Distúrbios hipertensivos na

gestação
Gleidson Felipe Hilário de Jesus
Thiago Michell Santos Gois
Caso clínico
Gestante de 25 anos, primigesta, com 33 semanas e 3 dias, chega ao pronto atendimento em
crise convulsiva tônico-clônica generalizada. O companheiro refere que a paciente estava com
dor de cabeça intensa antes da convulsão. No exame físico, está em mau estado geral, descorada
+/+4, hidratada, PA 152 x 105, FC 92, FR 18, Sat O2 96%, edema de MMII +3/+4. No exame
obstétrico, AU 33cm, BCF presente e rítmico, DU presente (2 contrações em 10 minutos), toque
vaginal com colo dilatado 3cm, médio, medianizado. Após tratamento adequando, com
estabilização do quadro clínico e avaliação laboratorial, a conduta obstétrica é:

A) Cesária imediata
B) Inibição do trabalho de parto
C) Condução do parto
D) Cesárea após corticoterapia
E) Tocólise e corticoterapia para maturação pulmonar fetal
Definição
Grupo de condições elevação da PA no período gestacional.
PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90
PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110
Apresentam algumas diferenças na origem, fisiopatologia, quadro clínico e manejo.
Alta capacidade de gerar complicações maternas e fetais.
Classificação Eclâmpsia

Hipertensão
Gestacional

Hipertensão
arterial >= 20
semanas Síndrome HELLP

Pré-eclâmpsia
Distúrbios
hipertensivos na
gestação

Hipertensão HAC com PE

Arterial Crônica sobreposta
Hipertensão
arterial < 20
semanas

Hipertensão do
Jaleco Branco
Fatores de risco
História prévia de pré-eclâmpsia (RR 8,4)
Primigesta (RR 2,1)
História familiar de pré-eclâmpsia em parente de 1º grau (RR 2,9)
Gestação múltipla (RR 2,9)
Idade materna > 40 anos (RR 1,5)
Condições clínicas preexistentes:
HAS (RR 5,1)
Diabetes mellitus (RR 3,7)
Síndrome anti-fosfolípide (RR 2,8)
IMC > 30 (RR 2,8)
DRC (RR 1,8)
LES (RR 1,8)
 Fisiopatologia da PE
Teoria dos dois estágios: Pré-clínico e Clínico (Redman 1991)
Estágio pré-clínico:

Estresse oxidativo Estresse inflamatório

Predomínio de fatores Liberação de detritos

Isquemia placentária
anti-angiogênicos placentários

Liberação de citocinas Ativação da Produção de

pró-inflamatórias imunidade inata autoanticorpos
Fisiopatologia da PE
Estágio clínico:

Associação dos fatores predisponentes maternos com à má

perfusão da placenta
Principais manifestações:
Aumento da permeabilidade vascular;
Excessiva peroxidação lipídica;
Espectro clínico:
Ativação das plaquetas;
Ativação da cascata de coagulação pelo estresse
Hipertensão
oxidativo; Proteinúria
Desbalanço entre os fatores vasoativos favorecendo a Complicações
vasoconstrição
Condutas específicas para
cada tipo de SHG
Hipertensão crônica
Hipertensão diagnosticada previamente à gestação ou antes das 20 semanas de
gestação; ou ainda pela primeira vez durante a gravidez mas que não desaparece
até as 12 semanas pós-parto
Hipertensão crônica
Avaliar HAS secundária e investigar lesão de órgão alvo:
Exames complementares: transaminases, creatinina, hemograma completo,
proteinúria, eletrocardiograma ou ecocardiograma
Demais exames, como fundo de olho, radiografia de tórax, Doppler renal, entre
outros, devem ser solicitados de forma individualizada

Acompanhamento:
Monitorar a pressão arterial domiciliar (com PAD alvo 85 mmHg)
Casos de HAC leve, sem outras complicações, podem ser acompanhados no
pré-natal com retornos mensais até a 28ª semana; quinzenais, entre 28ª e
34ª semana; e semanais, após a 34ª semana
Hipertensão crônica
Seguimento:

Exames laboratoriais: proteinúria de 24 h (ou relação proteinúria/creatinúria

em amostra isolada), EAS, hemograma completo, creatinina sérica, ureia, ácido
úrico, LDH, bilirrubinas e transaminases;
Vitalidade fetal:
USG obstétrico com Doppler com 20, 26, 32 e 36 semanas e a depender da
indicação clínica
PBF semanal com a consulta a partir de 34 semanas
Cardiotocografia (CTG) no diagnóstico e se indicação clínica;
Hipertensão crônica
Tratamento anti-hipertensivo:

MEV: restrição das atividades no trabalho e em casa e a abstenção de exercícios

rigorosos. A ingestão de sódio deve ser restrita a 2,4g diariamente
Iniciar anti-hipertensivos: se PAS estiver ≥ 140-150 mmHg e/ou a PAD ≥ 90-100
mmHg ou em níveis mais baixos, porém associados a lesões de órgão-alvo
PA alvo: PAS: entre 120 e 160 mmHg e PAD entre 80 e 100 mmHg

Parto:

40 semanas para mulheres que não requerem medicação e/ou com hipertensão
controlada com medicação;
37 semanas para mulheres com hipertensão grave de difícil controle
Tratado de obstetrícia Febrasgo. 1º ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
Hipertensão Gestacional
Diagnóstico de hipertensão após 20 semanas de gestação em gestante
previamente normotensa, sem proteinúria ou outros sinais/sintomas de pré-
eclâmpsia, que desaparece até 12 semanas após o parto

Devem ser adotadas as mesmas medidas de seguimento como para pré-

eclâmpsia
Pré-eclâmpsia leve
Hipertensão diagnosticada após 20 semanas de gestação em mulher previamente
normotensa associada a proteinúria ou comprometimento sistêmico/disfunção
de órgão-alvo, sem sinais de gravidade.

Acompanhamento:
Monitorar a pressão arterial domiciliar
Orientar rigorosamente a paciente em relação aos sinais de gravidade
Periodicidade das consultas baseada no controle clínico
MEV e tratamento anti-hipertensivo se PAS estiver ≥ 140-150 mmHg e a
PAD ≥ 90-100 mmHg
Repouso relativo doméstico e laboral
Pré-eclâmpsia leve
Seguimento:

Exames laboratoriais: proteinúria de 24 h (ou relação proteinúria/creatinúria

em amostra isolada), EAS, hemograma completo, ácido úrico
Vitalidade fetal:
USG obstétrico com Doppler, periodicidade individualizada de acordo com a
evolução clínica;
Avaliação de vitalidade fetal semanal a partir do diagnóstico
Cardiotocografia (CTG) no diagnóstico e se indicação clínica;
Pré-eclâmpsia leve
Parto:

Manter a gestação até o termo – não ultrapassar a 40ª semana

Monitorando:
Pressão arterial;
Sintomas de iminência de eclâmpsia;
Controle laboratorial semanal (hemograma, função renal e hepática);
Vigilância do bem-estar fetal e do crescimento fetal.
Resolver a gestação com 37 semanas, se não houver as condições acima de
monitoração da gestante.
Pré-eclâmpsia grave
Hipertensão diagnosticada após 20 semanas de gestação em mulher previamente
normotensa associada a proteinúria ou comprometimento sistêmico/disfunção
de órgão-alvo, com sinais de gravidade.

PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg confirmada por Edema pulmonar ou Dor torácica
intervalo de 15min Alterações cerebrais ou visuais persistentes:
Trombocitopenia < 100mil cefaleia, torpor, obnubilação, turvação visual,
Disfunção hepática com elevação de transaminases ≥ escotomas, amaurose, diplopia
2x o valor de referência e/ou dor Síndrome HELLP
epigástrica/quadrante superior direito não responsiva Eclâmpsia
à medicação e sem diagnóstico alternativo Proteinúria ≥ 2g/24h ou teste de fita 3 ou mais
Insuficiência renal com creatinina > 1,2 mg/dL na cruzes
ausência de nefropatia ou Oligúria (<500mL/24h ou <
25mL/h)
 Pré-eclâmpsia grave
No diagnóstico deve-se proceder com internação da paciente e estabilização do
quadro clínico
Deve ser realizado controle rígido da PA
Seguimento:

Após estabilização, consultas semanais

Exames laboratoriais: proteinúria de 24 h (ou relação proteinúria/creatinúria
em amostra isolada), EAS, hemograma completo, creatinina sérica, ureia, ácido
úrico, LDH, bilirrubinas e transaminases;
Vitalidade fetal:
Exame de vitalidade fetal 2-3 vezes por semana com PBF e USG com
doppler
Pré-eclâmpsia grave
A conduta específica dependerá da idade gestacional ao diagnóstico

Idade gestacional < 24 semanas

A conduta expectante nessa idade gestacional está associada com alta
mortalidade perinatal (> 80%) e morbimortalidade materna (27% a 71%)
Indica-se a resolução imediata da gestação

Idade gestacional > 34 semanas

Preparo para resolução imediata da gestação
Pré-eclâmpsia grave
Idade gestacional entre 24 e 34 semanas de gestação:
Pode ser adotada conduta conservadora tentando prolongar gestação até 34
semanas
Internação com cardiotocografia diária + dopplervelocimetria 2-3 vezes por
semana
Controle pressórico rígido:
PA < 160 x 110 mmHg – anti-hipertensivo VO;
PA ≥ 160 x 110 mmHg – anti-hipertensivo IV + sulfato de magnésio;
Rastreamento dos sintomas de iminência de eclâmpsia;
Controle laboratorial semanal;
Pré-eclâmpsia grave
Vigilância do bem-estar e do crescimento fetal
Administrar corticoide para a maturação pulmonar fetal:
Betametasona (12 mg IM a cada 24 horas por 48 horas); ou
Dexametasona (6 mg IM a cada 12 horas por 48 horas);
Administrar sulfato de magnésio (esquema de Zuspan) para neuroproteção
fetal, antes da resolução da gestação, durante pelo menos 4 horas e sem
ultrapassar 48 horas, quando a idade gestacional for inferior a 32 semanas.
Resolver a gestação a qualquer momento se indicação imediata
Pré-eclâmpsia grave
Indicações de resolução imediata da gestação:
Síndrome HELLP;
Eclâmpsia;
Descolamento prematuro de placenta;
Hipertensão grave refratária a tratamento;
Edema agudo de pulmão;
Trabalho de parto prematuro;
Rotura prematura de membranas.
HAC com PE sobreposta
Diagnóstico provável:
Elevação aguda da PA - em bom controle prévio
Proteinúria + ou piora do valor basal da paciente
Lesão de órgão alvo materno
Disfunção uteroplacentária

Acompanhamento
Monitorar a pressão arterial domiciliar
Orientar rigorosamente a paciente em relação aos sinais de gravidade
Periodicidade das consultas baseada no controle clínico
MEV e tratamento anti-hipertensivo se PAS estiver ≥ 140-150 mmHg e a
PAD ≥ 90-100 mmHg
Repouso relativo doméstico e laboral Internação ao diagnóstico**
 HAC com PE sobreposta
Manejo semelhante a pacientes com PE :

Seguimento:

Exames laboratoriais: proteinúria de 24 h (ou relação proteinúria/creatinúria

em amostra isolada), EAS, hemograma completo, ácido úrico, TGO e TGP.
Vitalidade fetal:
USG obstétrico com Doppler, periodicidade individualizada de acordo com a
evolução clínica;
Avaliação de vitalidade fetal semanal a partir do diagnóstico
Cardiotocografia (CTG) no diagnóstico e se indicação clínica;
 HAC com PE sobreposta
Parto

O momento e as indicações para parto com pré-eclâmpsia sobreposta são baseados na

idade gestacional, gravidade da doença, progressão da doença e resultados da
avaliação contínua do bem-estar materno e fetal.
Manter a gestação até o termo – não ultrapassar a 40ª semana
Monitorando:
Pressão arterial;
Sintomas de iminência de eclâmpsia;
Controle laboratorial semanal (hemograma, função renal e hepática);
Vigilância do bem-estar fetal e do crescimento fetal.
Resolver a gestação com 37 semanas, se não houver as condições acima de monitoração da gestante.

**Manejo de fluidos são de particular importância, pois o aumento do espaçamento do

terço devido à pré-eclâmpsia pode predispor ao edema pulmonar**
Eclâmpsia
Patogênese **alteração do sistema de autorregulação circulatória cerebral **

1. Hipertensão --> ** --> hiperperfusão --> disfunção endotelial --> edema vasogênico
e/ou citotóxico.
2. Hipertensão --> ** --> Vasoconstricção cerebral --> hipoperfusão --> isquemia
localizada --> disfunção endotelial --> edema vasogênico e/ ou citotóxico.

Apresentação clínica

Convulsões tônico-clônicas generalizadas

Tipicamente em pacientes com distúrbios hipertensivos
Na ausência de outras causas justificáveis*
Geralmente antecedido por quadro clássico de iminência de eclâmpsia
Evolução pós-ictal sem déficits neurológicos persistentes
Eclâmpsia
Pilares do manejo

1. Estabilização ( prevenção de hipóxia)

2. Tratamento da convulsão e de sua recorrência
3. Tratamento da hipertensão arterial grave
4. Conduta obstétrica

Manejo inicial

1. Monitorização
2. Ofertar O2 - máscara não reinalante 8-10L/min
3. Posicionar em DLE e elevado
4. Providenciar AVP
5. Terapia anticonvulsivante e neuroprotetora (Ataque)
6. Terapia antihipertensiva
7. Avaliar BCF por 2 min a cada 10min durante dose de ataque
8. Solicitar transferência
Eclâmpsia Observar sinais de toxicidade:

Perda do reflexo patelar [ ] 10 mEq/L

Sulfato de Mg
Depressão respiratória [ ] 15mEq/L
ESQUEMA DOSE INICIAL MANUTENÇÃO
PCR [ ] 30mEq/L

PRITCHARD 4g EV (bolus) em 10 a 15min + 10g IM (5g em cada nádega) 5g IM 4/4h A partir da queda da FR:

Diluir 01 ampola (10mL) de

ZUSPAN 4g EV (bolus) em 10 a 15 min 1g/h EV em BIC
Gluconato de Cálcio 10% em 10 mL
de AD, administrar, EV, lento.

ZUSPAN MODIFICADO 6g EV (bolus) em 10 a 15 min 2g/h em BIC

Dose de ataque: Infundir 8mL (4g) de Sulfato de Magnésio 50% + 92 mL de SG 5%, EV, em BIC a 300 mL/h.

Dose de manutenção: Infundir 10 mL de MgSO4 50% + 490 mL de SG 5% , EV, em BIC a 100 mL/h.

Quantificar diurese de 1/ (SVD) - Diurese> 25mL/h

Eclâmpsia
Meta Pressórica: até 20% da PA
PAS 140-150
Terapia antihipertensiva PAD 90-100

Se PA ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg

Hidralazina - Infundir 5 mg, EV, em 2 minutos.

Reavaliar PA em 20 min se persistência, repetir dose. DM 45mg

Nifedipino - Dose inicial, 01 comprimido de 10mg, VO

Reavaliar PA em 20 minutos, se manutenção da crise, repetir dose de 10mg a cada 20 - 30min. DM 30 mg.

Nitroprussiato de sódio**: 0,5 - 10 mcg/Kg/min em BIC

Diluição: 01 ampola (50mg/2mL) em 248 mL de SG 5% --> 200mcg/ml
Eclâmpsia
Resolução da gestação

Contraindicação absoluta para o tratamento expectante contínuo.

O tratamento definitivo é o parto rápido; no entanto, isso não impede necessariamente a indução e uma
tentativa de parto vaginal.

Estabilização materna

os fatores a serem considerados: idade gestacional, o estado cervical, se a paciente está em trabalho de
parto e a condição e posição fetal.
Síndrome HELLP
Critérios diagnósticos
obrigatórios

Alterações de transaminases: TGO ou TGP> 70 UI/L

Plaquetopenia: < 100.000 mm3

Hemólise:
1. DHL> 600 UI/L
2. Presença de esquizócitos
3. Bilirrubinas > 1.2 mg/dL
4. Haptoglobina < 25 mg/dL
Síndrome HELLP
Diagnósticos diferenciais

DIAGNÓSTICOS ACHADOS CLÍNICOS

ESTEATOSE HEPÁTICA Icterícia, colúria, encefalopatia, CIVD e hipoglicemia grave

SÍNDROME HEMOLÍTICA- Hemólise microangiopática, insuficiência renal e transaminases

URÊMICA normais

Trombocitopenia, febre, alterações neurológicas, insuficiência renal e

PTT
anemia hemolítica.

HEPATITES VIRAIS Icterícia e febre; Ausência de anemia e insuficiência renal

Síndrome HELLP
Manejo

Hemólise
Eelevação de transaminases Resolução da
Plaquetopenia
gestação

Hidralazina ou nifedipina
SÍNDROME HELLP Sulfato de Magnésio Se PA ≥ 160 x 110

Internação e estabilização
hemodinâmica
Exames laboratoriais **Não realiza corticoide de rotina nessas
Vitalidade fetal pacientes**
Prevenção
Todas as gestantes

Atividade física 140 min/ semana

Se baixa ingesta de cálcio < 600mg/dia --> Suplementação de pelo menos 500 mg/dia

Gestantes de alto risco

AAS Cálcio
100 - 150 mg
1,5 a 2g/dia
Início a partir de 12 semanas
Gestantes com baixa ingesta ( Brasil)
preferencialmente antes de 16s até 20s
Início no 1º trimestre até fim da gestação
Uso até 36s

OBS:
Após dx de PE, suspender AAS!
Caso clínico
Gestante de 25 anos, primigesta, com 33 semanas e 3 dias, chega ao pronto atendimento em
crise convulsiva tônico-clônica generalizada. O companheiro refere que a paciente estava com
dor de cabeça intensa antes da convulsão. No exame físico, está em mau estado geral, descorada
+/+4, hidratada, PA 152 x 105, FC 92, FR 18, Sat O2 96%, edema de MMII +3/+4. No exame
obstétrico, AU 33cm, BCF presente e rítmico, DU presente (2 contrações em 10 minutos), toque
vaginal com colo dilatado 3cm, médio, medianizado. Após tratamento adequando, com
estabilização do quadro clínico e avaliação laboratorial, a conduta obstétrica é:

A) Cesária imediata
B) Inibição do trabalho de parto
C) Condução do parto
D) Cesárea após corticoterapia
E) Tocólise e corticoterapia para maturação pulmonar fetal
Referências