Nome:

E mail: Cel:
Endereço:
Data de Nascimento: Peso : Altura:
Trabalha/ estuda atualmente ? □ Sim □ Não _______________________
□ Solteiro □ Casado □ Divorciado/ separado
Indicado por: médico ____________________________ (nome)
Amigos/ clientes
______________________(nome)
Outro_______________________________

Principais razões para a sua consulta:

1-

2-

3-

Como você acha que eu posso te ajudar?

Já foi em nutricionista? Quais as recomendações feitas? O que funcionou?

ALIMENTAÇÃO e NUTRIÇÃO
Quantas refeições consome por dia? ____________
Quantos copos de água bebe por dia? □ 6-8 □ 3-5 □ 1-2 copos
Horário que tem mais fome?__________________

Quando tem vontade de beliscar, come qual tipo de alimento?

Quais são os alimentos favoritos? Quais alimentos que não gosta?

E no final de semana? Restaurantes e hábitos?

Alergia alimentar? □ sim □ não

Intolerância ao glúten ou alergias a certos grãos? □ sim □ não

Bebida alcoólica: □ Sim □ Não Qual tipo?

Quantas vezes por semana? Quantidade?

Planejamento e suporte:
□ pouco tempo para preparar os alimentos
□ como mais da metade das refeições fora de casa
□ não tenho disponibilidade alimentos saudáveis em casa
□ Amigos e família não gostam de alimentos saudáveis
□ eu planejo as minhas refeições □ Nunca □ 25% □ 50% □ 75% □ 100%
□ eu cozinho as minhas refeições □ Nunca □ 25% □ 50% □ 75% □ 100%
□ eu sou criativo no preparo das minhas refeições

Quem faz compras? ____________Quem cozinha? ______________

Você ingere algum alimento ao acordar? □ S □ N Horário: _____

Alimento:

Você está habituado a comer antes do almoço? □ S □ N Horário: ___

Alimento:

Você está habituado a almoçar? □ S □ N Horário: ___

Alimento:

Você está habituado a comer à tarde? □ S □ N Horário: ___

Alimento:

Você está habituado a jantar? □ S □ N Horário: ____

Alimento:

Você está habituado a comer antes de deitar? □ S □ N Horário: ____

Alimento:

Marque qual a frequência que consome os alimentos: 0, 1, 2, 3 ou 4 vezes, por dia (D) OU
Por Semana (S) ou Por mês (M)
Tipo de alimento D S M
Arroz branco, batata inglesa, macarrão
Arroz ou macarrão integral, quinoa em grãos
Feijões, lentilhas, grão de bico
Peixes: salmão, atum, truta
Carne vermelha
Aves
Ovos
Batata doce, Aipim, Abóbora; inhame
Couve, espinafre, rúcula, alface
Couve flor, brócolis, abobrinha,
 Sopas e saladas
Castanhas e sementes
Frutas (secas ou frescas)
Semente de Linhaça; chia, farelo de aveia,
Leite, Iogurte, Queijo,
Pão de forma ou francês ou cereal matinal
Pão artesanal e produtos com farinha integral
Embutidos (blanquet, presunto)
biscoito crakers, barra de cereal,
Cookies, bolo; balas, biscoito recheado
Sobremesa Exemplo:
Refrigerantes, sucos de caixinha, gatorade
Alimentos prontos congelados-pizza, lasanha
Alimentos orgânicos: □ Nunca □ 25% □ 50% □ 75% □
100%

COMPORTAMENTO E PESO
Peso desejável: peso há 1 ano: peso há 10 anos:
Peso: □ ioiô □ Estável □ Aumento gradual □ Perda Gradual
□ Aumento rápido □ Não mantém peso saudável

Mastigação □ Lenta □ Rápida □ Como demais

□ Sem padrão no dia a dia □ não planejo as refeições
□ dependo de itens de conveniência □ lanches pobres
□ Pulo refeição □ Como muito tarde
□ beliscador □ “como sem pensar”
□ Como pouco no estresse □ Como muito no estresse
□ como fazendo outra coisa (TV, lendo; celular)
□ Comedor emocional (quando está triste, sozinho, deprimido, chateado
□ relação ruim com a comida

SAUDE MENTAL e EMOCIONAL

Como é o seu humor ao longo do dia? □ feliz □ contente □ irritado
□ triste ou deprimido □ Estressado agitado □estressado cansado
□ Pequenos problemas me tiram do “sério”
□ me sinto frustrado, impaciente e nervoso a maior parte do tempo

Sono: Qualidade do sono? □ excelente □ Bom □ Ruim

□ Dificuldade para dormir □ Sono restaurativo □ sonolência de dia
□ ronco □ apneia □ agitação noturna
Horas dormidas por noite: durante a semana: ____ final de semana____

Concentração para as atividades intelectuais: □ Boa □ Regular □ Ruim Memória: □ Para

fatos recentes: □ Boa □ Regular □ Ruim
□ Para fatos antigos: □ Boa □ Regular □ Ruim
ENERGIA
Em um dia típico, minha energia é alta e sou capaz de fazer o melhor
□ sempre □ às vezes □ raramente □ nunca

Disposição Física: Manhã: Boa □ Regular □ Ruim □

Tarde: Boa □ Regular□ Ruim □ Noite: Boa  Regular  Ruim 
O que aumenta a energia: □ sono; □ exercício; □ comer saudável; □ manejo do estresse; □
relaxamento □atividades espirituais
O que reduz a minha energia: □ dificuldade para dormir □ pouco exercício físico □ estresse □
questões emocionais □ trabalho □ financeiro
Carga de estresse □ alta □ moderada □ baixa

Como você reduz o seu estresse? ___________________________

_______________________________________________________

EXERCÍCIO
Faz exercício: □ Sim □ Não _______________________
□ Flexibilidade □ Cardioaeróbico □ Força muscular
Qual tipo de exercício? Qual a frequência/ dias/ horas por semana?
___________________________________________________________
Como se sente após a prática? □ cansado □ energético
□ mais saudável □ menos estressado □ pior do que me sentia antes
Você tem planos para incluir mais exercício na sua vida? □ Sim □ Não
____________________________________________________________
Você é ativo por natureza: □ Sim □ Não
O que você faz quando não está realizando at. Física?
□ sentado na cadeira □ no sofá □ sempre se mexendo
Algum problema que limita a sua atividade? □ Sim □ Não
____________________________________________________________

Gastrointestinal:
□ Síndrome do intestino irritável □ Refluxo gastro-esofágico
□ Gastrite ou úlcera □ Azia
Cardiovascular:
□Infarto/ derrame □ Colesterol alto
□ Hipertensão □ Edema
Endócrino/ metabólico:
□ hipotireoidismo □Hipertireoidismo
□Diabetes □ Síndrome metabólica
□ Infertilidade □Esteatose hepática (gordura no fígado)
□ ganho de peso □ Flutuação de peso
□ Infertilidade □ Síndrome do ovário policístico
□ Anemia
 Urinário e genital:
□ Gota □Infecção urinária
□ pedra nos rins □ infecção fungica (cândida)
Musculo esquelético/ dor
□ Osteoporose/ osteopenia □ Fibromialgia
□ Artrite □ Dores articulares
□ Dores Musculares □ flacidez muscular
Inflamatória/ autoimune/ câncer
□ Síndrome da Fadiga crônica □ Cansaço, moleza
□ Artrite reumatoide □ Baixa função imunológica (infecção frequente)
□ Lúpus □ Sensibilidades prod. químicos
□ Alergias ambientais □ Câncer ________________
□ Alergias alimentares
Doença respiratória:
□ Asma □ Apnéia do sono

Neurológico/ humor □ Dores de cabeça

□ Depressão □ Mudanças de humor
□ Ansiedade □ TMP
□ insônia
SAÚDE
Em geral minha saúde é:
□Pobre □Razoável □Boa □Muito □ Boa □Excelente
Você tem um médico de confiança que você visita regularmente?
□Não □ Mais ou menos □ Sim

Fumo: □ Sim □ Não

Evacuação e digestão: □ Normal □ Obstipado □ Diarréico □ Diário

□ Irregular □ Sensação esvaz. Completo □ Gases □distensão abdominal □desconforto abdominal

Liste todas as medicações e suplementos:

(Ex. Capoten, Captopril, 25mg, 1 cp de 12 em 12 horas – Uso contínuo)

SATISFAÇÃO E EQUILIBRIO
Eu mantenho um equilíbrio entre trabalho, família, amigos e tempo para mim: □ sempre □ às
vezes □ raramente □ nunca
Qual a área que você gostaria de ter mais tempo? □ trabalho, □ família, □ amigos

Alguma situação na sua vida que você gostaria de mudar?

___________________________________________________________

Assinale as áreas que você gostaria que fossem trabalhadas nas consultas, além da
alimentação (até 4 opções):
□Melhorar o bem estar (saúde e felicidade) □ Melhorar a alimentação
□ melhorar o comportamento alimentar □ Melhorar a energia
□Aumentar At física □ Melhorar a produtividade
□Emagrecer □Melhorar o sono □ Gerenciar melhor estresse
□ melhorar a saúde (intestino, colesterol) □Melhorar o equilíbrio de vida
□ melhorar saúde mental e emocional □Melhorar a satisfação no trabalho
Nível de comprometimento com o acompanhamento nutricional?(0-10)