ALUNO: GUILHERME NEVES LIMA
ANAMNESE
Anamnese
Identificação:
Nome completo: Luana Batista Santos
Data de nascimento: 02/07/2005 Idade: 19 anos
Nome da mãe: Laine Batista dos Santos
Sexo: Feminino
Cor: Parda
Naturalidade: Ilhéus
Procedência: Ilhéus
Religião: Evangélica
Escolaridade: Estudante
Qualidade da informação: Ruim
Queixa principal:
Internada para biópsia renal 17/09/2024.
História da moléstia atual:
Paciente diagnosticada com LES há 01 mês, relatando poliartralgia, além de cefaleias, náuseas
e febre não aferida. Informa entrada em Hospital Regional Costa do Cacau no dia 05/08 com
queixa de dor abdominal em hipocôndrio direito, graduada em 05/10, sem irradiação e com
piora a inspiração profunda, melhorando ao uso de dipirona. Há 02 meses percebeu edema em
face e aumento de volume abdominal, além de urina espumosa, negou hematúria, disúria,
urgência miccional e oligúria.
Durante internamento no HRCC realizou pericardiocentese e drenagem, devido a quadro de
derrame pericárdico (16/08), retirando o dreno em 19/08 e realizando pulsoterapia nesse
mesmo dia, tendo feito profilaxia para estrongiloidose.
Paciente nega sintomas atuais.
Interrogatório sistemático
Geral: Informa perda de peso de 2kg em 01 mês. Informa febres recorrentes no período
precedente ao diagnóstico de LES. Relata mal-estar.
Pele e Fâneros: Informa surgimento de mancha padrão asa de borboleta a exposição solar.
Nega outras alterações;
Cabeça: Nega lesões, abaulamentos ou nodulações;
Olhos: Informa edema periorbital e turvamento de visão do olho esquerdo a fotoexposição.
Nega escotomas, diplopia e redução de acuidade visual;
Ouvidos: Nega secreções, lesões ou redução de acuidade auditiva;
Nariz e seios da face: Nega secreções, espirros e secreções;
Boca e Garganta: Informa lesões (aftas). Nega sialorreia, secreções ou nódulos;
Pescoço: Nega nodulações, odinofagia ou outras alterações;
Aparelho respiratório: Informa dor a inspiração profunda. Nega tosse, dispneia, dor pleurítica,
hemoptise ou outras alterações;
Aparelho cardiovascular: Informa ocasião de desconforto torácico em pontada, irradiando para
região dorsal, associado a palpitação no dia 17/09. Não soube graduar o desconforto. Nega
casos similares precedentes, DPN, piora da dor ao esforço físico ou outras alterações torácicas.
Informa palidez em extremidade de MM;
Aparelho gastrointestinal: dor abdominal vide HMA. Informa constipação, fazendo esforço
para defecar, corroborando com episódios de sangue em fezes. Nega pirose, flatulência
excessiva, alteração em fezes, exceto pela coloração enegrecida (em uso de sulfato ferroso);
Aparelho urinário: Vide HMA;
Sistema osteoarticular, muscular: Informa poliartralgia importante, principalmente em joelhos,
lombar e quadril. Informa dor em costas e astenia;
Neuropsiquiátrico: Informa humor deprimido, além de irritabilidade e anedonia. Nega
alterações em memória, tontura, vertigem, síncopes ou outras alterações;
Endócrino: Informa polifagia e polidipsia, contudo nega poliúria ou alterações de sensibilidade
térmica;
Antecedentes pessoais fisiopatológicos:
Informa cartão vacinal incompleto (influenza e covid). Nega doenças durante infância
(sarampo, caxumba, infecções de garganta recorrentes). G0P0A0. Vida sexual não ativa.
Informa pneumonia há 02 meses, sendo internada para realizar tratamento. Relata diagnóstico
de HAS e pré-DM, todos há 01 mês.
Antecedentes familiares:
Informa avô materno e mãe portadora de HAS. Nega conhecimento de comorbidades em
genitor. Nega conhecimento sobre DM2, CA ou LES em família.
Hábito de vida:
Nega tabagismo e etilismo. Informa realizar algumas atividades físicas em casa, como
agachamentos. Alimentação:
Café da manhã – Pão com manteiga e queijo, biscoito recheado, café com açúcar.
Lanche da manhã – Cuscuz ou refeição ofertada pela escola
Almoço – Feijão, carne, arroz, ovo, salada, as vezes ofertada pela escola, as vezes em casa
Lanche da tarde – Pipoca, biscoito, bolo
Jantar – Repete almoço
Ingesta hídrica regular de 1L diário – atualmente está com limitação de ingesta
Informa banhos de rios constantes.
HPS:
Informa morar com sua mãe e seu irmão na zona rural de Ilhéus. Relata sentir saudade de
casa, de irmão e de sua vida. Não tem contato com genitor. Gosta de tomar banho de rio, sair
com amigas e ficar no celular.
Exame físico:
Exame físico geral: BEG, LOTE, emagrecida, anictérica, acianótica. Facie depressiva.
Dados vitais:
PA: 130x90mmHg FR: 20 inc/min FC: 70 bpm T: 36,5 ºC SpO2: 98%
Antropometria:
Peso: 40,8Kg Altura: 1,58m IMC: 16,3 kg/m²
Exame da pele: Pele ressecada, com preservação de textura, espessura, temperatura,
elasticidade e com leve redução de turgor. Lesões em região lombar decorrente da biópsia
renal, em bom estado cicatricial. Unhas com tamanho, formato, brilho, cor e aspecto normais.
Exame da cabeça e pescoço: Crânio normocefálico, simétrico, sem lesões ou abaulamentos.
Fios de cabelo de textura intermediária. Lesões ulcerativas em mucosa jugal e lingual
bilateralmente. Edema periorbital I/IV.
Exame do aparelho respiratório: Tórax normal, sem assimetrias, deformidades. Apresenta
cicatriz em região intermamária até epigástrio. Paciente eupneico, com ritmo respiratório
normal, sem uso de musculatura acessória. Sem áreas de hipersensibilidade, expansibilidade
preservada bilateralmente, FTV preservado bilateralmente, som claro pulmonar difuso à
percussão, murmúrio vesicular diminuido e ausência de ruídos adventícios.
Exame do aparelho cardiovascular: Bulhas rítmicas e normofonéticas com desdobramento de
B2. Ausência de bulhas extras ou sopros.
Exame vascular periférico: MMII normais, sem assimetrias, lesões ou sinais flogísticos de
inflamação, como hiperemia, vermelhidão ou edema. Enchimento capilar <3 segundos.
Exame do abdome: Abdome plano, cicatriz umbilical intrusa, ausência de circulação colateral.
RHA preservados. Timpânico à percussão. Sem sinais de ascite. Doloroso a palpação profunda
em mesogastro. Ausência de massas palpáveis.
Lista de Problemas:
P1: LES (Rx 08/2024 – Poliartralgia e mal-estar geral)
P2: Síndrome nefrótica
SD1: Lúpica
SD2: Inderteminada?
P3: Histórico de derrame pericárdico e derrame pleural
SD1: Sec. a P1
P4: Desdobramento de B2
SD1: Cardiomegalia
SD2: Valvopatia
P5: Dor abdominal difusa
SD1: Anemia
SD2: Esquistossomose?
P6: HAS
P7: Pré-DM2
P8: Epidemiologia positiva para Chagas e esquistossomose
