OBJETIVOS

1. Explicar os aspectos gerais do sistema hematopoiético.

2. Reconhecer os componentes celulares e acelulares do sangue periférico.
3. Explicar a fisiologia da coagulação, em acordo com as hemostasias primária (plaquetária) e
secundária (cascata ou vias clássicas do sistema de coagulação).
4. Conhecer os principais testes laboratoriais do sistema de coagulação/ coagulograma básico
[número plaquetário, TP(RNI), TTP, TS, TT ou dosagem de fibrinogênio] que auxiliam no
diagnóstico de um paciente com sangramento.
5. Compreender os aspectos farmacológicos fundamentais (ações básicas no sistema de
coagulação) e clínicos (citar indicações e contraindicações principais ao uso; vantagens e
desvantagens na escolha e uso; monitoramento laboratorial durante o uso; condutas frente à
sobredosagem) das heparinas (HNF e HBPM), da varfarina e do ácido acetilsalicílico (AAS).
6. Discutir os êxitos e as dificuldades do controle ambulatorial da anticoagulação na atenção
primária e seu impacto na saúde dos pacientes que a requerem

COMPOSIÇÃO DO SANGUE
O sangue é um tecido conectivo composto por uma matriz líquida (plasma) que contem células e
fragmentos de células (elementos)
 a) PLASMA
É a parte líquida do sangue
Fluido amarelo-pálido
Composto 91% de agua e 9% de proteínas (albumina, globulina ou fibrinogênio), íos, nutrientes,
gases, produtos de excreção e substâncias reguladoras
 Albumina: não passa facilmente do sague para os tecidos, pepel na manutenção da
pressão osmótica do sangue. Pode se ligar e transportar outras moléculas no sangue,
como ác. graxos, bilirrubina e hormônios da tireoide
 Globulinas: transporta substâncias no sangue
 Fibrinogênio: formação de coágulos sanguíneos
 b) ELEMENTOS CELULARES
95% células sanguíneas vermelhas (hemácias ou eritrócitos)
5% células brancas (leucócitos) + fragmentos celulares (plaquetas)

c) HEMATOPOIESE
É o processo de produção de células sanguíneas
A hematopoiese é limitada principalmente à medula óssea vermelha, com alguns tecidos linfáticos
auxiliando na produção dos linfócitos
Hemocitoblastos: localizados na medula óssea vermelha, são células percursoras capazes de se
dividir e produzir células-filhas que podem se diferencial em vários tipos de células sanguíneas.
Quando ele se divide uma célula filha continua como hemocitoblasto enquanto a outra se
diferencia para se tornar um ou mais tipos de células intermediárias (célula tronco linfoide ou
célula tronco mieloide)
CÉLULA TRONCO INCIALMENTE PRODUZIDA O SACO VITELÍNICO, DEPOIS FÍGADO E
BAÇO E DEPOIS NA MEDULA ÓSSEA VERMELHA (PELVE, COLUNA VERTEBRAL, E
PROXIMAL DE ÓSSOS LONGOS
GUARDAR RETICULÓCITO
 ALTO EM ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 BAIXO EM ANEMIAS CARÊNCIAIS DE FERRO POR EX

HEMÁCIAS:
Possui formato de disco bicôncavo (favorece o transporte dos gases) e pode se dobrar para
passar pelos vasos sanguíneos
O principal componente da hemácia é a proteína pigmentada hemoglobina (coloração vermelha)
Transportam oxigênio dos pulmões até os vários tecidos e transportar dioxiddo de carbono dos
tecidos para os pulmões
O rompimento da hemácia seguido por liberação da hemoglobina é chamado de hemólise
 Hemoglobina
Composta por 4 cadeias polipeptídicas e quatro grupos heme
Cada grupo heme contem um átomo de ferro

Eritropoiese: processo de produção das hemácias. O tempo é cerca de 4 dias

As hemácias ficam cerca de 120 dias na circulação no homem e
110 nas mulheres
HEMOGLOBINA GLICADA  VÊ A GLICOSE LIGADA A
HEMOGLOBINA NOS ÚLTIMOS 120 DIAS
Quando as hemácias morrem elas liberam a hemoglobinas 
macrófagos fagocitam essa hemoglobina produzindo aminoacios
e bilirrubina  a parte não férrica do grupo heme é convertida em
biliverdina e então em bilirrubina  no plasma ela se liga a
albmina e é transportada até os hepatócitos
LEUCÓCITOS
Possuem núcleo
Protegem o corpo humano contra microrganismos invasores e removem células mortas e debris
celulares
A maioria dos leucócitos é móvel e apresenta movimento ameboide
Podem ser atraídos por partículas estranhas por quimiotaxia
No local da infecção, os leucócitos acumulam-se e fagocitam as bactérias, as células mortas e as
células contaminadas e então eles morrem
O acumulo de leucócitos mortos e bactérias, junto com fluido de debris celulares é chamado de
pus
 Neutrófilos: possuem pequenos grânulos citoplasmáticos, são geralmente os primeiros a
responderem a infecção. Secretam lisozimas, que são capazes de destruírem certas
bactérias
 Eusinófilos: Possuem núcleo bilobulado, são importantes na defesa contra parasitas
liberando substâncias que os matam. Aumentam em reações alérgicas pois modulam a
resposta inflamatória por produzir enzimas que destroem produtos químicos inflamatóriuos
(histamina)
  Basófilos: possuem grandes grânulos. Aumentam em número em reações alérgicas e
reações inflamatórias, basófilos contém grande quantidade de histamina que liberam nos
tecidos para aumentar a inflamação, eles também liberam heparina que inibe a coagulação
sanguínea
 Linfócitos: São os menores leucócitos. Se formam na medula mas migram para os órgãos
linfoides onde podem se proliferar e originar mais linfócitos. VÍRUS
 Monocitos: São os maiores leucócitos. Quando deixam a circulação se transformam em
macrófagos. Fagocitam substâncias, liberam mensageiros químicos,

PLAQUETAS
São pequenos fragmentos celulares constituídos de pequenas quantidades de citoplasma envolto
por uma membrana plasmática, DURAM CERCA DE 7-10 DIAS  POR ISSO PARA CIRURGIAS
DEVE PARAR O ANTIAGREGANTE 7-10 DIAS ANTES.
As glicoproteías e proteínas em sua superfície permitem que as plaquetas se unam com outras
moléculas, como o colágeno
O citoplasma plaquetário também contém actina e miosina que causam a contração das
plaquetas

São produzidas na medula óssea vermelha E SÃO DERIVADAS DOS MEGACARIÓCITOS.

Pequenos fragmentos dessas células se rompem e entram na circulação como plaquetas
Possuem importante papel na prevenção do sangramento por (1) formar tampões plaqeutário que
cobrem orifícios de pequenos vasos (2) promover a formação e a contração dos coágulos para
ajudar a fechar maiores feridas nos vasos
d) HEMOSTASIA PRIMÁRIA
É a interrupção do sangramento
1. Espasmo vascular
É uma constrição imediata, porém, temporária, de uma vaso sanguíneo que ocorre quando o
musuculo liso da parede do vaso contrai.
A constrição pode fechar completamente o vaso e obstruir o fluxo sanguíneo
As substâncias químicas liberadas pelas células dos vasos lesados assim como as plaquetas
também produzem o espasmo vascular (tromboxanos e endotelina)
2. Formação do tampão plaquetário
É um acúmulo de plaquetas que pode fechar pequenas rupturas nos vasos sanguíneos
 1° a adesão plaquetária ocorre quando as plaquetas se ligam ao colágeno exposto pela
lesão dos vasos sanguíneos. Grande parte dessa adesão é mediada pelo fator de von
Willebrand (vWF). (DUREX). É produzida e secretada pelo endotélio  esse fator forma
uma ponte entre o colágeno exposto da parede do vaso sanguíneo e as plaquetas, por
ligar receptores da superfície das plaquetas ao colágeno

 2°Após as plaquetas se aderirem ao colágeno, elas tornam-se ativadas. Na reação de

liberação das plaquetas, difosfato de adenosina (ADP), tromboxanos, serotonina e
outras substâncias químicas são liberados pelas plaquetas por exocitose. ADP e
tromboxano ligam-se aos seus respectivos receptores na superfície das outras plaquetas,
ativando-as. Essas plaquetas ativadas liberam substâncias químicas adicionais,
produzindo, assim, uma cascata de liberação de substâncias químicas pelas plaquetas.
Então, mais e mais plaquetas tornam-se ativadas. INIBIDORES DE RECAPTAÇÃO DE
SEROTONINA AUMENTAM O RISCO DE SANGRAMENTO POIS A SEROTONINA
FICAA MAIS FORA DA PLAQUETA TAMBÉM
  3° À medida que as plaquetas se tornam ativadas, elas mudam seu formato e expressam
receptores de fibrinogênio que possam ligar-se ao fibrinogênio, uma proteína plasmática.
Na agregação plaquetária, o fibrinogênio forma pontes entre os receptores de fibrinogênio
de diferentes plaquetas, resultando em um tampão de plaquetas
Além da formação do tampão plaquetário, as plaquetas ativadas também liberam fosfolipídeos
(fator plaquetário III) e o fator de coagulação V, que são importantes na formação do coágulo.
3. Coagulação
É uma rede de fibrina, que retém células sanguíneas, plaquetas e fluídos

A formação do coagulo depende de numerosas proteínas chamadas fatores de coagulação,

encontradas no plasma sanguíneo
A ativação dos fatores de coagulação inicia com vias extrínsecas e intrínsecas, essas vias
convergem para formar uma via comum, que resulta na formação do coágulo de fibrina
CONTROLE DO COÁGULO
ANTICOAGULANTES ENDOGÊNOS, C, S E ANTITROMBINA
Plasmina é responsável por dissolver o trombo  elas é responsável por liberar o D-dímero (ou
seja, ele é um marcador de fibrinólise)

e) HEMOSTASIA SECUNDÁRIA (as duas ocorrem ao mesmo tempo)

VIA EXTRÍNSECA
Inicia com substâncias químicas externas ao sangue
Os tecidos lesados liberam uma mistura de lipoproteínas e fosfolipídeos chamada tromboplastina
(ou fator tecidual).
A tromboplastina, na presença de Ca2+ forma um complexo com o fator VII que ativa o fator X, o
qual é o início da via comum
Fator tecidual ativa o fator 7  ativa o fator 10  via comum

VIA INTRÍNSECA
Inicia com substâncias químicas internas do sangue
Danos expõem colágeno nos tecidos conectivos ob o epitélio que reveste os vasos.
Quando o fator XII plasmático entra em contato com o colágeno, o fator XII é ativado e estimula o
fator XI, que então ativa o fator IX. O fator IX ativado se une ao fator VIII, a fosfolipideos e ao
Ca2+ e ativa o fator X, que é o início da via comum
Exposição do colágeno (carga negativa)  ativa o 12  11  9  8  12  10  via comum

VIA COMUM
Na superfície da plaqueta, o fator X ativado, o fator V, os fosfoliídeos e o Ca2+ unem-se para
formar a pró-trombinase (ativador de trombina)
Ela converte a pró-trombina em trombina  a trombina converte a proteína fibrinogênio á fibrina
(proteína insolúvel)  a fibrina forma a rede fibrosa do coágulo
A trombina estimula a ativação do fator XIII, que é necessário para a estabilização do coágulo
Muitos fatores de coagulação requerem a proteína K para sua produção (São os fatores II, VII, IX,
X, além das proteínas C e S (que na verdade são anticoagulantes). E no que consiste esta
modificação? A vitamina K é necessária para a carboxilação dos resíduos de ácido glutâmico
dessas moléculas)
Fator 10  pró trombina  trombina  fibrinogênio  fibrina
 f) PROVAS DA HEMOSTASIA

1. CONTAGEM DE PLAQUETAS (1°)

A plaquetometria normal varia entre 150.000-450.000/mm³.
A partir de 50.000 já possui risco de sangramento (mas é mais em 20.000-10.000)
Pode ser realizado por automação ou por contagem manual do esfregaço
Podem haver falhas
O estímulo aos megacariócitos da medula leva à liberação de plaquetas maiores
(megatrombócitos). Outra causa de aumento do VPM é a síndrome de Bernard-Soulier (desordem
genética da função plaquetária), na qual aparecem plaquetas gigantes. As causas de
trombocitopenia por disfunção da medula óssea (ex.: aplasia) cursam com plaquetas de tamanho
normal. A síndrome de Wiskott-Aldrich cursa com plaquetas pequenas. O aumento do VPM
geralmente é acompanhado pelo aumento do PDW

2. TEMPO DE SANGRAMENTO (1°)

É o tempo que um corte superficial na pele pare de sangrar
Geralmente feito por uma lanceta padronizada no lobo auricular (teste de Duke), com uma incisão
em torno de 1mm de profundidade, ou na pele do antebraço.
O TS depende da hemostasia primária
Valor normal 3-7 min
Não é muito fidedigno

3. TEMPO DE RETRAÇÃO DO COÁGULO

Este teste foi colocado aqui, logo após o tempo de sangramento, pois encontra-se aumentado na
trombocitopenia com plaquetas < 50.000/mm3 e na trombastenia de Glanzmann, um distúrbio
hereditário da função plaquetária. O tempo de retração do coágulo normal é de 1-3h. Está
reduzido nos estados de hiperfibrinólise. Vale ressaltar que se trata de um método pouco utilizado
na prática.

4. TEMPO DE COAGULAÇÃO
O tempo de coagulação, ou teste de Lee-White, é o tempo necessário para que o sangue coagule
dentro de um tubo de ensaio, à temperatura da nossa mão (36-37ºC). O valor normal é de 5-
10min. Como no sangue circulante não existe o fator tecidual, a coagulação é ativada apenas
pela via intrínseca, através do contato com o vidro do tubo (superfície negativa). O TC está
elevado quando há uma deficiência grave de algum fator da via intrínseca ou comum da
coagulação. Nas deficiências leves e moderadas, encontra-se normal (baixa sensibilidade)

5. TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO (pTTa)

Tira o sangue coloca dentro de um tubo de ensaio e ele analisa a via intrínseca  simulador de
colágeno (carga -)
Normal entre 25-35s

6. TEMPO DE PROTROMBINA (TP ou TAP)

Também é feito no plasma descalcificado pelo uso de citrato ("tubo de tampa azul"). A diferença
em relação ao PTT é a adição de um extrato de tecido animal que contém, além do fosfolipídio
plaquetário, o próprio fator tecidual. Tal extrato é denominado "tromboplastina completa".
Diversas são as "tromboplastinas" utilizadas, variando conforme o lote do produto, por exemplo:
tromboplastina derivada do extrato de cérebro bovino. Ao se adicionar o cálcio ionizado, a
coagulação é prontamente iniciada pela via extrínseca (fator tecidual/fator VII), portanto, procede
de forma mais rápida. O valor normal é 10-13s.
O ISI é considerado 1 quando a tromboplastina utilizada é a padrão (pela OMS). Um número
elevado a 1 é ele próprio – portanto, no kit padrão, não é preciso corrigir a relação do TP: o INR é
a própria relação! Em nosso meio, os kits não são o padrão, possuindo um ISI variando entre 1,10
a 1,20.
O TP e o INR estão elevados nas coagulopatias da via extrínseca ou comum, geralmente quando
a deficiência é moderada ou grave. As condições que mais elevam este tempo são: uso de
cumarínicos (warfarin), deficiência de vitamina K, insuficiência hepática, deficiência do fator VII e
deficiência do fator X. A anticoagulação por cumarínicos é eficaz a partir de um INR de 2 e traz
maiores riscos de hemorragia com um INR acima de 3,5. A heparina geralmente não alarga o TP,
pois algumas tromboplastinas utilizadas no teste podem ter atividade inibidora da heparina.

7. TEMPO DE TROMBINA E DOSAGEM DO FIBRINOGÊNIO PLASMÁTICO

O Tempo de Trombina (TT) é medido adicionando-se trombina humana a uma amostra de
plasma. A trombina converte o fibrinogênio solúvel em fibrina, formando o coágulo. O tempo
normal é de 5-15s, sendo que, após 60s, o coágulo encontra-se sólido, firme e aderente à parede
do tubo quando este é invertido. Um tempo de trombina alargado ou a formação de um coágulo
sem as características citadas significa que existe afibrinogenemia, hipofibrinogenemia
(fibrinogênio plasmático < 100 mg/dl) ou disfibrinogenemia. A Coagulação Intravascular
Disseminada (CIVD) é o principal exemplo de hipofibrinogenemia grave adquirida. O TT também
está alargado na presença de fatores antitrombínicos, como a heparina e o veneno botrópico.
Neste caso, usa-se o teste de reptilase, um teste baseado no efeito trombina-símile da reptilase
(um veneno de cobra). Este só estará alargado nos distúrbios do fibrinogênio, não no uso de
heparina ou envenenamento botrópico. Atualmente, utiliza-se com mais frequência a dosagem
direta do fibrinogênio plasmático para o diagnóstico da hipofibrinogenemia. O valor normal é
acima de 100 mg/dl. A hipofibrinogenemia hereditária e a CIVD são as principais entidades que
alteram esses valores. Na disfibrinogenemia hereditária o tempo de trombina pode estar alargado,
mas a dosagem do fibrinogênio plasmático pode estar normal.

ANTIAGREGANTES
 Diminui a formação de coágulos ricos em plaquetas ou diminui a ação dos sinais químicos
promotores da aglutinação plaquetária;
  Benéficos na prevenção e no TTO de doenças cardiovasculares oclusivas, na manutenção
de transplantes vasculares, na patência arterial e como auxiliares dos inibidores de
trombina ou do TTO trombolítico do IAM;
AAS
 + usado dessa classe  AINE;
 MA  inibição irreversível da COX-1  impedindo a síntese do tromboxano A2 (PG que
induz a agregação plaquetária);
 Uso terapêutico  isquemia cerebral transitória, IAM, profilaxia TVP e TEP após
imobilização prolongada  75-300 mg/dia  + usado 100 mg;
 RA  dispepsia e doença ulcerosa péptica;
 Tempo de sangramento fica alongado  podendo causar complicações como 🡩 da
incidência de acidente cerebral hemorrágico e sangramento GI  idade avançada,
hipertensos, tabagistas, DM, coagulopatas e obesos;
 Laboratorial: não tem necessidade
 Vantagens  AAS é rápido (nível plasmático máx em 10 a 20 min) e completamente
absorvido pelo TGI  bem distribuídos por todas as partes do organismo;
 Sobredosagem: lavagem gástrica, controle da correção acido-base, carvão ativado
ANTICOAGULANTES
 Atuam na inibição dos fatores de coagulação (ex.: heparina) ou na interferência na síntese
desses fatores (ex.: antagonistas de vitamina K);
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM)  PARENTERAIS
 Inativam o fator Xa;
 As de baixo peso molecular;
 Portanto, as HBPM (e fondaparinux – inibidor seletivo de fator Xa) não causam
alargamento do TTPa;
 HBPM  enoxaparina, dalteparina e tinzaparina;
 Indicações  TVP já estabelecida com ou sem EP, prevenção de tromboses venosas
associadas à cirurgia ortopédica ou à cirurgia geral, e em pacientes acamados devido a
doenças agudas, incluindo insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória, infecções
graves e doenças reumáticas;
 Contraindicações  alergia à heparina e seus derivados, sangramentos ativos de grande
porte e condições com alto risco de desenvolvimento de sangramento incontrolável,
incluindo AVC hemorrágico recente, e crianças;
 Vantagens  > biodisponibilidade SC, efeito anticoagulante prolongado (permitindo 1 a 2
administrações diárias), efeito dose-resposta mais previsível e com boa relação ao peso
corporal;
 Escolha para gestantes;
 Metabolização é renal;
 Discriminada em mg;
  Adm: subcutânea;
 Monitorar a administração com ttp;
 Se houver sobredosagem: avaliar situação clinica do paciente (sangra? Risco de
sangramento? Se não tem risco de vida  pode apenas não repetir a próxima dose, já
que a meia vida é curta) (se houver risco de sangramento: protamina – 1 mg para cada
1mg de heparina nas primeiras 6 horas)
Heparina não fracionada (HNF):
 Discriminada em unidade internacionais (UI);
 Indicação: pacientes com insuficiência renal
 EV e subcutânea;
 Liga muito às proteínas plasmáticas, então a biodisponibilidade é muito variável de
paciente para paciente;
 Meia vida da heparina: curta  é bom em situações de emergências;
 Se houver sobredosagem: avaliar situação clinica do paciente (sangra? Risco de
sangramento? Se não tem risco de vida  pode apenas não repetir a próxima dose, já
que a meia vida é curta) (se houver risco de sangramento: protamina – 1 mg para cada
100 de heparina)

VARFARINA  ORAL
 Cumarínicos (antagonistas da vit. K)  inibe 2/7/9/10
 Metabolização é hepática;
 Inibe a síntese de fatores de coagulação dependentes da vitamina K (II, VII, IX e X) e
as proteínas anticoagulantes C e S;
 Durante os primeiros dias de tratamento, o prolongamento de TP reflete principalmente a
sua ação sobre a via extrínseca da coagulação, através da depressão do fator VII;
 Indicações 🡪 prevenção primária e secundária do embolismo sistêmico em pacientes com
próteses de válvulas cardíacas ou FA e na prevenção do AVC, do IAM e da recorrência do
infarto;
 Contraindicações 🡪 24h antes ou após cirurgia/parto, gravidez (especialmente durante o
1º trimestre), aborto incompleto, hemorragias, HAS grave não controlada, endocardite
bacteriana, hemofilia, aneurisma cerebral ou aórtico, feridas ulceravas abertas, alergia à
varfarina;
 Antídoto  vitamina K;
 MONITORALMENTO: 2x por semana semanas (NRI e TP), 15 em 15 dias, 1 mês. Cuidar
com alimentos ricos em vit. K
 Início de ação lento;
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