Asma e DPOC

Professor Marco Aurelio – Resumo Aula

sibilos, dispneia, opressão torácica retroesternal e tosse, os

Introdução
quais variam com o tempo e na intensidade, sendo esses
associados a limitação variável do fluxo aéreo pulmonar.
Dispneia

A dispneia, ou falta de ar, é a sensação de dificuldade para

respirar. A maneira como as pessoas sentem e descrevem a
falta de ar varia muito, a depender da causa.

 Aumento de frequência respiratória mesmo

durante o repouso
 Sensação de falta de ar
 Esforço aumentado na inspiração e expiração
 Fraqueza

Causas:

 Pulmonares: asma, pneumonia, DPOC

 Cardíacas: angina, IC

Doenças pulmonares

A dispneia pode resultar de doenças pulmonares restritivas

ou obstrutivas Fisiopatologia

 Em doenças pulmonares restritivas, como fibrose  Reação inicial da crise de asma: contração da
pulmonar idiopática, os pulmões tornam-se rígidos musculatura lisa brônquica (broncoconstrição). A
e passam a requerer maior esforço para se expandir causa disso são estímulos alergênicos ou estímulos
durante a inspiração. É difícil de INSPIRAR de temperatura. Isso faz com que haja uma
 Em doenças obstrutivas, como DPOC ou asma, a estimulação exacerbada (o paciente exacerbado
resistência ao fluxo de ar está aumentada devido ao reage facilmente ao estímulo). Tendo esse estímulo
estreitamento das vias aéreas. É difícil de em células como mastócitos, linfócitos, ocorrera a
EXPIRAR. O ar geralmente é sugado pela dilatação produção de mediadores inflamatórios (proteicos,
das vias aéreas durante a inspiração. Entretanto lipídicos). Dentre os lipídicos precisamos dar
devido ao estreitamento das vias aéreas durante a atenção ao LTC4 (leucotrieno C4).
expiração, o ar pode não ser expulso dos pulmões  Fase tardia da reação: relacionada as cronificações
na velocidade normal – as pessoas apresentam e aos casos de repetição de quadros asmáticos.
sibilos (chiados)e a respiração torna-se difícil. A Participação de células como eosinófilos e
dispneia ocorre quando grandes quantidades de ar neutrófilos que produzem outras classes de
permanecem nos pulmões após a expiração. mediadores que causam edema, muco, contração
da musculatura lisa e aumento da reatividade
Complacência pulmonar brônquica. Caráter inflamatório mais CRÔNICO.

 Capacidade do pulmão expandir, mas voltar ao

normal.
 Entre uma Sacola e uma Bexiga, ambos cheios, ao
soltar no ar qual demora mais pra esvaziar? A
sacola.

asma
A asma é uma doença heterogênea, geralmente
caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. Ela é
definida pela história de sintomas respiratórios, tais como
 Fatores que influenciam o controla da asma e resposta ao
tratamento

 Adesão ao tratamento
 Cessação do tabagismo
 Exposição ambiental e ocupacional a fatores
desencadeantes
 Comorbidades
 Uso de outras drogas que dificultem o controle da
asma
o AINES não podem ser prescritos porque
potencializa os leucotrienos.
o Quando os AINES inibem a COX eles
aumentam a via da lipoxigenase(LOX) que
Características da Asma aumentam a sínese de leucotrienos
o Os CTC inibem a via das COX e do LOX
 Doença inflamatória: mastócitos, eosinófilos e o Esse é o metabolismo dos lipídeos ou
linfócitos eicosanoides
 Hiperresponsividade brônquica
 Obstrução brônquica
 Reversibilidade: espontânea (natação, DPOC não
tem essa possibilidade de reverter
espontaneamente) ou medicamentosa
 A hiper-reatividade pode ocorrer em casos como
(fatores desencadeantes):
o Exercício físico
o Estímulos alérgicos
o Estímulos ambientais (polen)
o Estímulos ocupacionais
o Estímulos farmacológicos
o Estímulos infecciosos Relembrando a constrição brônquica
o Estímulos emocionais
 Sistema nervoso adrenérgico
Diagnostico o Simpático -são ativados em luta/fuga e
liberam adrenalina/noradrenalina que
 Não existe um teste laboratorial específico para atuam nos receptores do tipo alfa e beta. A
diferencia ASMA de DPOC ação sobre esses receptores, depende do
 Espirometria: mede o volume de expiração forçada. órgão. No pulmão um dos principais é o do
Principal teste tipo beta2 adrenérgicos. Então adrenalina
 Problema na expiração nos receptores beta 2 causa relaxamento
 Existem teste que você pode realizar antes e após o nos brônquios (broncodilatação) com
uso do broncodilatador dilatação dos mesmos.
 O diagnóstico clínico da asma é sugerido por 1 ou + o Diante disso a droga para tratar a asma
sintomas, como dispneia, tosse crônica, sibilância, deve ser uma molécula que ative esses
opressão ou desconforto torácico, sobretudo a receptores (broncodilatadores), são drogas
noite ou nas primeiras horas da manhã. agonistas de beta2.
Confirmação deve ser feita por método objetivo o Beta bloqueador não serve para tratar
o Exame clínico porque por mais que atue em beta2 no
o Testes diagnósticos: espirometria, teste de pulmão também atua no rim e etc.. (não
broncoprovocação, medidas seriadas de entendi muito bem)
PFE (fluxo expiratório máximo, capacidade
pulmonar total) Objetivo do tratamento e controle da asma

 Manter o controle da doença

 Prevenir riscos futuros
  Prevenir asma de exercício

Beta 2 agonistas

 Salbutamol, terbutalina e fenoterol (curta duração)

SABA
 Os critérios de GINA servem para controle do
 Formoterol e salmeterol (longa ação) LABA
tratamento
 Os agonistas de receptores adrenérgicos formam a
Tratamento preferencial de controle da asma base do tratamento da asma. Sua ligação aos
receptores beta (abundantes nas células
 Principais alternativas ao tratamento musculares lisas das vias respiratórias) relaxa a
o Anti-inflamatório: CTC inalatório musculatura lisa e inibe a liberação de mediadores
o Broncodilatador: da bronco constrição pelos mastócitos
 Beta 2 agonistas de longa duração  Em geral, os agonistas de receptores adrenérgicos
(LABA) devem ser administrados por inalação. Esta via
 Beta 2 agonistas de curta duração resulta em efeito máximo local e sobre a
(SABA) musculatura lisa das vias respiratórias com o
 Antagonista muscarínico de longa mínimo de toxicidade sistêmica
duração (LAMA)  Efeitos adversos (pensar como se ele fosse uma
 Antagonista muscarínico de curta adrenalina-simpático)
duração (SAMA) o Cardiovasculares (↑PA, ↑FC, ↑QTc,
 Longa duração – horas arritmias e palpitações)
 Curta duração – minutos, início de o Nervosismos e excitação
efeito mais rápido, bom para o Tremores musculares
resgate o Agravamento da hipoxemia (desequilíbrio
 O tratamento é dividido em etapas (I a V) da taxa ventilação-perfusão) – liberação de
o As doses do corticoide inalatório ao CO2
aumentadas progressivamente e outros o Efeitos metabólicos (hiperglicemia,
medicamentos de controle são incluídos de hipocalcemia e hipomagnesemia)
acordo com a necessidade
Anti-muscarínicos (ipratrópio)

Broncodilatadores  São 2° linha de tratamento da asma

 Também causa broncodilatação
 Beta 2 agonistas (sulbatamol e formoterol)  Parassimpático – acetilcolina – causa
o Ativa esses receptores (simpático- vasoconstricção, por isso inibe a acetilcolina no
adrenalina) receptor muscarínico
 Antimuscarínico (ipatrópio)  Características
o Inibe os receptores muscarínicos o Relaxamento do musculo liso brônquico
(parassimpático-acetilcolina) o Não altera viscosidade do muco brônquico
o Não altera a motilidade ciliar brônquica
Anti-inflamatórios
o Desprovido de efeitos sistêmicos
o Menos potente que salbutamol na asma,
 Corticoides (beclometasona)
mas de igual potência na bronquite crônica
 Antagonista dos leucotrienos (montelucaste)
Anti-inflamatórios

 Corticosteroides (beclometasona) e antagonista

Broncodilatadores dos leucotrienos (montelucaste)
 Caráter mais preventivo
Visão geral
 Tratamento de asma aguda
 Caráter mais sintomático – dispneia  Tratamento da asma grave
 Medicamentos de resgate  Evitar crise
 Tratamento da asma aguda  Melhora qualidade de vida
 Potencializa o efeito dos corticosteroides inalados  Evitar internamento e mortalidade
(longa ação)  Evitar remodelamento das vias aéreas
 Corticoides sistêmicos

Corticoides inalatórios no controle da asma  Indicações

o Crise aguda grave
 Beclometasona, budesonida, ciclesonida, o Exacerbação da asma crônica
flunisolida, fluticasona, mometasona e  Exemplos em uso
triancinolona o Hidrocortisona (IV, VO)
 Efeitos terapêuticos:  IV nas primeiras 48h
o Redução da formação de mediadores o Metilprednisona (IV)
inflamatórios o Prednisolona (VO)
 Características
o Inibição da síntese de prostaglandinas Antagonista de leucotrieno
o Inibição da síntese se leucotrienos
 Montelucaste, VO, 1xd
o Supressão de genes inflamatórios
 Pranlucaste, VO, 2xd
 Citocinas
 Enzimas inflamatórias  Os leucotrienos são mediadores inflamatórios
 Moléculas de adesão envolvidos na fisiopatogenia
 Receptores de mediadores  Os antagonistas de leucotrieno mostram-se
inflamatórios eficazes na inibição da broncoconstricçao induzida
o Indicados no tratamento de manutenção pelo desafio alergênico, frio e exercício.
da asma persistente  Apesar da eficácia clínica ser inferior em relação aos
o Bem tolerados CI, são frequentemente prescritos principalmente
o Baixos efeitos colaterais sistêmicos para tratamento de asma em crianças
 Exceto na criança, quando usados  Facilidade de uso VO e bom perfil de segurança
em doses elevadas  Anti-inflamatória não corticosteroides
 Efeitos aversos mais frequentes  O mais importante: o inibidor de leucotrienos não
 Tosse seca irritativa necessariamente inibe a SINTESE de leucotrieno,
 Rouquidão mas sim sua AÇAO!! INIBIDOR DA AÇÃO DE
 Candidíase oral (baixa LEUCOTRIENOS.
imunidade)
o O tratamento por inalação é a forma mais
efetiva de evitar os efeitos colaterais
sistêmicos do tratamento com
corticosteroide. Permite a administração
de doses altas de glicocorticoide
diretamente no tecido-alvo – a mucosa
brônquica – com pouca absorção para a
circulação sistêmica. Ou seja, a via
inalatória é o efeito mais importante local e
conseguimos usar doses mais altas e um
tratamento mais longo do que a via
sistêmica.
o Eles não produzem relaxamento direto da
musculatura lisa das vias respiratórias, mas
reduzem a hiper-reatividade brônquica e a
frequência das crises de asma quando
utilizados regularmente. Os ctc não
produzem relaxamento direto da
musculatura, mas reduzem a hiper-
reatividade brônquica
 As células possuem o receptor CysLT1 que será o
o Sua ação mais importante é a inibição da
sítio de ligação com os leucotrienos. O
infiltração de linfócitos, eosinófilos e
montelucast é um antagonista de CysLT1, ele se
mastócitos nas vias respiratórias de
liga a esse receptor e inibe a ligação do leucotrieno.
asmáticos
Etapas do tratamento da asma em maiores de 12 anos CI + LABA é melhor que somente CI. Os broncodilatadores
so ajudam na dispneia, porém como eles também
potencializam a ação do ctc a associação é melhor!

Manejo das exacerbações

 Agudizaçoes sintomáticas
 Podem ser graves, moderada ou leve
 O tto é baseado no quadro clínico
 Conduta:
o Oxigenoterapia
o Broncodilatador de curta duração (SABA)
 Via inalatória a cada 10-30 min na
1° hora
o CTC sistêmicos
 VO ou IV
 Brometo de ipratrópio (anti-
muscarinico) inalatório em
São 5 etapas de tto conjunto com beta2 agonistas em
casos mais graves
 1° etapa – tto + simples  Sulfato de magnésio –
 5° etapa - tto + complexo exacerbação muito grave e não
 Não significa que o pct precisa iniciar pela 1° etapa responsiva ao tto anterior (associa)
 A asma precisa estar controlada ou parcialmente
controlada DPOC
 Se parcialmente controlada não se retorna para
etapa anterior, posso aumentar, mas diminuir não, Conceito
pois pode ser que o pct piore!
 A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é
 Lembrar do tratamento preferencial, as outras
uma doença respiratória caracterizada pela
opções não serão cobradas
presença de obstrução progressiva crônica do
 Resgate: crise
fluxo aéreo que não é totalmente reversível,
 Manutenção: uso contínuo (dose diária =
podem prevenível e tratável
manutenção)
 Resposta inflamatória anormal promovida por
 Demanda: pra evitar que se tenha a crise
partículas e gases tóxicos (tabagismo) responsável
(“profilático”)
por produzir alterações dos brônquios (bronquite
 1° etapa → dose baixa de CI + FORM (formoterol-
crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e
beta 2 adrenérgico de longa duração-LABA) por
parênquima pulmonar (enfisema pulmonar)
demanda
 2° etapa → dose baixa de CI diária + SABA por Classificação
demanda ou dose baixa de CI + FORM por
demanda  A classificação da gravidade da DPOC tem por
 3° etapa → dose baixa de CI + SABA por demanda objetivo estabelecer o grau da obstrução do fluxo
ou CI dose baixa + FORM de manutenção e resgate aéreo, determinar a intensidade dos sintomas
 4° etapa → dose média de CI + LABA +SABA de (especificamente o grau da dispneia), avaliar o risco
resgate ou CI dose média + FORM de manutenção de exacerbação da DPOC (E-DPOC) e direcionar
+ CI dose baixa + FORM de resgate estratégias de tratamento
 5° etapa → dose alta de CI + LABA, adicionar  Parâmetros de classificação
tiotrópio (anticolinérgico de curta duração- LAMA), o Avaliação de sintomas
fenotipar: anti-igE ou anti-IL5 ou anti-IL4R o Exacerbação DPOC (E-DPOC)
 A complexidade vai aumentando o Espirometria
o Obs: exames de imagem
 Baseada nos sintomas clínicos
o Tosse
o Dispneia
 Questionários
o Escala de dispneia mMRC
 o Questionario de estado de saúde (CAT) broncodilatador (BD). No pct com DPOC a primeira
o Obs: É escolhido um dos dois, sendo aquele espirometria já esta alterada, depois da administração do
que apresentar piro resultado BD espera-se que melhore. Se melhorou muito a gravidade
é leve, se melhorou pouco é moderada, se não melhorou
mMRC nada é muito grave.

 Doença leve: na 1° espirometria tem que dar

abaixo de 70. Pos BD ele volta ao normal, pra ser
leve precisa estar acima de 80.
 Doença moderada: na 1° esprimetria abaixo de 70.
Pos BD entre 50-80
Não precisa saber os parâmetros, somente a gravidade  Doença grave: na 1° espirometria abaixo de 70. Pos
BD entre 50-30
 0-1: Leve
 Doença muito grave: na 1° espirometria abaixo de
 2: Moderada
70, pos BD abaixo de 30
 3: Grave
 4: Muito grave Exacerbações
CAT  Na asma é crise e aqui na DPOC é exacerbação, mas
não são a mesma coisa.
 Possíveis causas
o Causas pulmonares: infecção respiratória
(vírus, bactéria), tromboembolismo
pulmonar, pneumotórax
o Causas extra-pulmonares:
 Alterações cardíacas (arritmias,
descompensaçao cardíaca)
 Uso de sedativos (ou outras
drogas)
o Fatores de risco:
 Antecedentes E-DPOC (paciente
exacerbador: duas ou mais E-
DPOC no período de 1 ano ou 1 E-
DPOC que tenha levado a
internação.

Tratamento

 Objetivos
o Alívio da dispneia e tosse
Abaixo de 10 – leve
o Melhora do estado de saúde e da
Acima de 1: leve, moderada, grave, muito grave tolerância ao exercício
o Redução de riscos, que engloba mitigar a
progressão da doença
o Prevenção e tratamento das DPOC
exacerbada (E-DPOC)
o Redução da mortalidade.
 Mudanças do estilo de vida:
o Cessação do tabagismo
o Incentivo à atividade física
o Reabilitação pulmonar
o Vacinação para prevenção de infecções
virais e pneumonia
o Doença avançada: oxigenoterapia,
tratamento cirúrgico, endoscópico e
O tópico obstrução se refere ao exame de espirometria. O transplante pulmonar.
VEF corresponde ao volume de expiração forçada, pos
Explicação da tabela de tto

 Aqui o tto “inicial” é o broncodilatador Parâmetro geral

 A monoterapia (LABA +LAMA) pode ser usado nos
 DPOC leve: começa sem tratar com medicação e
casos leves, moderados e graves. Principalmente
sim com mudança de atividades, desde que seja
quando é não exacerbador
leve, estável e não exacerbador.
 LABA ativa receptores que fazem broncodilatação
o Se leve + sintomático
 LAMA inibe receptores muscarínicos que fazer
 Dispneia em algumas atividades:
broncoconstrição
tratar naquele momento pra evitar
Roflumilaste que piora (salbutamol- SABA)
 Sintomas + persistentes pode
 É um inibidor seletivo de fosfodiesterase 4 (PDE- apresentar uma exacerbação:
4) que é uma enzima iniciar um de longa duraçao LABA
 É um anti-inflamatório celular ou LAMA
 Não é AINES, nem CTC  DPOC moderada a grave
 Redução da atividade inflamatória o Pct sintomático: LABA + LAMA
 Os receptores PDE4 também estão presentes na o Se os sintomas persistirem: adicionar o CI
musculatura lisa, ele possui um efeito irrisório o Pode fazer LAMA ou LABA? Pode mas a
direto na broncodilatação. Pode ajudar de alguma dupla terapia é mais recomendada e não
forma. obrigatória
o Se muito grave: SEMPRE associar LABA +
N-acetilcisteina LAMA
 DPOC exacerbado
 Agente mucolítico o Pouco sintomático com DPOC
o Através da redução da viscosidade das leve/moderada: monoterapia (LAMA)
secreções bronquiais, facilitando o o Se persistir sintomas: dupla terapia (LABA
transporte e a remoção do muco pela + LAMA)
tosse, drenagem postural ou por meios o Se não resolver: LABA + CI
mecânicos  O CI possui uma função melhor na
 Agente antioxidante exacerbação do que o LAMA
o Diminui o processo inflamatório o Se continuar ruim: LABA + LAMA + CI
o ação antioxidante direta e indireta (por  Paciente asmático + DPOC
reposição dos níveis de glutationa) o Asmático ou contagem de eosinófilo > 2%
Antibióticos macrolídeos com DPOC leve a muito grave: LABA + CI,
se persistir adicionar LAMA
 Azitromicina ou Eritromicina POR 1 ANO  DPOC + roflumilaste
 Reduzem um pouco a inflamação, não são bons o Pacientes com bronquite grave-muito
anti-inflamatórios, mas podem ajudar grave + E-DPOC associa tudo
 Objetivo: reduzir a frequência e a gravidade das  LAMA + LABA + roflumilaste
exacerbações, principalmente com o uso profilático  LAMA + LABA + CI + roflumilaste
 Os macrolídeos (eritromicina, azitromicina) têm
sido indicados devido seu espectro antibacteriano,
além também pelos seus efeitos anti-inflamatórios
e imunomoduladores. A redução da carga
bacteriana pelo uso prolongado de antibióticos
reduz a frequência e a gravidade das E-DPOC
(presença de bactérias nas vias aéreas inferiores
contribui para a inflamação crônica, resultando em
progressão da doença). Como forma profilática,
azitromicina (250mg/dia) ou eritromicina
(500mg/2x dia) por 1 ano. Cuidado com resistência
bacteriana e cardiopatas (arritmia).