Acidente Vascular Cerebral
- AVC isquêmico
- AVC hemorrágico
- Manejo clínico completo
Definição
AVC é uma emergência neurológica caracterizada pela disfunção cerebral súbita, podendo
ser isquêmico ou hemorrágico
Circulação cerebral
Circulação anterior: irrigada por artérias carótidas internas - córtex frontal, parietal e temporal
Circulação posterior: artérias vertebrais e basilar - tronco encefálico, cerebelo e lobo occipital
a) AVC isquêmico
Etiologia
1. Trombose
2. Cardioembolismo (FA e valvulopatias)
3. Comprometimento hemodinâmico - queda da perfusão cerebral
Quadro clínico
Hemiparesia, hemiplegia, hemihipoestesia, afasia, diplopia e ataxia
NIHSS - escala de AVC
Avalia gravidade, com pontuação de 0 a 42
- Consciência e Orientação
- Campos visuais e paralisia facial
- Função motora e ataxia
- Linguagem e desatenção
Diagnóstico
TC
RM - isquemia precoce
Angiotomografia - avalia oclusão de grandes vasos
Doppler de carótidas e transcraniano - estenose arterial
Tratamento
Trombólise IV
- Alteplase (rt-PA)
0,9 mg por kg até 90 mg
Administrar 10% em bolus e restante em infusão por 1 hora
Indicado se: início dos sintomas a menos de 4 horas e meia, NIHSS maior que 4 ou
sintomas incapacitantes, TC sem evidência de hemorragia
Contraindicado se: TCE ou AVC recente (3 meses), hemorragia intracraniana prévia, PA >
185/110
b) AVC hemorrágico
Etiologia
HAS, malformações vasculares, angiopatia amilóide, anticoagulantes
Quadro clínico
Cefaleia intensa e súbita, rebaixamento do nível de consciência, déficits neurológicos focais
(hemiparesia), sinal de hipertensão intracraniana - cefaleias e vômitos
Diagnóstico
TC de crânio
AngioTC ou Arteriografia para localizar fonte do sangramento
Tratamento
1. Controle da PA - 130 a 150 de PAS
2. Reverter coagulopatias em casos de uso de anticoagulantes
Heparina → Protamina
Warfarina → concentrado de complexo protrombínico e vitamina K
Dabigatrana → idarucizumab
Rivaroxabana → andexanet - alfa
Craniectomia descompressiva - edema e efeito de massa
Drenagem ventricular externa - hidrocefalia obstrutiva
Hemorragia subaracnoidea
Aneurismas saculares e malformações arteriovenosas e tromboses venosas
Quadro clínico
Cefaleia em trovoada (de início súbito e intenso), rigidez de nuca (meningismo), paralisia do III
nervo por aneurisma de comunicante posterior, alterações hemodinâmicas (hipertensão e
arritmias)
Escala
- Hunt Hess: avalia gravidade clínica
- Fisher: avalia risco de vasoespasmo com base na TC
Tratamento
Clip ou embolização endovascular
Nimodipina - prevenção de vasoespasmo 60 mg a cada 4 horas por 21 dias
Drenagem ventricular externa para hidrocefalia
Complicações do AVC
- Crises epilépticas: monitorar EEG
- Tromboembolismo venoso: profilaxia com heparina de baixo peso molecular
- Edema cerebral: uso de manitol com solução hipertônica
Prevenção e reabilitação
Controle de fatores de risco - HAS, DM, dislipidemia
AAS ou clopidogrel para prevenção de novos eventos
Anticoagulação em casos de cardioembolia
Fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia
Manejo de grandes vasos e oclusões
Trombectomia mecânica é uma opção importante para AVC isquêmico causado por oclusões
de grandes vasos (ACM), deve ser indicada até 24 horas do início dos sintomas, especialmente
se oclusão proximal
Indicado para pacientes com NIHSS > 6 e oclusão visível em angiotomografia, até 24 horas do
início dos sintomas
Monitoramento neurológico na UTI e prognóstico
A monitorização intracraniana e avaliação do fluxo sanguíneo cerebral nos pacientes com AVC
hemorrágico grave devem ser feitas, incluindo o ICP em pacientes com edema cerebral
extenso e doppler transcraniano para controle do fluxo cerebral
Monitorar complicações como vasoespasmo após hemorragia subaracnóidea, que podem
ocorrer em 30 a 50% dos casos
- Nimodipino e monitoramento com doppler transcraniano
- Terapia tripla-H: hiper-hidratação, hemodiluição e hipertensão controlada
A lobectomia ou craniectomia descompressiva deve ser avaliada precocemente em pacientes
com grandes hemorragias e efeito de massa significativo
Pacientes não candidatos a anticoagulação devem usar antiagregantes plaquetários
(aspirina ou clopidogrel)
Caso 1 - Paciente masculino, 65 anos, apresenta hemiparesia à esquerda
e dificuldade para falar há 1 hora. TC de crânio sem alterações e PA
180/100 mmHg.
Pergunta: Esse paciente é elegível para trombólise?
Resposta: Sim, caso a PA seja controlada para < 185/110 mmHg
AVC isquêmico agudo
Caso 2 - Paciente hipertenso de 72 anos chega com rebaixamento do nível de consciência e
hemiparesia direita. TC de crânio revela hemorragia no putâmen.
Conduta: Controle da PA para 140 mmHg, monitoramento na UTI, avaliação de necessidade
de cirurgia descompressiva.
AVC hemorrágico intracerebral
