LAUDO DESCRITIVO CARACTERIZADOR DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA PARA O TRABALHO
Referências: Decreto 3.298/1999; Instrução Normativa SIT/ MTE n.º 98 de 15/08/2012, Lei Nº 13.146,
de 6 de julho de 2015, Decreto 5.296/04, Decreto 3048/1999, Súmula 377 do STJ e CONJUR/MTE
444/11, Lei
12.764/2012.
Nome:
Data de Nascimento:
R.G.: CPF:
Função:
Deficiência:
Física Auditiva (incluir audiometria) Deficiência visual*
Visão Monocular* Deficiência Intelectual* Deficiência Mental*
Deficiência Mental* – espectro autista Deficiência múltipla
*Para esta caracterização é necessário anexar o laudo do especialista
Origem da deficiência:
Congênita Doença Acidente comum*
Acidente de Trabalho* Após intervenção
cirúrgica*
*Citar o ano da ocorrência:
CID:
Descrição detalhada das alterações fisiológicas apresentadas nos órgãos / sistemas causadas
pela deficiência:
Descrição das limitações funcionais para as atividades do cotidiano e de apoios que auxiliam a
pessoa, bem como uso de órteses, próteses e recursos:
Recomendações de acessibilidade, adaptação do trabalho e do ambiente:
Local e data:
Estou ciente de que estou sendo caracterizado como Pessoa com Deficiência (PcD) para compor o
quadro de PcD/reabilitados da empresa. Autorizo a apresentação deste Laudo, relatórios médicos
e exames destinados a este fim ao Ministério do Trabalho e Emprego.
Identificação:
Assinatura:
Médico avaliador:
Assinatura:
