Técnica de Análise Sistêmica de Causas - TASC
Índice
Tipo de contato 8
Causas imediatas 8
Causas básicas 8
Causas gerenciais 8
Consolidado 8
Baseado na Rev. 07 - 27/09/2013
Índice
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Técnica de Análise Sistêmica de Causas - TASC
Classificação: Uso Interno Rev 07.: 27/09/2013
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE OU INCIDENTE
Identificador da ocorrência: Ac Pessoal_04-02-14_CMT_GATSL
Gerência: GESSL Data 04-02-14
Descrição: Empregado caiu da escada do nivel acima
TIPO DE CONTATO OU QUASE CONTATO COM ENERGIA OU SUBSTÂNCIA (adaptado da NBR 14280)
Item obrigatório de Verificação
###
Item Não obrigatório de Verificação
1. Batida contra (correndo ou batendo em)
2. Atingido por objeto em movimento
3. Queda para nível inferior
4. Queda em mesmo nível (escorregar e cair tropeçar)
5. Atrito, abrasão, perfuração, corte, compressão, resvaladura
6. Reação do corpo a seus movimentos (ex.: escorregão sem queda causando torção, distensão, ruptura, esforço excessivo, etc)
7. Preso em, entre, sob ou sobre (prensado, esmagado, amputado, lançado, pendurado)
8. Contato com (eletricidade, calor, frio, radiação, cáusticos, tóxicos, ruído)
9. Sobre tensão; sobre-esforço; sobrecarga
10. Inalação, ingestão, absorção por contato, imersão
11. Dano proveniente de fenômeno natural
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Técnica de Análise Sistêmica de Causas - TASC
Classificação: Uso Interno Rev 07.: 27/09/2013
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE OU INCIDENTE
Identificador da ocorrência: Ac Pessoal_04-02-14_CMT_GATSL
Gerência: GESSL Data 04-02-14
Descrição: Empregado caiu da escada do nivel acima
CAUSAS IMEDIATAS DIRETAS
Item obrigatório de Verificação
Item Não obrigatório de Verificação
1. Operar equipamento sem autorização
2. Falha em alertar
3. Falha ao bloquear / prender
4. Operar a velocidade imprópria
5. Desativar dispositivo de segurança
6. Usar ferramenta/equipamento com defeito, indevidamente ou de forma improvisada
7. Não usar corretamente equipamento de proteção individual
8. Carga imprópria
9. Localização imprópria
10. Içamento impróprio
11. Posição imprópria para a tarefa
12. Prestando manutenção a equipamento em operação
13. Brincadeiras
14. Condições físico-fisiológicas alteradas
15. Guardas ou barreiras inadequadas
16. Equipamento de proteção inadequado ou impróprio
17. Ferramentas, equipamento ou materiais com defeito
18. Espaço restrito ou congestionado
19. Sistema de alerta inadequado
20. Perigo de fogo e explosão
21. Arrumação inadequada/desordem
22. Exposição ao ruído
23. Exposição à radiação
24. Exposição à temperaturas extremas
25. Iluminação excessiva/insuficiente ou inadequada
26. Ventilação inadequada
27. Condições ambientais perigosas
28. Visibilidade inadequada
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Diretoria de Ferrosos Sul
Técnica de Análise Sistêmica de Causas - TASC
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE OU INCIDENTE
Identificador da ocorrência: Ac Pessoal_04-02-14_CMT_GATSL
Gerência: GESSL
Descrição: Empregado caiu da escada do nivel acima
CAUSAS BÁSICAS DIRETAS
Item obrigatório de Verificação
Item Não obrigatória de Verificação
1. Fatores relacionados a capacidade física e fisiológica
1.1. Altura, peso tamanho resistência, alcance, etc. impróprios.
1.2. Restrição dos movimentos do corpo
1.3 Limitação para se manter a determinadas posições.
1.4. Sensibilidade a certas substâncias ou alergias.
1.5. Sensibilidade a extremos ( temperatura, ruído).
1.6. Deficiência dos sentidos (visão, audição, tato, olfato, paladar).
1.7. Outras deficiências sensoriais (tato, paladar, olfato e equilíbrio).
1.8. Incapacidade respiratória.
1.9. Outras incapacidades físicas permanentes.
1.10. Incapacidades temporárias.
2. Fatores relacionados a capacidade mental/psicológica
2.1. Medos e fobias.
2.2. Distúrbios emocionais.
2.3. Doença mental.
2.4. Nível de inteligência.
2.5. Incapacidade de compreensão.
2.6. Fraco discernimento.
2.7. Coordenação fraca.
2.8. Baixo tempo de reação.
2.9. Baixa aptidão mecânica.
2.10. Baixa aptidão ao aprendizado.
2.11. Falhas de memória.
3. Stress Físico ou Fisiológico
3.1. Ferimento ou doença.
3.2. Fadiga por motivos fisico-fisiológicos diversos (ex. carga/duração de trabalho, falta de descanso, sobrecarga sensorial, falta de a
3.3. Exposição a perigo de saúde.
3.4. Exposição a temperaturas extremas.
3.5. Deficiência de oxigênio.
3.6. Variação da pressão atmosférica.
3.7. Movimentos restritos.
3.8. Insuficiência de açúcar no sangue.
3.9. Sob efeito de medicamentos, álcool ou outras drogas.
4. Stress Mental ou Psicológico
4.1. Sobrecarga emocional.
4.2. Fadiga por esforço mental.
4.3. Demanda extrema de discernimento/decisão.
4.4. Rotina, monotonia, vigilância parada.
4.5. Demanda extrema de percepção / concentração.
4.6. Atividade “sem sentido ou degradante”.
4.7. Demandas/ direções/ ordens confusas.
4.8. Solicitações conflituosas.
4.9. Preocupação com problemas.
4.10. Frustração.
4.11. Doença mental.
5. Falta de conhecimento
5.1. Falta de experiência.
5.2. Orientação inadequada.
5.3. Treinamento inicial inadequado.
5.4. Treinamento de atualização inadequado.
5.5. Direções mal entendidas.
5.6. Falta de treinamento específico.
6. Falta de Habilidade
6.1. Introdução inicial inadequada.
6.2. Prática inadequada.
6.3. Desempenho inconstante.
6.5. Falta de orientação.
6.6. Instrução de revisão inadequada.
6.7. Treinamento específico inadequado.
7. Fatores relacionados a Motivação
7.1. Recompensa ao desempenho inadequado
7.2. Punição ao desempenho apropriado.
7.3. Falta de incentivo.
7.4. Frustração excessiva.
7.5. Agressão.
7.6. Tentativa imprópria de ganhar tempo / esforço.
7.7. Tentativa imprópria para evitar desconforto.
7.8. Tentativa imprópria para chamar a atenção.
7.9. Disciplina inadequada.
7.10. Pressão de vigilância inadequada.
7.11. Exemplo de supervisão imprópria.
7.12. Retorno inadequado do desempenho.
7.13. Observação inadequada de bom comportamento.
7.14. Incentivos de produção impróprios.
7.15. Supervisão inadequada/insuficiente da atividade/execução.
8. Fatores relacionados à Liderança
8.1. Relações de autoridade não claras ou conflitantes.
8.2. Designação de autoridade não claras ou conflitantes.
8.3. Delegação imprópria ou insuficiente.
8.4. Dar políticas, procedimentos, práticas ou orientações inadequadas.
8.5. Dar objetivos, metas ou padrões conflitantes.
8.6. Plano ou programa de trabalho inadequado.
8.7. Instruções, orientação e/ou treinamento inadequados.
8.8. Providenciar documentos de referência, diretrizes e publicações inadequadas.
8.9. Identificação e avaliação de situações de perda inadequada.
8.10. Falta de conhecimento da supervisão ou gerencial.
8.11. Combinação inadequada de qualificações individuais e requisitos da tarefa.
8.12. Medida e avaliação de desempenho inadequados.
8.13. Retorno incorreto/inadequado do desempenho.
9. Fatores relacionados à Engenharia
9.1. Avaliação inadequada de situações de perda.
9.2. Consideração inadequada de fator humano / ergonômico.
9.3. Padrões / especificação e/ou critérios de projeto inadequados.
9.4. Monitoração de construção inadequada.
9.5. Avaliação inadequada de prontidão operacional.
9.6. Controles inadequados ou impróprios.
9.7. Monitoração inadequada de operação inicial.
9.8. Avaliação inadequada de mudanças.
10. Fatores relacionados à Aquisição/contratação
10.1. Especificações inadequadas nas requisições.
10.2. Pesquisa inadequada de material e equipamento.
10.3. Especificações inadequadas para fornecedores.
10.4. Modo ou rota de despacho inadequados.
10.5. Inspeção de entrega/comissionamento inadequados.
10.6. Comunicação de segurança e dados de saúde inadequados.
10.7. Manuseio impróprio de materiais.
10.8. Armazenagem imprópria de materiais.
10.9. Transporte impróprio de materiais.
10.10. Identificação inadequada de itens perigosos.
10.11. Recuperação ou disposição imprópria de resíduos.
10.12. Seleção imprópria de contratados
10.13. Falha no treinamento de contratados.
10.14. Falha na mobilização de contratados.
10.15. Solicitação de tarefa/serviço inadequado
11. Fatores relacionados à Manutenção
11.1. Preventiva inadequada.
11.1.1. Avaliação da necessidade.
11.1.2. Lubrificação e serviços.
11.1.3. Ajuste/montagem.
11.1.4. Limpeza ou retifica.
11.2. Corretiva inadequada.
11.2.1. Comunicação das necessidades.
11.2.2. Programação do trabalho.
11.2.3. Revisão de peças.
11.2.4. Troca de partes
12. Ferramentas / equipamentos
12.1. Avaliação de necessidades e riscos.
12.2. Considerações inadequadas de fatores.
12.3. Padrões ou especificações inadequados.
12.4. Disponibilidade inadequada.
12.5. Ajuste/reparo/manutenção inadequado.
12.6. Recuperação e reclamação inadequada.
12.7. Remoção e substituição inadequada de itens.
13. Fatores relacionados aos Padrões de Trabalho
13.1. Desenvolvimento inadequado de padrões:
13.1.1. Inventário e avaliação das exposições e necessidades.
13.1.2. Coordenação com projeto de processo.
13.1.3. Envolvimento do empregado.
13.1.4. Procedimentos/Práticas/Regras.
13.2. Comunicação inadequada de padrões:
13.2.1. Publicação.
13.2.2. Distribuição.
13.2.3. Tradução para línguas apropriadas.
13.2.4. Treinamento.
13.2.5. Reforço com sinais, cores e auxiliares.
13.3. Manutenção inadequada de padrões:
13.3.1. Acompanhamento do trabalho.
13.3.2. Atualização.
13.3.3. Monitorar o uso de procedimentos.
13.4. Monitoração inadequada de conformidade
14. Desgaste excessivo
14.1. Planejamento inadequado do uso.
14.2. Extensão inadequada do tempo de vida.
14.3. Inspeção e/ou monitoração inadequada.
14.4. Carga ou taxa imprópria de uso.
14.5. Manutenção inadequada.
14.6. Uso por pessoas desqualificadas ou sem treinamento.
14.7. Uso para fins errados.
15. Fatores relacionados às condutas adotadas
15.1. Conduta imprópria não permitida.
15.1.1. Intencional.
15.1.2. Não intencional.
15.2. Conduta imprópria permitida.
15.2.1. Intencional.
15.2.2. Não intencional.
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09/2013
Índice
s Sul
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Classificação: Uso Interno Rev 07.: 27/09/2013
U INCIDENTE
Data 04-02-14
RETAS
ficação
rificação
falta de descanso, sobrecarga sensorial, falta de alimentação, etc.)
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Técnica de Análise Sistêmica de Causas - TASC
Classificação: Uso Interno Rev 07.: 27/09/2013
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE OU INCIDENTE
Identificador da ocorrência: Ac Pessoal_04-02-14_CMT_GATSL
Gerência: GESSL Data 04-02-14
Descrição: Empregado caiu da escada do nivel acima
CAUSAS GERENCIAIS ADM
Célula Obrigatória de Verificação
Célula Não Obrigatória de Verificação
1 - RS 01 – Liderança em Saúde e Segurança.
1.1. Dimensionamento e/ou qualificação da equipe de saúde e segurança inadequados.
1.2. Falha da equipe de SSMA no apoio às áreas e/ou na aplicação de suas responsabilidades em S&S.
1.3. Dimensionamento das equipes de operação e/ou manutenção inadequados.
1.4. Falha da liderança na aplicação de suas responsabilidades e autoridade em S&S.
1.5. Falha da liderança na aplicação das ferramentas de S&S.
1.6. Falha no planejamento das necessidades de S&S (custeio e investimento).
2 - RS02 – Informações em S&S e Requisitos Legais.
2.1. Ausência ou falha na identificação de Projetos de Requisitos (Legais ou voluntários), Requisitos Legais, Vale e/ou externos.
2.2. Ausência ou falha de gerenciamento de requisitos legais, Vale e/ou externos.
2.3. Falha no controle ou ausência de informações técnicas (fluxogramas, dados de equipamentos, diagramas unifilares, etc.).
2.4. Falha na gestão do plano de ação ou ausência de programas legais de saúde, segurança, higiene e/ou ergonomia.
2.5. Falta de conhecimento por parte dos empregados dos riscos listados programas legais.
2.6. Inobservância de normas nacionais ou internacionais associadas às Melhores Práticas de S&S.
2.7. Desatualização das práticas aplicadas em relação às Melhores Práticas disponíveis no mercado.
3 - RS03 –Análise e Gerenciamento de Riscos e Mudanças.
3.1. Ausência ou falha no processo de gerenciamento de mudanças/riscos.
3.2. Descumprimento do processo definido para avaliação e implementação da mudança.
3.3. Ausência ou falha no processo de atualização de documentação após implantação da mudança (mapeamento de processos,
layouts, diagramas, etc).
3.4. Ausência ou falha no processo de análise/revisão/atualização dos riscos para saúde dos trabalhadores, processos, tarefas e
higiene ocupacional.
3.5. Ausência ou falha no processo de análise de riscos relacionados à mudança de função (ausência de exames médicos,
treinamentos específicos, ausência de comunicação às áreas interessadas por parte do gestor, etc).
3.6. Ausência ou falha na divulgação das conclusões das análises de risco e/ou na implementação das recomendações de controle dos
riscos.
3.7. Ausência ou falha no programa específico para ergonomia.
3.8. Ausência / falha ou desatualização do procedimento definido para a tarefa.
4 - RS04 –Planejamento em Saúde e Segurança
4.1. Ausência ou falha no processo de definição/revisão de objetivos e metas.
4.2. Ausência ou falha no processo de gestão do plano de ação definido para alcance de metas.
4,3. Ausência ou falha no planejamento para execução de tarefas repetitivas.
4.4. Metas definidas em desalinhamento com a Política de S&S.
4.5. Ausência ou falha de planejamento para execução de avaliações qualitativas e quantitativas de Higiene Ocupacional.
5 - RS05 –Desenvolvimento Comportamental e Capacitação em S&S.
5.1. Ausência ou falha no processo de definição das competências mínimas de S&S requeridas para a função.
5.2. Ausência ou falha no mapeamento/ acompanhamento dos treinamentos relacionados à S&S.
5.3. Ausência ou falha no processo de habilitação/autorização para execução de tarefas de alto risco ou que demandem competências
específicas.
5.4. Ausência ou falha no processo de treinamento de ambientação e/ou reciclagem para empregados próprios e/ou visitantes.
5.5. Ausência ou falha no processo de desenvolvimento comportamental(treinamentos, diálogos, reconhecimento, avaliação de
desempenho, etc).
5.6. Ausência ou falha na sistemática de manutenção de suficiente competência em S&S quando da movimentação de pessoas.
5.7. Não observância do Direito de Recusa.
6 - RS06 –Gerenciamento de Prestadores de Serviços.
6.1. Ausência ou falha no processo de qualificação, desqualificação e/ou requalificação de prestadores de serviço.
6.2. Ausência ou falha no processo de gerenciamento de desvios identificados nas avaliações de desempenho de prestadores de
serviço.
6.3. Ausência ou falha no processo de treinamento e/ou definição e validação de requisitos Vale, legais ou externos de S&S para o
contrato.
6.4. Ausência ou falha no processo de capacitação de prestadores de serviço, Gestores e Fiscais de contratos.
6.5. Ausência ou falha no processo de gerenciamento do cumprimento de requisitos legais e/ou externos por parte dos prestadores de
serviço.
6.6. Ausência ou falha na aplicação das ferramentas de S&S.
7 - RS07 –Comunicação e Consulta.
7.1. Ausência ou falha na atualização, compreensão, divulgação de informações relacionadas à S&S.
7.2. Ausência ou falha na divulgação de mudanças em processos, instalações e equipamentos.
7.3. Ausência ou falha no processo de comunicação de situações de crise que impactem na imagem da Companhia.
7.4. Ausência ou falha na implantação de sugestões que visam a melhoria das práticas e resultado de S&S.
8 - RS08 –Controle Operacional.
8.1. Ausência ou falha na implementação de controles operacionais considerando a hierarquia de controle dos riscos.
8.2. Ausência ou falha de realização de exames médicos ocupacionais.
8.3. Ausência ou falha de programa de prevenção de dependência química.
8.4. Ausência ou falha nos procedimentos implementados para controle de riscos de atividades críticas e/ou manutenção da ordem,
limpeza e arrumação.
8.5. Ausência ou falha no controle de entrega, descarte, utilização, higienização, manutenção, teste de eficácia, guarda, controle de
validade do CA e/ou treinamento no uso de EPIs.
8.6. Definição inadequada de EPIs.
8.7. Ausência ou falha no controle de produtos químicos.
8.8. Ausência ou falha na implementação de EPC – Equipamentos de Proteção Coletiva.
8.9. Ausência ou falha no mapeamento ou implementação de sinalização de alerta na área.
8.10. Discrepância entre a capacidade de projeto e capacidade instalada.
8.11. Ausência ou falha no processo de emissão de PT e/ou PTE(atividades em, que a emissão de PT e/ou PTE é obrigatória, aprovação
de PT e/ou PTE, rastreabilidade e controle sobre emissão, aprovação, uso e re-validação de PT e PTE).
8.12. Ausência ou falha no processo de implantação dos RACs.
8.13. Ausência ou falha no inventário dos RACs.
8.14. Ausência ou falha na implantação de medidas de controle para atividades envolvendo trabalhos em altura.
8.15. Falha na implantação de medidas de controle para atividades envolvendo veículos automotores.
8.16. Ausência ou falha na implantação de medidas de controle para atividades envolvendo equipamentos móveis.
8.17. Ausência ou falha na implantação de medidas de controle para atividades envolvendo bloqueio e sinalização.
8.18. Ausência ou falha na implantação de medidas de controle para atividades envolvendo movimentação de cargas.
8.19. Ausência ou falha na implantação de medidas de controle para atividades envolvendo espaços confinados.
8.20. Ausência ou falha na implantação de medidas de controle para atividades envolvendo proteção de máquinas.
8.21. Ausência ou falha na implantação de medidas de controle para atividades envolvendo estabilização de taludes.
8.22. Ausência ou falha na implantação de medidas de controle para atividades envolvendo explosivos e detonação.
8.23. Ausência ou falha na implantação de medidas de controle para armazenamento, transporte e/ou execução de atividades
envolvendo produtos químicos ou materiais perigosos, contaminantes ou radioativos.
8.24. Ausência ou falha na implantação de medidas de controle para atividades envolvendo trabalho com eletricidade.
8.25. Ausência ou falha na implantação de medidas de controle para atividades envolvendo metais líquidos fundidos ou trabalhos a
quente.
8.26. Ausência ou falha na implantação de medidas de controle para atividades envolvendo purgas e drenagens.
8.27. Ausência ou falha na implantação de medidas de controle para atividades envolvendo esforços osteo-musculares.
8.28. Ausência ou falha na implantação de medidas de controle para atividades envolvendo viagens terrestres, marítimas ou aéreas.
8.29. Ausência ou falha na implantação de medidas de controle de acesso e circulação de pessoas, máquinas, materiais, veículos e
equipamentos em áreas cujas interações entre os mesmos resulte em risco para S&S.
8.30. Ausência ou falha no mapeamento e/ou procedimento de trabalho em áreas classificadas.
9 - RS09 –Projeto e Implantação de Instalações e Processos.
9.1. Ausência ou falha na priorização das melhores referências técno-legais disponíveis.
9.2. Ausência ou falha na aplicação de análise de riscos nas fases de implantação de projetos (as análises de risco devem identificar e
avaliar possíveis impactos a todas as partes interessadas).
9.3. Ausência ou falha na definição das demandas de S&S nas fases do projeto.
9.4. Ausência ou falha na gestão dos planos de ação para atendimento das demandas de S&S em qualquer fase de projeto. (verificação
da implantação das recomendações das análises de risco e validação/revisão da documentação pertinente).
9.5. Ausência ou falha na análise/auditoria e/ou atendimento a requisitos legais, externos e/ou Vale em qualquer das fases de projetos.
9.6. Ausência ou falha no processo de recebimento/comissionamento do projeto e/ou entrega para a operação/manutenção da
documentação pertinente ao projeto .
9.7. Ausência ou falha na capacitação da equipe envolvida na execução do projeto
9.8. Ausência ou falha na definição de padrões de engenharia que servirão de referência para elaboração e/ou revisão de projetos de
equipamentos ou instalações.
10 - RS10 –Manutenção da Integridade das Instalações e Equipamentos.
10.1. Ausência ou falha na definição/ aplicação/ revisão do plano de manutenção de equipamentos e instalações.
10.2. Inadequação ao uso humano dos materiais/ ferramentas/ equipamentos e/ou instrumentos utilizados durante a manutenção/
inspeção.
10.3. Ausência ou falha no controle de calibração de equipamentos destinados a medição de riscos ocupacionais e/ou controles de
saúde.
10.4. Ausência ou falha na descontaminação de sucatas.
10.5. Ausência ou falha no procedimento de bloqueio e sinalização.
10.6. Ausência ou falha na análise de risco e/ou implementação de recomendações que devem preceder atividades que exijam
processos operando.
10.7. Ausência ou falha no processo de identificação / análise e/ou controle de falhas relacionadas à execução do plano de
inspeção/manutenção.
10.8. Ausência ou falha no processo de mapeamento, identificação e gestão de válvulas e equipamentos críticos.
10.9. Intervenção de manutenção envolvendo risco significativo não procedimentada.
11 - RS11 –Preparação e Atendimento a Emergências.
11.1. Desconhecimento do procedimento de acionamento e atendimento a emergências.
11.2. Ausência ou falha no plano de contingência.
11.3. Ausência de integração entre os planos de atendimento a emergências das Diretorias que atuam na mesma localidade.
11.4. Ausência de simulação de acionamento/atendimento a emergências no local.
11.5. Incapacidade física ou inabilidade para atender a emergências.
11.6. Ausência ou falha no processo de treinamento e capacitação física dos envolvidos no atendimento/acionamento a emergências.
11.7. Ausência ou falha na revisão do plano de atendimento a emergências e/ou ineficácia do plano.
11.8. Ausência ou falha no processo de controle, inspeção, testes e manutenção dos equipamentos destinados a
atendimento/comunicação de emergências.
12 - RS12 –Investigação de Acidentes e Tratamento de Desvios.
12.1. Ausência ou falha na identificação, classificação, registro, análise, tratamento e/ou comunicação de acidentes e/ou quase
acidentes.
12.2. Ausência ou falha no processo de análise de abrangência e aprendizado organizacional a partir da ocorrência de acidentes e/ou
quase acidentes.
12.3. Ausência ou falha no processo de verificação da eficácia das ações corretivas e preventivas definidas após análise de acidentes
e/ou quase acidentes.
13 - RS13 –Monitoramento, Auditorias, e Inspeções e Revisão.
13.1. Ausência ou falha na identificação, monitoramento e definição de ações preventivas relacionadas às variáveis críticas do
processo.
13.2. Ausência ou falha no processo de análise qualitativa e/ou quantitativa dos riscos ambientais.
13.3. Ausência ou falha no processo de controle da qualificação dos profissionais responsáveis pelo monitoramento de agentes
ambientais e/ou calibração dos equipamentos utilizados.
13.3. Ausência de aderência da tarefa ao seu procedimento.
13.4. Falha no processo de realização/ tratamento de ações corretivas ou preventivas provenientes de inspeções/auditorias com foco
em S&S.
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