Millena Leme
Livro: A Neurologia que todo médico deve saber / Ricardo Nitrini e Luiz Alberto – Capítulo 13
CEFALEIAS
O termo cefaleia aplica-se a todo processo doloroso referido no segmento cefálico, o qual pode originar-se em qualquer das
estruturas faciais ou cranianas.
Estima-se que 80% dos indivíduos de qualquer população apresentarão, ao menos uma vez ao ano, um episódio de cefaleia.
Ao longo da vida, 90% dos homens e 95% das mulheres sofrem com cefaleias, além disso, trata-se da 3ª causa de atendimento
em Ambulatório de Clínica Médica e a 1ª causa em Ambulatório de Neurologia. O principal motivo para este vasto acometimento
das cefaleias na população é o abuso de analgésicos.
NEUROANATOMIA
Estruturas não Sensíveis à dor:
o Ossos da calota craniana
o Leptomeninges
o Maior parte da dura-máter
o Parênquima encefálico
o Vasos internos ao parênquima
Estruturas Sensíveis à dor:
o Estrutura faciais superficiais ou profundas
o Couro cabeludo
o Periósteo craniano
o Vasos sanguíneos extracranianos
o Artérias do círculo de Willis
o Grandes seios venosos intracranianos
o Parte basal da dura-máter
o Nervos sensitivos
Logo, para ocorrer a cefaleia deve-se ter acometimento de algumas dessas estruturas sensíveis.
CLASSIFICAÇÃO
Cefaleias primárias: 90% dos casos
o Enxaqueca ou migrânea
o Cefaleia tipo tensão
o Cefaleia em salvas (cefaléia trigêmino-autonômica).
Cefaleias secundárias: Mais comum em idosos, é a dor de cabeça como sintoma de uma doença orgânica, como:
o Aneurisma cerebral
o Tumores
o Trombose venosa
o Meningite
ABORDAGEM DO PACIENTE COM CEFALEIA
É importante avaliar:
1. Estado geral de saúde
Queixas constitucionais: procurar causa secundária ou arterite de células gigantes em idosos (cefaléia + amaurose fugaz
+ claudicação mandibular).
2. Histórico familiar
É comum que a enxaqueca (cefaleia primária) possua importante componente genético, assim como aneurisma cerebral
– informações a se levar em conta no direcionamento do diagnóstico.
3. Idade de início
Dor de cabeça que inicia em idade avançada provavelmente é cefaleia secundária (ficar atento com idosos).
4. Localização da dor
Cefaleia sempre do mesmo local é sinal de alerta, pode ser sinal de aneurisma, tumor, malformação arteriovenosa local...
5. Frequência
É importante para caracterizar o tratamento, caso haja 2 vezes na semana ou três vezes intensas por mês vale a pena
usar medicamentos profiláticos para o controle no uso de analgésicos, evitando resistência.
6. Duração - é importante para caracterizar o diagnóstico:
✓ Enxaqueca = 4-72hrs;
✓ Cefaléia tipo tensão = até 7 dias;
✓ Cefaléia salva = dura minutos, com mais intensidade.
✓ Piora progressiva da dor = processos expansivos (tumores)
7. Fatores desencadeantes
No caso da enxaqueca, pode ser desencadeada por fatores como privação de sono, alimentos específicos e estresse. A
CTT pode ser desencadeada por episódios emocionais.
8. Fatores acompanhados
É importante se atentar se não há situações que acompanham a cefaleia, tais quais: náuseas/vômitos, fotofobia, tipos de
auras (a aura pode ser não visual, com sintomas focais que são confundidos com AVC, incluindo aura motora, como
hemiparesia - ex: meia hora antes da enxaqueca por ocorrer formigamento das mãos/lábios + aparecimento de pontos
brancos na visão + dificuldade de fala).
9. Fatores de risco - existem fatores que podem propiciar à cefaleia:
✓ Associação anticoncepcional X tabagismo → há maior chances de AVCi.
✓ Uso de anticoagulantes → há maior risco de AVCh.
✓ Imunossuprimidos (HIV, lúpus, câncer) → pacientes com suscetibilidade maior a infecções, onde cefaléia pode ser
confundida com uma infecção crônica.
✓ Uso diário de analgésicos → principal causa de cronificação das cefaleias. Quando o uso analgésico ocorre mais de
3 vezes na semana há maior risco de aumento da cefaleia.
10. Sinais de alarme (RED FLAG): sinais assim sempre devem ser investigados com imagem.
✓ Cefaleia súbita (pico de dor em < 60s) → característica principal de rompimento de
aneurisma cerebral (“pior dor de cabeça da vida”) – risco de hemorrágia
subaracnóidea. Sinal da estrela na TC.
✓ Cefaleia de padrão inédito → quando há mudança no padrão da dor (“um dia dói
aqui, outro dia dói ali”) Ex.: cefaleia cervicogenica.
✓ Cefaleia precipitada por esforço → geralmente pulsátil, ocorre quando há dor
desencadeada por esforço físico, pode ser associada a aneurisma cerebral, MAV...
✓ Paciente é despertado pela cefaleia – cefaleia primária raramente é tão intensa a ponto de despertar o paciente,
deve-se procurar causas secundarias.
✓ Comprometimento de consciência → indivíduo confuso devido a dor de cabeça.
✓ Febre + cefaleia → não é comum a cefaleia se associar com febre = doença orgânica.
✓ Início após os 50 anos de idade → raramente um idoso terá cefaleias primárias se iniciando tão tarde, por isso deve-
se ficar atento a tumores, infecções, aneurismas...
✓ Gestantes e puérperas (mulheres em período pós-parto) + cefaléia →
pacientes com maior risco de trombose.
✓ Sinal de delta vazio → visto na tomografia, é um padrão triangular com
realce do contraste em torno de uma região com ausência de realce do
contraste na parte posterior do seio sagital superior – é sinal de TROMBO.
Na tomografia, o que é branco é cálcio (osso) ou sangue.
✓ Cefaleia com sinal focal → déficits neurológicos focais, como alteração de
motricidade, sensibilidade, assimetrias...
✓ Cefaleia progressiva → pode ser compressão aumentando, tumor
crescendo...
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
ENXAQUECA
De maneira geral a enxaqueca, também chamada de migrânea, acomete 18% das mulheres e 6% dos homens, e acaba gerando
uma incapacitação moderada ou grave em 50% dos casos. Além disso, ela é dividida em fases:
1. Pródromo: alterações de humor, alteração de paladar, sonolência e euforia
2. Aura: ocorre em 25% dos casos, 5-60 minutos
3. Cefaleia: 4 a 72 horas, hemicraniana, pulsátil, dor moderada a intensa, piora com atividade física, fenômenos
associados (náuseas e vômitos; fono e fotofobia)
4. Pósdromo: podem durar até dias após o desaparecimento da cefaleia - é a sensação de exaustão, sonolência, astenia,
vômitos, dificuldade de concentração, irritabilidade e perda do apetite.
Essas fases são da crise típica de enxaqueca, mas nem todos os pacientes terão todas as fases.
A enxaqueca é um distúrbio familiar, caracterizado por crises recorrentes de intensidade, frequência e duração variáveis. As crises
são comumente unilaterais e associadas a anorexia, náuseas e vômitos (área postrema no tronco encefálico sendo ativada
durante as crises), podendo ser precedidas por perturbações neurológicas ou de humor. Além disso, a atividade física intensifica
a crise.
FISIOPATOLOGIA DA ENXAQUECA
A fisiopatologia da enxaqueca se explica pela DEPRESSÃO ALASTRANTE
DE LEÃO: a inervação que é responsável pela sensibilidade dos vasos
cranianos tem um desequilíbrio local, gerando uma vasoconstrição e
vasodilatação repentinas, vasos abrem e fecham repetitivamente em
ondas “batendo” nas terminações nervosas do trigêmeo. Esse
desequilibro inicialmente local se expande, gerando as características
hemicranias da enxaqueca. Assim, ocorre um edema dos vasos casando
dor no sistema trigêmino-autonômico. Além disso, podem ocorrer
alterações séricas de serotonina na área (devido a isso há uso de
antidepressivos no tratamento crônico). A dor decorre principalmente da
inflamação perivascular causada no sistema, que é unilateral. Assim como
a hiperexcitabilidade cortical causada gera as fobias (foto/fono).
Aura:
A aura é constituída por sinais de disfunção neurológica focal, que ocorre principalmente devido a depressão alastrante de Leão,
podendo levar a distúrbios sensoriais (mais frequente), motores, psíquicos ou simbólicos. Pode preceder (mais frequente), suceder
ou acompanhar a dor.
A aura visual é a mais comum, a característica desse sintoma é ser contralateral à região inicial de vasoconstrição em ondas.
A enxaqueca clássica é quando a dor é precedida por poucos minutos de aura visual.
DESENCADEANTES DA ENXAQUECA
o Bebidas
o Privação de sono
o Hipersonolência (dormir muito)
o Alimentos específicos
(excesso/privação)
o Cheiros fortes
o Estresse
o Tensão
o Depressão e ansiedade
o Cigarro, café e vinho
o Enlatados, embutidos, queijo e molhos
o Comportamentos hormonais femininos
(uso de anticoncepcionais piora e
durante a gestação pode haver
melhora)
QUADRO CLÍNICO PARA DIAGNÓSTICO DA ENXAQUECA
Para diagnosticar a enxaqueca é necessário pelo menos 5 crises preenchendo os critérios abaixo:
o Cefaleia com duração de 4-72hrs, sem tratamento eficaz.
o Associação com pelo menos 2 fatores a seguir:
▪ Pulsátil
▪ Unilateral
▪ De intensidade moderada ou grave
▪ Piore com atividade física
o Durante a cefaleia, ter pelo menos um dos seguintes itens:
▪ náuseas e/ou vômitos
▪ foto E fonofobia
o Sem outra causa que melhor explique a dor.
TRATAMENTO DA ENXAQUECA
No momento da CRISE:
o Analgésicos (dipirona e paracetamol)
o AINES
o Ergotamínicos
o Triptanos (são os melhores)
o Neurolépticos IV
➢ “abortivos da crise” = triptanos e ergotaminicos (seus usos devem ser esporádicos).
Associação triptanos + AINES durante aura = melhor opção
Os medicamentos devem ser usados preferencialmente na fase de aura, tendo, assim, grande chance de sucesso.
No tratamento PROFILÁTICO:
Pode-se utilizar do tratamento profilático quando a pessoa tem mais de 2 a 3 crises ao mês, quando possui crises intensas que
impeçam atividades cotidianas, crises refratárias ao tratamento abortivo, presença de efeitos colaterais limitantes ou fenômenos
isquêmicos. Pode-se usar:
o Beta-bloqueadores – principalmente propanolol (atenolol não é bom)
o Antidepressivos (fazem efeito em 2 semanas e nesse primeiro período podem apresentar efeitos colaterais) – os mais
usados são os tricíclicos por disponibilidade e por serem mais eficientes. – Ex.: amitriptilina
o Anticonvulsivantes (topiramato é o melhor para enxaqueca, mas tem muitos efeitos colaterais como cálculo renal,
lentificação e sonolência, interações com anticoncepcional oral, teratogenicidade e redução de peso).
o Bloqueadores de canais de Ca (até 3 meses de uso) – Ex.: flunarizina
o Antagonistas 5HT - para uso contínuo.
Ainda, a atividade física a longo prazo (não durante a crise) é fundamental no tratamento da enxaqueca crônica.
A escolha medicamentosa no tratamento profilático depende das condições comorbidade, do paciente:
DIAGNÓSTICO DA ENXAQUECA CRÔNICA
Fisiopatologicamente, a cronificação da enxaqueca ocorre por neuroplasticidade dos centros de dor, metaloproteinases na
região do tronco encefálico e facilitação das vias trigêmino-autonômicas.
Para ser considerada uma enxaqueca crônica, o paciente deve ter:
• Cefaleia por 15 ou mais dias no mês, durante ao menos três meses, sendo que em pelo menos 8 dos 15 dias com dor se
tenha sintomas de enxaqueca.
Para tratamento, utiliza-se topiramato e toxina botulínica - faz-se o tratamento da toxina através de aplicações no consultório
em regiões seletivas da cabeça (de acordo com o protocolo perempta) e o paciente fica “ausente” de enxaquecas por um período
de 3 meses.
CEFALEIA TIPO TENSÃO
Também chamada de Cefaleia de Contração Muscular, é o tipo mais frequente de cefaléia e existem os tipos: episódica, crônica
e crônica diária. É associada a alteração miofascial cervical.
Caracterizada por ser uma dor descrita como um “peso, pressão, aperto ou constrição”, geralmente bilateral e occipital, que
não costuma ser latejante.
Muito equivocadamente diagnosticada como enxaqueca. Diferencia-se da enxaqueca principalmente por ter ausência de
vômitos, não ser agravada por atividade física e não apresentar mais de uma fobia ao mesmo tempo (foto OU fonofobia).
Geralmente é desencadeada por fatores emocionais, sendo a forma episódica após desencadeantes emocionais específicos do
momento e a forma crônica comumente associada a depressão.
QUADRO CLÍNICO PARA DIAGNÓSTICO DE CTT
Pelo menos 10 crises dentro dos critérios abaixo, com duração de 30 min a 7 dias.
(≤15 dias/mês = episódica / > 15 dias/mês = crônica)
o Associação com pelo menos 2 fatores a seguir:
▪ ser dor em aperto ou pressão (não pulsátil)
▪ bilateral (holocraniana)
▪ de intensidade leve a moderada
▪ não piora com atividade física.
o Durante a cefaleia, ter pelo menos um dos seguintes itens:
▪ ausência de náuseas e/ou vômitos
▪ presença de foto OU fonofobia.
TRATAMENTO DE CTT
No momento da CRISE:
o analgésicos (dipirona)
o AINES
Evitar Ergotamínicos e Triptanos - substituir por relaxantes musculares e neurolépticos.
No tratamento PROFILÁTICO: estabilidade emocional
o Antidepressivos
o Não medicamentosa (acupuntura, atividade física e psicoterapia)
CEFALEIA EM SALVAS
Também chamada de Cefaleia de Horton ou Cefaleia Histamínica, é a terceira mais frequente cefaleia primária, caracterizada por
uma dor que vem e vai, unilateral (todos os surtos no mesmo lado sempre), periorbitária, de grande intensidade e de curta-
duração, comumente associada a fenômenos de lacrimejamento e congestão nasal.
Diferente das outras, mais comum em homens jovens (20 a 40 anos) e sem histórico familiar.
É uma cefaleia que geralmente apresenta episódios noturnos – se o paciente acordar por causa da dor de cabeça pode ser um
sinal de alerta – pedir exames de imagem para descartar causas secundarias.
Ocorrem salvas de 2 a 12 semanas, com períodos de remissão de pelo menos 1 mês.
15% têm curso crônico e 85% dos casos são associados com apneia obstrutiva do sono, devido a inquietude causada pela dor.
QUADRO CLÍNICO PARA DIAGNÓSTICO DE CEFALEIA EM SALVAS
Pelo menos 5 crises com dor grave (mais intensa que a enxaqueca), com 1 crise a cada 2 dias, sendo até 8 crises por dia, dentro
dos critérios abaixo:
o Unilateral e orbitária, supra-orbital e/ou temporal
o Duração de 15-180min.
o Associação com pelo menos 1 dos fatores a seguir:
▪ Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento (olho vermelho)
▪ Congestão nasal e/ ou rinorréia (apenas de um lado)
▪ Edema palpebral (apenas de um lado)
▪ Sudorese frontal ou facial (normalmente só de um lado)
▪ Rubor frontal ou facial
▪ Sensação de plenitude auricular (apenas do lado afetado)
▪ Miose e/ou ptose palpebral (são os sintomas da síndrome de Horner)
▪ Inquietude ou agitação.
TRATAMENTO DE CEFALEIA EM SALVAS
NO MOMENTO DA CRISE:
o Triptanos
o Administração de O2 a 100% 7l/min/15 min (responde muito bem durante a crise de salvas)
o Ergotamínicos.
Opioides pioram a cefaleia e com o tempo as crises ficam cada vez mais resistentes aos tratamentos.
No tratamento PROFILÁTICO:
o Bloqueador de canal de cálcio (verapamil e diltiazem)
o Prednisona
o Lítio
o Antagonista 5HT (muitos efeitos colaterais)
o Valproato.
RESUMO CEFALEIAS PRIMÁRIAS
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
ATRIBUÍDAS A DISTÚRBIOS CRANIANOVASCULARES:
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA
THUNDERCLAP HEADACHE: também conhecida como cefaleia em trovoada, é uma cefaleia
súbita, causada por ruptura de aneurisma e referida como a pior dor de cabeça da vida, Cefaleia por HAS:
comumente após esforço físico, com sinais de irritação meníngea (rigidez nucal pode aparecer não ocorre. O aumento da
depois), náuseas e vômitos, redução da consciência, fotofobia, paralisia de nervos cranianos, PA não causa dor, mas dor
sinais neurológicos focais. pode causar aumento da PA
- quando a diastólica está
Deve-se realizar arteriografia como padrão ouro para identificar aneurismas rompidos. TC sem acima de 120, pode até
sangramento e punção lombar normal descaracterizam o diagnóstico da hemorragia causar uma dor de cabeça
subaracnóidea. leve, mas dificilmente.
ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES (ARTERITE TEMPORAL)
De início tardio, na senilidade, caracterizada por uma dor fronto-temporal, causada pela inflamação da artéria temporal. Se não
tratado pode acometer a artéria oftálmica, causando graves sequelas visuais (cegueira).
o Mais comum em idosos (60+).
o Claudicação mandibular (dor ao mastigar), amaurose
fugaz (perda visual transitória), polimialgia reumática.
o Dor a palpação da artéria temporal.
o VHS aumentado, biopsia de artéria temporal, velocidade
de hemossedimentação.
Tratamento: corticoides e imunossupressores.
ATRIBUÍDAS A USO DE SUBSTÂNCIAS OU ABSTINÊNCIA:
CEFALEIA CRÔNICA DIÁRIA
Paciente com cefaleia diária apresentam história de ABUSO DE ANALGÉSICOS em 90% dos casos. Caracteriza-se por cefaleia em
> 15 dias/mês, por 2 meses seguidos, necessitando de uma das manobras abaixo para manejar:
o Analgésicos simples e triptanos: 5 dias/semana
o Combinações analgésicas: 3 doses/dia em 2x/sem
o 1 dose de opioide ou ergotamínicos 2x/sem
*Abuso crônico de analgésico dificulta o tratamento, criando resistência.
Tratamento:
o Interrupção do uso dos analgésicos
o Corticoide por 1 semana
o Clorpromazina se dor
o Antidepressivo (amitriptilina, duloxetina, venlafaxina, sertralina) - começa como tratamento profilático, até identificar o
tipo da cefaleia que iniciou os sintomas.
NEURALGIA DO TRIGÊMEO:
A neuralgia do trigêmeo é responsável por dor em um dos três ramos do trigêmeo,
caracterizada por uma dor muito forte, em padrão de choques com salvas e pode ser
causada por conflito neurovascular, lesões neuronais, lesão no núcleo do trigêmeo,
causas neuropáticas, entre outras.
o Crise dolorosa em choque
o Desencadeada ao toque de determinadas áreas da face (escovar os dentes,
ar-condicionado direcionado ao rosto...)
o Paroxismos típicos, períodos refratários e zonas-de-gatilho.
o Episódios de curta duração
Tratamento: antiepilépticos
o Carbamazepina (preferencial)
o Gabapentina
o Fenitoína
o Cirurgia – dessensibilizar o nervo
RESUMINHO
ENXAQUECA THUNDERCLAP
• unilateral • ruptura aneurisma
• pulsátil • pior da vida
• vomito • após esforço fisico
• piora com esforço • arteriografia
• aura contralateral
• foto E fonofobia
• 4-72h ARTERITE TEMPORAL
• 5 crises
• triptanos em crise • dor fronto-temporal
• idosos
• claudicação mandibular
CEFALEIA crônica
• amaurose fugaz
• abuso de analgésicos • sequelas visuais
• > 15 dias por 2 meses • corticoides
• antidepressivo
• topiramato em profilaxia
NEURALGIA trigêmeo
• choque
CTT
• rosto
• bilateral occipital • antiepiléptico ou cirurgia
• pressão
• estresse
• sem piora com esforço ou vômitos
• foto OU fonofobia
• 30min a 7 dias
• 10 crises
• AINE em crise / antidepressivo em profilaxia
SALVAS
• unilateral
• periorbital
• lacrimejamento, olho vermelho e rinorreia
• noturno
• homens jovens
• ptose
• 15 a 180min
• 5 crises
• O2 em crise / bloqueador Ca em profilaxia
