TROMBOEMBOLISMO PULMONAR • Pode haver crepitações, taquicardia, hiperfonese de B2, febre, sinais

de sobrecarga ou insuficiência de VD a depender da extensão do

• TEV – processo patológico potencialmente fatal » apresentação trombo
pode ser silenciosa ou inespecífica sendo, por isso, subdiagnosticada
CLASSIFICAÇÃO DO RISCO
• Cerca de 10% de morte dos acometidos
• Escore de Wells – vê probabilidade de TEP
ETIOLOGIA
o Não segue de forma cética
• Tríade de Virchow – lesão endotelial, estase venosa,
hipercoagulabidade
• É importante observar na
triagem para trombofilias:
historia pessoal ou familiar de
TEV recorrente, 1º episódio em MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
idade precoce, TEV espontânea, • RX de tórax
trombose em sítios anatômicos o Muito inespecífico
incomuns, trombose arterial, o Sinal de Westermark (oligoemia)
trombose associada a gestação ou uso de estrogênio o Corcova de Hampton (área isquêmica que aparece como
PATOGENIA consolidação)
• Trombos se formam geralmente próximos as cúspides venosas o Sinal de Fleischner (dilatação da artéria pulmonar)
• Agregação plaquetária e liberação de mediadores provoca ativação • ECG
da cascata de coagulação, formando os trombos o Taquicardia, inversão de onda T, anormalidades do
• É um processo dinâmico » pode sofrer dissolução completa ou segmento ST, taquicardia sinusal (é o mais
parcial – grau de estreitamento da íntima e dano vascular é variavel encontrado), em casos de oclusão extensa pode ser visto
• Trombo geralmente sofre redução pela fibrinólise, organização de o padrão S1Q3T3 e BRD
suas estruturas ou recanalização o É bom para ver DDX
• Na 1ª semana há uma resolução substancial do trombo, 4-8 • ECO
semanas depois a redução já é mais gradual o TT – inespecífico » sobrecarga de VD e sinais de HP
• >90% surgem nos MMII o TE – sensibilidade de 50%, considerar fazer na EP
• A probabilidade de embolia é influenciada pela localização » risco é maciça
maior em vasos proximais (acima dos vasos poplíteos) • USG doppler de MMII » se positivo para TVP praticamente
• Impacto pulmonar: confirma quadro de TEP (quando associado a quadro clinico
o Altera equilíbrio V/Q favorável)
o Reduz fluxo sanguíneo » broncoconstrição como tentativa • D-dímero » baixa especificidade
de melhorar a hipoxemia o É indicado para paciente com baixa probabilidade, sendo
o Hiperventilação feito mais para excluir possibilidade de EP
o Hipoxemia - é uma característica marcante o Pode estar aumentado em diversas situações
o Infarto pulmonar é incomum, mas pode ocorrer se houver • Laboratório – gasometria, troponina, BNP e pró-BNP
doença cardiopulmonar associada • Angiografia pulmonar
• Impactos hemodinâmicos: o Padrão ouro, não é muito feito pode ser muito invasivo
o Aumento da resistência vascular pulmonar e fazer uso de contraste
o Sobrecarga de VD • Cintilografia – exame muito sensível para excluir trombose
o Aumento na PAP o É muito bom para ver quadro agudo e crônico
o Queda do DC o Seu resultado reflete probabilidade de embolia – se
o Dilatação de câmaras direitas, isquemia de VD e baseia no nº e tamanhos dos defeitos de perfusão e nas
hipotensão imagens de ventilação simultâneas
QUADRO CLÍNICO o Se já tiver alteração estrutural (sequelas de TB) não será
• TV: edema, dor, eritema, empastamento, calor – S. de Homans um exame adequado » doença pulmonar obstrutiva ou
parenquimatosa
• EP: dispneia súbita, dor pleurítica, hemoptise, colapso circulatório,
taquipnéia, dor torácica • AngioTC de tórax – é o mais usado na rotina
• Tosse, edema de MMII, dor em MMII o Visualiza bem os êmbolos, parênquima e vê DDX
o Lembrar que quadro de TVP pode ser seguido de TEP –
emboliza e chega nos pulmões
• Achado físico mais comum é a taquipnéia ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
• Diferenciar o paciente de baixo e alto risco

Julia Brito – MED35 - UNIVASF

• Prognóstico está relacionado com a carga embólica e com o EMBOLIA PULMONAR MACIÇA
estado cardiovascular prévio do paciente • Leva a instabilidade hemodinâmica, tem maior taxa de mortalidade
• Escore de PESI – vê risco do paciente morrer por TEP • Usa PESI, critérios clínicos, avaliação com ECO-TT e laboratório
para classificar
• Inicia suporte com O2, IOT+AVM (ventilação mecânica), uso de
inotrópicos, considerar filtro de veia cava
• Tratamento consiste em terapia trombolítica no quadro agudo
com instabilidade hemodinâmica
o É importante ver contraindicações
• Embolectomia – pode ser feita em pacientes com contraindicação a
terapia trombolítica, que sofreram PCR ou que fizeram TEP mesmo
em anticoagulação
PROFILAXIA PÓS EMBÓLICA
• Tempo de manutenção é de 3-6 meses
PREVENÇÃO DO TEV • Depende se o fator que levou ao quadro é conhecido e se foi
resolvido
• O objetivo é prevenir o TEV
o CA, cirurgias
• É preciso identificar a população de risco e a duração do risco
• INR alvo é de 2-3
• É importante ver risco de sangramento do paciente e ponderar a
• Não é obrigatória a realização de exame de imagem não invasivo
profilaxia – ver risco X benefício
após o termino do tratamento

• HNF 5000UI a cada 8* ou 12* horas

• HBPM 40mg SC 24/24h
• Varfarina 1-2mg/dia » casos específicos, como cir ortopédicas
• Fondaparinux sódico – pouco usado TEP CRÔNICO
• Inibidores diretos do fator XA e da trombina – mais usados em • Pequena parte dos pacientes que tiveram TEP permanecem com
cirurgias ortopédicas » xarelto, rivaroxabana falha de enchimento » pode ser suficiente para causar hipertensão
• CPI, deambulação precoce, meias de compressão gradual pulmonar
MANEJO DO TEV • Fatores de risco: extensão da EP inicial, EP recorrente, EP
• HNF idiopática, EP em jovens, anticoagulante lúpico
o É feita em bolus com reajuste periódico de acordo com • Envolve resistência a fibrinólise
TTPa • Quadro clínico
o Ataque: 333U/kg seguido de 250U/kg de 12/12h o Dispneia progressiva, dor torácica, síncope, edema
o É preferida em pacientes com disfunção renal de MMII
• HBPM o EF inicial pode ser normal
o 1mg/kg/dia de 12 em 12h o Insuficiência de VD – estase jugular, hiperf de B2, B3,
o 1,5mg/kg/dia sopro de regurgitação tricúspide, hepatomegalia, ascite,
• Varfarina edema de MMII
o Inicia com 5mg/dia » faz titulação de acordo com INR • Métodos diagnósticos
o Efeito inicial pró trombótico: 5 dias de heparina antes, vê o RX de tórax
o INR antes de tirar a heparina e manter só a varfarina ▪ Não permite ver muito bem
o Tem interferência na alimentação » quantidade de ▪ Há alargamento ou assimetria de artérias pulmonares,
vitamina K ingerida altera efeitos da droga áreas de oligoemia, aumento/hipertrofia de VD, aumento
• Fondaparinux – 7,5mg/dia SC » pouco usado na nossa região de AD
• Inibidores do fator XA e da trombina o ECG – hipertrofia de VD
o Rivaroxabana – ataque: 15mg 12/12 por 21 dias, o Função pulmonar – normal ou DVR; DCO pode estar reduzida
seguido de manutenção com 20mg/dia por 3-6 meses o ECO-TT – fornece evidências de HP » é o exame de escolha
o Dabigatrana, apixabana, edoxabana para rastreio em casos suspeitos
Julia Brito – MED35 - UNIVASF
 o Cintilografia V/Q – pode sugerir presença de TEPc mas não
determina amplitude, localização, extensão
o TC de tórax – permite a visualização de trombos excêntricos,
alargamento de VD, artérias pulmonares centrais alargadas,
anormalidades parenquimatosas consistentes com infarto
pulmonar prévio e atenuação em mosaico
o CATE D e angiografia pulmonar – são essenciais para
definir o grau de HP, exclui DDX e ver acessibilidade cirúrgica
das lesões
• Tratamento
o Anticoagulação plena por tempo indeterminado
o Uso de postanoides, antagonistas dos receptores de
endotelina e inibidores de fosfodiesterase –
vasodilatadores
o Endarterectomia – em pacientes sintomáticos com
comprometimento hemodinâmino ou ventilatório em
repouso ou ao exercício

Julia Brito – MED35 - UNIVASF