Título do capítulo: Sepse Materna
Autores:
Fábio Fernandes Neves, especialista em infectologia pelo Hospital das
Clínicas da FMRP/USP, Doutor em Ciências Médicas pela FMRP/USP e
Professor Associado do Departamento de Medicina da UFSCar.
Humberto Sadanobu Hirakawa, especialista em ginecologia e obstetrícia pela
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, doutor em Ginecologia,
Obstetrícia e Mastologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita
Filho e Professor Adjunto do Departamento de Medicina da UFSCar.
Descritores: sepse, infecção puerperal, complicações infecciosas na gravidez
Introdução
As infecções estão entre os agravos mais comuns na gravidez. Embora
os quadros mais frequentemente observados não estejam associados a
desfechos desfavoráveis, a patologia grave, ameaçadora da vida, pode ocorrer
e pode apresentar-se insidiosa e atipicamente. Tais infecções são uma causa
significativa de morbidade materna e mortalidade principalmente se forem
complicadas por sepse. A associação das modificações fisiológicas da gravidez
e a frequente necessidade de procedimentos, propedêuticos e terapêuticos,
incluindo intervenções cirúrgicas, que ocorrem durante o período periparto,
expõem as gestantes a risco elevado de desenvolver infecções. Tais infecções
podem ficar despercebidas em função da mudança dos parâmetros vitais até
que haja deterioração clínica substancial1(D).
Dessa forma a infecção grave durante a gravidez apresenta desafios
clínicos únicos, tanto para o diagnóstico, quanto para sua terapêutica. O
reconhecimento precoce, o diagnóstico e o manejo oportuno da sepse materna
levam a melhores desfechos maternos e fetais.
Definição
Sepse materna é uma condição ameaçadora à vida definida por
disfunção orgânica resultante de uma infecção ocorrida durante a gestação,
parto, pós-abortamento ou puepério2(D). A sepse é, portanto, uma condição de
risco de vida que surge quando a resposta do corpo a uma infecção fere seus
próprios tecidos e órgãos, gerando uma cascata de complicações que pode
culminar com a morte.
Epidemiologia
A sepse materna é responsável por 11% dos óbitos maternos em todo o
mundo e é a terceira causa direta mais comum de morte materna, o que
corresponde a mais de 260.000 mortes maternas por ano3(B). Além disso, a
sepse contribui para outras causas comuns de morte materna, como
hemorragia e tromboembolismo. A despeito de que o risco absoluto de morte
por sepse materna seja relativamente baixo, o risco de morbidade por sepse
materna permanece alto. Para cada parturiente que morre de sepse, estima-se
que 50 mulheres sofrem morbidade materna grave por sepse. A morbidade
materna grave pode levar à morbidade perinatal, incluindo infecção fetal ou
neonatal, prematuridade e suas complicações, e complicações em longo prazo,
como dor pélvica crônica, aderências pélvicas e infertilidade secundária1(D).
As infecções durante a gravidez são diferentes no pré-natal e no pós-
natal4(B).
− Infecções pré-natais: As infecções graves mais comuns que ocorrem
antes do parto são aborto séptico, corioamnionite, pielonefrite e
pneumonias.
− Infecções pós-natais: A infecção pós-parto mais comum é a
endometrite. Outras infecções pós-parto incluem infecções de feridas,
mastites, abscesso pélvico e tromboflebite pélvica séptica.
Mudanças fisiológicas e anatômicas na gravidez
Durante a gravidez, inúmeras adaptações fisiológicas e anatômicas
criam um ambiente adequado para o feto e preparam o corpo da mulher para o
parto. Essas mudanças se devem a fatores físicos, hormonais e outros
bioquímicos e começam nas primeiras semanas de gravidez. Essas Alterações
fisiológicas relacionadas à gravidez ocorrem em praticamente todos os
sistemas e precisam ser consideradas ao avaliar a gestante com infecção, uma
vez que:
− Alterações fisiológicas associadas à gravidez podem imitar
características clínicas de distúrbios médicos/cirúrgicos, o que pode
tanto criar incerteza diagnóstica como também induzir à negligência
dos sinais clínicos levando a atraso no diagnóstico e na terapêutica
efetiva;
− As mudanças fisiológicas da gravidez aumentam o risco de
desenvolver infecções e seus agravos.
As mudanças pertinentes a esta temática nos principais órgãos e
sistemas estão resumidas na Tabela 1.
Fisiopatologia da sepse
A patogênese da falência orgânica multissistêmica associada à sepse
começa com a desordem do processo inflamatório normal, permitindo que
mediadores inflamatórios em excesso, como citocinas, prostaglandinas,
leucotrienos e complemento sejam distribuídos sistemicamente pela circulação.
Este processo danifica o endotélio da parede do vaso, comprometendo
severamente a troca de oxigênio e dióxido de carbono no nível capilar. Ocorre
então vasodilatação, hipotensão e aumento da permeabilidade capilar. Os
fluídos invadem o terceiro espaço das regiões extravasculares dos pulmões,
cérebro, abdômen e coração, provocando edema, apesar do volume
intravascular estar diminuído5(D).
Alterações na função miocárdica, em decorrência das ações de
subprodutos inflamatórios como citocinas pró-inflamatórias, radicais livres,
óxido nítrico, fator de necrose tumoral e interleucina-1, podem ser observadas,
o que pode levar a uma diminuição da pressão arterial média e da fração de
ejeção.
O sistema de coagulação pode ser afetado nos casos graves de sepse.
A expressão do fator tecidual em monócitos, neutrófilos e endotélio ativa a
cascata de coagulação através da via extrínseca. A coagulação intravascular
disseminada pode desenvolver-se, levando a oclusões no sistema capilar,
hipoperfusão e eventual falência de órgãos. A atividade das citocinas pode
levar à diminuição da produção de proteína C, aumento da inflamação e
aberrações na cascata de coagulação. A proteína C desempenha um papel
essencial na restrição das ações dos fatores V e VIII, auxiliando na degradação
do coágulo e manutenção de uma resposta inflamatória saudável.
A sepse frequentemente desencadeia a interrupção das funções
mitocondriais dentro da célula. As células tornam-se incapazes de extrair
oxigênio da corrente sanguínea, mesmo que a saturação arterial de oxigênio
esteja mantida, que é vital para a produção de ATP. Esse prejuízo leva a mais
disfunção celular e morte6(D).
Diagnóstico
Para a construção deste capítulo foram buscados artigos de revisão no
Pubmed, cujos títulos continham os termos “maternal sepsis” ou “sepsis in
pregnancy”, publicados de 2017 a 2020 e redigidos em língua inglesa. Foram
identificados 21 artigos com estas características, os quais forneceram outras
referências-chaves para a abordagem do tema.
Fatores de risco
O diagnóstico da sepse materna é especialmente desafiador devido à
sobreposição de sinais e sintomas de sepse com alterações fisiológicas da
gravidez. Por exemplo, a taquicardia, a vasodilatação associada à
progesterona, a elevação de provas de atividade inflamatória e a leucocitose
estão presentes na gestação normal, muitas vezes dificultando o diagnóstico
de sepse. É importante um elevado grau de suspeita clínica, iniciando-se pelo
acompanhamento cuidadoso das mulheres portadoras de fatores de risco,
sejam eles no anteparto, intraparto ou pós-parto. A Tabela 2 resume os
principais fatores de risco para sepse materna.
No anteparto, são predisponentes de sepse materna tanto fatores
intrínsecos da paciente, como etnia não branca, idade maior que 35 anos,
obesidade, desnutrição, diabetes, tabagismo, anemia, imunodepressão,
gestação múltipla, bacteriúria assintomática, infecções sexualmente
transmissíveis e colonização por estreptococo do grupo B, quanto fatores
associados ao cuidado prestado. Pré-natal inadequado e procedimentos
invasivos durante a gestação, como cerclagem cervical, biópsia de vilosidade
coriônica e amniocentese, são exemplos de fatores de risco associados ao
cuidado obstétrico7(B). O abortamento provocado é importante fator de risco
anteparto, principalmente quando realizado sem assistência médica.
A cesariana é o maior fator de risco isolado para ocorrência de infecção
materna, com incidência 5 a 20 vezes maior quando comparado ao parto
vaginal8(A). Outros importantes fatores de risco intraparto são trabalho de parto
prolongado, ruptura prolongada de membranas, mais de cinco exames vaginais
durante a assistência ao parto, manipulação perineal durante o segundo
estágio de trabalho de parto, assim como parto instrumentalizado5(D).
Os fatores de risco pós-parto mais significativos são retenção de
fragmentos de placenta, rachaduras em mamilos e complicações da ferida do
parto operatório, como hematomas e deiscências5(D).
Sinais e sintomas
Tão importante quanto a atenção aos fatores de risco é a percepção
precoce de sinais de infecção, para instituição de terapêutica imediata,
evitando-se assim a evolução para sepse.
Deve-se ressaltar que nem sempre a infecção materna é diretamente
relacionada ao processo gestacional, como acontece na corioamnionite,
endometrite, mastite lactacional ou infecção de sítio cirúrgico. Ela pode ser
apenas indiretamente associada a essa situação, como ocorre nas infecções
do trato urinário ou serem incidentais, como no caso da pneumonia bacteriana.
A ausência de febre é frequente na sepse materna, podendo retardar o
diagnóstico. Na serie de mortes maternas estudada em Michigan, Estados
Unidos da América, 73% das mulheres sépticas estavam afebril no momento
da admissão e 25% não desenvolveram febre em qualquer momento da
internação4(B).
Além da febre, outros sinais de alerta para infecção materna devem ser
ativamente pesquisados, como retardo da involução uterina, dor abdominal, dor
pélvica, sinais inflamatórios na ferida cirúrgica, sintomas urinários, tosse
produtiva, ingurgitamento e rubor mamário, rash cutâneo, diarreia e descarga
vaginal fétida. Sinais como taquicardia maior que 100 batimentos por minuto,
taquipneia maior que 20 incursões respiratórias por minuto e alterações do
leucograma podem predizer a evolução da infecção materna para quadro de
sepse.
Ferramentas de triagem e diagnóstico
A grande variabilidade de apresentação clínica da sepse materna
demanda a utilização de ferramentas estruturadas de busca ativa de mulheres
potencialmente sépticas. O terceiro consenso internacional de definições para
sepse e choque séptico (Sepsis-3) recomenda a utilização do Quick Sequential
(sepsis-related) Organ Failure Assessment (qSOFA)9(D). Esta ferramenta deve
ser aplicada a beira leito e avalia três variáveis fisiológicas: frequência
respiratória, nível de consciência e pressão arterial. No caso de duas ou mais
variáveis alteradas recomenda-se a investigação diagnóstica de sepse. Devido
as alterações fisiológicas da gestação, o qSOFA foi adaptado para utilização
entre a 22ª semana gestação e o 7º dia de pós-parto10(D).
Apesar de amplamente utilizado, o qSOFA carece de sensibilidade,
característica fundamental para um instrumento de triagem. Por esse motivo,
pesquisadores adaptaram ferramentas específicas da obstetrícia para o
diagnóstico precoce da sepse materna. Por exemplo, o desempenho do
qSOFA foi comparado com o do MEW (Maternal Early Warning), onde qualquer
pontuação desse instrumento indicava a possibilidade de sepse 11(B). Foi
observada maior sensibilidade do MEW que do qSOFA (0,82 versus 0,50) e
maior especificidade do qSOFA com respectivos valores de 0,87 e 0,95.
A Tabela 3 compara os parâmetros do qSOFA tradicional, do modificado
para a obstetrícia e do MEW.
Diagnóstico de sepse e choque séptico
O diagnóstico da sepse é confirmado pela identificação de disfunção
orgânica através da aplicação do Sequential (sepsis-related) Organ Failure
Assessment (SOFA), que avalia seis parâmetros: troca gasosa pulmonar, nível
de consciência, pressão arterial sistêmica, função hepática, função renal e
plaquetas, que estão consumidas na vigência de coagulação intravascular
disseminada. O SOFA também foi customizado para a gestação, ajustando-se
os valores de corte das variáveis às alterações fisiológicas da gravidez 10(D). As
Tabelas 4 e 5 destacam as variáveis avaliadas em ambos os instrumentos.
Pacientes infectadas e com pontuação maior ou igual a dois no SOFA
têm firmado o diagnóstico de sepse. Um estudo que avaliou 4158 casos de
sepse materna nos Estados Unidos4(B), constatou que a disfunção orgânica
materna pode se manifestar de diferentes formas e frequências: insuficiência
respiratória (34%), coagulopatia (19%), lesão renal aguda (16%), insuficiência
cardíaca (12%), disfunção hepática (10%) e alteração do nível de consciência
(8%).
Já o diagnóstico de choque séptico se dá na vigência de hipotensão
refratária a volume, necessitando do uso de vasopressores para manutenção
de PAM maior ou igual a 65 mmHg, associado a lactato sérico superior a 2
mmol/L9(D). A Figura C resume o fluxo diagnóstico da sepse e do choque
séptico.
Tratamento
O acrônimo FAST-M pode auxiliar na organização do tratamento inicial
da sepse materna. O “F” significa fluidos, o “A” antibióticos, o “S” controle do
foco da infecção (Source), o “T” transferência da mãe ou do recém-nascido
para unidade de saúde de maior complexidade e, finalmente, o “M” significa
monitorização continua.
Pacote terapêutico de primeira hora
A iniciativa Surviving Sepsis Campaign tem proposto pacotes
terapêuticos desde 2004, sendo a última atualização realizada em 2018 12(D).
Esse pacote terapêutico deve ser aplicado na primeira hora do reconhecimento
da sepse e consiste em cinco elementos de cuidado: medida do lactato sérico,
coleta de hemocultura antes da administração de antimicrobianos, prescrição
de antimicrobiano de largo espectro, administração de 30 mL/kg de cristaloide
no caso de hipotensão ou lactato sérico superior a 4 mmol/L e administração
de vasopressores para manutenção da PAM maior 65 mmHg. Atualmente,
também se indica a inclusão da oferta de alto fluxo de oxigênio e a mensuração
do débito urinário nesse pacote de primeira hora. A Tabela 6 destaca esses
elementos de cuidado.
Ressuscitação volêmica
O tratamento inicial da hipotensão associada à sepse materna é a
administração de fluidos, que possui suma importância na otimização do
volume circulante, aumentando a pressão arterial e, por consequência, a
perfusão tecidual e a oferta de oxigênio 10(C). Os fluidos de primeira escolha
são os cristaloides isotônicos, como o soro fisiológico e o ringer lactato,
embora hemoderivados possam ser utilizados em casos de perda sanguínea
com anemia grave.
A diretriz de oferta inicial mínima de cristaloide de 30ml por quilo de
peso da paciente em caso de hipotensão ou de lactato sérico superior a
4mmol/L pode ser muito agressiva para a população obstétrica devido ao
maior risco de edema pulmonar, principalmente quando da existência de
morbidades maternas associadas, como cardiopatia, pré-eclâmpsia e uso de
ocitocina. Assim, é prudente que a prova de volume seja feita de forma
parcimoniosa, num período de até três horas e com reavaliações frequentes
da hemodinâmica da paciente.
Prescrição de Antibióticos
O tempo de administração de antimicrobianos impacta diretamente no
prognóstico do paciente séptico. Uma análise retrospectiva de 2731 admissões
em UTI por sepse observou que cada hora de retardo na administração de
antimicrobianos estava associada ao aumento de 7,6% na mortalidade 13(C).
Os pacientes devem receber antimicrobianos de largo espectro, com
base nos padrões de resistência microbiana da população em questão, por via
intravenosa, em doses máximas e direcionados ao provável foco de infecção. A
Tabela 7 sumariza as principais causas de sepse materna e o tratamento
preconizado14(D).
O agente infeccioso mais comumente isolado na sepse materna é a
Escherichia coli, enquanto o principal agente causador de morte materna por
sepse é o Estreptococo de Grupo A10(A).
Assim, no caso de não identificação do foco infeccioso indica-se iniciar
um esquema de largo espectro, com cobertura para estes agentes. Por
exemplo, um esquema com cefuroxima, gentamicina e metronidazol pode ser
utilizado para as pacientes portadoras de infecções comunitárias. Já, a
terapêutica sugerida para infecções hospitalares é a associação de piperacilina
/ tazobactam com gentamicina10(D). Em suma, a terapia antimicrobiana inicial
deve ser empírica, não se devendo aguardar os resultados dos exames
microbiológicos para a sua introdução.
O envolvimento oportuno de um infectologista pode ajudar na otimização
da antibioticoterapia, principalmente nos casos de suspeita de falha na
resposta aos antibióticos de primeira linha. Após o resultado das culturas,
deve-se ajustar o espectro dos antimicrobianos ao perfil de sensibilidade.
Tão importante quanto a antibioticoterapia precoce é o controle do foco
infeccioso. É mandatória a intervenção em focos de resolução iminentemente
cirúrgica, como abscesso pélvico, corpo estranho, perfuração de alça, fasceíte
necrotizante e restos placentários.
Drogas vasopressoras
A hipotensão na sepse é resultado da vasoplegia, da hipovolemia
relativa e da depressão do miocárdio. Caso a pressão arterial média (PAM)
permaneça inferior a 65 mmHg, mesmo após ou durante a prova de volume,
deve-se prescrever um vasopressor. Os trabalhos que embasaram essa
recomendação foram realizados com população não gestante. Assim, pode
ser que este ponto de corte seja exagerado para uma população de mulheres
jovens e grávidas. Diante da ausência de estudos com a população
obstétrica, a PAM alvo deve ser individualizada, com base em indicadores de
perfusão tecidual, como diurese, lactato sérico e vitalidade fetal.
A droga de primeira escolha é a noradrenalina, visto a ausência de
efeito sobre os vasos placentários em modelos animais.
Resolução do parto
O momento ideal para a resolução da gestação é definido por quatro
fatores: presença de foco intrauterino (corioamnionite ou aborto séptico),
resposta inicial ao tratamento da sepse (condições maternas), vitalidade fetal
e estágio do trabalho de parto.
No caso do foco ser intrauterino, a resolução da gestação deve ser
mandatória e de forma urgente. Dependendo do grau de maturidade
pulmonar fetal, não há impedimento na sepse para a administração de
corticoesteróides.
Já no caso de foco extrauterino, devem ser realizados esforços para o
adequado controle clínico, objetivando a manutenção da gestação até o mais
próximo possível do termo fetal. Entretanto, é razoável considerar a
interrupção da gestação a termo, objetivando a menor sobrecarga
hemodinâmica para a mãe. Na sepse, a resolução precoce da gestação sem
indicação obstétrica está associada a maior mortalidade materna e fetal.
A anestesia geral é mais indicada que os bloqueios neuroaxiais na
sepse, visto que estes últimos estão associados ao maior risco de
complicações. O bloqueio simpático associado às técnicas neuroaxiais pode
levar a comprometimento cardiovascular, visto a condição de vasodilatação e
disfunção cardíaca inerentes ao quadro de sepse. Além disso, a elevada
frequência de trombocitopenia e coagulopatia em pacientes sépticas
aumenta o risco de complicações hemorrágicas locais. Finalmente, a
bacteremia acarreta um risco aumentado de meningite e abcessos epidurais
ou medulares.
Transporte da paciente
Assim que possível a paciente séptica deve ser encaminhada a
ambiente de terapia intensiva com especialistas assumindo o cuidado. O time
de transporte deve ser capitaneado pelo anestesista ou pelo intensivista,
garantindo-se via aérea e ventilação adequadas, bem como medidas de
estabilidade hemodinâmica. O uso de protocolos de transporte intra e extra-
hospitalar está associado a menor incidência de complicações.
Conclusão
A sepse continua sendo uma das principais causas de internação de
gestantes na UTI e é uma das principais causas de morbidade e mortalidade
materna. As alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez representam um
desafio no reconhecimento precoce e no manejo da sepse. A iniciativa
Surviving Sepsis Campaign continua a servir de pedra angular para o
diagnóstico e manejo da sepse, e quaisquer aspectos do manejo da sepse
materna são semelhantes aos do paciente em geral. No entanto, é importante
destacar que as diretrizes atuais de sepse foram extrapoladas a partir de
ensaios de controle randomizados que excluíram especificamente as
gestantes. Mais pesquisas e validação são necessárias para ajudar a
reconhecer e tratar adequadamente essa pequena, mas critica população para
melhorar os resultados tanto para a mãe quanto para o feto.
Outro aspecto de relevância refere-se à conscientização, treinamento e
organização adequada para a correta identificação e manejo da sepse que
permanecem incipientes na maioria dos serviços destinados ao atendimento
desse público específico. O treinamento específico sobre sepse tem o potencial
de influenciar significativamente o conhecimento dos profissionais de saúde
sobre a sepse materna. Como a capacitação dos ambientes de trabalho pode
afetar o comportamento, as unidades de saúde precisam promover ambientes
de trabalho e garantir que os recursos estejam disponíveis para a identificação
e o manejo corretos da sepse materna.
E por fim, mas não menos importante, vale destacar que a sepse se
origina a partir de um quadro infeccioso que não foi evitado, precocemente
identificado e oportunamente tratado. Destacamos dessa forma que a
prevenção das infecções continua sendo uma das melhores estratégias para a
diminuição da morbimortalidade associada à sepse materna.
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Figura 1 – Diagrama de fluxo diagnóstico da sepse e do choque séptico
