial: Um ramo da cartilagem lateral inferior que se estende pos-
teriormente até o lábio superior e anteriormente até o domos anatômico;
18. Crus média: um ramo da cartilagem lateral inferior que forma o domos
anatômico;
19. Crus lateral: um ramo da cartilagem lateral inferior que se estende me-
dialmente do domos anatômico até as cartilagens acessórias lateralmente;
20. Domos anatômico: é a crus média, ou seja, a junção das cruras mediais
e laterais das cartilagens laterais inferiores;
21. Domos clínico: parte anterior mais projetada da cartilagem lateral in-
ferior. A projeção externa do domos são os pontos de definição da ponta;
22. Dorso: é a superfície anterior do nariz, entre a ponta nasal e a raiz, onde as
superfícies laterais dos dois terços superiores do nariz se unem na linha média;
23. Incisão de hemitransfixação: uma incisão em um dos lados do septo
membranoso, através do tecido cutâneo neovestibular;
24. Incisão infracartilaginosa (ou marginal): uma incisão feita ao longo do
limite caudal (margem inferior) da cartilagem lateral inferior;
25. Incisão intercartilaginosa: uma incisão interna feita na junção da carti-
lagem lateral superior com a crus lateral (margem superior) da cartilagem
lateral inferior;
26. Incisão intracartilaginosa: uma incisão através da crus lateral no senti-
do medial para lateral, separando-a em uma parte superior e outra inferior;
27. Incisão transfixante: Uma incisão realizada no septo membranoso, entre
a borda inferior da cartilagem do septo e a columela;
28. Lóbulo infraponta nasal (infratip): porção da ponta nasal situada entre
os pontos de definição da ponta e a junção columelolobular;
29. Lóbulo nasal: a parte inferior do nariz delimitada posteriormente pela
borda da narina anterior, pela área da sobreponta superiormente e lateral-
mente pelos sulcos da asa do nariz;
30. Narinas: são os orifícios nasais;
31. Násio: depressão existente entre a junção do nariz com a região frontal;
32. Pirâmide nasal: parte do esqueleto do nariz, formado pelo osso nasal
dos dois lados e pelos processos frontais da maxila;

99
33. Plano facial horizontal natural: linha horizontal que se projeta através
do perfil da face lateral, com os olhos na direção reta e a cabeça em posição
relaxada e normal;
34. Plano facial vertical: linha perpendicular ao plano facial horizontal
natural;
35. Ponta nasal: o ponto mais anterior do lóbulo (ápice);
36. Pontos de definição da ponta nasal (PDP): área com maior projeção
em cada lado da ponta que, na incidência de uma luz externa, produz uma
reflexão dessa luz;
37. Prega supra-alar: o sulco imediatamente superior à prega alar;
38. Projeção da ponta: a distância existente entre a porção mais projetada
da ponta nasal e o ponto mais posterior da junção nariz-bochecha;
39. Raiz: junção entre osso frontal e o dorso nasal;
40. Rhinion: ponto localizado sobre o dorso do nariz, na junção
osteocartilaginosa;
41. Rotação da ponta: rotação da ponta, no sentido cefálico ou caudal, com
a base alar fixada;
42. Septo nasal: consiste em uma porção óssea (lâmina perpendicular do
etmoide, vômer e crista pré-maxilar), uma porção membranosa e uma por-
ção cartilaginosa (quadrangular), que divide a passagem nasal em duas
cavidades;
43. Subnasal: junção da columela com o lábio;
44. Sulco da asa nasal: depressão cutânea oblíqua externa entre a ponta
nasal e a asa do nariz;
45. Triângulo fraco (Converse): área imediatamente superior ao par de
domos;
46. Triângulo de tecido mole: dobra cutânea fina existente entre a porção
anterior da narina e a borda caudal do domos entre as crura lateral e medial;
47. Triângulo de Webster: projeção óssea, de aspecto triangular, presente
ao longo da abertura piriforme diretamente lateral ao aspecto anterior da
concha inferior. Essa estrutura é preservada durante as osteotomias laterais
com objetivo de evitar que a válvula nasal interna seja obstruída;
48. Válvula cartilaginosa inferior: terço inferior nasal constituído pelo par
de cartilagens laterais inferiores;
49. Válvula nasal externa: abertura externa da narina. É delimitada na mar-
gem medial pela columela, na porção anterior pelo triângulo de tecido mole,
na parte lateral pela borda da asa e posteriormente pelo lábio superior;
50. Válvula nasal interna: área de junção entre a borda caudal da cartila-
gem lateral superior e o septo nasal;
51. Válvula óssea: é o terço superior do nariz. Composto pelos ossos nasais,
processos frontais da maxila e processos nasais do osso frontal;

100
52. Vestíbulo nasal: junção da borda caudal do processo lateral da cartila-
gem lateral superior com a margem cefálica do ramo lateral da cartilagem
lateral inferior.

10. Anatomia da orelha

10.1. Introdução
A orelha é um órgão pareado do sistema auditivo responsável pela audi-
ção e equilíbrio. Sua principal função é a captação de som, mas sua posição
como limite lateral da face confere também a ela uma grande importância
estética.
A orelha pode ser dividida em orelha externa, orelha média e orelha inter-
na, todas interligadas. A orelha externa é a porção mais superficial e com-
preende o pavilhão auricular (orelha), o meato acústico externo (também
chamado de canal auditivo externo) e o tímpano, que é uma membrana
delgada que separa a orelha externa da média. A orelha média é a câmara
onde se situam três ossículos – martelo, estribo e bigorna, que são interli-
gados e servem como meio de ligação com a orelha interna. Nessa câmara,
onde se situam esses ossículos, existe um canal de ligação da orelha média
com a faringe denominado tuba auditiva (Trompa de Eustáquio). A orelha
interna é a parte mais especializada e, portanto, a mais delicada de toda a
orelha, onde estão os chamados canais semicirculares, a cóclea e o nervo
acústico, que liga todo o conjunto diretamente ao cérebro.
O objeto de estudo deste capítulo é a orelha externa (pavilhão auricular)
e por isso vamos nos ater aos seus detalhes.

10.2. Embriologia da orelha externa

A orelha externa se desenvolve a partir de seis proliferações mesenqui-
mais, por volta da quinta semana de gestação, que se formam no primeiro
e segundo arcos branquiais ao redor da primeira fenda branquial e se fun-
dem para formar o pavilhão. Os tubérculos do primeiro arco dão origem ao
trágus (1) e à hélice (2 e 3); por sua vez os do segundo arco formam a anti-
-hélice (4 e 5), antitrágus e lóbulo (6). A figura 21 mostra os seis tubérculos
e sua evolução para as estruturas por eles formadas.
O pavilhão auricular começa a se desenvolver na base do pescoço. Com
o desenvolvimento da mandíbula, as orelhas se movem para a sua posição
normal nas laterais da cabeça, aproximadamente na altura dos olhos. As
conchas das orelhas em posição mais baixa são frequentemente associadas
a diferentes malformações, muitas vezes cromossômicas.
O pavilhão auricular apresenta-se ao nascimento com 66% do tamanho
adulto e, por volta dos 6 anos de idade, atinge 95% do tamanho adulto.

101
10.3. Estrutura do pavilhão auricular
O pavilhão auricular é o apêndice que se situa lateralmente na cabeça e
circunda a abertura do meato acústico externo. Está localizado posterior-
mente à articulação temporomaxilar e anteriormente à apófise mastoide.
É uma estrutura de formato irregular composta por pele e cartilagem
elástica. Sua porção superior possui um esqueleto de cartilagem, já a por-
ção inferior, o lóbulo, não possui cartilagem.

Figura 21. Embriologia da orelha. Os seis tubérculos auriculares se desenvol-

vem para formar as estruturas da orelha

102
10.4. Pele
A pele do pavilhão auricular é fina e delicada, cobrindo a cartilagem e
permitindo a observação clara de todas as suas curvas, depressões, saliên-
cias e irregularidades. Na porção inferior essa pele cobre somente o tecido
adiposo, formando o lóbulo que, por não possuir cartilagem, possui mais
mobilidade que o restante da orelha.

10.5. Tecido celular subcutâneo

A pele do pavilhão auricular adere firmemente ao pericôndrio e, nessa
área, não existe tecido celular subcutâneo. Por isso, abscessos nesta região
causam grande dor e, se não tratados prontamente, podem levar a defor-
midades importantes. No lóbulo, por outro lado, existe abundante tecido
celular subcutâneo, que vai diminuindo com o avançar da idade.

10.6. Cartilagem do pavilhão auricular

A cartilagem do pavilhão auricular é dividida em:
• Cartilagem do pavilhão: corresponde à maior parte da cartilagem da ore-
lha externa;
• Cartilagem do meato auditivo externo: possui uma elevação lateral que
forma o esqueleto do trago e é denominada lâmina do trago.

10.7. Ligamentos
Compostos por feixes de tecido conectivo que unem a cartilagem do
pavilhão auricular às estruturas vizinhas. São divididos em intrínsecos e
extrínsecos.
Intrínsecos
- Da eminência da fossa triangular à eminência da concha;
- Da eminência da fossa escafoide à eminência da concha;
- Do antitrágus à cauda da hélice;
- Da lâmina do trago ao ângulo que existe entre a parte inicial da hélice
e a concha.

Extrínsecos
- Anterior;
- Posterior.

10.8. Músculos da Orelha Externa

Diversos animais possuem um controle fino dos movimentos de suas
orelhas, mas esse não é o caso dos seres humanos. A maioria das pessoas
não consegue realizar qualquer movimento com suas orelhas, ainda que

103
elas possuam um sistema muscular. Esses músculos podem ser divididos
em extrínsecos e intrínsecos como mostrado na figura 22.
Músculos extrínsecos
- Músculo auricular anterior;
- Músculo auricular posterior;
- Músculo auricular superior.

Músculos intrínsecos
- Músculo maior da hélice;
- Músculo menor da hélice;
- Músculo do trágus;
- Músculo do antitrágus;
- Músculo transverso;
- Músculo oblíquo.

10.9. Vascularização
A irrigação arterial provém de ramos da artéria carótida externa, descri-
tas a seguir:
Artéria temporal superficial: ramo terminal da artéria carótida externa que
se origina dentro da glândula parótida. Emite ramos que irrigam a orelha e
o meato acústico externo;
Artéria auricular posterior: também originada da artéria carótida externa
dentro da parótida. Em seu trajeto sofre anastomose com as artérias tem-
poral superficial e occipital. Irriga a orelha e o meato acústico externo. A au-
ricular posterior dá origem a um ramo estilomastóideo que entra no forame
de mesmo nome para irrigar a face interna da membrana timpânica;
Artéria auricular profunda: ramo da artéria maxilar (um dos ramos termi-
nais da artéria carótida externa). Entra no meato acústico externo para irri-
gá-lo, em seguida irriga a face externa da membrana timpânica;
Artéria timpânica anterior: também ramo da artéria maxilar. Ajuda a irrigar
a face interna da membrana timpânica;

104
Figura 22. Músculos extrínsecos e intrínsecos da orelha

Cartilagem
Músculo
auricular
superior
Músculo
menor do
hélix
Músculo
oblíquo
Músculo
maior
do hélix

Músculo
auricular
anterior
Músculo
auricular
Músculo do posterior
trágus

Músculo do
antitrágus

As anastomoses entre estas artérias são amplas. A drenagem venosa da

orelha externa é feita pelas seguintes veias:
Veia temporal superficial: une-se com a veia maxilar para formar a veia re-
tromandibular e ao longo de seu trajeto recebe veias tributárias da orelha;
Veia auricular posterior: origina-se de um plexo formado pelas veias occi-
pital e temporal superficial. Desce posteriormente à orelha para unir-se com
a divisão posterior da veia retromandibular e formar a veia jugular externa.
Ao longo de seu trajeto recebe sangue da veia estilomastóidea, que drena a
orelha, o meato acústico externo e a membrana timpânica;
Veia maxilar: formada pelas convergências das veias tributárias do ple-
xo pterigoideo. Une-se com a veia temporal superficial para formar a veia
retromandibular. Ajuda a drenar o meato acústico externo e a membrana
timpânica;
Plexo pterigóideo: sua convergência forma a veia maxilar, citada acima.
Comunica-se com o seio cavernoso, com o plexo venoso faríngeo e com a
veia facial por meio da veia facial profunda e das veias oftálmicas. Ajuda a
drenar o meato acústico externo;

105
Seio transverso: um dos seios venosos profundos que drenam o encéfalo.
Recebe parte do sangue da membrana timpânica.

10.10. Inervação
Os seguintes nervos são os responsáveis pela inervação sensitiva da ore-
lha externa:
Nervo auricular magno: divide-se em ramo anterior e posterior. O ramo
posterior inerva a pele acima do processo mastóideo, a parte posterior da
orelha, a concha e o lóbulo;
Nervo occipital menor: inerva a pele da região posterior à orelha;
Nervo auriculotemporal: inerva a pele na região do trago, do ramo da hé-
lice, da porção anterior do meato acústico externo e da face externa da
membrana timpânica;
Ramo auricular do vago: inerva a pele da superfície posterior da orelha e a
parte posterior do meato acústico externo;
Ramo timpânico do glossofaríngeo: emite fibras sensitivas para a cavidade
timpânica, incluindo a membrana timpânica e a tuba auditiva.

Nota:
Durante a cirurgia de facelift, o nervo auricular magno é frequentemente visua-
lizado e está sob risco de transecção durante a dissecção inicial, além de poder
também ser comprometido se incluído inadvertidamente na plicatura ou tração
posterior do platisma. O cirurgião deve manter em mente a sua localização du-
rante a dissecção retroauricular e cervical.

A figura 23 mostra a inervação das faces anterior e posterior da orelha e

a projeção topográfica de sua abrangência.

106
Figura 23. Inervação da orelha. Observar os nervos e sua área de abrangência

Nervo
Nervo occipital auriculotemporal
menor

Ramo mastoide

Nervo grande auricular

Nervo occipital menor

Ramo mastoide

Nervo grande auricular

107
10.11. Arquitetura da cartilagem auricular
O pavilhão auricular apresenta uma face lateral (ventral), uma medial
(dorsal) e uma margem. A face lateral é a mais visível e, portanto, possui
maior interesse.
A orelha é formada por uma série de depressões e relevos, a saber:
Concha: é a grande depressão central da face lateral da orelha. É de-
limitada posteriormente pela anti-hélice e anteriormente pelo trago.
Prolonga-se sem um limite preciso com o meato acústico externo. Ela é
dividida pela raiz da hélice em concha superior (cymba) e concha infe-
rior (cavum);
Hélice: borda curvada mais externa da orelha, prolonga-se anteriormente
para unir-se com a face na raiz da hélice. É dividida a partir da concha se-
guindo em sentindo anti-horário da seguinte forma: raiz da hélice (entre
a concha superior e inferior), porção ascendente, porção superior, porção
descendente e cauda da hélice;
Anti-hélice: é uma estrutura praticamente paralela e anterior à hélice. É
uma elevação localizada entre duas depressões: a escafa e a concha. Tem o
formato semelhante a um Y, possui um tronco que se divide em dois ramos
(crus): ramo superior (posterior) e ramo inferior (anterior);
Fossa triangular: depressão localizada entre os ramos da anti-hélice;
Tubérculo da orelha (de Darwin): pequena elevação na hélice;
Escafa: depressão entre a hélice e anti-hélice;
Trágus: é a elevação logo à frente do meato acústico externo e da concha.
Está entre a face e o restante da orelha;
Antitrágus: estende-se da porção inferior da anti-hélice até a concha e é
separado do trago pela incisura intertrágica;
Incisura intertrágica: porção que separa o trago do antítrago;
Meato acústico externo: canal que conecta a concha à membrana timpâni-
ca. Tem cerca de 2,5cm de comprimento;
Membrana timpânica: porção mais medial da orelha externa que a separa
da orelha média;
Lóbulo da orelha: porção mais inferior da orelha.

Na figura 24 estão ilustradas as estruturas acima descritas.

108
Figura 24. A arquitetura da orelha

Ramo superior da anti-hélice

Ramo inferior
da anti-hélice

Tubérculo da
Fossa triangular
orelha

Raiz da hélice
Escafa
Meato acústico
externo
Hélice
Trago
Anti-hélice Antitrago
Concha superior
Incisura intertágica
Concha inferior

Lóbulo

10.12. Considerações clínicas e cirúrgicas

Clinicamente, existem certos parâmetros anatômicos em relação aos de-
mais constituintes da face que contribuem para a harmonia e tentam deter-
minar um padrão considerado estético “ideal”.
O ângulo entre a orelha e o crânio (ângulo cefaloauricular) deve ser
de aproximadamente 15 a 30 graus, considerando-se ideal entre 25 e 30
graus. A distância da borda da hélice até a mastoide deve compreen-
der de 15mm a 20mm. A orientação vertical do pavilhão auricular deve
estar estritamente paralela ao dorso nasal. Uma linha horizontal que se
estende desde a margem orbitária inferior deve estar ao mesmo nível
da borda superior do trago. O ângulo entre a escafa e a concha (ângulo
escafoconchal) deve medir aproximadamente 90 graus, embora possa
chegar até 105 graus, segundo Barsky, ou até mesmo a 120 graus de
acordo com Stenströn.
Sua altura (eixo vertical) normal é de 5,5cm a 7,5cm. Sua largura (eixo ho-
rizontal) é de 3cm a 4,5cm (50 a 60% da altura). Apresenta uma inclinação
vertical posterior de 15 a 30 graus (figura 25).

109
Figura 25. Referência das medidas “normais” da orelha

Inclinação
Altura de 5,5cm a 7,5cm
de 15o a 30o

Altura de 5,5cm a 7,5cm

Observando-se a orelha pela sua parte posterior, o rebordo da hélice

deve ter uma distância do crânio de 1,5cm a 2cm em sua porção mais
superior, 2cm na sua porção média e 2cm a 2,5cm na região do lóbulo
(figura 26).
As patologias relacionadas à orelha que mais comumente serão tratadas
pelo cirurgião plástico são: orelha em abano, microtia, sinus pré auricular,
traumas, lacerações, amputação, laceração do lóbulo por brincos, hemato-
mas por trauma contuso e tumores.
A orelha também é uma ótima fonte doadora de enxerto para cirurgias
reconstrutoras e estéticas do nariz e das pálpebras. Pode-se coletar enxerto
simples de cartilagem, em geral da concha, ou enxertos compostos de pele
e cartilagem tanto da concha como da hélice.

110
Figura 26. Distâncias padrão entre o rebordo da hélice e o crânio (mastoide)

1,5cm a 2cm

2cm

2cm a 2,5cm

Bibliografia consultada
Codner MA, Jr CDM. Eyelid e periorbital surgery. Periorbital and eyelid anatomy. 2ª ed. Florida: CRC
press; 2016. p. 03-52
Guyuron B. Rinoplastia. Anatomia cirúrgica e fisiológica do nariz. 1ª ed. Elsevier; 2014. p. 01-26.
Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Fundamentos de anatomia clínica. 4ª ed. São Paulo: Guanabara
Koogan; 2013.
Netter FH. Atlas de anatomia humana. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015.
Norton NS (ed). Netter Atlas de Cabeça e Pescoço. 2ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012.
Pontes, R. Atlas de rinoplastia. 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2013.
Pontes, R. O universo da ritidoplastia. Anatomia da face. 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2011.
Rohrich RJ, JR WPA, Ahmad J, et al. Rinoplastia: Cirurgia do nariz pelos mestres. Estudo avançado
de anatomia para rinoplastia. 3ª ed. Revinter; 2017. p. 09-20.
Rohrich RJ, JR WPA, Ahmad J, et al. Rinoplastia: Cirurgia do nariz pelos mestres. Termos anatômi-
cos preferidos para o uso em rinoplastia. 3ª ed. Revinter; 2017. p. 03-08.
Standring S. Gray´s Anatomia. A base anatômica da prática clínica. 40ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier 2011.
Taub PJ, Baker, SB. Rinoplastia: atlas de cirurgia plástica. 1ª ed. AMGH Editora Ltda; 2013. p. 02-25.
Tournieux AAB. Atualização em Cirurgia Plástica Estética. 1ª ed. São Paulo: Robe editorial; 1994.
Tyers AG, Collin JRO. Atlas colorido de cirurgia plástica oftalmológica. Anatomia. 2ª ed. Rio de
Janeiro: Dilivros; 2001. p. 01-20.

111
1.4. Anatomia da face
GISELA HOBSON PONTES
FERNANDO SÉRGIO MENDES CARNEIRO FILHO

1. Introdução
A segurança em cirurgia plástica é o que todos nós, cirurgiões, devemos
ter em mente na busca da excelência dos nossos resultados.
A compreensão da complexa anatomia facial é fundamental para o pla-
nejamento e execução das mais variadas técnicas, na prevenção de lesões
de estruturas importantes.
Cirurgicamente, a face é dividida em três segmentos:
Superior: dos supercílios até limite cranial indefinido, em torno de 6cm aci-
ma do implante capilar, contornando em uma linha curva até as orelhas;
Médio: entre os supercílios e a borda da mandíbula;
Inferior: região cervical.
A pele da face tem espessura semelhante em toda sua extensão, adel-
gaçando-se no nível das pálpebras. É nítida a diferença em relação ao
sexo, especialmente pela presença de barba nos homens. Além disso, é
ponto de inserção dos músculos da mímica facial. A testa é talvez a por-
ção com maior movimento da face, responsável por várias formas de co-
municação facial.

2. Músculo do terço superior

Os músculos do terço médio e superior da face derivam do Embryomic
Sphincter colli profundis muscule e têm inserção óssea direta (figura 1).

112
Figura 1. Músculos do terço superior da face

STL

CSM-O

FM
FM

CMS-T TM

OOM

DSM MCT MOOM

FM: músculo frontal; PM: músculo prócero; DSM: músculo depressor do supercílio; TM: múscu-
lo temporal; MCT: ligamento cantal medial; CSM-O: músculo corrugador do supercílio – oblíquo;
CSM-T: músculo corrugador do supercílio – oblíquo; CSM-T: músculo corrugador do supercílio –
transverso; MOOM: cabeça medial da porção orbital do músculo orbicular oculi; OOOM: músculo
orbicular aculi

O músculo frontal tem origem no plano subgaleal profundo, ao nível da

linha anterior de implantação do cabelo. Suas fibras têm orientação vertical
cobrindo quase toda região frontal, tendo inserção na derme da pele da re-
gião frontal. A principal função desse músculo é a elevação da sobrancelha.
Em oposição, os músculos corrugador do supercílio, próceros e orbicular
oculi, quando contraídos, deprimem caudalmente a testa e o supercílio. O
músculo corrugador do supercílio tem origem na extremidade medial do
arco superciliar e tem inserção na derme da parte média do supercílio; sua
contração deprime e medializa a sobrancelha. As rugas verticais glabelares
têm origem na contração crônica do corrugador do supercílio. O músculo
prócero tem origem no osso nasal e no processo lateral da cartilagem do
septo nasal, tendo inserção na derme, entre as duas sobrancelhas. Sua con-
tração deprime a testa e a pele da raiz do nariz, causando rugas transver-
sais na mesma área (tabela 1).

113
Tabela 1. Músculos do terço superior da face

Músculo Origem Inserção Ações Nervo Comentários

Estica o couro
Nervo
cabeludo e
temporal
traciona para
(ramo
trás a pele
Músculo Borda lateral mandibular
das têmporas.
temporopa- Fossa temporal da gálea do nervo
Combina-se com
rietal aponeurótica trigêmeo –
o occipitofrontal
quinto par
para enrugar a
craniano
fronte e ampliar
- V)
os olhos
Trabalhando com
Dois terços
o ventre frontal
laterais da
Músculo traciona para trás Nervo
linha nucal
epicrânio Gálea o couro cabeludo, facial: nervo
superior do
(Ventre aponeurótica elevando as auricular
osso occipital
Occipital) sobrancelhas posterior
e processo
e enrugando a
mastoide
fronte
Trabalhando com
o ventre occipital,
Não possui
traciona para trás
inserções
o couro cabeludo,
ósseas. Suas
elevando as Não possui
fibras são
Músculo sobrancelhas fixação óssea
contínuas com Nervo facial:
epicrânio Gálea e enrugando a A manipulação
as do músculo ramos
(Ventre aponeurótica fronte cirúrgica é
prócero, temporais
frontal) Agindo importante na
músculo
isoladamente, cirurgia estética
corrugador
eleva as
e músculo
sobrancelhas de
orbicular oculi
um ou de ambos
os lados
Suas fibras
Nervo facial:
Músculo Extremidade Traciona o estão situadas
Parte média ramos
corrugador medial do arco supercílio medial profundamente
do supercílio temporal e
do supercílio superciliar e inferiormente ao músculo
zigomáticos
orbicular oculi
Parcialmente
extirpado
em alguns
procedimentos
de facelift
Produz em
Traciona para
alguns pacientes
Pele da parte baixo o ângulo
Osso nasal Nervo facial: uma ruga
mais inferior medial da
Músculo Processo lateral ramos transversa.
da fronte sobrancelha e
prócero da cartilagem temporais e Juntamente
entre as duas originam as rugas
do septo nasal zigomáticos com o músculo
sobrancelhas transversais sobre
depressor oculi,
a raiz do nariz
deprime a
porção medial
do supercílio e
contribui para
a formação de
rugas corticais.
Continua

114
 Músculo Origem Inserção Ações Nervo Comentários

Dentro
da derme
Metade
abaixo da
superior de Elevação cefálica
sobrancelha.
cada par da da sobrancelha
Margem
musculatura em 2,5cm,
lateral-
frontal: origem produzindo rugas
medial a
no plano galeal transversas e A manipulação
linha superior Nervo facial:
Músculo profundo e profundas cirúrgica é
temporal do ramos
frontal interdigitates Levanta os importante na
crânio onde temporais
com a porção supercílios cirurgia estética
é aderido
orbital do Enruga a testa
ao plano
músculo Enruga a parte
profundo da
orbicularis oculi posterior da
gálea e sobre
Aponeurose cabeça
o periósteo
epicrânica
Aponeurose
epicrânica
Profundamente
à borda lateral
do músculo
prócero de
cada lado
Processo
frontal da Derme abaixo Nervo facial:
Músculo Deprime o
maxila a 2mm do terço ramos
depressor terço medial da
a 5mm abaixo medial da temporal e
do supercílio sobrancelha
da sutura sobrancelha zigomáticos
fronto-maxilar,
ligeiramente
posterior e
superior à
crista lacrimal
posterior
Nervos
temporais
Músculo da profundos,
mastigação ramos Mantém a
Processo
Músculo Eleva a mandíbula do nervo mandíbula em
Fossa temporal coronóide da
temporal Ajuda na mandibular posição de
mandíbula
lateralidade da e uma repouso
mandíbula divisão
do nervo
trigêmeo

Nota:
No planejamento cirúrgico é importante a avaliação dinâmica do paciente.

Nota:
Atenção!
A liberação inadvertida do músculo prócero pode levar à ascensão indesejada da
porção medial do supercílio, levando a um posicionamento inestético do mesmo.

115
3. Testa
A testa se estende da linha anterior da implantação do cabelo, incluindo
a sobrancelha. A altura da mesma é determinada pela distância da pupi-
la até a linha anterior da implantação capilar, e essa proporção não deve
ser alterada nas abordagens cirúrgicas dessa área. Uma testa muito ampla
pode acentuar os sinais de envelhecimento facial.
A inervação sensorial da testa se dá pelos nervos supratroclear e supra-
orbital. O nervo supratroclear é responsável pela parte central da testa, já
os ramos do nervo supratroclear normalmente passam entre a porção su-
perficial e profunda do músculo corrugador (figura 2).

Figura 2. Visualização dos nervos supratroclear e supraorbital

Nervo
supratroclear
Nervo
supraorbitário

O nervo supraorbital está localizado abaixo da borda da órbita e algu-

mas vezes passa pelo forame orbital. Sua porção superficial, que passa atra-
vés da gálea, inerva metade da testa. O ramo profundo cursa abaixo do
periósteo antes de passar pela gálea para inervar o couro cabeludo parietal.
A inervação motora é feita pelos ramos frontais do nervo facial, sendo
a parte da divisão temporal do nervo facial que emerge na glândula paró-
tida e cursa sobre o arco zigomático, atingindo a profundidade inferior do
músculo frontal. Nessa região pode haver até cinco ramificações do ramo
frontal do nervo facial (figura 3).

116
Figura 3. O ramo frontal do nervo facial emerge a 0,5cm abaixo do trágus
indo até 1,5cm acima da borda lateral do supercílio. O ramo temporal do nervo
facial, geralmente passa acima do arco zigomático com três a cinco ramifica-
ções, cursando o terço medial do arco zigomático

Ramo frontotemporal
1.5cm

0.5cm

Durante o ato cirúrgico do terço superior, devemos ter atenção à veia

sentinela que cursa na porção lateral do rebordo orbital. Ela perfura a fás-
cia do músculo temporal lateralmente à borda orbital e é responsável pela
comunicação do sistema venoso superficial ao profundo dessa região. Ela é
frágil e localizada no plano de dissecção do lifting frontal. A ligadura dessa
veia pode resultar na dilatação das veias temporais, criando um volume
indesejado na área.

4. Ligamentos retentores da face

Os ligamentos retentores do terço superior da face fixam a pele da so-
brancelha ao periósteo, ou seja, conectam uma estrutura do osso à fáscia
profunda à pele. Lateralmente, uma porção oblíqua fibrosa passa abaixo da
gálea ao longo da crista temporal, onde o osso frontal e periósteo se fun-
dem com a fáscia externa do músculo temporal. Na região lateral da borda
supraorbital, essas aderências se estendem até a porção posterior do arco
zigomático como septo inferior temporal (figura 4).

117
Figura 4 - Ligamentos retentores da face

STS

Temporalis SLA
TLA

LBT

ITS
SV LOT

ZTN

PS
TFN
ZFN

STS: Septo temporal superior ZFN: Nervo zigomático facial

TLA: Aderência do ligamento temporal ZTN: Nervo zigomático temporal
SLA: Aderência do ligamento supraorbital SV: Veia sentinela
LBT: Espessamento lateral da sobrancelha ITS: Septo temporal inferior
LOT: Espessamento orbital lateral TFN: Ramo frontal do nervo facial
OS: Fixação do ligamento retentor orbicular

Medialmente essas aderências se estendem até o nervo supraorbital, for-

mando a adesão ao ligamento supraorbital.
Diretamente à borda supraorbital, o septo periorbital forma aderências mais
densas, que se tornam mais espessas na lateral da órbita, formando o espes-
samento lateral da sobrancelha do septo periorbital. Ele se estende acima do
canto lateral formando o espessamento lateral orbital do septo periorbital.
Os ligamentos retentores da face foram descritos primeiramente por
Furnas. São fibras orientadas verticalmente e penetram horizontalmente
nas camadas da face, sendo divididos em dois tipos de ligamentos:

118
1. Ligamentos osteocutâneos, que vão do periósteo à derme. São os liga-
mentos zigomáticos e os mandibulares (figura 5).
2. Ligamentos retentores formados pela junção da fáscia profunda e su-
perficial, formando conexões fibrosas que se expandem verticalmente
de estruturas profundas como glândula parótida e o músculo masseter
(figura 6).

Figura 5. Ligamentos osteocutâneos da face

Artéria e Nervo
Glandula parótida
Ligamento zigomático

Ligamentos retentores
zigomáticos Músculo
zigomático
maior
Nervo facial

Ligamentos
Ligamento platisma cutâneos
– auricular paratideos

Artérias e
Nervo auricular
nervos
magno

Ligamentos Ligamento
cutâneos mandibular
parotídeos
Ligamento
Músculo platisma
platisma
– cutâneo
anterior

Para o reposicionamento do terço lateral da sobrancelha é necessária a

liberação da aderência ligamentar temporal do septo temporal inferior e do
septo periorbital da órbita lateral superior.
O septo temporal separa a região temporal em duas áreas (figura 7):
Superior: onde não há estruturas importantes, oferecendo uma segurança
adicional à dissecção;
Inferior: onde as dissecções devem proceder no plano superficial, já que
nessa região está o trajeto dos ramos temporais do nervo facial, na profun-
didade da fáscia temporoparietal.

119
Figura 6. Ligamentos retentores da face formados pela junção da fáscia pro-
funda e superficial

Plano subgaleal

Gálea

Septo superior temporal

Septo inferior temporal

Aderência temporal

Espessamento orbital lateral

Ligamento zigomático

Ligamento massetérico

Pele

SMAS

Plano sub – SMAS

Fáscia profunda

Ligamento mandibular

120
Figura 7. Zona segura: o descolamento da área demarcada é seguro desde que
seja mantido o plano na fáscia temporal profunda ou periósteo, a 2cm da mar-
gem lateral do rebordo orbitário ao longo do arco zigomático. Medialmente,
esta área se estende até a área de fusão superior temporal do crânio e inferior-
mente até o ligamento orbiculotemporal. Lateralmente à borda orbitária em
torno de 2cm de largura

STL

OTL
m
5c
2.

5. Corpo adiposo da bochecha (gordura ou bola

de Bichat)
O corpo adiposo da bochecha ou coxim gorduroso de Bichat é uma pe-
quena estrutura adiposa biconvexa limitada por uma fina cápsula localizada
no terço médio da bochecha. Ela possui três lobos: o lobo anterior, que se
projeta na frente da borda anterior massetérica; o lobo intermediário, que
está entre os músculos masseter e bucinador; e o lobo posterior, que está
posicionado acima do arco zigomático, estendendo-se abaixo do complexo
malar e anterior ao ramo da mandíbula dentro da bochecha (figura 8).

121
Figura 8. Corpo adiposo da bochecha

Músculo
bucinador

Ramo bucal do
nervo facial

Terceiro
molar Músculo masseter

Ducto parotídeo
Vaso facial

O corpo adiposo da bochecha é delimitado superiormente pelo SMAS,

pelo lobo superficial da glândula parótida e pela gordura superficial
da face; inferiormente, pelo músculo masseter e bucinador e pela fáscia
bucofaríngea.
Os ramos frontal, orbital e bucal do nervo facial cursam superficialmente
acima do corpo adiposo da bochecha. Já o ducto parotídeo (Stenon) e a
artéria e veia faciais percorrem através da porção anterior do corpo adipo-
so da bochecha.
Quando se possui um corpo adiposo delgado, a região malar consequen-
temente se apresenta mais projetada, e esse padrão estético atualmente é
procurado por muitos pacientes. Em pacientes com lipodistrofia bucal ou
pseudo-herniação do corpo adiposo da bochecha, a remoção parcial dessa
gordura pode ser indicada (figura 9). A pseudo-herniação pode ocorrer
em pacientes que sofreram procedimento cirúrgico prévio com enfraque-
cimento do SMAS, paciente em uso de corticóide ou de origem idiopáti-
ca. Nesses casos, procedemos à ressecção de extensão bucal e do corpo

122
principal do corpo adiposo da bochecha para acentuar o contorno do terço
médio da face (figura 10).
Essa ressecção pode ser feita com acesso intraoral ou em acesso per-
cutâneo durante uma ritidoplastia, por exemplo.

Figura 9. Entre o primeiro e o segundo molar superior, sendo retirada gordura

herniada após pressão externa da bochecha

Figura 10. Corpo adiposo da bochecha (gordura ou Bola de Bichat)

CORPO GORDUROSO DA BOCHECHA

123
6. SMAS
O SMAS (sistema musculoaponeurótico superficial) é uma camada fi-
bromuscular inelástica com a função de suportar as camadas profundas da
face. Foi descrito em 1976 por Mitz e Peyronie. Ele age como uma rede, dis-
tribuindo as contrações dos músculos faciais para pele. O SMAS representa
a extensão cefálica da fáscia cervical superficial em direção à face. Essa
fáscia superficial forma uma camada contínua através da face e pescoço, se
estendendo dentro da região temporal, testa, couro cabeludo, região malar,
nariz e lábio superior. Essa camada fascial tem orientação cefálica em dire-
ção ao arco zigomático (figura 11).
Essa camada apresenta mudanças de nomenclatura de acordo com a
sua localização, sendo que na região temporal é denominada de fáscia
temporoparietal e no couro cabeludo de gálea, tendo a característica de
ser espessa em ambas as localizações. Conforme o SMAS avança me-
dialmente, passando por cima do músculo masseter e do corpo adiposo
da bochecha, ele se torna mais fino e de difícil identificação. Na região
malar ele é muito fino e compromete o epimísio do músculo levantador
do lábio superior.
Ele é dividido em duas porções:
Móvel: anterior a glândula parótida;
Imóvel (fixa): acima da glândula parótida existem adesões firmes da fáscia
superficial e profunda, formando os ligamentos cutâneos parotídeos.

Figura 11. Áreas especificadas da face

1
2
1. SMAS 3
2. Músculo platisma 4
3. Músculo zigomático maior 5
4. Ligamentos zigomáticos 6
5. Ligamentos massetéricos
6. Fáscia massetérica

124
 Diversos tipos de incisões podem ser realizados no SMAS. Acreditamos
que o retalho do SMAS traçado cranialmente na altura do trágus, seguindo
a linha do arco zigomático, contornando a região pré-auricular e curvando-
-se até a borda posterior do platisma proporcione maior eficácia no trata-
mento da flacidez daquele.
A esse nível, o ramo frontal do nervo facial é profundo e, portanto, uma
área segura tanto para SMAS aberto como para realização de plicaturas
(figura 12).

Figura 12. Descolamento e plicatura do SMAS

Plicatura de SMAS

Plicatura de SMAS

O descolamento do SMAS é realizado após infiltração de solução anes-

tésica, iniciando acima da parótida, onde encontramos muitas aderências.
É importante realizar a liberação da origem dos ligamentos cutâneos paro-
tídeos. Eventualmente, porém, ao abordamos essa região, pode haver lesão
da fáscia parotídea com exposição da parte lobular da glândula. Essa lesão
não acarreta nenhum dano ao paciente, no entanto deve-se tentar ao máxi-
mo a preservação dessa fáscia. Ao atingir a borda anterior da parótida en-
contramos um plano areolar que é facilmente liberado com descolamento
rombo e, normalmente, nesse ponto verificamos os ramos do nervo facial
que ficam mais superficiais. É de grande valia lembrar também que essa é a
região onde o ducto parotídeo encontra-se logo abaixo.
Descolamentos anteriores a essa área não produzem resultados esté-
ticos maiores e passam a ser arriscados. Sugerimos portanto manter o
descolamento do retalho a esse nível.

125
 Nota:
Para a tração e mobilização do SMAS serem eficazes deve-se atingir a parte móvel.

Na região malar, o descolamento deve ser realizado até os ligamentos zi-

gomáticos em direção inferior e medial ao músculo zigomático maior, onde
encontramos os ligamentos cutâneos zigomáticos e massetéricos. Nessa
região, o SMAS é bem fino e o descolamento pode levar à perfuração do
retalho, que é composto basicamente de gordura. Geralmente, profundos
a esse plano, encontram-se os ramos zigomáticos do nervo facial, sendo
difícil diferenciar os ligamentos massetéricos dos nervos.
Ao liberar a parte imóvel do SMAS, verificamos que com sua tração con-
seguimos a mobilização do sulco nasogeniano e asa nasal, atingindo toda
mobilização do terço médio e parte inferior da face e tornando efetiva a
utilização do SMAS nas ritidoplastias.

7. Músculos do terço médio da face

Os músculos da face possuem uma extrema importância na comunica-
ção humana, por participarem das expressões faciais. Além disso, circun-
dam os olhos, a boca, o nariz e as orelhas, atuando como esfíncteres e
dilatadores. Auxiliam na alimentação, fonação e nos movimentos de piscar
os olhos.
A ação contínua desde o nascimento dos músculos sobre a pele da
face pode causar mudanças estruturais nessa última que, com o passar do
tempo, vão levar ao aparecimento das rugas e das marcas de expressão.
As rugas são perpendiculares ao maior eixo dos músculos abaixo delas e
nos indicam as linhas de tensão da pele que foram descritas inicialmente
por Langer, em 1861. Essas linhas nos indicam a melhor direção para a co-
locação das incisões na pele, sendo conhecidas como Linhas de Kraissl.
Quando uma elipse de pele ou uma incisão é colocada no mesmo sentido
dessas linhas, ou seja, perpendicularmente ao músculo subjacente, obte-
mos um melhor resultado estético (figura 13).

126
Figura 13. Linhas de tensão da pele (segundo Langer). As linhas de tensão
acompanham as rugas e nos mostram a melhor direção para a colocação de
incisões na pele. São perpendiculares aos músculos sobrejacentes

127
 Nota:
As linhas de tensão na pele mostram o melhor posicionamento para as incisões
na pele. São perpendiculares aos músculos abaixo delas.

Quanto à embriologia, eles são formados a partir do segundo arco

branquial (faríngeo). Esses músculos se estendem pela face e pescoço
como uma lâmina contínua. Como possuem a mesma origem embrioná-
ria, o músculo platisma e os músculos da face apresentam suas fibras
entrelaçadas.
Todos os músculos da face recebem inervação motora a partir dos ra-
mos do nervo facial (sétimo par craniano - VII) e inervação sensitiva a
partir dos ramos do nervo trigêmeo (quinto par craniano - V).
Suas ações se baseiam na tração da pele contra sua inserção fixa no
esqueleto da face (figura 14).
O sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS) é formado por
uma camada fibromuscular composta de fibras do músculo platisma, fás-
cia parotídea, fibras dos músculos da face, fibras elásticas, colágenas e
tecido adiposo. O SMAS situa-se abaixo da pele e acima dos músculos e
faz a conexão da musculatura da face à derme otimizando os movimentos
da expressão facial.

Nota:
• Não há fáscia profunda ao longo da face;
• A inervação motora dos músculos da face é feita pelo nervo facial e a sensitiva
pelo trigêmeo;
• Os músculos inserem-se à pele, possibilitando o movimento.

128
Figura 14. Músculos da face. As setas indicam o sentido do movimento de cada
um deles

129
 Para facilitar seu estudo, podemos dividir os músculos da face nos se-
guintes grupos: oral, nasal, orbital, auricular, occipitofrontal e pescoço.

7.1. Grupo Oral

A Tabela 2 apresenta as características dos músculos responsáveis pe-
los movimentos dos lábios. Algumas fibras destes músculos mesclam-se
e dão origem ao músculo orbicular da boca, o qual se sobrepõe ao terço
médio da face. (figura 15).

Figura 15. Músculos responsáveis pelos movimentos da face e as linhas de ten-

são da pele

Gálea aponeurótico
(aponeurose epicrânica) Ventre frontal do
músculo epicrânio

Músculo prócero
Músculo corrugador do supercílio
Parte orbital do músculo
Parte palpebral orbicular do olho

Músculo levantador do lábio superior

e da asa do nariz

Parte transversa
do músculo nasal
Parte alar

Músculo levantador de lábio superior

Músculo auricular anterior

Músculo zigomático menor

Músculo zigomático maior

Músculo levantador do ângulo da boca
Músculo depressor do septo nasal
Músculo bucinador
Músculo risório

Músculo orbicular da boca

Músculo depressor do ângulo da boca

Músculo depressor do lábio inferior

Músculo mento
Músculo platisma

130
Tabela 2 - Estudo sobre os músculos que movimentam os lábios
Músculo Origem Inserção Ações Nervo Comentários
Óssea: linha Age como
mediana anterior esfíncter da
Fecha a boca Facial: ramo
Orbicular da da maxila e Pele ao longo boca
Protusão dos lábios zigomático e
Boca mandíbula do lábio Comprime os
Dobra os lábios bucal
Muscular: ângulo lábios contra
da boca os dentes
Ângulo da boca
Fossa canina
Algumas fibras Eleva o ângulo da
Levantador da maxila
mesclam-se e boca Facial: ramo
do Ângulo (inferiormente
dão origem ao Acentua o sulco bucal
da Boca ao forame
músculo abai- nasolabial
infra-orbital)
xador da boca
Também cha-
Superfície malar
mado de “mús-
do osso zigomáti- Move o ângulo da Facial: ramo
Zigomático Ângulo da culo do riso”
co (anteriormente boca superiormente zigomático e
Maior boca É mais largo
à sutura temporo- e lateralmente bucal
que o zigomá-
zigomática)
tico menor
Lábio superior É um músculo
Superfície malar (entre o mús- cilíndrico e es-
Auxilia na elevação
do osso zigomáti- culo levantador Facial: ramos treito, situado
Zigomático do lábio superior
co (anteriormente do lábio supe- zigomático e lateralmente
Menor Acentua o sulco
ao músculo zigo- rior e o múscu- bucal ao músculo
nasolabial
mático maior) lo zigomático levantador do
maior) lábio superior
Se divide em
dois fascículos.
Algumas fibras
Um se insere
Levantador mesclam-se
Processo frontal na cartilagem Facial: ramos
do lábio su- Eleva o lábio supe- e dão origem
da maxila e região lateral inferior zigomático e
perior e asa rior e dilata a narina ao músculo
infra-orbital e na pele do bucal
do nariz orbicular da
nariz e o outro
boca
se prolonga ao
lábio superior
Margem inferior
Levantador da órbita acima Eleva o lábio supe-
Lábio superior Facial: ramo
do lábio do forame infra- rior e o empurra um
e asa do nariz bucal
superior -orbital, maxila e pouco para frente
zigomático
Comumente
Fáscia do Facial: ramo
Retrai o ângulo da chamado
Risório (ou Masseter, reco- Ângulo da marginal
boca lateralmente de músculo
de Santorini) brindo a glândula boca mandibular e
(sorriso forçado) do “sorriso
parótida bucal
sarcástico”
Auxilia na Cria a estrutura
Rafe mastigação da bochecha
Pterigomandibular Deprime e compri- Algumas fibras
Facial: ramo
Margens alveola- Ângulo da me as bochechas de mesclam-se
Bucinador zigomático e
res da maxila e da boca encontro a maxila e e dão origem
bucal
mandíbula mandíbula ao músculo
Importante para orbicular da
assobiar e soprar boca
Facial: ramo
Abaixador Traciona o lábio
Linha oblíqua da marginal Dá a expressão
do lábio Lábio inferior para baixo e
mandíbula mandibular e de ironia
inferior lateralmente
bucal

Continua

131
 Músculo Origem Inserção Ações Nervo Comentários
Faz o “beici-
Facial: ramo
nho” (expres-
Fossa incisiva da Eleva e projeta para marginal da
Mentual Pele do mento são de dúvida)
mandíbula fora o lábio inferior mandíbula e
e ajuda a be-
bucal
ber líquidos
Linha mediana da Auxilia na depres-
Transverso Ângulo da Facial: ramo
mandíbula logo são do ângulo da
do mento boca bucal
abaixo do queixo boca
Facial: ramo
Abaixador Ãngulo da
Linha oblíqua da Abaixa e lateraliza o marginal da Faz a expressão
do ângulo da Boca e Lábio
Mandíbula ângulo da boca mandíbula e de tristeza
boca Inferior
bucal

Curiosidade:
Existe um músculo pouco conhecido chamado músculo malar. Este músculo é
superficial e pouco espesso, sendo inconsistente em caucasianos, porém po-
dendo ser bem observado em indivíduos de origem asiática e pessoas com a
bochecha mais proeminente. Estudos anatômicos recentes avaliam sua função
como elo entre os tecidos do terço superior com o terço médio e uma possível
ação de sustentação e antienvelhecimento. Pode desaparecer com a idade por
um processo de atrofia (figura 16).

Figura 16. O músculo malar é um músculo pouco conhecido, mais observado em

asiáticos e pessoas com bochechas maiores e pode sofrer involução com a idade.
Nesta imagem de um cadáver fresco pode-se observar o músculo malar (marca-
do pela seta verde), o sentido de sua ação (mostrado pela seta azul) e a sinergia
com os ligamentos orbitais e antagonistas (assinalados pelas setas em preto)

7.2. Grupo nasal

A tabela 3 apresenta as características dos músculos relacionados ao nariz.

132
Tabela 3. Grupo nasal dos músculos da face

Músculo Origem Inserção Ações Nervo Comentários

Parte
transversa Variável e
Parte Comprime a Facial (ramo
Maxila do músculo pode estar
Transversa narina bucal)
Nasal nasal do ausente
lado oposto
Cartilagem Facial (ramo
Parte Alar Maxila Dilata a narina
nasal bucal)
Tem ação
Maxila
Septo Abaixa a ponta antagônica
Abaixador do (espinha Facial (ramo
nasal e cruz nasal e contrai as à parte alar
septo nasal nasal bucal)
medial narinas do músculo
anterior)
nasal
Traciona a pele da
Pode ser
Osso nasal região glabelar, Facial
Pele seccionado
Cartilagens abaixando a (ramos
entre os parcial ou
Prócero Laterais parte medial temporal,
supercílios totalmente
Superiores dos supercílios e zigomático
(Glabela) em uma
do Nariz produz as rugas e bucal)
ritidoplastia
horizontais

7.3. Grupo orbital

A tabela 4 apresenta as características dos músculos relacionados aos
olhos e à órbita.

Tabela 4. Grupo orbital dos músculos da face

Músculo Origem Inserção Ações Nervo Comentários
Processo A direção que
frontal da cursam as
Maxila fibras nervo-
Parte nasal sas dentro
Parte Em torno Fechamento for-
do osso do músculo
Orbital da órbita çado dos olhos
frontal orbicular oculi
Ligamento difere na pál-
Palpebral Nervo fa- pebra superior
Orbicular Medial cial: ramos e na inferior.
oculi Fáscia temporal e Na pálpe-
Parte lacrimal em zigomático bra superior
Osso Atua no fluxo elas correm
Profunda torno dos
lacrimal das lágrimas paralelamen-
(lacrimal) canalículos
lacrimais te às fibras
musculares
Ligamento Rafe Fechamento e na inferior
Parte
palpebral palpebral delicado das pál- perpendicular-
Palpebral
medial lateral pebras (piscar) mente a elas.
Traciona o super-
Nervo Suas fibras
cílio medial e in-
Osso fron- Parte facial: se localizam
Corrugador dos feriormente. Sua
tal (arco média do ramos profundamente
Supercílios contração forma
superciliar) supercílio temporal e ao músculo
as rugas verticais
zigomático orbicular oculi
da Glabela

133
7.4. Grupo auricular
A orelha possui músculos extrínsecos e intrínsecos, e seu estudo está
mais detalhado no capítulo específico sobre a orelha. Seus músculos são
citados na tabela 5.

Tabela 5 - Músculos da orelha

Músculos extrínsecos Músculos intrínsecos
Músculo auricular anterior Músculo maior da hélice
Músculo auricular posterior Músculo menor da hélice
Músculo auricular superior Músculo do trágus
Músculo do antítrago
Músculo transverso
Músculo oblíquo

7.5. Grupo occipitofrontal

Também chamados de grupo do couro cabeludo. São detalhados na
tabela 6.

Tabela 6 - Grupo occipitofrontal dos músculos da face

Músculo Origem Inserção Ações Nervo Comentários

Levanta os supercílios Nervo
Aponeurose Aponeurose Não possui
Frontal Sua ação forma as ru- facial: ramo
epicrânica epicrânica fixação óssea
gas horizontais da testa temporal
Linha nucal Nervo
superior Aponeurose Enruga a parte facial: nervo
Occipital
Processo epicrânica posterior da cabeça auricular
mastoide posterior

7.6. Grupo do pescoço

No pescoço encontra-se o músculo platisma, que é detalhado na tabela 7.

Tabela 7. O músculo platisma

Músculo Origem Inserção Ações Nervo

Fáscia da parte Margem inferior da mandíbula
Traciona
superior do músculo Algumas fibras fixam-se na pele Nervo facial:
Platisma a pele do
peitoral maior e do do pescoço e região inferior da ramo cervical
pescoço
músculo deltóide face

134
8. Vascularização do terço médio e superior da face

8.1. Introdução
A face é ricamente vascularizada e isso traz algumas implicações clíni-
cas. O alto fluxo sanguíneo favorece uma cicatrização rápida e em geral de
boa qualidade, além de trazer segurança para procedimentos reparadores
como a rotação de grandes retalhos e cirurgias estéticas como o facelift.
Porém, essa rica rede de vasos traz um risco aumentado de grandes san-
gramentos por traumas ou procedimentos cirúrgicos, além de aumentar o
risco da ocorrência de hematomas no pós-operatório de cirurgias realiza-
das na face.
A maior parte da irrigação da face provém da artéria temporal superficial
e dos ramos faciais da artéria carótida externa. Na figura 17 observamos a
distribuição dos vasos provenientes das artérias carótida externa e interna
na irrigação da face.
O ramo maxilar da artéria carótida externa irriga a maior parte das re-
giões não irrigadas pelos ramos da artéria temporal superficial e da artéria
facial. A artéria carótida interna por sua vez irriga a parte anterior da fronte
e o dorso do nariz via ramos da artéria oftálmica.

Figura 17. Irrigação da face a partir das artérias carótida externa e interna

135
Figura 18. Vascularização da face: artérias e veias superficiais

26 25 24
27 23
28

22
1
21
2
3 20

5
19
6
7
8
18

17

10
16

15

14

13
11 12

1 Artéria e veia supraorbitais 16 Veia retomandibular

2 Artéria e veias supratrocleares 17 Veia jugular externa (seccionada)
3 Veia nasofrontal 18 Artéria e veia auriculares posteriores
4 Artéria e veia dorsais nasais 19 Artéria e veia occipitais (seccionadas)
5 Artéria e veia zigomaticotemporais 20 Veia emissária mastóidea e ramos meníngeo
6 Artéria e veia angulares da artéria occipital (artéria occipital meníngea
posterior)
7 Artéria e veia zigomáticas – faciais
8 Artéria e veia infraorbitais 21 Artérias auriculares anteriores

9 Veia facial profunda (do plexo pterigoide) 22 Ramos da artéria e veia temporais superficiais

10 Artérias e veias faciais 23 Frontal parietal

11 Artéria e veia linguais 24 Veia emissária parietal

12 Artéria carótida comum 25 Gálea aponeurótica (seccionada)

13 Artéria carótida externa 26 Artéria e veia temporais médias
14 Artéria carótida interna 27 Artéria zigomático-orbitária
15 Veia jugular interna 28 Artéria e veia transversas faciais

136
8.2. Irrigação pela artéria carótida externa

Tabela 8. Irrigação da face pela artéria carótida externa e seus ramos

Artéria carótida externa e seus ramos

Artéria Origem Trajeto

É o principal ramo arterial da face. Corre superior e profundamente

ao ventre posterior do músculo digástrico e ao músculo estilo-hióideo.
Passa adjacente à glândula submandibular.
Artéria Estende-se em sentido superior, sobre o corpo da mandíbula, junto ao
Facial carótida masseter.
externa Segue em sentido anterossuperior pela bochecha até o ângulo da boca
e dá origem às artérias labiais superior e inferior. Segue ao lado do na-
riz e dá origem ao ramo nasal lateral. Continua ao lado do nariz como
artéria angular e termina no ângulo medial do olho.

É um dos dois ramos terminais da carótida externa. Origina-se poste-

Artéria riormente ao colo da mandíbula profundamente na glândula parótida
Temporal
carótida e ascende cruzando superficialmente a raiz posterior do processo zi-
superficial
externa gomático do osso temporal na região pré-auricular, entrando na fossa
temporal, onde se ramifica superiormente em ramos frontal e parietal.

Artéria Sai da glândula parótida e cruza transversalmente a face, situando-se

Facial
temporal alguns centímetros abaixo do arco zigomático e seguindo superficial-
transversa
superficial mente ao músculo masseter.

Artéria É o outro ramo terminal da carótida externa. Dá origem a três ramos

Maxilar carótida que irrigam a face: a artéria infraorbital, a artéria bucal e o ramo mentual,
externa que é o ramo terminal da artéria alveolar inferior.

8.3 Irrigação pela artéria carótida interna

A artéria carótida interna emite como seu primeiro ramo a artéria oftál-
mica. Essa artéria tem muita importância para a irrigação da região orbital
e tem como ramos as seguintes artérias:
• Supratroclear;
• Supraorbital;
• Lacrimal: dá origem a um ramo zigomático que se divide nas artérias zi-
gomaticotemporal e zigomaticofacial;
• Etmoidal anterior: tem como ramo terminal o ramo nasal externo;
• Dorsal do nariz.
Na figura 19 pode-se observar esses ramos da artéria carótida interna.

137
Figura 19. Vascularização periorbital. Observar os ramos da artéria carótida
interna e suas anastomoses com ramos da carótida externa

Artéria supraorbital

Artéria
supratroclear

Artéria
dorsal do
Ramo frontal da nariz
artéria temporal
superficial Artéria
angular

Artéria
zigomática
facial

Artéria facial
Artéria facial
transversa

Artéria
infraorbital

8.4. Drenagem venosa

A drenagem venosa da face é realizada para as veias que acompanham
as grandes artérias da face, drenando para as veias jugulares. A veia facial
também faz comunicação com o seio cavernoso por meio da veia oftálmica
e do plexo pterigóideo. Possui um padrão altamente variável.
As veias superficiais estão descritas na tabela 9.

138
Tabela 9. Drenagem venosa superficial
Veias superficiais

Veia Trajeto

Inicia-se como veia angular e desce pela lateral do nariz recebendo as

veias nasais externas. Continua em sentido posteroinferior recebendo
Facial as veias labial superior e inferior. Em seu trajeto em direção à mandíbula
a veia labial profunda a conecta com o plexo pterigóideo. Une-se à veia
retromandibular para formar a veia facial comum

Labial superior Drena o lábio superior

Labial inferior Drena o lábio inferior

Nasais externas Drena a asa e o dorso do nariz

Formada pela confluência das veias supraorbital e supratroclear na

Angular
região medial do olho.

Tem seu início na região frontal onde possui anastomoses com a veia
Supraorbital temporal superficial. Segue em sentido inferior superficialmente ao
músculo frontal e une-se à veia supratroclear para formar a veia angular.

Também tem início na região frontal e possui anastomoses com a veia

Supratroclear temporal superficial. Une-se à veia supraorbital para formar a veia
angular

Estende-se em sentido inferior, posteriormente ao arco zigomático até

Temporal superficial entrar na glândula parótida. Une-se à veia maxilar para formar a veia
retromandibular.

Cursa em sentido posterior para entrar na parótida e se unir à veia

Facial transversa
temporal superficial

Bucal Drena a bochecha e termina no plexo pterigóideo

Mentual Drena o mento e termina no plexo pterigóideo

As veias comunicantes fazem a ligação com o plexo pterigóideo e o seio ca-

vernoso e são:
• Veia oftálmica superior;
• Veia oftálmica Inferior;
• Infraorbital;
• Facial profunda
As veias profundas são o seio cavernoso e o plexo pterigóideo.

139
8.5. Drenagem linfática
A drenagem linfática é feita para três grupos: facial, cervical superficial
e cervical profundo. Na figura 20 encontra-se um esquema da drenagem
linfática da face.

Tabela 10. Drenagem linfática da face

Grupos Linfonodos Aferentes Eferentes

Linfonodos cervicais
Porção occipital do couro
Occipital profundos (porção
cabeludo
superior)

Porção temporal do couro cabe- Linfonodos cervicais

Mastoide ludo, pavilhão auricular e conduto profundos (porção
auditivo externo superior)

Porção temporal e frontal do couro

Linfonodos cervicais
cabeludo, raiz do nariz, ouvido
Parotídeo profundos (porção
externo, glândula parótida e
superior)
mucosa das fossas nasais

Facial Linfonodos cervicais

Porção lateral do nariz, região
profundos (porção
Facial (Bucal) bucinadora da face e áreas
superior) e linfonodos
adjacentes
submandibulares

Lábios superior e inferior (região Linfonodos cervicais

Submandibular lateral), raiz do nariz, assoalho da profundos (porção
boca (região posterior) superior)

Lábio inferior (região central), Linfonodos cervicais

Submentoniano assoalho da boca (região anterior), profundos (porção
ápice da língua e região do mento superior)

Região cervical anterior, parte Linfonodos cervicais

Anterior inferior da laringe, parte superior da profundos (porção
Cervical traqueia e glândula tireoide superior)
superficial
Linfonodos cervicais
Posterior Região cervical posterior
profundos

Linfonodos cervicais
Superior Grupos facial e cervical superficial
profundos (porção inferior)

Cervical Formam o tronco jugular

profundo e drenam para o ducto
Grupo cervical superficial e linfo-
torácico à esquerda e para
Inferior nodos inferiores do grupo cervical
o ducto linfático direito
profundo
(junção jugulo-subclávia),
à direita

140
Figura 20. Drenagem linfática da face. Linfonodos dos 3 grupos: facial, cervical
superficial e cervical profundo
Linfonodos
parotídeos

Linfonodos
mastóideos

Linfonodos
faciais
Linfonodos
occipitais

Linfonodos
submentais

Linfonodos
Grupo cervical
submandibulares
profundo

9. Intervenção sensitiva da face

O estudo e conhecimento da anatomia dos nervos da face é essencial
para evitar lesões iatrogênicas e para realização de bloqueios anestésicos
locais. A sensibilidade facial é atribuída ao nervo trigêmeo (quinto par cra-
niano - V), que no gânglio trigeminal se divide em três ramos:
Nervo oftálmico: formado por fibras sensitivas;
Nervo maxilar: formado por fibras sensitivas;
Nervo mandibular: formado por fibras sensitivas e motoras;
Os nervos e suas áreas de inervação estão esquematizados na figuras
21 e 22.

141
Figura 21. Inervação sensitiva da face. Observar as três divisões do nervo trigê-
meo (quinto par craniano - V): nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo mandi-
bular e seus ramos, bem como o plexo cervical e seus ramos

Da divisão oftálmica do
nervo trigêmeo (V1)

2
12
Ramos mediais
3 dos ramos
posteriores dos
nervos espinhais
4 cervicais
13
5
Da divisão 14
maxilar do nervo
trigêmeo (V2)
6

7 15
Ramos do plexo
8
cervical
16
Da divisão
mandibular do nervo
trigêmeo (V3) 17
9

10 18
11

19

1 Nervo supraorbital 11 Nervo auriculotemporal

2 Nervo supratroclear 12 Ramos auricular do nervo vago
3 Ramos palpebral do nervo lacrimal 13 Nervo occipital maior (C2)
4 Nervo infratroclear 14 Nervo occipital terceiro (C3)
5 Ramo nasal externo do nervo etmoidal anterior 15 Do 4o, 5o, 6o e 7o nervos em sucessão inferior
6 Nervo infraorbital 16 Nervo occipital menor (C2)
7 Nervo zigomaticofacial 17 Nervo auricular magno (C2, 3)
8 Nervo zigomaticotemporal 18 Nervo cervical transverso (C2, 3)
9 Nervo mentual 19 Nervos supraclaviculares (C3, 4)
10 Nervo bucal

142
Figura 22. Inervação sensitiva da pele da face dividida por áreas de acordo
com a abrangência de cada um dos três ramos do nervo trigêmeo (quinto par
craniano - V): nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo mandibular

V1
Área de inervação
ramo oftálmico

V2
Área de inervação
ramo mandibular

V3
Área de inervação
ramo mandibular

10. Nervo oftálmico

Tem origem no nervo trigêmeo na fossa média do crânio. Entra na órbita
através da fissura orbital superior.
O nervo oftálmico se divide em três ramos:
Nervo frontal: que se divide em nervo supraorbital e nervo supratroclear;
Nervo nasociliar: que se divide em nervo nasal externo e nervo infratroclear;
Nervo lacrimal: o menor dos três ramos.
Esses nervos são responsáveis pela inervação da pele da região frontal,
pálpebra superior, dorso nasal e grande parte do couro cabeludo (figuras
21 e 22).

143
10.1. Nervo frontal
O nervo frontal se divide em dois ramos terminais:
Nervo supraorbital: sai da órbita pelo forame localizado em uma linha ver-
tical que tangencia o limbo medial da córnea, alguns milímetros acima da
borda orbital (podendo chegar até 19mm), este ponto de emergência está
a cerca de 25-30mm da linha média. Inerva uma área maior do que o nervo
supratroclear e, portanto, sua lesão causa uma maior morbidade.
Divide-se, por sua vez, em outros dois ramos;
Ramo superficial (medial): inerva a pele da região anterolateral da fronte
até 2cm dentro do couro cabeludo passando superficialmente ao músculo
frontal;
Ramo profundo (lateral): é maior e mais propenso a lesão. Inerva o res-
tante do couro cabeludo até o vértice da cabeça. Cursa cefalicamente em
posição mais lateral e está localizado entre a gálea e o periósteo (profundo
ao músculo frontal);
Nervo supratroclear: é composto por vários ramos e emerge da órbita
medial acima da tróclea a cerca de 1cm da linha média. Inerva a pele e a
túnica conjuntiva da parte medial da pálpebra superior, raiz do nariz e a
pele sobre a parte inferior da fronte em sua região mais medial.

Nota:
Durante uma abordagem cirúrgica da região frontal, embora deva-se tentar evi-
tar a lesão de ambos, é importante ressaltar que a lesão do supraorbital é mais
grave e causa uma maior morbidade do que a do supratroclear (figuras 26 e 27).

10.2. Nervo nasociliar

O nervo nasociliar também se divide em dois ramos:
Nervo nasal externo: tem origem como um ramo terminal do nervo etmoi-
dal anterior (proveniente do nasociliar). Emerge entre a cartilagem lateral
superior do nariz e a margem inferior do osso nasal. Inerva a pele da asa e
do ápice do nariz em torno das narinas;
Nervo infratroclear: é um dos ramos terminais do nasociliar. Cursa em senti-
do anterior na margem superior do músculo reto medial. Passa inferiormen-
te à tróclea em direção ao ângulo medial do olho e é um nervo pequeno.
Inerva a pele da pálpebra medial, as túnicas conjuntivas, todas as estruturas
lacrimais e uma pequena região superomedial do nariz.

144
10.3. Nervo lacrimal
O menor ramo do nervo oftálmico. Entra na órbita através da fissura or-
bital superior e segue pela órbita na margem superior do músculo reto late-
ral com a artéria lacrimal. Antes de chegar à glândula lacrimal, comunica-se
com o ramo zigomático da divisão maxilar do nervo trigêmeo para receber
fibras nervosas autônomas. Entra na glândula lacrimal para inervá-la e, além
disso, inerva as túnicas conjuntivas e, depois de penetrar no septo orbital, a
pele da pálpebra superior.

11. Nervo maxilar

É um dos ramos do nervo trigêmeo e tem origem dentro do crânio. No
gânglio trigeminal, cursa pela fossa média do crânio, onde dá origem a um
ramo meníngeo que inerva a dura-máter, atravessa o forame redondo e
chega à fossa pterigopalatina, onde se divide em 4 ramos:
Nervo zigomático: da fossa pterigopalatina atravessa a fissura orbital infe-
rior para entrar na órbita e dividir-se em nervo zigomaticotemporal e nervo
zigomaticofacial;
Nervo infraorbital;
Nervo alveolar superior posterior;
Nervo pterigopalatino
O nervo maxilar inerva a região temporal, a região zigomática, a pálpebra
inferior, a bochecha, o lábio superior, parte da mucosa nasal, a mucosa do
palato e véu palatino, todos os dentes do arco superior e a região gengival
da maxila.
Os ramos com mais interesse para o cirurgião plástico são os ramos
do nervo zigomático e o nervo infraorbital e por isso eles serão detalha-
dos a seguir.

11.1. Nervo zigomaticotemporal

Cursa adjacente à parede lateral da órbita e em seguida entra na fossa
temporal através de um forame no osso zigomático. Na fossa temporal cur-
sa superiormente entre o osso e o músculo temporal para perfurar a fáscia
temporal acima do arco zigomático. Inerva a pele e couro cabeludo da re-
gião temporal.

11.2. Nervo zigomaticotemporal

Estende-se adjacente à parede lateral da órbita antes de emergir na face
através do forame zigomaticofacial do osso zigomático. Inerva a pele da
região zigomática.

145
11.3. Infraorbital
É uma continuação direta do nervo maxilar. Atravessa a fissura orbital
inferior para entrar na órbita e, em seguida, estende-se anteriormente pelo
sulco e canal infraorbitais, para emergir na face pelo forame infraorbital.
O forame infraorbital está localizado cerca de 1cm abaixo da margem
inferior da órbita (Moore) e, segundo Kazkayazi, fica em média a 1,7cm
da borda nasal lateral da abertura piriforme e a cerca de 2,5cm da linha
média. Outro guia para um bloqueio desse nervo, por via oral, é que na
maioria dos casos ele fica em uma linha vertical com o primeiro dente
pré-molar.
No interior do canal infraorbital emite os seguintes ramos: nervo alveolar
superior anterior e o nervo alveolar superior médio.
Na face, após sair pelo forame infraorbital, divide-se em três ramos
terminais:
Nervo palpebral inferior: inerva a pele da pálpebra inferior;
Nervo nasal: inerva o dorso e a asa do nariz;
Nervo labial superior: inerva a pele do lábio superior

12. Nervo mandibular

O nervo mandibular é o maior dos três ramos do nervo trigêmeo. É um
nervo misto, constituído de fibras sensitivas e motoras. Sai do gânglio tri-
geminal, passa pelo forame oval, chega à fossa infratemporal e dá origem
a seis ramos:
Nervo auriculotemporal;
Ramos motores para os músculos da mastigação: nervo massetérico, ner-
vo temporal, nervo pterigóideo medial e nervo pterigóideo lateral. Inervação
motora de seus respectivos músculos;
Nervo bucal;
Nervo lingual: inervação dos dois terços anteriores da língua (sensibilidade
geral), mucosa alveolar lingual de todos os dentes, glândula submandibular
e sublingual e assoalho da cavidade oral;
Nervo alveolar inferior: que se divide em nervo mentual e nervo incisivo;
Nervo milo-hióideo: inervação motora para o músculo milo-hióideo e ven-
tre anterior do músculo digástrico.
Os ramos com mais interesse na sensibilidade da face são: o nervo auri-
culotemporal, o nervo bucal e o nervo mentual, por isso serão detalhados
a seguir.

146
12.1. Nervo auriculotemporal
Cursa em sentido posterior, inferiormente ao músculo pterigóideo late-
ral, até a região medial ao colo da mandíbula. Curva-se em sentido superior
com os vasos temporais superficiais entre a orelha e a cabeça da mandíbula
na parte profunda da glândula parótida. Ao sair dessa glândula, passa sobre
o arco zigomático e divide-se nos ramos temporais superficiais.
Inerva a cápsula da articulação temporomandibular, pavilhão da orelha,
membrana timpânica, glândula parótida e couro cabeludo.

Nota:
Para a anestesia da região temporomandibular pode-se realizar o bloqueio do
nervo auriculotemporal no ponto localizado 10mm a 15mm anterior à origem
superior da hélice.

12.2. Nervo bucal

Desce ao longo da parte inferior do temporal para emergir profunda-
mente à margem anterior do músculo masseter. Segue, no plano profundo,
pela superfície do músculo bucinador enviando ramos para inervar a pele
da bochecha acima dele. Depois perfura o músculo bucinador para inervar
a mucosa da bochecha, que reveste sua face interna, e a gengiva vestibular
adjacente aos molares inferiores.

12.3. Nervo mentual

Emerge da mandíbula através do forame mentual, que está localizado
abaixo do segundo dente pré-molar inferior.
Inerva a pele do lábio inferior e do mento, assim como a gengiva vestibu-
lar anterior até a região do segundo pré-molar inferior.

Nota:
Nas cirurgias com exposição da mandíbula deve-se tomar cuidado para não le-
sar o nervo mentual (figuras 26 e 27).

147
13. Plexo Cervical
Formado pelos ramos ventrais dos quatro nervos cervicais superiores (C1
a C4). Possui uma parte superficial constituída por fibras essencialmente
sensitivas, que vão inervar áreas da pele na cabeça, pescoço e tórax, e uma
parte profunda constituída por fibras motoras para músculos do pescoço e
diafragma.
Os nervos com maior interesse na inervação sensitiva da face são o ner-
vo auricular magno e o nervo cervical transverso, que por isso serão deta-
lhados a seguir (figura 21).

13.1. Nervo auricular magno

O nervo auricular magno ou grande auricular é o mais importante nervo
cutâneo cervical para o cirurgião plástico. É um ramo do plexo cervical e
emerge em torno do ponto médio da borda posterior do músculo esterno-
cleidomastóideo, ascendendo obliquamente em direção ao ângulo da man-
díbula (figura 21).
Divide-se em dois ramos:
Ramo anterior: inerva a pele da face sobre a glândula parótida e ângulo da
mandíbula, comunicando-se com o nervo facial;
Ramo posterior: inerva a pele acima do processo mastóideo, a parte poste-
rior da orelha, a concha e o lóbulo.

13.2. Nervo cervical transverso

Outro ramo do plexo cervical. Emerge na borda posterior do músculo es-
ternocleidomastóideo e cruza esse músculo em direção à região anterior do
pescoço. Profundamente ao platisma, divide-se nos ramos superior e inferior.
Inerva a pele da região anterior e lateral do pescoço e a parte inferior da
face em torno da mandíbula.

Nota:
Deve-se atentar para o nervo auricular magno durante a dissecção cirúrgica da
face e plicatura do SMAS-Platisma e retalhos locais de forma a não lesioná-lo.

14. Inervação motora da face

Os músculos responsáveis pela mímica facial são inervados pelo nervo
facial (sétimo par craniano - VII) e recebem essa inervação por sua face
profunda, exceto o bucinador e o músculo mentual, que recebem a iner-
vação por sua face superficial. Os músculos da mastigação são inervados
pelo nervo trigêmeo conforme descrito acima. O nervo emerge pelo forame

148
estilomastóideo, no osso temporal e, logo após sua emersão, emite os ramos
auricular posterior e um ramo para o ventre posterior do músculo digástrico.
Ele penetra entre os lóbulos superficial e profundo da glândula parótida e, no
interior dela, o nervo facial se divide em dois troncos principais: o temporo-
facial e o cervicofacial. Esses dois troncos novamente se dividem nos cinco
ramos terminais. O tronco temporofacial se divide nos ramos temporal (tem-
porofrontal) e zigomático. O tronco cervicofacial se divide nos ramos bucal,
marginal da mandíbula e cervical. Esses ramos se tornam superficiais na bor-
da anterior da parótida, quando saem de dentro dessa glândula, porém estão
sempre localizados abaixo do SMAS (figuras 123 e 25).

Nota:
O nervo facial se divide em cinco ramos: temporal, zigomático, bucal, marginal
da mandíbula e cervical.

Nota:
A inervação motora dos músculos da face é feita pelo nervo facial e os músculos
recebem essa inervação por sua face profunda, excetuando-se apenas o bucina-
dor e o músculo mentual, que recebem pela face superficial.

Figura 23. Inervação motora da face pelo nervo facial (sétimo par craniano -
VII). Observar os cinco ramos deste nervo: temporal, zigomático, bucal, margi-
nal da mandíbula e cervical

Ramos temporais

Ramos zigomáticos

Nervo auricular posterior

Divisão
zigomaticotemporal
Divisão cervicofacial

Glândula parótida

Ramos bucais

Ramos mandibulares
marginais

Ramo cervical
149
Figura 24. Trajeto do nervo facial (sétimo par craniano - VII) e sua divisão em
cinco ramos

Nervo facial (VII)

Ramos temporais

Ramos zigomáticos
Ramos
bucais
l
ica
v
cer
mo
Ra

l da
ina
m arg ula
mo díb
Ra man

150
 Figura 25. Observar o trajeto do nervo facial e de seus cinco ramos, bem como
a sua relação com a glândula parótida, ducto parotídeo, artéria e veia faciais e
músculos da face

Ramos temporais
Glândula parótida
Ramos zigomáticos

Nervo auricular
Ducto parotídeo posterior

Tronco principal
do nervo facial
emergindo
pelo forame
Ramos bucais estilomastóideo

Ramo marginal Ramo para o

da mandíbula ventre posterior do
músculo digástrico
e para o músculo
estilo-hióideo
Ramo cervical

Músculo pterigóideo
medial

Tronco principal
Ramo da mandíbula
do nervo facial

Músculo masseter
Processo mastoide
Glândula parótida

Tronco
Ramo temporal temporofacial
Ramos zigomáticos Nervo articular
posterior
Tronco principal do
nervo facial
Ramos bucais
Ramo para o
Ramo marginal da ventre posterior do
mandíbula músculo digástrico
e para o músculo
estilo-hióideo
Ramo da mandíbula
Tronco cervicofacial

151
14.1. Ramo temporal
O ramo temporal é composto por três a quatro segmentos que são res-
ponsáveis por inervar o músculo orbicular oculi, os músculos corrugadores,
o prócero e o músculo frontal. Seu trajeto é uma linha imaginária partindo
de 0,5cm abaixo do trágus indo até o ponto que dista 1,5cm acima e lateral
à borda lateral da sobrancelha (figuras 26 e 27).

Figura 26. Zonas de perigo na face. Observe juntamente com a Tabela 2.1 a
projeção na pele das zonas de perigo de cada nervo na face

7 3
1

152
Figura 27. Zonas de perigo na face. Detalhe das estruturas encontradas em
cada uma destas zonas de perigo

Temporofacial cervicofacial

2
Te
m
po
ra
l

6 Zigomático

Bucal
4

3
7

Cervical

153
Tabela 11. Zonas faciais de perigo (ver em conjunto com as figuras 26 e 27)

Zona Facial Relação

Localização Nervo Sinal de lesão zonal
de perigo com SMAS
Dormência dos dois terços
Nervo
6,5cm abaixo do canal inferiores da orelha e
1 auricular Atrás
auditivo externo da bochecha e pescoço
magno
adjacentes
Linha partindo de
0,5cm abaixo do
trágus indo até o Ramo
2 ponto que dista 1,5cm temporal do Abaixo Paralisia da fronte
acima e lateral à borda nervo facial
lateral da sobrancelha.
Acima do zigoma
Parte média da Ramo marginal
3 mandíbula, 2cm atrás da mandíbula Abaixo Paralisia do lábio inferior
da comissura oral do nervo facial
Triângulo forma-
do pela junção dos Ramos
pontos na eminência zigomáticos e Paralisia do lábio superior
4 Abaixo
malar, borda posterior bucal do nervo e da bochecha
do ângulo da mandí- facial
bula e comissura oral
Dormência da fronte, da
Rebordo orbitário su-
Supraorbital e pálpebra superior, do
5 perior acima da parte Anterior a
Supratroclear dorso do nariz e do couro
média da pupila
cabeludo
1 cm abaixo do rebor- Dormência do lado da
do orbitário inferior Nervo parte superior do nariz,
6 Anterior a
abaixo da parte média infraorbital bochecha, lábio superior e
da pupila pálpebra superior

O conhecimento da profundidade onde o nervo é encontrado é de muita

importância durante a realização de uma ritidoplastia. Após sua saída da
parótida, em geral 1,7cm anterior ao trágus, o ramo temporal cursa profun-
damente ao SMAS. Ele cruza o arco zigomático em seu terço médio para
chegar à região temporal. O ponto onde cruza o arco zigomático é o local
em que esse nervo está mais superficial.
Na região temporal o nervo está localizado logo abaixo (profundamen-
te) da fáscia temporal superficial (fáscia temporoparietal). Abaixo da fáscia
temporal superficial e abaixo do nervo existe uma camada de tecido areolar
frouxo e em seguida, mais profundamente, é encontrada a lâmina superfi-
cial da fáscia temporal profunda. Este plano da camada de tecido areolar
frouxo é contínuo superiormente com o plano subgaleal.
Durante uma ritidoplastia a dissecção temporal, para ser segura, deve ser
realizada no plano subcutâneo (acima do plano do ramo temporal) ou logo
acima da lâmina superficial da fáscia temporal profunda, abaixo do tecido are-
olar frouxo e, portanto, abaixo do ramo temporal (figuras 26 e 27).

154
 Nota:
O plano do tecido areolar frouxo com a sua pequena quantidade de gordura
pode estar muito reduzido em indivíduos emagrecidos ou em idosos, o que co-
loca em maior risco o ramo temporal durante uma dissecção a este nível.

Nota:
Na ritidoplastia a dissecção do terço médio da face é geralmente superficial ao
SMAS, protegendo o nervo facial que está em um plano mais profundo.

Nota:
A dissecção da região temporal deve ser feita no plano subcutâneo (acima do
ramo temporal) ou logo acima da fáscia temporal profunda (abaixo do plano do
ramo temporal).

14.2 Ramo zigomático e ramo bucal

Os ramos zigomático e bucal saem da parótida já divididos, cursam su-
perficialmente ao músculo masseter e profundamente a fáscia parotidea
massetérica. Eles perfuram essa fáscia nas proximidades da borda anterior
do músculo masseter e são profundos em relação ao SMAS. Ambos os ra-
mos são superficiais ao corpo adiposo da bochecha (bola gordurosa de
Bichat) (figuras 23 e 25).
O ramo zigomático, juntamente com o ramo temporal, inerva o músculo
orbicular oculi e o músculo corrugador.
O músculo prócero é inervado pelos ramos temporal, zigomático e bucal.
Os ramos zigomático e bucal, em conjunto, inervam os músculos do ter-
ço médio da face, o orbicular da boca e o bucinador.
Esses dois ramos apresentam numerosas anastomoses entre si, isso tem
importância cirúrgica porque a lesão de um deles muitas vezes tem um
bom prognóstico, com melhora do problema com o tempo devido à com-
pensação por estas anastomoses.
A localização desses ramos pode ser presumida por um triângulo imagi-
nário delimitado pelos vértices: no ângulo da mandíbula, comissura labial e
borda inferior do zigoma, onde também está localizado o ducto parotídeo
(figuras 26 e 27).

Nota:
Devido às numerosas anastomoses entre os ramos zigomático e bucal, a lesão
de um deles tem um bom prognóstico de recuperação.

155
 Nota:
Existe risco de lesão dos ramos zigomático e bucal durante a cirurgia de ressec-
ção do corpo adiposo da bochecha (bola gordurosa de Bichat).

14.3 Ramo marginal da mandíbula

O nervo marginal da mandíbula, após sair da parótida perto da sua borda
inferior, corre até 1,5cm abaixo da borda mandibular e paralelamente a ela
até cruzar perpendicularmente a artéria e veia facial, quando geralmente
assume um sentido anterossuperior e passa a se localizar superiormente à
borda mandibular.
Quanto à profundidade, após a saída da parótida o nervo encontra-se
profundo à fáscia parotideomassetérica e na região submandibular corre
profundamente ao músculo platisma.
Inerva os músculos: abaixador do lábio inferior, abaixador do ângulo da
boca, mentual, risório (observação: o ramo bucal também contribui com a
inervação desses músculos) e parte superior do músculo platisma.

Nota:
O nervo marginal da mandíbula corre abaixo da mandíbula até cruzar com os
vasos faciais, depois desse ponto localiza-se acima da borda da mandíbula.

Nota:
Deve-se ter cautela nas dissecções, lipoaspiração e cauterização de vasos na
borda mandibular para evitar a lesão do ramo marginal da mandíbula (figuras
26 e 27).

14.4 Ramo cervical

O ramo cervical é o mais caudal dos ramos do nervo facial. Emerge na
margem anteroinferior do polo inferior da glândula parótida. É sempre pos-
terior ao ramo marginal da mandíbula, com o qual pode ter anastomoses
em até 12% dos casos. Cursa posteriormente ao ramo e ângulo mandibular.
Em seu trajeto inferior está sempre localizado profundamente ao múscu-
lo platisma e superficialmente à fáscia cervical profunda. Quando atinge a
área posterior à glândula submandibular, ele se divide em vários ramos para
inervar o músculo platisma.

156
 Nota:
O ramo cervical é o mais caudal dos ramos do nervo facial e ele inerva o músculo
platisma.

Nota:
A lesão do ramo cervical pode passar despercebida, porém pode causar fraque-
za no músculo abaixador do lábio inferior, sendo confundida com lesão do nervo
marginal da mandíbula devido a possíveis anastomoses.

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Netter FH. Atlas de anatomia humana. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015.
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Tournieux AAB. Atualização em Cirurgia Plástica Estética. 1ª ed. São Paulo: Robe editorial; 1994.

157
 CAPÍTULO 2

CIRURGIA
ORBITOPALPEBRAL

158
2.1. O ligamento orbitomalar
e sua importância nas
cirurgias palpebrais
SERGIO LESSA
JOÃO PONTELLO
DEILTON DUARTE

1. Introdução
O completo conhecimento anatômico dos ligamentos faciais e periorbi-
tários possibilitou uma revolução nos procedimentos cirúrgicos nessas áre-
as. O dicionário Oxford define um ligamento como “uma banda de tecido
fibroso ligando estruturas ósseas em posição”. Embora tradicionalmente
o termo ligamento descreva um tecido que conecta ossos, essa definição
foi alargada para incluir “ligamentos retentores cutâneos”. Essas fixações
fibrosas aderindo a pele à fáscia profunda ou periósteo têm sido descritas
em várias localizações, incluindo a face e mama.
Furnas introduziu o termo “ligamentos retentores” na face. Ele documen-
tou quatro ligamentos cutâneos na face, com as seguintes denominações:
zigomático, mandibular, platisma-auricular e platisma anterior.
Stuzin, Baker e Gordon elaboraram uma definição desses ligamentos,
dividindo-os em dois grupos: os verdadeiros ligamentos osteocutâneos e o
segundo grupo, que consiste numa coalescência entre a fáscia superficial
e a fáscia profunda da face. Knize recentemente sugeriu que um ligamento
retentor deveria apresentar uma inserção diretamente na derme.
Poucos artigos na literatura se dedicam ao estudo anatômico dos liga-
mentos periorbitários. Kikkawa, Lemke e Dortzbach foram os primeiros
autores que descreveram o ligamento orbitomalar e mostraram histologica-
mente uma estrutura lamelar em leque, que atravessa o músculo orbicular
e o SMAS, atingindo a derme reticular.
Muzaffar, Mendelson e Adams detalharam a anatomia do ligamento orbi-
tomalar, renomeando-o como ligamento retentor orbicular. Consideraram o
ligamento como uma estrutura que se origina no periósteo da margem or-
bitária óssea inferolateral, e se insere na face profunda do músculo orbicular.
Wong, Hsieh e Mendelson confirmaram a presença de uma estrutura
bem definida, a qual nomearam “ligamento tear trough” (TTL). Esse liga-
mento se origina no periósteo maxilar, imediatamente inferior à margem

159
orbitária inferior, localizado entre a porção palpebral e a porção orbitária
do músculo orbicular, como um “sandwich”. O ligamento retentor orbicu-
lar se prolonga lateralmente numa dimensão máxima de 20mm e termina
lateralmente numa área de espessamento fibroso lateral denominada “es-
pessamento orbitário lateral”, também conhecido como “ligamento central
lateral superficial”.
Ghavami, Pessa, Janis et al. confirmaram a natureza circunferencial do
ligamento retentor orbicular em torno da órbita.

2. Aspectos anatômicos importantes do ligamento

orbitomalar
O ligamento orbitomalar e o espessamento orbitário constituem um
sistema ligamentar que fixa o músculo orbicular na margem orbitária. O
ligamento orbitomalar é uma estrutura colágeno-elastina com caracterís-
tica de ligamento osteocutâneo, que se apresenta na forma circunferen-
cial, em torno da órbita, sem relação direta com o septo orbitário ou arco
marginal (figura 1).

Figura 1. O ligamento orbitomalar atravessa o músculo orbicular apresentando

uma natureza multilamelar colágeno-elastina e se inserindo em derme. A foto-
micrografia mostra a área mais densa, isto é, a porção inferolateral

A pálpebra inferior se origina de 4mm a 6mm abaixo da margem orbitá-

ria óssea, atravessando o orbicular de forma multilamelar e se inserindo na
derme, justamente na junção da pálpebra inferior com a bochecha (figura
2). Apresenta uma forma circunferencial em torno da órbita, se espessando
superolateralmente e inferolateralmente.

160
Figura 2. O ligamento orbitomalar é um ligamento ósteocutâneo formado
por uma estrutura complexa que fixa o músculo orbicular na margem orbi-
tária. A fixação inferolateral é mais rígida e menos elástica. Dissecção em
cadáver fresco

A porção mais rígida inferolateral do ligamento situa-se bem próxima, a

poucos milímetros do nervo zigomaticofacial, que se encontra em uma posi-
ção mais distal (figuras 3 e 4).

Figura 3. Dissecção do ligamento orbitomalar em cadáver fresco

161
Figura 4. Dissecção em cadáver fresco. A principal relação anatômica do liga-
mento orbitomalar é o nervo zigomático facial

Durante os procedimentos cirúrgicos, eventualmente ramos do nervo zi-

gomaticofacial podem ser comprometidos, causando alterações de sensibi-
lidade na área da eminência malar durante alguns meses, mas sem maiores
consequências.
O ligamento orbitomalar representa o teto do espaço pré-zigomático e
o ligamento zigomático representa o assoalho do mesmo espaço (figura 5).

Figura 5. O ligamento orbitomalar representa o teto do espaço pré-zigomático

e o ligamento zigomático representa o soalho do mesmo espaço

162
 A flacidez do ligamento orbitomalar cria a denominada deformidade de
um “V”.
A secção do ligamento orbitomalar medialmente é parte do tratamen-
to da depressão nasojugal, e a secção da porção mais densa e espessa
inferolateral, firmemente fixada no periósteo lateral da órbita, possibilita
a liberação e elevação dos tecidos palpebrais e tecidos moles do terço
médio da face, como uma única unidade (figuras 6A e 6B).

Figuras 6A e 6B. A secção do ligamento orbitomalar permite a liberação e mo-

bilização dos tecidos palpebrais e do terço médio da face

A B

Uma variedade de modernas técnicas de blefaroplastia incluem a divi-

são do ligamento orbitomalar, com o objetivo de rejuvenescer a pálpebra
inferior.

3. Técnica cirúrgica da secção do ligamento

orbitomalar por via conjuntival

3.1. Anestesia
A sedação por via venosa (Midazolan 2mg e Fentanil 50mcg) com moni-
toramento cuidadoso é bastante segura quando na presença de um aneste-
sista qualificado. Bloqueios regionais na região periorbitária são de grande
ajuda e empregados frequentemente em cirurgias faciais e palpebrais.
A técnica de bloqueio peribulbar também é empregada em larga es-
cala nas blefaroplastias inferiores e também em cirurgias do terço médio
da face. Palpa-se a margem orbitária inferior e é identificado o ponto A,

163
situado na junção dos dois terços mediais com o terço lateral da margem
orbitária inferior (figura 7).

Figura 7. Identificação do ponto A, onde será introduzida a agulha para a anes-

tesia peribulbar

Em seguida, 1ml de uma solução anestésica (lidocaína a 1% e bupivacaína

a 0,5%, associada a hialuronidase) é injetado neste local para que a introdu-
ção da agulha do bloqueio seja indolor (figura 8).

Figura 8. Infiltração de 1ml da solução anestésica superficialmente

164
 Com a paciente na posição primária do olhar, uma cânula fixa e romba
de 35mm é introduzida por meio da pálpebra inferior, no ponto A (figura 9).

Figura 9. Uma cânula fria é introduzida no ponto A, penetrando 30mm, logo

acima do periósteo de cavidade orbitária

A agulha penetra na cavidade orbitária logo acima do periósteo do soa-

lho por 30mm, até ultrapassar o equador do globo ocular (figura 10).

Figura 10. A agulha penetra na cavidade orbitária

165
 A cânula deve estar anterior ao gânglio estrelado, que se encontra den-
tro do cone muscular e lateral ao nervo ótico, medial ao músculo reto late-
ral e de 11mm a 23mm do forame ótico, dependendo da profundidade da
órbita. Uma aspiração suave deve ser feita para evitar injeção intravenosa
inadvertida. Compressão suave é aplicada ao bulbo e a solução anestésica
é injetada vagarosamente (figura 11).

Figura 11. A solução anestésica é injetada numa área de segurança para a anes-
tesia peribulbar

Deve-se palpar o bulbo ocular simultaneamente para avaliar a tensão

e sensibilidade. Em seguida, a cânula é retirada até o nível da pele e 1ml
do anestésico é injetado. Compressão suave é aplicada no bulbo para me-
lhorar a difusão do anestésico. Recomenda-se que esses bloqueios sejam
feitos por cirurgiões e anestesistas familiarizados com a complexa anato-
mia da órbita.

3.2. Técnica cirúrgica

Os equipamentos usados nas incisões na área palpebral incluem lâminas
de bisturi, aparelhos de radiofrequência, cautérios monopolares, yag laser
e laser de CO2.
O uso de lâmina fria requer coagulação dos vasos para hemostasia, o
que torna o procedimento um pouco mais longo e o associa à equimoses

166
e a edemas devido ao sangramento. A radiofrequência e os eletrocautérios
monopolares podem ser usados com ponta fina (Colorado, Kalama, MI),
para precisa incisão e coagulação. O laser de CO2 pode ser empregado e
os cirurgiões devem compreender bem os princípios típicos, tais como a
energia em Joules e Watts em potência.
A fluência necessária para um laser de CO2 vaporizar tecidos é de ape-
nas 5 a 7J/cm2. Para uma incisão de pele ou de conjuntiva, a fluência de um
feixe de 0,2mm de diâmetro, com potência de 6W a uma distância de 1cm,
gera 300J/cm2 de energia. Um laser CO2 denominado Ultrapulse 5000C
(Coherent, Inc, Palo Alto, CA) tem uma ferramenta para dissecção na ponta
da sonda denominada “laser finger”. Quando a ponta estiver próxima ao
tecido e o feixe focado, cortes bastante precisos podem ser feitos. Para
a coagulação, afasta-se o instrumento, completando a hemostasia. Assim,
quando tocado, o laser corta e, quando desfocado, coagula.
Gotas de anestésico tópico (Tetracaína) podem ser usados para aneste-
siar a conjuntiva e córnea, para adaptação e tolerância da lente protetora.
Quando usamos o laser de CO2, empregamos lente metálica de aço, quan-
do usamos radiofrequência, empregamos lente protetora de plástico.
Um afastador Desmarres traciona a pálpebra inferior, expondo a área
conjuntival retrosseptal, isto é, incisão conjuntival baixa, distando 6,0mm
a 6,5mm do bordo inferior do tarso. A incisão compromete a conjuntiva e
os retratores palpebrais inferiores em toda a extensão palpebral (figura 12).

Figura 12. Incisão conjuntival pós-septal comprometendo a conjuntiva e os re-

tratores palpebrais inferiores

167
 Após, é realizada a cantotomia (figura 13).

Figura 13. Pequena cantotomia

Em seguida uma incisão une a ferida conjuntival com a cantotomia

(figura 14).

Figura 14. Incisão unindo a ferida conjuntival com a cantotomia

168
 Com a ajuda de uma pequena pinça hemostática, justamente no ponto
de união das duas incisões, é dissecada a porção mais rígida do ligamento
orbitomalar na posição inferolateral da órbita (figura 15).

Figura 15. Dissecção da porção mais rígida do ligamento orbitomalar justa-

mente na união da incisão conjuntival lateralmente e cantotomia

Após a identificação dessa estrutura, é realizada sua secção e ampliada

a dissecção lateralmente por 4mm a 5mm para liberação do espessamento
orbitário lateral (figura 16).

169
Figura 16. Secção do ligamento orbitomalar e de parte do espessamento orbi-
tário lateral

Após esse tempo cirúrgico, é possível sentir a liberação de toda a pálpe-

bra inferior como uma única unidade (figura 17).

Figura 17. Após a secção do ligamento, é possível a liberação da pálpebra infe-

rior como uma única unidade

A dissecção pode se ampliar medialmente, com a secção do ligamen-

to orbitomalar medial. Rigorosa hemostasia é realizada nesta fase. O es-
paço retrosseptal apresenta uma continuidade com o compartimento
pré-zigomático, após a secção do ligamento orbitomalar.

170
 Como os tecidos palpebrais estão completamente liberados, pode-se
elevar a pálpebra e completar o procedimento cirúrgico com uma fixação
cantal, isto é, uma cantoplastia que pode ser do tipo retalho tarsal ou sus-
pensão tarsal sem retalho. A decisão do tipo de cantoplastia vai depender
diretamente da medida do comprimento horizontal da pálpebra inferior. As
fixações da extremidade no periósteo lateral são realizadas com fios de po-
lipropileno (Prolene) 5-0, como também o fechamento do ângulo externo
da fenda palpebral. A pequena ferida situada lateralmente ao ângulo exter-
no é suturada empregando pontos separados de seda 6-0.

4. Resultados
A secção do ligamento orbitomalar, seguida da cantoplastia, têm sido
usadas para tratamento das retrações palpebrais e dos ectrópios, onde a
perda da lamela anterior não seja severa. A secção do ligamento orbito-
malar propicia uma completa liberação dos tecidos palpebrais e do terço
médio da face.
A cirurgia é rápida, extremamente anatômica e o sangramento é mínimo.
A estabilidade da cantoplastia é evidente, pois os tecidos palpebrais não
mais estão sob tensão (figuras 18 A e B, 19 A e B, 20 A e B, 21 A e B).

Figura 18. (A) Paciente com 65 anos apresentando retração palpebral pós-b-
lefaroplastia. (B) Pós-operatório de seis meses, após a correção baseada na
secção do LOM e suspensão tarsal

171
Figura 19. (A) Paciente com 69 anos apresentando retração palpebral bilateral
pós-blefaroplastia. (B) Pós-operatório de seis meses, apresentando completa re-
cuperação. Secção do LOM e suspensão tarsal

172
Figura 20. (A) Paciente com 70 anos apresentando grave ectrópio palpebral
inferior bilateral pós-blefaroplastia. (B) Pós-operatório de oito meses. A secção
do LOM associada ao retalho tarsal corrigiram a deformidade, sem necessidade
de autoenxertia cutânea

Figura 21. (A) Paciente com 81 anos apresentando grave ectrópio inferior direi-
to e retração palpebral na pálpebra inferior direita pós-blefaroplastia. (B) Pós-
operatório de seis meses. Correção bilateral empregando a secção do LOM e
retalho tarsal bilateral

173
5. Conclusões
• O ligamento orbitomalar ou ligamento retentor orbicular é uma estrutura
laminar que fixa o músculo orbicular na margem orbitária óssea.
• A fixação do ligamento orbitomalar é mais densa e forte na área inferola-
teral do que na área central da pálpebra inferior.
• O espessamento orbitário lateral apresenta uma continuidade com o com-
ponente lateral do ligamento orbitomalar lateralmente.
• O espessamento orbitário lateral consiste em uma fusão fibrosa entre a
fáscia profunda do músculo orbicular na sua porção orbitária lateral e a es-
trutura facial profunda (periósteo e fáscia temporal profunda).
• A secção do ligamento orbitomalar por via conjuntival libera completa-
mente os tecidos palpebrais inferiores e partes moles do terço médio da
face, facilitando sua mobilização e fixação lateral por meio da cantoplastia.
• A cirurgia é relativamente rápida, extremamente anatômica e indicada
para o tratamento das frequentes complicações das blefaroplastias, como
retrações palpebrais e ectrópios laterais, nos quais não há grande compro-
metimento da lamela anterior.

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175
2.2. Anatomia
orbitopalpebral
SÉRGIO LESSA

A anatomia palpebral é extremamente complexa. As diferenças são me-

didas em milímetros e as estruturas são extremamente finas e delicadas,
requerendo atenção aos detalhes.
A região periorbital tem um papel central na expressão de emoção,
saúde e envelhecimento. É fundamental o entendimento completo da
anatomia e da função da região para que as deformidades possam ser
corrigidas. Muitas das novas técnicas de cirurgia palpebral e periorbitá-
ria têm como base recentes estudos que possibilitam avanços cirúrgicos
extraordinários.

1. Anatomia periorbital
Algumas relações anatômicas são importantes quando a região orbitária
é avaliada. A posição das sobrancelhas difere entre os sexos. No homem,
geralmente assume uma posição mais retificada sobre o rebordo orbitário
superior. Na mulher, as sobrancelhas idealmente descritas são mais encur-
vadas, acima do rebordo ósseo, tendo o ápice sobre o limbo lateral, descen-
do lateralmente ao nível do rebordo orbitário lateral.
O sulco palpebral superior é formado pela inserção das fibras aponeuró-
ticas do músculo levantador na pele. O sulco palpebral é situado em uma
posição que dista 8mm a 9mm do bordo ciliar no homem e 9mm a 12mm
na mulher (figura 1).

176
Figura 1. Medida da posição do sulco palpebral superior. A pálpebra é ligeira-
mente tracionada e o paciente olha para baixo. O sulco fica evidenciado

Existem casos em que o sulco palpebral superior é baixo e outros em

que ele se situa em posição mais alta (figuras 2A a 2D).

177
Figuras 2. (A e B) Sulco palpebral superior baixo. As fibras do levantador se
fixam na pele em posição baixa, isto é, abaixo da borda superior do tarso. (C e
D) Sulco palpebral superior alto. As fibras do levantador se fixam na pele em
posição alta, isto é, acima da borda superior do tarso. Geralmente estes sulcos
estão situados 12mm a 14mm do bordo ciliar

A B

C D

178
 A fenda palpebral mede de 28mm a 30mm na medida horizontal e 8mm
a 11mm na medida vertical. O ângulo cantal lateral é observado 2mm acima
do ângulo cantal medial (figura 3).

Figura 3. Fenda palpebral

Há casos em que o ângulo cantal lateral está em uma posição mais baixa
que o medial, formando a fenda palpebral antimongólica, que muitas vezes
deve ser corrigida na blefaroplastia primária (figuras 4A a 4F).

179
Figuras 4. (A e B) Fendas palpebrais mongólica e antimongólica. (C e D)
Pacientes apresentando fendas palpebrais mongólicas e antimongólicas. (E e
F) Fenda antimongólica corrigida na blefaroplastia

A B

C D

E F

180
 A pálpebra superior cobre geralmente 2mm do limbo superior e a mar-
gem palpebral inferior toca o limbo inferior. A excursão palpebral superior é
de aproximadamente 15mm e a inferior de 4mm.
Existem graus diferentes relacionados com a proeminência do globo
ocular. Denomina-se vetor negativo quando a parte mais anterior daquele
se posiciona na frente da eminência malar. O vetor positivo é denominado
quando a eminência malar é mais projetada (figura 5).

Figura 5. Vetor negativo e positivo

Vetor negativo: quando a porção anterior do olho se situa adiante da eminência malar.
Vetor positivo: quando a porção anterior do olho se situa atrás da eminência malar.

2. Anatomia palpebral

2.1. Pele
A pele palpebral é a mais fina do corpo humano. O tecido adiposo subcutâ-
neo é escasso. As modificações estruturais causadas pelo envelhecimento e
pela exposição solar na área periorbital envolvem a diminuição da síntese do
colágeno tipo 1 e o aumento da atividade colagenase. Com o tempo, essas
alterações metabólicas conduzem ao afinamento da pele, formação de
dobras e rugas finas.
Entre os procedimentos modernos que complementam as blefaroplastias
encontram-se os tratamentos cutâneos com ácidos especiais ou com auxílio
de laser. A espessura palpebral é inferior a 1mm e o controle dos tratamentos
especiais determina o êxito dos procedimentos (figuras 6A a 6H e 7A a 7D).

181
Figuras 6. (A e B) Blefaroplastia empregando laser de CO2. Passagem inicial do
laser com vaporização dos tecidos cutâneos. (C e D) Remoção dos fragmentos
vaporizados e sutura final. (E-H) Evolução cicatricial

A B

C D

E F

1ª semana de epitelização completa 2ª semana

G H

3ª semana 4ª semana

182
Figura 7. (A) Fotomicrografia de pele fina palpebral (PAS x 200). (B)
Fotomicrografia de pele fina palpebral (PAS x 200). Vaporização tecidual, pre-
servando os anexos dérmicos, importantes no nosso processo de cicatrização.
(C) Fotomicrografia – pele fina palpebral. Epitélio fino, aplainado com dege-
neração das fibras colágenas (HE x 20). (D) Fotomicrografia de pele fina pal-
pebral após um ano. Pele renovada e repolarização celular. Epidermia e derme
com larga banda de colágeno neoformado (HE x 20)

A B

C D

2.2. Músculo orbicular

O músculo orbicular palpebral é o esfíncter do olho. É um músculo fino,
aderente à pele e dividido em três partes. A primeira é uma porção periféri-
ca que atinge a área frontal e a bochecha; a outra é denominada palpebral
e é dividida em dois segmentos: o pré-tarsal e o pré-septal (figura 8).

183
Figura 8. Músculo orbicular palpebral. Divide-se em três porções: pré-tarsal,
pré-septal e orbitária

PS

PT

O: orbitária
PT PS: pré-septal
PT: pré-tarsal
PS

Adaptado de: Zide BM. Surgical anatomy around the orbit: the system of zones. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006

A porção periférica ou orbitária se fixa no tendão cantal medial, na

parte nasal do osso frontal e ao longo da margem orbitária inferolateral.
Lateralmente, a porção orbitária do orbicular continua em torno da órbita,
sem interrupção no canto lateral.
Medialmente, o músculo orbicular pré-tarsal tem duas terminações. A
anterior constitui a cruz anterior do ligamento cantal medial e se insere no
processo frontal da maxila. A terminação posterior se insere na crista lacri-
mal. Lateralmente, as fibras do músculo orbicular pré-septal formam parte
do ligamento palpebral lateral.
O músculo orbicular palpebral apresenta fixações bem definidas. Muzaffar
et al. descreveram detalhadamente essas correções.
A normalidade de função do músculo orbicular é importante para pis-
camento normal, oclusão da fenda palpebral, manutenção de posição da
pálpebra inferior e da atividade da bomba lacrimal.
Medialmente, o orbicular tem uma fixação no rebordo orbitário inferior
da área da crista lacrimal inferior até aproximadamente o nível do limbo
medial. Lateralmente a fixação é indireta por meio do ligamento retentor
orbicular e de condensações que se fixam ao tubérculo orbitário lateral.
Os componentes mediais superficiais e profundos do músculo orbicular
contribuem para a formação do ligamento cantal medial e no ligamento
cantal lateral participam do mecanismo da bomba lacrimal.
O piscamento involuntário e o mecanismo não forçado de fechamento
da fenda palpebral resultam da função do músculo pré-tarsal e pré-septal.
O fechamento forçado é obtido pela contração do orbicular orbitário.

184
 Estudos neuroanatômicos conduzidos por Ramirez e Santamarina,
Hwang et al. e Lowe et al. estabeleceram um novo conceito de orientação
espacial da inervação motora do músculo orbicular palpebral inferior.
As lesões nas fibras musculares no nível pré-tarsal e pré-septal deixam
sequelas graves na massa muscular, podendo afetar a drenagem lacrimal e
produzir alterações na posição palpebral inferior, como retrações palpebrais
e ectrópios. Quando ocorre falha da bomba lacrimal, observa-se epífora
ou “olho molhado”, que constitui uma anomalia denominada de bloqueio
funcional.

2.3. Septo orbitário

Consiste em uma fina membrana fibrosa que tem origem ao longo do
arco marginal, cobre a parte anterior da órbita e se funde cranialmente com
a aponeurose do músculo levantador, cerca de 2mm a 5mm acima do bordo
tarsal superior (figura 9).

Figura 9. Septo orbitário exposto após ressecção de faixa do músculo orbi-

cular pré-septal durante a blefaroplastia superior

O septo orbitário se insere na margem tarsal inferior, associando-se com

os retratores palpebrais inferiores 4mm a 5mm abaixo dessas estruturas
(figura 10).

185
Figura 10. Dissecção do septo orbitário palpebral inferior

Adaptado de: Zide BM. Surgical anatomy around the orbit: the system of zones. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006

As variações da estrutura e de força do septo são comuns, e essa mem-

brana pode se atenuar com o processo de envelhecimento, formando
as chamadas hérnias de gordura orbitária. O septo orbitário representa
uma verdadeira barreira contra os processos inflamatórios e infecciosos.
Posteriormente ao septo são encontradas as gorduras pré-aponeuróticas e
as bolsas gordurosas palpebrais.

2.4. Músculo levantador da pálpebra superior

O músculo levantador da pálpebra superior se origina na pequena asa
do esfenoide e se estende anteriormente ao longo da porção superior da
órbita. Cerca de 14mm a 20mm acima do bordo superior tarsal, o mús-
culo levantador forma uma condensação fascial denominada ligamento de
Whitnall. Esse ligamento funciona como um fulcro, tornando o vetor pos-
terior um vetor superior. A partir dessa estrutura o levantador forma uma
fina estrutura aponeurótica que se junta com o septo e se insere no tarso
(figuras 11, 12, 13A e 13B).

186
Figura 11. Dissecção em cadáver fresco evidenciando o músculo levantador
(ML), o ligamento de Whitnall (LW), o músculo levantador na sua porção ten-
dinosa mais clara (ML) e a glândula lacrimal (GL), externamente observada

Figura 12. Foto transoperatória mostrando a nítida desinserção do tendão do

levantador do tarso

187
Figura 13. (A) Paciente apresentando ptose palpebral adquirida com desinser-
ção completa da aponeurose do músculo levantador. (B) Pós-operatório de
um ano. Simetria da pálpebra superior, boa posição das pálpebras superiores
e inferiores

Um prolongamento lateral divide a glândula lacrimal em dois lobos –

palpebral e orbitário – e contribui para a formação do retináculo lateral,
junto com outras estruturas.
Um prolongamento medial se insere na crista lacrimal. Os ligamentos na
órbita preservam a elasticidade, forma e função das pálpebras.

188
2.5. Músculo de Müller
O delicado músculo tarsal de Müller se situa na face profunda do estria-
do levantador, cerca de 15mm acima do bordo superior do tarso. É firme-
mente ligado ao levantador (figura 14).

Figura 14. Músculo de Müller firmemente aderido à face profunda do levantador

Adaptado de: Zide BM. Surgical anatomy around the orbit: the system of zones. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

A interrupção da sua inervação simpática resulta em ptose palpebral de

2mm, denominada ptose de Horner (figuras 15A a 15F).

189
Figura 15. (A) Paciente jovem apresentando síndrome de Horner com ptose de
2mm à direita. (B) Pós-operatório de seis meses. (C) Pré-operatório – infraver-
são de seis meses. (D) Pós-operatório – infraversão observando simetria palpe-
bral superior. (E) Pré-operatório – infraversão. (F) Pós-operatório de seis meses
observando melhora da excursão palpebral e simetria das pálpebras superiores

A B

C D

E F

A infiltração e a grave fibrose ocorrem na oftalmopatia tireoidiana e con-

tribuem para uma severa retração palpebral superior. Ressecção e secções
do levantador são muitas vezes necessárias nessas situações (figura 16).

190
Figura 16. Paciente apresentando retrações palpebrais superiores e inferiores
devido à oftalmopatia tireoidiana

2.6. Ligamento de Whitnall

Consiste em uma condensação fibrosa transversa situada em posição
posterior ao rebordo orbitário superior, fixando-se na tróquer e asso-
ciando-se lateralmente à cápsula da glândula lacrimal, firmando-se no
osso frontal.
Anderson et al. enfatizaram a importância desse ligamento consideran-
do a estrutura como um fulcro para o levantador (figura 17).

Figura 17. Dissecção em cadáver fresco. Ligamento de Whitnall (seta)

191
 O segmento fibroso do levantador se inicia ao nível do ligamento de
Whitnall e a sua extensão é de 14mm a 20mm, do ligamento a sua fixação
na porção anterior do tarso.

2.7. Retratores palpebrais inferiores

O equivalente retrator na pálpebra inferior é composto pela fáscia capsulo-
palpebral. Origina-se como um componente fibroelástico do músculo oblíquo
inferior que apresenta duas lâminas. Anteriormente essas lâminas se fun-
dem, formando o ligamento de Lockwood. Anteriormente ao ligamento de
Lockwood se encontra a fáscia capsulopalpebral. Cerca de 5mm inferior-
mente ao tarso inferior, o septo e a fáscia capsulopalpebral se fundem e se
inserem no tarso (figuras 18A e 18B).

Figura 18. (A) Blefaroplastia transconjuntival inferior. Incisão conjuntival pós-

-septal. (B) Incisão parcial nos retratores inferiores, empregando a ponteira
“colorado”
A

192
 Nas blefaroplastias transconjuntivais, é importante a manutenção de
parte dos retratores, formando uma “ponte” responsável pela manutenção
de posição da pálpebra inferior; evitando, por exemplo, um entrópio palpe-
bral (figura 19).

Figura 19. Nas blefaroplastias inferiores é importante a manutenção de uma

ponte de retratores, responsável pela manutenção da posição palpebral

2.8. Ligamento de Lockwood

O septo intermuscular mais anterior, entre os músculos reto inferior
e oblíquo inferior, forma o ligamento suspensório de Lockwood (figuras
20A a 20C).

193
Figuras 20. (A-C) O septo intermuscular mais anterior entre os músculos reto
inferior e oblíquo inferior forma o ligamento suspensório de Lockwood (setas)

194
 Essa porção anterior do septo intermuscular é espessa, promovendo
uma barreira anatômica na frente da órbita, servindo como suporte do glo-
bo ocular. O ligamento de Lockwood também é um dos componentes do
retináculo lateral.

2.9. Tecido gorduroso orbitário

O tecido gorduroso orbitário encontra-se em posição pós-septal. Além
de preencher a cavidade orbitária, serve de suporte e estabiliza o globo
ocular. Bourguet descreveu dois compartimentos gordurosos distintos, na
pálpebra superior, divididos pelo músculo oblíquo superior. O comparti-
mento medial – ou bolsa medial – é mais pálido e mais firme em consistên-
cia do que a bolsa central (figuras 21 e 22).

Figura 21. Compartimentos adiposos palpebrais retrosseptais

UCFP UMFP
Glândula lacrimal
O P

LLFP

E.

LCFP LMFP

Figura 22. Bolsa medial palpebral superior. A incisão septal deve ser realizada
o mais próximo possível da borda superior da ferida cutânea para evitar lesão
no tendão do músculo levantador

195
 Bourguet e, mais tarde, Castañaes identificaram três distintos com-
partimentos na pálpebra inferior. Existem controvérsias em relação aos
compartimentos gordurosos; porém, as descrições clássicas mostram o
músculo oblíquo inferior separando a bolsa gordurosa nasal da central.
Os compartimentos gordurosos central e lateral também são separados
por um componente fibroso, uma expansão do oblíquo inferior (figuras
23A e 23B).

Figura 23. (A) Paciente em supraversão mostrando grande hipertrofia das bol-
sas adiposas palpebrais inferiores. (B) Dissecção em cadáver fresco mostrando
as bolsas palpebrais em compartimentos individualizados na pálpebra inferior

196
 A dissecção durante a blefaroplastia inferior deve respeitar o músculo
oblíquo inferior (figura 24).

Figura 24. Blefaroplastia transconjuntival inferior evidenciando o músculo oblí-

quo inferior, que separa a bolsa medial da bolsa central (seta)

Nas blefaroplastias inferiores, é frequente a inadequada ressecção das

bolsas gordurosas laterais. Zaren e Resnick enfatizaram esse problema
mostrando que existe uma “dupla camada” cobrindo a bolsa lateral: a cáp-
sula da bolsa gordurosa e uma fáscia adjacente ao ligamento de Lockwood,
que protegem o compartimento gorduroso e que necessita ser incisado
para adequada ressecção gordurosa.

2.10. Canto lateral (retináculo lateral)

O ligamento cantal lateral liga o tarso ao tubérculo de Whitnall, no rebor-
do orbitário lateral (figura 25).

197
Figura 25. Dissecção anatômica mostrando o ligamento cantal lateral; estrutura
externamente fina

Adaptado de: Zide BM. Surgical anatomy around the orbit: the system of zones. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006

A desinserção ou afrouxamento do ligamento cantal lateral é frequente

no processo de envelhecimento e causa a chamada flacidez tarso-ligamen-
tar (figuras 26A e 26B).

Figuras 26. (A e B) Flacidez tarso-ligamentar mostrando a desinserção do liga-

mento cantal lateral, alterando a forma da fenda palpebral

A B

198
 Jelks et al. definem o canto lateral como o aspecto lateral das pál-
pebras – o termo mais apropriado é “retináculo lateral”. Esse complexo
anatômico fixa os tecidos moles laterais na órbita. O retináculo consiste
na fusão de inúmeras estruturas, como o prolongamento lateral do le-
vantador da pálpebra superior, prolongamento lateral do ligamento de
Whitnall e de Lockwood, extensões laterais do orbicular pré-septal e pré-
-tarsal (figura 27).

Figura 27. O retináculo lateral é formado pela fusão de inúmeras estruturas

Adaptado de: Zide BM. Surgical anatomy around the orbit: the system of zones. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006

As inúmeras cirurgias que preconizam o suporte lateral, associadas às

blefaroplastias (cantopexias e cantoplastias), modernamente são denomi-
nadas de retinaculoplastias.

2.11. Canto medial

Apresenta uma anatomia mais complexa. As conexões fibrosas (ligamen-
to cantal) ligam o tarso ao rebordo orbitário. As conexões do ligamento
cantal medial se estendem anteriormente à crista lacrimal anterior e supe-
riormente ao longo do processo frontal da maxila e do osso frontal.
As fibras profundas do ligamento cantal medial passam ao longo da fás-
cia lacrimal e se inserem na crista lacrimal posterior.

199
 O ligamento cantal medial é observado mais proeminentemente por
meio da pele em indivíduos idosos (figura 28).

Figura 28. O ligamento cantal medial é uma estrutura mais rígida e complexa

2.12. Placas tarsais

As placas tarsais são formadas por tecido fibroso denso e participam
da estrutura palpebral. A dimensão vertical do tarso superior na sua par-
te central é de aproximadamente 10mm e a do tarso inferior varia de
3,5mm a 5mm.
Medialmente e lateralmente, por meio dos ligamentos cantais, as placas
tarsais se fixam nos rebordos orbitários.
O músculo orbicular pré-tarsal superior e inferior adere às placas tarsais.
Posteriormente, a conjuntiva palpebral também adere fortemente às placas
tarsais. Juntos, o tarso e a conjuntiva tarsal são considerados como a lamela
posterior das pálpebras (figuras 29A e 29B).

200
Figuras 29. (A e B) Dissecção das estruturas palpebrais mostrando a placa
tarsal superior

Nos pacientes jovens, as placas tarsais e os ligamentos seguram forte-

mente as pálpebras contra o olho. Com o processo de envelhecimento, os
ligamentos e o tarso podem alongar-se, permitindo o que pode ser deter-
minado como flacidez tarso-ligamentar.
As placas tarsais contêm as glândulas meibomianas. São 25 a 35 na pál-
pebra superior e 15 a 25 na pálpebra inferior. Os orifícios das glândulas de
Meibônio se localizam posteriormente à linha cinzenta e anteriormente à
junção cutâneo-mucosa. As glândulas são responsáveis pela produção de
secreção gordurosa, que constitui a camada externa do filme lacrimal e re-
tarda a sua evaporação.

201
2.13. Vascularização palpebral
As pálpebras recebem suprimento sanguíneo proveniente das artérias
carótidas interna e externa. Os ramos da carótida interna: oftálmica com
ramos supraorbitário, supratroclear e dorsal nasal, ramos da artéria lacrimal.
Os vasos marginais superiores e inferiores, situados a 4mm e 2mm das
margens palpebrais superiores e inferiores, compõem as arcadas marginais.
Os ramos da carótida externa facial, temporal superficial e infraorbitária for-
mam extensas anastomoses com os ramos da carótida interna (figura 30).

Figura 30. A vascularização palpebral é proveniente das artérias carótidas in-

terna e externa
1 15

14

13

2 12

11

10

4
9

5 8

7
6

1 Artéria palpebral superior 9 Artéria palpebral inferior

2 Ramo frontal da artéria temporal superficial 10 Artéria angular
3 Artéria palpebral lateral 11 Artéria palpebral medial
4 Artéria zigomaticofacial 12 Arcada marginal
5 Artéria transversal facial 13 Artéria supratroclear
6 Ramo zigomático 14 Arcada arterial periférica superior
7 Artéria facial 15 Artéria supraorbital
8 Artéria infraorbital

202
 Os linfáticos da pálpebra superior e metade lateral da pálpebra inferior
drenam para os linfonodos pré-auriculares, e os linfáticos da porção medial
da pálpebra inferior drenam para os linfonodos submandibulares.
Recentes estudos cintilográficos mostram a predileção da drenagem lin-
fática palpebral para os linfonodos pré-auriculares (figura 31).

Figura 31. Recentes estudos cintilográficos mostram que a drenagem linfática

converge principalmente para os linfonodos pré-auriculares. Essa constatação
é importante para os procedimentos corretos de drenagem linfática palpebral

2.14. Inervação palpebral

A inervação sensitiva das pálpebras é proveniente do nervo trigêmeo por
meio dos ramos supraorbitário, supratroclear e infraorbitário (figura 32).

203
Figura 32. Inervação sensitiva das pálpebras

O conhecimento da inervação sensitiva palpebral permite um bloqueio

seletivo anestésico que facilita a blefaroplastia. A inervação motora deriva
dos ramos frontal e zigomático do nervo facial. Estudos neuroanatômicos
recentes reconhecem a distribuição espacial dos ramos terminais zigomá-
ticos penetrando no músculo orbicular em um ângulo de 90 graus em rela-
ção às fibras musculares (figuras 33A e 33B).

204
Figura 33. (A) Antigo conceito da inervação motora palpebral inferior. (B)
Moderno conceito espacial da inervação motora palpebral inferior

Adaptado de: Zide BM. Surgical anatomy around the orbit: the system of zones. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006

Outros estudos comprovam essas orientações das terminações nervosas,

mostrando que incisões nessa área, durante as blefaroplastias, conduzem
a denervação da musculatura orbicular pré-tarsal, importante estrutura na
manutenção das funções palpebrais (figuras 34A, 34B, 35A e 35B).

205
Figuras 34. (A e B) Dissecção em cadáver fresco, mostrando inúmeros ramos
terminais zigomáticos penetrando perpendicularmente em relação às fibras
do orbicular pré-tarsal

B
PT

PS

Figuras 35. (A e B) Fotomicrografia do complexo muscular pré-tarsal, mos-

trando ramos nervosos em posição perpendicular às fibras musculares (setas)
(HEx100)

A B

206
 Alguns autores dão importância aos ramos bucais que inervam o terço
medial da pálpebra inferior. O músculo de Müller apresenta inervação sim-
pática. A interrupção da cadeia simpática cervical resulta na síndrome de
Horner, caracterizada pela ptose palpebral de 2mm e uma pequena eleva-
ção palpebral inferior (figuras 15A a 15F).

2.15. Sistema lacrimal

As glândulas lacrimais produzem lágrimas que são drenadas pelas vias
lacrimais. As lágrimas são vitais para o globo ocular e para a conjuntiva. São
coletadas pelos pontos lacrimais e canalículos. Os canalículos se juntam e
drenam para o saco lacrimal, situado na fossa óssea lacrimal. O sistema de
drenagem continua pelo ducto lacrimal, que finalmente drena para o nível
do corneto inferior nasal (figura 36).

Figura 36. Sistema lacrimal. A perfeita drenagem lacrimal depende da higidez

da musculatura orbicular, da ausência de flacidez tarso-ligamentar e da posi-
ção normal do ponto lacrimal

207
 O perfeito mecanismo da “bomba lacrimal”, fornecido pela higidez da
musculatura orbicular, é fundamental na drenagem lacrimal. A falha da
bomba lacrimal tem como consequência a epífora constante, ou “olho mo-
lhado” (figura 37).

Figura 37. Epífora constante, ou “olho molhado”

2.16. ROOF (retro-orbicularis oculus fat)

Em 1909, Charpy descreveu uma massa alongada situada sobre a mar-
gem supraorbitária.
Esse compartimento adiposo foi definido por May em 1990 como uma
camada de tecido fibroadiposo situado profundamente em relação ao
músculo orbicular palpebral superior superficialmente ao septo orbitário
(figura 38).

Figura 38. Paciente apresentando abaulamento orbitário superolateral devido à

hipertrofia do ROOF

208
 O ROOF apresenta-se situado acima do rebordo orbitário e somente
alguns milímetros abaixo do rebordo. O comprimento do ROOF é de apro-
ximadamente 35mm e sua altura é de aproximadamente 11mm.
O ROOF contém mais tecido fibroadiposo do que tecido puramente adi-
poso, característica de adiposidade orbitária.
Em casos selecionados, a ressecção cirúrgica do ROOF permite a re-
modelação da projeção aumentada na região orbitária lateral superior
(figura 39).

Figura 39. A cuidadosa remoção do ROOF permite a remodelação da projeção

aumentada da região orbitária lateral superior

2.17. SOOF
O SOOF (suborbicularis oculi fat) consiste em uma camada de tecido
fibroadiposo que se situa sobre o periósteo da maxila, imediatamente
abaixo do rebordo orbitário inferior, e se estende nos tecidos do terço
médio da face. Aiache e Ramirez foram os primeiros autores que des-
creveram as características anatômicas do SOOF. Esse complexo fibro-
adiposo facilita a mobilização do músculo orbicular da pálpebra inferior
sobre o periósteo. Eles realizaram estudos que confirmam a forma e as
dimensões do SOOF parecidas com o trabalho de Wang et al., com pe-
quenas variações. O SOOF tem a forma de um taco de hockey, cujo
componente vertical mede 26mm e seu componente horizontal 47mm,
em média (figuras 40A e 40B).

209
Figura 40. (A) Dimensões do SOOF – componente vertical e componente ho-
rizontal. (B) Dissecção em cadáver mostrando as dimensões do SOOF

Músculo orbicular
dos olhos

Músculo
levantador dos
26mm lábios alaeque nasi

Músculo levantador
SOOF
do lábio superior

47mm

Músculo zigomático
maior

Músculo zigomático Músculo levantador

menor do canto da boca

210
 Na metade cranial do componente horizontal é observada histologica-
mente a presença de tecido adiposo e tecido conjuntivo, formando verda-
deiros septos fibrosos. Na metade caudal do componente horizontal são
encontrados tecido adiposo, tecido conjuntivo abundante, fibras muscula-
res do levantador do canto da boca, do lábio superior, zigomático menor e
zigomático maior (figuras 41A e 41B).

Figura 41. (A) Fotomicrografia da metade cranial do SOOF mostrando teci-

do adiposo e tecido conjuntivo (HE x 100). (B) Fotomicrografia da metade
caudal do componente horizontal, mostrando tecido adiposo, tecido fibro-
so e fibras musculares dos músculos do terço médio da face, enluvados pelo
SOOF (HE x 100)

As relações anatômicas do SOOF com o ligamento retentor orbicular e

com o espessamento orbitário lateral são muito importantes, pois a liberação
dessas estruturas permite a elevação cranial do SOOF (figuras 42A e 42B).

211
Figura 42. (A) A liberação do ligamento retentor orbicular e do espessamento
orbitário lateral permite a mobilização do SOOF no tratamento da esqueleti-
zação orbitária. (B) Dissecção em cadáver fresco, mostrando a tração cranial
do SOOF

Músculo orbicular
dos olhos

Músculo levantador
do lábio e do nariz

Músculo levantador
do lábio superior

Músculo zigomático Músculo levantador

menor do canto da boca

212
 A mobilização do SOOF constitui um novo conceito em cirurgia periorbi-
tária e do terço da face, que se baseia na restauração do volume de tecido
adiposo perdido ou ptosado, que ocorre com a evolução do processo de
envelhecimento (figuras 43A e 43B).

Figura 43. (A) Paciente apresentando sinais de envelhecimento, com grande

queda dos tecidos do terço médio da face. (B) A mobilização do SOOF per-
mite a restauração do volume de tecido perdido ou ptosado que ocorre no
processo de envelhecimento. Pós-operatório de oito meses

2.18. Ligamento retentor orbicular

Os ligamentos encontrados na face mantêm a pele e os tecidos moles
nas suas posições normais. Para reposicionamento tecidual, em cirurgias
estéticas esses ligamentos devem ser seccionados.
O ligamento retentor orbicular fixa o músculo orbicular dos olhos no pe-
riósteo. Loeb foi o primeiro que fez menção a um septo que separa a área
orbitária das áreas nasal e da bochecha, sem referir um ligamento. Kikkawa
et al. denominam essa estrutura de ligamento orbitomalar e Muzaffar et
al. definem esse importante estrutura como ligamento retentor orbicular
(figura 44).

213
Figura 44. O ligamento retentor orbicular ou ligamento orbitomalar se-
para o compartimento adiposo retrosseptal do compartimento adiposo
pré-zigomático

Septum

Orbitomalar ligament

SOOF

Zygomatico cutaneous ligament

Prezygomatic space

Zygomaticus major muscle

Subzygomatic space

É importante a relação anatômica do espessamento inferolateral do LRO

com o nervo zigomático facial (figuras 45A e 45B).

214
Figura 45. (A) Dissecção em cadáver fresco mostrando o ligamento retentor
orbicular. O segmento mais rígido e espessado é o inferolateral, indicado na
ponta da tesoura. (B) Existe uma íntima relação anatômica entre o segmento
espesso do ligamento retentor orbicular e o nervo zigomático facial. Dissecção
em cadáver fresco

Recentes estudos identificaram uma forma circunferencial em torno

da órbita com espessamentos nas adesões periostais superomediais e
inferomediais.
A secção seletiva desses seguimentos espessados e mais rígidos permi-
te a elevação dos tecidos em torno da órbita, remodelando, por exemplo,
a posição das sobrancelhas e da pálpebra inferior (figuras 46A, 46B, 47A,
47B, 47C, 48A e 48B).

215
Figuras 46. (A e B) A secção do segmento espessado do ligamento retentor
orbicular mobiliza cranialmente os tecidos pré-zigomáticos

216
Figura 47. (A) Dissecção do ligamento retentor orbicular por via conjuntival. (B)
Secção do ligamento retentor orbicular. (C) Liberação dos tecidos palpebrais

217
Figura 48. (A) Ectrópio palpebral pós-blefaroplastia. (B) Pós-operatório de
seis meses após acesso conjuntival, secção do ligamento retentor orbicular e
cantoplastia, corrigindo a posição palpebral

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220
2.3. Elevação direta
centro-lateral da sobrancelha
Uma variante da técnica clássica de Castañares

SERGIO LESSA

Introdução
A sobrancelha representa importante unidade estética na anatomia do
terço médio da face. Durante o processo de envelhecimento ocorre uma
série de alterações na área da sobrancelha, resultando em queda, principal-
mente na área da cauda (figura 1).

Figura 1. Típica ptose da cauda da sobrancelha em paciente feminina de 49

anos. Este tipo de ptose de sobrancelha aumenta a quantidade de tecido pal-
pebral superior

O sucesso das blefaroplastias superiores está diretamente relacionado à

concomitante correção da posição das sobrancelhas. Por sua vez, a blefa-
roplastia superior está diretamente relacionada à posição da sobrancelha,
assim como a blefaroplastia inferior está diretamente relacionada à posição
do terço médio da face. A ideal posição das sobrancelhas tem sido assunto

221
de debate entre cirurgiões cosméticos. Um conceito simples da posição
ideal da sobrancelha foi descrito por Westmore em 1974. Ele estabeleceu
dimensões ideais e enfatizou a posição mais alta da curva na direção do
limbo lateral. Os princípios anatômicos foram incorporados por Ellenbogen,
que também enfatizou a posição das sobrancelhas no sexo feminino acima
da margem orbitária superior. No sexo masculino, a posição é igualmente
situada ao longo da margem orbitária superior. McKinney et al. mostraram
que a mínima distância do centro pupilar até o topo da sobrancelha deve
medir 2,5cm. Caso a distância seja menor, está constatada a ptose da so-
brancelha. Uma observação clínica comum é caracterizada por excesso de
pele na pálpebra superior, atribuído parcialmente ou totalmente à ptose
da sobrancelha. Consequentemente, a correção da dermatocalaze deve ser
precedida da correção da posição da sobrancelha. Caso contrário, a ressec-
ção da pele palpebral superior pode abaixar a sobrancelha, produzindo um
inaceitável resultado estético.
Inúmeras opções cirúrgicas foram descritas para correção da ptose da
sobrancelha, incluindo: correção transpalpebral ou transblefaroplastia su-
perior, elevação direta da sobrancelha, acesso médio frontal onde é res-
secada uma faixa da área frontal, correção por meio da incisão coronal,
pré-pilosa ou pós-pilosa, além de técnicas endoscópicas para elevação da
sobrancelha.
A elevação direta da sobrancelha permite ao cirurgião um adequado
controle da quantidade de tecido ressecado e o grau de elevação obtido,
bem como efetuar um bom contorno da sobrancelha.
A elevação direta da sobrancelha descrita neste estudo é tipicamente
reservada aos pacientes com alterações discretas da posição da sobran-
celha, como queda da cauda, o que é observada em grande parte dos
casos. Também é indicada na correção de pequenas assimetrias da cauda
nos pacientes do sexo masculino que têm calvície e em casos da hemipa-
resia facial.

2. Técnica cirúrgica da elevação direta centro-lateral

da sobrancelha
Inicialmente é identificada a posição da chanfradura supraorbitária, a
exata localização do nervo e vasos supraorbitários. O desenho da elipse
é iniciado por uma linha sobre o topo da área pilosa de sobrancelha. A
marcação se inicia de 3mm a 4mm lateralmente em relação à marcação da
chanfradura supraorbitária e termina a poucos milímetros do fim da cauda
da sobrancelha (figura 2).

222
Figura 2. Marcação de posição de chanfradura supraorbitária e dos vasos e
nervos supraorbitários. Desenho da elipse cutânea

O desenho da elipse é completado, sendo marcada uma área de ressec-

ção de aproximadamente 6mm a 8mm de largura, justamente na área do
pico desejado da sobrancelha. A ressecção do tecido da área demarcada
é realizada sob anestesia local, empregando infiltração local de lidocaína
a 1% e adrenalina 1:100.000. No canto medial da elipse, uma quantidade de
tecido subcutâneo é poupada para proteger nervos e vasos supraorbitá-
rios. A incisão inferior é realizada em um ângulo aproximado de 30 graus, a
fim de poupar os folículos pilosos da sobrancelha. Nos dois terços laterais
o tecido subcutâneo é ressecado, expondo a musculatura frontal (figura 3).

Figura 3. Área cutânea ressecada, mantendo parte do tecido subcutâneo me-

dialmente para proteger o feixe vásculo-nervoso supraorbitário

223
 Uma pequena dissecção superior de 6mm a 8mm é realizada, expondo o
músculo frontal, justamente na área do pico da sobrancelha, isto é, nos dois
terços laterais da área. A hemostasia é realizada com um cautério de ponta
fina para evitar lesão dos bulbos pilosos (figuras 4A e 4B).

Figura 4. (A) Dissecção sobre o músculo frontal. (B) A dissecção é limitada

(6mm a 8mm)

224
 A seguir, um ou dois pontos de sutura são realizados, fixando a derme
profunda e o tecido subcutâneo da borda inferior da ferida no músculo
frontal (figura 5).

Figura 5. Fixação da derme profunda e do tecido subcutâneo no músculo frontal

exposto. Elevação de 5mm a 6mm da sobrancelha, justamente na área de pico

Após a correção da posição da cauda da sobrancelha, o fechamento é

realizado meticulosamente em dois planos, empregando material absorví-
vel (Vicryl 5-0 ou Monocryl 5-0) em pontos separados. A sutura superficial
ajusta os bordos da ferida variando a profundidade do posicionamento da
sutura. A sutura final é realizada de modo contínuo, empregando fio mono-
filamentar de nylon 6-0 (figuras 6A e 6B).

225
Figura 6. (A) Sutura criteriosa em dois planos, evertendo os bordos da ferida.
(B) Esquema da sutura para equilibrar as margens da ferida

Nos casos de paralisia facial, a fixação da derme do bordo inferior da

ferida é realizada no periósteo, e não no músculo frontal.

3. Resultados
Nos casos revisados, a cicatriz final geralmente não é causa de queixa
dos pacientes. O fechamento cuidadoso da ferida por planos raramente
deixa cicatriz deprimida. A dissecção da elipse mais superficial e distando
3mm a 4mm da posição de chanfradura supraorbitária evita danos na iner-
vação e consequentes queixas de alteração de sensibilidade.

226
 Outro ponto importante é a quantidade de tecido ressecado na área
onde é desejada a maior elevação da sobrancelha. Ao contrário do princípio
básico da técnica consagrada da Castañares, somente 6mm a 8mm de pele
são ressecados, pois a elevação da cauda de sobrancelha se baseia na fixa-
ção da derme da borda inferior da ferida no músculo frontal. Essa fixação
pode ser realizada empregando um ou dois pontos separados, sempre na
área de pico do arco da sobrancelha. Os resultados são extremamente favo-
ráveis e o aspecto final da elevação da cauda da sobrancelha é bem natural
(figuras 7A a 7D, 8A a 8D e 9A a 9D).

Figura 7. (A) Paciente de 55 anos apresentando assimetria das sobrancelhas.

(B) Pós-operatório de oito meses (C e D) Pré-operatório

A B

C D

227
Figura 8. (A) Paciente de 54 anos apresentando típica queda da cauda. (B)
Pós-operatório de seis meses. (C e D) Pré-operatório

228
Figura 9. (A) Paciente de 47 anos apresentando queda da cauda da sobrance-
lha. (B) Pós-operatório de um ano. (C e D) Pré-operatório

229
4. Conclusões
Todas as técnicas de elevação da sobrancelha têm potenciais desvan-
tagens, nenhuma sem riscos de complicações. Todas as técnicas podem
falhar na busca de uma posição ideal das sobrancelhas. O emprego em
larga escala da técnica de elevação direta centro-lateral da sobrancelha
tem se mostrado eficaz e com altos níveis de satisfação dos pacientes. É
uma técnica simples e rápida de execução, não requer equipamento espe-
cializado nem extenso treinamento.
Alguns aspectos são importantes: a precisa indicação da elevação da
cauda da sobrancelha, a perfeita posição da marcação da elipse (pratica-
mente dentro da área pilosa da sobrancelha), a incisão angulada poupando
os bulbos pilosos, a cuidadosa dissecção, evitando proximidade do feixe
vásculo-nervoso supraorbitário e o meticuloso fechamento da ferida por
planos, evertendo os bordos cutâneos para evitar cicatrizes deprimidas.
Os candidatos ideais para esse procedimento são pacientes de meia-
-idade, com sobrancelhas relativamente grossas e com pelos espessos, de
alta densidade e com bom comprimento horizontal.

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231
2.4. Ptose palpebral
SERGIO LESSA

A ptose palpebral é caracterizada pela posição anormal da pálpebra

superior, deslocada para baixo. A pálpebra pode cobrir uma porção sig-
nificativa da córnea e da pupila, prejudicando a visão. A ptose palpebral
é diagnosticada quando a pálpebra superior está posicionada de 1mm a
1,5mm abaixo do limbo superior.
A ptose palpebral é frequentemente reconhecida por familiares ou ami-
gos; porém, em determinados casos, somente é observada e diagnosticada
por um médico especialista. Ptose palpebral pode ocorrer isoladamente ou
associada a diferentes alterações.

1. Avaliação do paciente com ptose palpebral

A história é importante na avaliação do paciente com ptose. Na ptose
congênita, ocorre por vezes envolvimento familiar. Nos casos de ptose adqui-
rida, uma história de fadiga crônica justificaria um estudo para diagnóstico
de miastenia gravis. Qualquer história de trauma deve ser avaliada.

1.1. Exame ocular

É importante a documentação da acuidade visual, motilidade ocular e
reflexo pupilar. Qualquer anisocoria ou suspeita de síndrome de Horner
deve ser completamente avaliada. A presença ou ausência do fenômeno de
Bell deve ser documentada, assim como o filme lacrimal e condições cór-
neo-conjuntivais. As crianças com ptose devem ser submetidas a exames
com dilatação completa, retinoscopia e avaliação de ambliopia.

1.2. Avaliação da ptose

A melhor avaliação da ptose palpebral é realizada por meio da análise
da posição da pálpebra superior com os olhos na posição primária. A sigla
MRD1 (marginal reflex distance), internacionalmente conhecida, correspon-
de à distância do reflexo da luz, no centro pupilar até a margem palpebral
superior. Normalmente a medida corresponde a 4mm ou 4,5mm. O MRD2
deve igualar-se à medida vertical da fenda palpebral (figura 1).

232
Figura 1.

MRD1

MRD2

Quando o paciente apresenta ptose palpebral, o MRD1 é menor que 4mm

(figuras 2 e 3).

Figura 2.

A B

233
Figura 3.

A excursão da pálpebra superior é o melhor teste clínico da função

do músculo levantador. A excursão da pálpebra é medida em milímetros.
Com o supercílio imobilizado pelo examinador, a excursão da pálpebra é
medida para pontos extremos, superior e inferior. É sempre empregada
uma régua milimetrada posicionada verticalmente no eixo pupilar para a
avaliação da excursão palpebral. A excursão palpebral de 10mm ou mais é
considerada boa, de 9mm a 6mm é moderada e abaixo de 5mm é consi-
derada ruim (figuras 4A e 4B).

234
Figura 4.

235
2. Ptose congênita
A base patológica da ptose congênita consiste na deficiência das fibras
musculares estriadas e a severidade da ptose é proporcional ao grau de
deficiência dessas fibras. A diminuição do tamanho e do número das fi-
bras musculares causa deficiência de contração, suficiente para não elevar
a pálpebra superior normalmente. Cerca de 75% das ptoses congênitas
são unilaterais.
A idade mínima para o tratamento cirúrgico é geralmente de quatro anos
de idade, pois nessa fase o exame adequado da excursão palpebral e outras
medidas podem ser realizados, indicando o melhor procedimento cirúrgi-
co. A exceção ocorre quando o eixo pupilar está coberto pela pálpebra.
Nesses casos, a cirurgia imediata é indicada para evitar o desenvolvimento
de ambliopia.
Os pacientes e seus pais não devem considerar que o tratamento ci-
rúrgico leve a uma perfeita cura da ptose. Expectativas exageradas são
geralmente observadas e devem ser amplamente relatadas, principalmente
aos pais, pois a perfeita simetria palpebral não é uma garantia. Cirurgias
secundárias são ocasionalmente necessárias. Geralmente os resultados fun-
cionais são proporcionais à função do músculo levantador. Os melhores
resultados podem ser obtidos nos pacientes com ptoses discretas (2mm) e
com bom ou excelente excursão palpebral (10-13mm) e, consequentemen-
te, boa função.

3. Cirurgia para correção da ptose congênita

A maioria dos casos de ptose congênita pode ser corrigida por um dos
três procedimentos.
• Encurtamento ou ressecção do levantador por via cutânea;
• Ressecção do levantador por via conjuntival;
• Suspensão frontal da pálpebra.
A anestesia geral é geralmente empregada para a correção da ptose pal-
pebral nas crianças. Muitas vezes a anestesia geral é também empregada
em adolescentes. Os pacientes adultos são submetidos à anestesia local. É
importante que, durante a cirurgia, o paciente seja mantido sem sedação
para colaborar com a correção e o ajuste da posição palpebral.

3.1. Definição dos graus de ptose

Discreta – queda de aproximadamente 2mm;
Moderada – queda de aproximadamente 3mm;
Severa – queda de aproximadamente 4mm.

236
3.2. Definição da função do levantador
Boa – quando a excursão da pálpebra é maior que 10mm;
Moderada – quando a excursão da pálpebra se situa entre 5mm e 7mm;
Ruim – quando a excursão da pálpebra é inferior a 4mm.

4. Tratamento da ptose palpebral por via cutânea

As vantagens do acesso cutâneo incluem os seguintes aspectos: a ana-
tomia é mais evidenciada porque a pálpebra não é alterada pela eversão; a
exposição das estruturas facilita a dissecção; o acesso das suturas no tarso
é facilitado; o sulco palpebral superior pode ser alterado; o excesso de pele
pode ser ressecado e o sangramento pode ser tratado mais facilmente.
A incisão pode ser feita, distando 6mm a 8mm do bordo ciliar, em posi-
ção simétrica com o outro sulco palpebral. A incisão geralmente percorre a
pálpebra superior, de 25mm a 30mm.
O orbicular é dissecado centralmente e o sangramento maior ocorre nas
bordas laterais e mediais do músculo (figura 5).

Figura 5.

237
 Pontos de tração são colocados no músculo e a porção superior muscu-
lar é tracionada com pequenos ganchos para ajudar na separação dos pla-
nos cirúrgicos. Essa dissecção é praticamente realizada sem sangramento,
expondo inteiramente a aponeurose (figura 6).

Figura 6.

Figura 7.

238
 As ressecções ou encurtamentos são realizados seguindo parâmetros
pré-determinados e a margem superior atinge o limbo superior. Ao fim do
procedimento, a irrigação copiosa é realizada e a lubrificação deve ser in-
tensa (figuras 8A, 8B, 9A, 9B e 9C).

Figura 8.

239
Figura 9.

240
 Uma sutura de Frost pode ser realizada (figuras 10A e 10B).

Figura 10.

A B

Os melhores resultados na correção de ptose palpebral por via cutânea

ocorrem quando a excursão palpebral é superior a 10mm.

5. Ressecção conjuntival do músculo de Müller

A ressecção conjuntival do músculo de Müller é reservada a pacientes
com ptose discreta (2mm ou menos) com boa excursão do levantador
e com teste positivo para fenilefrina. Essa técnica foi originalmente des-
crita por Putterman e Urist em 1975. Várias modificações da técnica fo-
ram descritas. Outra técnica, como a de Fazanella-Servat, é simples, mas
complicações como hipercorreção e anormalidades de contorno palpe-
bral são frequentes.

6. Suspensão frontal usando fáscia lata

Os pacientes com ptose severa e função bastante comprometida do
levantador são candidatos à suspensão frontal com fáscia lata autógena.
Os pacientes com ptose sincinética (síndrome de Marcus Gunn) também
podem ser candidatos a esse procedimento com ou sem miectomia do
levantador.

241
 Geralmente o emprego da fáscia lata autógena proporciona resultados
mais previsíveis e duradouros.
A correção cirúrgica da ptose unilateral severa é extremamente debatida
e existem muitas controvérsias. Pode ser realizada por elevação unilateral
frontal com fáscia lata ou elevação frontal bilateral com fáscia lata, com ou
sem excisão muscular do levantador no lado normal. A fáscia lata é consi-
derada o elemento de escolha para o tratamento da ptose severa.
Em 1965, Beard defendeu a ressecção do músculo levantador normal e a
suspensão frontal bilateral com fáscia lata de forma a criar um lagoftalmo
simétrico na infraversão. Em 1981, Callahan sugeriu suspensão frontal bila-
teral com o uso de fáscia lata, preservando o músculo levantador normal.
O piscamento lento e incompleto no lado previamente ptosado é quase
sempre presente em quase todas as técnicas empregadas.
O piscamento normal e espontâneo é substituído pela contração volun-
tária do músculo orbicular. Com o passar do tempo, esse piscamento anor-
mal se torna mais espontâneo.
A suspensão frontal unilateral com emprego de fáscia lata também ofe-
rece bons resultados. O lagoftalmo unilateral pode se tornar menos nítido
com o tempo.
Um resultado insignificante é possível de ser observado após qualquer
um dos procedimentos. É reconhecida a dificuldade de elevação da pálpe-
bra ptosada, na mesma posição do lado normal, em cirurgias que empre-
gam elevação frontal unilateral ou bilateral.
Em todos os métodos empregados, a posição é corrigida no “olhar nor-
mal” e na maioria dos casos em repouso. As anomalias de posição palpebral
somente são observadas durante o piscamento e na infraversão, onde o
lagoftalmo pode ser mais ou menos aparente.
Existem inúmeros procedimentos usando a fáscia lata como elemento
para tracionar a pálpebra ptosada. Sebastiá et al. empregam uma técnica
de suspensão frontal bilateral em que são empregadas duas finas faixas de
fáscia lata, em forma de “V”, fixadas em dois pontos tarsais e em três pontos
no músculo frontal, promovendo uma boa elevação e contorno palpebral.

6.1. Técnica cirúrgica

A fáscia lata é facilmente obtida. Uma incisão de 3cm a 4cm é reali-
zada no meio da coxa, longitudinalmente. A peça de fáscia lata colhida
é de 6cm de comprimento por 1cm de largura para procedimentos uni-
laterais ou bilaterais. É importante o fechamento da área doadora para
evitar hérnia muscular. A fáscia é dividida longitudinalmente em peque-
nas faixas de 2mm. É realizada uma incisão na dobra palpebral e a placa
tarsal é dissecada no seu terço central, onde são suturadas as fitas, em
forma de “V”, nos limites medial e latal do limbo. São realizadas três pe-
quenas incisões junto ao bordo superior das sobrancelhas, obedecendo

242
a orientação dos pelos. A partir dessa etapa, a musculatura frontal é
exposta nessas três incisões. Com o auxílio de uma agulha fina e romba,
duas faixas são passadas em um plano submuscular orbicular e tracio-
nadas por meio da abertura central, onde as duas tiras de fáscia lata são
fixadas no músculo frontal. A posição ideal da margem palpebral supe-
rior é a que se aproxima do limbo superior.
Mesmo procedimento é realizado lateralmente e medialmente, dando
possibilidade de realizar um contorno palpebral adequado. As sobras de
fáscia lata são ressecadas e o fechamento das pequenas incisões é realiza-
do, assim como da ferida palpebral.

7. Ptose palpebral adquirida

Aproximadamente 40% de todos as ptoses palpebrais são adquiri-
das. Uma importante classificação de ptoses adquiridas foi proposta por
Beard, que inclui ptose aponeurótica, miogênica, neurogênica, traumática
e mecânica.

8. Ptose aponeurótica
É considerada a mais frequente forma de ptose adquirida. Essa condição
pode ocorrer como resultado de desinserção ou deiscência da aponeurose
da placa tarsal. As observações clínicas desse tipo de ptose incluem a boa
função do músculo levantador, o sulco palpebral superior alto ou ausente e
uma pálpebra superior extremamente fina, que em alguns casos possibilita
a observação do olho por transparência. Ocasionalmente as fibras do mús-
culo levantador podem ser substituídas por tecido adiposo, constituindo a
infiltração gordurosa do levantador.
Esse tipo de ptose é tipicamente encontrado em pacientes com idade
avançada. É importante a avaliação do campo visual. Os planos assisten-
ciais de saúde orientam a realização do exame para indicar a necessidade
da cirurgia.

8.1. Técnica cirúrgica

Jonas, Quickert e Wobig descreveram a correção por meio da plicatu-
ra ou da fixação da aponeurose do levantador no tarso. A anestesia local
é empregada usando lidocaína a 1% com adrenalina em quantidade míni-
ma. Anderson e Dixon descrevem a reinserção da aponeurose na placa tar-
sal, preservando a produção lacrimal, o músculo de Müller, o ligamento de
Whitnall, e os planos anatômicos e as estruturas palpebrais.

243
9. Ptose miogênica
Ptose miogênica é frequentemente relacionada com etiologia neurogê-
nica. Na maioria dos casos a aponeurose do levantador está envolvida.

9.1. Miastenia gravis

É uma doença autoimune. Aproximadamente 85% a 90% dos pacientes
com miastenia gravis apresentam sinais oculares, embora a doença seja
sistêmica. É comum a fadiga e a fraqueza muscular devido à deficiência de
transmissão neuromotora. A ptose palpebral é a manifestação clínica mais
frequente, podendo ser unilateral ou bilateral. A miastenia gravis é mais co-
mum no sexo feminino.
O diagnóstico pode ser feito clinicamente por meio de testes farmacoló-
gicos, sorológicos e eletromiográficos. O teste medicamentoso com empre-
go de edrofônio (Tensilon) é realizado com frequência.
Em geral, o tratamento clínico é tratado com o emprego de novas dro-
gas anticolinérgicas.
O tratamento cirúrgico de pacientes com miastenia gravis é incomum.
Seu tratamento cirúrgico é invariavelmente frustrante devido à associação
da falta de proteção corneana, secundária à fraqueza da musculatura or-
bicular. Uma forma específica de tratamento cirúrgico não se aplica a esse
tipo de ptose. A avaliação da excursão palpebral pode ajudar no planeja-
mento cirúrgico desses pacientes, exatamente como é de praxe para outros
tipos de ptose.
Ressecção do levantador e suspensão frontal com o uso de fáscia lata
são indicadas, desde que a elevação palpebral seja discreta, minimizando o
lagoftalmo.

9.2. Oftalmoplegia externa crônica progressiva

Essa desordem ocorre devido a uma alteração mitocondrial. É observada
uma lenta e progressiva fragilidade da musculatura extraocular e periocular.
Embora a herança autossômica dominante tenha sido descrita, casos espo-
rádicos podem ocorrer. A doença geralmente se apresenta na infância ou
adolescência e progride muito lentamente em 40 ou 50 anos. Na maioria
dos casos, a ptose bilateral é o primeiro sinal observado. Doenças degene-
rativas estão associadas, como orbitopatia tireoidiana, distrofia miotônica,
distrofia óculo-faríngea, entre outras.
Kerns e Sayre descreveram uma forma de oftalmoplegia externa crônica
progressiva, associada à retinite pigmentosa e bloqueio cardíaco, ocorren-
do tipicamente em torno dos 20 anos de idade. Biópsias musculares detec-
taram doença mitocondrial.
Esses pacientes necessitam de eletrocardiogramas seriados para acom-
panhar e monitorizar alterações cardíacas.

244
 Distrofia óculo-faríngea é uma forma miopática de oftalmoplegia externa
crônica progressiva que afeta os indivíduos após os 40 anos, sendo observada
uma lenta e progressiva ptose palpebral com disfagia e disartria. A herança é
autossômica dominante e associada à descendência franco-canadense.
Devido à ausência do reflexo de Bell, o tratamento cirúrgico é discutível.
O emprego de óculos especiais (crutch glasses) com uma haste que se
encaixa no sulco palpebral e eleva a pálpebra pode minimizar o problema
e permitir a visão. O emprego desse tipo de óculos deve obedecer a regras
como o uso intermitente, para evitar ressecamento ocular. Outro procedi-
mento para tratamento é a suspensão frontal, com elevação mínima, acima
do nível pupilar, para evitar lagoftalmo importante e possibilitar a visão.

9.3. Distrofia miotônica

É uma doença genética com herança autossômica dominante que pode
estar associada a ptose palpebral, fraqueza do músculo orbicular, fechamen-
to incompleto das fendas palpebrais, oftalmoparesia e pobre piscamento.

10. Ptose neurogênica

Esse tipo de ptose palpebral resulta de uma complexidade de alterações
neurológicas.

10.1. Paralisia do terceiro par craniano

Lesões do nervo oculomotor, terceiro par craniano, provocam ptose pal-
pebral, com deficiência de adução e elevação do olho. As lesões envolvem
o reto superior e o músculo levantador. As paralisias do terceiro par congê-
nitas com ptose palpebral, embora observadas desde o nascimento, estão
classificadas no grupo de ptoses adquiridas. As paralisias do terceiro par
craniano podem surgir após um procedimento neurocirúrgico descompres-
sivo. Outras causas incluem infecção, trombose do seio cavernoso, fístulas
e doenças do seio paranasal. A ptose congênita unilateral com paralisia do
músculo reto superior é rara e, em determinadas observações, constitui 6%
dos casos congênitos.
O tratamento cirúrgico oferece resultados reservados. A ressecção do
levantador não é tão efetiva na presença da paralisia do reto superior. Uma
alternativa seria a excisão do levantador no lado normal, associada à sus-
pensão frontal bilateral, com especial atenção ao lagoftalmo bilateral e à
ausência do reflexo de Bell no lado da paralisia do retro superior.

10.2. Síndrome de Horner

A síndrome de Horner é caracterizada pela ptose palpebral discreta, mio-
se e, em alguns casos, anidrose facial. A pseudoanoftalmia pode acontecer

245
como resultado da diminuição da fenda palpebral. A ptose é causada pela
paralisia do músculo de Müller. A síndrome de Horner é causada por lesões
ao longo do curso da cadeia simpática. Pode ser situada ao longo do pri-
meiro neurônio intracraniano ou na porção cervical da medula. Também
pode haver envolvimento do segundo neurônio no tórax superior na porção
cervical da cadeia simpática ou no terceiro neurônio entrando na órbita. As
mais frequentes causas da síndrome são tumores, processos inflamatórios,
aneurismas e traumas, frequentemente cirúrgicos.
A ptose palpebral geralmente é de 2mm e pode ser tratada por via con-
juntival (tarso-müllerectomia) ou por via cutânea (plicatura do complexo
levantador).

10.3. Cefaleia oftalmológica

A cefaleia oftalmológica é uma causa rara de paralisia do terceiro par
craniano. É caracterizada por severa cefaleia unilateral seguida de paralisia
do nervo oculomotor do mesmo lado. A paralisia é mais prolongada do que
a cefaleia. O mecanismo da cefaleia não é claro. Em 50% dos casos existe
uma história familiar. A alteração geralmente responde dramaticamente aos
esteroides orais e a recuperação pode ser completa. Entretanto, se ocorre-
rem episódios repetidos, a oftalmoparesia pode se tornar permanente.

10.4. Esclerose múltipla

A esclerose múltipla é uma doença idiopática autoimune que ocorre após
desmielinização multifocal no sistema nervoso central. É mais frequente
nos adultos jovens, com predominância do sexo feminino. Os sintomas mais
comuns são fraqueza generalizada, falta de sensibilidade e parestesia das
extremidades. Pode ocorrer rápida diminuição da acuidade visual, seguida
de dor na movimentação ocular e ptose palpebral.
São frequentes os ataques e as remissões, durando semanas ou meses.
O diagnóstico é realizado sem dificuldades devido à associação da ptose
palpebral e dos outros sinais da doença. A avaliação inclui exames de ima-
gem, incluindo ressonância magnética cerebral, estudo do líquido cefalor-
raquidiano e outros testes laboratoriais.
Nos casos mais severos são indicados esteroides intravenosos seguidos
de esteroides orais por longo período. Drogas imunomoduladoras como
interferon podem reduzir a morbidade da doença.

10.5. Síndrome de Marcus Gunn

Cerca de 4% a 6% dos casos de “ptose congênita” estão associados à
síndrome de Marcus Gunn. A síndrome é caracterizada por uma bizarra
ptose que é reduzida ou supercompensada quando o paciente movimenta
a mandíbula. Isso pode ser evidenciado quando o paciente abre e fecha a

246
boca ou move a mandíbula para os dois lados. Quando cada movimento é
realizado, a pálpebra ptosada se eleva, frequentemente a um nível acima da
posição normal. A ptose da síndrome de Marcus Gunn é geralmente unila-
teral e afeta mais a pálpebra esquerda.
Pode variar em grau, indo de uma mínima ptose até uma condição cos-
meticamente intolerável. A síndrome é causada por conexões aberrantes
entre a divisão motora do quinto nervo e o músculo levantador.
Segundo alguns pesquisadores, esse tipo de ptose tem a tendência de
aumentar com a idade.

Tratamento cirúrgico
Até o presente momento científico, o tratamento mais eficaz dessa
aberrante ptose consiste na ressecção bilateral do levantador e na suspen-
são frontal bilateral com fáscia lata. A fraqueza do músculo reto superior,
presente em aproximadamente 75% dos casos, deve ser tratada antes da
cirurgia palpebral.

10.6. Síndrome de Guillain-Barré

A síndrome de Guillain-Barré (polineurite aguda idiopática) é uma neu-
ropatia motora que ocorre após uma infecção virótica. As extremidades
inferiores constantemente manifestam fraqueza e perda de sensibilidade, e
esses problemas progridem tipicamente de uma forma ascendente. A pto-
se palpebral é uma manifestação frequente da síndrome.

11. Ptose traumática

As lacerações palpebrais são causas comuns de ptose palpebral se o
sistema levantador estiver comprometido. Quando o atendimento médico
de emergência for efetuado antes do grande edema se estabelecer, é possí-
vel, dependendo da severidade da lesão, identificar os tecidos levantadores
e reaproximá-los cirurgicamente. Nos graves traumatismos faciais, inúme-
ras lesões sérias podem se tornar prioritárias em relação ao tratamento.
Caso ocorra grande edema palpebral e periorbitário, é necessário o uso de
compressas frias, proteção ocular, antibioticoterapia e aguardar alguns dias
para melhor definição dos tecidos lesados e para que as suturas possam
ser realizadas com propriedade. Nos casos em que o músculo levantador
não foi completamente lesionado, a sua identificação é possível seguindo
as expansões medial e lateral em direção à lesão. O ligamento de Whitnall
é também uma importante referência cirúrgica. Quando o músculo levanta-
dor está completamente seccionado, acima da sua aponeurose, geralmente
encontra-se retraído na órbita. A dissecção em direção ao teto da órbita,
muitas vezes às cegas, traciona a estrutura certa, que é a única estrutura

247
elástica, junto com o músculo reto superior. Ambos podem ser identifica-
dos e fixados nos sítios anatômicos. Após a sutura do levantador, o músculo
orbicular e a pele devem ser fechados cuidadosamente. Não há necessi-
dade de sutura do septo orbitário. Grande parte dos pacientes é atendida
algumas semanas após o trauma apresentando ptose palpebral. É reco-
mendável aguardar o período de cicatrização adequado. Após o sexto mês,
o reparo cirúrgico pode ser iniciado. Muitas vezes não é possível conseguir
uma perfeita elevação palpebral devido à intensidade do traumatismo e à
presença de blocos cicatriciais.

12. Ptose pós-cirúrgica

A ptose palpebral pós-enucleação é frequente. Geralmente existe uma
boa função do levantador e o seu reparo fornece bons resultados. A corre-
ção cirúrgica pode ser realizada por via conjuntival ou cutânea, dependen-
do do grau da ptose.
Paris e Beard descreveram a ptose palpebral como complicação do
tratamento de dermolipomas oculares. O tratamento cirúrgico da cata-
rata e do glaucoma com trabeculectomia também podem ser seguidos
de ptose palpebral. Pode haver lesão na aponeurose do levantador du-
rante a cirurgia e há relatos de 10% a 20% de lesões durante a facecto-
mia. O reparo cirúrgico pode ser realizado por via cutânea, apropriado
para associação do tratamento do dermocalásio, frequente nos pacien-
tes dessa faixa etária.

13. Ptose mecânica

É a ptose palpebral causada por peso nas estruturas palpebrais su-
periores. São exemplos os tumores benignos e hemangiomas. Os neu-
rofibromas muitas vezes formam imensas massas na área palpebral e
a completa ressecção desse tipo de tumor é impossível. As ressecções
parciais periódicas são mais indicadas. Outra causa importante de pto-
se mecânica é o blefarocalásio, condição rara que afeta principalmente
mulheres jovens. Essa condição se manifesta por episódios intermitentes
de edema e eritema periorbitário. Os episódios inflamatórios frequentes
deformam os tecidos palpebrais e repetidamente causam desinserção
do complexo levantador.
O tratamento cirúrgico é indicado tanto para remoção de tecidos pal-
pebrais distorcidos e alterados histologicamente quanto para corrigir po-
sições palpebrais superiores e inferiores. As reoperações são frequentes
devido à natureza recorrente da síndrome.

248
14. Pseudoptose
Caracteriza-se por uma aparente ptose. Pode ser observada nos casos
de anoftalmia, microftalmia ou phthisis bulbi (atrofia do olho). Pode ser re-
solvida com a adaptação de uma prótese ocular. Caso ainda persista, pode
ser corrigida pelo encurtamento do complexo levantador por via cutânea
ou pelo procedimento de Fasanella-Servat. Estrabismo vertical causa pseu-
doptose. Knapp introduziu em 1969 um tratamento que envolvia correção
dos músculos extraoculares corrigindo a posição palpebral, isto é, a melho-
ra da aparente ptose pela elevação do olho.
O dermocalásio (pálpebra superior senil redundante) pode ser causa de
uma ptose palpebral aparente. A elevação do excesso de tecido palpebral
mostra que a pálpebra retorna a sua posição normal. O tratamento do der-
mocalásio consiste na ressecção adequada de tecido palpebral superior.

15. Conclusão
A correção da ptose palpebral é um dos mais desafiadores procedimen-
tos na cirurgia palpebral. A despeito dos avanços e aperfeiçoamentos das
técnicas cirúrgicas, muitos casos apresentam resultados desencorajadores.
É necessário enfatizar que não existe uma simples “fórmula” para correção
da ptose palpebral.
Caso a função do músculo levantador seja boa ou excelente, é grande
a chance de uma boa posição palpebral e uma boa função serem obtidas
cirurgicamente. A experiência do cirurgião e um perfeito conhecimento da
anatomia óculo-órbito-palpebral são fundamentais para o correto trata-
mento da ptose palpebral.

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251
 CAPÍTULO 3

ORELHA

252
3.1 Anatomia do
pavilhão auricular
JUAREZ M. AVELAR

1. Introdução
As orelhas normalmente são pares, simétricas e situadas na superfície
lateral da cabeça em um eixo imaginário que passa pela parte central da
mesma. Cada orelha apresenta estruturas sofisticadas com arquitetura
peculiar, que consiste em uma fina lâmina de cartilagem com circunvo-
luções, saliências e reentrâncias revestidas por pele sutil e delicada em
95% da superfície.
São dois apêndices com importante papel estético para o contorno
facial, o que confere ao órgão aparência, configuração, localização e po-
sição únicas.
Apresentam duas superfícies: anterior e posterior, com características
histológicas bastante diferentes. A camada subcutânea da superfície poste-
rior é espessa com abundante tecido celular por meio da qual passam rica
rede vascular (arterial, venosa e linfática) e nervos. Já a camada subcutânea
na superfície anterior é muito reduzida e totalmente aderida ao pericôndrio
e ao relevo da cartilagem. Basicamente, são dois conjuntos de elementos
anatômicos com vascularização abundante de cada lado, sendo apenas
dois ou três os vasos que atravessam a cartilagem da superfície anterior
para a posterior.
A forma externa da orelha é oval, com o maior diâmetro vertical entre
5,6cm a 6,4cm e o horizontal de 2,7cm a 3,6cm. Existe uma grande va-
riedade de formas, tamanhos, posições e aspectos externos que devem
ser avaliadas ao examinar o pavilhão auricular (figuras 1 e 2). A posição
normal está em um ângulo de aproximadamente 20 a 30 graus da super-
fície da cabeça. O ângulo entre a mastoide e o plano da orelha é de cerca
de 20 a 30 graus, já o ângulo da concha com a mastoide é normalmente
de 90 graus.

253
Figura 1. Nomenclatura dos elementos anatômicos e estéticos da orelha. (A)
orelha direita de um paciente que era portador de microtia severa esquerda;
(B) microtia esquerda do mesmo paciente; (C) orelha esquerda do mesmo pa-
ciente após reconstrução auricular; (D) arcabouço auricular esculpido em um
arco costal com os elementos da orelha

A B

3
2 4
5

7 6 8
15

10 11
9
13
12

14

C D

1
1 2
3
3
5
5 2
4
6 4
8 6 8
7 7 1
15
11 9 11
10 15
12 10 9
12
13
13
14
14

1 Hélice 6 Ramos inferiores da fosseta triangular 11 Trágus

2 Tubérculo auricular (Darwin) 7 Cymbae conchoe 12 Fissura intertrágus
3 Fosseta navicular 8 Raiz da hélice 13 Antitrágus
4 Ramo superior da antélice 9 Cavum Conchae 14 Lóbulo
5 Fosseta triangular 10 Conduto auditivo externo 15 Antélice

254
Figura 2. Anatomia da cartilagem da orelha esquerda oriunda de dissecção
em cadáver, onde estão indicados os elementos estéticos do pavilhão au-
ricular correspondentes às indicações na figura 1. (A) face oblíqua poste-
rior; (B) face anterior; (C) face posterior, com seus elementos anatômicos
e estéticos

A 1 B
1
3 8
3
1
2 5
6 4 2
5 4
8
6
7 7
9 15
9
15
11
11 10
10

13 13
12 12
15
14
1

14

C 1 Hélice
1
2 Tubérculo auricular (Darwin)
8
3 3 Fosseta navicular
2
5 4 Ramo superior da antélice
4 6
7
5 Fosseta triangular
6 Ramos inferior da fosseta triangular

9
15 7 Cymbae conchoe
9
8 Raiz da hélice
11
9 Cavum Conchae
10
10 Conduto auditivo externo
12
13 11 Trágus
12 Fissura intertrágus
13 Antitrágus
14 14 Lóbulo
15 Antélice

A configuração externa da orelha é semelhante a um ponto de interroga-

ção, conforme descrito por Gillies e Millard (1957) - possivelmente eles que-
riam enfatizar que esse órgão tem outras funções e atributos que ainda não
eram e ainda não são bem conhecidos. Por outro lado, descrevo que a for-
ma do pavilhão auricular é muito semelhante à de um embrião e feto. Não
obstante, descrevo ainda que a semelhança não está apenas em sua forma,
pois a vascularização da orelha também ocorre como a do ser humano na

255
vida intrauterina, qual seja, provém da circulação do cordão umbilical na
sua concavidade. O suprimento vascular da orelha ocorre através da parede
conchal, que é característica anatômica do princípio fundamental da técni-
ca que desenvolvi para reconstrução da orelha (figura 3).

Figura 3. Vascularização da orelha proveniente da profundidade. (A e B) são

representação esquemática, que mostra pequenos vasos provenientes dos
ramos da artéria carótida externa, especialmente aqueles que irrigam a face
posterior da orelha passando na borda anterior do osso mastoide do plano
profundo ao superficial. (C) Foto pré-operatória mostrando o lado esquerdo
de um paciente que teve amputação total da orelha. A projeção espacial da
orelha esta demarcada em azul conforme planejamento pré-operatório. Já foi
realizado descolamento cutâneo somente da área da hélice e antélice, crian-
do um túnel onde está introduzida sonda vesical para distensão da pele; (D)
foto do mesmo paciente com a pele do túnel já distendida e o instrumento em
forma de “C” introduzido para orientar a inserção do arcabouço cartilaginoso.
A vascularização cutânea é sustentada pelos pequenos vasos emergentes da
profundidade representados nos esquemas previstos nas figuras (A) e (B)

A B

C D

256
 As orelhas humanas apresentam características que são constante desa-
fio quando os cirurgiões tentam imitar a natureza, que é a única capaz de
criá-las com perfeita configuração. A audição pode ser prejudicada quando
um paciente não apresenta uma ou ambas as orelhas, demonstrando com-
prometimento de estruturas da função auditiva. Em anomalias congênitas,
cerca de 75% dos pacientes apresentam distúrbios funcionais associados
que nem sempre podem ser recuperados com a reconstrução da orelha,
mesmo com a criação do canal auditivo externo.

2. Método
A orelha humana é constituída basicamente por cinco estruturas
anatômicas:
a. Esqueleto cartilaginoso;
b. Revestimento cutâneo na superfície anterior e posterior;
c. Músculos intrínsecos e extrínsecos;
d. Vascularização;
e. Inervação.

2.1. Esqueleto cartilaginoso auricular

A cartilagem auricular é do tipo elástica com fibras colágenas que a tor-
nam flexível e dobrável, exibindo caprichosas circunvoluções e reentrâncias
em uma estrutura com anatomia peculiar e única no corpo humano. Sua
espessura não é uniforme e as superfícies apresentam algumas típicas on-
dulações que são caracterísiticas individuais para cada pessoa, podendo
ser órgão até mesmo para identificação. Por esse motivo, criar esse órgão
com suas nuances estruturais é um desafio constante quando se realiza
reconstrução da orelha (figuras 1 e 2). Apresenta duas superfícies: anterior
e posterior, que são revestidas por fina camada de pericôndrio com impor-
tantes funções metabólicas.
Nas malformações congênitas, há uma grande variedade de formas
e tamanhos das cartilagens remanescentes, o que me atraiu para inves-
tigar desde o início da carreira quais são os principais fundamentos da
classificação (figura 4).

257
Figura 4. Coleção de cartilagens ressecadas de algumas centenas de pacientes
com microtia severa que foram estudadas ao longo da carreira e são base ana-
tômica, embriológica, morfológica e técnica para a classificação das anomalias
congênitas

Acervo pessoal

A cartilagem auricular é uma lâmina que delimita as superfícies anterior

e posterior da orelha com fortes componentes ligamentares para fixação
nas estruturas profundas no osso temporal. Além da divisão, é um bloco
que separa a vascularização de ambas as superfícies em rica rede vascular
de cada lado, cujo conhecimento é útil ao realizar uma cirurgia. Esse tipo de
vascularização é especialmente importante quando um paciente, no aten-
dimento de emergência e com laceração traumática parcial da orelha per-
manece com um pedículo vascular.
A cartilagem auricular é revestida em ambos lados com uma camada
fina, firme, regular e aderente de pericôndrio, que é cirurgicamente de fácil
descolamento da cartilagem. Esse procedimento é útil e deve ser feito com
cuidado em cada operação, utilizando instrumentos cirúrgicos adequados
para preservar o pericôndrio.

258
 O pericôndrio está firmemente aderido à cartilagem, mas em certas
áreas é ainda mais firme como na borda da hélice e nas suas dobras.
Isso pode ser visto na orelha humana de um adulto, demonstrando que
a cartilagem é responsável por sua forma e tamanho - exceto em seu
segmento inferior - onde o lóbulo está em continuidade com a estrutura
auricular. O esqueleto cartilaginoso encontra-se firmemente em todo o
canal do osso temporal para criar um túnel que é o canal auditivo ex-
terno (figuras 1 e 2). A cartilagem auricular é suportada por músculos
e ligamentos e é uma excelente área doadora de enxerto cartilaginoso.
Para remover essa cartilagem, o pericôndrio deve ser preservado para
não causar dano após ressecção.
Existem várias circunstâncias em que o enxerto de cartilagem auricular é
muito útil: rinoplastia, rinoplastia secundária, reconstrução parcial de nariz,
reconstrução parcial da orelha e reconstrução das pálpebras e do assoalho
orbital. É possivel realizar extenso enxerto composto (cartilagem, pericôn-
drio, tecido subcutâneo e pele) para reconstrução parcial do nariz e orelhas.
Esse tipo de transplante requer, no entanto, cuidados especiais pós-opera-
tórios para o sucesso cirúrgico.
A cartilagem auricular, além de criar a arquitetura da orelha, também é
elemento essencial na sustentação das demais estruturas, razão pela qual
Gillies em 1920 sugeriu recompor o arcabouço auricular nas reconstruções.
Essa conduta é importante para maioria dos pacientes com deformidades
adquiridas e anomalias congênitas (figuras 1 e 2)

2.2. Revestimento cutâneo

A pele que reveste a orelha apresenta três tipos:
1) na superfície anterior;
2) na superfície posterior;
3) no lóbulo, estando em ambos os lados.

2.2.1. Superfície anterior

A superfície anterior da orelha é revestida por um tegumento incomum,
formado por pele fina, camada subcutânea ainda mais delgada e aderente
ao pericôndrio que repousa sobre a concha, scapha e toda a arquitetura das
circunvoluções.
Entre a pele e a cartilagem existe apenas uma fina camada de pericôn-
drio e outra de subcutâneo extremamente delgado, com camada de gor-
dura por onde passam vasos (arteriais, venosos e linfáticos) e nervos que
são distribuídos numa sofisticada rede vásculo-nervosa. Devido ao intenso
suprimento vascular, é seguro criar retalhos para rotação de um local para
outro, desde que o descolamento seja realizado abaixo do pericôndrio, que

259
é exsangue. É a pele mais fina e mais próxima à cartilagem em todo corpo
humano (figura 1).
O canal auditivo apresenta revestimento cutâneo com abundantes glân-
dulas sebáceas e poucos folículos pilosos (figura 1).

2.2.2. Superfície posterior

A superfície posterior da orelha é coberta por outro tipo de pele distinta
daquela presente na superfície anterior. É macia, suave e desliza sobre a
cartilagem auricular e no sulco, sendo bem mais espessa do que a da super-
fície anterior. A espessura do tegumento mostra uma composição interes-
sante: no plano subcutâneo exibe duas camadas adiposas com semelhante
distribuição, como em quase todas as regiões do corpo humano, de acordo
com descrições sobre a anatomia da parede abdominal. A camada super-
ficial (areolar) é firme e possui grandes células adiposas com pequenos
vasos perpendiculares à pele. Entretanto, a camada mais profunda (lame-
lar) repousa sobre a cartilagem e é formada por várias estruturas em que,
devido à camada de gordura, a pele desliza facilmente sobre o esqueleto
auricular. Entre essas duas camadas está a fáscia superficialis, por onde
passa complexa rede neurovascular.

2.2.3. Vascularização da superfície posterior

A vascularização na superfície posterior da orelha tem duas origens: (a)
a rede superficial proveniente da artéria auricular posterior, e (b) o supri-
mento sanguíneo profundo, proveniente de ramos da artéria carótida exter-
na (figura 3).
[Link]. Rede superficial - as artérias derivam da artéria auricular posterior
para a vascularização de toda a porção posterior da orelha. Esses detalhes
anatômicos devem ser cuidadosamente avaliados no pré-operatório duran-
te planejamento de retalhos cutâneos.
[Link]. Suprimento sanguíneo profundo - proveniente de ramos da
carótida externa que não está descrita nos compêndios clássicos de
Anatomia. Devido a essa vascularização profunda na superfície posterior
da orelha, é possível criar vários tipos de retalhos cutâneos com ampla
aplicabilidade na reparação de pequenas e médias deformidades auricu-
lares (figura 3).
Ao criar retalhos cutâneos, o cirurgião deve considerar o suprimento
vascular profundo oriundo de ramos da artéria carótida externa que é inde-
pendente da vascularização da artéria auricular posterior.
Esses vasos passam entre a superfície posterior da cartilagem da con-
cha e a borda anterior da mastoide. Graças a essa vascularização, a pele
da superfície posterior da orelha é excelente área doadora de enxerto
cutâneo para diversas circunstâncias e a ferida é facilmente fechada sem
deixar sequelas.

260
2.3. Lóbulo
O lóbulo auricular está normalmente presente no segmento inferior da
orelha, mas com composição especial. É macio, com cobertura de pele fina
nas superfícies anterior e posterior. Existe tecido adiposo típico com vas-
cularização própria entre as duas camadas de superfícies cutâneas, e ele
fornece irrigação para a parte inferior da orelha (figura 1). Embora não haja
cartilagem no lóbulo, nas reconstruções após amputação total da orelha
e também nos casos de anotia ele deve ser esculpido no mesmo bloco de
estrutura cartilaginosa de costela (vide capítulo 3.2. deste livro). Naqueles
casos (amputação traumática e anotia), a reconstrução do lóbulo usando
apenas retalhos cutâneos pode não ser bem sucedida devido à retração
cutânea pós-operatória.

2.4. Músculos
Existem dois grupos de músculos que podem ser utilizados para trata-
mento ou reparo de complicações pós-operatórias ou durante reconstru-
ção secundária da orelha:
1. músculos auriculares
2. músculos de regiões vizinhas

2.4.1. Músculos auriculares

Os músculos auriculares nos seres humanos são considerados vestígios
de estruturas de animais inferiores. De fato, esses músculos são muito fortes
e ativos em cães, cavalos, vacas e em outros animais, sendo responsáveis
pela orientação das orelhas para melhorar a audição e atenção. Nos seres
humanos, os músculos são muito fracos e, portanto, é muito raro perceber-
-se pequenos movimentos das orelhas.
É útil enfatizar a anatomia comparada para entender a diferença entre a
ação desses músculos em humanos e animais. As descrições aqui são ape-
nas para fornecer informações sobre cirurgia da orelha em seres humanos.
Basicamente, os músculos da orelha podem ser divididos em dois grupos:
intrínseco e extrínseco (figura 5).

261
Figura 5. Representação esquemática dos músculos intrínsecos e extrínsecos
e ligamentos da orelha esquerda. (A) Músculos externos da orelha: músculo
auricular superior, músculo auricular anterior e músculo auricular posterior. (B)
Face posterior da cartilagem auricular da orelha esquerda. (C) Superfície pos-
terior da cartilagem auricular

A Músculo auricular superior

Músculo auricular anterior

Músculo auricular posterior

B C
6

3 3
2 2
7
4
1
6 5
7 5
1 4

1 Ligamento anterior do auricular 1 Ligamento auricular posterior

2 Ligamento extrínseco superior 2 Músculo transverso
3 Músculo maior da hélice 3 Músculo oblíquo
4 Músculo menor da hélice 4 Músculo da incisura da hélice
5 Músculo do trágus 5 Músculo auricular posterior
6 Músculo piramidal 6 Músculo auricular superior
7 Músculo do antitrágus 7 Músculo auricular anterior

Os músculos intrínsecos estão localizados nas superfícies da cartila-

gem auricular. Eles atuam em combinação com os ligamentos, mantendo
a posição e a forma da orelha (figura 5).
Existem outros músculos localizados no trágus e antitrágus, que atuam
como dilatadores e constritores do esfíncter para controlar a entrada do
som, vento, luz e impurezas do ar. Os músculos intrínsecos são hipertróficos
nas orelhas em abano, que fornecem tração forte a partir de um segmento
de orelha para o outro, com alterações importantes, reduzindo a projeção
das dobras e tornando-se mais plano (figura 5).
Ao realizar reconstrução auricular em casos de microtia sem canal au-
ditivo externo, os músculos intrínsecos estão sempre presentes. Eles es-
tão nas estruturas profundas dos tecidos cartilaginosos remanescentes e

262
devem ser ressecados durante a primeira etapa da operação. De fato, esses
músculos e os ligamentos rudimentares estão firmemente inseridos ao pe-
riósteo das estruturas ósseas profundas onde o canal externo estaria loca-
lizado se a orelha tivesse se desenvolvida normalmente.
Os músculos extrínsecos da orelha se inserem na superfície posterior da
cartilagem da concha, criando um forte tendão (figura 5). Assim, a junção
da inserção inclui os ligamentos e as outras extremidades são anexadas a
outras estruturas do crânio e face. A localização, posição e ação servem
para ancorar e manter a orelha na posição correta. Embora eles sejam pla-
nos, curtos e rudimentares, oferecem às orelhas significativo reforço na
base. Como 95% da superfície externa da orelha é exposta, ela requer forte
fixação à sua base. Existem três músculos extrínsecos: superior, posterior e
anterior, inervados pelo nervo facial. Normalmente não há músculo extrín-
seco inferior (figura 5).
a. Músculo auricular superior – é o maior de todos, com fibras verticais
situadas para cima na face posterior da concha. A inserção inferior está
no tendão na superfície posterior da concha e a extremidade superior do
músculo está inserido às camadas profundas da fáscia temporal (figura 5).
b. Músculo auricular posterior – este músculo é menor que o superior. Suas
fibras se situam horizontalmente a partir do tendão atrás da cartilagem
conchal e a extremidade posterior está inserida à mastoide (figura 5).
c. Músculo auricular anterior – este músculo é o menor dos músculos
extrínsecos. Sua extremidade posterior se insere no tendão na parte pos-
terior da concha e sua extremidade anterior é inserida no arco zigomático
(figura 5).

2.5. Vascularização
A vascularização da orelha, assim como em todos os órgãos do corpo,
apresenta vascularização arterial, venosa e linfática.
a. Vascularização arterial – Existem dois tipos de vascularização arterial
para as orelhas e regiões vizinhas: a – vascularização superficial; b - vas-
cularização profunda.
b. Vascularização superficial – a vascularização arterial superficial é uma
rede importante que vem de três ramos da carótida externa e outros dire-
tamente da carótida externa, a saber:
• A artéria temporal superficial (ATS);
• A artéria auricular posterior (AAP);
• Artéria occipital (AO);
• Ramos diretos da artéria carótida externa (ACE).
A importante vascularização das orelhas e áreas vizinhas apresenta exce-
lentes condições para realizar vários tipos de retalhos cutâneos, bem como

263
para retalhos condrocutâneos. Essas artérias irrigam a superfície cutânea
da orelha e todas as regiões vizinhas (figuras 6, 7 e 8).

Figura 6. Dissecção em cadáver com microtia moderada eutópica esquerda

mostrando a vascularização das regiões vizinhas à orelha

ATS

AO

AAP

ATP – artéria temporal superficial,

AAP – artéria auricular posterior,
AO – artéria occipital.
Esses dados foram frutos dos meus estudos e pesquisas anatômicas realizados em 1975,
quando tive oportunidade de dissecar um cadáver que apresentava acentuada assimetria
facial e a orelha esquerda bem menor que a direita (que se enquadra como microtia mo-
derada eutópica na classificação das anomalias congênitas da orelha). As setas indicadas
foram marcadas diretamente no local onde eram evidentes as respectivas artérias.

264
Figura 7. Vascularização da orelha e regiões vizinhas

A representação esquemática no lado

D esquerdo mostra as artérias principais
que irrigam a orelha e regiões vizinhas:
E A Carótida comum
F B Carótida interna
C Carótida externa
C B
D Artéria temporal superficial
A E Artéria auricular posterior
F Artéria occipital

B
Art. auricular posterior

Art. temporal Arteriografia carotídea mostrando a vas-

superficial cularização no lado esquerdo da cabeça.
As linhas pontilhadas em branco mos-
tram a posição da orelha. É perceptível
que a orelha é vascularizada por uma
rede muito importante formada por pe-
Art. occipital quenos vasos oriundos da artéria tempo-
ral superficial, artéria auricular posterior
Art. carótida e artéria occipital, que passam na borda
externa anterior do osso mastoide, representa-
das na figura 3.

Art. carótida
comum

O autor agradece ao médico Dr. Edgar Bollanho, que forneceu estas fotos e autorizou a publicação.

265
Figura 8. Foto anatômica da parede lateral direita da face e do pescoço de-
monstrativa da rica vascularização da região
A

ATS

AAP

ATS

RAAAP

RMAAP

ATS – artéria temporal

AAP superficial
RAAAP – ramo
auricular da artéria
auricular posterior
RMAAP – ramo
mastoide da artéria
auricular posterior
AAP – artéria
auricular posterior

Esta foto foi tirada da página 81 do livro Atlas Fotográfico Colorido de Anatomia Humana. Ed.
Walter Thiel. Editora Thieme Revinter, 2004 (publicação autorizada). Deixamos registrados nossos
agradecimentos à Editora Revinter pela autorização

266
 A ATS é a artéria mais importante que oferece irrigação para a meta-
de superior da orelha, para a superfície da região temporal e para a área
pré-auricular. Por sua vez, a AAP e AO são ramos da carótida externa, pro-
porcionando vascularização para a região posterior da orelha, o sulco retro
auricular, e região mastoidea (figuras 6, 7 e 8).
Essas três artérias principais (ATS, AAP e AO) subdividem-se em múlti-
plos ramos para fornecer uma rica rede vascular para a orelha, bem como
para as regiões mastoide, temporal, pré-auricular e inferior das regiões
auriculares. Nos estudos de anatomia em dissecções em cadáveres encon-
trei similitude com as descrições de Testut e Jacob (1975), ou seja, casos
em que as ATS e AAP apresentam ampla variedade de ramos vasculares
que são importantes recursos para a criação de retalhos cutâneos, con-
drocutâneos e as fáscias temporoparietais ou gálea.

2.5.1. Vascularização profunda

Além da vascularização oriunda da artéria temporal superficial (ATS),
artéria auricular posterior (AAP) e artéria occipital (AO), descrevi outra
irrigação vascular que emerge das estruturas profundas e é importante
aporte vascular para a cartilagem auricular, ligamentos e músculos (fi-
guras 3 e 7).
Os vasos provenientes dessas quatro artérias criam uma riquíssima rede
vascular - que é muito importante aporte vascular. Os ramos vêm dos pla-
nos profundos, perpendiculares à superfície cutânea e seguem contornan-
do a cartilagem auricular. Essa informação anatômica é muito útil durante
toda reconstrução de orelha nas anomalias congênitas, bem como durante
o reparo de maior ou menor defeito traumático da orelha. A borda anterior
do osso mastoide é a área de referência por onde a vascularização provém
da profundada para superficial (figuras 3, 7 e 8). Considerando essas infor-
mações anatômicas, durante a reconstrução da orelha nas anomalias con-
gênitas e traumáticas a borda anterior da mastoide não deve ser danificada,
para evitar lesões na vascularização profunda.

2.5.2. Vascularização em microtia

Denomina-se microtia a anomalia congênita da orelha quando não ocor-
re o completo crescimento durante a fase embrionária (vide capítulo 3.4
deste livro). A anatomia das estruturas auriculares remanescentes em pa-
cientes com microtia é diferente de outros anomalias congênitas.
Ao estudar a anatomia da região auricular, deve-se considerar não ape-
nas o tamanho do órgão, mas também as múltiplas alterações na sua vas-
cularização. Tive a oportunidade de realizar dissecções anatômicas em
cadáveres com microtia e, nessas pesquisas, encontrei importantes par-
ticularidades de interesse cirúrgico (figura 6). Com base nas pesquisas,

267
todas as intervenções são realizadas com cuidado especial, de forma a
interpretar as complexas variações das estruturas anatômicas. No que diz
respeito à vascularização, é importante mencionar que ambos os ramos
arteriais provenientes da carótida externa podem estar presentes, mas
mostram peculiaridades na distribuição. Os ramos da artéria temporal su-
perficial que normalmente irrigam a pele pré-auricular, bem como a região
do couro cabeludo por vezes, podem ser bastante longos e em menor
número (figuras 7 e 8). A artéria auricular posterior igualmente apresenta
algumas variações que são específicas para cada caso. Entretanto, vale
mencionar que as estruturas auriculares remanescentes não recebem
suprimento sanguíneo da artéria auricular posterior. Basicamente, toda
vascularização do tecido cartilaginoso da anomalia vem do fundo da cavi-
dade da superfície óssea onde seria o conduto auditivo se a orelha tivesse
se desenvolvido (figura 7).
Através de um orifício na depressão óssea, há uma importante artéria
que emerge dos planos profundos para irrigar o tecido cartilaginoso rema-
nescente e a pele local. Durante a intervenção, o cirurgião deve estar atento
para identificar essa artéria. Portanto, as estruturas em paciente com mi-
crotia têm sua vascularização própria, independente das artérias temporal
superficial, auricular posterior e occipital (figuras 3, 7 e 8).

2.5.3. Circulação venosa e linfática

As veias seguem a mesma distribuição que as artérias, como ocorre em
todas regiões do corpo humano, proporcionando o fluxo sanguíneo de re-
torno da orelha, bem como das áreas circundantes. Como sempre, normal-
mente a proporção é de duas veias para cada artéria. No entanto, às vezes
há apenas uma veia ou até mesmo três veias para cada artéria. Todo sangue
venoso drena para a veia jugular externa, e os vasos linfáticos acompanham
as artérias e veias com caprichosa distribuição ao longo do trajeto vascular
conforme descrições anatômicas (figura 9).

268
Figura 9. Pedículo vasculonervoso presente em todos tecidos vascularizados
no organismo

A – artéria
V – veia
N – nervo
L – vasos linfáticos

L
N

A V

2.6. Inervação
As orelhas e regiões vizinhas recebem inervação para desenvolver as
funções motora e de sensibilidade. Existem basicamente três principais
grupos de ramos que inervam os músculos das orelhas: grande auricular,
facial e auriculotemporal (figura 10).

269
Figura 10. Inervação sensitiva da orelha. (A) Superfície anterior. (B) Superfície
posterior

Nervo auriculotemporal
A

Nervo occipital menor

Ramos mastoides do nervo

occipital menor

B
Nervo occipital menor

Nervo auricular maior

270
 Assim que o nervo facial penetra na glândula parótida, ele apresenta
uma ampla área de fibras que podem ser divididas em cinco grupos. O
grupo posterossuperior de fibras é originário do nervo têmporo-facial, que
se torna mais superficial depois que emerge da glândula parótida, passan-
do a 5mm atrás da borda anterior da cartilagem do trágus, girando-se para
cima para suprir o músculo auricular anterior e alguns músculos intrínsecos.
As fibras superiores desse nervo continuam verticalmente para inervar a
parte superior e músculos auriculares posteriores.
A ação do nervo facial na orelha e regiões vizinhas é bem definida.
Igualmente, as funções vasomotor, simpático e secretória de fibras do ner-
vo trigêmeo na artéria e veias da região são similarmente bem definidas. No
entanto, a sensibilidade também é muito importante e precisa ser estudada
para realizar qualquer tipo de cirurgia na orelha. O nervo principal é o gran-
de auricular, que recebe fibras da segunda e terceira raízes do plexo cervical
(C2 e C3). Esse nervo pode ser visto durante dissecção da pele da parede
lateral do pescoço, quando se realiza ritidoplastia. Torna-se mais superficial
na borda posterior do músculo esternocleidomastóideo, seguindo trajeto
em ascensão entre a aponeurose e o músculo platisma ou fáscia cervical su-
perficial, que é o prolongamento da aponeurose do platisma (figura 10). O
nervo grande auricular sobe e avança, cruzando a veia jugular que se divide
em dois grupos de fibras: o anterior e os ramos posteriores. Os ramos ante-
riores vão direto para o lóbulo, subdividindo-se em vários menores para su-
prir a sensibilidade da metade inferior da parede lateral da orelha (figura 11).

Figura 11. Representação esquemática da inervação sensitiva da superfície an-

terior da orelha

Nervo auriculotemporal
Nervo temporal
Nervo auricular maior

271
 Os ramos posteriores atingem a superfície da mastoide; portanto, qual-
quer trauma no nervo grande auricular pode comprometer a sensibilidade
na metade inferior da orelha. A sensibilidade das superfícies anterior e late-
ral da orelha é proveniente do nervo auriculotemporal. Esse nervo também
fornece sensibilidade à superfície anterolateral da orelha, assim como da
hélice anterior (figura 11). O canal auditivo é inervado pelo grande auricular
nas paredes anterior e superior, enquanto a parede posterior é inervada
pelo auriculotemporal.

3. Discussão e conclusões
O conhecimento da anatomia da orelha e das regiões vizinhas é de gran-
de importância para realizar qualquer tipo de reparação ou reconstrução
auricular. Não se pode dissociar os conhecimentos e descrições da anato-
mia cirúrgica da orelha sem incluir os das regiões vizinhas que abrangem
especificamente os elementos da arquitetura cartilaginosa auricular (figura
2), bem como a cobertura cutânea do órgão e a vascularização das áreas
próximas à orelha (figura 3).
A cartilagem exibe características peculiares por ser a única estrutura
que oferece configuração individual para o órgão, que é importante ele-
mento de identificação. Como a cartilagem é tecido sem vascularização,
realizar reparo de um defeito menor e reconstrução total da orelha com
total sucesso na cirurgia é um constante desafio, exigindo procedimentos
obrigatórios ao substituir o segmento ausente da orelha, como foi primeira-
mente relatado por Gillies (1920).
Devido à grande variedade de anomalias congênitas e deformidades
adquiridas, uma abordagem específica é necessária para obter resultados
satisfatórios. O conhecimento da vascularização da orelha é um fator fun-
damental durante a cirurgia. Três artérias principais fornecem suprimento
sanguíneo para o órgão e para todos os tecidos das regiões vizinhas: a ar-
téria temporal superficial, a artéria auricular posterior e a artéria occipital,
que são responsáveis por importante rede vascular superficial (figuras 6, 7
e 8). Além disso, descrevi que existe outra vascularização profunda, isto é,
uma importante rede vascular que chega à orelha passando entre a parede
da cartilagem conchal e a borda anterior do osso mastoide, que é útil na
reconstrução da orelha (figuras 3, 7 e 8).
Para criar o revestimento de pele, o descolamento cutâneo deve ser feito
com cuidado a fim de preservar a área central que será a cavidade conchal
do futuro órgão, ou seja, seu pedículo vascular.
O estudo da anatomia aqui descrito tem como objetivo apresentar in-
formações básicas sobre a possibilidade de criação de retalhos cutâneos
e condrocutâneos para a reparação de anomalias congênitas e deformi-
dades adquiridas da orelha. As artérias temporais, superficial, auricular

272
posterior e occipital fornecem rede vascular superficial que é muito im-
portante para suprir as áreas cutâneas da orelha, assim como das regi-
ões vizinhas (figura 6). Além disso, o suprimento vascular proveniente de
tecidos profundos passando na borda anterior do osso mastoide fornece
importante suporte vascular para criar o pedículo da futura orelha (fi-
guras 3 e 7). Quando a reconstrução da orelha é realizada nas deformi-
dades adquiridas, o pedículo da futura orelha é criado próximo ao canal
auditivo sem descolamento do tecido subcutâneo da borda posterior
do conduto auditivo externo. Para reconstrução da orelha nas anomalias
congênitas, o futuro pedículo está localizado no centro da projeção do
futuro órgão.
As descrições da inervação estão direcionadas para oferecer conheci-
mentos anatômicos de muita importância quando forem realizados proce-
dimentos cirúrgicos reconstrutivos e estéticos na orelha e regiões vizinhas.
O nervo grande auricular é o principal elementos que emerge na borda
posterior do músculo esternocleidomastóideo para oferecer inervação na
pele que reveste a mastoide, assim como o segmento interior da orelha
(figura 10).

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274
3.2. Otoplastia
JUAREZ M. AVELAR

1. Introdução
A chamada “orelha em abano” é a deformidade mais frequente de todas
as anomalias auriculares congênitas, com incidência de 5% na população
brasileira, sendo frequentemente perceptível desde tenra idade e podendo
exacerbar-se ou regredir espontaneamente com o crescimento e desenvol-
vimento da criança. Clinicamente pode apresentar uma ou várias alterações
das estruturas cartilaginosas do pavilhão auricular com desequilíbrio entre
os múltiplos segmentos anatômicos, tais como: apagamento ou inexistên-
cia do relevo da antélice, hipertrofia da cavidade conchal, aumento dos ân-
gulos escafo-conchal, céfalo-conchal e céfalo-auricular (figura 1).

Figura 1. Paciente se queixava de discreta assimetria entre as orelhas, sendo a

direita mais evidente no polo superior, porém com boa aparência da antélice.
(A, C, e E) pré-operatórias; (B, D e F) pós-operatórias, podendo observar sutil
relevo da antélice. Foi realizada ressecção de elipse de cartilagem conchal com
plicatura com pontos de Mustardé modificados

A B

275
 C D

E F

Os parâmetros anatômicos que clinicamente determinam a “normalida-

de” em relação à implantação da orelha ao crânio são muito importantes
para a avaliação correta da patologia. O ângulo entre o plano da orelha e a
superfície craniana (cefalo-auricular) é de 20 a 30 graus. Por outro lado, o
ângulo entre a escafa e a concha (escafo-conchal) deve medir cerca de 90
graus, embora possa atingir 105 graus, segundo Barsky (1950), ou até mes-
mo 120 graus, de acordo com Stenström et al. (1968) (figura 2).

276
Figura 2. Desenhos em corte horizontal passando pela orelha direita que
mostra a posição das cartilagens auriculares e os ângulos escafoconchais.
(A) Ângulo normal de 90 graus. (B) Posição em abano com o ângulo maior
de 120 graus

A orelha humana é constituída basicamente de cinco estruturas con-

forme descrito no capítulo de Anatomia neste livro (vide capítulo 3.1.): A
- o esqueleto cartilaginoso; B - revestimento cutâneo e subcutâneo nas
superfícies anterior e posterior; C - músculos intrínsecos e extrínsecos; D –
Vascularização; E – inervação.

277
 O esqueleto auricular é formado por uma lâmina de cartilagem do
tipo elástica com fibras colágenas que a tornam flexível e dobrável, exi-
bindo caprichosas circunvoluções e reentrâncias que oferecem aspectos
individuais e, por isso, são considerados órgãos de identificação. Esse
esqueleto apresenta duas superfícies: anterior e posterior, que são re-
vestidas por fina camada de pericôndrio com importantes funções me-
tabólicas e devem ser preservadas nos procedimentos na orelha, que é
símbolo de cirurgia auricular. No entanto, o revestimento cutâneo exibe
características peculiares e diferentes entre as superfícies anterior e pos-
terior (figura 1).

2. Tratamento clínico
A correção de orelhas em abano requer procedimento cirúrgico na bus-
ca do equilíbrio entre os segmentos do órgão e em harmonia com a face.
Não obstante, há descrições de metodologia não cirúrgica para correção
de deformidades auriculares em recém-nascidos à custa de modelagem
da orelha com uso de fitas e moldes flexíveis, que são trocados semanal-
mente como tentativa para resolver o problema. Os procedimentos não
cirúrgicos podem ser empregados desde duas semanas após o nascimen-
to até dois ou três meses de idade com remodelagem da cartilagem auri-
cular. A metodologia não é recomendada para crianças em idade superior
a seis meses.

3. Fisioplatologia
O crescimento das orelhas atinge completo desenvolvimento até a idade
de seis ou sete anos. Eventuais alterações do tamanho da cartilagem au-
ricular depois dessa idade até adolescência podem ser consideradas des-
prezíveis. Após essa fase o crescimento é ínfimo, havendo alongamento
vertical da cartilagem auricular por força da gravidade ou, ainda mais inten-
so, pelo uso de adornos pesados.
Com o desenvolvimento, a criança inicia convivência com outras na
vida social e na escola. Assim, toda e qualquer alteração em uma ou
ambas as orelhas podem desencadear algum tipo de trauma psicoló-
gico por fazer a criança se sentir “diferente” das demais de sua faixa
etária. Na realidade, as crianças são curiosas e francas em tudo ao seu
redor e, sem hesitar, desprovidas de malícia ou maldade, denunciam o
que lhes é estranho. Com efeito, uma criança portadora de anomalias
auriculares pode ser susceptível às observações e comentários sobre
seu estado físico, gerando desconforto e trauma psicológico. Não im-
porta o tamanho e gravidade da imperfeição física, ela pode acabar por

278
promover alterações em seu estado interior, gerando maiores ou me-
nores repercussões psicológicas. Uma criança portadora de orelhas em
abano constitui importante alteração física com desdobramentos na es-
fera íntima, razão pela qual justifica a busca da solução do problema.
Consequentemente, o momento ideal para realizar a cirurgia varia de
uma criança para outra, dependendo do grau de repercussão dos aspec-
tos emocionais decorrente da consciência e preocupação com a defor-
midade. A indicação da cirurgia está diretamente relacionada à reação
de cada paciente em idade infantil ou adulta. Em crianças, a vontade e
ansiedade dos pais na correção cirúrgica não são fatores suficientes e
decisivos para indicação e realização, pois a preocupação e motivação
da criança são preponderantes.

4. Anamnese
Independentemente do quadro clínico, o cirurgião deve manter diá-
logo objetivo com o paciente para ouvir queixas relativas às alterações
das orelhas. Todas as informações devem ser minuciosamente avalia-
das e anotadas no prontuário com perguntas direcionadas à deformi-
dade. Mesmo em se tratando de paciente infantil, é imprescindível o
adequado entendimento para interpretar a extensão e profundidade da
imperfeição física.

5. Exame físico e diagnóstico

Em fase subsequente, o cirurgião deve fazer minucioso exame físi-
co para avaliar as deformidades das orelhas. Inicialmente a inspeção
oferece informações quanto ao tamanho, forma, posição e detalhes ex-
ternos da anatomia de ambos os órgãos. Em seguida, suave palpação
deve ser feita para aquilatar a espessura e regularidade de cada orelha,
com atenta comparação entre as duas orelhas. É muito frequente a
existência de assimetria tanto de forma, posição e espessura das carti-
lagens (figura 3).

279
Figura 3. Paciente apresentando acentuada assimetria entre as orelhas, sendo
a esquerda muito mais evidente e de implantação mais baixa. (A, C e E) pré-
-operatórias; (B, D e F) pós-operatórias, podendo-se observar natural relevo
da antélice e correção da implantação da orelha esquerda para alcançar equi-
líbrio com o lado oposto

A B

C D

E F

280
 As dimensões das orelhas e os ângulos das cartilagens devem ser re-
gistrados durante essa fase para favorecer etapas posteriores. Os ângulos
céfalo-conchal, escafo-conchal e as dimensões da cavidade conchal são
fundamentais para o diagnóstico da deformidade (figura 2). Não raro, pa-
cientes podem apresentar aumento das dimensões das orelhas no que são
denominadas de macrotias (orelhas maiores que o normal), podendo cau-
sar desconforto. No entanto, a correção não é alcançada com as técnicas
de orelha em abano. Com efeito, o diagnóstico diferencial entre as duas
deformidades deve ser considerado antes de programar a intervenção. Há
casos nos quais a cavidade conchal pode apresentar acentuada hipertrofia
causando rotação lateral das orelhas e configurando o quadro de abano,
porém o paciente pode exibir bom esboço de antélice (figura 1). Tais de-
formidades são bastante frequentes demonstrando aumento excessivo de
cartilagem auricular no assoalho da concha (figura 3).

5.1. Decálogo de um roteiro para examinar um paciente com

orelhas em abano:
a. Antélice;
b. Concha;
c. Fosseta triangular;
d. Rotação anterior das orelhas;
e. Ângulos céfalo-conchal e escafo-conchal;
f. Hélice;
g. Lóbulo;
h. Implantação das orelhas;
i. Simetria - forma, espessura das cartilagens, posição das orelhas;
j. Dimensões – vertical e horizontal.

6. Indicação e contraindicação
A presença de deformidades auriculares que comprometem a forma,
posição e os ângulos naturais dos órgãos por si só não significa indicação
para cirurgia, pois a vontade do paciente é ponto fundamental. As altera-
ções anatômicas traduzem situações orgânicas passíveis de correções por
procedimentos cirúrgicos, desde que repercutam no bem estar íntimo dos
portadores. Quando um paciente não demonstra preocupação com as de-
formidades das orelhas, isso significa que a cirurgia não deve ser indicada
e consequentemente é motivo para contraindicar a intervenção. A vontade
isolada dos genitores não é motivo essencial para a indicação da correção
das orelhas em abano.

281
7. Demarcação prévia
Durante a avaliação clínica pré-operatória, com o paciente já internado,
além de exames clínicos e laboratoriais os aspectos psicológicos do pa-
ciente devem ser cuidadosamente analisados, levando-se em considera-
ção a idade, educação, motivação para a cirurgia, personalidade e todos
fatores pertinentes ao procedimento com segurança para o paciente e o
cirurgião. É recomendável realizar demarcação prévia para orientação do
ato cirúrgico, assim como para conhecimento do próprio paciente e de
seus familiares. O sulco retro auricular é marcado para ser utilizado como
parâmetro cirúrgico e valiosa referência para as definitivas marcações du-
rante a cirurgia. A futura antélice é demarcada para adequada orientação
do ato operatório. Para tal, o cirurgião apoia suavemente seus dedos so-
bre a orelha fazendo ligeira e delicada pressão para simular a posição e
localização da futura antélice que é assim demarcada com tinta. Como a
cartilagem auricular é bastante flexível, essa manobra é passível de ser re-
alizada mesmo em pacientes com instabilidade emocional. Vale ressaltar
que as demarcações prévias são importantes orientações para o cirurgião
completar o planejamento operatório conforme o elaborado durante as
consultas prévias (figura 4).

Figura 4. Fotos transoperatórias mostrando demarcação técnica durante a cirur-

gia de orelha em abano. (A) o cirurgião faz suave pressão na orelha para exibir a
elevação da antélice que é desenhada em toda extensão; (B) desenha-se na pele
da parede da concha a elipse de cartilagem que planeja ressecar devendo consi-
derar as assimetrias das orelhas; (C) demarcações completadas

A B C

282
8. Tratamento cirúrgico
O tratamento da orelha proeminente parece ser um procedimento sim-
ples, mas não o é, pois podem surgir vários problemas quando a indicação
e a realização da cirurgia, assim como os cuidados pós-operatórios, não
seguem rigorosamente os princípios técnicos.
O planejamento cirúrgico é etapa essencial antes de todo procedimen-
to operatório. Contudo, antes de casos de correção cirúrgica de orelhas
em abano essa importância é ainda maior. Assim, todas as deformida-
des da orelha devem ser cuidadosamente avaliadas para elaborar o pro-
grama cirúrgico. Não se pode realizar cirurgia para correção de orelhas
em abano empregando a mesma técnica ou abordando apenas uma ou
outra alteração estrutural. Cada imperfeição requer enfoque adequado
para o seu tratamento.

8.1. Tecnica cirúrgica

Há mais de duas centenas de técnicas e táticas para correção de orelha
em abano. Quando existem múltiplos métodos cirúrgicos para solucionar
um problema, isso geralmente significa que a solução ainda não está evi-
dente. Basicamente as técnicas podem ser reunidas em três grupos: 1 - as
que seccionam a cartilagem auricular, 2 – as que interferem na integridade
da cartilagem auricular e 3 – as que não alteram a posição da cartilagem.
Historicamente, Dieffenbach (1845) sugere a ressecção da pele retroauri-
cular. Ely (1881) recomenda a ressecção da cartilagem e pele posterior e
anterior da orelha, assim como Joseph (1896), Morestin (1903) e Luckett
(1910), que revolucionaram os conceitos naquele momento, demonstran-
do que a orelha proeminente ocorre por causa do aumento do ângulo
escafo-conchal e não pelo ângulo entre a parede da concha e o osso mas-
toide (céfalo-conchal). Sua técnica recomenda a ressecção de elipse de
cartilagem entre o escafo e a concha, e a sutura das bordas visando uma
projeção anterior para construir a antélice. Este detalhe cirúrgico foi en-
fatizado por Pitanguy e Cols. (1971) e novamente por Rogers (1974). Para
evitar os relevos agudos na superfície anterior da orelha, que é resultado
da técnica de Luckett, Barsky (1938), sugeriu duas outras incisões para-
lelas tentando tubular a antélice. Depois disso, tivemos as descrições de
Becker (1952), Converse e col. (1955) e Erich (1958), eliminando a incisão
central. A ressecção de pele retro auricular não é realizada por Souza
(1983), que prefere duas incisões cutâneas na abordagem da cartilagem
para sutilmente criar a antélice. A utilização de raspa na superfície anterior
da cartilagem para seu enfraquecimento e criação da antélice descrito por
Kaye (1967) recebeu adeptos, mas danifica o pericôndrio anterior, o que
pode comprometer a harmonia dos resultados.

283
 Por esse motivo cada cirurgião deve conhecer várias técnicas e táticas
cirúrgicas para enriquecer seus conhecimentos, mas deve se familiarizar
com aquelas que se identificam com seu estilo pessoal para aplicar com
sedimentada competência no sentido de obter bons resultados.
Minha especialização foi na clínica do Professor Pitanguy, que empre-
gava sua técnica “em ilha”, quando constatava os bons resultados por
ele alcançados em seus pacientes. Após minha formação, fui fellow do
Professor Converse na New Yok University e do Professor Mustardé, na
Escócia (Cannisburn Hospital, em Glasgow), quando tive oportunidade
de assistir cirurgias realizadas por outras técnicas, sem seccionar a carti-
lagem para criar a antélice. Acrescentando ainda às numerosas técnicas
descritas, absorvi conhecimentos que foram base para desenvolver con-
ceitos próprios.
Basicamente pode-se reunir as deformidades auriculares em três grupos:
1) Ausência de antélice com acentuada projeção lateral da orelha;
2) Presença de antélice com pronunciada hipertrofia da concha com proje-
ção lateral da orelha;
3) Antélice presente com pouca hipertrofia da parede conchal.

8.1.1. Ausência de antélice com acentuada projeção lateral da orelha

O planejamento cirúrgico deve ser orientado no sentido de criar a antéli-
ce, corrigir o ângulo escafoconchal e, quando necessário, promover discre-
ta rotação da concha para frente (figura 5).

284
Figura 5. Paciente apresentando evidente assimetria entre as orelhas, sendo a
esquerda muito mais acentuada

A B

C D

Emprego procedimento baseado no método de Withers (1955), que con-

siste em abrasão na face posterior da cartilagem para facilitar dobrá-la e
criar a futura antélice na porção correspondente (figura 6).

285
Figura 6. Fotos transoperatórias mostrando a liberação do pericôndrio da pa-
rede posterior da cartilagem da orelha esquerda para o enfraquecimento pela
raspagem. (A) incisão com bisturi somente do pericôndrio na parede posterior
da cartilagem; (B) afastamento do pericôndrio; (C) em seguida, realiza-se mo-
vimento de vai-e-vem com bisturi lâmina 15 até alcançar o enfraquecimento da
cartilagem, sem seccioná-la

B C

286
 Frequentemente associo pontos de Mustardé modificados, que assegu-
ram boa projeção da antélice, para evitar superfície cortante à antélice e mi-
nimizar recidivas (figura 7).

Figura 7. Plicatura para criação da antélice. (A) Esquema da sutura de três

pontos de Mustardé na parede posterior da orelha esquerda; (B) foto tran-
soperatória mostrando a modificação do ponto de Mustardé para envolver o
pericôndrio da parede anterior, por isso a agulha passa no plano subcutâneo
anterior para completar a alça do ponto; (C) foto após a plicatura onde se
veem as demarcações para os pontos de Mustardé modificados
A

B C

8.1.2. Presença de antélice com pronunciada hipertrofia da concha

com projeção lateral da orelha
Nessa modalidade de orelhas em abano há imperiosa necessidade de
realizar ressecção de parede conchal para encontrar equilíbrio entre os
segmentos da orelha. Nos casos em que a antélice está bem definida

287
mas com muita projeção lateral há necessidade de reforçar as dimen-
sões da antélice de forma associada ao procedimento a ser realizado,
que consiste em ressecção de cartilagem da parede conchal (figuras 1 e
3). Nessa modalidade é importante associar pontos de Mustardé modi-
ficados para salientar a antélice e alcançar adequado equilíbrio entre os
segmentos da orelha.

8.1.3. Antélice presente com pouca hipertrofia da parede conchal

Essa modalidade pode ser considerada como uma forma intermediária
ou moderada cujo tratamento se limita a ressecção da parede conchal com
preservação do pericôndrio correspondente (figura 8).

Figura 8. Paciente apresentando hipertrofia de conchas com mais projeção

da orelha direita. (A, C) pré-operatórias; (B, D) pós-operatórias, podendo-se
observar suavidade do relevo da antélice após ressecção da parede conchal

A B

C D

288
9. Anestesia
A cirurgia pode ser realizada sob anestesia local combinada com seda-
ção endovenosa a cargo de anestesista ou sob anestesia geral. Pacientes
adultos são facilmente tratados com a primeira opção. No entanto, anes-
tesia geral deve ser indicada para crianças, que podem apresentar insta-
bilidade emocional e estarem hipersensíveis. Quando o paciente infantil
demonstra condições de colaborar e suportar o ato operatório pode-se
empregar sedação associada à anestesia local, mas sempre sob responsa-
bilidade de anestesista.
Vale enfatizar que os procedimentos devem ser realizados em ambiente
hospitalar ou em clínica com adequadas instalações, cuidados e equipa-
mentos no centro cirúrgico pré, per e pós-operatórios - sempre sob contro-
le de anestesista para maior segurança do ato operatório.
Independentemente se o procedimento é realizado sob anestesia geral
ou local associada com sedação endovenosa, é muito útil empregar infiltra-
ção local de solução anestésica associada com vaso constritor. A solução
para infiltração local pode ser preparada de lidocaína (0,4mg%), associa-
da a epinefrina (1/200.000). O preparo da solução deve ser realizado por
membros da equipe do cirurgião com adequado treinamento de forma a
evitar erros grosseiros que podem trazer graves complicações e conse-
quências desastrosas (figura 9).

Figura 9. Paciente de oito anos de idade que há 10 dias foi submetido a oto-
plastia em outro serviço, queixando-se de muita dor e com quadro de necrose
cutânea possivelmente causada por infiltração local de produto tóxico durante
a cirurgia. (A) Orelha direita. (B) Orelha esquerda

A B

289
 A infiltração com solução é realizada em torno de toda a estrutura da
orelha, e profundamente entre a superfície do crânio e região auricular.
Uma manobra importante é fazer sutil pressão da orelha contra o crânio
para identificar e visualizar a área da antélice que se pretende criar, mar-
cando-a com azul de metileno (figura 4). Em etapa seguinte, com auxílio
de uma agulha reta, promove-se a transposição de pontos de referência da
face anterior para a face posterior da orelha, para tatuar a cartilagem nos
dois lados ao mesmo tempo (figura 10). Em seguida, demarca-se na face
anterior da orelha os locais dos pontos de Mustardé (figura 7).

Figura 10. Fotos transoperatórias mostrando transposição técnica das marca-

ções da face anterior para a posterior da orelha esquerda. (A) o cirurgião faz
ligeira pressão na orelha para exibir a elevação da antélice que já está dese-
nhada em toda extensão; (B) introduz-se uma agulha reta em vários pontos
na demarcação da antélice; (C) com tinta cirúrgica marca-se a extremidade da
agulha para completar a marcação na superfície posterior

A B

290
 Depois disso, uma elipse cutânea poderá ser marcada na face posterior
da concha e no sulco retro auricular (figura 10). A pele na face posterior,
que foi marcada anteriormente, é incisada e, em seguida, este segmento
cutâneo fusiforme é ressecado com preservação da camada subcutânea.
A pele retro auricular é dissecada desde o limite da borda helicoidal até
atingir a tatuagem na cartilagem para expor o pericôndrio em toda exten-
são. Cuidadosa hemostasia é realizada e, em seguida, incisa-se suavemen-
te com bisturi (lâmina 15) somente a delgada camada do pericôndrio, sem
traumatizá-lo, para expor a superfície posterior da cartilagem auricular.
Valendo-se da mesma lâmina de bisturi, realiza-se raspagem com movi-
mentos suaves de vai-e-vem para alcançar o necessário enfraquecimento
da cartilagem ao longo da área demarcada (figura 6). Essa manobra é
realizada paulatina e progressivamente até alcançar o desejável adelga-
çamento da espessura da cartilagem, sem seccioná-la. A realização do
enfraquecimento da cartilagem na projeção da antélice correspondente é
tarefa delicada e inerente ao planejamento cirúrgico. Em fase subsequen-
te, as bordas do pericôndrio se mantêm intactas para serem suturadas
com pontos invertidos simples usando fio de material de longo tempo de
absorção (4-0 ou 5-0) (figura 11).

Figura 11. Fotos transoperatórias mostrando pericondrioplastia após ressecção

de elipse de cartilagem conchal. (A) pode-se observar que o início do ponto
é pela borda livre do segmento descolado do pericôndrio da concha; (B) para
completar o ponto, a agulha é introduzida abaixo do pericôndrio aderido à
parede da concha.

A B

291
 Denomino essa manobra de pericondrioplastia para revestir e proteger a
parede posterior da cartilagem auricular na face posterior da antélice. Após
a sutura do pericôndrio, a dobra da antélice é suave e delicadamente proje-
tada para frente (figura 12).

Figura 12. Sutura do pericôndrio posterior após o devido enfraquecimento da

cartilagem na projeção da futura antélice. Fotos transoperatórias: (A) os pon-
tos com monocryl ou mononylon incolor, sendo que a agulha alcança o peri-
côndrio posterior; (B) os pontos serão apertados após a conclusão de todos
os pontos; (C) apertar os pontos com ligeira e progressivamente compressão
externa realizada pelo cirurgião-auxiliar da cirurgia; (D) visão final da antélice
após a sutura do pericôndrio

A B

C D

292
 Na fase seguinte, emprego pontos de Mustardé modificados utilizando
fios de longo tempo de absorção, ou mononylon incolor. A agulha é introdu-
zida na superfície posterior da cartilagem auricular da escafa até sua total
exteriorização na face anterior. Em seguida, a agulha penetra no mesmo ori-
fício de saída passando no delgado plano subcutâneo para exteriorizar na
escafa, onde a agulha é introduzida através do mesmo orifício cutâneo de
saída para transfixar toda espessura da parede da cartilagem e sair na área
cruenta onde iniciou o ponto (figura 7). Para completar o ponto, a agulha
é introduzida da face posterior para sair na parede anterior da concha, até
total exteriorização. Quando o ponto está completado em forma de “U”, o
nó então é apertado lenta e progressivamente pelo cirurgião para comple-
tar a forma de um círculo, até alcançar a desejada projeção da antélice. Essa
manobra deve ser sincronicamente acompanhada por pinçamento bidigital
do cirurgião-auxiliar, que mantém a aproximação das duas superfícies con-
dro-cutâneas para que o nó final seja posicionado dentro da área cruenta
na parede posterior da orelha. Histologicamente o ponto descrito engloba
o pericôndrio posterior, a cartilagem conchal e o pericôndrio anterior (figu-
ra 12). O Prof. Mustardé (1967) realizava seu ponto de uma única passagem
da agulha para aproximar as superfícies posterior da cartilagem da escafa
à parede conchal. Outros dois ou três pontos são aplicados, seguindo a
demarcação prévia e com a mesma sequência técnica, até harmonizar a
projeção da antélice.

10. Ressecção de cartilagem da parede conchal

Quando está programado ressecar cartilagem da parede da concha,
uma delicada incisão é realizada no pericôndrio posterior, que é dissecado
para baixo a fim de expor a cartilagem numa extensão delimitada no plane-
jamento cirúrgico (figura 13).

293
Figura 13. Fotos transoperatórias mostrando o descolamento do pericôndrio
da parede posterior e anterior da concha da orelha esquerda. (A) Visão pano-
râmica do pericôndrio. (B) Após incisão somente do pericôndrio o instrumento
está introduzido entre o pericôndrio e a parede posterior da cartilagem. (C)
Incisão com bisturi somente da cartilagem da parede da concha para visualizar
o pericôndrio anterior da concavidade da concha. (D) O descolador está po-
sicionado entre a parede anterior da cartilagem conchal e o pericôndrio cor-
respondente. (E) Toda extensão do pericôndrio já está descolada, o que está
indicado pela seta. (F) A elipse de cartilagem já está ressecada de acordo com
a demarcação prévia e o pericôndrio preservado. (G) Cartilagens ressecadas
bilateralmente

A B

C D

E F G

294
 Seguindo a demarcação prévia, incisa-se com bisturi lâmina 15 somen-
te a cartilagem, respeitando o pericôndrio da face anterior que é suave
e facilmente descolado no plano subpericondral, para que ele permaneça
aderido ao revestimento cutâneo. Com a cartilagem exposta, realiza-se a
ressecção de uma elipse previamente demarcada (figura 13). Assim, cria-se
retalho cutâneo na parede da concha, naturalmente aderido ao pericôndrio
na área correspondente à ressecção de cartilagem. Após a ressecção, as
bordas do pericôndrio posterior são suturadas suavemente no sentido de
revestir a parede posterior (pericondrioplastia) (figura 11). Em fase conclu-
siva, os pontos isolados são aplicados no plano subcutâneo e finalmente
sutura contínua dérmica para aproximação das bordas da ferida cirúrgica.
Finalmente aplica-se fita de micropore sobre a pele seguida de algodão
úmido em toda área retro auricular.
Vale ressaltar que pontos de Furnas (1968) nem sempre devem ser apli-
cados para aproximação da parede posterior da cartilagem conchal ao
plano ósseo da mastoide. Quando se aplica deve avaliar a necessidade de
realizar ressecção de cartilagem conchal para evitar estreitamento e até
obstrução do canal auditivo externo - que é uma temida complicação pós-
-operatória (figura 14).

Figura 14. Esquemas demonstrando sutura da parede conchal ao periósteo da

mastoide nas otoplastias. (A) o ponto já está representado e completo para a
sutura; (B) o ponto já apertado corretamente sem deformar e comprometer
o conduto auditivo externo; (C) situação incorreta mostrando compressão do
conduto auditivo externo, o que não pode acontecer nas otoplastias

A B

295
 O mesmo procedimento é realizado na orelha contralateral, tomando os
necessários cuidados em proteger a orelha operada. É importante aplicar
algodão úmido para preencher todo interior da cavidade da concha assim
como acomodar a antélice e hélice.

11. Curativo
Como o curativo é com gesso, inicialmente é importante proteger o me-
ato auditivo externo com gaze ou algodão. Emprego curativo gessado na
face anterior da orelha valendo-se de pequenos fragmentos que são mo-
lhados em água e aplicados suavemente até preencher toda a cavidade
conchal, escafa e antélice (figura 15).

Figura 15. Fotos transoperatórias demonstrando a aplicação do curativo ges-

sado após otoplastia. (A) manobra digital para distribuir a pele na cavidade
conchal. (B) pode-se ver algodão protegendo a entrada do conduto auditivo
e fita adesivas recobrindo os locais na pele da face anterior da antélice por
onde a agulha passou para dar os pontos de Mustardé modificados. (C) início
da aplicação de fragmentos de gesso para preencher a fosseta triangular, fa-
zendo discreta pressão sobre a pele. (D) completada aplicação de pequenos
fragmentos de gesso em toda face anterior da orelha, inclusive na escafa

A B

C D

296
 O curativo gessado penetra nas dobras naturais da orelha, aderindo-
-se e mantendo-se caprichosamente no local sem necessidade de fixa-
ção externa. Semelhante curativo é aplicado sobre o lado oposto para
em seguida colocar gaze algodoada ou mesmo algodão sobre a orelha
acompanhada de faixa de crepe envolvendo a cabeça, que é retirada no
dia seguinte sem danificar o curativo gessado que é mantido no interior
da orelha. A manutenção do gesso é recomendada durante duas semanas,
oferecendo bastante comodidade ao paciente. Há várias vantagens, como
por exemplo:
• O fato de imobilizar a pele da face anterior da concha e antélice na
posição almejada para dar condições de iniciar a neocondrogênese
a partir das camadas de pericôndrio preservadas durante a cirurgia,
portanto a neocondrogênese se desenvolve no espaço onde foi reti-
rada a cartilagem conchal, na forma, dimensões e posição adequadas;
(figura 16).

Figura 16. Paciente apresentando assimetria entre as orelhas, sendo a direita com
abano mais acentuado. (A, C e E) pré-operatórias. (B, D e F) pós-operatórias,
podendo observar suavidade do relevo da antélice

A B C

D E F

297
 • Mesmo não realizando ressecção de cartilagem da parede conchal, o
gesso pode ser empregado;
• O gesso evita traumatismo local no pós-operatório, mas deve-se reco-
mendar não se expor a risco de trauma nem mesmo molhar durante o
banho (figura 17);
• Não há necessidade de manter a faixa envolvendo a cabeça;
• O curativo gessado é bastante confortável, indolor e não sai
espontaneamente;
• Durante o sono o gesso protege as orelhas, pois se o paciente deitar a
cabeça lateralmente a consistência firme do curativo causa desconforto
que instintivamente altera a posição da cabeça;
• A retirada do gesso só deve ocorrer após duas semanas da cirurgia e
em seguida aplicam-se finas camadas de micropore diretamente sobre a
pele na concha, antélice, hélice e parede posterior da orelha, que devem
ser mantidas durante mais duas semanas, quando é então liberado para
o paciente molhar o curativo (figura 17 e 18).

Figura 17. Paciente apresentando orelhas em abano com assimetria entre elas,
sendo a esquerda nitidamente mais acentuada. (A, B e C) pré-operatórias; (D,
E e F) pós-operatórias, podendo observar suavidade do relevo da antélice

A B C

D E F

298
Figura 18. (A e C) pré-operatórias; (B e D) pós-operatórias, podendo observar
suavidade do relevo da antélice com adequada aproximação da orelha ao pla-
no cefálico

A B

C D

Foi realizada ressecção de concha associada à raspagem da face poste-

rior da cartilagem para projetar a antélice com a plicatura com pontos de
Mustardé modificados.

12. Discussão e conclusões

Orelhas em abano apresentam completa estrutura anatômica, mas sem
proporção, equilíbrio e harmonia entre si e com o contorno facial que causa
preocupação e desconforto aos pacientes.
A correção cirúrgica pode parecer procedimento simples, mas não é, pois
exige adequada avaliação clínica, meticuloso planejamento operatório, cui-
dadosa intervenção e atento acompanhamento pós-operatório (figura 19).

299
Figura 19. Foto das orelhas esquerda e direita de uma paciente de 48 anos de
idade que foi submetida a otoplastia em outro serviço com resultado insatis-
fatório. (A) apagamento total da metade superior da hélice da orelha esquer-
da com área de necrose cutânea aderida ao plano cefálico. Foi recomendada
aguardar cicatrização da ferida; (B) Seis meses depois a paciente retornou
apresentando concluída cicatrização com firme aderência da orelha ao plano
cefálico. Elaborou-se então planejamento cirúrgico para criação de dois reta-
lhos condrocutâneos, conforme indicam as setas: um do lóbulo e extremidade
inferior da hélice com incisão somente na pele anterior e extremidade inferior da
cartilagem da hélice para tração por deslizamento para cima e outro retalho da
raiz da hélice para tração para cima e para trás até encontrar o outro retalho; (C)
resultado pós operatório, sendo que a parede posterior foi revestida somente
com retalhos cutâneos, sem necessidade de enxerto cutâneo; (D) orelha direita
apresentava um segmento de cartilagem costal enxertado abaixo da pele da
mastoide com sinais de necrose cutânea indicados pelas setas (que foi retirado)
e modelagem primária; (E) rotação de retalhos condrocutâneos como indicado
na foto (B) da orelha esquerda; (F) visão final após rotação dos retalhos

A B C

D E F

300
 A demarcação preliminar antes da pré-medicação anestésica é uma im-
portante conduta. A cirurgia deve ser realizada em hospital ou em clíni-
ca adequadamente equipada, sob anestesia geral ou sedação endovenosa
sob cuidados de anestesiologista. A cirurgia está indicada para crianças
em idade superior aos seis ou sete anos, quando o paciente esteja sensível
às deformidades das orelhas, transmita motivação e aceite se submeter à
correção cirúrgica.
Há numerosas técnicas para correção, mas cada cirurgião deve indicar
conforme o quadro clínico e planejamento cirúrgico. A preservação do
pericôndrio assegura importantes condições para o metabolismo da car-
tilagem. Quando há indicação para ressecção de cartilagem conchal, re-
comendo preservação do pericôndrio nas faces anterior e posterior para
desenvolver neocondrogênese (figuras 1, 3 e 5). Denomino de pericon-
drioplastia que é fator essencial na neocondrogênese e para assegurar
regularidade na antélice criada durante a cirurgia. O curativo gessado per-
manece durante duas semanas para manter as camadas de pericôndrio
nas posições adequadas e para desenvolver a nova cartilagem (figuras 8,
16, 17 e 18).
Os cuidados pós-operatórios devem ser seguidos pelo paciente com
acompanhamento do cirurgião e sua equipe. Se surgir alguma alteração
na estrutura da orelha não se deve re-intervir antes da completa cicatriza-
ção dos tecidos manipulados durante a cirurgia, o que varia de seis meses
a um ano após a intervenção primária (figura 19). O tecido cicatricial que
se desenvolve no entorno das cartilagens após a cirurgia é de fundamen-
tal importância para a manutenção da completa integralidade da cartila-
gem. Aqui está o motivo principal que não se deve intervir intempestiva
e precocemente antes de completar a cicatrização após o procedimento
primário por mais descontente que o paciente esteja com o resultado:
diversas situações adversas ocorrem quando uma segunda intervenção é
realizada, causando ainda mais trauma tecidual e contribuindo para agra-
var o resultado estético.
É muito frequente assimetria entre as duas orelhas, o que deve ser iden-
tificado e informado ao paciente e seus familiares antes da cirurgia (figuras
3, 5 e 17). Pode existir diferença nas superfícies da orelha, na aparência
externa e também na espessura da lâmina de cartilagem. Tudo isso pode
interferir para não alcançar o resultado almejado pelo paciente e familiares.
Empregar raspa ou outro instrumento para reduzir a resistência na face
anterior da cartilagem conchal pode diminuir sua resistência, mas certa-
mente danifica o pericôndrio local. Tais procedimentos são de fácil aplica-
ção, mas alteram o pericôndrio correspondente.
De acordo com avaliação clínica inerente às várias deformidades das
orelhas, o planejamento cirúrgico deve ser elaborado na busca de so-
lucioná-los. Com efeito, ressecção de cartilagem da parede conchal,
aproximação desta ao plano ósseo, aplicação de pontos de Mustardé
modificados e ressecção de pele retro auricular são procedimentos que

301
só devem ser realizados em conformidade ao planejamento cirúrgico.
Portanto, não se deve tratar todos casos de orelha em abano com o mes-
mo procedimento cirúrgico.
Vale enfatizar que a vontade dos pais não pode ultrapassar ao desejo da
criança. Essa observação é da maior importância, pois se o paciente não se
preocupa com o problema, a cirurgia não deve ser realizada. A motivação
do paciente é fator determinante, pois é ele que irá se submeter à cirurgia,
aos curativos e conviver com o resultado possível de ser alcançado.
Com efeito, com a demarcação provisória, mais uma vez o cirurgião tem
oportunidade para esclarecer ao paciente e familiares importantes informa-
ções inerentes ao ato cirúrgico e ressaltar que a localização da única cicatriz
resultante será no sulco retro auricular.
O tratamento das deformidades das orelhas deve ser focado em corrigir
as alterações detectadas durante a consulta, no exame físico e no diagnós-
tico. O tratamento para orelha proeminente parece ser um procedimento
fácil, mas não o é, já que vários problemas podem surgir. Cabe ao cirurgião
em parceria com o anestesista avaliar as condições emocionais de cada
paciente antes de decidir pela modalidade de anestesia.

Bibliografia consultada
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303
3.3. Reconstrução da
orelha nas deformidades
causadas por piercing
JUAREZ M. AVELAR

1. Introdução
Durante os últimos cem anos, a reconstrução auricular vem apresentan-
do significativa evolução no que ainda é considerado um difícil campo da
cirurgia plástica. No entanto, recompor a forma e constituição de uma
orelha desfigurada por infecção pós piercing é desafio ainda maior. Além
da rigidez da fibrose tecidual causada pela infecção local com destrui-
ção da arquitetura cartilaginosa, o revestimento cutâneo torna-se inelás-
tico, requerendo tratamento específico para alcançar cobertura de pele na
face anterior e posterior da nova orelha.
O uso de piercing em diversas regiões do corpo é um adorno voluntário
destinado a realizar desejos pessoais na busca da beleza através da perfu-
ração cutânea em diversos segmentos do corpo humano para introduzir
um elemento metálico. O conceito de beleza não tem parâmetros rígidos
e varia de uma época para outra e dentro do mesmo período histórico
os padrões se modificam com os costumes e busca da eterna juventude.
Para os adolescentes, é uma maneira de expressar emoções, ansiedades
e outros estados íntimos, sempre visando a beleza, uma vez que não há
regras neste caso.
A interpretação da beleza não obedece aos aspectos predeterminados,
visto que varia com o tempo, e depende de aspectos étnicos, sociais, morais
e culturais. Por outro lado, a beleza é influenciada pelos meios de comuni-
cação, que indicam quais são as melhores abordagens físicas da sociedade
para supostamente atingir pontos harmoniosos e de equilíbrio.
O piercing se tornou uma prática muito comum, mas pode causar se-
veras consequências, especialmente nas orelhas, devido à infecção local,
às vezes com repercussões sistêmicas e emocionais. Assim, introduzir de-
liberadamente material inorgânico no próprio corpo é um gesto e decisão
pessoal na busca de preencher um vazio específico nas pessoas para re-
forçar a autoavaliação e para alcançar beleza. A pele é o maior órgão do
corpo humano e tal forma de adorno corporal pode ser feita em muitas
áreas: regiões orbitárias, palpebrais, ainda mais frequentemente no nariz

304
e orelhas além de outros segmentos da boca: lábios, gengivas e língua.
Ainda como preferência, muitos jovens introduzem piercing no umbigo,
nos mamilos e regiões genitais, que são locais escolhidos por jovens e
adultos de ambos os sexos em nativos, primitivos e de sociedades con-
temporâneos da Ásia à América do Sul.
Não se pode estimar a incidência de piercings na população em geral,
mas é conhecido que tais recursos são mais comuns em adolescentes e
em adultos jovens. É raro uma pessoa ter apenas um piercing. As principais
motivações variam de religião, rebelião, estética, misticismo e rituais de ini-
ciação ou passagem da adolescência para a idade adulta.

2. Quadro clínico
A busca de maior significado estético por piercing nas orelhas não é
isenta de riscos, pois podem ocorrer sérias infecções locais em adolescen-
tes, bem como em adultos. Os problemas mais complexos ocorrem imedia-
tamente após a perfuração e introdução do elemento metálico nas regiões
cartilaginosas da orelha, que é um órgão de pouca atenção higiênica, espe-
cialmente nas regiões da escafa e fosseta triangular. Complicações graves
podem surgir devido à infecção local seguida de destruição da cartilagem
por pericondrite (figuras 1 e 2).

Figura 1. Aspecto infeccioso grave decorrente na penetração de piercing no

superior da orelha. (A) infecção generalizada em todas regiões da orelha com
sinais de abcesso na escafa e fosseta triangular; (B) evolução desfavorável
decorrente da gravidade da infecção conduzindo necrose da estrutura cartila-
ginosa que resultará em severas retrações cicatriciais. Lavagem contínua

A B

305
Figura 2. Tratamento na fase aguda da infecção. (A e B) de um paciente de 19
anos com emprego de drenos para facilitar o tratamento local

A B

O termo condrite não é adequado, pois a cartilagem é um tecido des-

provido de vascularização que não desenvolve reação inflamatória e in-
fecciosa, assegurada somente pelo pericôndrio. Com efeito, a cartilagem
não oferece resistência aos agentes bacterianos que penetram nos orifí-
cios da pele ao perfurá-la para inserir um ou mais piercings.
Como o tema versa sobre as consequências nas orelhas que são esco-
lhidas para tais procedimentos, refere-se que esses casos podem destruir
parcial ou totalmente o órgão. Os pacientes se apresentam com complexas
e variadas formas clínicas com deformidades orgânicas, que são resultantes
de perfuração e complicação em apenas uma das orelhas.
As orelhas são apêndices externos com 95% de exposição, portanto são
preferidos para piercing que não recebem adequada atenção durante a hi-
giene pessoal. A arquitetura sutil é formada por uma estrutura cartilaginosa
em todos os segmentos e responsável pelas dobras e caprichosas saliên-
cias, exceto no lóbulo, formado apenas por duas camadas de pele. Por tal
motivo, são poucos os pacientes que apresentam severas infecções nos
lóbulos. No entanto, podem exibir lacerações pelo peso de brincos ou aci-
dentes causados por tração intempestiva.
Devido à ampla exposição das orelhas, elas são os órgãos preferidos
para implantação de piercing (figura 3).

306
Figura 3. Reconstrução do polo superior da orelha. (A) foto pré-operatória de
uma paciente de 22 anos de idade com destruição da cartilagem da hélice e
fosseta triangular; (B) resultado reconstrutivo com enxerto de cartilagem de
arco costal em um único tempo operatório

A B

Assim, introduzir elementos estranhos na pele pode oferecer possibili-

dades danosas para a penetração de bactérias que habitam a pele e pode
evoluir para infecção local com consequências sérias e irreversíveis, como
descrito por Cicchetti et al. (2002).
Além da ausência de vascularização na cartilagem, a circulação da pele
oferece pouca proteção ao agente infrator. Já tive alguns pacientes com
complexas infecções locais que tiveram de ser encaminhados para unidade
de terapia intensiva (UTI) por vários dias e até semanas (figura 1). Devido
à agressividade da infecção local e ausência de vascularização o efeito de
antibiótico é inócuo para proteger a cartilagem, que não resiste ao efeito de
microrganismos com episódios complexos e urgentes de pericondrite su-
purativa, que evolui para grave processo de absorção, distorção e disformia.
Como resultado, o revestimento da pele se dobra sobre si mesma devido
às retrações e distorções do pericôndrio sobre a arquitetura da respectiva
cartilagem. Tais situações são os casos mais complexos de reconstrução
auricular, pois na medida em que a pele se torna inelástica, não se presta
para cirurgia porque a cartilagem costal é utilizada para substituir a estru-
tura ausente da orelha que exige adequada vascularização.
Uma vez estabelecida a deformidade e quando associada ao abscesso
subpericondral e à perda de cartilagem, torna-se difícil de tratar, devido

307
às graves deformidades, o que é denominado de orelha em “couve-flor”.
Pericondrite é uma das complicações mais graves e hoje em dia é bastante
frequente, como descrito por Fernandez et al. (2008).
Os sintomas locais são: acentuado edema local, eritema e dor na orelha
(excluindo o lóbulo) devido à ausência de cartilagem (figura 1). Se houver
atraso no tratamento local devido à desatenção ou nenhuma suspeita de
infecção existente, pode atingir edema generalizado do pavilhão e a in-
fecção pode se espalhar até causar abscesso subpericondral com necrose
isquêmica da cartilagem (figura 1).
Devido ao abscesso com algum ponto flutuante, são recomendados:
drenagem cirúrgica com desbridamento de tecido necrótico, associado
à lavagem contínua sob irrigação com antibiótico combinado com anti-
bioticoterapia intravenosa (figura 2). A destruição da cartilagem auricular
em casos de evolução desfavorável, associada com as cicatrizes retráteis
e deformantes, torna ainda mais difícil alcançar sucesso na reconstrução
da orelha.

3. Reconstrução parcial e total da orelha

Para corrigir deformidades auriculares, o paciente deve ser submetido
a complexo procedimento de enxerto de cartilagem em um, dois ou três
estágios cirúrgicos. Algumas deformidades no polo superior podem ser tra-
tadas em um único estágio reconstrutivo quando o revestimento cutâneo
oferece boas condições de troficidade (figuras 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9). Não obs-
tante, os defeitos mais graves requerem dois, três ou até mais estágios para
a reconstrução.

Figura 4. Técnica para reconstrução escultural do novo arcabouço auricular

nas reconstruções da hélice. (A) Planejamento cirúrgico criando o molde da
orelha para orientar o segmento a ser reconstruído; (B) retira-se integralmen-
te um arco costal onde são feitas demarcações de acordo com a necessidade
de cada caso; (C) escavação escultural do arcabouço para o polo superior

A B

308
Figura 5. Técnica para introdução do enxerto de cartilagem na hélice esculpido
em um arco de cartilagem costal. (A) delicada tunelização subcutânea na héli-
ce para criar o leito receptor; (B) instrumento reto-e-curvo com extremidades
serrilhadas, não cortantes; (C) o enxerto já esculpido conforme planejamento
cirúrgico; (D) introdução do arco de cartilagem esculpido; (E) o enxerto já in-
troduzido através do túnel subcutâneo para recriar a hélice

A B C

D E

309
Figura 6. Reconstrução da hélice da orelha direita. (A) foto pré-operatória de
um paciente de 26 anos de idade com destruição parcial da cartilagem da hé-
lice; (B) foto transoperatória mostrando o modelo elaborado no planejamento
cirúrgico e o segmento de arcabouço esculpido em cartilagem costal; (C) re-
sultado reconstrutivo com enxerto de cartilagem de arco costal em um único
tempo operatório

A B

310
Figura 7. Reconstrução da hélice da orelha esquerda pós destruição por
piercing. (A) pré-operatória com retração cutânea pela ausência de carti-
lagem. (B) foto transoperatória com a projeção do segmento a ser recons-
truído e o arco de cartilagem costal já posicionado sobre a hélice; (C) foto
pós-operatória com o resultado alcançado.

A B

311
Figura 8. Paciente com deformidade na orelha esquerda causada por piercing.
(A) pré-operatória com achatamento do polo superior pela infecção na fase
aguda; (B) após reconstrução; (C) foto do planejamento reconstrutivo onde se
vê o novo arcabouço já esculpido em cartilagem costal; (D) em close com o
defeito no polo superior; (E) resultado final com o arcabouço inserido no plano
subcutâneo do polo superior

A B

C D E

312
Figura 9. Reconstrução do polo superior da orelha direita após destruição por
piercing em uma paciente de 24 anos. (A) pré-operatória com retração cutâ-
nea pela ausência de cartilagem destruída pela infecção; (B) planejamento
reconstrutivo do polo superior e no alto o novo arcabouço já esculpido em
arco de cartilagem costal e posicionado para criar a hélice no primeiro tempo
reconstrutivo; (C) foto um ano após o primeiro estágio operatório, na qual se
observa o arcabouço bem posicionado; (D) resultado final seis meses após o
segundo estágio reconstrutivo

A B

C D

4. Planejamento reconstrutivo
Em todos os procedimentos cirúrgicos é imprescindível um adequado
planejamento operatório, mas nos casos de reconstrução de orelha essa
etapa é ainda mais importante. Não há um padrão pré-estabelecido para re-
construção nos casos de destruição por infecção por piercing, pois cada pa-
ciente apresenta peculiaridades próprias que devem ser meticulosamente

313
avaliadas antes de programar a cirurgia. Como são deformidades unilate-
rais, a orelha oposta é útil para ser modelo de tamanho, forma, posição e
localização. Com efeito, a primeira consulta já é o momento correto para
fazer cuidadosa avaliação de eventual revestimento cutâneo e remanescên-
cias de tecido cartilaginoso (figuras 3, 4 e 5).
O polo superior da orelha é o segmento mais frequentemente acometido
devido à agressividade da infecção pela falta de higiene local. Conforme
descrições de Converse (1958), Tanzer (1959) e Pitanguy (1967) a utiliza-
ção de um filme de raio-X é importante recurso para criar o molde ideal e
orientar a escultura do futuro arcabouço em reconstrução parcial e total
(figura 6). Assim, o tamanho e a forma da futura orelha são delineados no
filme, mas a localização e posição são favorecidos pelas referências do lado
oposto (figura 4). Não obstante, mutilações de menor extensão requerem
igualmente a modelagem do segmento ausente independente da dimen-
são. Quando o arco superior da hélice necessita ser criado e a pele local
exibe condições de distensibilidade, é viável esculpir o necessário segmen-
to com a respectiva curvatura (figuras 5, 6, 7 e 8). Vale enfatizar que o seg-
mento de cartilagem deve ter a curvatura, forma e dimensões definidos no
planejamento cirúrgico, ou seja, não se deve enxertar uma cartilagem reta
para forçá-la a fazer uma curvatura.
Para reconstruir uma orelha é necessário criar duas estruturas: o novo
arcabouço auricular e o respectivo revestimento cutâneo. Para recompor
o esqueleto auricular, a utilização de cartilagem costal é o material de pre-
ferência. Já para o revestimento cutâneo nos casos de deformidades por
piercing há duas possibilidades: a primeira é favorecida pela dobra cutânea
do polo superior, que pode exibir boas condições de extensão e consistên-
cia capaz de receber o segmento de cartilagem. Nesses casos há possibi-
lidade de reconstrução em um único tempo reconstrutivo (figuras 4, 5, 6,
7 e 8). Contudo, quando a pele remanescente da orelha foi destruída pela
infecção local deve-se recorrer à reconstrução em dois ou mais tempos
operatórios, valendo-se da pele da região mastoide que não é a ideal, mas
é a melhor disponível no corpo humano.

5. Reconstrução total da orelha

A cirurgia deve ser programada para ser realizada em dois ou mais tem-
pos reconstrutivos.

6. Primeira fase operatória

Conforme descrição da técnica, inicialmente preparam-se os dois cam-
pos operatórios: o da região da orelha e a parede torácica para a retirada
do arco costal. Inicia-se a cirurgia na região da orelha utilizando o modelo

314
do futuro arcabouço auricular criado durante o planejamento operatório. O
molde é posicionado sobre a região da mastoide para estabelecer a pro-
jeção espacial da futura orelha. Duas incisões cutâneas são definidas fora
da área da futura orelha para que as respectivas cicatrizes resultantes não
se posicionem sobre a orelha reconstruída. Realiza-se infiltração local (li-
docaína 0,4mg%) associada à epinefrina (1/200.000mg), somente da área
correspondente à futura hélice e antélice (figuras 10 e 11).

Figura 10. Criação do novo revestimento cutâneo nas deformidades causadas

por piercing

Há necessidade de realizar distensão cutânea utilizando sonda

vesical durante duas horas com alternância de esvaziar o balão a
cada 15 minutos

315
Figura 11. Reconstrução total da orelha em complexa deformidade causada
por infecção pela aplicação de piercing. (A) Imagem da orelha direita destru-
ída de um paciente de 26 anos, onde se observa severa retração cicatricial;
(B) modelo do futuro arcabouço conforme planejamento pré-operatório; (C)
o esqueleto auricular esculpido em cartilagem costal está sendo introduzido
no tunel subcutâneo como indica a seta; (D) a nova estrutura cartilaginosa já
introduzida no leito previamente preparado

A B

C D

Através das duas incisões realiza-se descolamento subcutâneo para

criar um túnel onde será introduzido um balão para distender a pele da
mastoide - que não é a ideal, mas é a melhor disponível para reconstru-
ção da orelha.
Enquanto ocorre a distensão cutânea, realiza-se a retirada do arco cos-
tal e procede-se ao meticuloso ato escultural do novo arcabouço auricu-
lar. A distensão cutânea deve ser realizada paulatina e progressivamente,
sendo que a cada 15 minutos o balão da sonda vesical é esvaziado para

316
evitar sofrimento da pele, aguarda-se por cinco ou dez minutos e o balão
é outra vez insuflado (figura 10). Essa alternância de encher e esvaziar o
balão tem duração de duas horas e meia, que é o tempo mínimo para a
retirada do arco costal e a respectiva escavação escultural num único arco
costal. O novo arcabouço é então esculpido para criar hélice, antélice,
escafa, parede conchal, fosseta triangular, antitrágus e trágus (figura 11).

7. Introdução do novo arcabouço auricular

Após a necessária distensão cutânea na região mastoide, a nova estru-
tura auricular é introduzida no túnel subcutâneo valendo de instrumento
cirúrgico especialmente criado em forma de um “C” com uma calha na con-
cavidade (figura 11).
A cobertura cutânea da área mastoidea é muito espessa e inelástica, que
não é a pele ideal para reconstrução auricular, mas é a melhor disponível
nesses casos. Não é necessário empregar drenos, pois não há sangramento
durante ou depois da cirurgia.
Concluída a intervenção, um curativo especial é aplicado para proteger
a futura orelha, sendo mantido durante os quatro ou cinco dias subsequen-
tes, quando então é retirado e outro é aplicado – devendo ser trocado a
cada dez dias por um período mínimo de dois