Artigo de Revisão
Transplante linfonodal no manejo do linfedema
pós-mastectomia: revisão sistemática com metanálise
Lymph node transplantation in the management of post-mastectomy
lymphedema: a systematic review with meta-analysis
RAFAEL VILELA EIRAS RIBEIRO 1,2*
LUCIO HENRIQUE ROMÃO DOS ■ RESUMO
SANTOS-JÚNIOR 3 Este estudo teve o objetivo de analisar, por meio de uma
IRENE DAHER BARRA 1,4 revisão sistemática da literatura com metanálise, os índices
de sucesso do uso do transplante autólogo de linfonodos para
o manejo do linfedema de membros superiores em pacientes
mastectomizadas, quanto à redução do volume excessivo no
membro acometido. Foram analisados os mais relevantes
estudos publicados originalmente em qualquer idioma até
agosto de 2019, indexados às bases de dados US National
Library of Medicine, Cochrane Central Register of Controlled
Trials, Web of Science e Scientific Electronic Library Online. A
amostra foi composta por 10 publicações que se adequaram
aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos, incluindo
194 pacientes, as quais apresentaram idade média de 50,0
anos, sendo acompanhadas por, em média, 31,7 meses. A
maioria das pacientes apresentou o membro superior direito
acometido pelo linfedema (58,1%), iniciando os sintomas
há mais de um ano prévio à cirurgia de transplante de
linfonodos (86,4%). Apenas quatro pacientes (2,6%) não
foram submetidas à linfadenectomia durante o tratamento
do câncer de mama. O transplante de linfonodos foi capaz de
prover uma redução média de 52,18% no volume excessivo
apresentado pelas pacientes no membro em decorrência
do linfedema, sendo que, a maior parte das pacientes
Instituição: Clínica Particular, Juiz de Fora, pesquisadas apresentaram redução de volume maior do que
MG, Brasil.
50%. Conclui-se que o transplante autólogo de linfonodos se
apresenta como uma boa opção para o manejo do linfedema
Artigo submetido: 30/9/2019.
Artigo aceito: 16/12/2019. relacionado ao câncer de mama, proporcionando considerável
redução no volume excessivo do membro acometido.
Conflitos de interesse: não há. Descritores: Mastectomia; Transplante autólogo; Linfonodos;
Linfedema relacionado a câncer de mama; Metanálise.
DOI: 10.5935/2177-1235.2020RBCP0059
1
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasil.
2
Clínica Particular, Juiz de Fora, MG, Brasil.
3
Faculdade de Medicina do ABC, São Paulo, SP, Brasil.
4
Hospital Souza Aguiar, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
334 Rev. Bras. Cir. Plást. 2020;35(3):334-339
Transplante linfonodal no manejo do linfedema pós-mastectomia
■ ABSTRACT
This study aimed to analyze, through a systematic literature
review with meta-analysis, the success rates of the use of
autologous lymph node transplantation for the management of
upper limb lymphedema in mastectomized patients, regarding
the reduction of excessive volume in the affected limb. The
most relevant studies originally published and indexed in any
language until August 2019 were analyzed, in the US National
Library of Medicine, Cochrane Central Register of Controlled
Trials, Web of Science, and Scientific Electronic Library Online
databases. The sample consisted of 10 publications that met
the established inclusion and exclusion criteria, including 194
patients with 50.0 years average age, being followed up for 31.7
months average. Most patients had the right upper limb affected
by lymphedema (58.1%), with symptoms that started more than
a year before lymph node transplant surgery (86.4%). Only
four patients (2.6%) did not undergo lymphadenectomy during
the treatment of breast cancer. Lymph node transplantation
provided an average reduction of 52.18% in the excessive
volume presented by patients in the limb due to lymphedema.
Most of the patients surveyed had a volume reduction
higher than 50%. It is concluded that autologous lymph
node transplantation is a good option for the management of
lymphedema related to breast cancer, providing a considerable
reduction in the excessive volume of the affected limb.
Keywords: Mastectomy; Autologous transplantation; Lymph
nodes; Lymphedema related to breast cancer; Meta-analysis
INTRODUÇÃO restabelecimento da função do sistema linfático e
interrupção do ciclo vicioso que ocasiona a destruição
O câncer de mama é um dos principais problemas do mesmo e à progressão do linfedema14-19,21,23-26. Porém,
de saúde pública no Brasil1 e, de forma muito frequente, a literatura ainda é escassa acerca de pesquisas que
requer o procedimento cirúrgico como um dos métodos apresentem os índices de sucesso do uso dessa técnica
para seu tratamento2. Contudo, uma das complicações em pacientes que desenvolveram linfedema após a
mais frequentemente ocorridas no pós-operatório do mastectomia.
câncer de mama é o linfedema, uma condição crônica
ocasionada pelo acúmulo de líquido rico em proteínas
OBJETIVO
no espaço intersticial3-6, cujo desenvolvimento pode se
dar imediatamente após a cirurgia, em casos raros, ou Este estudo teve o objetivo de analisar, por
anos após o tratamento6-10. meio de uma revisão sistemática da literatura com
Os principais fatores de risco para o desenvolvimen- metanálise, os índices de sucesso do uso do transplante
to de linfedema após a mastectomia são a linfadenectomia autólogo de linfonodos para o manejo do linfedema de
e/ou radioterapia axilar, a obesidade e os procedimentos membros superiores em pacientes mastectomizadas,
invasivos realizados no membro homolateral ao câncer quanto à redução do volume excessivo no membro
de mama11,12. Evidências científicas têm demonstrado que acometido.
a realização da mastectomia associada à reconstrução
imediata da mama pode ser utilizada como método seguro MÉTODOS
e eficaz para reduzir os riscos de desenvolvimento de
linfedemas13. Utilizou-se de uma metodologia baseada no
Entretanto, a ocorrência de linfedemas manual Preferred Reporting Items for Systematic
relacionados ao câncer de mama ainda é uma realidade Review and Meta-Analyses (PRISMA)22 para revisões
na clínica médica rotineira13-25. Para solucionar tal sistemáticas. Analisaram-se os mais relevantes estudos
ocorrência, tem sido utilizada a técnica de transplante publicados originalmente em qualquer idioma até
autólogo de linfonodos vascularizados, visando o agosto de 2019, indexados às bases de dados US
Rev. Bras. Cir. Plást. 2020;35(3):334-339 335
Ribeiro RVE et al. [Link]
National Library of Medicine (PubMed), Cochrane sintomas, realização ou não de linfadenectomia durante
Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Web of tratamento do câncer, além do percentual de volume
Science e Scientific Electronic Library Online (SciELO), reduzido nos membros acometidos pelo linfedema.
nas quais as buscas foram feitas. Estudos como o de Gharb et al., em 2011 18, foram
Visando selecionar estudos de evidência excluídos, pois, apesar de ter apresentado objetivo
científica de qualidade, buscaram-se publicações semelhante ao desta pesquisa, não se definiu os
referentes a metanálises e estudos clínicos controlados percentuais de redução na circunferência, perímetro
e randomizados (ECCR) em humanos, sem restrição ou volume no membro acometido pelo linfedema nas
quanto ao ano de publicação. Utilizou-se as seguintes pacientes.
palavras-chave, em diferentes combinações: “lymph Os dados coletados foram submetidos a uma
node transfer”, “lymph node transplantation”, “lymph metanálise para a formulação dos resultados desta
node graft”, “lymphedema”, “mastectomy”, “breast pesquisa, por meio do uso do software SPSS for
cancer surgery”, “postmastectomy” e “cancer”. Windows 15 (IBM SPSS Software, New York, USA).
Os critérios de inclusão e exclusão foram
aplicados segundo o Quadro 1. RESULTADOS
As buscas nas diferentes bases de dados resulta-
Quadro 1. Critérios de inclusão e exclusão das publicações.
ram em 2.490 publicações, as quais foram reduzidas para
Critérios de inclusão
57 após a primeira etapa de análise (título e resumo),
• ECCR 26 após a segunda etapa (remoção das duplicatas)
Delineamento • Metanálise e, finalmente, 10 publicações após a terceira etapa
• Série de casos (análise do conteúdo completo dos artigos), as quais
adequaram-se aos critérios de inclusão e exclusão
Amostra • Humanos
estabelecidos.
• Transplante autólogo de linfonodos
Dos 10 estudos incluídos na amostra desta
Intervenção em pacientes mastectomizadas que
desenvolveram linfedema
metanálise, oito relacionam-se especificamente aos
resultados do transplante autólogo linfonodal para
Período de publicação • Não especificado
o manejo do linfedema de membros superiores pós-
Idioma • Não definido mastectomia14,15,19-21,23-26, enquanto um comparou esses
Critérios de exclusão achados com os achados de pacientes submetidos a
• Metodologia mal explicitada e/ou apenas fisioterapia17.
incompreensível No total, as publicações incluídas nesta amostra
Delineamento incluíram 194 pacientes, as quais apresentaram idade
• Relato de caso
média de 50,0 anos, sendo acompanhadas por, em
• Revisão da literatura
média, 31,7 meses (Tabela 1).
Forma de publicação • Apenas resumo
ECCR: Estudos Clínicos Controlados e Randomizados.
Tabela 1. Características gerais da amostra.
Amostra Idade média Follow-up
Em um primeiro momento a seleção das Estudo
(n) (anos) médio (meses)
publicações foi feita pela análise do título e resumo
Becker et al.26 24 58,7 99
dos estudos obtidos como resultados das buscas
(etapa 1), seguindo para a eliminação dos resultados Becker et al. 14
6 60,5 21
duplicados obtidos nas diferentes bases de dados Lin et al.20 13 50,7 56,3
pesquisadas (etapa 2). Posteriormente, procedeu-se Saaristo et al.25 9 50 6
a leitura da versão completa das publicações, sendo
Cheng et al. 15
10 53,3 39,1
realizada a aplicação dos critérios de inclusão e
Nicoli et al.24 10 54,6 6
exclusão (etapa 3), visando estabelecer a seleção final
das publicações a serem incluídas na amostra desta Dionyssiou et al. 17
18 47,7 18
pesquisa, conforme método utilizado no estudo de Gratzon et al.19 50 12 -
Ribeiro, em 201913. Liu et al.21
30 60 22,1
Nas publicações que fizeram parte da amostra
Montag et al. 23
24 52,8 18
deste estudo foram coletados os dados referentes
ao tamanho das amostras, média de idade e de Total 194 - -
acompanhamento das pacientes, membro acometido Média - 50,0 31,7
pelo linfedema, período prévio de apresentação dos Legenda: n = número; - = dado não especificado na publicação.
336 Rev. Bras. Cir. Plást. 2020;35(3):334-339
Transplante linfonodal no manejo do linfedema pós-mastectomia
Conforme demonstra a Tabela 2, a maioria tratamento para o câncer de mama trata-se da
das pacientes apresentou o membro superior direito ocorrência de linfedema nas pacientes que são
acometido pelo linfedema (58,1%), iniciando os sintomas submetidas à mastectomia4-6,11,27,28, não havendo, ainda,
há mais de um ano prévio à cirurgia de transplante o estabelecimento de todos os fatores etiológicos
de linfonodos (86,4%). Apenas quatro pacientes (2,6%) de tal ocorrência. De toda forma, é reconhecido
não foram submetidas à linfadenectomia durante o que a dissecação do linfonodo axilar consiste em
tratamento do câncer de mama. fator de risco para o desenvolvimento de linfedema
No geral, o transplante de linfonodos foi capaz após a mastectomia6,11-13,29, independentemente da
de prover uma redução média de 52,18% no volume técnica cirúrgica (mastectomia simples associada à
excessivo apresentado pelas pacientes no membro em dissecação do linfonodo axilar ou mastectomia radical
decorrência do linfedema, sendo que, a maior parte modificada)29. Neste estudo, constatou-se que a maioria
das pacientes pesquisadas apresentaram redução de das pacientes incluídas na amostra foram submetidas
volume maior do que 50% (Tabela 3). à linfadenectomia (97,4%), o que pode ter contribuído
para o desenvolvimento do linfedema de membros
DISCUSSÃO superiores após seu tratamento para o câncer de mama.
Portanto, ainda que muitos estudiosos tenham
Um dos fatores que têm motivado a realização buscado fatores de risco e preventivos, a ocorrência de
de novas pesquisas envolvendo mulheres em linfedemas após a mastectomia ainda consiste em uma
Tabela 2. Características relacionadas ao linfedema apresentado pelas pacientes.
Membro acometido Sintomas Linfadenectomia
Estudo
Direito Esquerdo ≤ 1 ano > 1 ano Sim Não
Becker et al. 26
14 10 6 18 24 0
Becker et al.14 3 3 6 0
Lin et al.20 9 4 4 9 11 2
Saaristo et al. 25
- - 2 7 9 0
Cheng et al.15 - - 0 10 - -
Nicoli et al.24 - - - - - -
Dionyssiou et al. 17
- - - - - -
Gratzon et al.19 27 23 - - 48 2
Liu et al.21 - - 0 30 30 0
Montag et al. 23
15 9 3 21 24 0
68 49 15 95 152 4
Total %
58,1% 41,9% 13,6% 86,4% 97,4% 2,6%
Legenda: ≤ = menor ou igual a; > = maior que; % = percentual; - = dado não especificado na publicação.
Tabela 3. Características gerais das pacientes submetidas à mastectomia associada à reconstrução imediata.
Redução do volume anormal do membro
Estudo
Total > 50% ≤ 50% Sem redução Média (%)
Becker et al. 26
10 6 6 2 -
Becker et al.14 2 3 0 1 -
Lin et al.20 0 9 3 1 50,55
Saaristo et al.25 0 3 4 2 -
Cheng et al. 15
0 4 6 0 40,4
Nicoli et al.24 - - - - 91,5
Dionyssiou et al.17 0 13 5 0 57
Gratzon et al. 19
- - - - 58,68
Liu et al.21 0 15 6 9 47,06
Montag et al.23 - - - - 20,1
Total 12 53 30 15 -
% 10,9% 48,2% 27,3% 13,6% 52,18
Legenda: ≤ = menor ou igual a; > = maior que; % = percentual; - = dado não especificado na publicação.
Rev. Bras. Cir. Plást. 2020;35(3):334-339 337
Ribeiro RVE et al. [Link]
realidade na prática clínica13-21,23-26, ocasionando perda do trauma cirúrgico durante a coleta do retalho
na qualidade de vida das pacientes que o desenvolvem. linfático. Dessa forma, cita-se aqui a importância de
Dessa forma, tem-se utilizado do transplante de um estudo minucioso acerca de cada caso para que a
linfonodos como uma das formas de tratamento, a qual tomada de decisão acerca dos procedimentos a serem
pode melhorar a drenagem linfática de um membro adotados esteja devidamente baseada, em especial, nas
afetado em pacientes com linfonodos danificados ou evidências científicas.
vasos linfáticos hipoplásicos16. Portanto, este estudo É importante citar que a evolução técnica e
objetivou identificar os índices de redução do volume científica torna promissor o transplante linfonodal,
excessivo ocasionado pelo linfedema em membros principalmente ao se pensar na associação deste
superiores de pacientes mastectomizadas quando as procedimento com outras técnicas. Como exemplo, cita-
mesmas são submetidas ao transplante autólogo de se que a maior média percentual de redução do volume
linfonodos. excessivo no membro acometido pelo linfedema neste
É reconhecido que a associação da mastectomia estudo foi apresentado pela pesquisa de Nicoli et al.,
com a reconstrução imediata da mama pode prevenir em 201524 (91,5%), na qual o transplante linfonodal foi
a ocorrência do linfedema pós- mastectomia13,27,30,31. associado à lipoaspiração à laser, potencializando os
Nesse contexto, foi encontrada uma pesquisa que resultados e ocasionando prognóstico imediato mais
avaliou a realização do transplante de linfonodos satisfatório.
simultaneamente à reconstrução mamária, concluindo Finalizando, ressalta-se a necessidade de
que essa consiste em uma técnica eficaz, pois ocasionou realização de novas pesquisas sob o enfoque dos
recuperação linfática em 83,3% das pacientes, sem que índices de sucesso dos transplantes de linfonodos
houvesse a necessidade de cirurgia posterior adicional, para o manejo do linfedema relacionado ao câncer de
já que o procedimento havia sido a realização de forma mama, em especial, com metodologias padronizadas e
associada25. testando-se as associações com métodos e tecnologias
O transplante de linfonodos tem sido enfatizado que possam favorecer os resultados e melhorar a
como um método consideravelmente eficaz, qualidade de vida das pacientes.
principalmente ao se analisar estudo que compara
pacientes que são tratadas apenas com fisioterapia e CONCLUSÃO
medicamentos (alcançando índices de 18% de redução
do volume do membro acometido), com pacientes Considerando-se a revisão sistemática e a
submetidas ao procedimento cirúrgico de transplante metanálise realizadas, conclui-se que o transplante
linfonodal, que apresentaram em torno de 57%17. De autólogo de linfonodos se apresenta como uma boa
forma geral, os achados deste estudo corroboram opção para o manejo do linfedema relacionado ao
a referida pesquisa, uma vez que mostrou que o câncer de mama, proporcionando considerável redução
percentual médio de redução no volume foi de 52,18% (52,18%) no volume excessivo do membro acometido.
e que a maioria das pacientes apresentou mais da
metade da circunferência excessiva reduzida após COLABORAÇÕES
a realização do transplante linfonodal. Tais achados RVER Análise e/ou interpretação dos dados,
encorajam a indicação da técnica, uma vez que isso Aprovação final do manuscrito, Coleta de
representa uma redução considerável na discrepância Dados, Concepção e desenho do estudo,
dos braços apresentada pelas mulheres portadoras de Metodologia, Realização das operações e/
linfedemas, além de um alívio nos sintomas físicos, ou experimentos, Redação - Preparação do
sociais e psicológicos para essas pacientes. original, Supervisão
É importante ressaltar que, ao se tratar
de transplantes autólogos, os sítios doadores dos LHRSJ Concepção e desenho do estudo, Redação
linfonodos podem apresentar comprometimento em - Revisão e Edição
caso de realização inadequada dos procedimentos de IDB Aprovação final do manuscrito, Supervisão
coleta, o que poderia agravar ainda mais a situação
das pacientes paras as quais se buscam soluções. Na REFERÊNCIAS
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Transplante linfonodal no manejo do linfedema pós-mastectomia
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*Autor correspondente: Rafael Vilela Eiras Ribeiro
Avenida Itamar Franco, 4001/718 Leste, Centro Empresarial Monte Sinai, Bairro Dom Bosco, Juiz de
Fora, MG, Brasil.
CEP: 36033-318
E-mail: vilelaeiras@[Link]
Rev. Bras. Cir. Plást. 2020;35(3):334-339 339
