CM 13
ARRITMIAS,
ARRITMIAS,
SÍNCOPE E
SÍNCOPE E PCR
PCR
BLOQUEIOS DE RAMO
Bloqueio de Ramo Esquerdo Bloqueio de Ramo Direito
• rS em V1 → S de Squerda • rsR’ em V1 → R de Right (direita) →
• Formato M na onda R em V6 → “torre” orelha de coelho
FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DAS TAQUIARRITMIAS
Sinusal Taquicardia Sinusal
Tem onda P
Não Sinusal Taquicardia Atrial
Não
Tem onda F Flutter Atrial
Não
Taquicardia
RR regular Supraventricular
QRS estreito
RR irregular Fibrilação Atrial
Não
QRS largo Taquicardia
Ventricular
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CM 13
TAQUIARRITMIAS
Taquicardia Sinusal
Onda P sinusal
Taquicardia Atrial
Onda P NÃO sinusal
Taquicardia Atrial Multifocal
onda P NÃO sinusal
(≥ 3 morfologias diferentes)
Flutter Atrial
Onda F (serrote)
Taquicardia
Supraventricular
Sem onda P e onda F,
QRS estreito, RR regular
Fibrilação Atrial
Sem onda P e onda F,
QRS estreito, RR irregular
Taquicardia Ventricular
Monomórfica
Ausência de onda p
ou F, QRS alargado,
morfologias idênticas
Taquicardia
Ventricular Polimórfica
Ausência de onda p
ou F, QRS alargado,
morfologias distintas
Tipo especial:
Torsades de Pointes
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CM 13
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
DAS TAQUIARRITMIAS
Tratamento
Critérios de
Instabilidade?
4 Ds súbitos
Desmaio
Dispneia Não
Dor torácica
Diminuição da PA
Manejo conforme
taquicardia…
Sim
Cardioversão
Elétrica
50-100J 100J 120-200J
Flutter / TSV TV com pulso Fibrilação Atrial
TRATAMENTO DAS TAQUIARRITMIAS NA ESTABILIDADE
TAQUICARDIA TRATAMENTO NA ESTABILIDADE
Taquicardia Sinusal e atrial Tratar causa base
Flutter Atrial = fibrilação atrial
Fibrilação Atrial Fluxograma próprio detalhado
PRIMEIRO: manobras vagais (Valsalva
Taquicardia Modificada, Massagem Carotídea, gelo…)
Supraventricular DEPOIS: adenosina EV:
6mg > 12mg > 12mg
PAS
Taquicardia Ventricular
Procainamida, Amiodarona ou Sotalol
Estável: Sulfato de Mg / Opção: Lidocaína
(não altera QT)
Torsades de pointes
Instável: Desfibrilação
(não sincroniza QRS)
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CM 13
FIBRILAÇÃO ATRIAL
DECISÃO ENTRE CONTROLE DE RITMO
E FREQUÊNCIA EM FAs ANTIGAS
Ritmo Controle FC (Alvo < 110bpm)
IC, IAM, fibrose ventricular, FE < 40%
cardiopatia estrutural
Amiodarona ßB, Verapamil*,
Amiodarona Propafenona ßB Diltiazem*
Op: Sotalol Sotalol Op: Digoxina Op: Digoxina
Necessita ACO pré e pós! *BCC NDIP!
Refratário a tudo: Ablação
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO DE FA NOVA
Estável Nova FA Instável
CVE
FA ≥ 48h ou desconhecido FA de início
recente (< 48h)
Anticoagulação ± ßB
TTo desencadeantes
(Hipertireoidismo, ßB
ECO TE? Holiday Heart)
Com Sem Indisponível ACO
Controle de ritmo
trombo trombo ACO por 4sem 2-4h
(pref: amiodarona,
propafenona) antes
ACO por Controle
4 sem ± de ritmo
EcoTE Anticoagulação
por 4 semanas
Com trombo
Controle
de FC
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CM 13
PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS NA FA
CHA2DS2VAS → RISCO DE AVC NO FUTURO
C - CONGESTIVE HEART DISEASE Insuficiência Cardíaca 1 pt
H - HYPERTENSION Hipertensão 1 pt
A - AGE ≥ 75 YEARS Idade ≥ 75 anos 2 pt
D - DIABETES Diabetes 1 pt
S - STROKE AVE 2 pt
V - VASCULAR DISEASE IAM, DAOP, placa em aorta 1 pt
A - AGE 65 - 75 YEARS Idade 65 - 74 anos 1 pt
PTS. CONDUTA Qual Anticoagulante?
0 não anticoagular FA valvar, DRC com TFG < 30, SAF triplo (+)
Warfarina
1 considerar
Demais casos: DOACs
≥2 anticoagulação
ACO independente do score se… FA valvar, amiloidose, CMH!
Se CI a anticoagulação: Oclusão do apêndice atrial
HAS-BLED → não contraindica a anticoagulação
BRADICARDIAS
Bradicardia Sinusal BAV de 2º grau MB2
Bradicardia + ritmo sinusal Bloqueio abrupto de onda P, sem
alargamento progressivo de PR
BAV de 2º grau 2:1
BAV de 1º Grau 1 onda P conduz, outra onda P bloqueada
Apenas alargamento de PR
BAV de 2º Grau MB1 BAV de 3º grau ou BAVT
Alargamento progressivo de PR até bloqueio Dissociação completa entre onda P e QRS
Bradicardias Benignas Bradicardias Malignas
Conduta: Apenas tratar causa base! Conduta: Marcapasso!
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CM 13
RITMOS DE ESCAPE
Sinusal Sinusal
Escape Atrial
Onda P não sinusal
Sinusal Sinusal Sem onda P Sinusal
Escape ventricular
Sem onda P, QRS alargado
Escape Juncional
Sem onda P, QRS estreito
SÍNCOPE
GRUPO CLÍNICA E DX TRATAMENTO
Vasovagal (+ comum): emoção (medo, PRIMEIRO: Retirar
dor, agulha…) ou ortostase prolongada; medicamentos
REFLEXA
Situacional (micção, engolir, tosse…)
(NEUROMEDIADA)
Sd. do Seio Carotídeo (gola apertada) DEPOIS:
MAIS COMUM Medida não
PRÓDROMOS > sentado/em pé > farmacológica
Cardioinibição, Síncope > decúbito (1-2’) >
Disfunção melhora total • Educação
autonômica postural
Dx duvidoso ou imprescindível: • Aumentar
Tilt Test ingesta de
HIPOTENSÃO sal e água,
ORTOSTÁTICA • Meias
Pé/deitado > Ortostase > síncope compressivas
↓ de vol. intravascular
(hidrocloro, furo…), ↓ PAS ≥ 10mmHg ou PAD ≥ 20 REFRATÁRIOS:
Medicamentos mmHg em até 3min após ortostase
(ßB,BCC, tricíclicos), • Fludrocortisona
Disf. barorreflexo • Midodrina
CARDÍACA SEM PRODROMOS, durante exercício,
posição supina, palpitações prévias… ECG para todos!
Arritmias, dça cardíaca
estrutural, dça Jovens - CMH, WPW, QT longo TTO da causa
pulmonar (ex: TEP) Idosos - IAM, estenose aórtica, BAVT
PS: TODOS: anemnese + EF + ECG ± (EcoTT se dça estrutural conhecida)
Internar se (principais para prova): Suspeita de SCA, dissecção, IC
descompensada, Alterações de ECG → diversas (Bom senso irá lhe ajudar)
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CM 13
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
RITMOS NÃO CHOCÁVEIS RITMOS CHOCÁVEIS
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
AESP → “Qualquer” SEM pulso
TV SEM PULSO
Assistolia
MASSAGEM CARDÍACA
EXTERNA DE ALTA QUALIDADE
Posicionamento correto
100- 120 repetições por minutos
Profundidade de 5-6 cm
Não interromper! (Se necessário: máx 10”)
SUPORTE BÁSICO DE VIDA (BLS)
Segurança da cena PCR: iniciar ciclos de RCP
Avaliar responsividade
30 compressões
Arresponsivo: 2 ventilações
Chamar ajuda/SAMU
Providenciar DEA
Não importa
momento
Checar pulso e respiração (simultaneamente) do ciclo!!!
Máximo 10 segundos
Chegada do DEA
Pulso e Pulso NORMAL Pulso e
respiração Respiração ALTERADA Respiração
NORMAIS (Parada respiratória) AUSENTES Ritmo chocável Ritmo não
chocável
Monitorizar Ventilação de resgate (1V : 6”) PCR: iniciar Choque
ciclos de Retorne a RCP
Checar pulso a cada 2’ Mono: 360J
RCP “Siga o DEA”
Suspeita de intoxicação Bifásico: Máx
por opióde: naloxone DEA: automático
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CM 13
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
Começar RCP
Dar oxigênio
Conectar monitor/desfibrilador
Ritmo chocável
FV/TVsp Assistolia/AESP
Choque Epinefrina
RCP 2 minutos acesso EV/IO RCP 2 minutos
• Adrenalina a cada 3-5 min
Ritmo chocável • Considerar via aérea avançada com capnografia
NÃO
Choque Ritmo chocável
NÃO
RCP 2 minutos
• Adrenalina a cada 3-5 min RCP 2 Minutos
• Considerar VA avançada com capnografia Tratar causas reversíveis
NÃO NÃO
Ritmo chocável
Ritmo chocável
Choque
• Se sem sinais de RCE, manter SIM
RCP 2 minutos RCP e algoritmo de AESP/
Assistolia Algoritmo SIM
Amiodarona ou lidocaína
Tratar causas reversíveis • Se RCE → cuidados pós-parada Ritmo Chocável
5 Hs TRATAMENTO PROPOSTO
HIPOVOLEMIA Reposição volêmica
HIPÓXIA Priorizar ventilação e via aérea avançada
Hipocalemia - reposição (não bôlus)
HIPO/HIPERCALEMIA
Hipercalemia - Gluconato de cálcio 10% e HCO3
HIPOTERMIA Reaquecer
HIDROGÊNIO (ACIDOSE) HCO3 1mEq/kg
5 Ts TRATAMENTO PROPOSTO
TAMPONAMENTO CARDÍACO Drenagem pericárdica (Marfan)
TENSÃO TORÁCICA (PNEUMOTÓRAX) Toracocentese de alívio
Antídoto (naloxone - opioide / flumazenil
TOXINAS
- BDZ / glucagon - betabloq)
TROMBOSE PULMONAR (TEP) Considerar trombólise (evidência ruim)
Manter PAD > 20 mmHg; ir para CATE
TROMBOSE CORONÁRIA (IAM)
após RCE (se supra)
PARÂMETROS DE UMA BOA RCP
PARÂMETRO NÍVEL ADEQUADO
> 10-15: RCP adequada
PETCO2 > 25: retorno da circulação espontânea
PAD > 20mmHg
