DROGAS
VASOATIVAS
JAMYLLE CATARINA PASSOSCARREGOSA
INTERNATO DE MEDICINA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
O QUE É UMA DROGA
VASOATIVA?
RESPOSTA DOSE-DEPENDENTE
01 SUBSTÂNCIAS QUE POSSUEM EFEITOS:
VASCULARES 03 DE EFEITO RÁPIDO E CURTO
PULMONARES
OU CARDÍACOS
RECEPTORES SITUADS NO
02 PEQUENAS DOSES 04 ENDOTÉLIO VASCULAR
As drogas vasoativas têm
ação, principalmente, sobre
os parâmetros que regulam o
DC
PA: DC x RVP p
Vasoconstrição
ALFA 1 Aumenta RVP
Aumenta PA
RECEPTORES
Inibe a liberação de
ALFA 2 noradrenalina
Vasodilatação periférica
Vasoconstrição venosa
Aumenta a contratilidade
BETA 1 cardíaca, frequência e
velocidade de condução
Aumenta DC e PA
RECEPTORES
Relaxa musculatura lisa
BETA 2 Vasodilatação periférica
Broncodilatação
Reduz RVP e PA
DOPA 1 Vasodilatação
RECEPTORES
DOPA 2 Vasodilatação
p
CLASSES: REDUZEM A PRESSÃO ARTERIAL
VASODILATADORES
NITROGLICERINA
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
AUMENTAM A PRESSÃO ARTERIAL
CLASSES:
VASOCONSTRITORES/
NORADRENALINA
VASOPRESSORES
ADRENALINA
VASOPRESSINA
CLASSES: AUMENTAM DÉBITO CARDÍACO
IONOTRÓPICOS
DOBUTAMINA
CLASSES: VASOPRESSORA = AUMENTA PA
DOPAMINA
VASODILATADORA= REDUZ PA
IONOTRÓPICO: AUMENTA DC
p
VASOPRESSORES
Vasopressores são drogas que objetivam elevar PAM (DC e RVS) ao induzir
vasoconstrição;
Inotrópicos aumentam contratilidade cardíaca;
USO RACIONAL:
1. Hipovolemia deve ser corrigida antes da terapia vasopressora (os vasopressores
serão ineficazes ou apenas parcialmente eficazes no cenário de hipovolemia
coexistente);
2. Os vasopressores são indicados para uma queda maior que 30 mmHg da PAS basal
ou uma PAM menor que 60 mmHg;
3. O mesmo fármaco atua em muitos receptores, alguns com curva dose-resposta;
4. Escolher o agente de primeira linha para cada situação;
5. -Titular dose até PAM desejada ou critério de perfusão do órgão-alvo (débito
urinário);
6. Pode associar dois fármacos (dose **máxima** do 1º fármaco) - Melhor duas doses
moderadas do que uma só em dose alta!
Via de admnistração: acesso venoso central** (extravasamento faz dano tecidual
grave);
** Periférico calibroso (acima da fossa cubital): <6-12h.
Interações: reduzem absorção de medicamentos de SC (heparinas, insulinas).
ATENÇÃO: Reavaliação frequente do paciente.
Indicação: a
-Anafilaxia (com ou sem choque);
ADRENALINA -PCR;
-Choques da pediatria;
-Choque circulatório refratário a NA com
sinais de bradicardia (“pouco
adrenalizado”);
Ação: receptores beta1 (coração) e beta2 Choque refratário: >/= 0,5mcg/kg/min de
(pulmões), causando cronotropismo NA;
positivo (aumento da FC) e -Bradicardia refratária.
broncodilatação. Também age muito em
a
receptores alfa, causando
vasoconstricção periférica que aumenta Efeitos adversos: a
o retorno venoso e consequentemente - Hipertensão grave; Arritmias cardíacas;
aumenta a PA. Bradicardia reflexa;
- Cefaleia, tremor, agitação;
-Angina e isquemia secundária a aumento
da FC e da PA.
ADRENALINA
aDose:
Apresentação: 1mg/ml (ampola 1ml)
a
0,01 a 0,02 mcg/kg/min =
broncodilatação
Diluição: Usual: 04 ampolas (4 0,1 a 1 = atua em todos os receptores
mg) + 246 mL SF 0,9% ou SG5% (paciente GRAVE)
a
Exemplo: Exemplo:
Apenas broncoespasmo: a
Choque anafilático ou refratário:
Faixa: 2,6ml/h a 5,25ml/h Faixa: 26ml/h a 262ml/h
Indicação: a
-É a droga de escolha em todos os choques
NORADRENALINA (exceto anafilático);
-Hipotensão e resistência vascular baixa
refratária à reposição volêmica → choque
(séptico, neurogênico, cardiogênico grave,
IC de VD com hipotensão, TEP maciço).
Ação: ↑ RVS (potente vasoconstritor
periférico), causando ↑ PAM, ↑
contratilidade cardíaca.
Vasoconstrição venosa compensa e
a Efeitos adversos: a
aumenta do DC. - Arritmias, Isquemia de extremidades e
↑ PAM x ↓ FC (reflexa) visceral; Hipertensão e Taquicardia; Efeito
Agonista alfa (maior ação) e beta1 deletério para os rins em pacientes
hipotensos devido choque hemorrágico
ou hipovolêmico; Bradicardia reflexa.
NORADRENALINA
Dose:
Apresentação: bitartarato de
a
noradrenalina (4mg/4ml) e
a
0,05 a 3,0 mcg/Kg/min
hemitartarato de noradrenalina iniciar com 10 mL/h e titular/ajustar.
(8mg/4ml).
Quanto iniciar o segundo vasopressor?
Diluição: 04 ampolas (16 mg) + SF Comumente o segundo vasopressor é a
vasopressina e costumamos associar quando
a
0,9% ou SG5% 234 mL (64 mcg/mL)
atingimos 1mcg/kg/min de nora (65ml/h pra um
Exemplo: paciente de 70kg). Mas a nora ainda pode subir
Faixa: 3,3 a 65,6ml/h.
a
até 214ml/h
Indicação: a
DOPAMINA
-Basicamente você vai usar a dose alfa
dela quando não tiver mais nora no seu
serviço e dose beta quando acabar a
dobutamina. Na bradicardia refratária à
atropina você pode escolher entre
adrenalina em BIC ou dopamina em BIC.
Ação: agente agonista adrenérgico,
-Alternativa a Nora (pacientes com choque
inotrópico positivo e vasopressora;
séptico com bradicardia; bradicardias
Doses baixas (1-5 mcg/kg/min): vasodilatador
sintomáticas enquanto as medidas
renal e mesentérico (efeito dopaminérgico)
De 5 a 15 mcg/kg/min: a
↑ cronotropismo
definitivas estão sendo realizadas.
(recep. B1)
Maior que 15 mcg/kg/min): vasoconstritor
(efeito alfa adrenérgico)
Efeitos adversos: a
- Arritmias; Dor torácica; Hipertensão e
Taquicardia; Hipocalemia
DOPAMINA
Apresentação: Dose: a
cloridrato de dopamina
a 5 a 20 mcg/Kg/min
50mg/10ml [5mg/ml]
Exemplo:
Diluição: 05 ampolas (250 mg) + SF Faixa: Faixa geral: 21 a 84ml/h.
0,9% ou SG5% de 200 mL (conc.
a
21 a 63ml/h - ação beta1
1mg/mL) 63 a 84ml/h - ação alfa
Recomendação: iniciar a 63ml/h e titular para mais ou para menos a cada
a
5 minutos conforme resposta do paciente.
Indicação: a
VASOPRESSINA
-Choque séptico, sempre em associação
com nora, quando esta atinge a dose de
0,5mcg/kg/min/ 1mcg/kg/min* (maior
efetividade nas primeiras seis horas do
início do choque);
Pode ser usada em associação com nora
Ação: Peptídeo liberado pelo hipotálamo no caso de choque refratário.
em situações de choque, hemorragias,
síncope vagal, com ação vasoconstritora.
Tem efeitos em receptores diferentes dos
a Efeitos adversos: a
adrenérgicos (receptores V1 e 2) e não tem
influência sobre a frequência cardíaca. - Isquemia de extremidades pela
↑
- PAM devido ↑ RVS; vasoconstrição, bradicardia reflexa,
diminuição do débito cardíaco por
vasoconstrição extrema, hiponatremia
e diabetes insipidus*.
É a primeira escolha de vasopressor em pacientes com
VASOPRESSINA obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo,
estenose aórtica ou tetralogia de Fallot quando
precisamos usar um vasopressor.
Apresentação: a
Dose:
vasopressina sintética
a 0.01 a 0.04 unidades/minuto (não
[20UI/1ml]. depende do peso);
Sua retirada súbita pode causar
Diluição: 1ml vasopressina (1 ampola hipotensão arterial rebote então temos
- 20UI) 99ml de SG5% ou SF0,9%
a
que fazer o desmame.
[0.2UI/ml]
Exemplo: Recomendação: iniciar a 9ml/h e titular para
Faixa: 3 a 12ml/h. a
mais ou para menos a cada
15 minutos conforme resposta do paciente.
INOTRÓPICOS
Indicação:
a
- Pensou em paciente com choque
DOBUTAMINA cardiogênico, pensou em dobutamina;
IC descompensada perfil hemodinâmico C;
Choque cardiogênico, após estabilização
hemodinâmica (PAS>90 mmhg);
Ação: Disfunção miocárdica na sepse
∆ receptores alfa e beta 1 e 2;
↑ contratilidade miocárdica,↑
cronotropismo (freq. cardíaca), volume
a
sistólico e débito cardíaco = melhora
perfusão sistêmica. Efeitos adversos:
a
-Taquiarritmias;Angina;
Choque/Hipotensão (beta-2 dos vasos);
Estenose aórtica severa; Hipovolemia.
DOBUTAMINA
Apresentação: Ampola de Dose: a
a
250mg/20ml [12.5mg/ml]
2 a 20mcg/kg/minuto
Diluição:40ml dobutamina (2
ampolas) 210ml de SF0,9% ou SG5%
a
[2mg/ml]
Exemplo: Recomendação: iniciar a 5ml/h e titular
Faixa: 4.2 a 42ml/h 2,5ml a cada 10 minutos conforme resposta
a
dos parâmetros de perfusão tecidual
Indicação: a
-IC grave insensível ao tratamento com
MILRINONA diuréticos, vasodiltadores e inotrópicos;
Não é recomendado seu uso em SCACST,
sepse. Cuidado em pacientes com
trombocitopenia, hipotensão e
cardiomiopatias restritivas.
Ação: inotrópica e vasodilatadora; - Segundo inotrópico para associar com
↓
-semelhante à dobutamina ( incidência dobutamina
de arritmias);
↑ ↓
DC pré-carga e RVS;
a
Doses baixas: pode não diminuir a PAM,
↑ ↓
devido equilíbrio VS RVS
Efeitos adversos: a
- Gastrointestinais, disfunção hepática,
Dose elevadas: pode ocorrer taquicardias
mialgia no uso prolongado, FV e arritmias
atriais, trombocitopenia.
->Ajuste renal:
ClCr 10-50: não passar de
MILRINONA 0.375mcg/kg/min
ClCr < 10: não utilizar
Apresentação: Ampola de Dose: a
a
10mg/10ml [1mg/ml] 0.125 a 0.750mcg/kg/min.
Diluição: 20ml milrinona (2
ampolas) 80ml de SG5%
a
[200mcg/ml]
Exemplo: Recomendação: iniciar a 5ml/h e titular 5ml/h
Faixa: 2.5 a 16ml/h. para mais ou para menos a cada 15 minutos
a
conforme resposta do paciente.
Indicação: a
LEVOSIMENDAN - choque cardiogênico, melhora do débito
cardíaco por aumento da contratilidade,
melhora do débito em pacientes em uso de
beta bloqueadores, segundo inotrópico
Ação: -estabiliza a ligação do cálcio à para associar com dobutamina.
troponina C →↑ eficiência complexo actina-
miosina e força contrátil;
Abertura de canais de K ATP-sensíveis: Efeitos adversos: a
vasodilatação, inclusive coronária com
a
melhora do fluxo; - Hipotensão arterial significativa; Ectopias
↑ ↑ ↓
DC VS RVS; ventriculares,fibrilação atrial,
Possui metabólitos ativos que continuam hipocalemia;
agindo durante 7 a 9 dias . Não utilizar em pacientes hepatopatas
graves, nefropatas graves (ClCr <
30ml/min) e histórico de Torsades de
Pointes
->Ajuste renal:
ClCr < 30: não utilizar
LEVOSIMENDAN
Apresentação: frasco-ampola de Dose: a
a
12,5mg/5ml [2,5mg/ml] 0.05 a 0.2mcg/kg/min.
-Geralmente usa-se a levosimendana por
24h e seus efeitos hemodinâmicos
Diluição: 10ml levosimendan (2 podem persistir por até 9 dias.
a
ampolas) 490ml de SG5% [50mcg/ml]
Exemplo: Recomendação: iniciar a 8,4ml/h e titular
Faixa: 4 a 17ml/h. 5ml/h para mais ou para menos a cada 15
a
minutos conforme resposta do paciente.
Indicação: a
-Reduzidas, devido fármacos + seguros e
ISOPROTERENOL eficazes;
- Controle temporário de bradicardia
sintomática ou bloqueio de alto grau (se
marca-passo externo não disponível);
- É usado como segundo ou terceiro agente
no tratamento da Torsades
Ação: Agonista adrenérgico beta1 e beta2,
de Pointes.
causando crono e inotropismo pela ação
beta1 além de broncodilatação e
vasodilatação pela atuação beta2. A maior
a
ação é cronotrópica;
Não seletivo.
Efeitos adversos: a
- Requer monitorização cardiovascular:
pode deflagrar isquemia miocárdica,
arritmias
ISOPROTERENOL
Apresentação: ampola de 1mg/5ml Dose: a
a
[0,2mg/ml]
2 a 20mcg/min (promover taquicardia)
Diluição: 10ml isoproterenol (2
ampolas) 240ml de SG5% ou
a
SF0,9% [8mcg/ml]
Exemplo: Recomendação: iniciar a 37,5ml/h e titular
Faixa: 15 a 150ml/h 10ml/h para mais ou para menos a cada 5
a
minutos conforme resposta do paciente.
VASODILATADORES
Arteriolar, venosos ou mistos.
- Efeito depende:
Leito vascular que influencia (sistêmico, pulmonar ou ambos);
Potencial vasodilatador nestes locais;
Arteriolar: redução da impedância aórtica por diminuição da RVS.
Venoso: diminui a pressão venosa sistêmica e aumenta a capacidade de reserva do
sistema venoso.
NITROPRUSSIATO DE Indicação:
a
- Emergência hipertensiva, EAP,
SÓDIO dissecção aorta, AVE, IC descompensada.
Evite usar o nitroprussiato de sódio na
síndrome coronariana aguda e hipertensão
intracraniana.
Ação:
Atua estimulando a liberação de NO (óxido
nítrico) pelo endotélio vascular e causa
a Efeitos adversos: a
vasodilatação arteriolar e venosa.
- Hipotensão grave; Palpitação; Desconforto
- Início rápido
retroesternal; Náuseas e vômitos; Dor
abdominal; Cefaléia; Agitação; Tontura;
Vertigem; espasmos musculares;
- Intoxicação por cianeto.
->Ajuste renal:
NITROPRUSSIATO DE TFG < 30: não passar de
3mcg/kg/min
SÓDIO ANÚRIA: não passar de
1mcg/kg/min
Apresentação: frasco-ampola Dose: a
0.3 a 2mcg/kg/minuto
a
com 50mg/2ml [25mg/mL]
*pode até 10mcg/kg/min
Evitar em pacientes que fizeram uso de
Diluição: 2ml nitroprussiato de
inibidores da fosfodiesterase .
sódio (1 frasco-ampola) 248ml de
a
SG5% [0.2mg/ml] ou [200mcg/ml]
Recomendação: iniciar a 10ml/h e titular
Exemplo:
5ml/h para mais ou para menos a cada 5
a
Faixa: 6,3 a 42ml/h
minutos conforme resposta do paciente.
Indicação: a
-Angina miocárdica, redução da pré carga em
NITROGLICERINA pacientes com insuficiência cardíaca,
hipertensão grave (alternativa ao Nipride®)
- NÃO usar no infarto de VD
Ação:
Esse é o vasodilatador do infarto agudo do
miocárdio (IAM), indicação
clássica.
Vasodilatação coronariana e venosa
↓ ↓
pré e pós-carga,
a
consumo miocárdico O2;
Efeitos adversos: a
- Hipotensão e taquicardia; Vertigem e
início
tontura; Cefaleia; Palpitação; Náuseas e
rápido e curta duração
vômitos; Dor abdominal;
Evitar em pacientes que fizeram uso de
inibidores da fosfodiesterase .
NITROGLICERINA
Apresentação: ampola com Dose: a
50mg/10ml [5mg/mL].
a
0.5 a 6mcg/kg/minuto.
Diluição: 10ml nitroglicerina (1
ampola) 240ml de SG5% [0.2mg/ml] ou
a
[200mcg/ml]
Exemplo: Recomendação: iniciar a 10ml/h e titular 5ml/h para mais ou
Faixa: 10 a 126ml/h. para menos a cada 5 minutos conforme resposta do paciente.
a
QUESTÕES
QUESTÕES
A dopamina mostrou maiores taxas de complicação e mortalidade quando
comparada com a noradrenalina, tanto no choque séptico, quanto no
cardiogênico. Alternativa A: INCORRETA. A dopamina em doses intermediárias tem
potente efeito inotrópico positivo. Alternativa B: INCORRETA. O uso de dopamina
em doses baixas não é recomendado, pois os estudos não comprovaram na prática
o efeito nefroprotetor. Alternativa C: CORRETA. A noradrenalina aumenta
consistentemente a PA. Alternativa D: INCORRETA. Bradicardia e isquemia de
órgãos e extremidades estão entre os principais efeitos colaterais da
vasopressina. Alternativa E: INCORRETA. Adrenalina leva a redução do fluxo
esplâncnico e hiperlactatemia.
QUESTÕES
QUESTÕES
Alternativa C
QUESTÕES
QUESTÕES
Dobutamina está indicada no choque cardiogênico. É pedra angular no tratamento de
pacientes com insuficiência cardíaca grave. Alternativa A: INCORRETA. A dobutamina
aumenta o consumo miocárdico de O2. Alternativa B: CORRETA. A dobutamina funciona
como inotrópico e aumenta a perfusão periférica. Alternativa C: INCORRETA. Arritmias
é um dos principais efeitos colaterais da dobutamina. Alternativa D: INCORRETA. A dose
inicial de dobutamina pode variar de 2-30 mcg/kg/min (esse valor é diferente de acordo
com a literatura considerada).
QUESTÕES
QUESTÕES
Homem, 39 anos, com quadro de DRC, apresentando hiperemia e saída de secreção purulenta
em cateter de hemodiálise. Além disso, apresenta rebaixamento do nível de consciência
(Glasgow = 10), Hipoxemia (Sat O2 = 89%), Instabilidade hemodinâmica (PAM 45 mmHg) e
Febre (T = 39,2 C). O que tem esse paciente? SEPSE. O que é SEPSE pelas novas definições? São
aqueles pacientes que têm, dentro de um quadro infeccioso, DISFUNÇÃO ORGÂNICA. Ou seja,
não é mais chamado de Sepse Grave (definição antiga), apenas de Sepse. \"Disfunção
orgânica\" é caracterizada por um SOFA > ou = a 2 durante o processo infeccioso, com risco
de vida, devido a uma resposta desregulada do organismo a uma infecção. O primeiro passo
na abordagem do paciente séptico é o controle de foco infeccioso (\"GOLDEN HOUR\"): UMA
HORA para CULTURAS + ATB, inicialmente de amplo espectro até que as culturas cheguem.
Rapidamente faremos também a ressuscitação volêmica inicial: 30 ml/kg nas primeiras 3h.
Não respondeu? Choque séptico: DROGAS VASOATIVAS, em que a escolha é a
NORADRENALINA. Como ainda não apresenta-se com Glasgow < ou = 8, o O2 pode ser
ofertado inicialmente sob máscara ou VNI. Por fim, podemos dosar o lactato sérico como
forma de avaliação do tratamento instituído. Resposta: letra C.
QUESTÕES
QUESTÕES
A noradrenalina é um precursor da adrenalina. Ela interage predominantemente com
receptores alfa-adrenérgicos (induzindo vasoconstrição), possuindo também um efeito beta
1 adrenérgico frusto (com pouco efeito inotrópico). Em baixas doses promove aumento da
pressão arterial, do índice cardíaco e do débito urinário. Quando em doses maiores ela acaba
aumentando muito a resistência vascular sistêmica, com redução da perfusão renal,
esplâncnica, pulmonar e esquelética. Alternativa A: CORRETA: A noradrenalina possui efeito
alfa e beta1 adrenérgicos. Alternativa B: INCORRETA: A noradrenalina aumenta a resistência
vascular sistêmica e o volume sistólico em 10% a 15%, também elevando o débito cardíaco
em torno de 10% a 20%, apesar da sua função predominantemente alfa-adrenérgica.
Alternativa C: CORRETA: Além de poder provocar lesões isquêmicas devido à potente ação
vasoconstritora, também pode ocorrer hipertensão, angina, bradicardias (pelo reflexo vagal
ao aumento da pressão), arritmias e acidose láctica. Alternativa D: CORRETA: A
Noradrenalina é utilizada, em diversos estudos clínicos, como único vasopressor para
correções hemodinâmicas em pacientes em choque. Normalmente iniciamos sua infusão na
dose de 0,05 a 0,1 mcg/kg/min. Resposta correta, letra B.
REFERÊNCIAS
