Ficha de Avaliação Domiciliar
Dra. Ellem da Silva Coutinho – CREFITO 4 376394-F
DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___
1. IDENTIFICAÇÃO
NOME:
__________________________________________________________________________
IDADE: _______ DATA DE NASCIMENTO: ___/___/___ SEXO: M ( ) F( )
ENDEREÇO: _______________________________________ TELEFONE: _____________
PROFISSÃO: _________________________
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: ____________________________________________
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO: ___________________________________
2. ANAMNESE
a) Queixa Principal (QP):
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b) História da Moléstia Atual (HMA):
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c) Medicamentos em uso:
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d) Doenças Associadas: ( ) HIPERTENSÃO ( ) CARDÍACA ( ) VASCULAR
( ) DIABETES ( ) RESPIRATÓRIA ( ) NEUROLÓGICA
( ) DERMATOLÓGICA ( ) VISUAL ( ) GASTRINTESTINAL
( ) GENITURINÁRIA ( ) OUTRA
Cirurgia realizada: ( ) Não / ( ) Sim → Local: __________ Tempo: ___________
3. EXAME FÍSICO
e) Dados Vitais:
PA: _____ (mmhg) FC: ______ (bcpm) FR: _______ (irpm) SPO2 ____ %
Sem Dor(0) |_______________________________| (10)Dor Máxima
f) Palpação:
_________________________________________________________________________
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g) Sinais e sintomas:
Edema: ( ) Ausente / ( ) Presente com Cacifo
( ) Negativo ( ) Positivo
Dor: ( ) Ausente / ( ) Presente
Calor: ( ) Ausente / ( ) Presente
Rubor: ( ) Ausente / ( ) Presente
Função:( ) Preservada / ( ) Perda Parcial ( ) Perda Total
Local Acometido:
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h) Medida de membros:
Comprimento MID:___________MIE:____________MSD:___________MSE:_______
Circunferência BRAÇO:D______E_________ ANTEBRAÇO: D______E_________ COXA: D______E_________ P
i) Exame Postural:
CERVICAL: ( ) HIPERLORDOSE ( ) RETIFICAÇÃO ( ) ENCURTAMENTO ( ) ↓
FORÇA ( ) ATIVAÇÃO SA ( ) HIPERATIVAÇÃO TS
ESCÁPULAS: ( ) ABDUÇÃO ( ) ADUÇÃO ( ) ATIVAÇÃO SA ( ) HIPOMÓVEL ( )
HIPERMÓVEL
OMBROS: ( ) ROT INT ( ) HIPOMÓVEL ( ) HIPERMÓVEL ( ) ATIVAÇÃO AS ( )
HIPERATIVAÇÃO TS ( ) ↓ FORÇA ( ) ENCURTAMENTO
TORÁCICA: ( ) HIPERCIFOSE ( ) RETIFICAÇÃO ( ) ATIVAÇÃO SA ( ) HIPOMÓVEL (
) RESPIRAÇÃO TORÁCICA ( ) ABDOMINAL ( ) NORMAL ( ) ATIVAÇÃO ABDOMINAL
LOMBAR: ( ) HIPERLORDOSE ( ) RETIFICAÇÃO ( ) SACRO HIPOMÓVEL ( ) SACRO
EM HIPERLORDOSE ( ) ↓ FORÇA ( ) ENCURTAMENTO
QUADRIL: ( ) ANTEVERSÃO ( ) RETROVRESÃO ( ) NEUTRO ( ) HIPOMÓVEL ( )
MOBILIDADE NORMAL ( ) ATIVAÇÃO GLÚTEO ( ) ROT INT ( ) ↓ FORÇA ( )
ENCURTAMENTO
JOELHOS: ( ) HIPEREXTENSÃO ( ) VALGO DINÂMICO ( ) MOBILIDADE PATELAR ↓ (
) ↓ FORÇA ( ) ENCURTAMENTO
TORNOZELOS: ( ) ↓ MOBILIDADE EM DORSI ( ) ↓ MOBILIDADE EM FLX PLANTAR (
) ↓ FORÇA ( ) ENCURTAMENTO
ARCOS PLANTARES: ( ) PÉ PLANO ( ) PÉ CAVO ( ) ART. ACIMA DESABADAS ( )
DEDOS EM GARRA ( ) ↑ CARGA ANTEPÉ
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MARCHA: ( ) NORMAL ( ) DISPOSITIVO DE AUXÍLIO ( ) VALGO DINÂMICO ( ) ↓
EQUILÍBRIO ( ) CLAUDICAÇÃO À _______
RITMO LOMBOPÉLVICO: ( ) ↑ TRONCO ( ) ↓ QUADRIL ( ) FLEXÃO JOELHOS ( )
HIPEREXTENSÃO JOELHOS ( ) N.R.
AGACHAMENTO: ( ) ↑ TRONCO ( ) ↓ QUADRIL ( )↓ MOBILIDADE TORNOZELOS (
) N.R.
REU: ( ) MOV. NORMAL ( ) HIPERATIVAÇÃO TS ( ) RMO ( ) TILT ANTERIOR____ (
) N.R.
Obs:
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4. TRATAMENTO
OBJETIVOS:
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CONDUTAS:
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Paciente: _________________________________________________________________
Fisioterapeuta: Ellem da Silva Coutinho CREFITO 4 376394-F Data: ____/____/____
