DECLARAÇÃO AMIGÁVEL DE ACIDENTE AUTOMÓVEL Folha 1/2

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211 Data do acidente flora s:Localização I Local: Feridos, mesmo ligeiros

l32a! . . I ...... não O sim O

Danos materiais Testemunhas: nomes, moradas e telefs.

111
noutros veículos que não A e B noutros objetos que não veículos
não 0 sim 0 não E sim E

VEÍCULO A 12. CIRCUNSTANCIAS VEÍCULO B

Marcar com uma cruz (X) no respetivo quadrado
6. I Segurado/Tomador do seguro (ver documento de seguro) as circunstâncias aplicáveis a cada veículo
1 do seguro (ver documento de seguro)
fflSegurado/Tomador
para melhor compreensão do esquema do acidente
APELIDO: ..................................................... A RtçLai o nu, não intelesça APELIDO: .....................................................
Nome: ......................................................... El i ''. Estava estacionado / Parado O Nome: ....................
Morada: ....................................................... 2 * Saía de estacionamento / 2
Morada: .......................................................
Abria uma porta
Cód. postal: ............................. País: ................. Cód. postal: ........ País: .......
3 la estacionar 3
Tel. ou e-mail: Tel. ou e-mail:
NIF ............................................................ 4 Saía de urn parque de estacionamento, 4 NIF ............................................................
de local privado ou de um caminho particular
7. I Veículo
5 Entrava num parque de estacionamento, 5
REBOQUE
local privado ou num caminho particular
Marc a, modelo
6 Entrava numa rotunda 6 E
ou praça de sentido giratório
N.' de matrícula N.' de matríc ula
7 Circulava numa rotunda 7
País de matrícula País de matrícula ou praça de sentido giratório

8 Embateu na traseira 8
Companhia de seguros (ver documento de seguro) de outro veículo que circulava 8. Companhia de seguros (ver documento de seguro)
no mesmo sentido e na mesma fila
NOME: ....................................................... NOME: .......................................
9 Circulava no mesmo sentido 9
A p ó li c e n."...................................................... A p ó li c e n.".
mas numa fila diferente
N.° de Carta Verde: ........................................... N.° de Carta Verde: ............................................
10 Mudava de fila 10
Apólice ou Carta Verde válida de: a: ............ Apólice ou Carta Verde válida de: ..... . . . . a: .
Agência (ou representante ou corretor): 11 Ultrapassava 11 El Agência (ou representante ou corretor):
NOME: ........................................................ E 12 Virava à direita 12
NOME: .....................
Morada: ....................................................... Morada: ......................................................
13 Virava à esquerda 13 EI
Cód. postal: . . . . . . País: Cód. postal: .. . . .. País: .................
14 Recuava 14
Tel. ou e-mail: Tel. ou e-mail:

Os danos materiais deste veículo estão cobertos pela apólice? 15 Circulava na parte da faixa 15 El Os danos materiais deste veículo estão cobertos pela apólice?
nãoE sim de rodagem reservada nãoE sim
- - à circulação em sentido contrário
Lunuutur iver licença ue conuuçac.n 9. Condutor (ver licença de condução)
I D 16 Apresentava-se pela direita 16
APELIDO...................................................... (num cruzamento ou entroncamento) APELIDO: .....................................................
Nome: ......................................................... 17 Não respeitou um sinal de dar 17 Nome:
Data de nascimento: ........................................... prioridade ou um semáforo vermelho Data de nascimento: ..........................................
Morada: ....................................................... indicar o número total de quadrados 40
Mor ada: . . . . .
Cód. postal.......................... País: marcados com uma cruz (X) Cód. postal: Pa í s: ...........
Tel. ou e-mail: Dev e obrigatoriamente ser assinada pelos DOIS condutores
Tel. ou e-mail:
Nãoconslirm reennherimrnlo d. rrsp<mmh,hrfadr, mas a (oncratac.in dos iacms
Licença de condução n."....................................... r a idrm iik at,..M dcb im r",M,Mr,, rum ‘'i,(3 a m aio rapid, so trgidarim <Su Licença de condução n.".
rk, 5mgoo.
): .............................
Categoria (A, B,
13. Esquema do acidente no momento do embate 13
Categoria (A, B, . ): ............. .
Válida até: .....................................................
3.
torts..0 ItNatti, at. vo, 2.
rrIçá41114. MOW. t•k, MINI,
pot g11,10 coSO,

• 4. Sin.. ele• kár,1110 • S. ,Vne• f b, /(J,•• 04,

, K. Válida até: .....................................................
10.yIndicar por meio de seta 4 Indicar por meio de seta 4
o ponto de embate inicial o ponto de embate inicial

iI

1111 Danos visíveis I L-LI Danos visíveis

no veículo A: no veí..
culo_B :

14.1 As minhas observações: 14.1 As minhas observações:

Assinaturas dos condutores
riF.1
PARTICIPAÇAO DE SINISTRO
Após preenchimento completo dos campos da Declaração Amigável
de Acidente Automóvel aplicáveis, preencher adicionalmente os
campos seguintes. É indispensável o preenchimento de todos os
campos seguintes de acordo com as informações de que disponha,
para a aplicação do Regime de Regularização de Sinistros do
Decreto -Lei n2 291/2007, de 21 de Agosto.
Sempre que necessário, utilize folha suplementar devidamente
assinada.

1 - PARTICIPANTE
SEGURADO/ TOMADOR DO SEGURO LII TERCEIRO LESADO
Nome _________________________________
Profissão ____________________________ Telefone ______________________________ (Espaço reservado aos serviços da Companhia Seguradora)
2 - CONDUTOR (se não coincidente)
Nome _____________________________________________________________
3 - TITULAR DO REGISTO DE PROPRIEDADE (se não coincidente)
Profissão ______________________________ Telefone _______________________________ Nome _____________________________________________________________

idade ________É o condutor habitual da viatura? _________Tem seguro Telefone ______________________________________________________________

de carta? ___________Caso afirmativo: Seguradora _______________________ Morada ________________________________________________________

________________________________________ N.2 apólice ___________________________ C.P

4 - DESCRIÇÃO PORMENORIZADA DO ACIDENTE Indique a que velocidade seguia o seu veículo: ___________ km/h

5 - Foi levantado auto pelas autoridades? _______ÍGNRI I I PSP I Posto/Brigada/Esquadra de:

Algum dos intervenientes foi submetido ao teste de pesquisa de álcool? _________ Qual? _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ Resultado do teste: ________________________________________________________________________

S E GUR AD O Duas rodas 1=I 6 - DADOS REFERENTES AOS VEÍCULOS T E R C E IR O D u a s r o d a s I ll

LigeiroEl Pesado0 Particular0 Aluguer 0 ...« C ar ac t er ís t ic as ) 1. - Ligeiro E PesadoEl P a rti c ula r O Aluguer n

C or »-
-4( Titular do registo de propriedade )0-

-or Existiam danos anteriores? Quais 70--

-41( P ode c ir c ular ? ).--

--..< Rebocava atrelado? ) 1.-

..ir O fic ina reparadora )10-

..ic E ndereço e telefone )11.-

( da ofic ina)

7 - OUTROS DANOS MATERIAIS ALÉM DOS CAUSADOS AOS VEÍCULOS IDENTIFICADOS NO N2 6

Nome e morada dos proprietários ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Natureza dos danos __________________________________________________________________________________________________________________________________

8 - F E R ID O S
Nome
Morada
Profissão e telefone
Id a d e
N2 B e ne f i c i á r i o da
Segur anç a Soc i al
L e sõ e s so fri d a s
Primeiros socorros em
Hospitalizado em
Ind i q ue s e e r a Peão E Ocupante do veículo Peão E Ocupante do veículo

NOTA IMPORTANTE: A presente Participação não serve, por si, de pedido indemnizatório para a regularização dos danos corporais. Se pretende
apresentar Pedido de Indemnização para a Regularização do Dano Corporal, indique por escrito o que pretende ver pago por conta dessa Regularização,
juntando os documentos necessários ao pagamento.

9 - Os condutores dos veículos, bem como os proprietários dos bens atingidos ou qualquer dos feridos, é parente E sócio El empregado

mandatário E do segurado ou do condutor do veículo seguro? Especifique: __________________________________________________________________________________________________

10 - Pretende formular pedido indemnizatório de lucros cessantes? sim El nã o

11 - LOCAL E DATA DESTA PARTICIPAÇÃO 12 - ASSINATURA DO PARTICIPANTE