DECLARAÇÃO AMIGÁVEL DE ACIDENTE AUTOMÓVEL Folha 1/2

d, No.

! I Data do acidente lima Localização I Local: !!!! Feridos, mesmo ligeiros

País: .............. não Ili sim L

Danos materiais Testemunhas: nomes, moradas e telefs.

noutros veículos que não A e B noutros objetos que não veículos
nã o E sim E nã o E sim E
rhill

EÍCULO A 12. CIRCUNSTANCIAS VEÍCULO B

Marcar com uma cruz (X) no respetivo quadrado
Segurado/Tomador do seguro (ver documento de seguro) as circunstâncias aplicáveis a cada veiculo EISegurado/Tomador do seguro (ver documento de seguro)
A para melhor compreensão do esquema do acidente B
APELIDO: ..................................................... Risca, o que não intewssa APELIDO: ....................
Nome: ......................................................... El 1 Estava estacionado / Parado 1 Nome:
Morada: ....................................................... El 2 * Saía de estacionamento / 2 E!
Morada: .......................................................
Abria uma porta
Cód. postal: ........................... País: . Cód. postal • ............................. País: . .
3 la estacionar 3
Tel. ou e-mail: Tel. ou e-mail:
NIF ............................................................ O 4 Saía de um parque de estacionamento, 4 0 NIF ............................................................
de local privado ou de um caminho particular I
7. I Veículo
REBOQUE
El 5 Entrava num parque de estacionamento, 5
local privado ou num caminho particular
Marca, modelo
El 6 Entrava numa rotunda 6
ou praça de sentido giratório
N.' de matrícula N."de matrícula
ElI 7 Circulava numa rotunda 7 13
País de matrícula País de matrícula ou praça de sentido giratório
8 Embateuna traseira 8
Companhia de seguros (ver documento de seguro) de outro veículo que circulava Companhia de seguros (ver documento de seguro)
no mesmo sentido e na mesma fila
NOME: ....................................................... NOME: ........................................................
Apólice n.".................................................... El 9 Circulava no mesmo sentido
mas numa fila diferente
9 0 Apólice n.° ...................................................
N.° de Carta Verde: ........................................... N.° de Carta Verde: ............................................
Apólice ou Carta Verde válida de: a• ............
io Mudava de fila o
Apólice ou Carta Verde válida de: a:
Agência (ou representante ou corretor): Eu Ultrapassava 0 Agência (ou representante ou corretor):
NOME........................................................ 12 Virava à direita 12
NOME: ............... .
Morada: ....................................................... Morada: ......................
13 13 Virava à esquerda 13
Cód. postal: País: Cód. postal: . País:
Tel. ou e-mail: 14 Recuava 14 Tel. ou e-mail:

Os danos materiais deste veículo estão cobertos pela apólice? Eis Circulava na parte da faixa 15 El Os danos materiais deste veículo estão cobertos ela apólice?
nã o E sim de rodagemreservada não O sim
à circulação em sentido contrário
9. Condutor (ver licença de condução)
L2LI Condutor (ver licença de condução)
16 Apresentava-se pela direita 16
APELIDO...................................................... (num cruzamento ou entroncamento) APELIDO......................................................
Nome: ......................................................... 17 Não respeitou um sina I de dar 17 Nome: .............................................
Data de nascimento: ........................................... prioridade ou um semáforo vermelho Data de nascimento: ..........................................
Morada: ...................................................... 4- indicar o número total de quadrados 4r1 Morada: .....
Cód. postal: .... ..... País: ................ marcados com uma cruz (X) Cód. postal: .................... Pa ís:
Tel. ou e-mail: Deve obrigatoriamente ser assinada pelos DOIS condutores
Tel. ou e-mail:
Nun rongtohrt nynnhniownfo rrponmhihd,dr, ma, a rongrataçào dos tam,
Licença de condução n.°...................................... a identiikação do> intenrmente, ,,on t isla a maitn rcipdar;za< it) Licença de condução n.°: ......................................
Categoria (A, 6, ).
Válida até: .....................................................
13.
Wua .
do sinisito.
Esquema do acidente no momento do embate
• 2. OWN, u13., uink
p Categoria (A, B, )..............................................
Válida até: .....................................................
2. monwmur ‹Inf 1,, • 4..5,na. rip thin.. • 5. •

Indicar por meio de seta 4 111Indicar por meio de seta 4

o ponto de embate inicial o ponto de embate inicial

:i2LI Danos visíveis 6. Danosvisíveis

_
.
no veículo A: no veículo B:

14.1 As minhas observações: 141 As minhas observações:

Assinaturas dos condutores 1.5j
PARTICIPAÇAO DE SINISTRO
Após preenchimento completo dos campos da Declaração Amigável
de Acidente Automóvel aplicáveis, preencher adicionalmente os
campos seguintes. É indispensável o preenchimento de todos os
campos seguintes de acordo com as informações de que disponha,
para a aplicação do Regime de Regularização de Sinistros do
Decreto -Lei n9- 291/2007, de 21 de Agosto.
Sempre que necessário, utilize folha suplementar devidamente
assinada.

1 - PARTICIPANTE
SEGURADO/ TOMADOR DO SEGURO 0 TERCEIRO LESADO 0
Nome ________________________
Profissão ______________________________ Telefone ________________________________ (Espaço reservado aos serviços da Companhia Seguradora)
2 - CONDUTOR (se não coincidente)
Nome __________________________________________________________ 3 - TITULAR DO REGISTO DE PROPRIEDADE (se não coincidente)
Profissão ______________________________ Telefone _____________________________ Nome _____________________________________________________________

Idade ________É o condutor habitual da viatura? ________Tem seguro Telefone ______________________________________________________________

de carta? ___________Caso afirmativo: Seguradora _______________________ Morada ________________________________________________________

________________________________________ N.9 apólice _________________________ C.P

4 - DESCRIÇÃO PORMENORIZADA DO ACIDENTE Indique a que velocidade seguia o seu veículo: ___________ km/h

5 - Foi levantado auto pelas autoridades? _______IGNRI I I PSP I I Posto/Brigada/Esquadra de:

Algum dos intervenientes foi submetido ao teste de pesquisa de álcool? _________ Qual? _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ Resultado do teste: ________________________________________________________________________

S E G U R AD O D ua s r oda s 0 6 - DADOS REFERENTES AOS VEÍCULOS T E R C E IR O D ua s roda s Cj

LigeiroO P esadoO P a r ti c ula r O A lug ue rO --a( C aracterísticas »- Li ge i ro 0 P esado0 P a r ti c ula r I ll A lug ue rO

-4( C or )10-

-or Titular do registo de propriedade )0-

-4( Existiam danos anteriores? Quais )0-
...« P ode circular? ) 1. -

.01( R e boc a va a tre la do?

-or O ficina reparadora

-mg E nde(re
daç o
oficina)
e te le fone
oficina)

7 - OUTROS DANOS MATERIAIS ALÉM DOS CAUSADOS AOS VEÍCULOS IDENTIFICADOS NO N' 6
Nome e morada dos proprietários ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Natureza dos danos __________________________________________________________________________________________________________________________________

8 - F E R ID O S
Nome
M ora da

Profissão e telefone
Id a d e
N , B e ne fi ci á ri o da
S egurança S ocial
Le sõe s sofrida s
Primeiros socorros em
Hospitalizado em
i ndi que se e ra P e ã o 111 Ocupante do ve í culo O Peão CI Ocupante do veículo El
NOTA IMPORTANTE: A presente Participação não serve, por si, de pedido indemnizatório para a regularização dos danos corporais. Se pretende
apresentar Pedido de Indemnização para a Regularização do Dano Corporal, indique por escrito o que pretende ver pago por conta dessa Regularização,
juntando os documentos necessários ao pagamento.

9 - Os condutores dos veículos, bem como os proprietários dos bens atingidos ou qualquer dos feridos, é parente O sócio 1 1 1 e mpre ga do 0
mandatário O do segurado ou do condutor do veículo seguro? Especifique: __________________________________________________________________________________________________
10 - Pretende formular pedido indemnizatório de lucros cessantes? sim El nã o CI
11 - LOCAL E DATA DESTA PARTICIPAÇÃO 12 - ASSINATURA DO PARTICIPANTE