P R O F .

J U A N D E M O L I N A R I

P E R I CA R D I O PAT I AS

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CARDIOLOGIA Prof. Juan Demolinari | Pericardiopatias 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. JUAN
DEMOLINARI
Oi, Estrategista, tudo bem? Agora é a hora de estudarmos
um tema com boa relação volume de estudos/questões,
correspondendo a 3,5% das questões de Cardiologia, porém
pouco extenso e cobrado de maneira muito repetitiva. Estamos
falando das PERICARDIOPATIAS! Neste breve resumo, vou
mostrar o “caminho das pedras”. Em caso de dúvidas, não deixe
de acessar nosso livro digital completo. Então, vamos começar!

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/estrategiamed Estratégia MED

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Estratégia
MED

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 4
1.0 PERICARDITE AGUDA 4
1 .1 QUADRO CLÍNICO 5

1 .2 EXAME FÍSICO 5

1 .3 EXAMES COMPLEMENTARES 6

1 .4 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 8

1 .5 TRATAMENTO 9

1 .6 CASOS ESPECIAIS 10

2.0 TAMPONAMENTO CARDÍACO 11

3.0 PERICARDITE CONSTRITIVA 17
4.0 LISTA DE QUESTÕES 21
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 22
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 23

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INTRODUÇÃO

Dividiremos o ensino dessas patologias em três tópicos: pericardite aguda, tamponamento cardíaco e pericardite constritiva.

CAPÍTULO

1.0 PERICARDITE AGUDA

Querido(a) Estrategista, o pericárdio é composto por duas camadas pericárdicas quando o coração se movimenta.
camadas: a visceral, repleta de células e fibras de colágeno que Diante de algumas situações, poderemos ter uma inflamação
envolvem o epicárdio; e a parietal, predominantemente acelular, do pericárdio, na chamada pericardite aguda. Essa doença é
composta por fibras de colágeno e que reveste todo o coração. causada principalmente por infecções virais, entretanto, existem
Entre as duas camadas do pericárdio, existe um espaço diversas outras causas. Porém, nem todas elas caem em provas
virtual, conhecido como saco pericárdico, que contém, em situações ou têm uma grande relevância clínica. As causas que já foram
normais, apenas 50 mL de líquido seroso. Esse pequeno volume abordadas são: viral, tuberculosa, urêmica, relacionadas ao infarto,
de líquido serve basicamente para facilitar o deslizamento das autoimunes (principalmente lúpus) e por radioterapia.

Figura 1. Causas de pericardiopatias.

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1 .1 QUADRO CLÍNICO

A pericardite é chamada aguda quando ocorre em até 4-6 semanas. Seu quadro clínico será influenciado pela etiologia, mas, com
relação à etiologia viral, esperamos encontrar pródromos virais, como febre, mialgia, mal-estar, cefaleia, coriza, tosse, diarreia etc.

O tópico mais quente do quadro clínico é a dor torácica, que tem característica pleurítica, de
forte intensidade, piora com a inspiração e irradia para o pescoço e trapézio.

Além disso, quando o paciente se assenta e se

inclina para frente ou faz a posição de prece maometana
(genupeitoral), a dor diminui, pois o pericárdio "descansa"
no esterno. Em contrapartida, quando o paciente assume a
posição de decúbito dorsal, o pericárdio inflamado se distende
e a dor aumenta.

Figura 2. A posição de prece maometana é assim chamada porque se assemelha

à posição em que os muçulmanos oram a Deus, ou seja, o nome é derivado de
Maomé.

Dois pontos curiosos relativos ao quadro clínico são: as pericardites efusivas (com derrames pericárdicos) doem menos que as
pericardites secas; as pericardites por artrite reumatoide são praticamente assintomáticas.

1 .2 EXAME FÍSICO

O exame físico dessa doença não mostra muitas alterações. No quadro mais comum, verifica-se
apenas um estado febril, taquicardia e sinais de toxemia, portanto achados inespecíficos.
A alteração mais importante é o atrito pericárdico, que se caracteriza como um som rude, irregular
e mais audível em rebordo esternal esquerdo. Esse som é descrito como um som de "couro novo", com
timbre variável e intermitente, sendo praticamente patognomônico de pericardite.

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1 .3 EXAMES COMPLEMENTARES

• Eletrocardiograma:

Em um contexto de dor torácica aguda, o ECG deve ser realizado e interpretado em até 10
minutos. Na pericardite aguda, algumas alterações são MUITO frequentes em provas! O padrão típico
é de um supradesnivelamento do segmento ST difuso, podendo poupar V1 e aVR, associado a um
infradesnivelamento do segmento PR.

Quando um paciente é acometido por um infarto agudo

do miocárdio, em geral, conseguimos definir qual é a provável
artéria que está em sofrimento e quais são as paredes de irrigação
acometidas. Isso não acontece na pericardite aguda, ninguém
infarta o coração todo! Sendo assim, quando você observar um
supra difuso no ECG, pense em pericardite aguda!

Figura 3. Observe o ECG. A marcação em vermelho ilustra o infradesnivelamento

do segmento PR. O traçado em azul ilustra o supradesnivelamento do segmento
ST.

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Agora, observe abaixo um eletrocardiograma clássico dessa doença:

Figura 4. Observe como podemos identificar um supra de ST difuso envolvendo as derivações DI, DII, DIII, aVF, V2, V3, V4, V5, V6. Além disso, em DII, principalmente,
podemos observar um infradesnivelamento do segmento PR.

• Laboratório:

Na tabela abaixo, comentaremos cada um dos exames laboratoriais pedidos de rotina e sua importância nessa doença:

Exames Importância

Leucócitos, VHS e PCR É comum todos estarem elevados.

Sua elevação sugere o comprometimento concomitante do miocárdio, denotando o diagnóstico

Troponina e CKMB
de miopericardite

Sorologias virais Têm baixa acurácia e baixa aplicabilidade clínica

FAN e fator reumatoide Não devem ser realizados de rotina, apenas em casos com suspeita de doenças autoimunes

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• Exames de imagem:

O ECO é um exame muito importante. Pode trazer algumas espessamento pericárdico e o comprometimento do miocárdio,
informações valiosas, como a presença de derrame pericárdico, se houver. Outra vantagem é que o realce tardio pericárdico
sinais de tamponamento cardíaco e alterações de contratilidade pelo gadolínio é uma evidência de inflamação, demonstrando
cardíaca (sugerindo miopericardite). Já a RNM é a melhor opção, implicações diagnósticas e prognósticas.
porque tem uma ótima sensibilidade para detectar o derrame, o

1 .4 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Para fazer o diagnóstico da pericardite aguda, é necessário unir pelo menos 2 de 4 critérios. Para memorização, fizemos o mnemônico
DEDA:

Pericardite aguda: presença de 2 dos 4 critérios abaixo

Dor torácica ventilatório-dependente, que irradia para o pescoço e o trapézio, piora ao deitar-se e melhora ao sentar-se
ou ao assumir a posição genupeitoral ou prece maometana. Pode ter início súbito e forte intensidade
ECG: supra de ST que não respeita território coronariano (mais comum em DI, DII, aVF e V3-V6) e infradesnivelamento
do segmento PR

Derrame pericárdico novo ou piora de derrame pré-existente

Atrito pericárdico

Sobre o tema pericardite aguda, o que mais vemos em provas é um quadro típico de dor torácica
ventilatório-dependente, com piora ao decúbito e melhora com tórax inclinado para frente, associada a
alterações clássicas no ECG. Fique ligado nessa história! Cai repetidamente nas provas!

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1 .5 TRATAMENTO

A maioria dos casos é autolimitada, porém, para alívio dos sintomas, recomenda-se o uso de
anti-inflamatórios não hormonais (AINES) por um período de 1-2 semanas ou até o desaparecimento dos
sintomas ou normalização da PCR. As medicações mais usadas dessa classe são ibuprofeno, ácido acetil
salicílico (AAS 650-1000 mg 8/8 h), naproxeno e indometacina. O AAS é preferível nos casos associados a
infarto recente.

O principal pilar do tratamento da pericardite aguda são os AINES.

Com o objetivo de reduzir os efeitos colaterais dos AINES, é etiologia tuberculosa, autoimune, urêmica e durante a gestação.
recomendável associar a colchicina, que é uma droga mais tolerável A dose inicial de prednisona usada é de 0,2-0,5 mg/kg, podendo ser
e será usada por até 3-6 meses, de acordo com a resposta clínica. aumentada em situações específicas.
Em casos refratários aos AINES, considera-se o uso de Como última opção, para casos de pericardite incessante
corticosteroides, associados à colchicina. É importante, no entanto, ou recorrente às terapias anteriores, é possível utilizar agentes
frisar que essas drogas aumentam as recidivas se usadas em imunossupressores/imunomoduladores, como imunoglobulina,
pericardites virais como primeira opção. São úteis em casos de azatioprina, ciclosporina e antagonistas da interleucina-1.

AINES (primeira linha)

Colchicina (poupador de AINES

Corticoides (casos refratários)

Imunossupressores (casos incessantes

ou refratários)

Figura 5. Tratamento da pericardite aguda. O tratamento padrão envolve o uso de AINES por um tempo menor e o uso de colchicina por um tempo maior.

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1 .6 CASOS ESPECIAIS

Para ilustrar os casos especiais de pericardite, que são pouco frequentes em provas, resumi as informações mais importantes na
tabela abaixo:

Etiologia Características

A presença de derrame pericárdico nos pacientes portadores de HIV pode ter vários
Pericardite por HIV componentes fisiopatatológicos diferentes, como serosite generalizada, insuficiência cardiaca,
neoplasias e tuberculose.

Quadro de febre alta (>38°C), leucocitose e grande toxemia. Geralmente, é correlacionada a

Pericardite
cirurgias cardíacas, torácicas ou pneumonias. Necessita que seja feita drenagem aberta (janela
purulenta
pericárdica).

É a principal causa de derrame pericárdico crônico e uma importante etiologia de pericardite

Pericardite
constritiva em nosso País. A alta atividade da adenosina deaminase (ADA) no líquido pericárdico
tuberculosa
fecha o diagnóstico(>40 U/L).

Pericardite Associada a níveis muito elevados de ureia. O quadro clínico é menos exuberante e o
urêmica eletrocardiograma típico da doença é raro. O tratamento é diálise de urgência.

Pericardite É um tipo de pericardite que ocorre poucos dias (1º ao 10º dia) após um infarto agudo do
epistenocárdica miocárdio extenso. O tratamento é feito com doses anti-inflamatórias de AAS.

Síndrome de É um tipo de pericardite que ocorre tardiamente nos casos de infarto (após 1 semana a meses),
Dressler frequentemente associada a derrames pleurais e de natureza autoimune.

Existem duas formas de apresentação: uma doença aguda, com dor torácica e febre; e uma
Pericardite actínica
forma tardia, que pode ocorrer até anos após o tratamento radioterápico. Pode facilmente ser
(pós-radioterapia)
confundida com derrames malignos (recidiva da doença ou metástases).

Temas quentes de pericardite aguda

Principal etiologia é viral.

É um dos diagnósticos diferenciais da dor torácica na emergência.
Apresentação clínica com dor torácica, ventilatório-dependente, que alivia com o tórax
inclinado para frente.
Eletrocardiograma clássico mostra supradesnivelamento do segmento ST difuso (sem
correlação com os territórios de irrigação coronariana) e infradesnivelamento do segmento
PR.
Tratamento convencional à base de AINES e colchicina.

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CAPÍTULO

2.0 TAMPONAMENTO CARDÍACO

Querido(a) Estrategista, preste bastante atenção neste tópico. O tamponamento cardíaco, além de muito
prevalente nas provas, é cobrado de uma maneira muito previsível. Portanto, você irá garantir algumas questões
sem muito esforço!

O tamponamento cardíaco é uma das possíveis do derrame volumoso, de forma que sua complacência e,
complicações do derrame pericárdico. Trata-se de uma consequentemente, o débito cardíaco ficam comprometidos.
condição clínica causada pela restrição do enchimento do A repercussão hemodinâmica causada por um derrame pericárdico
coração, devido a um aumento do líquido que ocupa o espaço depende da etiologia e da velocidade de instalação.
pericárdico. É como se o coração ficasse "espremido" dentro

Figura 6. A pressão exercida pelo líquido pericárdico no coração pode causar comprometimento hemodinâmico, o que culminará em tamponamento cardíaco.

Agora, pare tudo e preste atenção! Vamos falar da sintomatologia do tamponamento! Existe uma tríade clássica de sinais que é
EXTREMAMENTE cobrada em provas: a tríade de Beck! Ela é composta por elevação da pressão venosa (turgência jugular), diminuição da
pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas.

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Tríade de Beck

Além disso, nos quadros de tamponamento cardíaco, é esperado encontrar taquicardia (tentativa de compensação do baixo débito),
hipoperfusão periférica e dispneia (relacionada à falta de relaxamento cardíaco – semelhante a uma cardiopatia restritiva).

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Outro achado do exame físico recorrente em provas é o pulso paradoxal. Essa condição é definida como uma queda da pressão
arterial sistólica (PAS) > 10 mmHg durante a inspiração profunda. A justificativa para sua existência é que a inspiração aumenta o retorno
venoso nas cavidades cardíacas direitas e, em algumas condições, quando o ventrículo direito não é complacente, há uma compressão das
câmaras esquerdas, com consequente queda da PAS, conforme observamos nas figuras abaixo:

Figura 7. No primeiro desenho esquemático, podemos observar que a inspiração provoca um aumento do retorno venoso para as câmaras direitas e sobrecarrega as
câmaras esquerdas, causando queda da pressão arterial. Na figura da direita, o indivíduo de camisa amarela representa o ventrículo direito pouco complacente, sendo
assim, na inspiração, ele pressiona o ventrículo esquerdo.

O achado do pulso paradoxal é muito frequente no tamponamento cardíaco, acontecendo em aproximadamente 80% dos casos.
Porém, como você pode imaginar, não é específico dessa situação, sendo que algumas questões cobram quais são as doenças, além do
tamponamento, que cursam com esse achado.

Existem, basicamente, três situações que cursam com o pulso paradoxal: diminuição da complacência
das câmaras direitas, disfunção grave do ventrículo esquerdo (qualquer sobrecarga que venha da inspiração
já causa comprometimento da pressão arterial) e inspirações muito profundas (a pressão intratorácica fica tão
negativa que o retorno venoso aumenta demais, causando sobrecarga das câmaras direitas).

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A tabela abaixo ilustra essas situações:

Causas de pulso paradoxal

Diminuição da complacência do VD Inspiração muito profunda Disfunção prévia do VE

Disfunção sistólica grave

Tamponamento cardíaco Asma
do ventrículo esquerdo

Pericardite constritiva DPOC

Tromboembolismo pulmonar (TEP) Obesidade

Infarto do VD

Outro dado do exame físico que pode ser encontrado é o sinal de Kussmaul, que é caracterizado pelo aumento do pulso venoso
jugular durante a inspiração. Como esse sinal é mais comum na pericardite constritiva, vamos vê-lo com mais detalhes no próximo
capítulo.

Se houver tempo hábil e disponibilidade,

o principal exame de imagem é o
ecocardiograma. Esse exame é capaz de
demonstrar o tamanho do derrame, a
homogeneidade do líquido e as possíveis
repercussões hemodinâmicas, incluindo o
achado clássico de colabamento sistólico do
átrio direito e diastólico do ventrículo direito,
variações de fluxo pelas valvas atrioventriculares,
dilatação da veia cava inferior e o "swinging
heart" (movimento oscilante do coração dentro
do derrame).

Figura 8. Ecocardiograma demonstrando derrame pericárdico envolvendo todo o coração.

A radiografia de tórax pode ser absolutamente normal. Quando o derrame supera 200 mL, no entanto, haverá um aumento da área
cardíaca.

O eletrocardiograma é um exame muito interessante nesses casos e frequentemente é cobrado em

provas. Pense comigo: entre os eletrodos do aparelho e o coração, há um anteparo (o líquido pericárdico),
portanto será difícil para o ECG ler as cargas de despolarização cardíaca. Sendo assim, espera-se encontrar
um ECG com complexos QRS de baixa amplitude (<5 mm nas derivações do plano frontal e 10 mm nas precordiais).

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Além da baixa voltagem, nesses pacientes, o coração fica "nadando" dentro do derrame, de forma que os vetores de despolarização
podem variar a cada batimento, pois há grande movimentação dentro da caixa torácica. Essa situação é denominada “swinging heart
syndrome” (síndrome do coração oscilante) e, no ECG, observaremos um padrão de alternância elétrica (complexos QRS de polaridade e
amplitudes diferentes). O padrão de alternância elétrica é o mais cobrado em provas. Você pode observá-lo abaixo:

Figura 9. Observe que, além de haver uma diminuição da amplitude dos complexos QRS, há uma grande alternância da polaridade e da amplitude a cada batimento.

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O tratamento dessa condição é feito em caráter emergencial, por meio da drenagem do líquido pericárdico,
que pode ser realizada por pericardiocentese percutânea ou cirúrgica. A via cirúrgica (janela pericárdica) é
preferível, porém, devido à agilidade e à facilidade técnica, a pericardiocentese percutânea (punção de Marfan)
tem grande importância na prática.

Figura 10. Punção de Marfan. A agulha deve ser direcionada ao ombro esquerdo e introduzida até atingir o líquido pericárdico.

Como comentamos anteriormente, as questões de tamponamento cardíaco são frequentes e repetitivas. Fique ligado, Estrategista!
Percebemos uma alta prevalência de questões sobre a tríade de Beck, a alternância elétrica e o pulso paradoxal.

Temas quentes de tamponamento cardíaco

Quadro clínico clássico em provas envolve a tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular e
abafamento de bulhas cardíacas;
No exame físico, também podemos encontrar pulso paradoxal e sinal de Kussmaul;
O eletrocardiograma pode evidenciar alternância elétrica e baixa voltagem do QRS;
O tratamento é feito com pericardiocentese.

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CAPÍTULO

3.0 PERICARDITE CONSTRITIVA

A pericardite constritiva é uma complicação

gerada por uma inflamação crônica do pericárdio
que evolui com espessamento e calcificação.
Dessa forma, ocorre restrição ao enchimento
diastólico dos ventrículos, queda do volume sistólico
e baixo débito cardíaco.
As causas mais comuns dessa doença são:
idiopática ou viral, tuberculosa, pós-cirurgia cardíaca,
pós radioterapia, doenças do tecido conjuntivo,
malignidades, uremia, trauma etc.

Figura 11. Observe que o espaço pericárdico se torna uma carapaça ao redor do
coração.

No Brasil, a principal causa de pericardite constritiva é a tuberculose.

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O quadro clínico mais comum envolve dispneia aos esforços, ascite, edema de membros inferiores e o relato de uma importante
disfunção diastólica.
No exame físico, podemos constatar, no pulso venoso jugular, um descenso "Y" proeminente, causado pelo rápido esvaziamento
venoso que ocorre quando a valva tricúspide se abre no início da diástole e o átrio envia o sangue para o ventrículo direito, que estava vazio.
O descenso "X" também pode ser acentuado.

Figura 12. Observe acima o pulso venoso jugular e sua correlação com o evento cardíaco correspondente. Na pericardite constritiva, veremos uma acentuação do
descenso "X" e, principalmente, do "Y".

Nesses casos, um achado muito comum é o sinal de Kussmaul, que corresponde ao aumento do pulso venoso jugular na inspiração.
Esse sinal não é específico da doença, mas, nas provas, um paciente com esse sinal dificilmente terá outro diagnóstico.

A pericardite constritiva é a principal causa do sinal de Kussmaul.

Como dissemos anteriormente, o pulso paradoxal também É praticamente igual à terceira bulha (B3).
pode estar presente em cerca de 30% dos casos. Outro sinal interessante é a retração do ápice cardíaco na
Outro achado do exame físico é o “knock” pericárdico, sístole, chamada de sinal de Broadbent. Esse sinal ocorre porque,
um som rude, protodiastólico, que ocorre devido à vibração da como há uma carapaça pericárdica, só resta ao ventrículo se retrair
parede ventricular na fase de enchimento ventricular rápido. durante a sístole .

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Exame físico da pericardite constritiva

“knock” pericárdico

Sinal de Kussmaul

Pulso paradoxal

Turgência jugular patológica e intensificação do descenso “Y” no pulso venoso jugular

Anasarca, edema de membros inferiores, hepatomegalia

Retração do ápice cardíaco na sístole (sinal de Broadbent)

Os exames complementares com maior probabilidade de aparecerem em provas são o eletrocardiograma (ECG) e a radiografia de
tórax.

O ECG mostra alterações inespecíficas do segmento ST e dúvidas, a alteração "queridinha" das provas é a baixa amplitude
onda T, ondas Q patológicas, bloqueios atrioventriculares, fibrilação do QRS. Esse achado aparece devido ao fato de haver um anteparo
atrial e sinais de sobrecarga atrial. Entretanto, sem sombra de à atividade elétrica do coração, que é a carapaça pericárdica.

Figura 13. ECG com baixa amplitude do QRS. Pode ser visto nos casos de pericardite constritiva.

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A radiografia de tórax é muito interessante, pois pode

evidenciar o pericárdio calcificado e espessado, como podemos
ver no exame ao lado.
Outro achado esperado nos exames de imagem é o
espessamento pericárdico, que, ao ecocardiograma, não é
facilmente identificado, diferentemente do que acontece nos
exames de tomografia e de ressonância magnética, que são
bem mais precisos para identificar essa alteração. Ainda assim, o
ecocardiograma é extremamente útil em registrar as repercussões
hemodinâmicas da doença.
Como nessa doença as câmaras cardíacas estão “presas”
em um pericárdio endurecido, não ocorre dilatação das cavidades.
Sendo assim, a pericardite constritiva é uma causa de insuficiência
cardíaca descompensada com BNP normal, já que o BNP é produzido
a partir da distensão das fibras miocárdicas.

Figura 14 . Observe a carapaça pericárdica (Seta). Esse achado, praticamente, fecha

o diagnóstico de pericardite constritiva. (imagem retirada da questão: 4000032455)

A pericardite constritiva cursa com insuficiência cardíaca descompensada e BNP normal.

O tratamento da doença será feito com a pericardiectomia colchicina e corticosteroides. No entanto, cabe ressaltar que, nos
(retirada cirúrgica do pericárdio). Enquanto se aguarda o pacientes sintomáticos (NYHA II-IV), o procedimento não deve ser
procedimento, podemos lançar mão de diuréticos e, nos casos em adiado, devido a riscos de complicações.
que a ressonância mostre ainda inflamação, pode-se tentar AINES,

Temas quentes de pericardite constritiva

Quadro clínico clássico em provas envolve sinais de insuficiência cardíaca direita, com
importante hepatomegalia e edema de membros inferiores;
No exame físico, também podemos encontrar o sinal de Kussmaul, o pulso paradoxal e a
retração sistólica do ápice (sinal de Broadbent);
O "knock" pericárdico assemelha-se muito à B3 e é praticamente patognomônico da pericardite
constritiva;
O eletrocardiograma pode evidenciar baixa voltagem do QRS;
É uma causa de insuficiência cardíaca com BNP normal;
O tratamento é feito com pericardiectomia.

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5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 . Montera M W I et al. Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Sociedade Brasileira de Cardiologia. 2013; 100 (4 Supl. 1).
2 . McPhee S J, Papadakis M A. CURRENT Diagnosis & Treatment. Medical. 59 ed. Lange Current Series/ McGraw-Hill; 2020.
3 . Braunwald E. Tratado de Medicina cardiovascular. 9 ed. São Paulo: Elsevier. 2013; v.1 e v.2.

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CAPÍTULO

6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Futuro (a) Residente,
Parabéns! Chegamos ao final deste importante resumo! Você está mais próximo da sua vaga de Residência agora! Faça muitas questões,
principalmente sobre pericardite aguda e tamponamento cardíaco. Em caso de dúvidas, consulte o livro extensivo, entre em contato pelo
meu Instagram (@profjuandemolinari) ou pelo fórum de alunos, terei o maior prazer em respondê-lo!
Até a próxima e bons estudos! A Residência Médica é logo ali!
Juan Demolinari Ferreira.

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