FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

Unidade II
5 UROGINECOLOGIA

A uroginecologia é uma das áreas, na saúde da mulher, em que o fisioterapeuta tem seu trabalho
bastante reconhecido, principalmente no tratamento da incontinência urinária (IU). Atualmente, é difícil
uma mulher com IU realizar uma cirurgia como tratamento inicial sem antes passar pelo tratamento
conservador com o fisioterapeuta. Além disso, mesmo realizando a cirurgia, essa mulher precisará de
fisioterapia no pós-operatório para garantir o sucesso da intervenção.

Entretanto, antes de estudar a uroginecologia em si, é preciso conhecer bem a anatomia e a fisiologia
do sistema urinário feminino. Anteriormente, vimos rapidamente a anatomia, entretanto, a partir de
agora, o assunto será mais detalhado e relacionado ao sistema urinário.

5.1 Anatomia do sistema urinário

5.1.1 Bexiga

A bexiga é um órgão autônomo, de musculatura lisa, cuja função é armazenar a urina sem esforço,
dor ou perda involuntária e eliminá-la de forma voluntária, também sem dor ou esforço. Ela é envolvida
pelo músculo detrusor e inervada pelos nervos hipogástrico e pélvico.

5.1.2 Uretra

A uretra é constituída por músculos estriado e liso da parede uretral. Sua função é realizar o fechamento
uretral e manter a resistência elevada durante a fase de armazenamento, independentemente de fatores
intrínsecos e extrínsecos.

Entre os fatores intrínsecos estão a integridade das estruturas anatômicas da uretra, elasticidade e
tônus. Já entre os extrínsecos estão as estruturas que sustentam a uretra, ou seja, músculos, fáscias
e ligamentos.

5.1.3 Fáscia endopélvica

A fáscia endopélvica pode ser dividida em dois folhetos, o parietal e o visceral. O folheto parietal
reveste as paredes abdominal e pélvica, e o folheto visceral funciona como um “envelope” para o útero,
a vagina, a bexiga e o reto.

Dentro do folheto visceral, encontra-se uma fáscia importante na manutenção do suporte vesical
e do eixo uretrovesical, a fáscia pubocervical, que ainda pode ser dividida em porção horizontal e
porção vertical.

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 Unidade II

A porção horizontal da fáscia pubocervical sustenta a vagina e a bexiga, enquanto a porção vertical
sustenta a uretra e fornece apoio a esta durante o esforço. Portanto, pode-se observar que as fáscias
têm um importante papel na continência.

Lembrete
Fáscias são estruturas formadas por tecido conjuntivo fibroso que
interligam e envolvem estruturas do nosso corpo, além de desempenhar
um importante papel de apoio ao sistema musculoesquelético.

5.1.4 MAP

Anteriormente, foram detalhados todos os músculos que compõem os MAP. Nesta etapa, é
importante saber que toda essa musculatura é composta por fibras rápidas e lentas – 70% dos MAP
são compostos por fibras de contração lenta ou sustentadas, fibras tônicas ou fibras do tipo I e os
outros 30% são formados por fibras de contração rápida, fibras fásicas ou do tipo II. Assim, a principal
função dos MAP é sustentar estruturas, como pode ser observado na figura a seguir. A compreensão
a respeito dos MAP é muito importante, uma vez que os exercícios propostos à paciente estarão
relacionados a essa função.

A contração dos MAP é diferenciada por três camadas, e cada uma delas contrai em sentidos diferentes.
A camada superior, por exemplo, participa do mecanismo de continência, realizando contrações na
direção horizontal, com o músculo elevador do ânus contraindo na direção horizontal posterior, e todos
os outros na direção horizontal anterior. A camada inferior também realiza contrações horizontais, mas
com a função de sustentação. Já a camada intermédia apresenta cotrações no sentido caudal.

Região
lombossacra

Região do Músculo
Púbis pubococcígeo

(EA) Elevadores do ânus

Musculatura longitudinal
Músculo puborretal Esfíncter do ânus
externo do ânus

Figura 34 – Sustentação dos órgãos pelos MAP

Disponível em: [Link] Acesso em: 3 fev. 2021.

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FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

5.1.5 Inervação dos MAP

Dois nervos principais realizam a inervação dos MAP: o nervo sacral, raízes S3 e S4, que inerva o
músculo elevador do ânus, e o nervo pudendo, raízes de S2 a S4, que inerva os músculos esfíncter externo
do ânus e da uretra, transverso superficial e profundo do períneo, isquiocavernoso e bulboesponjoso.

5.1.6 Ligamentos do assoalho pélvico

Os ligamentos são estruturas resultantes de condensações da fáscia endopélvica. São estruturas

contráteis, portanto têm um importante papel no suporte dos órgãos pélvicos, e a falta de integridade
deles pode induzir a algumas disfunções pélvicas.

A vagina e o útero são sustentados com auxílio dos ligamentos uterosacral e cardinal, a bexiga é
sustentada pelo ligamento pubovesical, e a uretra e o ânus pelos ligamentos pubouretral e anococcígeo,
respectivamente. Os principais ligamentos podem ser visualizados na figura a seguir.

Região
lombossacra
Ligamentos
Ligamentos
Útero

Bexiga
Púbis
Cérvix
Ligamentos
LC
Reto Ligamento
Corpo perineal cardinal

Figura 35 – Ligamentos

Disponível em: [Link] Acesso em: 3 fev. 2021.

5.2 Fisiologia da micção

A micção é um processo cíclico do nosso organismo no qual a urina é armazenada e eliminada.

Essa função é autonômica, portanto, mediada pelo sistema nervoso autônomo, apesar de poder ser
influenciada por aspectos culturais, comportamentais, sociais, neurológicos, alterações emocionais, bem
como pelo gênero e pela idade.

Para compreender melhor como ocorre a micção e todas as suas etapas, ela será dividida em duas
fases: fase de armazenamento e fase de esvaziamento, que serão exploradas a seguir.

61
 Unidade II

A fase de armazenamento tem função mediada pelo sistema nervoso simpático. Nessa fase, com
a distensão da parede vesical para o acúmulo de urina na bexiga, mecanoceptores são estimulados e
encaminham a informação ao cérebro através das vias aferentes sensitivas, mais especificamente ao
córtex pré-frontal e ao centro pontino da micção, que mantêm o sistema nervoso parassimpático inibido.
Ocorre, assim, a atuação do sistema nervoso simpático, com a informação retornando via eferente, na
medula, e utilizando como neurotransmissor pós-ganglionar a noradrenalina (Nor) através do nervo
hipogástrico (T10-L2), que se liga aos receptores nicotínicos α1 uretrais e β3 vesicais, os quais promovem
a contração do esfíncter interno e o relaxamento vesical, respectivamente. Simultaneamente, o nervo
pudendo é ativado, que, por sua vez, realiza a contração do esfíncter uretral externo, aumentando o
tônus e o fechamento uretral.

Então, quando se tem aquela sensação de repleção vesical, a “bexiga cheia”, após o enchimento
de determinado volume de urina, essa informação é enviada ao encéfalo por receptores de
tensão-estiramento e é desencadeado o reflexo miccional no momento e no local adequados, iniciando
a fase de esvaziamento vesical.

A fase de esvaziamento é mediada pelo sistema nervoso parassimpático. Quando a micção é desejada,
o centro pontino da micção interrompe a comunicação com o sistema nervoso parassimpático, fazendo
com que este comece a atuar e interrompa a ação do sistema nervoso simpático. Nessa fase, utiliza-se a
acetilcolina (Ach) como neurotransmissor através do nervo pudendo (S2-S4), que estimula os receptores
muscarínicos, provocando a contração vesical e o relaxamento do esfíncter uretral externo.

As funções de armazenamento e esvaziamento vesicais dependem da interação de várias estruturas,

sistemas nervoso simpático e parassimpático, neurotransmissores, medula espinhal e áreas superiores
do sistema nervoso central (SNC).

O principal centro facilitador da micção é o centro pontino da micção, localizado no tronco encefálico,
na substância cinzenta pontina-mesencefálica, e funciona como uma via final de todos os neurônios
motores vesicais.

O cerebelo tem um importante papel na coordenação e no relaxamento do assoalho pélvico, bem

como na frequência, força e amplitude de contração do detrusor, além de fazer as interconexões com
centros encefálicos.

O córtex cerebral, por sua vez, exerce um efeito inibitório sobre a micção.

Portanto, a micção é deflagrada pelo sistema nervoso periférico, mas controlada e mediada pelo SNC.

Lembrete

A fase de armazenamento vesical, na qual ocorre o relaxamento da bexiga

e a contração uretral, é mediada pelo sistema nervoso simpático. Já a fase
de esvaziamento vesical é mediada pelo sistema nervoso parassimpático e
nela ocorrem a contração da bexiga e o relaxamento da uretra.

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FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

5.3 Fisiopatologia da incontinência urinária

Para entender a fisiopatologia da IU, é necessário conhecer as estruturas que compõem a continência
urinária. A continência urinária é mantida pela integridade funcional, anatômica e nervosa dos MAP,
juntamente com a fáscia endopélvica e as estruturas uretrais. Sempre mantemos uma pressão uretral
maior que a pressão vesical e qualquer interrupção nessa integridade gera disfunções, como a IU.

A IU é definida como queixa de qualquer perda involuntária de urina, exceto em crianças. Ela é mais
comum em mulheres e pode acometer até 50% delas em alguma fase da vida. A IU pode ser classificada
em três diferentes tipos:

• Incontinência urinária de esforço (IUE): caracterizada por uma perda involuntária de urina por
esforços, durante o exercício físico, ou ao tossir, rir ou espirrar.

• Incontinência urinária de urgência (IUU) ou emergência ou urgecontinência: caracterizada

por uma perda urinária acompanhada de forte desejo miccional.

• Incontinência urinária mista: quando há IUE e IUU, simultaneamente.

Antes de discutir mais sobre a IU, é necessário conhecer algumas nomenclaturas importantes, que
podem ser classificadas de acordo com os sintomas da mulher. Nos sintomas de armazenamento vesical,
é possível falar em: frequência miccional diurna aumentada, em que a paciente revela urinar muitas
vezes ao dia; enurese, qualquer perda de urina durante o sono; noctúria, acordar todas as noites, uma
ou mais vezes, para urinar; e urgência, que é caracterizada por um desejo repentino e dificilmente
adiável de urinar.

Entre os sintomas de esvaziamento durante o ato miccional estão: jato fraco, em que ocorre a
diminuição da força do jato de urina; hesitação, dificuldade em iniciar a micção; e esforço para urinar,
fazer um esforço para iniciar, manter ou aperfeiçoar a micção.

Por último, os sintomas pós-miccionais que ocorrem imediatamente após a micção: sensação
de esvaziamento incompleto, sensação de ainda ter urina na bexiga após a micção; e gotejamento
pós-miccional, caracterizado por uma perda involuntária de urina após a micção, que nas mulheres
ocorre assim que levantam do vaso sanitário, ou seja, quando realizam um esforço.

5.3.1 IUE

Como visto anteriormente, a IUE é definida como qualquer perda involuntária de urina por esforços,
tosse ou espirro, ou seja, quando há aumento da pressão intra-abdominal. Esse tipo de incontinência é
a mais comum e afeta cerca de 23% da população mundial. A perda de urina causa constrangimento,
isolamento social e impacto negativo na qualidade de vida.

Normalmente, quando aumentamos a pressão intra-abdominal, realizamos reflexamente a contração dos

MAP e, consequentemente, ocorre maior deslocamento do colo vesical, coaptação uretral e manutenção
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 Unidade II

da pressão uretral maior que a pressão vesical para que não ocorra a perda de urina. Faça um teste: tente
forçar uma tosse ou realize uma manobra de Valsalva, na qual você inspira o ar e o prende, aumentando
a pressão intra-abdominal. Perceba como, reflexamente, você contrairá os MAP.

No caso da IUE, essa contração reflexa não acontece ou é insuficiente. Portanto, esse tipo de IU
ocorre, principalmente, por três motivos: fraqueza ou atrofia dos MAP, ruptura ou estiramento da fáscia
endopélvica ou alteração na vascularização da mucosa, que causa um fechamento anormal da uretra,
gerando uma pressão vesical maior que a pressão uretral e, por isso, ocorre a perda da urina.

Existem alguns fatores de risco que predispõem pacientes a terem IUE: atletas de alto nível, exercícios
de alto impacto, obesidade, tabagismo, constipação intestinal, multiparidade (acima de três gestações),
IU gestacional, uso de fórceps, episiotomia, recém-nascido acima de 4 kg, tempo prolongado de trabalho
de parto, déficit de colágeno no tecido conectivo pélvico e déficit de elastina na matriz celular.

5.3.2 IUU

Na IUU, a mulher se queixa de perda involuntária de urina acompanhada por ou imediatamente

precedida de urgência, o desejo súbito de urinar e difícil de adiar. Nesse tipo de IU ocorre a contração
involuntária do detrusor, que assim como na IUE, acarretará uma pressão vesical maior que a
pressão uretral.

Uma patologia que tem entre seus sintomas a IUU e que muitas vezes é diagnosticada como tal
é a síndrome da bexiga hiperativa ou hiperatividade do detrusor. Esses pacientes apresentam como
característica a presença de contrações involuntárias do detrusor no estudo urodinâmico, ou seja,
sem que se dê ordem para urinar, ocorre a contração do detrusor. Além disso, estão presentes outros
sintomas, como urgência miccional, aumento da frequência, noctúria e enurese.

Essa hiperatividade do detrusor pode ser classificada de acordo com sua etiologia em neurogênica
ou idiopática. A do tipo neurogênica ocorre em pacientes com disfunções neurológicas, e a idiopática,
quando não há causa aparente e ocorre em pacientes sem alterações neurológicas.

Normalmente, a IUU, devido à falta do controle miccional, gera maior perda de urina que na IUE,
impactando negativamente a qualidade de vida das pacientes em virtude da urgência. São pacientes
que, por exemplo, quando saem de casa, querem saber onde é o banheiro e ficam sempre próximas a ele.

5.4 Diagnóstico da IU

Inicialmente, para diagnosticar um paciente com IU, ele deve ter como queixa a perda involuntária
de urina. Então, antes de iniciar qualquer avaliação, deve-se excluir a possibilidade de infecção do trato
urinário (ITU) e, portanto, devem ser solicitados exames de urina I e urocultura. Descartada a hipótese
de ITU, a IU poderá ser diagnosticada através de dois testes simples: o diário miccional e o pad test ou
teste do absorvente.

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FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

O diário miccional avalia o horário das micções, o volume de líquido ingerido, os episódios de
incontinência e o grau da urgência ou incontinência. Já o pad test é utilizado para quantificar a perda
de urina durante os episódios de incontinência, podendo ser realizado como testes provocativos ou em
até 24 horas.

O pad test de uma hora é preconizado e validado pela International Continence Society (ICS).
Nesse teste, a paciente coloca um absorvente, com o peso previamente aferido, e em seguida ingere
500 mL de água e fica 15 minutos em repouso. Depois, ela executa atividades provocativas, como subir e
descer escadas, sentar e levantar, tossir, pegar objetos no chão, lavar as mãos e, então, após uma hora, o
absorvente é retirado e pesado. O teste é considerado positivo para IU quando o peso do absorvente for
maior que 1,1 gramas. Já no caso do teste de 24 horas, o absorvente será pesado e a mulher irá utilizá‑lo
por 24 horas, sendo sempre orientada a realizar suas atividades comuns, sem alterar a rotina. Após as
24 horas, o absorvente será novamente pesado; se ele estiver com um peso maior que 4 gramas, a
paciente será considerada positiva para IU.

Outro exame utilizado para o diagnóstico de IU é a urodinâmica, que realiza um estudo do

funcionamento da bexiga e da uretra durante as fases de armazenamento, enchimento e esvaziamento.

5.5 Tratamento da IU

O tratamento da IU, assim como em outras patologias que envolvem a saúde da mulher, deve ser
sempre multidisciplinar. Atualmente, os médicos têm sempre optado, inicialmente, pelo tratamento
conservador e somente diante de um resultado não satisfatório é indicado o tratamento cirúrgico.

A fisioterapia é uma das bases do tratamento da IU, e mesmo quando se opta pelo tratamento
cirúrgico, a paciente deverá realizar fisioterapia especializada no pré e no pós-operatório.

Além da fisioterapia, no tratamento conservador, a paciente é orientada a diminuir os fatores

agravantes, como obesidade, tabagismo, ingesta excessiva de líquidos e controle de outras patologias
que interfiram no trato urinário. Existem também medicamentos específicos que podem ser utilizados,
como estimulantes α adrenérgicos, hormônios, anticolinérgicos e antimuscarínicos.

Já o tratamento especializado é realizado através de aplicação de toxina botulínica ou neuromodulação.

Por último, o tratamento cirúrgico é mais utilizado quando o tratamento conservador falha. Existem
várias técnicas cirúrgicas, que são mais efetivas para IUE, mas, na síndrome da bexiga hiperativa, o
insucesso é alto e o risco de infecções é grande. As técnicas mais utilizadas para IUE são as suspensões
suprapúbicas e os slings. Na suspensão suprapúbica, são realizadas de duas a três suturas na via púbica
e os tecidos são elevados. Os slings são faixas que podem ser inseridas em diferentes vias – abdominal,
vaginal ou ambas – para compensar o enfraquecimento da musculatura.

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 Unidade II

5.6 Distopias genitais

As distopias genitais ou prolapsos genitais ocorrem devido a um relaxamento generalizado da

fáscia endopélvica com envolvimento tanto das fibras musculares quanto do tecido fibroso, podendo
ocorrer um defeito de ligação da fáscia com a parede da pelve. Com isso, quando a paciente faz um
esforço, as vísceras se deslocam para baixo e ocorre a descida patológica do órgão pélvico, devido ao
defeito de sustentação.

São patologias mais comuns em mulheres e, com o aumento da idade, há mais risco de ocorrer
o relaxamento pélvico, por isso há prevalência em mulheres mais velhas. Entretanto, existem vários
fatores intrínsecos e extrínsecos que contribuem para o aparecimento das distopias.

Entre os fatores intrínsecos estão:

• hereditariedade;

• raça, acometendo mulheres brancas, com maior frequência;

• doenças neurológicas que causam diminuição da força dos tecidos;

• alterações posturais, como aumento da cifose torácica, diminuição da lordose lombar e orientação
vertical da bacia;

• alterações no tecido conjuntivo;

• estado nutricional ruim.

Entre os fatores extrínsecos é possível citar condições nas quais as pressões abdominal ou intra‑abdominal
fiquem aumentadas por tempos prolongados e condições hormonais, como:

• fatores relacionados à gravidez e ao parto, como período expulsivo prolongado, aumento de peso
superior a 13 kg, recém-nascido com peso maior que 4 kg e aumento da progesterona;

• efeitos hormonais que ocorrem na pós-menopausa, como a diminuição do estrógeno;

• condições que aumentam a pressão abdominal, como tosse crônica ou obesidade;

• constipação intestinal crônica;

• tabagismo;

• atletas ou mulheres que praticam atividade física em excesso;

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FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

• trabalho físico em que se realizam atividades com levantamento constante de peso;

• cirurgias na região do assoalho pélvico, como histerectomia.

Pacientes com distopias genitais apresentam um quadro clínico com sintomas que afetam diferentes
sistemas – urinário, sexual e intestinal –, e sintomas locais. Entre os sintomas urinários, pode estar
presente IU, aumento da frequência miccional, esvaziamento incompleto e hesitação. Já entre os sintomas
sexuais, podem-se destacar a dor ou desconforto ao coito, dificuldade na penetração e diminuição
da sensação vaginal. Os sintomas intestinais, como prisão de ventre, dificuldade ou desconforto para
defecar, sensação de evacuação incompleta, incontinência fecal ou flatos e urgência fecal são mais
comuns em prolapsos do reto e do intestino. Por último, a paciente pode relatar sintomas na região do
prolapso, ou seja, sensação de pressão ou peso na região vaginal, dor vaginal e perineal e visualização
da protrusão do tecido.

O diagnóstico da patologia é realizado, principalmente, através do exame físico, que consiste em

exame pélvico padrão utilizando espéculo vaginal, toque, determinação de simetria e força dos MAP
e exame da extensão máxima do prolapso. Para isso, devem ser realizadas manobras provocativas com
aumento de pressão abdominal, manobra de Valsalva, tosse e em diferentes posturas, como decúbito
dorsal, sentada e em pé.

Exames complementares também devem ser realizados, incluindo a urodinâmica, e exames de

imagem, ressonância nuclear magnética (RNM) e ultrassom (US).

5.6.1 Classificação das distopias

Os prolapsos podem ser classificados por graus através da classificação de Baden Walker. O prolapso
de cada segmento é avaliado de acordo com sua posição anatômica em relação ao hímen, podendo ser
graduado de zero a quatro, como demonstrado no quadro e na figura a seguir.

Quadro 1 – Classificação de Baden Walker para distopias genitais

Graduação
Grau 0 Ausência de prolapso
Grau 1 Prolapso leve; antes do hímen
Grau 2 Prolapso moderado; atinge o hímen
Grau 3 Prolapso grave; ultrapassa parcialmente a entrada da vagina
Grau 4 Prolapso total; órgão totalmente para fora

Adaptado de: Baracho (2007).

67
 Unidade II

1972
Baden

Grau 1 Plano médio vaginal

Grau 2 Anel himenal

Introito

Grau 3

Eversão completa

Grau 4

Figura 36 – Classificação de Baden Walker

Fonte: Baracho (2007, p. 317).

Os prolapsos são nomeados e classificados de acordo com o órgão que é deslocado para baixo,
podendo ser do tipo cistocele, enterocele, prolapso uterino, retocele e prolapso da cúpula vaginal.

No tipo cistocele, a bexiga urinária aparece na face anterior da parede vaginal; no enterocele, o
intestino desce na face posterior da vagina; no prolapso uterino, ocorre a descida do útero, aparecendo
inicialmente o colo e, depois, o corpo uterino. Já no tipo retocele, o reto desce sobre a face vaginal
posterior e, por último, no prolapso da cúpula vaginal, a vagina desce sobre ela mesma, como se
invertesse sua posição. Esse tipo de prolapso é mais comum em mulheres que realizaram histerectomia,
ou seja, a retirada de útero e ovários.

5.6.2 Tratamento

O tratamento das distopias ou prolapsos deve ser sempre multidisciplinar. Ainda existem poucos
estudos em relação ao efeito da fisioterapia no tratamento dessas patologias. Entretanto, os melhores
resultados demonstrados são nos graus 1 e 2, ou seja, até o prolapso moderado. Nos estágios mais
graves, 3 e 4, a mulher já tem indicação cirúrgica, mas, após a intervenção, haverá necessidade da
atuação da fisioterapia. Bons resultados também são apresentados em relação à fisioterapia como
forma de prevenção dos prolapsos.

68
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

Entre as técnicas utilizadas estão, principalmente, a cinesioterapia e o uso dos cones vaginais, que serão
discutidos adiante. Orientações sobre redução de peso e de esforço físico também são recomendados.

5.7 Avaliação fisioterapêutica nas disfunções uroginecológicas

Antes de discutir as diferentes técnicas de tratamento, é necessário aprender a avaliar a paciente.

A avaliação uroginecológica apresenta características específicas e deve ser realizada com muito cuidado
e atenção. Afinal, através de uma avaliação minuciosa, é possível traçar objetivos específicos para a
paciente e realizar uma conduta precisa e eficaz. Assim, uma boa avaliação é extremamente importante
para o fisioterapeuta.

A avaliação deve se iniciar por uma anamnese detalhada. Nesse momento inicial, deve-se questionar
a paciente sobre sua história clínica, incluindo todo o histórico gineco-obstétrico e urológico, perguntar
sobre a queixa principal, quando os sintomas se iniciaram, se apresenta alguma patologia associada,
como diabetes, infecções ou doenças neurológicas, pois estas podem estar interferindo na atual
disfunção, se já realizou cirurgias anteriormente, quais as medicações em uso e quais sintomas apresenta
atualmente. Entre os sintomas urinários, questionar sobre dor, urgência, noctúria, enurese, aumento de
frequência miccional e, especificamente, sobre a IU; perguntar sobre a frequência de perdas de urina,
fatores desencadeantes, impacto social e qualidade de vida.

A paciente deve realizar exames complementares, como urina tipo I, urocultura e urodinâmica. O pad
test de 24 horas é indicado na avaliação inicial, juntamente com a realização de um diário miccional de,
no mínimo, 3 dias. Além desses recursos, um questionário deve ser aplicado, como o Questionnaire for
urinary incontinence diagnosis (Quid), validado e traduzido para o português, o qual distingue sintomas
de incontinência por esforço e de urgência. A paciente deve responder se possui IU, mesmo que em
gotas, em seis diferentes situações e com qual frequência. O teste está detalhado no quadro a seguir.

Quadro 2 – Quid

Você apresenta IU mesmo em gotas Maior parte O tempo

Nunca Raro Às vezes Frequente
nessa situação? do tempo todo
1. Tosse/espirra 0 1 2 3 4 5
2. Abaixa/levanta peso 0 1 2 3 4 5
3. Caminha rápido/corre/exercita 0 1 2 3 4 5
4. Ao tirar a roupa para ir ao banheiro 0 1 2 3 4 5
5. Com vontade forte/incontrolável de
urinar e perde urina antes de chegar 0 1 2 3 4 5
ao banheiro
6. Corre ao banheiro por sentir desejo 0 1 2 3 4 5
forte e súbito de urinar

Adaptado de: Baracho (2007).

Após essa anamnese, deve-se realizar um exame físico com a paciente em posição ginecológica,
em decúbito dorsal e com as pernas flexionadas e abduzidas. Começa-se pela inspeção, que deve ser

69
 Unidade II

realizada em repouso e, depois, solicita-se a contração dos MAP, para observar a coloração da região
vaginal e se há presença de cicatrizes, feridas, prolapsos, secreções e assimetrias. Após isso, realizar
manobras chamadas provocativas, ou seja, manobras que aumentam a pressão intra-abdominal, por
exemplo, tosse. Então, pedir para a paciente tossir e observar se há contração reflexa dos MAP, depois,
solicitar que faça Valsalva e observar se há prolapsos ou perda de urina. Durante a inspeção, também deve
ser realizada uma avaliação postural, pois algumas assimetrias pélvicas podem gerar danos nos MAP.

A seguir, deve ser iniciada a palpação uni ou bidigital. Mantendo a paciente em posição ginecológica,
introduzir o segundo e/ou terceiro dedos até o terço médio da vagina com luva lubrificada e, então,
sentir se há assimetria, laceração, pontos dolorosos ou atrofia das paredes vaginais e dos MAP. Durante
a palpação, também deve ser testado o reflexo bulbocavernoso ou clitoriano: ao estimular o clitóris, com
um leve toque, ele deve realizar uma sutil elevação.

Após a palpação, o fisioterapeuta deve realizar o teste de força muscular manual específico dos MAP,
mantendo o segundo e/ou o terceiro dedos na vagina da paciente e utilizando o método Perfect (power,
endurance, repetition, fast contractions, every contraction time) para avaliação e a escala de Oxford de
zero a cinco para graduação da força, ambos demonstrados nos quadros a seguir.

Quadro 3 – Método Perfect

P Medida de força muscular durante a contração voluntária máxima,

Power (força) graduada pela escala de Oxford

E Quantidade de tempo que a contração é mantida e sustentada,

Endurance (duração) preferencialmente, acima de 10 segundos

R Número de contrações mantidas, quantas repetições fez e por

Repetition (repetição) quantos segundos as sustentou

F Fast contractions Número de contrações rápidas: contração e relaxamento o mais

(contrações rápidas) rápido e o mais forte possível
Every contraction Monitorar a habilidade do relaxamento, que deve ser sempre rápido
ECT time (tempo de toda e completo
contração)

Adaptado de: Baracho (2007).

Quadro 4 – Escala de Oxford para os MAP

Graduação
0 Ausência de contração
1 Esboço de contração
2 Contração fraca
3 Contração média, com elevação dos dedos sem resistência
4 Contração boa, com elevação dos dedos com resistência
5 Contração forte, com elevação e ascensão dos dedos com resistência

Adaptado de: Baracho (2007).

70
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

A avaliação da força muscular pode ser também realizada através de aparelhos conhecidos como
Perina (figura 38), que utilizam a manometria, a qual avalia a pressão de contração dos MAP. Outra
avaliação dos MAP pode ser realizada através da eletromiografia de superfície (EMG), que faz a captação
da atividade mioelétrica do músculo, ou seja, a EMG não avalia a força muscular, mas a ativação
muscular, podendo ser utilizados nessa avaliação eletrodos de superfície ou intracavitários (figura 39),
mas estes são mais utilizados devido à menor interferência no sinal a ser tratado. Durante essas duas
avaliações, o fisioterapeuta deve, inicialmente, observar se a paciente consegue relaxar a musculatura;
depois, partindo do relaxamento, solicitar que ela faça três repetições máximas e rápidas, e, após esses
dois testes, solicitar que faça uma contração forte e a sustente por pelo menos 10 segundos, com as
curvas bem parecidas.

Através das avaliações da força e ativação dos MAP, é possível conseguir detectar a contração e o
relaxamento muscular voluntário em momentos adequados. Caso essa contração ou relaxamento não
esteja acontecendo, é detectada a disfunção dos MAP, que pode estar acontecendo por três fatores:
hiperatividade ou hipertonia dos MAP, hipoatividade ou enfraquecimento dos MAP, ou, então, não
funcionamento dos MAP.

A partir da avaliação, o fisioterapeuta deve traçar objetivos, metas e condutas de tratamento

adequados e individualizados.

Figura 37 – Aparelho de manometria Perina

Disponível em: [Link] Acesso em: 3 fev. 2021.

71
 Unidade II

Figura 38 – Eletrodo intracavitário

Disponível em: [Link] Acesso em: 3 fev. 2021.

5.8 Disfunções dos MAP

Nas IUE, ocorre uma deficiência no suporte uretral, promovendo uma pressão vesical maior que
uma pressão uretral, por hiperatividade ou hipoatividade dos MAP. Já nas IUU, é possível destacar a
hiperatividade do detrusor, devido à bexiga hiperativa.

5.8.1 Hiperatividade dos MAP

Na hiperatividade dos MAP, os músculos não relaxam e podem até contrair quando não são solicitados.
A paciente, em geral, apresenta dificuldade de micção ou evacuação, infecções urinárias de repetição,
distúrbios sexuais, como vaginismo (contração involuntária durante o ato sexual) e dispaneuria (dor
durante o ato sexual) e dor pélvica. Durante a avaliação e o exame físico, a paciente apresentará dor na
palpação e dificuldade de contração e relaxamento da musculatura. Portanto, o objetivo da fisioterapia
será relaxar a musculatura e conscientizar a função muscular, ou seja, a mulher deverá perceber quando
contrair e relaxar a musculatura. Para isso, é possível utilizar como recursos terapêuticos o biofeedback,
a manometria, a eletroestimulação e a massagem perineal. Todos os recursos serão discutidos a seguir.

5.8.2 Hipoatividade dos MAP

Na hipoatividade, os músculos não contraem de forma efetiva voluntariamente ou quando são

solicitados, portanto, no exame físico, pode-se notar uma diminuição da força de contração dos MAP,
com queixas como IUE e anorgasmia por parte da paciente. Devido à perda de força, os principais
objetivos de tratamento são fortalecer os MAP e conscientizar sobre a função muscular, podendo ser
utilizados como recursos terapêuticos cinesioterapia, biofeedback, cones vaginais e eletroestimulação.

72
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

5.8.3 Bexiga hiperativa

Não se deve confundir bexiga hiperativa com hiperatividade dos MAP. Na bexiga hiperativa, ocorrem
as contrações involuntárias do detrusor. Portanto, o tratamento é diferente, por meio da terapia
comportamental, além da cinesioterapia e da eletroestimulação.

5.9 Recursos terapêuticos nas disfunções uroginecológicas

5.9.1 Terapia comportamental

A terapia comportamental é utilizada com o objetivo de realizar o retreinamento vesical, fazendo com
que a paciente aprenda a inibir as contrações do detrusor, ou seja, ela irá readquirir o funcionamento
sadio da bexiga através de hábitos saudáveis.

A terapia se inicia através da análise do diário miccional da paciente, observando o menor intervalo
em que ela apresentou a perda de urina. A partir disso, a paciente será orientada a realizar micções
com hora marcada, em intervalos menores que o da perda de urina. Então, aos poucos, esse intervalo é
aumentado quando a paciente não tiver perdas urinárias. Além disso, a ingesta hídrica também deverá
ser controlada e, durante toda a terapia comportamental, é aconselhado o uso de absorventes.

5.9.2 Cinesioterapia

Arnold Kegel, no final da década de 1940, foi quem introduziu os exercícios de fortalecimento dos
MAP para tratar as incontinências urinárias. Atualmente, preconiza-se o treinamento dos músculos
do assoalho pélvico (TMAP), um programa de exercícios para melhorar força, resistência, potência e
relaxamento dos MAP, que podem ser realizados em conjunto ou não.

A cinesioterapia deve incluir exercícios de contrações lentas e prolongadas para o recrutamento de

fibras do tipo I, que representam 70% do assoalho pélvico, exercícios de contrações rápidas e fortes,
que recrutam fibras do tipo II, presentes em 30% do assoalho pélvico, e exercícios para conscientização
da região perineal. Os exercícios devem ser realizados em diferentes posturas, associados a outros
movimentos, realizando contrações isoladas e em conjunto com os músculos sinergistas.

Os exercícios devem sempre ser prescritos de forma individualizada, seguindo a avaliação e os

objetivos traçados, por isso são considerados uma prática segura, sem efeitos colaterais. Além disso,
os exercícios devem ser realizados como prevenção e ser mantidos de forma contínua. Outros tipos de
exercício como relaxamento, alongamentos e exercícios para melhora da consciência corporal também
podem ser utilizados.

73
 Unidade II

Figura 39 – Almofada auxiliando a isolar a ação dos músculos sinergistas

Fonte: Baracho (2007, p. 438).

Figura 40 – Cinesioterapia para assoalho pélvico associada à mobilização pélvica

Fonte: Baracho (2007, p. 419).

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FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

Figura 41 – Cinesioterapia para assoalho pélvico associada à contração abdominal

Fonte: Baracho (2007, p. 420).

Saiba mais

Para conhecer mais sobre os benefícios do TMAP, leia a revisão

sistemática a seguir:

DUMOULIN, C; CACCIARI L. P.; HAY-SMITH, E. J. C. Pelvic floor muscle

training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary
incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews, issue
10, 2018. Disponível em: [Link] Acesso em: 3 fev. 2021.

5.9.3 Biofeedback

O biofeedback é um recurso capaz de fornecer informação imediata à paciente a respeito da

contração muscular que está sendo realizada, por meio de sinais sonoros ou visuais, levando-a a se
motivar e a obter controle voluntário dessa contração, promovendo também maior conscientização da
musculatura. É uma técnica que pode ser utilizada em pacientes desmotivadas ou que não conseguem
compreender a forma correta de contrair os MAP. Existem dois tipos de biofeedback: o manométrico e
o eletromiográfico, como mostrados na figura a seguir.

75
 Unidade II

O biofeedback manométrico é realizado através do manômetro e capta a pressão dos MAP, utilizando
uma sonda intracavitária, que pode ser vaginal ou anal. Como o feedback é visual, a paciente vê essa escala
subindo – que pode ser arbitrária, de luz ou coluna de água ou gel e milímetros de mercúrio (mmHg).

Já o eletromiográfico utiliza a EMG de superfície como meio de captação e registro da atividade

mioelétrica dos MAP, podendo ser utilizados protocolos para treinamento de força, resistência ou para
relaxamento muscular. Além disso, podem ser recrutadas as diferentes fibras musculares, utilizando
contrações sustentadas ou rápidas, diversas situações de esforço e diferentes posturas.

Figura 42 – Biofeedback eletromiográfico (esquerda) e manométrico (direita)

Fonte: Baracho (2007, p. 439).

Figura 43 – Trabalho de fibras musculares do tipo II através do biofeedback eletromiográfico

Fonte: Baracho (2007, p. 459).

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FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

Figura 44 – Trabalho de fibras musculares do tipo I através do biofeedback eletromiográfico

Fonte: Baracho (2007, p. 460).

Figura 45 – Relaxamento observado nos MAP

Fonte: Baracho (2007, p. 461).

5.9.4 Cones vaginais

Os cones vaginais são dispositivos intravaginais utilizados para o treinamento dos MAP. Eles treinam
mais a resistência muscular, portanto, as fibras do tipo I. São pesos vaginais com variações de 25 g
a 65 g, e a padronização de uso é 15 minutos, duas vezes por dia, podendo ser realizado o treino
passivo, apenas com a sustentação do cone na cavidade vaginal, e o treino ativo, em que a mulher deve
sustentar o cone durante os exercícios. Com o treino, o terapeuta deve aumentar o peso dos cones e a
dificuldade dos exercícios.

77
 Unidade II

Figura 46 – Cones vaginais

Disponível em: [Link] Acesso em: 3 fev. 2021.

5.9.5 Massagem perineal

A massagem perineal tem como objetivos promover o relaxamento da musculatura, dessensibilizar

áreas dolorosas e dissolver os pontos dolorosos focais (trigger points). Para a realização da massagem,
a mulher deve se deitar em decúbito dorsal com as pernas e os joelhos semiflexionados e as pernas
abduzidas. Além disso, o terapeuta deve utilizar luva de procedimento com gel lubrificante neutro e
toque uni ou bidigital.

5.9.6 Eletroestimulação

A eletroestimulação pode ser utilizada com diferentes objetivos, como conscientizar a contração
dos MAP, melhorar a dor, proporcionar a hipertrofia ou o aumento da resistência muscular e inibir a
contração involuntária do detrusor.

Utiliza-se corrente bifásica com onda simétrica e retangular para evitar acomodação através de
eletrodos intracavitários vaginais ou anais, ou então eletrodos de superfície perineais, parassacrais e
tibial posterior.

Figura 47 – Eletrodo intracavitário anal

Disponível em: [Link] Acesso em: 3 fev. 2021.

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FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

A frequência utilizada para ativação muscular é de 30 Hz a 65 Hz e, quanto menor a frequência,

maior a ativação de fibras do tipo I, e quanto maior a frequência, maior a ativação de fibras do tipo II.
Para inibição do detrusor e dores crônicas, são utilizadas frequências mais baixas, de 8 Hz a 20 Hz, pois
ativam fibras eferentes do plexo hipogástrico (SN simpático), relaxam o detrusor junto com a contração
de esfíncter uretral externo, além de liberar opioides.

A largura de pulso mais confortável é de 200 a 400 µseg, e quanto maior a largura de pulso, maior o
recrutamento de fibras motoras e sensitivas. A intensidade (mA) é variável de acordo com a sensibilidade
do paciente e não deve provocar dor. Em relação ao tempo on/off, o tempo de contração (on) deve ser
metade ou um terço do tempo de relaxamento (off), ou seja, em proporção de 1:2 ou 1:3.

Por último, o tempo de estímulo varia de 20 a 30 minutos, mas sempre deve-se evitar a fadiga
da paciente.

5.9.7 Eletroestimulação do nervo tibial posterior

O nervo tibial posterior é proveniente de uma ramificação do nervo isquiático (L4-S3) e se projeta na
mesma região medular do centro sacral da micção. Para estimular esse nervo, são utilizados eletrodos
de superfície e a Tens, proporcionando uma neuromodulação periférica. A posição dos eletrodos está
demonstrada na figura a seguir.

Figura 48 – Eletrodos de superfície no nervo tibial posterior

Entretanto, não há ainda uma padronização quanto ao número de sessões e ao tempo de aplicação.
Usualmente, são realizadas de 10 a 12 sessões durante 20 minutos, com frequência de 10 Hz a 20 Hz e
largura de pulso de 300 a 500 µseg.

79
 Unidade II

5.9.8 Eletroestimulação parassacral

Ainda não há padronização quanto à utilização da eletroestimulação parassacral, mas usualmente

são utilizados eletrodos de superfície sobre a região correspondente às raízes sacrais S2-S3, utilizando a
Tens em frequência de 10 Hz, com largura de pulso de 700 µseg por 20 a 30 minutos, durante 20 sessões.

Todo recurso de eletroestimulação possui algumas contraindicações que também são relevantes
às pacientes com IU. Mulheres em período menstrual, portadoras de marcapasso e DIU, com prolapsos
graus III e IV, com neuropatia diabética ou que apresentem déficits cognitivos e de sensibilidade, não
devem realizar a eletroestimulação.

6 ONCOLOGIA

O câncer de mama é a segunda neoplasia mais frequente nas mulheres, perdendo somente para a
de pele. Pelo fato de todos os tipos de câncer terem etiologia desconhecida, é caracterizado por ser uma
doença crônica degenerativa que apresenta evolução prolongada e progressiva, ocasionando danos
quanto aos aspectos físicos, psicológicos e estéticos.

Lembrete

Como já discutimos anteriormente, as glândulas mamárias são formadas

por lobos, e cada glândula é composta por 15 a 20 lobos. Desses lobos
partem os ductos lactíferos.

As mamas podem ser divididas em três regiões:

• Região periférica: formada por tecido cutâneo, glândulas sebáceas e sudoríparas.

• Aréola: região mais central, de coloração rosa-acastanhada.

• Papilar: centro da aréola, onde os ductos se abrem.

As mamas são inervadas pela porção anterior dos 4º, 5º e 6º nervos intercostais e possuem uma
rede linfática importante, formada por linfonodos axilares e por linfonodos mamários divididos em
três níveis.

O nível I é formado por linfonodos localizados na borda do peitoral menor; o nível II é composto por
linfonodos localizados atrás do peitoral menor; e os linfonodos de nível III estão localizados medialmente
ao peitoral menor, como mostra a figura a seguir. Além desses, ainda existem linfonodos entre as mamas.

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FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

Linfonodos

Figura 49 – Rede linfática da mama

Disponível em: [Link] Acesso em: 6 fev. 2021.

Além disso, é importante lembrar que as mamas têm íntima relação com a parede torácica e a
cintura escapular, incluindo os músculos grande dorsal, peitoral maior, peitoral menor, serrátil anterior,
abdominais e intercostais. É importante destacar também que o câncer de mama pode atingir qualquer
uma dessas estruturas.

Segundo o Instituto Nacional do Câncer (Inca), em 2020, foram mais de 66 mil novos casos de
câncer de mama em mulheres. É considerado câncer de mama toda neoplasia que tenha origem em
qualquer estrutura da mama, ou seja, no epitélio glandular, no mesênquima ou na epiderme.

No epitélio glandular, são formados os carcinomas ductal e lobular, que correspondem a 10% e 85%
de todas as neoplasias mamárias, respectivamente. No mesênquima ou estroma, estão presentes os
sarcomas e os filoides malignos, enquanto na epiderme considera-se um melanoma primário da pele da
mama. Estes últimos correspondem a 5% de todas as neoplasias mamárias.

As metástases mais comuns da neoplasia mamária são os linfonodos regionais, ossos, pulmões,
fígado, pele e cérebro.

6.1 Fatores de risco

Fatores de risco isolados não devem trazer tanta preocupação, mas deve-se ficar alerta quando eles
aparecerem em conjunto.

81
 Unidade II

O primeiro fator de risco para o câncer de mama é a idade, pois ele é mais comum em mulheres
acima de 40 anos de idade, com maior incidência em mulheres acima de 70 anos, enquanto menos de
1% de todas as neoplasias mamárias ocorrem em mulheres com menos de 24 anos.

Um dos fatores de risco mais importantes é o histórico familiar, sendo mais relevante em mulheres
cujas mãe ou irmã tenham tido câncer de mama antes da menopausa. Este corresponde a cerca de 10%
do total de casos de câncer de mama. Além disso, outro fator de risco muito significativo é a presença
de mutações dos genes BRCA-1 e BRCA-2, que são supressores de tumor e podem ser herdados, estando
presentes em muitos casos familiares.

Os fatores de risco reprodutivo têm muita relação com a exposição maior ao estrógeno, por isso
envolvem: mulheres que tiveram menarca precoce, ciclos menstruais curtos, nuliparidade ou primeira
gestação após os 30 anos, que não amamentaram (menor tempo de amenorreia), sofreram aborto,
tiveram menopausa tardia, e que fizeram uso prolongado de contraceptivos orais e de terapia de
reposição hormonal, principalmente quando associados estrógeno e progesterona.

Além disso, como qualquer neoplasia, existem fatores de risco ambientais, por exemplo, obesidade,
tabagismo, sedentarismo, consumo excessivo de álcool e exposição à radiação.

6.2 Diagnóstico

O melhor prognóstico para qualquer tipo de neoplasia acompanha a importância de um diagnóstico

precoce, que não é realizado apenas através da mamografia. A seguir, o assunto será discutido com
mais detalhes.

6.2.1 Autoexame das mamas

O autoexame das mamas deve ser realizado mensalmente, após a menstruação ou no mesmo dia
de cada mês, devido às alterações hormonais que acontecem durante o ciclo menstrual. Ele é uma
ferramenta importante no diagnóstico precoce, entretanto, nunca deve substituir o exame físico
realizado por um profissional da saúde.

Para realizar o autoexame, a mulher deve, inicialmente, em frente a um espelho, observar suas
mamas, comparando-as e observando se há diferenças de coloração, presença de ondulações ou rugas.
Depois, em pé, deve elevar um dos braços e examinar cada uma das mamas com a mão oposta. Por
último, deitada em decúbito dorsal e com uma das mãos atrás da cabeça, deve examinar cada uma das
mamas com a mão oposta. O exame das mamas deve ser realizado com movimentos circulares para cima
e para baixo, de um lado para o outro. Para finalizar o autoexame, a mulher deve apertar os mamilos e
observar se sai alguma secreção. A sequência do autoexame está demonstrada na figura a seguir.

82
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

Figura 50 – Autoexame das mamas

Disponível em: [Link] Acesso em: 6 fev. 2021.

6.2.2 Exame clínico

O exame clínico deve ser feito anualmente por um profissional da saúde capacitado, que realizará
a inspeção e a palpação das mamas. A eficiência desse exame está proporcionalmente ligada à
experiência do profissional. Achados mais comuns durante esse exame são massas mamárias, secreções
mamilares, e feridas e alterações mamilares.

6.2.3 Mamografia

A mamografia é um exame que realiza o rastreamento das mamas e é capaz de diagnosticar nódulos
que muitas vezes não podem ser palpados. Portanto, com esse exame, muitas vezes é possível realizar
diagnósticos precoces de nódulos que são clinicamente impalpáveis.

O SUS preconiza a realização de mamografia após os 40 anos de idade. Dos 40 a 49 anos, esse exame
deve ser realizado a cada dois anos e, após os 50 anos, anualmente.

Para uniformizar a interpretação dos resultados e padronizar a conduta, é utilizado o sistema Breast
Imaging Reporting and Data System (BI-Radis), criado pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR), que
pode ser pontuado de zero a seis:

• BI-RADIS 0: resultado inconclusivo. Conduta: repetir nova mamografia e realizar ultrassom e

ressonância nuclear magnética.

• BI-RADIS 1: resultado normal. Conduta: repetir exames conforme rotina.

• BI-RADIS 2: achados benignos. Conduta: segmento normal.

• BI-RADIS 3: achados provavelmente benignos. Conduta: repetir mamografia e exames

complementares em 6 meses.

• BI-RADIS 4 A, B ou C: achados com baixa, intermediária ou moderada suspeita. Conduta: realizar

investigação cito-histológica (biópsia).

83
 Unidade II

• BI-RADS 5: resultado altamente sugestivo de malignidade. Conduta: investigação citohistológica.

• BI-RADS 6: exame com neoplasia maligna já conhecida.

6.2.4 Ultrassonografia

Usualmente, a ultrassonografia (US) é utilizada como complemento à mamografia e para guiar as

punções cito-histológicas. Por isso, é indispensável sua utilização em mamas densas, pois caracteriza
bem tumores sólidos e císticos. A ressonância nuclear magnética (RNM) também pode ser utilizada para
complementar o diagnóstico.

6.2.5 Biópsias

Existem alguns tipos de biópsia, sendo responsabilidade do mastologista a sua indicação e

escolha de tipo. O primeiro tipo é a biópsia aspirativa com agulha fina (Baaf), considerada um
método seguro, eficaz, rápido e pouco traumático, além de ter acurácia de cerca de 92%. É indicada
para qualquer tipo de nódulo que é visibilizado pelo US, lesões profundas e não palpáveis.

O segundo tipo é a biópsia percutânea com agulha grossa que, quanto à acurácia, é superior à
Baaf, mas para sua realização é necessária anestesia local. É uma técnica dolorida, que gera um pouco
de incômodo à paciente, mas efetiva em nódulos acima de 1,5 cm. Como complicações desse tipo de
biópsia, a mulher pode apresentar infecções, hematomas e dor.

Outra opção é a biópsia excisional, na qual é realizada a remoção total com ou sem borda do
parênquima normal circundante. É utilizada em tumores palpáveis e não palpáveis.

A última forma de biópsia é a percutânea com agulha grossa vácuo assistida, que também necessita
de anestesia local. Contudo, pelo fato de a cânula ser introduzida apenas uma vez, torna-se mais
cômoda para as pacientes. Ela é mais indicada para lesões não palpáveis e permite o planejamento
pré-cirúrgico.

6.3 Cirurgias conservadoras

No caso do câncer de mama, existem cirurgias consideradas conservadoras e radicais. Independentemente

da cirurgia escolhida, o objetivo é ter o máximo de controle loco regional, solucionar e avaliar a terapêutica
no pós-cirúrgico e gerar um melhor prognóstico com menos morbidades e mutilações.

6.3.1 Tumorectomia

A tumorectomia é uma cirurgia para remoção do tumor sem margem, ou seja, é retirado somente
o tumor. Ela é indicada apenas para nódulos pequenos de até 1 cm e, após sua conclusão, a
mulher deve realizar radioterapia. Se houver recidiva após a retirada do tumor, deverá ser realizada
uma quadrantectomia.

84
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

6.3.2 Quadrantectomia

A quadrantectomia é uma cirurgia na qual é retirado um quadrante da mama, superior ou inferior.

É realizada em tumores de até 3 cm, portanto, a margem do tumor é de 2 a 2,5 cm. Esta cirurgia pode
ou não ser acompanhada de uma linfadenectomia axilar (retirada dos linfonodos axilares), e pode ser
classificada como monobloco (quando está do mesmo lado do tumor e pode ser realizada uma única
incisão) ou dibloco (quando está separada do tumor e são retirados os quadrantes mediais).

Após essa cirurgia, sempre é indicada a realização da radioterapia.

6.3.3 Linfonodo sentinela

A pesquisa do linfonodo sentinela evita linfadenectomias axilares desnecessárias. A dissecção dos

linfonodos axilares muitas vezes é realizada, pois os carcinomas de mama se disseminam por essa via,
portanto, muitas vezes é uma opção para evitar o retorno da doença.

Até o final dos anos 1990, a linfadenectomia axilar era completa e sempre realizada. Entretanto,
estudos demonstraram que isso poderia ser um exagero para a maioria das mulheres, principalmente
as que eram acometidas por tumores de até 3 cm. Além disso, essa dissecção axilar ainda favorece
o aparecimento de outros sintomas, como sensação de peso no braço, diminuição de sensibilidade,
linfedema e infecções.

Atualmente, é realizada a dissecção axilar seletiva, baseada na biópsia do linfonodo sentinela, que
é o primeiro linfonodo a drenar o tumor, quando a paciente apresenta tumores menores que 3 cm e
axila clinicamente negativa, ou seja, sem a presença de nódulos. A identificação do linfonodo sentinela
é feita através da injeção de um radiofármaco (tecnécio 99m) ou de corantes vitais (como azul patente)
na região peritumoral, para que seja absorvido pelo primeiro linfonodo, ou seja, o linfonodo sentinela.
Então, este é retirado e estudado histologicamente. Na presença de células neoplásicas que acometem
o linfonodo sentinela, a linfadenectomia axilar total é indicada; entretanto, se ele estiver livre, a
linfadenectomia axilar não é indicada. Após a cirurgia, sempre é indicada a radioterapia.

A pesquisa do linfonodo sentinela é uma técnica relativamente nova que proporciona menor
morbidade, mas requer treinamento da equipe cirúrgica, disponibilidade de materiais, medicina nuclear
e patologia.

6.4 Cirurgias radicais

Cirurgias radicais são mais complexas, utilizadas em tumores maiores e com maior gravidade. Nelas,
tecidos são retirados para maior margem de segurança.

A seguir, são apresentados os tipos de cirurgias radicais.

85
 Unidade II

6.4.1 Mastectomia radical de Halsted

Essa técnica cirúrgica é realizada em casos de câncer avançado, com alto índice de morbidade, na
qual é retirada toda a mama e os músculos peitoral maior e menor. A mastectomia radical de Halsted é
sempre acompanhada de linfadenectomia axilar e, após a cirurgia, a mulher realiza quimioterapia
e/ou radioterapia.

6.4.2 Mastectomia radical modificada à Patey

Nessa técnica cirúrgica, é retirada toda a mama e o músculo peitoral maior. O médico opta por esse
tipo cirúrgico quando a mulher apresenta tumores maiores que 3 cm, mas que não estão fixados à
musculatura. Também é sempre indicada a linfadenectomia axilar.

6.4.3 Mastectomia radical modificada à Madden

Nesta cirurgia, é realizada a retirada de toda a mama, a aponeurose do músculo peitoral maior e a
linfadenectomia axilar, preservando os músculos peitorais, o que facilita a reconstrução das mamas. É
indicada para tumores de até 3 cm.

6.4.4 Mastectomia simples

Na mastectomia simples, é retirada toda a mama e a aponeurose anterior do músculo peitoral maior.
Nesse caso, não é realizada a linfadenectomia axilar.

6.4.5 Mastectomia higiênica

Neste procedimento cirúrgico, é retirada apenas a mama, funcionando como uma limpeza da região
mamária. Também não é necessário que a linfadenectomia axilar seja realizada.

6.5 Reconstrução das mamas

A retirada das mamas, após cirurgias radicais, traz para as mulheres um impacto psicológico muito
grande, por isso, atualmente, existem várias técnicas para a reconstrução das mamas, que pode ser
imediata, ou seja, no mesmo procedimento de retirada do tumor o médico já realiza a reconstrução, ou
tardia, quando essa reconstrução é realizada posteriormente, em outra cirurgia.

As técnicas de reconstrução mais comuns são:

• silicone gel;

• retalho do músculo grande dorsal;

• uso de expansor, que é colocado e, depois, é inserida uma solução salina por até 6 meses, que
posteriormente é retirada para dar lugar ao silicone;

• Transverse rectus abdominis myocutaneous (Tram), através do músculo retoabdominal.

86
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

6.6 Tratamento clínico

O tratamento clínico é realizado através de radioterapia, quimioterapia e/ou hormonioterapia.

6.6.1 Radioterapia

A radioterapia pode ser utilizada de forma paliativa ou curativa, a fim de diminuir recidivas locais.
Inicialmente, através do exame clínico e dos dados cirúrgicos e radiológicos, são determinados o
número de sessões e a dose total. Em seguida, são feitas algumas marcações na paciente para orientar
a incidência dos raios.

Em geral, a aplicação da radioterapia é feita cinco vezes por semana, e aos finais de semana as
pacientes descansam para que o tecido saudável se recupere. Assim, a dose é distribuída durante
toda a semana.

Em alguns casos, a radioterapia é indicada no pré-operatório, mas isso ocorre normalmente

quando a doença está mais avançada localmente, quando não há condições de realizar a ressecção
e quando não houve resposta à quimioterapia.

Entretanto, a radioterapia pode gerar algumas complicações, como a radiodermite, as modificações

vasculares, a diminuição de amplitude de movimento (ADM) do ombro e o linfedema.

A radiodermite é caracterizada por uma alteração cutânea que pode ser classificada em quatro graus:

• Grau 1: há presença de hiperemia local, com descamação leve e seca.

• Grau 2: a paciente apresenta hiperemia e descamação severa e seca.

• Grau 3: há presença de descamação severa e úmida.

• Grau 4: a paciente apresenta necrose tecidual.

Nos casos de radiodermite graus 3 e 4, a radioterapia deve ser suspensa por 2 semanas.

Nas modificações vasculares, as pacientes apresentam edema secundário a uma reação inflamatória,
o que gera diminuição das propriedades elásticas dos tecidos e pode evoluir para fibrose. Além disso, os
tecidos adjacentes também podem ser afetados, como a pele da parede torácica, o ombro e as cavidades
axilar e supraclavicular.

A diminuição da ADM do ombro ocorre devido à formação de fibrose nos tecidos, já que os músculos
suportam muito bem a radioterapia, mas as articulações envelhecem precocemente.

87
 Unidade II

Por último, outras complicações bastante comuns são o linfedema, que ocorre consequentemente
pela diminuição da ADM, as fibroses e as modificações vasculares. O linfedema será discutido
mais adiante.

Para que as complicações sejam evitadas ou minimizadas, o fisioterapeuta deve orientar as pacientes
para que evitem o uso de sutiãs, utilizem somente roupas de algodão, mantenham a pele sempre
hidratada, com o uso de hidrante de pH neutro, e realizem exercícios para posicionamento na maca da
radioterapia e para aumentar ou manter a ADM.

O fisioterapeuta, durante a radioterapia, atua posicionando a paciente na maca da melhor forma

possível, a fim de minimizar dores e manter a ADM do membro superior, bem como no tratamento da
radiodermite em que, nos graus 1 e 2, utiliza laser.

6.6.2 Quimioterapia

O princípio da quimioterapia é a utilização de drogas danosas às células tumorais que podem

ser aplicadas por vias endovenosa, intra-arterial ou oral. Entretanto, os agentes quimioterápicos
bloqueiam reações químicas comuns ao tumor, mas também as células sadias, e devido a isso é normal
que as pacientes apresentem efeitos colaterais ao tratamento. Entre os efeitos colaterais, é possível
destacar: indisposição às atividades físicas, fadiga, maior suscetibilidade a infecções e sangramentos,
inflamações do trato digestivo, diarreias, aftas, náuseas e vômito, queda de cabelos e pelos, uma vez que
o medicamento age sobre a raiz, e flebites.

Para maior eficácia do tratamento, os quimioterápicos são utilizados de forma combinada, pois a
utilização de diferentes drogas aumenta a chance da destruição completa do tumor.

6.6.3 Hormonioterapia

A terapia hormonal é indicada para mulheres com tumores receptores hormonais positivos e constitui
uma forma de terapia sistêmica, ou seja, que não atinge exclusivamente as células cancerígenas da
mama, mas em qualquer parte do corpo.

A hormonioterapia é frequentemente utilizada após a cirurgia para diminuir o risco de recidiva da

doença e é, em geral, administrada por pelo menos 5 anos.

Saiba mais

Para ler um pouco mais sobre o câncer de mama, acesse a página do

Instituto Nacional de Câncer (Inca) do Ministério da Saúde:

BRASIL. Câncer de mama: versão para profissionais de saúde. Inca, 2021.

Disponível em: [Link] Acesso em: 5 fev. 2021.

88
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

6.7 Fisioterapia oncofuncional

A fisioterapia oncofuncional é uma especialidade recente, reconhecida pelo Coffito apenas em

2009. O fisioterapeuta que atua nessa área está presente tanto na prevenção primária quanto na
reabilitação. Na prevenção, o profissional atuará conscientizando e orientando quanto à prevenção
do surgimento do câncer de mama. Já na reabilitação, a atuação se dá em todas as fases do câncer de
mama, começando na pré-operatória.

No pré-operatório, deve ser realizada uma avaliação detalhada da paciente para conhecer alterações
preexistentes e identificar possíveis fatores de risco para o aparecimento de complicações pós-operatórias.
O tratamento fisioterapêutico terá como objetivos minimizar e prevenir essas alterações, conscientizar
sobre a importância da fisioterapia no pós-operatório e prestar esclarecimentos sobre a cirurgia.

Já no pós-operatório, a fisioterapia terá como principal objetivo prevenir e tratar complicações

pós-operatórias. Entre as principais complicações estão: linfedema, seroma, lesões nervosas, dor,
parestesias, diminuição da ADM e da força muscular do membro superior envolvido, bem como distúrbios
cicatriciais. Posteriormente, serão discutidas mais detalhadamente cada uma delas.

Essas complicações pós-operatórias trazem prejuízos físicos e emocionais às mulheres. Tais

complicações podem ser divididas em três tipos: complicações imediatas ou precoces, que surgem em
até 24 horas após a cirurgia; complicações mediatas, que surgem até o sétimo dia de pós-operatório; e
complicações tardias, que surgem somente após a retirada do dreno.

No período pré-operatório e nos primeiros dias de pós-operatório, o profissional de fisioterapia deve

orientar a paciente quanto a alguns cuidados com o membro superior do lado da mama que foi operada.
A paciente deve manter o membro superior apoiado em um travesseiro, mantendo o braço um pouco
mais alto que o ombro. Quando for se sentar na cama, deve virar em decúbito lateral, do lado contrário
da cirurgia, e se apoiar com o cotovelo desse lado para se sentar. Além disso, deve-se orientar para que
a paciente utilize o membro superior em algumas atividades de vida diária, como lavar e pentear os
cabelos, vestir-se, alimentar-se, entre outras. Por último, ela deve ter cuidado para não machucar esse
membro e não exagerar nas atividades, principalmente não realizar atividades repetitivas, pois esse membro
está mais suscetível a infecções e inflamações.

6.7.1 Complicações nervosas

Atualmente complicações nervosas são mais raras, pois ocorrem devido a manipulações cirúrgicas,
que hoje são mais precisas. São caracterizadas por alterações sensitivo-motoras transitórias, podendo
ocorrer em dois nervos: intercostobraquial e torácico longo.

A lesão do nervo intercostobraquial é caracterizada por uma anestesia ou hipoestesia na região

medial e posterossuperior do braço e da axila. Para o tratamento dessa complicação, deve ser realizada
a dessensibilização com diferentes texturas na região.

89
 Unidade II

Já a lesão do nervo torácico longo ou nervo de Bell gera a escápula alada, pois inerva o músculo
serrátil anterior. Para minimizar essa complicação, o fisioterapeuta deve realizar exercícios para diminuir
a fraqueza muscular e evitar as compensações.
6.7.2 Seroma
O seroma é caracterizado por uma coleção subcutânea de fluido seroso com aspecto semelhante
ao plasma que tem seu aparecimento relacionado a condições como aumento do peso corporal, idade
superior a 70 anos, retardo em cura de feridas, necrose de bordas da pele, transfusões de sangue, edema
do braço, curativos apertados e radioterapia.
Normalmente, ele ocorre após as primeiras semanas de pós-operatório e a paciente se queixa de
desconforto, com uma sensação de deslocamento de líquido e abaulamento local. Para tratar o seroma,
é necessário realizar a punção local, mas o fisioterapeuta deve restringir a ADM do ombro e realizar uma
compressão externa com ataduras de crepe na região. Deve-se atentar também para o fato de que a
drenagem linfática, nesse caso, é contraindicada.
6.7.3 Aderência cicatricial
As aderências cicatriciais ocorrem devido a uma fixação anormal dos tecidos moles, e a fisioterapia
é fundamental para a prevenção e o tratamento dessas aderências. Como recursos terapêuticos,
utilizam-se a massagem, que pode ser mecânica, através da vacuoterapia, ou manual cicatricial.
6.7.4 Disfunções no ombro
As disfunções no ombro do lado operado podem ocorrer no pós-operatório por vários motivos, entre
eles a dor, os cuidados inadequados com o membro ou a imobilização total sem indicação. Além disso,
outros fatores podem agravar essas disfunções, como a radioterapia, as lesões nervosas e a realização
de exercícios sem orientação.
A paciente normalmente se queixa de dor e fraqueza muscular, portanto, durante a avaliação desse
ombro, não se pode esquecer de realizar a goniometria, os testes de força muscular e a avaliação postural.

Observação
A goniometria é a medição dos ângulos articulares presentes nas
articulações humanas, através do goniômetro. A avaliação mensura a
amplitude de movimento passivo e ativo das articulações em graus. No
caso do câncer de mama, deve ser realizada nos ombros.
Para o tratamento e a prevenção das complicações, devem ser realizados alongamentos das regiões
cervical e escapular, bem como de membros superiores, mobilização escapular e exercícios ativos
assistidos, ativos e resistidos com carga inferior a 2 kg. Quando a paciente tem ADM normal, devem ser
adotados exercícios para reeducação postural e para melhorar o condicionamento cardiorrespiratório,
iniciando com poucos minutos e aumentando gradativamente.

90
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

6.7.5 Linfedema de membro superior

O linfedema é caracterizado por um inchaço crônico que ocorre em virtude da deficiência do sistema
linfático, com acúmulo anormal de fluido rico em proteínas no espaço intersticial, que gera desconforto,
dor, aumento do risco de infecções, diminuição de ADM e alterações sensitivas.

Essa condição está presente em cerca de 20% a 30% das mulheres com câncer de mama, com a
possiblidade de ocorrer no pós-operatório imediato ou tardio, e ser resultante da retirada dos linfonodos
axilares ou da obstrução dos canais linfáticos por tumor, cicatriz ou infecção. É importante ressaltar que
linfedema não tem cura, mas o papel do fisioterapeuta é muito importante na sua contenção.

Alguns fatores podem causar o linfedema, por isso é importante que a mulher tenha alguns cuidados
com o membro superior do lado operado durante toda a vida. Entre esses cuidados estão: não ferir o
membro superior com faca, tesoura ou fogo e utilizar luvas para proteção, evitar raspar ou depilar a
axila, evitar aplicar injeções, vacinas ou realizar acupuntura nesse membro, não realizar grandes esforços
com o membro superior, como carregar peso, não realizar pequenos movimentos repetitivos, evitar
calor excessivo, sol ou ambientes muito quentes por muito tempo, não usar relógios, pulseiras e anéis
apertados, manter a pele sempre hidratada, com o uso de hidratante de pH neutro, ingerir bastante
líquidos e manter o peso ideal, através de dieta balanceada.

O linfedema pode ser classificado em quatro estágios, que podem ser observados na figura a seguir.
O estágio 0 é considerado um estágio subclínico, em que o edema não é evidente, mas o transporte
linfático está prejudicado. No estágio 1, ocorre um acúmulo de fluido relativamente rico em proteínas,
mas o edema desaparece com a elevação do membro. Já no estágio 2 a elevação do membro não
reduz o edema e a paciente pode apresentar ou não um início de depressão tecidual. Por último, o
estágio 3 é caracterizado pela elefantíase linfostática e ocorrem alterações cutâneas, como deposição
de gordura e verrugas.
Estágio 0 Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3

Figura 51 – Estágios do linfedema

Adaptada de: [Link] Acesso em: 7 fev. 2021.

91
 Unidade II

Antes de um aprofundamento acerca do tratamento do linfedema, o fisioterapeuta deve aprender a

avaliá-lo. Começa-se pela inspeção, devendo observar se há alterações ortopédicas no membro afetado
e qual é o aspecto da pele (coloração, presença de linfocistos ou cicatrizes e localização do linfedema
através da comparação com o outro membro). Depois da inspeção, deve-se palpar o membro superior
para saber quais são a extensão e a consistência do edema (quanto mais duro, mais fibrose tecidual),
a temperatura (se aumentada, pode ser sinônimo de infecção), presença de dor durante a palpação e
trofismo muscular. É importante, então, realizar a goniometria para checar se há diminuição de ADM,
bem como o teste de força muscular. Por último, deve ser realizada a perimetria dos dois membros, com
o uso da prega do cotovelo como ponto fixo para mensuração. A perimetria deve ser realizada 5, 10 e
15 cm acima e abaixo da prega; diferenças acima de 2 cm entre os membros são consideradas clinicamente
significativas para o diagnóstico de linfedema.

O tratamento do linfedema, linfoterapia ou terapia física complexa é dividido em duas fases e seis
passos de tratamento. Na primeira fase, o objetivo do fisioterapeuta é mobilizar o excesso de líquido
e reduzir o volume do membro. Já na segunda fase, o linfedema foi reduzido e o objetivo é manter e
controlar o linfedema, a fim de impedir novo acúmulo de líquido. Os seis passos, por sua vez, consistem
em: cuidado com a pele, drenagem linfática manual, enfaixamento progressivo, cinesioterapia, contensão
elástica e automassagem.

Em relação aos cuidados com a pele, a mulher é orientada a manter a higiene e a hidratação do
membro superior, além dos cuidados apresentados anteriormente. A drenagem linfática manual tem
como objetivo drenar excesso de líquido acumulado no interstício, no tecido e dentro dos vasos, por
meio de manobras lentas, rítmicas e suaves e seguindo sempre a anatomia linfática do corpo, No
entanto, deve-se lembrar que se a mulher realizou linfadenectomia, deve-se drenar o líquido para
a direção de outros linfonodos, como axila contralateral, linfonodos supraclaviculares e linfonodos
inguinais do mesmo lado. Para a drenagem, são utilizadas as manobras de evacuação dos linfonodos e,
depois, de captação.

Observação

É essencial conhecer as contraindicações da drenagem linfática manual:

arritmias cardíacas graves, edemas de origem renal ou cardíaca, insuficiência
renal ou cardíaca e processos inflamatórios ou infecciosos agudos. Portanto,
se o linfedema apresentar sinais de infecção ou inflamação, encaminhe a
paciente imediatamente ao médico.

Após a drenagem linfática, é realizado o enfaixamento compressivo para manter e melhorar a absorção
do fluxo linfático através do aumento da pressão tecidual, a fim de prevenir também novos acúmulos
de líquido. Essa técnica deve ser realizada de modo que a paciente consiga manter a função do membro
superior e possa realizar exercícios com o membro. A pressão maior é sempre na região distal e vai
diminui até a região proximal. O enfaixamento pode ser mantido por até 2 dias, mas é contraindicado em
pacientes com hipertensão arterial sistêmica grave, que apresentem sinais de infecções ou inflamações,
façam uso de fixador externo ou tenham grandes déficits sensitivos.
92
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

A cinesioterapia, quando utilizada em conjunto com o enfaixamento compressivo, tem efeitos mais
positivos na contensão do linfedema. Os exercícios são empregados para estimular o sistema linfático
e aumentar a absorção da linfa – chamados de exercícios linfocinéticos –, e neles são trabalhadas
articulações de ombro, cotovelo, punho, dedos e cintura escapular, com grande amplitude e de fácil
memorização, para que a paciente possa realizá-los todos os dias.

Já a contensão elástica é utilizada na fase 2 do tratamento, para manutenção. São utilizadas malhas
de compressão, do tipo braçadeiras, feitas sob medida, que devem ser utilizadas de forma contínua e
retiradas somente para higiene.

Por último, o fisioterapeuta orienta e ensina a automassagem para as pacientes, que deve ser realizada
em todas as fases do linfedema, a fim de diminuir e conter, mas também prevenir o novo acúmulo de
líquido. Essa automassagem é similar à drenagem linfática e deve ser realizada em quatro passos, mas
pode ser orientada a utilização de um rolinho de bambu, que facilita a manobra para as pacientes.

Como primeiro passo da automassagem, a paciente deve evacuar a axila contralateral, por meio
de movimentos circulares lentos com pressão leve, mas suficientes para promover um deslocamento
da pele. No passo dois, ela deve realizar a evacuação da virilha, do mesmo lado da mama operada, de
maneira semelhante ao passo um. No passo três, a paciente irá realizar movimentos em onda com a mão
apoiada sobre a área massageada ou utilizar um rolinho, com início na região da mama operada, em
direção à axila do lado oposto, dividindo o tronco em três partes superiores, e realizar cinco movimentos
em cada parte, da mama operada para a axila contralateral. Repetir por cerca de 10 minutos. No último
e quarto passo, ela realizará a massagem na região lateral do tronco, no lado da mama operada, também
dividindo em três partes e repetindo o mesmo processo do passo três, agora com início na axila, em
direção à virilha. Também deve repetir por cerca de 10 minutos.

Observação

É importante nunca deixar de orientar a paciente quanto à manutenção

do ritmo e da direção da massagem.

7 DISTÚRBIOS GINECOLÓGICOS

Entre os distúrbios ginecológicos, existem algumas patologias importantes que afetam a mulher: a
dor pélvica crônica, a dismenorreia, a endometriose, a síndrome pré-menstrual e as disfunções sexuais
femininas, como anorgasmia, dispaneuria e vaginismo. A fisioterapia tem um importante papel no
tratamento dessas patologias, por isso tais distúrbios serão discutidos a seguir.

7.1 Dor pélvica crônica

A dor pélvica crônica (DPC) é uma síndrome com presença de episódios de dor pélvica recorrente
ou persistente associada a sintomas sugestivos de disfunção no trato urinário baixo, disfunção sexual,
na bexiga ou de origem ginecológica, na ausência de infecção comprovada ou patologia óbvia. A
93
 Unidade II

paciente apresenta dor cíclica ou acíclica, localizada na pelve, que persiste por 6 meses ou mais e que
pode causar incapacidade funcional. Além disso, essa dor, embora investigada, não apresenta causa ou
explicação definida.

A prevalência da DPC é de quase 4% nos países desenvolvidos, e em mulheres em idade reprodutiva a

prevalência aumenta, numa variação entre 10% a 14%. No Brasil ainda não existem dados de prevalência
dessa patologia, mas sabe-se que é uma patologia que gera altos custos, pois muitas mulheres se
afastam do trabalho ou diminuem sua produtividade devido à dor e aos gastos com consultas, exames
e tratamento, que correspondem a 10% da razão das consultas dos ginecológicas.

A etiologia da DPC é multifatorial e frequentemente está relacionada com queixas de dor na

região da pelve, na parede abdominal anterior, e nas regiões infraumbilical, lombar e glútea. Assim,
é considerada uma patologia de difícil manejo, uma vez que suas causas não são identificadas e há
múltiplos fatores associados, inclusive aspectos sociais e psicossomáticos.

Entre alguns fatores etiológicos estão: cistite intersticial, dispaneuria, aderências cicatriciais, estenose
vaginal, síndrome da dor miofascial, alterações posturais, doenças ou lesões musculoesqueléticas,
dismenorreia, endometriose, alterações psicológicas, história de vida, como abusos sexuais, divórcios
e problemas familiares. Daremos ênfase a três dessas patologias – a dismenorreia, a endometriose e a
dispaneuria –, que serão discutidas com outras disfunções sexuais femininas.

7.1.1 Endometriose

A endometriose é caracterizada pela implantação do tecido endometrial fora da cavidade uterina,

que apresenta a mesma resposta fisiológica do ciclo menstrual.

Lembrete

O endométrio é o tecido localizado na camada mais interna do útero,

no qual o ovo fecundado se implanta e, caso não ocorra a fecundação,
sofre hipóxia antes da menstruação e descama. Portanto, a menstruação é
composta por sangue com células endometriais.

Quando há a descamação do endométrio dentro da cavidade uterina, decorrente da fase do ciclo

menstrual, os implantes desse tecido que se encontram fora do útero também se descamam e sangram,
o que causa inflamação, irritação e muita dor.

O quadro clínico é caracterizado por dismenorreia muito forte e progressiva, que aumenta a cada
ciclo menstrual, DPC em região infraumbilical, com piora na fase pré e menstrual, incapacidade funcional,
diminuição da qualidade de vida e dispaneuria. Além disso, existem sintomas que são denominados
sintomas de agravamento, que quando aparecem são indícios de que a patologia está piorando: dor
acíclica, ou seja, fora do período pré-menstrual e menstrual, e dor que se projeta para a região do
intestino ou do reto durante o ato sexual.
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FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

Além dos sintomas citados, a endometriose pode gerar complicações. A mais comum e grave é
a infertilidade, que pode estar presente em até 40% dos casos (principalmente nos estágios mais
avançados da doença). A mulher também pode apresentar cistos ou tumores preenchidos de sangue
nos ovários, aderências, hemorragia intestinal, cansaço, alterações de humor e depressão.

O diagnóstico é realizado com base nos dados clínicos da paciente e através da videolaparoscopia,
na qual será retirado o tecido e encaminhado para biópsia. O tratamento cirúrgico também é realizado
através da mesma técnica.

7.1.2 Dismenorreia

A dismenorreia incide em mais de 60% das mulheres com idade entre 18 e 25 anos. Entre elas, cerca
de 10% se tornam incapazes de desenvolver suas atividades habituais. Os sintomas mais frequentes são:
cólicas, náuseas, vômitos, fadiga, nervosismo, dor lombar, diarreia, tontura e cefaleia.

A dor é caracterizada como espasmódica em forma de cólica, com crises agudas que se manifestam
horas antes ou no início da menstruação. Essa dor é frequentemente mais intensa no primeiro dia e
raramente ultrapassa 2 dias.

A dismenorreia pode ser classificada como primária ou secundária. A dismenorreia primária, também
conhecida como intrínseca, essencial ou idiopática, ocorre na mulher sem nenhuma doença pélvica
orgânica e é caracterizada por uma dor que surge, em geral, na puberdade, 6 a 12 meses após a menarca,
bem como quando ocorrem as menstruações ovulatórias. Já a dismenorreia secundária, também
chamada de extrínseca ou adquirida, está associada a doenças pélvicas orgânicas como a endometriose,
o mioma submucoso, as doenças inflamatórias, a presença de dispositivo intrauterino (DIU), entre outras
patologias que causam congestão pélvica no período menstrual, o que origina fenômenos dolorosos.

7.1.3 Tipos de DPC

A DPC pode ter três causas principais: psicogênica, orgânica e musculoesquelética. A causa
psicogênica, em geral, é a de mais difícil diagnóstico por ser mal definida, pois a mulher tem
dificuldade em localizar os sintomas pelo fato de eles serem desconexos e não irradiarem. Além disso,
é possível a relação com eventos emocionais, quando a mulher apresenta histórico de dificuldades
emocionais e sociais.

Já a causa orgânica é diagnosticada mais facilmente, pois é bem definida: a dor é atribuída a órgãos
específicos e a mulher apresenta poucos sintomas associados. Além disso, é um tipo de dor que piora
com a manipulação ou alteração postural.

A causa musculoesquelética geralmente se inicia após um trauma ou uma queda. A paciente relata
que a dor piora com o esforço e melhora com o repouso, entretanto a dor é difusa e pode irradiar para
os membros inferiores.

95
 Unidade II

7.1.4 Avaliação da DPC

Por ser uma patologia de etiologia multifatorial e difícil diagnóstico, a avaliação clínica da paciente
é de extrema importância para sua confirmação. Inicialmente, é importante que o fisioterapeuta realize
uma anamnese detalhada e questione pontos como história pregressa, incluindo histórico obstétrico
e ginecológico, e informações sobre o sistema gastrointestinal e urinário, queixas de dismenorreia e
dispaneuria, cirurgias prévias e histórico psicológico, bem como doenças e traumas, como depressão,
problemas conjugais, violência sexual ou doméstica e outros transtornos psíquicos.

Após verificar esses dados iniciais, é importante avaliar a dor da mulher, questionando como ela se
apresenta, quais são as características dessa dor, a localização, quais fatores melhoram ou pioram a dor
(por exemplo, durante o trabalho, ao praticar atividades físicas, durante o sono, no ato sexual, durante
a micção ou evacuação, entre outros), qual a duração e a frequência da dor, se ela tem ou não relação
com o ciclo menstrual e se a paciente já realizou tratamentos prévios para a dor.

Em seguida, deve ser realizado o exame físico, através, inicialmente, da avaliação postural, da marcha
e do comprimento dos membros inferiores, da inspeção e palpação abdominal, genital e das regiões
lombar e glútea, observando cicatrizes, deformidades e pontos dolorosos, bem como a avaliação da
força muscular dos membros inferiores, tronco e assoalho pélvico. Além disso, o fisioterapeuta deve
realizar alguns testes ortopédicos específicos para diagnósticos diferenciais de algumas patologias
musculoesqueléticas que causam DPC, como teste de Laségue, teste do piriforme, teste de Thomas e
teste de Patrick-Fabere.

Observação

Em geral, são encontradas estas alterações em mulheres com queixa

de DPC: anteroversão pélvica, hiperlordose lombar, hipercifose torácica,
encurtamento de psoas, hipertonia de piriforme e obturadores, diferença de
membros inferiores, fraqueza abdominal e diminuição de ADM de quadril.

7.1.5 Tratamento

Após o diagnóstico de DPC, a mulher deve passar por um programa de tratamento multiprofissional
integrado com o objetivo de aliviar a dor para que ela possa retornar as suas atividades e, consequentemente,
melhorar sua qualidade de vida.

O enfoque multiprofissional é essencial e deve ser dividido em terapias para o tratamento dos
fatores emocionais, como psicoterapia e hipnose, e para o tratamento da dor, através de medicamentos,
cirurgia e fisioterapia.

Os medicamentos mais utilizados no tratamento da DPC são anti-inflamatórios não esteroides,

anestésicos locais, analgésicos opioides e não opioides, antiespasmódicos, miorrelaxantes, antibióticos

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FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

(caso haja suspeita e confirmação de infecção), contraceptivos orais que suspendam a menstruação
e antidepressivos.

O tratamento cirúrgico é reservado apenas aos casos em que não há resposta com tratamento
convencional (medicamento e fisioterapia), e as técnicas cirúrgicas mais utilizadas são a videolaparoscopia
e a histerectomia, respectivamente.

7.1.6 Fisioterapia

Os objetivos da fisioterapia com as mulheres que apresentam DPC são auxiliar no controle da dor,
desfazer o ciclo dor-tensão-dor, tratar a dor de origem musculoesquelética, corrigir encurtamentos
e retrações provocados por posturas antálgicas, relaxar a musculatura, prevenir incapacidades e
restaurar a função. Para isso, o fisioterapeuta dispõe de vários recursos terapêuticos, como a
termoterapia, a crioterapia e a massoterapia, incluindo a massagem perineal, a terapia manual,
a eletroterapia, a cinesioterapia e as terapias complementares.

Tanto a termoterapia com o uso do calor superficial quanto a crioterapia têm funções
analgésicas e antiespasmódicas. A cinesioterapia é muito utilizada para o tratamento das disfunções
musculoesqueléticas, podendo ser realizada individualmente ou em grupo, com o objetivo de
harmonizar a cintura pélvica, prevenir IU, conscientizar para gerar melhor estabilização pélvica,
contração e relaxamento dos MAP, músculos abdominais, paravertebrais e diafragma, bem como
prevenir ou reverter alterações posturais e posturas antálgicas. Também é recomendado que essas
mulheres pratiquem exercícios aeróbios leves e moderados por, no mínimo, 40 minutos, três vezes por
semana, para reduzir estresse, prevenir dores miofasciais e liberar endorfina.

A massagem pode ser realizada com o objetivo de normalizar o tônus muscular, o aumento da
circulação sanguínea e o fluxo linfático, bem como para diminuir a dor. A massagem perineal pode
ser realizada durante 5 minutos para relaxar os MAP. Outra técnica de massagem específica que
pode ser utilizada nos casos de dismenorreia é a massagem do tecido conjuntivo (MTC). Ela deve ser
iniciada 14 dias antes da próxima menstruação, com três sessões semanais na primeira semana, e
sempre que possível, diariamente, na segunda semana. Depois da menstruação, deve-se prosseguir com
o tratamento de uma a duas vezes por semana e, em seguida, na frequência anteriormente descrita, até
os sintomas melhorarem.

A eletroterapia é um recurso que visa à utilização da eletroestimulação para promover efeitos

terapêuticos nos tecidos em que é aplicada. Nos casos de DPC, é preconizada a utilização do Tens,
que pode ser empregado com alta frequência, nos casos de agudização da dor crônica ou baixa
frequência para dor crônica. Para o alívio de dor, a eletroestimulação pode ser aplicada através de
eletrodos transcutâneos suprapúbicos ou intravaginais, durante 30 minutos. Contudo, é importante
que os eletrodos estejam o mais próximo possível do local de dor. Os parâmetros para dor crônica são
frequência baixa, ou seja, de 8 Hz a 20 Hz, com largura de pulso alta, acima de 1 ms e intensidade alta,
porém suportável. Também é interessante utilizar a variação de intensidade e frequência (VIF) para
evitar a acomodação do estímulo. Já nos casos de dores crônicas “agudizadas” a frequência deve ser alta
(100 Hz), com largura de pulso de 250 µseg e intensidade suportável pela paciente.
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 Unidade II

Figura 52 – Aplicação de Tens - eletrodos transcutâneos suprapúbicos

Outras terapias complementares, como RPG e pilates, também devem ser orientadas às pacientes
com DPC. Por último, também é função do fisioterapeuta orientar a paciente quanto à prática de hábitos
saudáveis, como ter uma alimentação balanceada, ingerir bastante água, não fumar, não consumir
bebidas alcoólicas, praticar atividades físicas e ter hobbies.

7.2 Síndrome pré-menstrual

A síndrome pré-menstrual (SPM) é o que se chama popularmente de tensão pré-menstrual (TPM).

A SPM é definida como um conjunto de sintomas físicos, psíquicos e comportamentais que afetam
mulheres durante a fase de vida reprodutiva, exclusivamente nos dias que antecedem a menstruação.
No Brasil, cerca de 85% das mulheres já apresentaram algum sintoma pré-menstrual em alguma
fase da vida.

Assim como na DPC, a SPM também apresenta uma etiologia multifatorial, em que normalmente a
paciente possui desequilíbrios hormonais entre estrógeno e progesterona, deficiência de vitaminas B6 e E,
atividade inapropriada das prostaglandinas e alteração das endorfinas e serotoninas. Os sintomas são
extremamente variados, tendo sido encontrados e descritos mais de 150.

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FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

A SPM pode ser classificada em quatro diferentes tipos – A, C, D e H –, e as mulheres podem variar
entre os tipos a depender do ciclo menstrual. No tipo A ou ansiedade, predominam os sintomas ansiosos,
a pressa, a instabilidade humoral, a agressividade, a falta de concentração e a insônia. No tipo C ou
carboidratos, predomina a compulsão alimentar, principalmente por doces. Nesse tipo de SPM, a mulher
também pode apresentar enxaquecas, tonturas e irritabilidade. Já no tipo D ou depressão predominam
sintomas depressivos nos 15 dias que antecedem a menstruação, e seu sintoma mais comum é a
sensação de grande tristeza. Por último, no tipo H ou hídrico a mulher apresenta inchaço dos seios e
do abdome e retenção de líquidos, pois grande parte do sal ingerido permanece na corrente sanguínea.
Além isso, a mulher urina menos e ganha peso, bem como pode apresentar cefaleia e dores musculares.

Observação

Na prática, mulheres com SPM, devido aos desequilíbrios hormonais,

podem apresentar mais de um tipo em um mesmo ciclo menstrual ou
variações destes entre os ciclos.

Por exemplo, em um mesmo período pré-menstrual, a mulher apresenta

retenção de líquido e agressividade – tem-se o tipo A com H. Num outro
exemplo, a mulher em período pré-menstrual apresenta sintomas de
agressividade e instabilidade emocional, portanto, tipo A. Porém, em outro
mês, ela apresenta compulsão alimentar, ou seja, tipo C.

A fisioterapia também atua nos sintomas da SPM, principalmente no controle das dores, no
relaxamento, na diminuição da retenção hídrica, entre outros aspectos. Entre os recursos que podem ser
utilizados, destacam-se técnicas de relaxamento com respirações, massagem relaxante, drenagem linfática
manual, Tens, acupuntura e hidroterapia, a fim de aliviar tensões musculares, melhorar a circulação
e aliviar a dor.

7.3 Disfunções sexuais femininas

A sexualidade sofre influências sociais, psíquicas, culturais e orgânicas que podem causar disfunções
sexuais, caracterizadas como a dificuldade de ter ou manter uma das fases da resposta sexual ou de
completar uma relação sexual com o parceiro.

As disfunções sexuais são classificadas de acordo com a desordem que a paciente apresenta, ou seja:

• Desordem do desejo sexual hipoativo: a paciente apresenta redução ou ausência da libido.

• Desordem de aversão sexual: paciente tem abstinência sexual completa.

• Desordem de excitação sexual: paciente apresenta excitação inadequada e/ou insuficiente.

99
 Unidade II

• Desordem orgástica: paciente apresenta dificuldade persistente ou recorrente e/ou atraso para
atingir ou ausência de orgasmo (anorgasmia).

• Desordem das dores sexuais: dispaneuria e vaginismo.

A atuação da fisioterapia nas disfunções sexuais femininas está mais concentrada na anorgasmia
ou ausência de orgasmo, na dispaneuria, que é a dor durante o ato sexual, e no vaginismo, que ocorre
quando a mulher apresenta espasmos musculares involuntários persistentes ou recorrentes durante
o ato sexual.

Os MAP responsáveis pelo ciclo de resposta sexual feminina são os músculos bulboesponjoso,
isquiocavernoso e elevadores do ânus. Os músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso colaboram para
intensificar o desejo sexual e o orgasmo quando contraem voluntariamente, bem como são responsáveis
pelas contrações rítmicas e involuntárias que ocorrem durante o orgasmo. Já os músculos elevadores do
ânus modulam a resposta orgástica.

É importante compreender a diferença entre as patologias para posteriormente tratá-las. O vaginismo

e a dispaneuria são patologias que têm como característica a hipertonia dos MAP; já na anorgasmia as
mulheres apresentam hipotonia dos MAP. Portanto, os tratamentos devem ser diferentes.

O tratamento nas disfunções sexuais deve ser sempre multidisciplinar, com a integração de
diferentes profissionais, como psicólogo, psiquiatra, sexólogo, ginecologista, urologista, fisioterapeuta,
entre outros.

O fisioterapeuta tem como objetivos orientar sobre a anatomia pélvica e os distúrbios sexuais,
reabilitar a postura e a consciência corporal, reeducar e conscientizar sobre a contração e o relaxamento
dos MAP e aliviar a dor. Inicialmente, deve ser realizada uma avaliação na paciente, a qual deve conter
a anamnese em que se pergunta sobre a queixa principal, o início dos sintomas, as histórias atual,
pregressa e familiar, a presença de IU, infecção do trato urinário, hemorroidas, constipação intestinal,
incontinência fecal, flatos vaginais, como é a vida sexual, incluindo desejo sexual, orgasmos e excitação,
se apresenta dor, se sofreu traumas psicológicos e todo o histórico ginecológico e obstétrico.

No exame físico, deve-se realizar uma avaliação postural, a inspeção e a palpação vaginal, observando
a sensibilidade da região, a coloração da vulva, a presença ou não de secreção, edema, cicatrizes, fibrose,
pontos gatilho e prolapsos. Por último, deve-se avaliar a força muscular dos MAP através do toque
bidigital e da manometria.

Como recursos terapêuticos para o tratamento das disfunções sexuais podem ser utilizados
a cinesioterapia, o biofeedback e a eletroterapia. A cinesioterapia tem o intuito de aumentar a
vascularização local, normalizar o tônus e melhorar a propriocepção dos MAP, ou seja, a percepção
de contração e relaxamento da musculatura, além de fortalecer ou relaxar os MAP, dependendo da
patologia que a paciente apresente e do que foi encontrado na sua avaliação. Nos casos de hipotonia
dos MAP, como na anorgasmia, na diminuição da sensação vaginal, nos flatos genitais e na IU durante
o ato sexual, a fisioterapia foca o fortalecimento dos MAP.
100
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

Já na dispaneuria e no vaginismo, em que a paciente apresenta hipertonia da MAP, o foco do

tratamento é o relaxamento dos MAP e dos músculos acessórios. Nesse caso, também é possível utilizar
a massagem perineal.

O biofeedback apresenta efeitos positivos no tratamento das disfunções sexuais quando associado a
cinesioterapia, pois a paciente e o terapeuta conseguem uma melhor monitorização dos exercícios. Ele
pode ser utilizado tanto para o fortalecimento quanto para o relaxamento dos MAP, bem como para a
melhora da conscientização dos MAP, pois a paciente consegue visualizar tanto a contração quanto o
relaxamento da musculatura.

Como recurso de eletroterapia pode ser utilizado o Tens para analgesia, de preferência com eletrodos
intracavitários, nos casos da dispaneuria e do vaginismo. Para o fortalecimento dos MAP, pode-se
utilizar estimulação elétrica neuromuscular, também com eletrodos intracavitários, nas pacientes que
apresentam fraqueza dos MAP, anorgasmia, flatos vaginais, flacidez muscular e sensação de peso, com
parâmetros semelhantes aos da IUE.

8 CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

O climatério representa a transição entre as fases reprodutiva e não reprodutiva, ou seja, do menacme
para a senilidade, com consequências sistêmicas e potencialmente patológicas. O menacme é o período
fértil da mulher, que se inicia com a menarca (primeira menstruação) e termina com a menopausa (a
última menstruação). Portanto, o climatério é uma fase de intensas modificações físicas e psicológicas
para a mulher.

A menopausa é um evento dentro do climatério e não pode ser considerada um período. É o dia
que ocorre a cessação permanente da menstruação e, para que seja assim considerada, a mulher deve
apresentar 12 meses de amenorreia. A idade média para que isso ocorra é de 51,4 anos, mas é comum
entre mulheres de 40 a 58 anos.

As fases do climatério foram definidas pela Sociedade Internacional de Menopausa (IMS) em 1999. De
acordo com essa definição, o climatério foi dividido em três períodos: pré-menopausa, perimenopausa
e pós-menopausa. A fase pré-menopausa inicia-se, em geral, após os 40 anos em mulheres com ciclos
menstruais regulares ou com padrão menstrual similar ao que tiveram durante sua vida reprodutiva,
ocorrendo a diminuição da fertilidade. A fase perimenopausa ou transição menopausal se inicia
2 anos antes da última menstruação e estende-se até 1 ano depois. Nessa fase, os ciclos menstruais são
irregulares (mais curtos ou longos demais), com pouca frequência ovulatória e alterações hormonais. Já
a fase pós-menopausa tem seu início 1 ano após o último período menstrual e é subdividida em precoce
(até 5 anos da última menstruação) ou tardia (após 5 anos da última menstruação).

A menopausa ocorre pela insuficiência ovariana primária, ou seja, pelo envelhecimento. Nos
ovários, há a atresia (morte) dos folículos ovarianos e os ovários passam a não conseguir responder
aos hormônios hipofisários (FSH e LH), o que diminui de maneira drástica a produção ovariana de
estrógeno (principalmente) e progesterona. Portanto as principais consequências da menopausa estão

101
 Unidade II

relacionadas, sobretudo, ao hipoestrogenismo, ou seja, à deficiência de estrógeno, que causa alterações

fisiológicas marcantes.

8.1 Manifestações clínicas

Cerca de 75% das mulheres se queixam de pelo menos um sintoma durante o climatério. As
manifestações clínicas durante essa fase da vida da mulher são vastas e podem incluir: alterações
neurogênicas ou vasomotoras, psicogênicas, metabólicas, mamárias, genitais, urinárias e do sistema
tegumentar. A seguir, cada uma delas será discutida.

8.1.1 Manifestações neurogênicas

Como manifestações neurogênicas destacam-se as ondas de calor ou fogachos, sudorese, calafrios,

palpitações, cefaleia, tonturas, insônia, perda de memória, cansaço e fadiga. Entre essas, é possível
destacar os fogachos, o sintoma mais comum entre as mulheres climatéricas, estando presentes entre
65% a 75% das mulheres. Estima-se que dois terços das mulheres já apresentaram esse sintoma na
perimenopausa e até 80% permanecerão com essa queixa por mais de um ano.

Fogachos são caracterizados por uma sensação súbita de calor no tronco superior, especialmente
no pescoço e na face, que pode gerar aumento de temperatura da pele em até 5 ºC, com duração de
até 5 minutos, mas que geram aumento de FC. São sensações transitórias, repentinas e sem padrão
de frequência ou intensidade. Por ser um sintoma marcante e desagradável, acaba interferindo na
qualidade de vida, nas atividades domésticas, no trabalho e no sono, apesar de não trazer riscos à
saúde da mulher. Os fogachos só melhoram com a terapia de reposição hormonal (TRH) com o uso de
estrógenos, sendo esse sintoma o maior responsável pela busca de tratamento com TRH.

8.1.2 Manifestações psicogênicas

Mulheres que estão emocionalmente adaptadas não sofrem grandes perturbações existenciais
durante o climatério. Entretanto, as limitações impostas por esse período (fogachos, IU, entre outras)
influenciam o estado emocional, pois a insegurança determinada pelos problemas físicos pode gerar
transtornos psíquicos, sendo o mais comum a depressão.

8.1.3 Manifestações metabólicas

As manifestações metabólicas ocorrem principalmente em dois sistemas, o metabolismo lipídico e

o metabolismo ósseo. No metabolismo lipídico, o hipoestrogenismo gera lesão e disfunção endotelial, o
que propicia a formação das placas de ateroma, que, por sua vez, acabam gerando alterações pressóricas
e vasomotoras. Por isso, a incidência de doenças cardiovasculares na pós-menopausa aumenta
significativamente. Entretanto, essas doenças são mais comuns em mulheres que já apresentam
outros fatores de risco, como história pessoal de doença coronariana, idade superior a 55 anos ou
menopausa sem TRH, histórico familiar, diabetes, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica e doença
vascular periférica.

102
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

Já as alterações no metabolismo ósseo podem causar osteoporose. Após a menopausa, a mulher

perde cerca de 1% a 3% de osso cortical e mais de 5% do osso trabecular por ano, em virtude da
diminuição da absorção do cálcio pelo hipoestrogenismo. A osteoporose caracteriza-se pela diminuição
da massa óssea e pelo desenvolvimento de ossos ocos, finos e de extrema sensibilidade, que ficam mais
sujeitos a fraturas, seja por pequenos traumas ou espontaneamente.

Por isso, a osteoporose é muito mais comum em mulheres, com predominância em 85% dos casos.
O hipoestrogenismo é responsável pela perda de 1/6 da massa óssea durante a vida da mulher, com
a maior perda óssea nos primeiros 3 anos pós-menopausa. Entretanto, nem toda mulher apresentará
osteoporose; por essa razão, é necessário realizar a identificação clínica, através da avaliação dos riscos
de desenvolver a doença e um exame de imagem, de preferência densitometria óssea.

Na identificação clínica, é preciso estar atento aos fatores indicadores e aos fatores aceleradores.
Entre os indicadores destacam-se: mulheres de cor branca com histórico familiar de osteoporose, de
estatura baixa e compleição física magra, que apresentaram menopausa precoce ou cirúrgica. Já entre
os fatores aceleradores destacam-se fatores nutricionais, inatividade física, hábitos de vida, vícios, uso
de algumas medicações e patologias prévias.

8.1.4 Manifestações mamárias

Com a diminuição hormonal, as mamas sofrem involução, ou seja, tornam-se flácidas, atróficas e
diminuem de volume, ocorrendo uma progressiva involução de todos os tecidos mamários, exceto do
tecido adiposo.

8.1.5 Manifestações genitais

As manifestações genitais mais comuns são a dispaneuria, o prurido vulvar (coceira), os corrimentos
vaginais e as alterações menstruais, caracterizadas pela amenorreia ou metrorragia (sangramento entre
as menstruações e fluxo intenso).

8.1.6 Manifestações urinárias

Todos os elementos responsáveis pela continência são estrógenodependentes, portanto, a diminuição

desse hormônio pode causar, principalmente, a IUE devido a alguns fatores, como a diminuição do tônus
e o trofismo dos MAP, do tecido colágeno e da mucosa uretral, bem como a diminuição do número e da
sensibilidade dos receptores α adrenérgicos da uretra.

Além da IUE, outras manifestações urinárias também podem estar presentes, como a IUU, a disúria
(dificuldade para urinar), a urgência, o aumento da frequência miccional, a noctúria, a enurese e a
hipoatividade do detrusor, que gera a dificuldade em esvaziar a bexiga.

103
 Unidade II

8.1.7 Manifestações do sistema tegumentar

Entre as alterações do sistema tegumentar é possível destacar o envelhecimento cutâneo,

caracterizado pela pele mais fina e sem apoio, pela diminuição progressiva dos pelos do corpo, das axilas
e do púbis, pela diminuição da massa muscular, com o enfraquecimento e a diminuição do trofismo
muscular, bem como por embranquecimento e queda dos cabelos.

8.2 Tratamento

O tratamento de mulheres no climatério, assim como em outras patologias, deve ser sempre
multidisciplinar, com enfoque biopsicossocial, com orientação à mulher em todas das fases do climatério.

A TRH não é para todas as mulheres e deve ser sempre discutida entre médico e paciente, pois traz
benefícios, mas também riscos. Portanto, deve-se sempre deixar isso claro, apresentando os dois lados
às pacientes.

Em geral, a TRH é realizada com a utilização de hormônios, principalmente o estrógeno, de forma

isolada ou combinada com a progesterona e/ou outros hormônios.

Entre os objetivos da TRH estão:

• corrigir a disfunção menstrual;

• prevenir lesões endometriais;

• melhorar a síndrome climatérica;

• prevenir a osteoporose;

• diminuir a incidência de doenças cardiovasculares;

• diminuir a incidência da doença de Alzheimer.

Mas, como já dito, nem todas as mulheres são candidatas à TRH e existem contraindicações absolutas
para esse tipo de tratamento, como:

• câncer de mama ou de endométrio ou outros tumores hormônio-dependentes;

• tromboflebite aguda;

• alteração tromboembólica;

104
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

• sangramento vaginal de origem indeterminada;

• doença hepática aguda.

Existem outros recursos para o tratamento da síndrome climatérica, baseados em terapias não
hormonais e que normalmente focam os sintomas apresentados pela mulher. Além disso, a fisioterapia
e os exercícios físicos têm importante papel nessa fase, com os objetivos de melhorar a qualidade de
vida da mulher e prevenir e tratar IU, osteoporose e doenças cardiovasculares.

Os tratamentos fisioterapêuticos para as patologias mais presentes nessa fase da vida da

mulher já foram apresentados neste livro-texto, como, por exemplo, IU, dispaneuria e outras, bem
como no caso das doenças cardiovasculares. Portanto, a seguir, será discutido em mais detalhes o
tratamento da osteoporose.

8.2.1 Fisioterapia na prevenção e no tratamento da osteoporose

A diminuição da densidade mineral óssea aumenta muito o risco de fraturas que, em conjunto com
as quedas, determina os riscos de fratura, sendo mais comum em idosos.

Os procedimentos fisioterapêuticos que serão realizados com a paciente com osteoporose dependem
da idade, da severidade da condição patológica, dos resultados da densitometria óssea, das patologias
associadas e de seu status funcional. É importante destacar que exercício físico somente após a
menopausa e isoladamente não previne a perda óssea rápida, não podendo substituir a TRH. Portanto,
o ideal é a junção do exercício físico com a TRH. Os exercícios nas pacientes com osteoporose ou
osteopenia têm o objetivo de prevenir quedas, melhorar a função, diminuir possíveis dores e conservar
a densidade mineral óssea.

Antes de iniciar o programa de exercícios, é necessário que fisioterapeuta realize uma avaliação,
iniciando com uma avaliação postural e de ADM, testes de força muscular e resistência máxima,
principalmente de membros inferiores e abdominais, testes funcionais, como levantar e sentar, time up
and go (TUG), avaliação da capacidade aeróbica, com teste de caminhada de 6 minutos ou testes em
esteira, testes de equilíbrio, como alcance funcional e escala de equilíbrio de Berg, bem como questionar
sobre dores e atividades de vida diária.

As recomendações clínicas para exercícios em mulheres pré-menopausa são atividades com peso e
alto impacto. Em mulheres com osteopenia e osteoporose, o treinamento com peso deve ser progressivo
e de baixo a moderado impacto. Além disso, outras atividades para equilíbrio, postura e condicionamento
aeróbio também devem ser prescritas.

Existem exercícios que sempre devem ser evitados em pacientes com osteoporose, como de alto
impacto, com movimentos abruptos e explosivos, de torção e abdominais dinâmicos.

105
 Unidade II

Via de regra, é possível dividir os pacientes em três grupos: com massa óssea normal; com
osteopenia, mas sem fratura; e com osteoporose e/ou fratura. No primeiro grupo, com massa óssea
normal, as pacientes apresentam baixo risco de queda, portanto devem ser realizadas atividades com
alto impacto e exercícios vigorosos. No segundo grupo, em que há presença de osteopenia, mas não
há fraturas, existe um risco moderado de quedas, então, essas mulheres devem realizar exercícios de
baixo a moderado impacto, exercícios de equilíbrio e mobilidade para prevenir quedas, exercícios para
postura e orientações. Por último, no terceiro grupo, em que as pacientes apresentam osteoporose
e/ou fratura, o risco de quedas é alto; por isso, devem ser realizados somente exercícios de baixo
impacto, prevenção de quedas e exercícios para postura, analgesia, função e mobilidade, além de
serem dadas orientações.

Saiba mais

Para aprender um pouco mais sobre a utilização de exercícios

na prevenção da osteoporose nas mulheres pós-menopausa, leia o
seguinte artigo:

DALY, R. M. et al. Exercise for the prevention of osteoporosis in

postmenopausal women: an evidence-based guide to optimal prescription.
Brazilian Journal of Physical Therapy, v. 23, n. 2, p. 170-180, 2019. Disponível
em: [Link] Acesso em: 7 fev. 2021.

106
FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

Resumo

Na unidade II, foi dado início ao estudo da uroginecologia, talvez a

área de atuação mais conhecida na saúde da mulher. Nesse momento,
foram estudadas mais profundamente a anatomia do sistema urinário e a
fisiologia da micção, fatores importantes para entender como ocorrem as
incontinências urinárias e as distopias genitais, e como a fisioterapia pode
atuar na prevenção e no tratamento dessas patologias. Nesse momento,
houve um aprofundamento nos tipos de IU e na importância da avaliação
uroginecológica, que apresenta algumas características diferentes, as
quais possivelmente ainda não tinham sido abordadas. Através dessa
avaliação, que pode ser realizada com a ajuda de algumas escalas, testes,
avaliação de força muscular, entre outros equipamentos, é possível indicar
os objetivos e o melhor tratamento para cada uma das pacientes. Nesse
sentido, foram abordados diferentes recursos terapêuticos utilizados nas
disfunções uroginecológicas.

Após a uroginecologia, a oncologia foi estudada, mais precisamente

o câncer de mama, inclusive as formas de diagnóstico, os tratamentos
cirúrgicos e clínicos, as complicações geradas pelos tratamentos e
pela patologia em si e como a fisioterapia pode atuar nesses casos, em
todas as fases do tratamento e nas complicações que essas pacientes
possam apresentar.

Em seguida, foram discutidos os distúrbios ginecológicos, inclusive a

dor pélvica crônica, que pode apresentar causas diferentes, a síndrome
pré-menstrual e as disfunções sexuais femininas, bem como a atuação do
fisioterapeuta nesses distúrbios.

Por último, foi estudada uma fase em que as mulheres apresentam

intensas modificações físicas e psicológicas e todas as manifestações que
podem ocorrer durante o climatério e a menopausa, principalmente devido ao
hipoestrogenismo, e como tratar algumas das manifestações e complicações.

107
 Unidade II

Exercícios

Questão 1. A IU pode ser considerada um problema social para a mulher devido à tendência de
restrição do convívio social, o que pode reduzir sua qualidade de vida. Sobre os tipos de incontinência
urinária, assinale a alternativa correta.

A) Na incontinência urinária de urgência, é observada perda involuntária da urina diante de situações

de esforço, como tosse, espirros e atividade física.

B) A incontinência urinária de esforço é a forma mais comum de disfunção uroginecológica e é

caracterizada por uma ineficiente contração reflexa da musculatura do assoalho pélvico durante
esforços, como a tosse.

C) O maior volume de urina perdido de forma involuntária associado ao desejo súbito de urinar é
observado na incontinência por esforço.

D) A opção de tratamento médico para todas as formas de incontinência urinária é a cirúrgica, sendo
a atuação fisioterapêutica necessária apenas na fase pós-operatória.

E) A prática de atividades físicas de impacto, a obesidade, o tabagismo, a constipação intestinal e a

multiparidade são considerados fatores de risco para a incontinência urinária mista.

Resposta correta: alternativa B.

Análise das alternativas

A) Alternativa incorreta.

Justificativa: esforços associados à tosse, ao espirro e à prática de atividades físicas como corrida e
o salto podem favorecer o desenvolvimento da incontinência denominada por esforço.

B) Alternativa correta.

Justificativa: ao aumentar a pressão intra-abdominal para tossir, é verificada a contração reflexa dos
músculos do assoalho pélvico. Na incontinência por esforço, essa contração não é suficiente, sendo esse
um dos fatores que favorecem a perda da urina.

C) Alternativa incorreta.

Justificativa: o maior volume de urina perdido é observado diante da IU do tipo emergencial.

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FISIOTERAPIA APLICADA À SAÚDE DA MULHER

D) Alternativa incorreta.

Justificativa: qualquer que seja o tipo de IU presente, o médico inicialmente opta pelo tratamento
conservador, no qual a abordagem fisioterapêutica se faz necessária.

E) Alternativa incorreta.

Justificativa: os fatores apontados na alternativa estão associados à IU por esforço.

Questão 2. O autoexame das mamas deve ser realizado mensalmente pela mulher e é um
procedimento importante e barato que auxilia o diagnóstico precoce do câncer de mama. O diagnóstico
tardio requer, na maioria dos casos, a intervenção cirúrgica combinada a sessões de quimioterapia e de
radioterapia. Sobre o tratamento fisioterapêutico no câncer de mama, avalie as afirmativas.

I – A intervenção fisioterapêutica em mulheres com história de câncer de mama se faz necessária

desde o período pré-operatório e é caracterizada por exercícios respiratórios e orientações sobre os
cuidados no membro superior do lado da mama a ser operada.

II – O linfedema é uma complicação comum após a cirurgia. Sua instalação ocorre apenas no
pós-cirúrgico imediato, sendo indicada a drenagem linfática somente nesse período.

III – A radioterapia e as complicações relacionadas à cirurgia, como lesões nervosas, podem explicar
a instalação de disfunções na articulação do ombro, sendo indicados exercícios de mobilização para
ganho de amplitude articular e força muscular.

É correto o que se afirma em:

A) I, apenas.

B) I e II, apenas.

C) I e III, apenas.

D) III, apenas.

E) I, II e III.

Resposta correta: alternativa C.

109
 Unidade II

Análise das afirmativas

I – Afirmativa correta.

Justificativa: o acompanhamento terapêutico do profissional de fisioterapia, nessa situação clínica,

é importante durante todas as fases do tratamento médico. No período pré-operatório, o fisioterapeuta
deve solicitar exercícios respiratórios, uma vez que após a cirurgia o quadro de dor pode limitar a função
pulmonar da paciente. Além disso, as orientações sobre os cuidados com o membro superior do lado da
mama a ser operada devem ser explicadas à paciente.

II – Afirmativa incorreta.

Justificativa: o linfedema é uma das principais complicações observadas durante um longo período
após a intervenção cirúrgica. A atuação fisioterapêutica é feita por meio da drenagem linfática, e a
utilização de enfaixamento é combinada a exercícios ativos do membro superior. Deve ser contínua, e
não restrita ao pós-operatório imediato.

III – Afirmativa correta.

Justificativa: além do linfedema, outra complicação pós-cirúrgica que necessita da intervenção

fisioterapêutica é a disfunção da articulação do ombro. Essa articulação tende a perder sua amplitude
de movimento pela fraqueza dos músculos envolvidos nos movimentos devido à tendência da paciente de
evitar a movimentação do membro com receio de sentir dor.

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 REFERÊNCIAS

Textuais

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