Relatório: Relatório de Cobertura de Contrato
Cliente 1160931 Contrato 1156962 TECIDOS E ARMARINHOS MIGUEL BARTOLOMEU S/A
Plano: (370) - DENTAL PRIME
Ato Descrição Qtde ATIVADO
74 CONSULTA COM ESPECIALISTA 75
100 IMAGEM FOTOGRAFICA 12
130 CURATIVO COM IRM OU SIMILAR 82
131 CONSULTA ODONTOLOGICA DE URGENCIA - SOMENTE MEDICACAO 78
132 CONSULTA ODONTOLOGICA DE URGENCIA 24 HORAS - SOMENTE MEDICACAO 183
350 RADIOGRAFIA DIGITAL (FEITO COM RX DIGITAL EM CONSULTÓRIO) 21
660 ADEQUACAO DO MEIO BUCAL C/ IONOMERO DE VIDRO (POR ELEMENTO) 35
670 ADEQUACAO MEIO BUCAL COM IRM (POR ELEMENTO) 30
911 RESTAURACAO DE SUPERFICIE RADICULAR 129
950 RESTAURACAO A PINO INTRA-DENTARIO 191
2150 REMOÇÃO DE OBTURAÇÃO RADICULAR (POR CONDUTO) 278
3175 TRATAMENTO DE GENGIVITE 79
4081 NUCLEO METALICO BIPARTIDO 676
5015 EXODONTIA SIMPLES DE SUPRA NUMERARIO 148
5181 REMOCAO DE DENTES SUPRA-NUMERARIOS (INCLUSOS OU IMPACTADOS) 719
81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA 164
81000030 CONSULTA ODONTOLOGICA 84
81000049 CONSULTA ODONTOLOGICA DE URGENCIA 82
81000057 CONSULTA ODONTOLOGICA DE URGENCIA 24 HS 183
81000065 CONSULTA ODONTOLOGICA INICIAL 84
81000073 CONSULTA PARA AVALIACAO TECNICA DE AUDITORIA 80
81000090 CONSULTA PARA TECNICA DE CLAREAMENTO DENTARIO CASEIRO 77
81000111 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 515
81000138 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM MATERIAL DE BIOPSIA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 515
81000154 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM PECA CIRURGICA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 515
81000170 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM PUNCAO NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 515
81000189 DIAGNOSTICO E PLANEJAMENTO PARA TRATAMENTO ODONTOLOGICO 77
81000197 DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE HERPETICA 77
81000200 DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE POR CANDIDOSE 77
81000219 DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DE HALITOSE 77
81000235 DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DE XEROSTOMIA 77
81000260 DIAGNOSTICO POR MEIO DE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS (EXAME HISTOPATOLOGICO) 521
81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRAFICO (EXAME RADIODONTICO) 552
81000375 RX INTERPROXIMAL - BITE WING 35
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL 115
81000405 RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MANDIBULA /MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) 177
81000421 RX PERIAPICAL 35
81000537 TRACADO CEFALOMETRICO 68
82000034 ALVEOLOPLASTIA 369
82000050 AMPUTACAO RADICULAR COM OBTURACAO RETROGADA 771
82000069 AMPUTACAO RADICULAR SEM OBTURACAO RETROGADA 741
82000077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURACAO RETROGRADA 911
82000085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURACAO RETROGRADA 782
82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURACAO RETROGRADA 1196
82000166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURACAO RETROGRADA 994
82000174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURACAO RETROGRADA 748
82000182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURACAO RETROGRADA 678
82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTIBULO 438
82000212 AUMENTO DE COROA CLINICA 470
82000239 BIOPSIA DE BOCA 363
82000247 BIOPSIA DE GLANDULAR SALIVAR 363
82000255 BIOPSIA DE LABIO 363
82000263 BIOPSIA DE LINGUA 363
82000271 BIOPSIA DE MANDIBULA 363
82000280 BIOPSIA DE MAXILA 363
82000298 BRIDECTOMIA 320
82000301 BRIDOTOMIA 320
82000336 CIRURGIA ODONTOLOGICA A RETALHO 60
82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR 484
82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL 874
82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - UNILATERAL 496
82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO 484
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO 543
82000441 COLETA DE RASPADO EM LESOES OU SITIOS ESPECIFICOS DA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 355
82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICACAO DE AGENTE HEMOSTATICO EM REGIAO BUCO-MAXILO- 82
FACIAL
82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICACAO DE AGENTE HEMOSTATICO EM REGIAO BUCO-MAXILO- 82
FACIAL
82000506 CONTROLE POS-OPERATORIO EM ODONTOLOGIA 343
27/09/2024 Página 1 de 3
82000557 CUNHA PROXIMAL 402
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE 1852
82000689 ENXERTO PEDICULADO 1850
82000700 ESTABILIZACAO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENCAO FISICA E/OU MECANICA 467
82000743 EXERESE DE LIPOMA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 355
82000778 EXERESE OU EXCISAO DE CALCULO SALIVAR 415
82000786 EXERESE OU EXCISAO DE CISTOS ODONTOLOGICOS 726
82000794 EXERESE OU EXCISAO DE MUCOCELE 544
82000808 EXERESE OU EXCISAO DE RANULA 658
82000816 EXODONTIA A RETALHO 250
82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICACAO ORTODONTICA / PROTETICA 227
82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 235
82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 265
82000883 FRENULECTOMIA LABIAL 503
82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL 320
82000905 FRENULOTOMIA LABIAL 474
82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL 320
82000921 GENGIVECTOMIA 330
82000948 GENGIVOPLASTIA 330
82001022 INCISAO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMAO DA REG BUCO-MAXILO- 82
FACIAL
82001030 INCISAO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMAO DA REGIAO BUCO-MAXILO- 82
FACIAL
82001073 ODONTO-SECCAO 157
82001103 PUNCAO ASPIRATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 355
82001154 RECONSTRUCAO SULCO GENGIVO LABIAL 438
82001170 REDUCAO CRUENTA DE FRATURAS ALVEOLO DENTARIAS 948
82001189 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURAS ALVEOLO DENTARIAS 470
82001197 REDUCAO SIMPLES DE LUXACAO DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (ATM) 82
82001251 REIMPLANTE DE DENTE COM CONTENCAO 82
82001286 REMOCAO DE DENTES RETIDOS (INCLUSOS OU IMPACTADOS) 1122
82001294 REMOCAO DE DENTES SEMI INCLUSOS / IMPACTADOS 708
82001308 REMOCAO DE DRENO EXTRA-ORAL 222
82001316 REMOCAO DE DRENO INTRA-ORAL 222
82001367 REMOCAO DE ODONTOMA 477
82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR 503
82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 82
82001510 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA BUCO-NASAIS 1219
82001529 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA BUCO-SINUSAIS 1219
82001545 TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 339
82001553 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERPLASIA DE TECIDOS MOLES DA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 497
82001588 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERPLASIA DE TECIDOS OSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIAO BUCO- 738
MAXILO-FACIAL
82001596 TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES BENIGNO DE TECIDOS OSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIAO 783
BUCO-MAXILO-FACIA
82001618 TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES BENIGNO DE TECIDOS MOLES DA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 377
82001634 TRATAMENTO CIRURGICO PARA TUMORES BENIGNOS ODONTOGENICOS - SEM RECONSTRUCAO 867
82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXACAO DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR - ATM 82
82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 82
82001685 TUNELIZACAO 261
82001707 ULECTOMIA 217
82001715 ULOTOMIA 161
83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECIDUO 388
83000046 COROA DE ACO EM DENTE DECIDUO 453
83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECIDUO 453
83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECIDUOS 188
83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECIDUO 280
83000135 RESTAURACAO ATRAUMATICA EM DENTE DECIDUO 343
83000151 TRATAMENTO ENDODONTICO EM DECIDUOS 492
84000031 APLICACAO DE CARIOSTATICO 143
84000058 APLICACAO DE SELANTE - TECNICA INVASIVA 114
84000074 APLICACAO DE SELANTES DE FOSSULAS E FISSURAS 122
84000090 APLICACAO TOPICA DE FLUOR (INCLUSO PROFILAXIA COM PASTA PROFILÁTICA, TAÇAS E ESCOVAS) 224
84000112 APLICACAO TOPICA VERNIZ FLUORETADO 170
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAUDE BUCAL 132
84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACAS BACTERIANA) 62
84000171 CONTROLE DE CARIE INCIPIENTE 700
84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONARIO (COM JATO DE BICARBONATO E ULTRASSON) 308
84000201 REMINERALIZACAO 105
84000228 TESTE DE CAPACIDADE TAMPAO DA SALIVA 217
84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR 217
84000252 TESTE DE PH SALIVAR 217
85000787 IMOBILIZACAO DENTARIA EM DENTES DECIDUOS 82
85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO 101
85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTARIOS 82
85100056 CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA 82
85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 439
85100080 RESTAURACAO ATRAUMATICA EM DENTE PERMANENTE 303
85100099 RESTAURACAO AMALGAMA 1 FACE 141
85100102 RESTAURACAO AMALGAMA 2 FACES 195
27/09/2024 Página 2 de 3
85100110 RESTAURACAO AMALGAMA 3 FACES 283
85100129 RESTAURACAO AMALGAMA 4 FACES 292
85100137 RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 1 FACE 144
85100145 RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 2 FACES 213
85100153 RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 3 FACES 289
85100161 RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 4 FACES 289
85100196 RESTAURACAO RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 1 FACE 174
85100200 RESTAURACAO RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 2 FACES 241
85100218 RESTAURACAO RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 3 FACES 317
85100226 RESTAURACAO RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 4 FACES 282
85200026 PREPARO PARA NUCLEO INTRARRADICULAR 90
85200034 TRATAMENTO EM ODONTALGIA AGUDA 82
85200042 PULPOTOMIA 241
85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL 535
85200069 REMOCAO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODONTICO 289
85200077 REMOCAO NUCLEO INTRARRADICULAR 289
85200085 RESTAURACAO TEMPORARIA / TRATAMENTO EXPECTANTE 82
85200093 RETRATAMENTO ENDODONTICO BIRRADICULAR 1342
85200107 RETRATAMENTO ENDODONTICO MULTIRRADICULAR 2021
85200110 INSTRUMENTACAO MECANIZADA 261
85200115 RETRATAMENTO ENDONDONTICO UNIRRADICULAR 904
85200123 TRATAMENTO DE PERFURACAO ENDODONTICA 454
85200131 TRATAMENTO DENTES COM RIZOGENESE INCOMPLETA 161
85200140 TRATAMENTO ENDODONTICO BIRRADICULAR 1061
85200158 TRATAMENTO ENDODONTICO MULTIRRADICULAR 1543
85200166 TRATAMENTO ENDODONTICO UNIRRADICULAR 750
85200182 CURETAGEM APICAL (CIRURGIA DE GRANULOMA E/OU CISTO) 374
85300012 DESSENSIBILIDADE DENTARIA 21
85300020 IMOBILIZACAO DENTARIA EM DENTES PERMANENTES 82
85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL / ALISAMENTO RADICULAR 94
85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL 204
85300055 REMOCAO DE FATORES DE RETENCAO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) 83
85300063 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO 82
85300071 TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GNA 1237
85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE 82
85400017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRESCIMO 194
85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO 154
85400076 COROA PROVISORIA COM PINO 369
85400084 COROA PROVISORIA SEM PINO 369
85400114 COROA TOTAL CEROMERO (DENTES ANTERIORES) 1755
85400149 COROA TOTAL METALICA (DENTES POSTERIORES) 1233
85400211 NUCLEO DE PREENCHIMENTO 316
85400220 NUCLEO METALICO FUNDIDO 808
85400262 PINO PRE-FABRICADO 311
85400459 PROVISORIO PARA RESTAURACAO METALICA FUNDIDA 373
85400467 RECIMENTACAO DE TRABALHO PROTETICO 82
85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISORIA 240
85400505 REMOCAO DE TRABALHO PROTETICO 189
85400556 RESTAURACAO METALICA FUNDIDA 1163
87000016 ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU CUIDADORES DE PACIENTES COM 125
NECESSIDADES ESPECIAIS
87000024 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES 118
87000032 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS 164
87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE 382
87000059 COROA DE ACO EM DENTE PERMANENTE 371
87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE 353
87000148 ESTABILIZACAO POR MEIO DE CONTENC FISICA E/OU MECAN EM PACIENTES COM NECESSIDADES 467
ESPECIAIS EM ODONT
TOTAL ATIVADO: 199
Total por 199
Total por 199
Total de Atos Cobertos: 199
