Linfoma de Hodgkin
Henrique Girão Martins
Unichristus – Sistema Sanguíneo - S3
Objetivos de Aprendizagem:
Descrever os mecanismos fisiopatológicos do Linfoma de Hodgkin
Reconhecer sua epidemiologia e suas principais manifestações clínicas
Como diagnosticar o Linfoma de Hodgkin
Citar conceitos iniciais de tratamento de Linfoma de Hodgkin
Caso Clínico:
Mulher, 26 anos, comparece para avaliação médica por queixa de tosse seca
persistente há 2 meses. Nega perda de peso, porém relata febre, às vezes
mensuradas (Tax: 37,9 ºC), de caráter intermitente que dura 5-7 dias com
períodos afebris. Nega outros sintomas constitucionais.
Nega etilismo, tabagismo ou doenças prévias.
Única alteração ao exame físico são linfonodomegalias em cadeia cervical
anterior esquerda, o maior medindo cerca de 2,1 cm, não móvel e
endurecido.
Caso Clínico:
Alterações laboratoriais significativas:
- LDH 476 U/L (100-276 U/L)
- VHS 56 mm/h (10-20 mm/h)
Realizado Radiografia de Tórax:
Caso Clínico:
Alterações laboratoriais significativas:
- LDH 476 U/L (100-276 U/L)
- VHS 56 mm/h (10-20 mm/h)
Realizado Radiografia de Tórax:
Caso Clínico:
Alterações laboratoriais significativas:
- LDH 476 U/L (100-276 U/L)
- VHS 56 mm/h (10-20 mm/h)
Realizado Radiografia de Tórax:
Caso Clínico:
Alterações laboratoriais significativas:
- LDH 476 U/L (100-276 U/L)
- VHS 56 mm/h (10-20 mm/h)
Realizado Radiografia de Tórax:
4 “T’s”
1 – Teratoma
2 – Timoma
3 – Tireoide – Bócio mergulhante
4 – Terrível Linfoma
E agora, qual
o diagnóstico
possível?
Linfoma de Hodgkin
Doença de Hodgkin – inicialmente descrita
em 1832 por Thomas Hodgkin
Autópsias de pacientes com linfonodomegalias
Posteriormente – 1898 -1902 – descrição de
patologia semelhante por Sternberg e Reed –
descrição de células gigantes
Linfoma de Hodgkin:
Fisiopatologia
Neoplasia linfoide derivada de células B
Achado das células de Reed-Sternberg – células grandes, bilobuladas com núcleo
eosinofílico - “maestras” associadas a um fundo inflamatório
Incidência média de 8.500 novos casos/ano nos EUA
Dividido em duas categorias distintas:
- Linfoma de Hodgkin Clássico (95%)
- Linfoma de Hodgkin Não-Clássico (5%)
Linfoma de Hodgkin:
Fisiopatologia
Neoplasia linfoide derivada de células B
Achado das células de Reed-Sternberg – células grandes, bilobuladas com
núcleo eosinofílico (“maestras”) – associado ao um fundo inflamatório
Dividido em duas categorias distintas: I. Esclerose Nodular
- Linfoma de Hodgkin Clássico (95%) II. Celularidade Mista
III. Rico em Linfócitos
IV. Depleção Linfocitária
- Linfoma de Hodgkin Não-Clássico (5%)
Predominância Linfocítico Nodular
Escape de apoptose
Cuker, A.; Altman, JK.; Gerds, AT.; Wun, T. American Society of Hematology Self-Assessment Proram, 7º edition. 2019.
Escape Imunológico da Apoptose
Estímulo Inflamatório
Vardhana S, Younes A. The immune microenvironment in Hodgkin lymphoma: T
R. Küppers, I. Schwering, A. Bräuninger, K. Rajewsky, M.L. Hansmann, cells, B cells, and immune checkpoints. Haematologica. 2016 Jul;101(7):794-802
Biology of Hodgkin's lymphoma, Annals of Oncology, Volume 13, Supplement
1,2002
Células de Reed-Sternberg
Fundo Inflamatório
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. SaundersElsevier, 2012
Células em “Olhos de Coruja”
Rodgers, G.P.; Young, N.S. The Bethesda Handbook of Clincal Hematology. Fourth Edition. Wolters
Kluwer.2019
Linfoma de Hodgkin:
Fatores de Risco
Infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV)
Imunossupressão – infecção pelo vírus HIV
pós-transplante de órgãos sólidos ou medula óssea
Maior risco em casos de parentes de primeiro grau com LH (até 5 vezes maior)
Relação com marcenaria? (“woodworking”)
Não há forte relação com:
- Exposição a radiação, agentes químicos, agentes biológicos;
Linfoma de Hodgkin:
Epidemiologia
Comportamento bimodal nas
faixas etárias:
- 1º pico entre 20-29 anos
- 2º pico após 60 anos
Prevalência sexo masculino
(~1,4:1)
Maior incidência em melhores
níveis socioeconômicos Lichtman MA, , Beutler E, Kaushansky, K, Kipps, TJ. Williams - Hematology, 9ª ed., New
York, McGraw-Hill, 2016.
Linfoma de Hodgkin:
Manifestações Clínicas
Linfonodomegalias (associado ou não a outros sintomas constitucionais)
Esplenomegalia (mais comum em estádios avançados)
Sintomas B (perda de peso – 10% em 6 meses; febre; sudorese noturna)
Febre de Pel-Ebstein (padrão intermitente)
Manifestações incomuns:
- Prurido difuso
- Eritema Nodoso
- Síndrome Nefrótica
- Anemia Hemolítica Autoimune ou Trombocitopenia Imune
- Dor em linfonodo durante ingesta de álcool
Voltando ao nosso
caso inicial...
Mulher, 26 anos, com:
- Febre
- Linfonodomegalia suspeita
- Alargamento mediastinal na
radiografia torácica
Qual o próximo passo diagnóstico?
Linfoma de Hodgkin:
Diagnóstico
Método diagnóstico de escolha:
- Biópsia Excisional ou Incisional de Linfonodo suspeito
(preferência pelo de maior tamanho e mais cranial)
Linfoma de Hodgkin:
Diagnóstico
Método diagnóstico de escolha:
- Biópsia Excisional ou Incisional de Linfonodo suspeito – Arquitetura Linfonodal
(preferência pelo de maior tamanho e mais cranial)
ATENÇÃO:
- Material adquirido por Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) – Não adequado
- Biópsia por core-biopsy – opção para linfonodos de difícil acesso cirúrgico
Linfoma de Hodgkin:
Diagnóstico Histopatológico
Hodgkin Clássico: Substrato celular Inflamatório
Células de Hodgkin
Células de Reed-Sternberg
https://www.medscape.com/answers/201886-106924/what-is-nodular
lymphocyte-predominant-hodgkin-lymphoma-nlphl
Linfoma de Hodgkin:
Diagnóstico Histopatológico
Hodgkin não-Clássico (Predominância Linfocítico Nodular):
Células em “pipoca”
(popcorn cell)
https://www.medscape.com/answers/201886-106924/what-is-nodular
lymphocyte-predominant-hodgkin-lymphoma-nlphl
Linfoma de Hodgkin:
Diagnóstico Histopatológico
Hodgkin Clássico (marcação CD30 e CD15):
I. Esclerose nodular (70%) – Maior prevalência no sexo feminino
II. Celularidade Mista (10%) – Mais prevalente em pacientes portadores de HIV
III. Rico em Linfócitos (3%)
IV. Depleção Linfocitária (1%)
Hodgkin não-Clássico (marcação CD20):
I. Predominância Linfocítico Nodular (7%) – Comportamento indolente
Linfoma de Hodgkin:
Diagnóstico por Imagem
Tomografia Computadorizada com contraste
Cervical
Tórax
Abdome total
FDG-PET/CT (Tomografia por Emissão de Pósitrons)
Avaliação metabólica com radio fármaco
Cintilografia com Gálio
A. Radiografia Torácica
B. Tomografia Torácica
C. Cintilografia com Gálio
D. FDG PET/CT
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. SaundersElsevier, 2012
Interpretação FDG-PET/CT
Interpretação FDG-PET/CT
Suspeito para doença ativa
Cuidados...
FDG-PET/CT – exame inespecífico para mostrar atividade metabólica
Diferenciais para FDG-PET/CT positivo:
- Neoplasias
- Infecções (ex.: abscessos)
- Processo inflamatórios inespecífico (ex.: corpo estranho)
*Positividade no FDG-PET/CT não exclui a necessidade de biópsia de linfonodo
suspeito
Linfoma de Hodgkin:
Diagnóstico Laboratorial
Achados inespecíficos:
- Citopenias em casos avançados (anemia; neutropenia/linfopenia;
trombocitopenia)
- Aumento de LDH
- Aumento de VHS (processo inflamatório)
- Alterações associadas a lesão de órgão alvo (ex.: alterações renais ou
hepáticas)
Voltando ao nosso caso incial...
Realizado Biópsia excisional de linfonodo cervical: Histopatológico e
Imunohistoquímica sugestivo de Linfoma Hodgkin Esclerose Nodular
Realizado avaliação por imagem com FDG PET/CT
- Hipercaptação de radiofármaco em cadeias mediastinais e cervicais apenas
Estadiamento Linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin:
Tratamento
Exemplo:
Linfoma de Hodgkin Clássico:
Tratamento
Quimioterapia +/- Radioterapia de campo envolvido
Boa resposta em estágios precoce favoráveis (~85-90%) e até em estágios
avançados (60-85%)
Protocolo mais utilizado: ABVD
Linfoma de Hodgkin:
Tratamento
Quimioterapia +/- Radioterapia de campo envolvido
Boa resposta em estágios precoce favoráveis (~85-90%) e até em estágios
avançados (60-85%)
Doxorrubicina - Cardiotoxicidade
Bleomicina – Toxicidade Pulmonar
Protocolo mais utilizado: ABVD
Vimblastina – Toxicidade Neurológica
Dacarbazina – Inespecífico (náuseas/vômitos ...)
Achado de vidro despolido
difuso em parênquima pulmonar
por toxicidade a Bleomicina
Fibrose Pulmonar
Linfoma de Hodgkin:
Tratamento
Outras propostas terapêuticas em casos refratários:
- Brentuximabe-vedotin – terapia direcionada anti-CD30
- Inibidores de checkpoint (inibidores de PD1):
Nivolumabe
Pembrulizumabe
- Transplante de medula óssea autólogo/alogênico
Linfoma de Hodgkin:
Tratamento
Outras propostas terapêuticas em casos refratários:
- Brentuximabe-vedotin – terapia direcionada anti-CD30
- Inibidores de checkpoint (inibidores de PD1):
Nivolumabe
Pembrulizumabe
- Transplante de medula óssea autólogo/alogênico
Linfoma de Hodgkin não-clássico:
Predominância Linfocítico Nodular
Comportamento indolente vs. Recidivante
Tratamento conforme estádio
Pela expressão de CD20 -> Uso de anticorpo monoclonal anti-CD20
(Rituximabe)
Radioterapia Isolada Estádios Avançados:
Boa taxa de resposta Imunoquimioterapia
Linfoma de Hodgkin – Pontos Chaves
Linfonodomegalia comumente não dolorosa
Sintomas constitucionais podem ou não estar presentes
Diagnóstico patológico é realizado pela biópsia excisional de linfonodo
suspeito – presença de células de Reed-Sternberg
Bom prognóstico se diagnosticado em estágio precoce
OBRIGADO!
Referências:
-Lichtman MA, , Beutler E, Kaushansky, K, Kipps, TJ. Williams - Hematology, 9ª
ed., New York, McGraw-Hill, 2016.
- Rodgers, G.P.; Young, N.S. The Bethesda Handbook of Clincal Hematology.
Fourth Edition. Wolters Kluwer.2019
- GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed.
SaundersElsevier, 2012
-Cuker, A.; Altman, JK.; Gerds, AT.; Wun, T. American Society of Hematology Self-
Assessment Proram, 7º edition. 2019.
-Martins M de A, Carrilho FJ, Alves VAF, Castilho EA de, Cerri GG. Clínica Médica: Doenças
hematológicas, oncologia, doenças renais. 2016.
