Módulo: Dispneia queda, o que talvez se deva a uma maior

Discente: Émile de C. M. Fraga aderência aos guidelines.

Fatores de risco
TUTORIAL 4
O guideline utilizou-se do Odds Ratio (OR), ou
“UMA FALTA DE AR REPENTINA” “razão de chance” que, em outras palavras, pode

Tromboembolismo
ser entendido como a chance de pessoas expostas
ao determinado fator de risco desenvolverem TEV
quando comparado à população não exposta ao

Pulmonar fator.

Definição
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é definido pela
obstrução de um ou mais ramos da artéria
pulmonar, que se origina em algum lugar do corpo
ou primariamente na vasculatura pulmonar.
● TEP não é sinônimo de Embolia pulmonar,
que pode ser causada por outras coisas além
de trombro (gordurosa, séptica ou tumoral).

Nomenclatura temporal:
● Agudo: sinais e sintomas se desenvolvem
imediatamente após a obstrução dos vasos
pulmonares.
● Subagudo: sintomas desenvolvendo-se por
dias ou semanas após a obstrução dos vasos Fisiopatologia
pulmonares. A fisiopatogênese do TEP é similar à fisiopatologia
● Crônico: sintomas lentamente, com clínica de de quaisquer eventos trombóticos. É necessária a
cor pulmonale crônico e hipertensão aparição de um dos elementos presentes (ou mais
pulmonar, podendo, em alguns casos, de um) na tríade de Virchow, que consiste em:
manifestar-se anos após o evento inicial. ● Estase venosa.
● Lesão endotelial.
** TEP “À CAVALEIRA” (TEP “EM SELA”): TEP ● Estado de hipercoagulabilidade.
alojado na bifurcação da artéria pulmonar principal.

Epidemiologia
● O TEV é considerado, na esfera global, a
terceira síndrome cardiovascular aguda,
posicionando-se apenas atrás do IAM e AVC.
● Principal causa intra hospitalar de morte
EVITÁVEL.
● A incidência é discretamente maior em
homens do que em mulheres e aumenta
progressivamente com a IDADE.
● Tendência anual de crescimento dos casos de
TEP, no entanto, os óbitos nos TEPs
DIAGNOSTICADOS têm uma tendência à
 ● Os trombos venosos parecem originar-se nas e, com isso, o espaço morto alveolar (ventilam sem
proximidades de uma cúspide de válvula perfundir).
venosa, onde surgem as contracorrentes, ● também gera uma reação inflamatória
com fluxo turbilhonar de sangue. ● aumento do drive respiratório >> hipocapnia
● A agregação plaquetária, bem como a e alcalose respiratória.
liberação de mediadores, inicia a cascata de
coagulação.
● O comportamento do trombo torna-se, assim,
um processo dinâmico que pode resultar em
dissolução completa, resolução parcial,
extensão proximal progressiva ou
EMBOLIZAÇÃO

INFARTO PULMONAR: Trombos podem alojar-se

distalmente (10%), levando a quadros de infarto
pulmonar.
● Esses pacientes estão mais susceptíveis a
apresentar dor torácica pleurítica e
hemoptise

COMPROMETIMENTO HEMODINÂMICO:
A hipotensão secundária ao TEP é por diminuição
do volume sistólico e do débito cardíaco.
● 1°: Aumento da resistência vascular pulmonar
(RVP)
● 2°: Aumenta a pós-carga ventricular direita,
cursando com dilatação ventricular direita e
dilatação com abaulamento do septo
interventricular.
● 3°: Diminuição da pré-carga ventricular direita
● 4°: Redução do débito cardíaco.

“ESPIRAL DA MORTE” no TEP:

** TVP de panturrilha raramente embolizam para

os pulmões e 2/3 delas resolvem-se
espontaneamente após a detecção. Entretanto, se
não tratadas, 1/3 delas estendem-se para veias
proximais, com maior potencial de embolizarem.

A obstrução regional
ao fluxo sanguíneo
pulmonar, bem como
o desvio do fluxo
para porções com
fluxo arterial
preservado pode
alterar
substancialmente o equilíbrio entre duas variáveis:
ventilação e perfusão

Nas regiões com obstrução vascular pulmonar, em

um primeiro momento, a ventilação é preservada
 Exames laboratoriais: não são diagnósticos, mas
podem alterar a suspeição, confirmar a presença de
diagnósticos alternativos e prover informações
adicionais caso TEP seja diagnosticado.
- Gasometria: NORMAL em até 18% dos
pacientes com TEP.
Quadro Clínico ● Hipoxemia (74% dos pacientes).
Extremamente heterogênea e pode variar desde ● Aumento do gradiente alvéolo-arterial
pacientes assintomáticos (TEP incidental) até (62% a 86%).
pacientes com choque circulatório / morte súbita. ● Alcalose respiratória com hipocapnia
● Sintomas mais comuns: dispneia seguida (41%).
de dor torácica (classicamente pleurítica) e - BNP (Brain Natriuretic Peptide): Um BNP
tosse. elevado tem valor diagnóstico limitado na
● Achados mais comuns do TEP agudo: suspeita de TEP. Entretanto, um BNP ou
taquipneia, crepitações e taquicardia. NT-pró-BNP elevado pode ser útil na
estratificação de risco dos pacientes
Sinais e sintomas mais comuns - TEP agudo portadores de TEP.
(Adaptado Uptodate 2021) - Troponina: no contexto do TEP, é um
● Sintomas: marcador de disfunção ventricular direita e,
- Dispneia (73%) com isso, um marcador prognóstico
- Dor pleurítica (66%) - D-dímero: Trata-se de um exame que tem
- Tosse (37%) alta sensibilidade, mas sua especificidade é
- Ortopneia (28%) baixa; VALOR PREDITIVO NEGATIVO (99%),
- Sibilância (21%) ou seja, um excelente exame para
- Hemoptise (13%) EXCLUIRMOS TEP. **produto de degradação
● Sinais: da fibrina.
- Taquipneia (70%) - ECG: O achado mais comum é a presença de
- Crepitações (51%) TAQUICARDIA SINUSAL e alterações não
- Taquicardia (30%) específicas de segmento ST e onda T,
- B4 (24%) presentes em até 70% dos casos.
- Hiperfonese de P2 (23%) ● Alterações HISTORICAMENTE
- Instabilidade hemodinâmica (8%) CONSIDERADAS COMO
SUGESTIVAS DE TEP (padrão
É bem estabelecido que o diagnóstico CLÍNICO S1Q3T3), padrão strain de ventrículo
de TVP é impreciso, por isso é preciso ficar claro direito e bloqueio incompleto de ramo
de que é CLÍNICO-RADIOLÓGICO. direito novo, ou presumivelmente
novo, são INCOMUNS e podem estar
Alguns achados ao exame físico podem aproximar o presentes em menos de 10% dos
diagnóstico e o que tem o maior valor é o edema pacientes.
unilateral assimétrico dos membros inferiores. ● Padrão S1Q3T3 (presença de onda S
em DI, onda Q em DIII e onda T
Probabilidade Clínica negativa em DIII). Em algumas
CRITÉRIOS DE WELLS (ESCORE DE WELLS) casuísticas, o padrão S1Q3T3 é
chamado de complexo de
McGinn-White
- Raio-x de tórax: Achados não específicos na
radiografia de tórax (exemplos: derrame
pleural ou atelectasia) são comuns no
contexto do TEP e acredita-se que seu
principal papel na suspeita de TEP aguda é
na avaliação de diagnósticos diferenciais.
● Radiografia de tórax NORMAL pode
ser observada em 12% a 22% dos
pacientes.
● A corcova de Hampton e o sinal de
Westermark não são achados
frequentes.
**Score em 2 níveis:
- TEP improvável: 0-4 - Ecodopplercardiograma: O ecocardiograma
- TEP provável: > ou = 5 é um exame não invasivo e de baixa
sensibilidade para o diagnóstico de TEP, e
Exames complementares (não específicos) que apresenta alterações em 30% a 40% dos
pacientes portadores de TEP agudo!
 Possíveis achados: intermediária ou baixa, ou TEP improvável
(classe de recomendação I, nível de
evidência A).

Cintilografia ventilação-perfusão
mapeamento perfusional é associado com um estudo
ventilatório através da combinação de diversos
radiotraçadores, sendo o mais utilizado a
microalbumina agregada com tecnécio-99.
● O propósito da fase ventilatória é aumentar a
especificidade, já que no TEP agudo o que se
espera é que a fase ventilatória esteja normal
nos segmentos hipoperfundidos, o que é
chamado de mismatch.

* De acordo com o ESC, 2019, estamos legitimados a

excluir o diagnóstico de TEP sem testes adicionais se a
fase perfusional for considerada normal, com classe de
recomendação I, nível de evidência A.

Arteriografia pulmonar
Considerada por muitos anos como o padrão-ouro e
o exame de referência no diagnóstico de TEP.
Todavia o procedimento é invasivo.

Exames complementares (específicos)

Angio TC de Tórax (Tomo de tórax protocolo TEP)
● É o método de escolha para o estudo da
vasculatura pulmonar nos pacientes com
suspeita de TEP.
● O exame permite a adequada avaliação da
árvore arterial pulmonar até os níveis
subsegmentares.
● Sensibilidade de 83% e uma especificidade
de 96%
● Fornece diagnósticos alternativos ou
adicionais USG de MI com manobra de compressão
● De acordo com Atualmente substitui a venografia para o
ESC 2019, diagnóstico de TVP com sensibilidade >90% e
estamos especificidade de aproximadamente 95% em
autorizados a pacientes com TVP proximal sintomática.
excluir o ● A veia não colaba na USG pelo trombo.
diagnóstico de ● Devemos aceitar o diagnóstico de TEV (e
TEP (sem testes TEP) se o USG com manobra da
adicionais) se compressibilidade demonstrar TVP
angiotomografia de PROXIMAL em pacientes COM SUSPEITA
tórax normal em CLÍNICA DE TEP (classe de recomendação I,
paciente com probabilidade clínica nível de evidência A).
Investigação Diagnóstica - Marcador de lesão miocárdica
TEP hemodinamicamente estável (troponina / BNP)
● Então, são classificados em:
- Alto (Maciço)
- Intermediário alto
- Intermediário baixo
- Baixo

Após avaliada a presença ou ausência de

instabilidade hemodinâmica, o próximo passo é
aplicar um ESCORE PROGNÓSTICO e, entre
eles, o mais estudado e validado na literatura é o
Pulmonary Embolism Severity Index (PESI).
Pulmonary Embolism Rule Out Crit: ● Possui uma versão original, com 11 variáveis
● Idade maior ou igual a 50 anos? e 5 níveis de risco (I – V) e a versão
● Hemoptise? simplificada, com 6 variáveis e risco baixo x
● Cirurgia ou trauma com necessidade de IOT risco alto.
nas últimas 4 semanas?
● TEV prévios? Tratamento
● Uso de estrógenos? O paciente com suspeita de tromboembolismo
● FC maior ou igual a 100 bpm? pulmonar sempre deve ser mantido em sala de
● Sat < 95% AA? emergência, monitorado e supervisionado.
● Edema unilateral assimétrico de MMII? Também, deve ser assegurado o suporte
● Caso o paciente responda NÃO para todas as hemodinâmico e respiratório, conforme a clínica do
perguntas do PERC, podemos seguramente paciente.
excluir TEP em pacientes de baixo risco.
● Os pacientes que respondem “SIM“ para ● SUPORTE HEMODINÂMICO: Pensando que
qualquer uma das perguntas do PERC devem o tromboembolismo pulmonar pode causar
ser submetidos à coleta do d-dímero e disfunção de ventrículo direito, com isso
retornar ao fluxograma proposto. causando diminuição do débito cardíaco,
temos que ficar atentos com a hipotensão. As
TEP hemodinamicamente instável medidas que devemos tomar são:
- reposição de cristalóide (no máximo
500ml)
- droga vasoativa (norepinefrina e
dobutamina)
- em pacientes refratários a essas
medidas, podemos pensar em ECMO.

● SUPORTE RESPIRATÓRIO:
- oxigenioterapia se a saturação for
menor que 90%.

● ANTICOAGULAÇÃO: quando falamos de

tromboembolismo pulmonar, sempre
devemos pensar em anticoagulação plena e
as duas opções que são mais usadas são:
1. Heparina de baixo peso molecular
1. Enoxaparina 1,5 mg/kg subcutâneo 1
vez ao dia
2. Enoxaparina 1mg/kg subcutâneo
Estratificação de risco 12/12h
Na estratificação de risco do TEP, o principal preditor 2. Heparina não fracionada
de desfecho é a PRESENÇA DE INSTABILIDADE 1. Bolus de 5.000 unidades e iniciar em
HEMODINÂMICA bomba de infusão contínua 1000
● Caso meu paciente esteja instável unidades por hora (diluir 25.000
hemodinamicamente e a instabilidade seja unidades em 250ml de soro
pelo TEP automaticamente já estamos frente fisiológico)
a um paciente de ALTO RISCO
● Parâmetros avaliados: ** O início da anticoagulação está recomendado
- Instabilidade hemodinâmica SEM ATRASO em pacientes com probabilidade
- PESI III - V ou sPESI ≥ 1 clínica INTERMEDIÁRIA ou ALTA de TEP, enquanto
- Disfunção de VD ao ECO ou angioTC o exame complementar (angioTC ou d-dímero) é
aguardado (classe de recomendação I nível de
evidência C pela ESC, 2019).

** Quando a anticoagulação é iniciada em paciente

com TEP que é elegível para os NOACs (apixabana,
dabigatrana, rivaroxabana, edoxabana), um NOAC é
recomendado como primeira escolha em relação
ao AVK (classe de recomendação I nível de
evidência
A pela ESC, 2019).

TROMBÓLISE NO TEP: Quem, quando, como e

com o quê?
● QUEM? Alto risco ou risco intermediário-alto
que apresentou deterioração hemodinâmica.
● QUANDO? Até 14 dias. Assim que indicada,
deve ser IMEDIATA! Evidência maior nas
primeiras 48 horas.
● COMO? Endovenosa, na ausência de
contraindicações absolutas.
● COM O QUÊ? O trombolítico de escolha é a
ALTEPLASE (fase rápida)
- 100 mg em duas horas (10 mg bolus,
50 mg na primeira hora, 40 mg na
segunda hora)

Procedimentos guiados por cateter (terapias

guiadas por cateter): De acordo com ESC, 2019,
procedimentos guiados por cateter devem ser
considerados para pacientes com TEP de ALTO
RISCO com contraindicação ou falência à terapia
trombolítica
● Trombólise guiada por cateter
● Trombectomia guiada por cateter
● Filtro de veia cava inferior (vci)
● Embolectomia cirúrgica