PRÉ - OPERATÓRIA

1. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
● QUATRO PERGUNTAS CHAVES
○ 1) O risco desse procedimento no paciente está acima da média?
○ 2) É necessário solicitar exames complementares para ter mais precisão no
risco calculado?
○ 3) Que ações tomar e que orientações fazer para minimizar o risco do
procedimento?
○ 4) Devo adiar, contraindicar ou modificar a cirurgia?

2. AVALIAÇÃO ANESTÉSICA
● ASA
○ Gestação sem complicações: ASA II
○ Risco de mortalidade operatória
■ Baixo → ASA I e II
■ Médio → ASA III
■ Alto → ASA IV e V

○ Uso de stents
■ < 3 meses → ASA III
■ > 3 meses → ASA IV

● Sempre considere a condição mais grave presente

● Procedimento de emergência: colocar "E" ao lado

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 3. AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
● Classificação de Mallampati:
○ Parede posterior da orofaringe: I e II
■ Graus III e IV:
● Intubação difícil

● Preditores de intubação difícil

○ Obesidade
○ Pescoço curto e flexibilidade do pescoço reduzida (< 80º)
○ Mallampati III ou IV → Enxergar a parede posterior da orofaringe
○ Distância mento-hióide < 5 cm ou < 3 polpas digitais e microstomia
○ Prognatismo ou micrognatia → alterações no queixo

● Classificação de Cormack-Lehane
○ Visualização glótica por laringoscopia - Visualizo em I e II
○ Graus III e IV
■ Preditores de via aérea difícil
■ Indicam auxiliares mais complexos, como videolaringoscopia

4. AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL/CARDIOVASCULAR

● RECOMENDAÇÕES
○ AHA
■ NÃO realizar exames para avaliação cardiológica em assintomáticos e
com alta capacidade funcional
○ SBC
■ Solicitação de exames pré-operatórios é uma prática clínica rotineira
● Mas não se relaciona à redução ou predição de complicações

○ Uso racional de exames e individualização conforme o paciente e o porte de

cirurgia proposta

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 ● RCV DO PROCEDIMENTO?
○ Avaliar o risco intrínseco ao procedimento

● RCV DO PACIENTE?
○ PRIMEIRO PASSO
■ Fluxograma de avaliação pela III D. de Avaliação Cardio Peroperatória

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 ○ ÍNDICES DE AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR
■ Calculadora de risco cardíaco ACS NSQIP
● Ferramenta online que permite prever eventos
pós-operatórios adversos, baseados em 20 características
pré-operatórias do paciente

■ Goldman (1977)
● Avaliação e estratificação de risco cardíaco para cirurgia não
cardíaca
● Risco operatório maior na presença de:
○ Terceira bulha (B3) ou turgência jugular → 11 PTS
○ IAM recente (< 6 meses) → 10 PTS

● 4 classes funcionais:
○ A partir da classe III (13–25 pontos) temos indicação
formal para avaliação cardiológica

■ Índice de Lee ou índice de risco cardiovascular revisado (IRCR)

● Preditores de maiores complicações cardíacas
○ Cirurgia com risco elevado
○ Doença cardíaca isquêmica
○ História de ICC
○ História de doença cerebrovascular (AVC ou AIT
prévios)
○ Creatinina pré-operatória > 2,0 mg/dL
○ Diabetes insulinodependente

● Classes de risco
○ BAIXO
■ Lee I: nenhuma variável
■ Lee II: 1 variável
○ INTERMEDIÁRIO
■ Lee III: 2 variáveis
○ ALTO
■ Lee IV: ≥ 3 variáveis

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 ● Interpretação
○ Lee I-II → Cirurgia liberada
○ Lee III-IV → Determinação da capacidade funcional

■ Equivalente metabólico - METs

● Avalia status funcional a partir de atividades diárias expressas
em "equivalentes metabólicos" (METs)
○ 1 MET = gasto metabólico basal

● Questionário - Duke Activity Status Index

○ Excelente: > 10 METs
○ Bom: 7-10 METs
○ Moderado: 4-6 METs
○ Ruim: < 4 METs (ou desconhecido)

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 ● Interpretação
○ ≥ 4 METs → Cirurgia liberada

○ < 4 METs (ou desconhecida) → Teste de esforço

cardíaco induzido
■ Cintilografia c/estresse ou ECO c/dobutamina
■ Se estiver normal
● Cirurgia liberada

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 5. EXAMES COMPLEMENTARES
● Pacientes sem comorbidades e < 40-45 anos não precisam de exames para cirurgias
de pequeno porte
○ Individualize o paciente e a situação
○ Considere a probabilidade pré-teste

● ESPIROMETRIA
○ Otimização terapêutica de pneumopatias
○ Objetivo
■ Avaliar impacto da redução do volume funcional do pulmão
■ Pacientes candidatos à ressecção pulmonar

○ Indicado se:
■ Doença respiratória suspeita ou conhecida
● Dispneia inexplicável
● Tabagismo > 20 anos
● Tolerância ao exercício reduzida

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 ● ECG
○ Otimização terapêutica de pneumopatias

○ Recomendações da 3ª Diretriz da SBC

■ História e/ou anormalidade sugestivas de doença cardiovascular
■ Alto risco na avaliação pré-operatória
■ Paciente submetido à cirurgia de intermediário-alto risco, ainda que
assintomático
■ Diabetes mellitus
■ Obesos, principalmente aqueles com IMC ≥ 40 kg/m², e pelo menos
um fator de risco para coronariopatia
■ Idade > 40 anos

● RX TÓRAX
○ Pouca evidência!
○ Fumante → Avaliar
○ American College of Physicians (ACP)
■ Procedimentos torácicos, em andar superior, ou correção de
aneurisma de aorta abdominal
● Idade > 50 anos (40 anos - SBC)
● Cardiopneumopatas

○ American Heart Association (AHA)

■ Obesidade grave (IMC ≥ 40 kg/m²)

● LABORATORIAL
○ HEMOGRAMA
■ ≥ 65 anos (SBC ≥ 40 anos) → Cirurgias de grande porte
■ Expectativa de perda importante de sangue
■ Histórico ou anamnese sugestiva de anemia, doenças hematológicas
ou hepáticas → Exceto nos casos de pequenas cirurgias

○ ELETRÓLITOS
■ História clínica sugestiva de distúrbio hidroeletrolítico
■ Doença renal crônica

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 ○ FUNÇÃO HEPÁTICA
■ Doença hepática clinicamente significativa

○ FUNÇÃO RENAL
■ ≥ 50 anos (SBC ≥ 40 anos)
■ Atenção a pacientes com insuficiência renal
● Ajuste de dosagens
● Drogas nefrotóxicas

■ DM, HAS, insuficiência hepática e cardíaca

● Resultado no último ano

○ COAGULOGRAMA
■ Em uso de varfarina
■ Distúrbios de coagulação ou insuficiência hepática
■ Intervenções de médio a grande porte
■ Risco elevado inerente de discrasia intraoperatória

○ TESTE DE GRAVIDEZ
■ Todas as mulheres em idade fértil

○ COVID - 19
■ Programação de cirurgia eletiva
■ Protocolo de rotina variável de acordo com a localidade e a
instituição

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 6. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
● PROJETO ACERTO
○ Recomendações:

● MEDICAÇÕES
○ Antihipertensivos
■ Divergência!
● IECA/BRA
○ Suspender na manhã da cirurgia
○ Risco de hipotensão
● BCC
○ Manter, fazendo uso na manhã da cirurgia

● DIURÉTICOS
○ Sem consenso → Manter em IC ou HAS grave
○ Geralmente suspenso na manhã da cirurgia

● BB
○ Manter se já faz uso

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 ○ Antidiabéticos orais
■ Suspensos apenas no dia da cirurgia
● Prescrever insulina de curta ação
● Estudos demonstram benefício em manter metformina

■ SGLT 2: suspender 3-4 dias antes da cirurgia

○ Insulina
■ Ação prolongada
● Manter
■ Ação intermediária
● Administrar metade da dose na manhã da cirurgia
● Retornar dose habitual assim que a dieta for liberada
■ Ação rápida
● Suspender na manhã da cirurgia

○ Anticoagulantes e antiagregantes
■ Heparina
● Não fracionada
○ Parar 4-6 horas antes
○ Retornar 12-24 horas depois

● Baixo peso molecular (clexane)

○ Parar 24 horas antes e retornar 48-72 horas depois

■ Clopidogrel
● Suspender 5-7 dias antes
● Retornar no 1º dia PO

■ AAS
● DIFICILMENTE SUSPENDE, MAS SE Suspender 5-7 dias antes
○ Avaliar RISCO/BENEFÍCIO
● Pacientes com alto RCV → MANTER

○ Estatinas
■ Se já faz uso, manter

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 ○ AINES
■ Suspender 3/4 dias antes da cirurgia

○ Anticoncepcionais orais e tamoxifeno

■ Suspender 4 semanas antes em pacientes com alto risco para TEV

○ Corticoides
■ Suspender e trocar por hidrocortisona parenteral
■ Prevenir insuficiência suprarrenal

○ Broncodilatadores → Manter
○ Medicações psiquiátricas → Manter
○ Fitoterápicos → Suspender

○ FACILITANDO:
■ Lembrar das exceções!
● Suspender:
○ Fitoterápicos
○ AINES
○ Antidiabéticos orais
○ Anticoncepcionais orais e tamoxifeno
○ IECA/ BRA e Diuréticos
○ Clopidogrel
○ Anticoagulante
○ Insulina de ação rápida e intermediária

● Manter:
○ BCC
○ Betabloqueadores
○ Estatinas
○ Insulina de ação prolongada
○ AAS
○ Corticoides (troca por hidrocortisona)
○ Broncodilatadores
○ Medicações psiquiátricas

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 ■ Condições especiais
● Feocromocitoma
○ Fazer bloqueio alfa-adrenérgico por 7-14 dias antes
da cirurgia

● Varfarina (marevan)
○ Se cirurgia de urgência
○ Transfusão de plasma fresco e iniciar vitamina K
○ Espirometria

● TERAPIA NUTRICIONAL
○ Desnutrição peroperatória eleva a morbimortalidade
■ Risco de deiscência de anastomose, infecção de sítio cirúrgico,
fistulização

○ Realizar triagem e avaliação nutricional pré-operatória

■ Perda de peso > 10% nos últimos 6 meses (ou 5% em um mês)
■ IMC < 18,5
● Apesar disso, há risco de subestimação do estado nutricional

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 ■ Albumina pré-operatória < 3,0 g/dL
■ Atenção a pacientes com estado catabólico aumentado

○ Fórmulas
■ Proteína: 1,5 - 2,0 g proteína/kg de peso corporal/dia
■ Caloria: 25-30 kcal/kg/dia
● Pacientes críticos/síndrome de realimentação:
○ Recomendações menores

○ Internuti
■ Intervenção nutricional imediata
■ Cirurgia de grande porte
● Risco nutricional moderado-severo
○ Aporte nutricional pelo menos 5-7 dias

○ VIAS DE NUTRIÇÃO
■ ORAL
● SEMPRE a melhor escolha, se TGI estiver íntegro e funcional
● Cautela em pacientes diabéticos (gastroparesia)

■ ENTERAL
● Impossibilitados de usar a via oral
● Enteral > parenteral
○ Prevenção à atrofia de vilosidades e íleo paralítico

■ PARENTERAL
● Após 14 dias de jejum pós-operatório em pacientes saudáveis
● Pacientes desnutridos graves que não possam usar a via
digestiva
○ Obstrução intestinal grave, isquemia intestinal,
peritonite difusa, íleo prolongado ou síndrome do
intestino curto

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 ● JEJUM
○ Jejum verdadeiro: 2 horas antes do procedimento
○ Regra do 2-4-6-8
■ Tempo de jejum proporcional ao tempo para realizar a digestão do
alimento

○ Reintrodução da dieta
■ Iniciada por via oral ou enteral
■ Nas primeiras 24h após o procedimento
■ Benefícios: Previne o íleo paralítico e a translocação bacteriana

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 ● ESPLENECTOMIA ELETIVA
○ Suscetibilidade a infecções, principalmente por bactérias encapsuladas
○ Vacinação 2-4 semanas antes
■ Pneumococo (Streptococcus pneumoniae)
■ Haemophilus tipo B (Haemophilus influenzae)
■ Meningococo (Neisseria meningitidis)

● TABAGISMO
○ Cessar entre 4-8 semanas antes do procedimento

CQQ

● Albumina a 20% -> a cada 100 ml, temos 20 g de albumina e isso equivale osmoticamente a
400 ml de plasma normal.

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