Metodologia Epidemiológica um inseto hematófago, o “barbeiro”, que

Introdução à metodologia
epidemiológica supostamente atuaria como vetor da nova doença.
Tipos de investigação
epidemiológica
Dessa forma, e com a posterior confirmação, tivemos

a caracterização do ciclo, vetor, manifestações

Estabelecer os padrões de distribuição de doenças e
clínicas, agente etiológico e fatores de risco da
outros agravos em populações é a primeira condição
Doença de Chagas.
para a suspeita dos determinantes envolvidos no

processo saúde-doença e, em várias ocasiões, pode

possibilitar a tomada de decisão em relação a

medidas de controle e prevenção. Frequentemente,

o primeiro passo de uma investigação

Triatomíneo (“barbeiro”), vetor da Doença de Chagas
epidemiológica é a realização de estudos descritivos
à esquerda e, à direita, uma ilustração 3D
(epidemiologia descritiva), que se limitam a do Trypanosoma cruzi, protozoário causador da
descrever a ocorrência de uma doença em uma doença.

população.
Com o gradual aumento da expectativa de vida,

No final do século XIX, com os avanços da queda da letalidade por doenças infecciosas e

microbiologia, os estudos de caso ou séries de diminuição da taxa da natalidade, houve

casos, típicos da epidemiologia descritiva, uma inversão do perfil epidemiológico das nações

mostraram-se eficientes na descrição clínica e no industrializadas. As doenças crônicas degenerativas,

entendimento da transmissão de doenças tropicais, como as neoplasias e os distúrbios cardiovasculares,

além de facilitar a caracterização de novas doenças. dominantes no novo cenário, caracterizam-se por

uma determinação multifatorial.

Um excelente exemplo de como uma descrição

detalhada e criteriosa de um fenômeno pode gerar

boas hipóteses epidemiológicas é o caso dos

estudos conduzidos por Carlos Chagas, no início do

século XX. O pesquisador brasileiro observou e As doenças crônicas degenerativas, como as

documentou características clínicas e doenças cardiovasculares, possuem determinação
multifatorial.
epidemiológicas de pacientes com uma doença até

então desconhecida, no interior do estado de Minas Com a impossibilidade do isolamento de um fator

Gerais, e as associou a aspectos entomológicos de causal, os estudos epidemiológicos tiveram que se
adaptar ao novo contexto e sofisticar suas Já os estudos da epidemiologia

metodologias e análise. experimental envolvem a tentativa de mudar os

determinantes de uma doença ou cessar seu

Nesse novo cenário, a epidemiologia
progresso pelo tratamento e, por isso, são também
analítica surge com uma nova abordagem: a de
chamados de estudos de intervenção. Como você
avaliar com mais profundidade as relações entre o
deve estar imaginando, os estudos experimentais
estado de saúde e outras variáveis. São exemplos
estão sujeitos a várias restrições, pois envolvem
de estudos analíticos os estudos de coorte e os
intervenções à saúde das pessoas. Os principais
transversais.
estudos experimentais compreendem os ensaios

clínicos randomizados, ensaios de campo e ensaios

Ainda hoje, os estudos epidemiológicos
comunitários. O quadro a seguir categoriza os
descritivos fornecem informações importantes sobre
principais tipos de estudos epidemiológicos.
a distribuição de doenças no tempo, espaço e de

acordo com as características da população, sendo

Investigação Tipos de estudo
frequentemente as fontes das primeiras pistas sobre
epidmiológica
os determinantes das doenças. Além disso, alguns
Epidemiologia Estudos descritivos
estudos descritivos podem reforçar fatores de risco
Observacional Relato de caso
identificados em estudos analíticos ou sugerir outros
Série de casos
para formulação de novas hipóteses sobre condições
Estudos analíticos
ou causas das doenças.
Transversal
Atenção
Ecológicos

Casos - controles
Os estudos epidemiológicos descritivos e analíticos
Coorte
são categorias da chamada epidemiologia
Epidemiologia Estudos de
observacional, em que a natureza determina seu
Experimental intervenção
curso. Neles, o investigador analisa, mas não faz
Ensaio clínico
qualquer tipo de intervenção. O objetivo central da
randomizado
epidemiologia observacional é delinear o perfil
Ensaio de campo
epidemiológico das populações, orientar ações de
Ensaios de
assistência, prevenção e controle de doenças, além
comunitários
de influenciar o desenvolvimento de estratégias de
Quadro: Investigações epidemiológicas e seus
promoção de saúde. principais tipos de estudos.
Elaborado por: Gabriela Caldas.
Curiosidade
populações. População, em epidemiologia e

Os estudos epidemiológicos observacionais têm estatística, refere-se ao conjunto de indivíduos que

especial relevância no contexto do Sistema Único de apresentam determinadas características em

Saúde (SUS). A Lei Orgânica da Saúde (Lei nº comum, definidas para o estudo.

8.080/1990) propõe, juntamente com outros critérios

Uma população pode ser finita e pequena, sendo
para a alocação de recursos, a análise do perfil
fácil conhecer todos os seus componentes. Porém,
epidemiológico da população a ser atendida. Essa lei
na maioria das vezes, é muito grande e inviabiliza o
determina, portanto, que o conhecimento dos
estudo de todos os indivíduos. Para conhecer uma
indicadores locais e dos potenciais determinantes do
população, a estatística lança mão de um recurso,
processo saúde-doença seja considerado no
que é retirar uma amostra dessa população, como
planejamento e avaliação das ações de saúde,
observado a seguir.
garantindo o uso racional dos recursos e

favorecendo o alcance de melhores condições de

vida. A epidemiologia observacional fornece, sem

dúvidas, as informações fundamentais para essa

tarefa.

População e Amostra.
Em qualquer estudo epidemiológico, é fundamental
Vamos supor que queremos estudar indivíduos
que se tenha uma clara definição de quais são os
hipertensos do município X. Consultando os dados
sintomas, sinais e outras características que
epidemiológicos e descritivos desse local, chegamos
permitam identificar o indivíduo como doente. Além
a um número de 2600 indivíduos hipertensos
disso, também é importante identificar as
pertencentes a esse município. Esse número
características da exposição para determinado
corresponde a nossa população.
desfecho. A ausência dessas definições claras torna

difícil a interpretação dos dados de um estudo

Porém, por conta de limitações logísticas e
epidemiológico.
financeiras, não será possível incluir todos os 2600
Amostra e população epidemiológica pacientes no estudo. Dessa forma, precisaremos

retirar uma amostra que represente a nossa

A epidemiologia propõe-se a estudar a distribuição
população. O tamanho da amostra deve ser grande o
dos fenômenos saúde-doença, bem como seus
suficiente, a fim de fornecer ao estudo poder
fatores determinantes, em diversas
estatístico para detectar as diferenças importantes.
Então, como selecionar uma amostra? Quantos
Margem de erro
indivíduos precisaremos selecionar para que a

amostra seja representativa da população? Fica entre 5% e 1% (o que representa as chances de

ficarem de fora indivíduos que poderiam fornecer

Para calcular o tamanho da amostra, existem
resultados diferentes à pesquisa).
diversas fórmulas e calculadoras on-line, que podem
Atenção
ser utilizadas. Todas as possibilidades citadas dão

resultados muito parecidos, às vezes, diferenciando Esses valores são inversamente proporcionais, ou
apenas um ou dois indivíduos. No cálculo do número seja, se a margem de erro escolhida for de 1%, o
amostral, serão considerados o tamanho da nível de confiança será de 99%.
população, nível de confiança e a margem de erro,

conforme você pode observar a seguir: Como você reparou, o resultado do cálculo para uma

população de 2600 indivíduos hipertensos, com 95%

de confiança e 5% de erro, foi de 335 indivíduos.

Esse valor representa o tamanho amostral do

estudo.

Agora, como escolher esses indivíduos dentro da

população?
Print da calculadora on-line para cálculo amostral.

Existem dois procedimentos de amostragem ou

O número a ser incluído referente ao tamanho da
desenho amostral:
população é 2600. O nível de confiança e a margem

de erro são informações determinadas pelos Amostragem probabilística - Determina que a cada
pesquisadores. Veja a seguir os valores indivíduo da população seja associada uma
normalmente atribuídos a esses dois níveis: probabilidade de ser incluído na amostra, ou seja, os

2600 indivíduos terão chance de participar do

Nível de confiança estudo.

Fica entre 95% e 99% (o que significa a chance de Amostragem não probabilística - Esta forma de
aquela amostra representar o todo). amostragem não leva em consideração as

probabilidades de cada indivíduo ser incluído na

amostra.

Amostragem probabilística
Na amostragem probabilística, existem quatro

possibilidades de amostragem:

Amostragem aleatória simples

Na amostragem aleatória simples, é feita uma lista

numerada, sequencial, com todos os indivíduos da

população.
Exemplo de amostragem sistemática, na qual o
A seleção da amostra, então, é feita por sorteio dos intervalo é de 2 indivíduos.
Amostragem estratificada proporcional
números ou utilizando uma tabela de números

aleatórios, até que sejam selecionados os 335 Na amostragem estratificada proporcional, há a

indivíduos. divisão da população em subgrupos homogêneos,

em estratos. Essa divisão pode ser feita com base na

renda, série escolar ou por Unidade Básica de Saúde

(UBS), por exemplo. É importante comentarmos que,

para a realização dessa amostragem, é necessário o

conhecimento de quanto esses estratos representam

Exemplo de tabela de números aleatórios. da população total, de forma a se retirar amostras
Amostragem sistemática
homogêneas de cada um.

Na amostragem sistemática, também é feita uma

lista numerada, sequencial, com todos os indivíduos

da população. Porém, neste caso, determina-se o

intervalo de números selecionados. Uma forma de

determinar esse intervalo é dividindo a população

pelo tamanho amostral. Voltando ao exemplo

anterior, seria dividir: 2600 por 335, o que daria um

Exemplo de amostragem estratificada.
intervalo de 7,8. Feito isso, pode-se fazer um sorteio

para determinar em qual indivíduo a seleção

Suponha que a amostragem escolhida para o nosso
começará e, a partir deste, de 8 em 8 indivíduos até
estudo de pacientes hipertensos será por
que se completem os 335.
estratificação, com base nas Unidades Básicas de

Saúde do município. Analisando a população,

descobrimos que a distribuição dos 2600 pacientes

hipertensos se dá da seguinte maneira:

 Amostragem por conglomerado de dois estágios

Seleciona-se, primeiramente, qual escola participará,

e depois desse conglomerado, seleciona-se alguns

indivíduos (aleatoriamente, por estratificação etc.).

Amostragem não probabilística

Na amostragem não probabilística, também

Distribuição dos 2600 pacientes hipertensos da
população. chamada de amostragem por conveniência, não

há preocupação com o desenho de um plano de

Conforme você deve ter reparado, as UBS amostragem. São incluídos no estudo pessoas
representam parcelas diferentes da população. voluntárias, pacientes que frequentam determinado
Dessa forma, para compor a amostra, precisaremos hospital, pacientes que estão sendo atendidos na
selecionar proporcionalmente os indivíduos de UBS no dia em que a coleta de dados para o estudo
cada UBS, da seguinte maneira: está sendo realizada etc.

No estudo que utiliza amostragem por conveniência

são incluídas, por exemplo, pessoas voluntárias.
Variáveis e hipóteses epidemiológicas
Esquema mostrando a seleção proporcional dos Variáveis
pacientes.
Amostragem estratificada proporcional
Considerando um conjunto de fatos, processos e

fenômenos observados, notaremos que existem

Por fim, podemos fazer a amostragem por
duas categorias de propriedades ali presentes:
conglomerados em um ou dois estágios. Vamos

imaginar outro estudo, em que serão avaliados

Propriedades constantes
estudantes da 3ª série do ensino fundamental, em

um município que possui sete escolas, onde na: Propriedades variáveis

Amostragem por conglomerado de um estágio

Em primeiro plano, temos as propriedades

constantes, que são aquelas exibidas por todos os

Sorteia-se apenas uma escola e todos os estudantes
elementos do conjunto de igual forma e podem ser
da 3ª série serão incluídos no estudo.
utilizadas como critério para delimitar conjuntos inteiros, não é possível a existência de números

homogêneos. fracionados, como número de cigarros fumados por

dia e número de filhos, por exemplo. Já as variáveis

Como assim? quantitativas contínuas são aquelas que admitem

valores fracionários entre os valores consecutivos,

Tomando-se como critério o “país de nascimento”
como peso e temperatura corporal.
para inclusão de indivíduos em um conjunto

homogêneo, podemos definir uma população de

“brasileiros”, que será homogêneo quanto ao mesmo

critério em relação aos conjuntos de “argentinos”,

“chilenos” ou “bolivianos”, por exemplo.

A pressão arterial é um exemplo de variável
Ao aprofundarmos as análises, conseguiremos quantitativa contínua.
Qualitativas (ou categóricas)
identificar propriedades variáveis, chamadas

simplesmente de variáveis. Elas determinam a Incluem as características que não possuem valores
maneira pela qual os elementos de qualquer quantitativos, sendo definidas por várias categorias.
conjunto se diferenciam entre si. Voltando ao nosso

exemplo da população brasileira, podemos dizer que As variáveis qualitativas podem ser nominais,

os indivíduos pertencentes a esse conjunto podem quando não existe ordenação entre as categorias

ser diferenciados por variáveis como sexo, religião, (sexo, cor dos olhos, fumante/não fumante) ou

peso e renda. Podemos categorizar as variáveis em: ordinais, quando existe uma ordenação. Grau de

escolaridade (1º, 2º e 3º grau), estágios de doença

Quantitativas
(inicial, intermediário e terminal) e mês de

São as variáveis que envolvem diferenças em grau, observação (janeiro, fevereiro, ...) são exemplos de

frequência, intensidade ou volume. São aquelas que variáveis ordinais. Outras variáveis qualitativas que

são de mesma natureza, mas que diferem de acordo podem ser úteis em estudos epidemiológicos são:

com sua expressão, podendo ser manifestadas em local de residência, ocupação, local de trabalho,

termos numéricos. Bons exemplos de variáveis estado civil etc.

quantitativas são temperatura corporal, pressão

sanguínea e peso.

As variáveis quantitativas podem ser descontínuas

ou contínuas. Variáveis quantitativas descontínuas

A cor dos olhos pode ser considerada uma variável
são aquelas que, entre dois valores consecutivos
categórica nominal.
Nos estudos epidemiológicos, as doenças podem ser De acordo com o tipo de estudo aplicado, a variável

consideradas tanto apresenta um comportamento diferente, como

como variáveis quanto permanentes (propriedades mostrado a seguir:

constantes). Quando são variáveis, seus valores Estudos experimentais

podem ser expressos como “ausência” e “presença”.
A variável independente é aquela que tem seus
Dessa forma, analisando a distribuição de valores escolhidos e determinados pelo pesquisador.
Por exemplo, quando se testa um novo larvicida, as
determinada doença em uma população homogênea concentrações da substância que serão expostas às
larvas são determinadas pelo pesquisador – e esta é
quanto ao critério “local de moradia” (propriedade a variável independente da pesquisa. A variável
dependente será, por consequência, o número de
variável), esta será dividida em dois subgrupos: larvas mortas. Como você pode reparar, essa
variável escapa ao controle do pesquisador e sua
variação é o que se pretende mensurar.
Portadores da doença Estudos epidemiológicos

Não portadores da doença Não é possível a manipulação de variáveis. De modo

Atenção geral, a escolha de quais serão as variáveis
dependente e independente é determinada por uma
suposição que certa condição variável produz uma
Na prática epidemiológica, quando se investiga mudança no estado de saúde ou de doença no
indivíduo. Por exemplo, em um estudo supondo que
fenômenos relacionados à saúde ou à doença, o uso de determinado anticoncepcional aumenta a
probabilidade do desenvolvimento de trombose, a
analisando e propondo hipóteses explicativas, busca- variável independente é justamente o uso ou não do
anticoncepcional. O efeito, o desenvolvimento ou não
se identificar relações entre as variáveis. de trombose, é a variável dependente.

Uma das mais importantes e úteis relações entre as Normalmente, a variável dependente é aquela cuja
variáveis é a que as classifica como independentes e explicação está sendo investigada, ou seja, aquela
dependentes. Formular uma relação entre as em que o conhecimento está sendo construído.
variáveis significa assumir que a variável Assim, para se explicar doença ou não doença como
dependente deve variar concomitantemente com as variáveis dependentes, podemos pensar em uma
mudanças ocorridas na variável independente. multiplicidade de fatores responsáveis por sua

determinação. Por isso, em um modelo explicativo

Quando trabalhamos em um referencial de
epidemiológico, não existem restrições quanto ao
causalidade, a variável independente será a causa
número de variáveis, sejam elas dependentes ou
presumida da variável dependente, sendo esta última
independentes.
o efeito resultante da primeira. De todo modo,

sempre se define variável independente Olhando por uma perspectiva mais abrangente, as
como antecedente e a variável dependente variáveis epidemiológicas são expressas como
como consequente. dados por meio de indicadores epidemiológicos, que

sintetizam a relação entre o subconjunto de doentes,

 de óbitos por dada doença ou de sujeitos portadores A formulação de hipóteses é uma etapa

de certa condição e o conjunto de membros da indispensável em qualquer pesquisa científica. As

população no geral. Exemplos de indicadores hipóteses podem ser:

epidemiológicos típicos são as: Hipóteses originais

São as primeiras a tentar esclarecer um problema

novo, inusitado.

Hipóteses dedutivas
Indicadores epidemiológicos.

1. Taxas de prevalência São hipóteses menos gerais que surgem a partir de

2. Taxas de incidência
3. Taxas de mortalidade teorias e hipóteses abrangentes.

Hipóteses epidemiológicas Hipóteses substitutivas

De modo geral, a pesquisa em epidemiologia busca Quando o poder explicativo de uma hipótese já não é

sempre testar um tipo de hipótese: a de que certa suficiente para esclarecer determinado fenômeno,

variável de exposição constitui ou não um fator de surge a necessidade de hipóteses substitutivas. Elas

risco para o desenvolvimento de certo devem permitir, por exemplo, predições mais

desfecho/doença. Chamamos essa hipótese de precisas, explicar maior número de observações

“hipótese epidemiológica”. anteriores e ser aplicáveis nas situações em que a

hipótese anterior falhou.

Mas, afinal... o que é uma hipótese?

Observe agora o esquema a seguir sobre os tipos de

Hipóteses são suposições, possíveis respostas para hipóteses.

a ocorrência de problemas e fenômenos científicos

ou do senso comum. Além da sua principal função,

que é de adiantar possíveis respostas a problemas

novos ou antigos, as hipóteses também podem

orientar e determinar o tipo de dados que serão

coletados e, portanto, a metodologia da pesquisa. A

coleta de dados, ao final do estudo, servirá para

validar ou não a hipótese inicial.

Tipos de hipóteses.

E o que seria uma hípotese epidemiológica?

Explicação
Uma hipótese epidemiológica é aquela que propõe em estudos epidemiológicos podem ser aleatórios ou

uma explicação para algum fenômeno relativo à sistemáticos.

distribuição ou determinação de uma doença em Erro aleatório

populações, relacionando variáveis que apresentem

fatores de risco. Ao ser formulada, a hipótese Ocorre quando o valor medido na amostra analisada

epidemiológica deve levar em consideração os no estudo diverge, devido ao acaso, do verdadeiro

aspectos da doença na população e as variações valor da população. Esse erro é ocasionado por uma

ambientais e sociais associados à exposição aos medida imprecisa da associação e apresenta três

fatores de risco. principais causas:

A grande maioria dos estudos em epidemiologia é Variação biológica individual

observacional por motivos éticos e operacionais. Por
Erros de medida
isso, dificilmente são encontradas pesquisas que
Erros de amostragem
realizam a inclusão de um fator de risco suspeito em

um grupo experimental. Alguns estudos, por outro

O erro aleatório nunca pode ser completamente
lado, podem ser executados retirando-se o fator
eliminado, pois os estudos epidemiológicos são
suspeito. Por isso, podemos dizer que o critério de
normalmente conduzidos apenas em uma amostra
prova em epidemiologia é a eficácia em prevenção e
da população. A melhor forma de reduzir o erro de
controle de doenças.
amostragem é aumentar o tamanho da amostra. Já

a variação individual sempre ocorre e nenhuma

Dependendo de seu alcance e sua validação, a
medida será absolutamente precisa.
hipótese epidemiológica pode causar transformações

em outros campos do conhecimento, como a

Biologia e Sociologia. Os estudos epidemiológicos

são fundamentais para gerar hipóteses que possam

explicar padrões de distribuição, mecanismos

causais e fatores de risco para doenças.

Erros em estudos epidemiológicos Aumentar o tamanho da amostra diminui o erro

aleatório.
Exemplo
O objetivo dos estudos epidemiológicos é fornecer

informações válidas e precisas da ocorrência de

Os erros de medidas podem ser atenuados com a
desfechos/doenças. Porém, as análises podem
utilização de protocolos rigorosos.
apresentar muitos erros, que ao longo do tempo vêm
Erro sistemático (ou viés)
sendo minimizados pelos epidemiologistas. Os erros
Ocorre quando os resultados do estudo diferem de entre o formaldeído e a irritação nos olhos pode ser

maneira sistemática dos verdadeiros valores. subestimado, uma vez que os trabalhadores

Existem várias fontes de erros sistemáticos em presentes serão aqueles menos afetados.

estudos epidemiológicos. Um estudo com um Viés de informação

pequeno erro sistemático apresenta alta precisão

(acurácia) e a precisão não é afetada pelo tamanho Decorrem de erros na mensuração/aferição da

da amostra. Os principais vieses são: exposição ou desfecho de interesse. Podem ser

causados por testes de diagnóstico de baixa

Viés de seleção
sensibilidade e/ou especificidade, coleta de dados

Deve ser considerado em todos os desenhos não padronizada etc.

epidemiológicos e resultam dos procedimentos

Uma questão importante a ser considerada é que,
utilizados para seleção dos participantes e/ou de
caso o pesquisador ou o participante saiba da
fatores que influenciam a participação no estudo.
exposição, esse conhecimento poderá influenciar as
Uma fonte desse viés ocorre quando os participantes
análises e causar viés do observador. Para evitar
são selecionados por conta própria. Por exemplo,
isso, as medidas podem ser realizadas de maneira
tabagistas que aceitam participar de um estudo
“cega” ou “duplo cega”: na análise “cega”, os
sobre seu hábito de fumar são bem diferentes
pesquisadores responsáveis pelas análises não
daqueles que não aceitam, geralmente os tabagistas
sabem a qual grupo os participantes pertencem; já
pesados, que fumam muito. Ou seja, se os
na análise “duplo cega”, tanto os pesquisadores
indivíduos do estudo possuem características
quanto os participantes não sabem a qual grupo
diferentes daqueles que não foram inicialmente
pertencem.
selecionados, teremos uma estimativa enviesada da

associação entre exposição e desfecho. Questão 1

Outro importante tipo de viés de seleção é Observe os dois exemplos de estudos a seguir:

introduzido no estudo quando a doença ou o fator em

I. Para estudar o impacto do uso de
estudo por si só excluem participantes da pesquisa.
determinado anticoncepcional oral no
Imagine, por exemplo, que em uma indústria em que
desenvolvimento de acne em adolescentes
os trabalhadores são expostos a determinada
que frequentam três determinadas
substância química, aqueles que apresentam
unidades de saúde, a amostragem do
irritação ocular são, provavelmente, os mais
estudo consistiu em listar sequencialmente
prováveis a deixarem o trabalho por questões
todas as jovens que fazem uso de
médicas. Logo, um estudo que avalie a associação
anticoncepcionais e, em seguida, sortear
 Parabéns! A alternativa A está correta.
aquelas que seriam incluídas na amostra,

até completar o tamanho amostral. Na amostragem aleatória, inicialmente, é feita uma

II. Em um estudo sobre hábitos alimentares e lista numerada sequencial com todos os indivíduos
pressão arterial, os pesquisadores da população a ser estudada e, em seguida,
responsáveis selecionaram duas clínicas realizado um sorteio ou utilizada uma tabela de
da família mais próximas para a condução números aleatórios para a seleção dos indivíduos
da pesquisa. O método de amostragem que farão parte da amostra. Na amostragem por
consistiu em selecionar e coletar conveniência, não há preocupação com o plano de
informações apenas daqueles pacientes amostragem a ser utilizado. Nesses estudos, são
presentes nos dias em que a equipe esteve incluídos indivíduos voluntários, aqueles que
trabalhando nas clínicas da família. coincidentemente estão presentes no local e dia da

coleta de dados etc.

Com base no enunciado e nos seus conhecimentos Questão 2
a respeito do tema, os métodos de amostragem

utilizados nos dois estudos acima são De modo geral, a pesquisa em epidemiologia busca

sempre testar a hipótese de que certa variável de

A
exposição constitui ou não um fator de risco para o

amostragem aleatória e amostragem por desenvolvimento de certo desfecho ou doença.

conveniência. Sobre as hipóteses epidemiológicas, assinale a

alternativa correta:
B
A
amostragem estratificada e amostragem aleatória.
Como são suposições, as hipóteses não são
C
capazes de orientar e determinar a metodologia da

amostragem aleatória e amostragem por pesquisa a ser conduzida.

conglomerados. B

D
A formulação de hipóteses é uma etapa opcional na

amostragem sistemática e amostragem por pesquisa científica em epidemiologia.

conveniência. C

E
As hipóteses dedutivas são as primeiras a tentar

amostragem por conveniência e amostragem esclarecer um problema novo, inusitado.

aleatória. D
 Factível
As hipóteses substitutivas surgem quando uma
Inovadora
hipótese anterior já não possui poder explicativo o

suficiente. Ética

E Relevante

A hipótese gerada e validada nos estudos Para cada categoria de questão clínico-

epidemiológicos não pode impactar em outras epidemiológica (risco, prevenção, tratamento etc.)

ciências, como a biologia e sociologia. existe um delineamento de estudo mais apropriado

Parabéns! A alternativa D está correta. para ser utilizado.

Atenção
As hipóteses geradas em estudos epidemiológicos

podem ser classificadas como originais, quando são O delineamento, ou desenho da pesquisa, é uma

as primeiras a tentar esclarecer uma questão nova; visão geral de como o estudo foi ou será realizado.

dedutivas, quando surgem a partir de hipóteses e Você verá que cada tipo de estudo tem suas

teorias mais abrangentes; e substitutivas, quando o vantagens e desvantagens e a escolha do seu

poder explicativo da hipótese anterior já não é delineamento depende não só do tipo da questão

suficiente para esclarecer determinado fenômeno. As clínica, mas também de aspectos como a frequência

hipóteses substitutivas devem permitir predições da ocorrência da doença na população, tempo entre

mais precisas, explicar um maior número de exposição e doença, recursos disponíveis e questões

observações anteriores e ser aplicáveis nas éticas.

situações em que a hipótese anterior falhou. Epidemiologia observacional – estudos

descritivos (relato de caso e série de casos)
Tipos de estudos em epidemiologia

O tipo mais básico de estudo descritivo é o chamado

Introdução aos desenhos epidemiológicos
relato de caso. Ele consiste em uma descrição

detalhada dos aspectos, geralmente inéditos,

Existem várias categorias de questões a serem
relacionados com determinada doença em um único
consideradas na prática clínica, como aquelas
paciente. Um exemplo clássico de relato de caso foi
relacionadas à causa, prevenção, ao diagnóstico,
a descrição, em 1961, de uma mulher de 40 anos de
tratamento e prognóstico da doença. Formular a
idade que desenvolveu embolia pulmonar cinco
pergunta clínica é o primeiro e mais importante
semanas após o início de contracepção oral.
passo de uma pesquisa. Uma boa questão de

pesquisa dever ser:

Esse relato de caso trouxe informações inéditas para
Interessante a época, pois até então não se conhecia a
 Lavado Bronco-alveolar mostrando pneumonia
associação entre contraceptivos orais e
por Pneumocystis carinii (cistos em azul escuro).
manifestações trombóticas.

Tais casos alertaram a comunidade médica para a

descoberta de uma nova doença, que hoje

conhecemos como Síndrome da Imunodeficiência

Adquirida. É interessante notarmos que o fato dessa

pneumonia, que comumente afeta pacientes

imunocomprometidos, ter acometido homens jovens

Em 1961, um relato de caso trouxe informações
inéditas sobre a trombose e o uso de saudáveis homossexuais, levantou a hipótese de que
anticoncepcional oral. algum aspecto do comportamento sexual pudesse

estar relacionado com o risco de desenvolvimento da

O relato de caso pode ser expandido em uma série
doença.
de casos, quando características de uma doença ou
Epidemiologia observacional – estudos analíticos
estado são descritas em mais de um paciente. Em (transversal, ecológico e de coorte)
2016, o Ministério da Saúde e a Secretaria Estadual Estudos transversais

de Saúde de Pernambuco descreveram os primeiros

Os estudos transversais coletam informações sobre
casos de microcefalia possivelmente associados à
o fator de estudo (exposição e não exposição) e
infecção pelo vírus zika em nascidos vivos
desfecho (doença e não doença) em um grupo de
notificados na Região Metropolitana do Recife,
indivíduos em um mesmo tempo. O tempo pode ser
Pernambuco, Brasil.
um ponto fixo durante o curso de eventos (entrada

Outro exemplo clássico de série de casos é o estudo do indivíduo na faculdade, por exemplo) ou um

realizado, em 1981, pelo Centers for Disease Control período especificado (uma semana, um mês, dois

and Prevention (CDC), nos Estados Unidos. Nele, anos).

foram descritos cinco casos de homens jovens report_problem

homossexuais, previamente saudáveis, Atenção

diagnosticados com pneumonia por Pneumocystis

Dessa maneira, os estudos transversais produzem
carinii.
informações relativas à frequência de uma doença

na população e aos fatores de risco em determinado

tempo, além de associações. Logo, possibilitam o

cálculo da razão de prevalências.

Entretanto, como os dados sobre exposição e usuárias de contraceptivos orais foi de 20%, ao

doença são coletados no mesmo momento, não passo que, entre as não usuárias, foi de 10%. A taxa

conseguimos distinguir se a exposição veio antes do de prevalência foi de 2, ou seja, a infecção por

desenvolvimento da doença ou se a presença da clamídia está duas vezes mais associada a mulheres

doença afetou a exposição do indivíduo. que fazem uso de contraceptivos orais do que as não

usuárias. Porém, mesmo que seja encontrada uma

Como assim? associação positiva entre esses dados, não é

possível afirmar que exista uma relação de

Imagine que um epidemiologista planeje estudar a
causalidade.
relação de infecções genitais por clamídia em

mulheres e o uso de contraceptivos orais. A

E por que não é possível afirmar que exista uma
população a ser estudada será composta de todas
relação dessa causalidade?
as mulheres atendidas no ambulatório de doenças Explicação

sexualmente transmissíveis, independentemente se

Nesses casos, é necessário levar em consideração
apresentam ou não infecção por clamídia.
algumas possibilidades: a primeira delas é que o uso

No momento da anamnese, será investigado o uso de contraceptivos orais pode alterar os hábitos

ou não de contraceptivos (exposição ou não sexuais femininos, facilitando o risco para infecção

exposição) durante os dois últimos anos. por clamídia e outros microrganismos sexualmente

transmissíveis.

Outra possibilidade é que a presença de sintomas

genitais ou o diagnóstico de infecção por clamídia

pode influenciar, por sua vez, o uso de

contraceptivos por receio da mulher de engravidar na

A pílula é um método contraceptivo, mas que não
impede a infecção por DST. presença de doença sexualmente transmissível.

Outros delineamentos de estudo, como os estudos

Essa pesquisa possibilitará o conhecimento a de coorte ou caso-controle, por exemplo, poderiam
respeito da prevalência da infecção por clamídia e a ser utilizados para testar a hipótese levantada no
prevalência de uso de contraceptivos orais, assim estudo transversal.
como se existe uma associação entre essas para
Resumindo
duas variáveis.

A grande vantagem dos estudos transversais é que

Vamos imaginar que, ao final do estudo, a
as informações referentes à doença e à exposição
prevalência de infecção por clamídia entre as
são coletadas em um mesmo momento, sem deveriam ser analisadas levando-se em

necessidade de seguimento do estudo e, por consideração todos os potenciais fatores de

consequência, sem perdas de indivíduos nesse confusão, para que se pudesse excluir a

tempo. Dessa forma, os resultados são obtidos mais possibilidade de que outros fatores, como a

rapidamente e, frequentemente, sem tantos recursos gravidade da doença em diferentes populações ou

quanto os dos estudos de seguimento. Além disso, as condições socioeconômicas, não fossem os

os estudos transversais possibilitam o cálculo da responsáveis por essa associação.

prevalência da doença e do fator de exposição na Comentário

população estudada. Porém, como já comentamos,

sua principal desvantagem é a incapacidade de De maneira geral, os estudos ecológicos baseiam-se

estabelecer relações de causalidade entre as em dados coletados com outros propósitos, como

variáveis estudadas. dados de rotina ou dados secundários. Logo, como

você deve ter reparado, informações a respeito de

Estudos ecológicos
outras exposições e fatores socioeconômicos, por

Os estudos ecológicos, também chamados de exemplo, podem não estar disponíveis. Outro ponto

estudos de correlação, são úteis para gerar a ser considerado é: uma vez que a unidade de

hipóteses. Neles, grupos de pessoas correspondem análise é um grupo populacional, a relação entre

às unidades de análise, em vez de indivíduos. Os exposição e efeito individual não pode ser

estudos ecológicos também podem ser realizados estabelecida. Um ponto positivo dos estudos

comparando populações em diferentes lugares ao ecológicos, por outro lado, é que podem ser

mesmo tempo ou, ainda, no que chamamos de série utilizados dados de diferentes populações com

temporal, comparando a mesma população em características muito diferentes ou coletados de

diferentes momentos. Embora sejam fáceis de diversas fontes de dados.

realizar, os estudos ecológicos são difíceis de Estudos de coorte

interpretar, uma vez que raramente é possível

encontrar explicações para os resultados positivos. Você sabia que o termo coorte era usado na Roma

antiga para fazer referência a um grupo de soldados

Como assim? que marchavam juntos? Já na epidemiologia clínica,

esse termo representa um grupo de indivíduos

Imagine que em determinado estudo ecológico, foi
acompanhado longitudinalmente, isto é, durante um
encontrada uma associação entre a média de
período de tempo longo.
vendas de medicamentos antiasmáticos e o número

elevado de óbitos por asma em diferentes

localidades da Noruega. Essas observações

Esses estudos iniciam com um grupo de pessoas Vamos imaginar que um grupo de pesquisa deseja

livres da doença de interesse, agrupadas de acordo estudar a relação entre a menopausa precoce em

com a presença ou ausência de determinado fator de mulheres diagnosticadas com lúpus eritematoso e o

exposição. Em seguida, os subgrupos são uso de ciclofosfamida injetável. Como a

acompanhados por certo tempo, de modo a verificar administração desse medicamento é feita no

quem desenvolve ou não o desfecho de interesse. hospital, as doses da ciclofosfamida e suas

respectivas datas de administração estão registradas

Desse modo, a sequência temporal entre a
nos prontuários médicos. Logo, os prontuários das
exposição e o desenvolvimento da doença pode ser
pacientes com lúpus eritematoso podem ser
estabelecida. A figura a seguir mostra o
analisados para que se descubra quais delas fizeram
delineamento básico de um estudo de coorte.
uso do medicamento injetável, por quanto tempo e

em quantas doses. Após a análise, pode ser

identificado quem desenvolveu menopausa precoce.

Estudo de coorte prospectivo

No estudo de coorte prospectivo, o desfecho a ser

investigado ainda não aconteceu. Tomando como

Delineamento básico de um estudo de coorte. exemplo a pesquisa anterior, um coorte prospectivo
Atenção
poderia ser escolhido se todas as pacientes fossem

Os estudos coorte são apropriados para o cálculo de acompanhadas desde o início do diagnóstico de

incidência de doença, investigação de causalidade, lúpus eritematoso, identificando quais delas fazem

fatores de risco e fatores prognósticos. uso de ciclofosfamida ou não e continuar

acompanhando ao longo do tempo para observar

Podemos classificar os estudos de coorte como
quem desenvolverá a menopausa precoce, que é o
retrospectivos e prospectivos, de acordo com a
desfecho de interesse.
relação temporal entre o início do estudo e a

ocorrência do desfecho. Veja a seguir: Nesse caso, a grande vantagem do estudo

prospectivo é a coleta mais adequada dos dados de

Estudo de coorte retrospectivo
exposição e de outros fatores de risco para a

No estudo de coorte retrospectivo, tanto os menopausa precoce, diminuindo o viés de

eventos de exposição e doença já aconteceram informação, desvantagem comum dos estudos

quando o estudo é iniciado. retrospectivos. Porém, a coorte prospectiva é um

delineamento de estudo caro e inadequado para o

estudo de desfechos raros, pois necessita de uma Em um ensaio clínico controlado randomizado, os

amostra muito grande, acompanhada por tempo indivíduos a serem estudados são selecionados de

prolongado. Além disso, a desistência e perda de uma população com a mesma condição de interesse.

indivíduos durante o acompanhamento podem São aplicados critérios de inclusão e exclusão,

comprometer a validade dos resultados. estabelecidos com o propósito de aumentar a

Epidemiologia experimental: ensaio clínico homogeneidade entre os pacientes, a validade

randomizado
interna e facilitar a identificação do efeito relacionado

com a intervenção. Uma vez selecionados, os

Como já comentamos, os estudos experimentais (ou
pacientes são divididos em dois ou mais grupos, de
de intervenção) objetivam mudar uma variável em
maneira randomizada, aleatória. Logo, cada paciente
um ou mais grupos de indivíduos. A intervenção
apresenta uma chance igual de receber ou não a
pode significar o teste de um novo tratamento para
intervenção e, além disso, os fatores relacionados
um grupo selecionado de pacientes ou, ainda, um
com o prognóstico da doença se distribuem de
programa educativo ou fisioterapêutico. Os efeitos da
maneira mais homogênea entre os grupos.
intervenção são medidos por comparação do

desfecho no grupo experimental e no grupo controle.

Mas como é feito um ensaio clínico randomizado?

É importante comentarmos que as considerações

Como já comentamos, os pacientes são divididos em
éticas são de extrema relevância nesses estudos e o
dois ou mais grupos aleatoriamente. Um grupo,
consentimento por parte dos participantes sempre se
chamado grupo experimental, é aquele que será
faz necessário. Logo, nenhum paciente deve ter
exposto à intervenção. Já o outro grupo,
tratamento apropriado negado em função de sua
chamado grupo controle, não recebe a intervenção
participação no estudo. Por isso, o tratamento a ser
estudada, mas pode receber um tratamento placebo
testado, por exemplo, deve ser aceitável
ou outro já padronizado para aquela determinada
cientificamente.
doença. Após a distribuição randomizada dos

pacientes nos grupos, eles são acompanhados e o

curso da doença/desfecho é registrado. Observe na

figura a seguir um esquema de um ensaio clínico

randomizado.

Para a participação em estudos de intervenção, os

participantes devem assinar o termo de
consentimento livre e esclarecido.
 Utilizar um placebo com características físicas e
posologia semelhante é uma forma de
mascaramento.
Esquema básico do ensaio clínico randomizado.
Atenção
Os ensaios clínicos controlados randomizados são

considerados excelentes para a avaliação dos efeitos

No ensaio clínico randomizado, pode existir mais de
de uma intervenção. Estudos com amostras grandes,
um grupo controle e mais de um grupo experimental.
randomizados e cuidadosamente conduzidos e
É o caso, por exemplo, de grupos que recebem
analisados são capazes de promover a evidência
doses diferentes de uma mesma medicação em
científica mais forte e direta em relação à eficácia de
estudo.
um tratamento. Por outro lado, ensaios clínicos são

Você certamente deve estar imaginando que, caso mais difíceis de realizar que os estudos de coorte,

os pacientes ou os pesquisadores envolvidos tenham por causa das questões éticas, práticas e

conhecimento de qual intervenção está sendo econômicas envolvidas. Além disso, o período em

aplicada em que grupo, isso poderá alterar o geral longo para se completar um ensaio clínico é

comportamento ou gerar registros enviesados dos outro fator limitante, principalmente quando as

desfechos, não é mesmo? intervenções são testadas em doenças mais graves,

como o câncer.
Uma forma de diminuir esse efeito é o chamado
Testes de diagnóstico e epidemiologia
“mascaramento” ou “duplo-cego”, quando nem os

pacientes, nem os pesquisadores sabem em qual Uma etapa fundamental da prática médica e,
grupo o paciente foi alocado. consequentemente, dos estudos epidemiológicos, é

o diagnóstico clínico. Ele é baseado, na maioria das

Uma forma de fazer o mascaramento em estudos de
vezes, nos dados obtidos a partir da anamnese, do
avaliação do efeito terapêutico de um medicamento,
exame físico e dos exames complementares. Dessa
por exemplo, é utilizando um placebo com
forma, a realização de testes diagnósticos fornece
características físicas e posologia semelhante ao do
informações que contribuem de maneira importante
medicamento investigado, porém, sem o princípio
para o processo diagnóstico. De modo ideal, um
ativo.
teste diagnóstico com resultado positivo deveria

indicar a presença da doença e um resultado

negativo, a ausência dela. Porém, na realidade, Como você pode reparar, em duas combinações o

todos os testes são passíveis de erros e o teste fornece respostas corretas: o verdadeiro

estabelecimento de um diagnóstico é um processo positivo e o verdadeiro negativo. Já nas outras duas

imperfeito. combinações, o teste dá respostas erradas: o falso

positivo e o falso negativo. Para determinar a

utilidade prática de um teste é necessário que

conheçamos suas propriedades. Nesse momento, é

importante que você conheça três delas:

Sensibilidade

Teste de imunocromatografia, um tipo de teste

diagnóstico utilizado para a detecção de antígeno ou É definida pela proporção de pessoas com a doença
anticorpo contra a covid-19. e que apresentam o teste positivo. Observando a

tabela anterior, podemos calcular a sensibilidade

Cada vez que obtemos uma informação importante
dividindo os verdadeiramente positivos pelo total de
para o diagnóstico, a chance de a doença
pacientes com a doença (a/a+c). Um teste com alta
investigada estar presente varia de zero até 100%.
sensibilidade é muito útil quando se quer
Logo, o objetivo do teste diagnóstico é contribuir para
diagnosticar todos os indivíduos com a doença, sem
que a probabilidade da doença aumente ou diminua,
perder nenhum caso. Para o clínico, mais importante
a fim de confirmar ou afastar seu diagnóstico. A
ainda é quando esse teste dá negativo, pois
doença investigada pode estar presente ou ausente
praticamente exclui a doença.
e o teste diagnóstico ser positivo ou negativo. Dessa
Especificidade
forma, existem quatro possibilidades de combinação,

conforme mostra a imagem a seguir:

É a proporção de pessoas sem a doença e que

apresentam o teste negativo. Podemos calcular a

Doença Doença ausente
especificidade dividindo os verdadeiramente
presente
negativos pelo total de pacientes sem a doença
Teste Verdadeiro - Falso - positivo
(d/b+d). Um teste com alta especificidade deve ser
positivo positivo (a) (b)
solicitado pelo médico para a confirmação de um
Teste Falso - negativo Verdadeiro -
diagnóstico sugerido em outros exames, pois
negativo (c) negativo (d)
Quadro: Relação entre o resultado de um teste raramente dará positivo na ausência da doença.
diagnóstico (positivo ou negativo) e a ocorrência de Além disso, testes de alta especificidades devem ser
doenças (presente ou ausente).
considerados quando a possibilidade de um
Elaborador por: Gabriela Caldas.
resultado falso-positivo puder prejudicar o paciente.
Como assim? Digamos que temos um paciente com

suspeita de infecção pelo HIV e com teste ELISA (de

alta sensibilidade) positivo. Nesse caso, é necessário

que se realize um teste mais específico, como

o Western Blot, para confirmar o diagnóstico.

Você deve estar pensando que o ideal seria que um

mesmo teste diagnóstico pudesse apresentar alta

Resumo dos parâmetros a serem avaliados em um
especificidade e alta sensibilidade, certo? Isso nem teste diagnóstico.
Questão 1
sempre é possível e, normalmente, quando se ganha

em especificidade perde-se em sensibilidade, e vice- O delineamento da pesquisa epidemiológica é uma

versa. visão geral de como o estudo foi ou será realizado.

Valor preditivo (positivo e negativo) Cada tipo tem suas vantagens e desvantagens e sua

escolha está condicionada não só ao tipo da questão

Depende da sensibilidade, especificidade e, mais
clínica, mas também a aspectos operacionais e
importante, da prevalência da doença na população
financeiros. Sobre esse tema, assinale a alternativa
estudada. Um teste positivo, mesmo sendo muito
correta:
específico, poderá ser falso-positivo quando aplicado
A
em um paciente com baixa probabilidade de ter a

doença. Por outro lado, o resultado negativo de um A série de casos consiste em uma descrição
teste, mesmo sendo muito sensível, provavelmente detalhada dos aspectos, geralmente inéditos,
será falso-negativo quando aplicado em uma relacionados com determinada doença em um único
população cuja prevalência da doença é alta. paciente.

B
O valor preditivo positivo representa a

probabilidade de ocorrência de doença em um

Os estudos ecológicos são apropriados para o
paciente com um resultado positivo (a/a+b),
cálculo de incidência da doença, investigação de
enquanto o valor preditivo negativo expressa a
causalidade, fatores de risco e fatores prognósticos.
probabilidade de um paciente não ter a doença
C
quando o teste é negativo (d/c+d).

Nos estudos transversais, as informações sobre o

Agora veja um resumo dos parâmetros a serem
fator de exposição e o desfecho de um grupo de
avaliados em um teste diagnóstico:
indivíduos são coletadas em um mesmo tempo.
D
(__) Valor preditivo positivo representa a proporção

Quando o estudo descreve as características de uma de indivíduos com a doença e que apresentam

doença em mais de um paciente, ele é chamado de diagnósticos positivos pelo teste.

estudo ecológico.
(__) Valor preditivo negativo representa a
E
probabilidade de um paciente não ter a doença

Os estudos de coorte possibilitam o cálculo da razão quando o teste é negativo.

de prevalências.
Está correta, de cima para baixo, a seguinte
Parabéns! A alternativa C está correta.
sequência:

O estudo transversal coleta informações sobre o A

fator de exposição e do desfecho (doença e não

doença) em um grupo de indivíduos em um mesmo V-F-V-F

tempo. Esse tempo pode ser representado por um B

ponto fixo em um curso de eventos (como a entrada

de indivíduos no ensino médio, ou idade da primeira V-V-V-V

menstruação, por exemplo) ou um período mais C

específico (durante uma semana, um mês, dois

F-F-F-V
anos).
D
Questão 2

F-V-F-V
Em relação à validação de testes de diagnóstico nos

estudos epidemiológicos, marque V para as E

sentenças verdadeiras e F para as falsas.

V-V-F-V

Parabéns! A alternativa E está correta.

(__) Sensibilidade é a capacidade de um teste

diagnóstico identificar os verdadeiros positivos nos

A sensibilidade é definida pela proporção de pessoas
indivíduos verdadeiramente doentes.
com a doença e que apresentam o teste positivo. A

especificidade é a proporção de pessoas saudáveis

(__) Especificidade é a capacidade de um teste
e que apresentam o teste negativo. O valor preditivo
diagnóstico identificar os verdadeiros negativos nos
positivo representa a probabilidade de ocorrência de
indivíduos verdadeiramente saudáveis.
doença em um indivíduo com um resultado positivo,

enquanto o valor preditivo negativo expressa a

probabilidade de um indivíduo não ter a doença expectativa de se registrar a elevação da incidência

quando o teste é negativo. de certa doença em determinada época do ano,

Distribuição saúde x doença e validade e como leptospirose nos períodos de chuva, doenças
confiabilidade
do aparelho respiratório no inverno etc.
Distribuição dos agravos de saúde no tempo e
espaço

A análise da distribuição das doenças e de seus

determinantes no tempo e espaço é um processo

fundamental em epidemiologia. A maioria dos

Elevada incidência de doenças do aparelho
estudos epidemiológicos tem como base a respiratório nos meses correspondentes ao inverno.

investigação de três principais perguntas:

De fato, o estudo da distribuição da doença no tempo
Quem adoeceu?
é muito útil para a previsão, compreensão,

prevenção de doenças e avaliação das intervenções

Aqui, o enfoque está na distribuição das doenças,
em saúde. Nesse contexto, faz-se necessário o
segundo características do indivíduo, como sexo,
registro e o acompanhamento da evolução temporal
idade e hábitos alimentares.
das doenças, de modo que possamos reconhecer
Onde adoeceu?
padrões e tendências para a ocorrência de doenças

Aqui, investiga-se a existência de algum padrão ao longo do tempo e determinar limites para as

espacial na distribuição de doenças. variações. Com essas informações, é possível

identificar se há mudanças na incidência ou

Quando adoeceu?
prevalência de determinada doença além das já

Aqui, há a avaliação das tendências e dos períodos esperadas para aquele período. Existem quatro tipos

de maior ocorrência de doenças. de evolução temporal de uma doença:

Tendência secular ou histórica

Esses estudos são de fundamental importância, não

só para o melhor conhecimento do processo saúde- Refere-se à análise das mudanças na frequência de
doença como também para o planejamento de uma doença (incidência, mortalidade etc.) por um
intervenções em saúde e para a clínica médica. longo período de tempo, geralmente décadas. Com o

Tempo advento da internet e o aumento da acessibilidade

aos dados, espera-se que essas análises sejam

A distribuição da doença no tempo é um conceito
cada vez mais representativas das situações de
amplamente difundido, inclusive entre a população
saúde.
geral. Não é difícil escutarmos comentários sobre a
Observe o gráfico a seguir, com destaque para anos. Esse fato pode ser explicado pela diminuição

momentos importantes na história do combate à do número de suscetíveis logo após uma epidemia e

doença. Nele, vemos a evolução histórica das taxas pelo nascimento sucessivo de crianças suscetíveis,

de mortalidade por tuberculose na Inglaterra (1830- que, acumuladas, permitirão que uma nova epidemia

1970), que representa bem a evolução secular da venha a ocorrer.

doença, tendo como foco o impacto das medidas

relacionadas ao tratamento, diagnóstico e à

prevenção.

O nascimento e acúmulo de crianças suscetíveis

permitem que epidemias de sarampo venham a
ocorrer.

Assim, é correto afirmar que a magnitude e a

Gráfico: Taxa de mortalidade por tuberculose na
Inglaterra entre 1830 e 1970. periodicidade das epidemias estão diretamente
Extraído de: Gomes, 2015, p. 48. relacionadas ao tamanho da população suscetível. É

importante comentarmos também que o aumento da

Como você deve ter observado, o avanço das
cobertura vacinal para doenças imunopreviníveis
descobertas científicas impactou diretamente a
modifica inteiramente esse processo.
diminuição da mortalidade por essa doença.
Variações sazonais
Variações cíclicas

São aquelas em que a variação da incidência de

São aquelas determinadas pelas flutuações de
uma doença coincide com as estações do ano.
incidência de uma doença ocorridas em um período
Doenças infecciosas, como a gripe e a dengue, por
de tempo maior que um ano. A esse tipo de variação
exemplo, estão muito associadas a esse tipo de
estão muito associadas as doenças virais, nas quais
variação, embora as doenças crônicas, como a
existe um pico de incidência (devido a um alto
asma, também sofram influências sazonais. Esse
número de indivíduos suscetíveis) e posterior
tipo de variação depende de um conjunto de fatores,
declínio (queda no número de indivíduos
como radiação solar, temperatura, umidade
suscetíveis), até que uma nova cepa surja e a
atmosférica, chuvas e etc. Além das condições
incidência se eleve novamente, pois a população é
climáticas, a maior aglomeração de pessoas no
suscetível a essa nova cepa.
inverno pode favorecer o aparecimento de doenças

Em grandes populações suscetíveis, por exemplo, a respiratórias.

incidência do sarampo tende a aumentar a cada três

No gráfico a seguir, podemos ver o aumento do no Brasil, erradicada desde 1990, já pode determinar

número de larvas de A. aegypti nos meses de verão, uma epidemia.

bem como o aumento do número de casos da

doença nos meses seguintes.

Bebê recebendo a vacina contra a poliomielite para

evitar uma epidemia.
Curiosidade

Pandemia é o nome dado à ocorrência epidêmica

caracterizada por larga distribuição espacial,

Gráfico: Índice de recipientes com larvas de Aedes atingindo várias nações.

aegypti e proporção de incidência de casos de
Espaço
dengue no município de Tupã, SP, no período de
janeiro de 2004 a dezembro 2007.
Extraído de: Barbosa GL, Lourenço RW., 2010, p. O estudo de aspectos relacionados ao tempo como
148.
lugar de ocorrência de doenças é tão antigo quanto a
Variações irregulares
própria origem da medicina ocidental. Na obra
São aquelas não esperadas para a ocorrência de pioneira Dos ares, dos mares e dos lugares (século
uma doença. Essas variações podem ser V a.C.), o autor Hipócrates pontua que as
classificadas como epidemias, definidas como a investigações médicas deveriam considerar as
ocorrência, em uma região, de casos de uma mesma características das localidades onde as doenças
doença que indiscutivelmente ultrapassam a ocorriam, particularmente em relação à temperatura
incidência esperada. e posição relacionada ao vento e nascimento do Sol.

O número de casos necessário para caracterizar Quando pensamos na distribuição espacial de

uma epidemia varia de acordo com o agente qualquer evento, imediatamente vem à mente o
etiológico, tamanho e tipo da população exposta, sua conceito da elaboração de mapas. Porém, somente
experiência com a doença e o tempo e lugar da no século XVIII, quando o uso de mapas cresceu na
ocorrência. Dessa forma, é importante comentarmos Europa, os primeiros mapeamentos de doenças
que a ocorrência de uma epidemia não está, foram publicados.
necessariamente, associada a um alto número de
Como já sabemos, um dos trabalhos pioneiros nessa
casos. Um único caso autóctone (caso oriundo do
área foi desenvolvido pelo médico britânico John
mesmo local que ocorreu a doença. É o contrário de
Snow. Ao investigar uma epidemia de cólera ocorrida
casos importados de outra localidade) de poliomielite
em Londres no ano de 1854, Snow demonstrou uma socioeconômico-cultural em que vive a população e

associação espacial entre mortes por cólera e o o quanto tal local influencia a ocorrência de doenças.

abastecimento de água por meio de diferentes

Como já vimos, o início do processo de espaciação
bombas públicas, identificando, assim, a origem da
da saúde é a delimitação do espaço a ser
epidemia, mesmo sem o conhecimento do agente
trabalhado, que pode ser um bairro, um estado ou
etiológico.
até um país. Uma vez feito isso, é necessário a

construção do mapa da área e, em seguida, a

inclusão das informações de saúde/doença no mapa.

Após a coleta de dados, é necessário transformá-los

em informações de saúde. Para isso, precisa-se

John Snow.
realizar uma análise espacial dos dados, que vai

desde uma visualização do mapa em que são

inseridas as informações de saúde e onde é possível

identificar áreas com maior ocorrência de

determinada doença, até a análise exploratória dos

Mapa de Londres (1854) utilizado por John Snow
dados, utilizada para descrever padrões espaciais e
para estabelecer uma associação entre a epidemia
de cólera e o abastecimento de água. relações entre mapas.

Saiba mais
A grande importância do mapeamento da ocorrência

de doenças é a determinação dos fatores de risco e Essa análise de dados é realizada por meio de
as características relacionadas ao ambiente. Logo, ferramentas de geoprocessamento e geoestatística,
ao analisarmos a medida de frequência de uma além de modelagem matemática, que permitem
doença desconsiderando o espaço no qual ela está testar hipóteses e estimar relações entre variáveis,
inserida, podemos introduzir um viés de como a relação entre a incidência da doença e
interpretação. Como as condições ambientais variáveis ambientais.
variam, o cenário epidemiológico é diretamente

influenciado por essas variações. Junto a essas análises, pode-se somar ainda

o sensoriamento remoto como ferramenta para

Comentário
obtenção de dados ambientais, a partir de análises

O conceito de espaço, no que se refere à distribuição de imagens de satélites. Com isso, surgem várias

de doenças, vai muito além das características outras possibilidades para a associação saúde-

geográficas e naturais. Abrange o ambiente doença x espaço.

 erros metodológicos na concepção do estudo,

desenho ou até mesmo na análise de dados. Um

estudo válido é aquele que traz consigo uma

mensagem forte, dificilmente questionada por erros

O sensoriamento remoto, a partir de imagens de
metodológicos.
satélites, pode ser muito útil na análise exploratória
de dados.

Um tipo de estudo bastante interessante sobre

distribuição geográfica de doença é o estudo de

imigrantes, que objetiva determinar se o risco de

adoecer entre imigrantes vindos de uma região com

alto (ou baixo) risco muda após a migração para uma

Análise de dados epidemiológicos.
região de baixo (ou alto) risco. Esses estudos

analisam o impacto das variações geográficas na Em termos gerais, a validade refere-se ao grau em
frequência de doença, separando os efeitos que um instrumento realmente mede a variável que
associados ao lugar de origem e destino (fatores pretende medir. Segundo o Dicionário de
ambientais), dos efeitos do indivíduo, como aqueles Epidemiologia de Last (1995), é o “grau de garantia
genéticos. dado às deduções derivadas de um estudo em

Atenção particular, especialmente às generalizações para

além da amostra estudada, quando se consideram

Para alguns tipos de câncer, por exemplo, os os métodos utilizados, a representatividade da
imigrantes de determinada região que possui certo amostra estudada e a natureza da população de
padrão da doença, adquirem, parcialmente, os onde a amostra foi retirada”.
padrões da nova localização. Dessa forma, podemos
text_snippet
concluir que em certas situações, os fatores
Resumindo
individuais nem sempre podem ser os grandes

responsáveis pelas grandes diferenças nas taxas de Um estudo epidemiológico é válido quando mede

câncer entre os países. aquilo que se propõe a medir.

Validade e confiabilidade em epidemiologia

A validade pode ser de dois tipos:

No desenvolvimento de estudos epidemiológicos, os

Validade interna - Quando diz se as conclusões
pesquisadores devem estar atentos para evitar
daquela investigação estão corretas para aquela
conclusões equivocadas, sejam elas relacionadas a
amostra e para a população da qual foi retirada a
 Comentário
amostra. A validade interna abrange a validade dos

métodos de coleta de dados e a análise e A situação ideal está representada na letra A, isto é,
interpretação dos resultados obtidos. o resultado das 15 replicações do estudo fornece

resultados semelhantes e todos eles muito próximos

Validade externa - Quando diz se as conclusões de
do valor verdadeiro. É um estudo válido, pois seus
uma investigação, obtidas de uma amostra, podem
resultados são muito próximos do parâmetro que
ser generalizadas para uma população de referência,
desejamos estimar e é um estudo preciso, pois
maior. A validade externa compreende o cálculo
existe pouca variabilidade dos resultados obtidos nas
amostral e a estratégia para a seleção dos
replicações.
componentes da amostra.

Porém, na realidade, não só não conhecemos o valor

Além da validade, outro requisito essencial em
do parâmetro que pretendemos estimar, como
estudos epidemiológicos é a confiabilidade,
também são raras as replicações de estudos
também chamada por alguns autores de precisão.
epidemiológicos sob as mesmas condições. Então,
Enquanto medidas válidas medem corretamente a
na prática, o julgamento da validade de um estudo
variável que se pretende medir, medidas confiáveis
dependerá do cumprimento de uma série de
ou precisas são replicáveis e consistentes, isto é,
princípios metodológicos básicos que poderão ser
geram os mesmos resultados.
checados, utilizando os dados do estudo e

A figura a seguir mostra a diferença básica entre informações complementares. A confiabilidade das

validade e confiabilidade/precisão. Vamos imaginar estimativas fornecidas poderá ser avaliada por meio

que o alvo represente os possíveis resultados de um de testes estatísticos.

estudo epidemiológico, e que os círculos

A validade de um estudo epidemiológico está
acinzentados sejam o valor verdadeiro que
relacionada à ausência de erros sistemáticos,
pretendemos atingir/estimar com esse estudo. Além
enquanto a precisão relaciona-se com a ausência de
disso, vamos imaginar também que esse estudo
erros aleatórios. Já mencionamos esses tipos de
possa ser repetido 15 vezes, em condições similares.
erros, mas vamos relembrá-los: Os erros aleatórios

podem ser causados, principalmente, por variações

individuais, erros de medida e erros de amostragem.

Um estudo pode ser preciso e, mesmo assim,

apresentar erros sistemáticos, que invalidem os seus

resultados.

Relação entre validade e precisão em um estudo.

Já a distorção dos resultados devido a erros tanto com a doença sob estudo quanto com a

sistemáticos é denominada viés. Viés refere-se ao exposição de interesse na base populacional. Nessa

tamanho da diferença entre o: situação, parte do efeito observado de um fator de

exposição decorre da existência desta variável,

“Valor verdadeiro” de uma medida
denominada variável de confundimento.
epidemiológica na população-alvo
Questão 1

Conjunto de indivíduos que originou o universo

O registro e o acompanhamento da evolução
amostral e sobre os quais desejamos fazer
temporal das doenças possibilitam reconhecer
inferências a partir dos resultados do estudo.
padrões e tendências para a ocorrência de doenças

Valor de sua estimativa no universo amostral ao longo do tempo e determinar limites para as

variações. Em relação aos tipos de variações

Conjunto de indivíduos elegíveis para o estudo, a temporais dos agravos de saúde, analise as
partir do qual a amostra foi selecionada. afirmativas a seguir e indique a correta:

A
As fontes de vieses podem ser classificadas de

diferentes formas. Entretanto, de maneira didática,

As análises temporais permitem identificar se há
são definidas três razões principais para a estimativa
mudanças na incidência, mas não na prevalência de
enviesada, duas das quais já comentamos:
determinada doença, além das já esperadas para
Vieses de seleção aquele período.

Vieses de informação B

Situação de confusão ou confundimento

Para classificar uma doença como uma epidemia

Como já aprendemos, o viés de seleção refere-se à não é obrigatório ter um alto número de casos.

distorção da estimativa resultante do modo pelo qual C

os indivíduos são selecionados para compor a

população de estudo. Viés de informação refere-se à A tendência histórica refere-se à análise das

distorção da estimativa do efeito, devido a erros de mudanças na frequência de uma doença por um

mensuração ou classificação errada dos indivíduos período de tempo geralmente curto.

segundo uma ou mais variáveis. D

Já o confundimento é um viés que resulta da As variações sazonais são aquelas determinadas

presença de uma ou mais variáveis relacionadas pelas flutuações de incidência de uma doença
 A
ocorridas em um período de tempo maior que um

ano. válido e preciso.

E B

As variações irregulares são aquelas esperadas para não válido e preciso.

a ocorrência de uma doença.
C
Parabéns! A alternativa B está correta.
válido e não preciso.
O número necessário de casos para caracterizar
D
uma epidemia varia de acordo com o agente

etiológico, tamanho e tipo da população exposta, sua não válido e não preciso.
experiência com a doença, o tempo e o lugar da
E
ocorrência. A epidemia não está associada ao

número de casos, pois um único caso autóctone de sensível e não específico.

uma doença já erradicada é suficiente para Parabéns! A alternativa C está correta.

determinar uma epidemia.
A imagem representa um estudo válido, visto que
Questão 2
todos os resultados se encontram dentro do valor

Além da validade, outro requisito essencial em verdadeiro que se pretende estimar com esse estudo

estudos epidemiológicos é a confiabilidade, também (círculos acinzentados). Porém, não é um estudo

chamada por alguns autores de precisão. A figura a preciso, uma vez que os resultados não são

seguir mostra um alvo, que representa os possíveis replicáveis e consistentes.

resultados de um estudo epidemiológico, repetido

cinco vezes, em condições similares. Os círculos

acinzentados representam o valor verdadeiro que se

pretende estimar com esse estudo.

A partir dos seus conhecimentos sobre os conceitos

de validade e confiabilidade/precisão, podemos

afirmar que esse é um estudo