FICHA DE ANAMNESEDADOS
PESSOAISNome:__________________________________________________ Idade:
_______________________Endereço:
_______________________________________________ CEP:
________________________Bairro:________________________
Cidade:_________________________ Estado:_________________ Tel.Res.
( )_______________ Tel.Com. ( )______________________ Cel. ( )_________________
Data de nasc. _______________ Profissão:______________________ EstadoCivil:
_______________ E-mail:
__________________________________________________________________HÁBITOS
DIÁRIOSTratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual:
___________________________________Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual:
______________________________________Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro
solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não
Quantidade de cigarros/dia: _____________________________Ingere bebida alcoólica: ( )
Sim ( ) Não Frequência: ________________________________Funcionamento
intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana ( ) 1-2 vezes / dia ( )
mais de 3 vezes / dia Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima -
Quantas horas / noite: _________Ingestão de água (copos / dia): ____________ Alimentação:
( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima Alimentos de preferência:
_________________________ Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) NãoQue Tipo:
___________________________ Qual frequência: ______________________________Uso
de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual:
_____________________________________Data do primeiro dia da última menstruação:
____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) NãoGestações: ( ) Sim ( ) Não
Quantas:___________ A quanto tempo:
__________________Anotações:__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________
HISTÓRICO CLÍNICOTratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso:
_______________________Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais:
______________________________________Portador de marcapasso: ( ) Sim ( )
NãoAlterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais:
_______________________________________Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( )
NãoDistúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual:
________________________________________Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual:
_____________________________________________Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( )
Não Qual: _________________________________________Distúrbio gastro-intestinal: ( )
Sim ( ) Não Qual: ____________________________________Epilepsia-convulsões: ( )
Sim ( ) Não Frequência: __________________________________Alterações
psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: __________________________
Estresse: () Sim ( ) Não Obs.
___________________________________________________Antecedentes oncológicos: ( )
Sim ( ) Não Qual: _____________________________________Diabetes: ( ) Sim ( )
Não Tipo: ________________________________________________Algum tipo de
doença: ( ) Sim ( ) Não Qual:
________________________________________TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E
CIRÚRGICAImplante dentário: ( ) Sim ( ) Não Qual:
____________________________________________Tratamentos Dermatológico/ Estético: (
) Sim ( ) Não Qual: _____________________________Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim
( ) Não Qual:______________________________________Cirurgia Reparadora: ( ) Sim
( ) Não Qual:___________________________________________TERMO DE
RESPONSABILIDADEEu_____________________________, declaro ter sido informado (a)
claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações,
principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de
__________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a
fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações
acimasão verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações
omitidas.__________________________________
________________________________Assinatura do paciente / Data / CPFAssinatura do
Profissional -Dat
