PSICOEDUCAÇÃO TDAH – DSM 5
O TDAH é um transtorno do neurodesenvolvimento definido por níveis prejudiciais de
desatenção, desorganização e/ou hiperatividade-impulsividade. Desatenção e
desorganização envolvem incapacidade de permanecer em uma tarefa, aparência de não
ouvir e perda de materiais em níveis inconsistentes com a idade ou o nível de
desenvolvimento. Hiperatividade-impulsividade implicam atividade excessiva,
inquietação, incapacidade de permanecer sentado, intromissão em atividades de outros e
incapacidade de aguardar – sintomas que são excessivos para a idade ou o nível de
desenvolvimento. Na infância, o TDAH frequentemente se sobrepõe a transtornos em
geral considerados “de externalização”, tais como o transtorno de oposição desafiante e
o transtorno da conduta. O TDAH costuma persistir na vida adulta, resultando em
prejuízos no funcionamento social, acadêmico e profissional.
DSM 5
Características Diagnósticas
A característica essencial do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é um padrão
persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no
funcionamento ou no desenvolvimento. A desatenção manifesta-se
comportamentalmente no TDAH como divagação em tarefas, falta de persistência,
dificuldade de manter o foco e desorganização – e não constitui
consequência de desafio ou falta de compreensão. A hiperatividade refere-se a atividade
motora excessiva (como uma criança que corre por tudo) quando não apropriado ou
remexer, batucar ou conversar em excesso. Nos adultos, a hiperatividade pode se
manifestar como inquietude extrema ou esgotamento dos outros com sua atividade. A
impulsividade refere-se a ações precipitadas que ocorrem no momento sem
premeditação e com elevado potencial para dano à pessoa (p. ex., atravessar uma rua
sem olhar). A impulsividade pode ser reflexo de um desejo de recompensas imediatas
ou de incapacidade de postergar a gratificação. Comportamentos impulsivos podem se
manifestar com intromissão social (p. ex., interromper os outros em excesso) e/ou
tomada de decisões importantes sem considerações acerca das consequências no longo
prazo (p. ex., assumir um emprego sem informações adequadas).
O TDAH começa na infância. A exigência de que vários sintomas estejam presentes
antes dos 12 anos de idade exprime a importância de uma apresentação clínica
substancial durante a infância.
Ao mesmo tempo, uma idade de início mais precoce não é especificada devido a
dificuldades para se estabelecer retrospectivamente um início na infância. As
lembranças dos adultos sobre sintomas na infância tendem a não ser confiáveis, sendo
benéfico obter informações complementares.
Manifestações do transtorno devem estar presentes em mais de um ambiente (p. ex., em
casa e na escola, no trabalho). A confirmação de sintomas substanciais em vários
ambientes não costuma ser feita com precisão sem uma consulta a informantes que
tenham visto o indivíduo em tais ambientes. É comum os sintomas variarem conforme o
contexto em um determinado ambiente.
Sinais do transtorno podem ser mínimos ou ausentes quando o indivíduo está recebendo
recompensas frequentes por comportamento apropriado, está sob supervisão, está em
uma situação nova, está envolvido em atividades especialmente interessantes, recebe
estímulos externos consistentes (p. ex., através de telas eletrônicas) ou está interagindo
em situações individualizadas
(p. ex., em um consultório).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Atrasos leves no desenvolvimento linguístico, motor ou social não são específicos do
TDAH, embora costumem ser comórbidos. As características associadas podem incluir
baixa tolerância a frustração, irritabilidade ou labilidade do humor. Mesmo na ausência
de um transtorno específico da aprendizagem, o desempenho acadêmico ou profissional
costuma estar prejudicado. Comportamento desatento está associado a vários processos
cognitivos subjacentes, e indivíduos com TDAH podem exibir problemas cognitivos em
testes de atenção, função executiva ou memória, embora esses testes não sejam
suficientemente sensíveis ou específicos para servir como índices diagnósticos. No
início da vida adulta, o TDAH está associado a risco aumentado de tentativa
de suicídio, principalmente quando em comorbidade com transtornos do humor, da
conduta ou por uso de substância.
Não há marcador biológico que seja diagnóstico de TDAH. Como grupo, na
comparação com pares, crianças com TDAH apresentam eletrencefalogramas com
aumento de ondas lentas, volume encefálico total reduzido na ressonância magnética e,
possivelmente, atraso na maturação cortical no sentido póstero-anterior, embora esses
achados não sejam diagnósticos. Nos raros casos em que há uma causa genética
conhecida (p. ex., síndrome do X-frágil, síndrome da
deleção 22q11), a apresentação do TDAH ainda deve ser diagnosticada.
Prevalência
Levantamentos populacionais sugerem que o TDAH ocorre na maioria das culturas em
cerca de 5% das crianças e 2,5% dos adultos.
62 Transtornos do Neurodesenvolvimento
Desenvolvimento e Curso
Muitos pais observam pela primeira vez uma atividade motora excessiva quando a
criança começa a andar, mas é difícil distinguir os sintomas do comportamento normal,
que é altamente variável, antes dos 4 anos de idade. O TDAH costuma ser identificado
com mais frequência durante os anos do ensino fundamental, com a desatenção ficando
mais saliente e prejudicial. O transtorno fica relativamente estável nos anos iniciais da
adolescência, mas alguns indivíduos têm piora no curso, com o desenvolvimento de
comportamentos antissociais. Na maioria das pessoas com TDAH, sintomas de
hiperatividade motora ficam menos claros na adolescência e na vida adulta, embora
persistam dificuldades com planejamento, inquietude, desatenção e impulsividade. Uma
proporção
substancial de crianças com TDAH permanece relativamente prejudicada até a vida
adulta.
Na pré-escola, a principal manifestação é a hiperatividade. A desatenção fica mais
proeminente nos anos do ensino fundamental. Na adolescência, sinais de hiperatividade
(p. ex., correr e subir nas coisas) são menos comuns, podendo limitar-se a
comportamento mais irrequieto ou sensação interna de nervosismo, inquietude ou
impaciência. Na vida adulta, além da desatenção e da inquietude, a impulsividade pode
permanecer problemática, mesmo quando ocorreu redução da hiperatividade.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. O TDAH está associado a níveis menores de inibição
comportamental, de controle à base de esforço ou de contenção, a afetividade negativa
e/ou maior busca por novidades.
Esses traços predispõem algumas crianças ao TDAH, embora não sejam específicos do
transtorno.
Ambientais. Muito baixo peso ao nascer (menos de 1.500 gramas) confere um risco 2 a
3 vezes maior para TDAH, embora a maioria das crianças com baixo peso ao nascer não
desenvolva transtorno. Embora o TDAH esteja correlacionado com tabagismo na
gestação, parte dessa associação reflete um risco genético comum. Uma minoria de
casos pode estar relacionada a reações a aspectos da dieta. Pode haver história de abuso
infantil, negligência, múltiplos lares adotivos, exposição a neurotoxina (p. ex., chumbo),
infecções (p. ex., encefalite) ou exposição ao álcool no útero. Exposição a toxinas
ambientais foi correlacionada com TDAH subsequente, embora não se saiba se tais
associações são causais.
Genéticos e fisiológicos. O TDAH é frequente em parentes biológicos de primeiro grau
com o transtorno. A herdabilidade do TDAH é substancial. Enquanto genes específicos
foram correlacionados com o transtorno, eles não constituem fatores causais necessários
ou suficientes.
Deficiências visuais e auditivas, anormalidades metabólicas, transtornos do sono,
deficiências nutricionais e epilepsia devem ser considerados influências possíveis sobre
sintomas de TDAH.
O TDAH não está associado a características físicas específicas, ainda que taxas de
anomalias físicas menores (p. ex., hipertelorismo, palato bastante arqueado, baixa
implantação de orelhas) possam ser relativamente aumentadas. Atrasos motores sutis e
outros sinais neurológicos leves podem ocorrer. (Notar que falta de jeito e atrasos
motores comórbidos devem ser codificados em separado [p. ex., transtorno do
desenvolvimento da coordenação].)
Modificadores do curso. Padrões de interação familiar no começo da infância
provavelmente não causam TDAH, embora possam influenciar seu curso ou contribuir
para o desenvolvimento secundário de problemas de conduta.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
O TDAH é mais frequente no sexo masculino do que no feminino na população em
geral, com uma proporção de cerca de 2:1 nas crianças e de 1,6:1 nos adultos. Há maior
probabilidade de pessoas do sexo feminino se apresentarem primariamente com
características de desatenção na comparação com as do sexo masculino.
Consequências Funcionais do Transtorno
de Déficit de Atenção/Hiperatividade
O TDAH está associado a desempenho escolar e sucesso acadêmico reduzidos, rejeição
social e, nos adultos, a piores desempenho, sucesso e assiduidade no campo profissional
e a maior probabilidade de desemprego, além de altos níveis de conflito interpessoal.
Crianças com TDAH apresentam uma probabilidade significativamente maior do que
seus pares para desenvolver transtorno da conduta na adolescência e transtorno da
personalidade antissocial na idade adulta, aumentando, assim, a probabilidade de
transtornos por uso de substâncias e prisão. O risco subsequente para transtornos por
uso posterior de substâncias é alto, especialmente quando se desenvolve transtorno da
conduta
ou transtorno da personalidade antissocial. Indivíduos com TDAH são mais propensos a
sofrer lesões do que seus colegas. Acidentes e violações de trânsito são mais frequentes
em condutores com o transtorno. Pode haver probabilidade aumentada de obesidade
entre indivíduos com TDAH.
Autodeterminação variável ou inadequada a tarefas que exijam esforço prolongado
frequentemente é interpretada pelos outros como preguiça, irresponsabilidade ou falta
de cooperação.
As relações familiares podem se caracterizar por discórdia e interações negativas. As
relações com os pares costumam ser conturbadas devido a rejeição por parte daqueles,
negligência ou provocações em relação ao indivíduo com TDAH. Em média, pessoas
com o transtorno alcançam escolaridade menor, menos sucesso profissional e escores
intelectuais reduzidos na comparação com seus pares, embora exista grande
variabilidade. Em sua forma grave, o transtorno é marcadamente prejudicial, afetando a
adaptação social, familiar e escolar/profissional.
Déficits acadêmicos, problemas escolares e negligência pelos colegas tendem a estar
principalmente associados a sintomas elevados de desatenção, ao passo que rejeição por
colegas e, em menor grau, lesões acidentais são mais proeminentes com sintomas
acentuados de hiperatividade ou impulsividade.
