Universidade São Francisco de Barreiras
UNIFASB
Curso de Medicina
Disciplina Clínica médica
Relato de Caso
Insuficiência cardíaca
Caique Tavares
5º Ano (T2)
Setembro/2022
Resumo
Relato de caso de uma paciente com insuficiência cardíaca aguda
descompensada com perfil B que foi manejada no Hospital Municipal Eurico Dutra.
Introdução
A insuficiência cardíaca (IC) é uma patologia que o coração não consegue
suprir as necessidades do organismo, ocasionando uma diminuição do fluxo
sanguíneo. É a terceira causa de morte cardiovascular nos países desenvolvidos e
importante causa de morbidade e hospitalização. No Brasil, a taxa de mortalidade por
IC em números absolutos apresentou um declínio não significativo de 2008 a 2015.¹
A IC é a via final comum da maioria das doenças que acometem o coração,
sendo um dos mais importantes desafios clínicos atuais na área da saúde. As
etiologias da IC são diversas e incluem doenças que afetam o miocárdio, pericárdio,
endocárdio, válvulas cardíacas e metabolismo. No Brasil, a principal etiologia da IC é a
cardiopatia isquêmica crônica associada à hipertensão arterial.²
O primeiro passo no manejo dos pacientes com IC aguda é determinar a
etiologia e o motivo da descompensação. Os principais fatores de descompensação
são a não aderência ao tratamento farmacológico, a própria evolução da doença de
base, isquemia miocárdica, sepse e infecções pulmonares.²
A terapia medicamentosa é uma das principais partes do tratamento da IC. A
não adesão ao tratamento afeta diretamente os desfechos clínicos, além de causar um
aumento do risco de hospitalização e morte. O complexo plano terapêutico, adicionado
ao número de medicações prescritas são variáveis de confusão para os pacientes, no
que diz respeito à adesão.³
Os pacientes com Insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD)
geralmente apresentam-se com alguma combinação de sintomas como dispneia,
fadiga, sobrecarga de volume, hipotensão e disfunção de órgãos-alvo. A ortopneia e a
dispneia paroxística noturna são os achados mais específicos para diagnóstico de
ICAD.4
A abordagem inicial de pacientes com ICAD depende do grau e do tipo de
descompensação da IC e da pressão arterial inicial do paciente. Podemos classificar
os pacientes que chegam em quatro subgrupos distintos de acordo com o grau de
congestão e com o grau de perfusão tecidual: Perfil A: sem congestão em repouso e
sem sinais de má-perfusão tecidual (quente e seco). Perfil B: congestão em repouso e
sem sinais de má-perfusão tecidual (quente e úmido). Perfil C: congestão em repouso
e sinais de má-perfusão tecidual (frio e úmido). Perfil L: sem congestão em repouso e
má-perfusão tecidual (frio e seco).²
Estratégias iniciais de tratamento incluem aumento da diurese, oxigenação e
ventilação, vasodilatação e inotropismo, conforme necessidade.² Um número
significativo de pacientes que procuram a emergência por descompensação de IC
apresenta-se com piora da congestão, mas mantém pressão arterial e perfusão
adequada e nem sempre apresenta dispneia em repouso. São pacientes em que
ajustes de medicação com diuréticos intravenosos e inibidores da enzima conversora
de angiotensina por via oral podem ser suficientes para estabilização e controle dos
sintomas e podem receber alta após um período curto de observação.³
Pacientes podem apresentar três trajetórias clínicas no DE ou em sua
internação inicial. No primeiro caso, apresentam melhora dos sintomas após terapia
inicial, por exemplo, melhora da congestão, estáveis hemodinamicamente e sem
complicações. Esses pacientes devem realizar a transição para terapia oral, otimizar a
terapia domiciliar de insuficiência cardíaca, receber orientação sobre a causa da
descompensação e sobre comorbidades e reforçar medidas educativas sobre
insuficiência cardíaca em geral.²
No segundo caso, os pacientes podem ter melhora inicial, mas sem atingir alvo
satisfatório. As ações a serem consideradas são: doses mais altas de diurético,
associar segunda classe de diurético, vasodilatador endovenoso; revisar mudanças
terapêuticas recentes, reavaliar comorbidades; reavaliar diagnósticos diferenciais;
interconsulta cardiológica; rever objetivos; considerar cuidados paliativos. No terceiro
caso, os pacientes não melhoram ou até apresentam piora do quadro clínico. As ações
a serem consideradas são: doses mais altas de diurético, associar segunda classe de
diurético, monitorização invasiva; cateterismo de câmaras direitas; iniciar inotrópico ou
vasopressor; instalar dispositivo de assistência ventricular; considerar transplante
cardíaco; reavaliar comorbidades; reavaliar diagnósticos diferenciais; interconsulta
cardiológica ou insuficiência cardíaca avançada; considerar cuidados paliativos.²
Objetivo
O objetivo desse caso é demonstrar o manejo da insuficiência cardíaca, uma
patologia tão comum, que por muitas vezes não tem uma identificação e instituição de
uma terapêutica adequada, levando a um pior prognóstico para o paciente.
Relato de caso
Paciente M.E.R.O, do sexo feminino, 48, anos, albina, natural de Lapão-BA,
procedente e residente de Cristalina-GO, foi encaminhado da UPA para o Hospital
Municipal Eurico Dutra (HMED), no dia 29/07, com queixa de dispneia aos pequenos
esforços. Além disso, Lesões hipercrômicas disseminadas em tronco e membros.
Paciente referiu internação no início de julho em Cristalina-GO devido episódios de
dispnéia. Negou comorbidades como hipertensão arterial sistêmica e diabetes.
Relatou fazer uso de amitriptilina 25mg e fluoxetina 20mg continuamente. Faz uso de
aerolin spray há 02 anos, referindo ter asma, mas sem exame de espirometria.
Segundo a paciente, a mãe tem doença de Chagas. Negou etilismo e tabagismo.
Ademais, relata alergia a dipirona e produtos de limpeza.
A paciente foi submetida a um eletro, que foi identificado um bloqueio de ramo
esquerdo, também foi submetida a uma radiografia de tórax, com uma área cardíaca
aumentada, consolidação em terço médio e bases em ambos hemitórax. Foi realizado
teste de covid e foi negativo. Foi feito um ecocardiograma com o laudo de: Sinais
indiretos de alteração no relaxamento do ventrículo esquerdo, padrão restritivo,
aumento leve do ventrículo esquerdo, espessamento valvar mitral (possível
acometimento reumático prévio), insuficiência mitral de grau importante, insuficiência
tricúspide moderada e hipertensão pulmonar moderada.
Ao exame físico de entrada, apresentava-se em regular estado geral, lúcida e
orientada em tempo e espaço, anictérica, acianótica e afebril ao toque, corada,
hidratado e sem linfonodos cervicais palpáveis. Aparelho cardiovascular: presença de
terceira bulha, ritmo irregular, bulhas hiperfonéticas. Aparelho respiratório: MV + com
creptos difusos em ambos hemitorax. Aparelho abdominal: globoso às custas de
panículo adiposo, indolor a palpação superficial e profunda, sem massas ou
visceromegalias. Tinha extremidades bem perfundidas, com tempo de enchimento
capilar menor que 3 segundos, e edemas em membros inferiores ++/++++. Os sinais
vitais era de uma PA 100X60 / T 36 ° / HGT 145/ SpO2 97% em A.A. / FC 109bpm.
Inicialmente, a paciente fez uso de ceftriaxona, com inicio na UPA, chegando a
concluir o ciclo de 7 dias no HMED, e após uma nova radiografia de tórax,
evidenciando apenas aumento da trama vascular e seios costofrênicos livres, não foi
instituído mais antibiótico, sendo mantido a furosemida. Durante a internação, a
paciente apresentou picos de pressão, chegando a 160/100mmHg.
À conduta de entrada foi:
1) DIETA HIPOSSÓDICA
2) ESTIMULAR INGESTA ORAL HIDRICA
3) SF 0,9% 500 ML EV, DE 12/12 HORAS, ACM
4) OMEPRAZOL – 40 MG EV, 24/24 HORAS
5) CEFTRIAXONA 2G EV 24 H
6) FUROSEMIDA 40MG EV 12/12H
7) PLASIL 10 MG, EV 6/6H SN
8) GLICOSE 50% 04 AMP SE HGT > 70
9) PARACETAMOL 500 MG 6/6H SN
10) FLOUXETINA 20MG VO 1 CP PELA MANHÃ
11) AMITRIPTILINA 25MG VO 1 CP A NOITE
12) NBZ SF0,9% 5ML+ ATROVET 28 GTS 8/8H
13) CAPTOPRIL 50 MG, VO – SE PA > 160 x 110 mmHg
14) DEXCLOFENIRAMINA XAROPE 2MG/5ML VO DE 8 EM 8H
A paciente evoluiu com uma melhora progressiva durante a internação no
HMED, sem desconforto respiratório e melhora das lesões no corpo. Foi encaminhada
para o cardiologista, que solicitou um holter e MAPA, além de sugerir iniciar Enalapril
5 mg 12/12H, Espironolactona 25 mg 1x/dia e Succinato de Metoprolol 50 mg 1x/dia; e
que retornasse após a alta.
Assim, foi iniciada as medicações solicitadas pelo cardiologista, havendo um
controle da pressão arterial sistêmica, como do edema em membros inferiores. A
paciente recebeu alta sem desconforto respiratório, sem lesões no corpo, sem edemas
e com controle da pressão arterial sistêmica, sendo encaminhada para o cardiologista
para acompanhamento.
EXAMES:
Teste do covid negativo 31/07/22
URANALISE 30/07/22: SEM ALTERAÇÃO
01/08/22 – EAS: sem alterações
30/07/22: hb:13,3; ht:40,4; leuco: 14200; plaq: 438000; PCR: 12; Ur:43; Cr:0,7;
TGP: 51; TGO: 26; GGT:134
02/08/22: hb:13,3; ht:40,1; leuco: 17000; plaq: 474000; PCR: 12; Ur:50; Cr:0,7;
TGP: 51; TGO: 26; GGT:156
05/08/2022:Ur: 50; Cr: 0,8; PCR: 6; Hb: 13,6; Ht: 41,4; Leuco: 15.400;
Plaquetas: 405.000;
06/08/2022:Ur: 50; Cr: 0,8; PCR: 6; Hb: 13,3; Ht: 41; Leuco: 8.700; Plaquetas:
420.000; TGO:61; TGP:140; PCR:6
.
Radiografia realizada no HMED
Discussão
O caso trata-se de uma ICAD, que provavelmente teve descompensação á não
adesão medicamentosa, junto com uma infecção pulmonar. Como é recomendado
pela literatura, deve procurar o fator precipitante para a causa em questão. A paciente
apresentava sintomas característicos do perfil b, tinha sinais de congestão e estava
bem perfundida. Estava com estertores crepitantes ao inicio da internação, com
edema em membros inferiores, e apresentou sinais da congestão na radiografia.
Além disso, apresentou sinais sistêmicos, como fadiga, febre e dispnéia aos
pequenos esforços. Como na radiografia que foi feito na UPA, foi apresentado
consolidação, foi instituído antibioticoterapia, sendo escalonadao ceftriaxona, um
antibiótico que pega bem gram + e gram -, a terapêutica em questão foi assertiva
como a literatura recomenda.
Em pacientes com o perfil B, a terapêutica recomendada é adicionar diurético
para melhorar a congestão, o que foi feito nessa paciente, sendo utilizado furosemida,
com conseqüente melhora do edema.
Ademais, foi encaminhada ao cardiologista para um melhor acompanhamento
e orientações sobre a patologia. E como sugestão do especialista, foi incluído na
prescrição as medicações propostas, mudando a furosemida via endovenosa para
oral, e seguindo com betabloqueador, inibidor da enzima conversora de angiotensina,
e um diurético poupador de potássio, que acabou controlando os picos de pressão que
ela fazia ao longo do dia.
Dessa forma, a paciente foi abordada de acordo com as recomendações da
literatura, foi investigado a causa da descompensação, foi tratado a causa, classificado
o perfil da IC, e estabelecido medicações especificas para esse perfil. Além disso, foi
encaminhada para um cardiologista para uma avaliação e melhor segmento da
paciente.
Conclusões
Em suma, é comum a incidência de casos de insuficiência cardíaca
aguda no pronto atendimento, principalmente na região de Barreiras, por ser endêmico
em chagas. Assim, é interessante saber o manejo da IC, investigando a causa da
descompensação e instituído uma terapêutica de acordo com a classificação do perfil
do paciente. Além disso, saber quando é necessário a indicação de internação, para
não sobrecarregar o sistema de saúde, e fazer o tratamento da forma mais adequada
para o paciente.
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