RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 19/07/2024
Dr(a). JOSE WILLIAN DE SA COSTA CRUZ Data de Validade: 18/08/2024
1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE
CRM: 11395 - AM
Endereço: Rua Dom Jackson D. Rodrigues, 333, Flores, Manaus - AM
Telefone: (68) 99281-9766
Cidade: Manaus UF: AM
Paciente: Pytter Lauster Jordan de sá Costa Cruz
Sexo: Masculino Idade: 33
Endereço: Rua do Galpão, 259, Conjunto Universitário, Rio Branco - AC
1. DURATESTON 250MG --------------------------------------------------------- 5 AMPOLAS
APLICAR 01 AMPOLA IM PROFUNDA A CADA 8 DIAS
CID-10: N29.1
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
Receituário de Controle Especial
Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por JOSE WILLIAN DE SA COSTA CRUZ
em 19/07/2024 16:49, conforme MP nº 2.200-2/2001 e Resolução CFM nº 2.299/2021.
A assinatura digital deste documento poderá ser verificada em [Link]
Farmacêutico, realize a dispensação em: [Link]
Acesse o documento em: [Link]
Código: CFMCGwkJLd
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IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 19/07/2024
Dr(a). JOSE WILLIAN DE SA COSTA CRUZ Data de Validade: 18/08/2024
1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE
CRM: 11395 - AM
Endereço: Rua Dom Jackson D. Rodrigues, 333, Flores, Manaus - AM
Telefone: (68) 99281-9766
Cidade: Manaus UF: AM
Paciente: Pytter Lauster Jordan de sá Costa Cruz
Sexo: Masculino Idade: 33
Endereço: Rua do Galpão, 259, Conjunto Universitário, Rio Branco - AC
1. DURATESTON 250MG --------------------------------------------------------- 5 AMPOLAS
APLICAR 01 AMPOLA IM PROFUNDA A CADA 8 DIAS
CID-10: N29.1
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
Receituário de Controle Especial
Receituário de Controle Especial assinado digitalmente por JOSE WILLIAN DE SA COSTA CRUZ
em 19/07/2024 16:49, conforme MP nº 2.200-2/2001 e Resolução CFM nº 2.299/2021.
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