Número do manuscrito 526 Artigo de Revisão

Alergia às proteínas do leite de vaca e a atenção

primária à saúde: uma revisão narrativa das
diretrizes atuais
Cow's Milk Protein Allergy and primary health care: a
narrative review of current guidelines
Carlos Tourinho Lapa Filho
(Autor de Correspondência)

E-mail: carlos800@[Link] / E-mail alternativo: hannahlapa@[Link]

Afiliação(ões): [1] - Hospital Univesitário da Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Pediatria - Aracaju
- Sergipe - Brasil

Hannah Fernandes Lapa

E-mail: hannahlapa@[Link]

Afiliação(ões): [1] - Hospital Univesitário da Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Pediatria - Aracaju
- Sergipe - Brasil

Jackeline Motta Franco

E-mail: jmottafranco@[Link]

Afiliação(ões): [1] - Hospital Univesitário da Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Pediatria - Aracaju
- Sergipe - Brasil

Sarah Cristina Fontes Vieira

E-mail: sarahcfv@[Link]

Afiliação(ões): [1] - Hospital Univesitário da Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Pediatria - Aracaju
- Sergipe - Brasil

Dirceu Solé
E-mail: [Link]@[Link]

Afiliação(ões): [2] - Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Pediatria - São Paulo - São Paulo - Brasil

Mário César Vieira

E-mail: [Link]@[Link]
Afiliação(ões): [3] - Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Departamento de Pediatria - Curitiba - Paraná -
Brasil

Ricardo Queiroz Gurgel

E-mail: ricardoqgurgel@[Link]

Afiliação(ões): [1] - Hospital Univesitário da Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Pediatria - Aracaju
- Sergipe - Brasil

Total: 7 Autores

RESUMO
Objetivos: Realizar uma revisão narrativa da literatura sobre as diretrizes atuais para alergia alimentar e
disponibilizar algoritmos com as principais recomendações para manejo de alergia às proteínas do leite de vaca
(APLV) em crianças na atenção primária.

Métodos: Foram pesquisadas publicações relevantes nas bases de dados Cochrane Library, MEDLINE, PubMed,
Guidelines International Network, National Guidelines Clearinghouse and National Institute for Health e Clinical
Excellence (NICE) com utilização das palavras-chaves sobre o tema e os artigos encontrados foram revisados,
assim como as recomendações do guia e do consenso nacional de alergia alimentar.

Considerações finais: Diagnóstico e tratamento adequados de APLV em crianças são fundamentais,

considerando seu impacto nutricional, emocional e socioeconômico. As diretrizes de prática clínica disponibilizam
recomendações baseadas em evidência científica melhorando a qualidade do cuidado, entretanto sua
implementação prática é um desafio. Ademais, a escassez de algoritmos que favoreçam a acessibilidade à
informação dos extensos conteúdos científicos disponibilizados é uma realidade que torna relevante a proposta de
um manejo de APLV na atenção primária que seja mais prático, aplicável e acessível, de modo a consolidar uma
prática clínica baseada em evidência científica.

DESCRITORES: Alergia ao leite. Alergia alimentar. Diagnóstico. Atenção primária. Manejo da doença

ABSTRACT
Objectives: To perform a narrative review of the literature about current guidelines for food allergy and present
the main recommendations for Cows Milk Protein Allergy (CMPA) management in children at primary health care by
algorithms.

Methods: We searched for relevant publications on Cochrane Library, MEDLINE, PubMed, Guidelines International
Network, National Guidelines Clearinghouse and National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) using
the keywords on this topic. A comprehensive review of these publications as well as the recommendations of the
Brazilian guide and consensus for food allergy was performed.

Final remarks: Adequate diagnosis and treatment for CMPA in children is essential, considering its nutritional,
emotional and socioeconomic burden. Clinical practice guidelines provide recommendations based on scientific
evidence improving quality of care, however their implementation is challenging due to the lack of practical
algorithms applicable and accessible for the management of CMPA in primary care. In addition, the lack of
algorithms that favor accessibility to information from the extensive scientific content available is a reality that
makes relevant the proposal for a management of CMPA more practical, applicable and acessible, in order to
consolidate a clinical practice based on scientific evidence.
HEADINGS: Milk Allergy. Food allergy. Diagnosis. Primary care. Disease management

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

É Ensaio Clínico? Não

Data de Submissão: Tuesday, December 29, 2020

Decisão final: Tuesday, February 16, 2021

Alergia às proteínas do leite de vaca e a atenção primária à saúde: uma revisão
narrativa das diretrizes atuais

INTRODUÇÃO

A alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) é uma das alergias alimentares

mais observadas na primeira infância1 e pode ser definida como uma reação adversa de

caráter imunológico, que ocorre, de forma reprodutível, cada vez que o indivíduo

suscetível se expõe às diferentes proteínas do leite de vaca.2

Preocupações com o diagnóstico precoce e oportuno da APLV, bem como com o

seu adequado tratamento, vêm sendo destacadas ao longo dos anos, não só pelo impacto

nutricional que ocasiona, mas também emocional e socioeconômico.3,4 Entretanto, a

prática de medicina baseada em evidências (MBE) nesse campo é um desafio particular

no que diz respeito à qualidade, clareza, aplicabilidade, dentre outros aspectos do

conteúdo publicado nas diferentes diretrizes, o que pode prejudicar a conformidade entre

suas recomendações e a prática clínica.

A adesão dos profissionais da atenção primária às diretrizes, bem como as razões

para possíveis inconformidades com suas recomendações ainda não são inteiramente

conhecidas. Diferentes estudos demonstraram que o conhecimento sobre o manejo de AA

entre profissionais de saúde brasileiros pode ser inadequado.5-8 Um estudo transversal, foi

conduzido entre pediatras brasileiros em 2017 e demonstrou baixa adesão às diretrizes de

alergia alimentar. A falta de recursos foi a principal barreira à adesão na percepção dos

entrevistados, mas a falta de conhecimento foi destacada pelos autores como uma barreira

relevante com impacto nos resultados observados.8

Conhecimento e aplicabilidade das recomendações são pontos críticos a serem

considerados, especialmente na atenção primária. Nos últimos anos, vivenciamos um

fluxo enorme de informações acerca de recomendações relacionadas ao diagnóstico e

tratamento da APLV, muitas amplamente disponibilizadas, mas não exatamente

acessíveis, uma vez que muitas são extensas e pouco práticas para um profissional

generalista. A partir de uma revisão das principais recomendações vigentes, publicadas

em diretrizes internacionais e, em conformidade com o consenso brasileiro, este artigo

delineia as diferentes apresentações clínicas e pontua de forma simplificada o diagnóstico

e tratamento da APLV para profissionais da atenção primária.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão narrativa das principais diretrizes para diagnóstico e

tratamento da APLV. Publicações relevantes foram pesquisadas nas bases de dados

Cochrane Library, MEDLINE, PubMed, Guidelines International Network, National

Guidelines Clearinghouse and National Institute for Health and Clinical Excellence

(NICE) com utilização das palavras-chaves sobre o tema e os artigos encontrados foram

selecionados e revisados, juntamente com as recomendações do guia e do consenso

nacional de alergia alimentar.

A seleção foi fundamentada na publicação de Ruszczyński e colaboradores que

revisaram sistematicamente a qualidade de 15 diretrizes veiculadas para APLV e

demonstraram que os escores de qualidade para cada domínio avaliado variaram entre os

diferentes documentos.9 Dentre as diretrizes analisadas nesse estudo, as dez com maior

pontuação e melhor qualidade foram utilizadas como base para essa revisão.9

As diretrizes MAP (Milk Allergy in Primary Care guideline)10 e iMAP

(International Milk Allergy in Primary Care)11, foram incluídas por fornecerem

algoritmos simples e acessíveis para médicos na atenção primária. Tais documentos não

foram resultado de análises de novas evidências, mas sim a apresentação de

recomendações de diretrizes vigentes através algoritmos de uso fácil para auxiliar

profissionais de saúde no atendimento de crianças com sintomas sugestivos de APLV.11

No Brasil, as recomendações para tratamento da alergia alimentar e, em especial da

APLV, estão disponíveis em guias e consensos que não preenchem os critérios

metodológicos necessários para serem classificados como diretrizes (do inglês,

guidelines), mas, mesmo assim, foram utilizadas por sua relevância na prática clínica em

nosso país. 12-14

DIAGNÓSTICO DE APLV

Crianças são expostas precocemente às proteínas do leite de vaca (LV) pela dieta

materna (se amamentadas), pela ingestão de fórmula infantil ou durante a introdução dos

alimentos sólidos. 1 Portanto, não é de surpreender que o LV seja considerado o principal

responsável pelas alergias alimentares na infância, com prevalência estimada entre 0,5%

a 3% no primeiro ano de vida.1 No Brasil, Gonçalves e colegas (2016) verificaram que

23,5% dos pais relataram alergias alimentares em seus lactentes, mas apenas 1,9% foram

confirmados pelos testes de provocação oral, sendo o LV a principal causa da alergia

alimentar.15

A APLV pode ser classificada quanto à sua resposta imunológica em: mediada

por imunoglobulina da classe E (IgE), não-mediada por IgE ou mista (quando ocorre uma
16
resposta com componentes da mediada por IgE e não-mediada por IgE). A

categorização dos sintomas quanto ao mecanismo imunológico envolvido é importante

para auxiliar no manejo diagnóstico (Tabela 1).

Na reação mediada por IgE, os sinais e sintomas são de início rápido, minutos a

duas horas após exposição ao alérgeno.16 Nas não-mediadas por IgE, são tipicamente

crônicos e ocorrem horas e até dias após a ingestão de proteínas do LV, como resultado

de repetidas exposições.17

Como observado na Tabela 1, os sinais e sintomas do paciente suspeito de APLV

é diversificado e atinge vários sistemas do organismo.18 Nas reações IgE mediadas,

destacam-se os sintomas dermatológicos (sendo a urticária o representante mais

prevalente) 19 e nas não-mediadas por IgE, os gastrointestinais (cólica, constipação e

vômitos).17 Embora cada doença tenha sinais e sintomas únicos, eles podem se sobrepor

e variar em gravidade.17 Não é incomum o envolvimento de mais de um órgão.20

Os sintomas, em sua maioria, surgem em idade precoce, frequentemente, quando

a criança está amamentando, o que complica ainda mais o diagnóstico, visto que existe

uma coincidência temporal com os transtornos gastrointestinais funcionais que podem

apresentar sinais e sintomas semelhantes (alteração do hábito intestinal, refluxo,

constipação e cólica) e ocorrem em até 31% dos lactentes. 21

Tabela 1. Sinais e sintomas de suspeita de alergia ao leite de vaca

Alergia mediada por IgE Não IgE mediada

Pele
• Prurido • Prurido
• Eritema • Eritema
• Urticária aguda localizada ou generalizada • Dermatite atópica moderada ou grave
• Angioedema agudo ao redor dos olhos, lábios e face
• Dermatite atópica moderada ou grave
Trato gastrointestinal
• Angioedema de lábios, língua ou palato • DRGE (se tratamento convencional não
• Prurido oral melhorar os sintomas)
• Dor/cólica abdominal • Náusea
• Vômito • Vômito
• Diarreia • Sangue e muco nas fezes
• Cólica em lactentes (especialmente se
associada com vômitos, recusa alimentar,
diarreia, constipação ou dermatite atópica)
 • Recusa alimentar ou aversão
• Dor abdominal
• Constipação (se tratamento falhar,
principalmente em lactentes alimentados com
fórmula)
• Hiperemia perianal
• Faltering growth associados com um ou mais
sintomas gastrointestinais acima (com ou sem
dermatite atópica)
Trato respiratório (frequentemente combinado com um ou mais sintomas dos sistemas acima)
• Prurido nasal, obstrução, espirros e coriza, com/sem
conjuntivite, estridor, tosse, dor torácica e/ou
sibilância, dispneia e cianose

Reações sistêmicas
• Anafilaxia • FPIES aguda
Fonte: Adaptado do NICE Clinical Guideline, 201118
Nota: Essa lista não inclui todos os sintomas possíveis. Ausência de sintomas acima não exclui
alergia ao leite de vaca.

História clínica e exame físico na APLV

A história clínica continua sendo a "pedra angular” do diagnóstico da APLV com

unanimidade entre as diferentes diretrizes internacionais e recomendações nacionais. 14

Informações sobre idade de início e natureza dos sintomas, frequência da manifestação,

tempo entre ingestão e início dos sintomas, quantidade necessária, método de preparação,

reprodutibilidade, influência de fatores externos na manifestação (por exemplo, exercício,

alterações hormonais, fatores emocionais), diário alimentar, registros prévios de peso e

de comprimento, detalhes da alimentação prévia (duração da amamentação, idade de

introdução da fórmula infantil e dos sólidos e tipo de fórmula introduzida), respostas às

dietas de restrição e intervenções terapêuticas instituídas devem estar relatadas.19 História

pessoal e/ou familiar (pais ou irmãos) de doença atópica, como dermatite atópica, asma,

rinite alérgica ou alergia alimentar, também devem ser referenciadas. 17

A anamnese detalhada auxiliará o pediatra a distinguir quais sintomas podem estar

relacionados à APLV e qual mecanismo está envolvido, como demonstrado no tópico

anterior. No fluxograma 1, descreve-se que a APLV deve ser particularmente considerada

se há:
 1) histórico familiar de doença alérgica; 14

2) sintomas persistentes que afetam diferentes sistemas orgânicos em lactentes

(um ou mais sintomas descritos na Tabela 1); 14

3) dermatite atópica moderada a grave, doença do refluxo gastroesofágico

(DRGE) ou outros sintomas gastrointestinais persistentes (incluindo cólica e

constipação), em lactentes, sem resposta às intervenções terapêuticas. 10,17

Exames complementares na APLV

A indicação de exames complementares varia de acordo com o mecanismo

imunológico envolvido, a gravidade e a evolução da doença. De acordo com as diretrizes,

não devem ser solicitados antes de ser obtida uma história clínica detalhada, focada nos

sintomas e sinais da APLV.

Caso a história clínica seja sugestiva de alergia mediada por IgE, o médico poderá

solicitar as dosagens séricas de IgE específicas in vitro. A detecção de IgE específica para

leite ou suas frações proteicas em uma criança indica sensibilização, portanto a

interpretação do exame deve ser amparada na história clínica. Estes exames, se bem

indicados e efetuados pelo método de ImmunoCap®, apresentam altas taxas de

sensibilidade e especificidade.13

Valores de corte para níveis de IgE sérica específica para LV e frações, que

minimizaria a chance de realização de testes de provocação oral, foram identificados em

diferentes populações, com resultados divergentes, não sendo possível estabelecer valores

universais.22 No Brasil, devido à heterogeneidade das populações estudadas, diferentes

pontos de corte foram estabelecidos. Para crianças entre 1 e 18 anos de idade, o ponto de

corte foi de 11 kU/L.23 Em pacientes anafiláticos, de 3,06 kU/L, (Especificidade: 98% e

VPP: 95%). 24 Em menores de 3 anos, com sintomas de APLV IgE mediada, o ponto de

corte foi 5,17 kU/L (Especificidade: 90% e VPP: 88%).25

Na APLV não mediada por IgE, não há evidências de que qualquer biomarcador,

incluindo IgE específicas para leite e frações, tenha validade clínica no diagnóstico e,

embora alguns biomarcadores tenham sido estudados em pesquisas, as diretrizes são

unânimes em não recomendar pesquisá-los na prática clínica até o momento.17 A dieta de

exclusão da genitora com posterior reintrodução do LV, após melhora clínica, é o melhor

instrumento diagnóstico.26 De acordo com as diretrizes, exames para detecção de

elementos anormais nas fezes (sangue oculto, leucócitos) e outros marcadores fecais

como a alfa 1-antitripsina e calprotectina, em utilização isolada, não têm valor definido

tanto para diagnosticar como para descartar APLV em pacientes com manifestações

inespecíficas. 27

Endoscopias e biópsias do trato gastrintestinal podem ser indicadas para

diagnosticar APLV e fazer diagnóstico diferencial. Na prática clínica, porém, a

endoscopia só deve ser realizada quando houver forte suspeita de um diagnóstico

alternativo ou sintomas persistentes (por exemplo, vômitos e/ou diarreia). 27 Pacientes

com esofagite eosinofílica são os potenciais candidatos para a realização de várias

endoscopias, não só para diagnóstico como também para o seguimento (Tabela 2).

Após as avaliações destacadas anteriormente, encaminhar ao especialista para que

seja dado, quando necessário, seguimento na investigação e elucidação diagnóstica

(Fluxograma 1). A revisão das diretrizes ressaltou alguns aspectos relevantes em

diagnóstico:

• O Prick test é um método de detecção de IgE específica in vivo, executado por

especialista. Pode ser realizado com extratos do LV total e/ou de suas proteínas (α-
 lactalbumina, β-lactoglobulina e a caseína), além do LV fresco28 e é considerado

positivo quando o diâmetro médio da pápula for maior ou igual a 3mm em relação ao

controle negativo.19 Sua positividade se relaciona à sensibilização ao alimento,

sem indicar alergia alimentar.25 Em situações como história de anafilaxia prévia ou

condições que possam alterar a resposta cutânea, os testes in vivo são

contraindicados.29

• O Teste de Provocação Oral (TPO) é considerado o exame padrão-ouro no

diagnóstico de APLV e consiste em administrar o leite de vaca de forma gradual

e progressiva, por equipe capacitada e em ambiente controlado para atendimento

de reações potencialmente fatais. 30

Diagnostico diferencial

Quando do acometimento do trato digestivo, considera-se fundamental descartar

malformações, distúrbios metabólicos, causas infecciosas, neurológicas ou parasitárias,

devendo ser dado o maior destaque a essa última pela sua grande prevalência em nosso

país.

Habitualmente, entre pacientes e médicos, há uma confusão entre intolerância à

lactose e APLV, o que pode resultar em restrição alimentar desnecessária ou reações

evitáveis.31 A intolerância à lactose é uma reação não imunológica causada pela

deficiência da enzima lactase, diferente da APLV que é uma reação imunológica às

proteínas do leite de vaca. A lactose, carboidrato predominante no leite, é um dissacarídeo

constituído pelos monossacarídeos glicose e galactose. A absorção intestinal da lactose

requer hidrólise em seus monossacarídeos, pela enzima lactase, presente na borda em

escova do intestino delgado.32 Quando há falta da lactase, sintomas incluindo dores

abdominais, distensão, flatulência e diarreia podem ocorrer e serem confundidos com

APLV. 33 Sua ocorrência é incomum, na forma primária, em menores de 2-3 anos, quando

outras etiologias devem ser pesquisadas. 32

Tabela 2: Diferentes apresentações clínicas e diagnóstico diferencial da APLV não mediada por
IgE.

APLV não IgE mediada Achados clínicos Diagnóstico diferencial

Proctite alérgica induzida pela Sangue nas fezes ocasional, com ou Infecções gastrintestinais, fissuras
proteína alimentar, em inglês, Food sem muco, flatulência, escoriação anal. anais, Pólipos intestinais,
Protein-Induced Allergic enterocolite necrotizante, Divertículo
Proctocolitis (FPIAP) de Meckel, intussuscepção intestinal,
doença inflamatória intestinal)
Síndrome da enterocolite induzida FPIES aguda: Vômito 1-4h após a ingestão, DRGE, sepsis, erros inatos do
pela proteína alimentar, em inglês, palidez, letargia, hipovolemia, hipotensão, metabolismo, estenose hipertrófica
Food Protein-Induced Enterocolitis colapso e diarreia fseguindo a reintrodução da do piloro, má-rotação,
Syndrome (FPIES) proteína após dieta de eliminação intussuscepção intestinal,
FPIES crônica: vômito intermitente e gastroenterite com vômitos.
progresivo, seguido por diarreia.

Enteropatia induzida pela proteína Dor abdominal, diarreia, muco e sangue nas Sepsis, deficiência congênita de
alimentar, em inglês, Food Protein- fezes, hipoalbuminemia, faltering growth. dissacarídeos, doenças metabólicas,
Induced Enteropathy (FPE) doença renal crônica, FPIES,
enteropatia autoimune, síndrome da
displasia epitelial fibrose cística,
imunodeficiência e/ou infecção
crônica, doença celíaca

Esofagite eosinofílica (EoE) Regurgitações, vômitos intermitentes, DRGE, doença inflamatória intestinal
arqueamento das costas, dificuldade
alimentar e faltering growth

Doença do refluxo gastroesofágico Vômitos dolorosos intermitentes, DRGE,

induzida pela proteína alimentar regurgitações regurgitation, arqueamento das Gastroenterite aguda, envenenamento
costas, dificuldade alimentar and faltering
growth

Constipação induzida pela Impactação fecal, dor abdominal Constipação idiopática, Doença de de
proteína alimentar Hirschsprung

Fonte: Adaptada de MEYER et al., 2019. 17

TRATAMENTO DA APLV

As recomendações vigentes estão apresentadas nos fluxogramas 2 e 3. Destaca-se

que a exclusão do alérgeno ainda é a melhor opção de tratamento da APLV. No entanto,

a eliminação de alimentos que contribuem com nutrientes essenciais, principalmente na

infância, pode levar ao desenvolvimento de agravos nutricionais e predispor dificuldades

alimentares.3 Portanto, um bom manejo nutricional, seja na indicação criteriosa do(s)

alimento(s) a ser(em) excluídos(s), seja na escolha de uma fórmula substituta, ou na

suplementação de micronutrientes, é fundamental.

Na APLV, a manutenção do aleitamento materno, principalmente no primeiro

semestre de vida, é primordial.34 Mães devem ser encorajadas a continuar a amamentação

e evitar restrições lácteas em sua dieta, a menos que a criança tenha sintomas que

indiquem essa necessidade. 22 Se a criança, em aleitamento materno exclusivo, apresenta

sintomas que sugerem APLV, é recomendável que a mãe inicie dieta de eliminação do

LV e derivados, por período estabelecido (2 a 4 semanas), e faça suplementação de cálcio

22
(1000mg/dia) associado à vitamina D (600-1000UI/dia).3 Com a adequada dieta de

restrição materna, observa-se, em média, melhora dos sintomas no lactente nas formas

IgE entre 3 e 6 dias e nas não IgE mediadas em até 14 dias. Após melhora clínica, deve-

se proceder à reintrodução do leite de vaca na dieta materna para confirmação ou exclusão

do diagnóstico (Fluxograma 2 e 3).26

Na impossibilidade de manter o aleitamento materno, seja por ausência de

resposta à dieta de eliminação materna, seja por outros fatores, é recomendado o uso de

fórmulas infantis. A escolha da fórmula ideal para o tratamento é uma decisão que deve

basear-se na idade da criança, na apresentação clínica, na composição nutricional e na

alergenicidade residual da fórmula hipoalergênica proposta (Fluxograma 2).

A maioria das crianças com APLV melhora com o uso da fórmula extensamente

hidrolisada (FeH). Em geral, as diretrizes sugerem o uso de fórmula de aminoácidos

(FAA), como tratamento de primeira linha, apenas para apresentações mais graves de

APLV, como: (1) sintomas não totalmente resolvidos com a FeH; (2) Faltering growth

(declínio do traçado da curva de peso/idade ou peso/estatura após três verificações

sucessivas); (3) múltiplas eliminações dietéticas; (4) doenças gastrointestinais graves; (5)

esofagite eosinofílica; (6) FPIES; (7) dermatite atópica grave, quando criança em
aleitamento materno exclusivo; (8) histórico de anafilaxia. 14,17,22,34-38.

A fórmula da soja contém fitatos, que podem afetar a absorção de nutrientes, e

isoflavonoides em quantidades que tornam esta fórmula inadequada para uso em crianças

com menos de seis meses de idade. 22 Não é recomendada como primeira escolha pelas

sociedades internacionais. 34-38. No Brasil, porém, está indicada como primeira opção em

crianças com mais de 6 meses com alergia mediada por IgE. 14 Também pode ser indicada

se as FeH não forem aceitas/toleradas ou se o maior custo das FeH for um fator que

impeça a acessibilidade ou ainda se houver fortes preferências dos pais (por exemplo,

dieta vegana). 22 Bebidas à base de soja não devem ser utilizados para tratamento de

APLV em crianças.14, 38

Fórmulas hidrolisadas de arroz surgiram como uma possibilidade pela segurança

alergológica, já que são constituídas a partir do arroz, proteína pouco alergênica.39

Entretanto, sua segurança nutricional vem sendo estudada, o que limita, por enquanto, sua

utilização na prática clínica. 14

Fórmulas parcialmente hidrolisadas não são consideradas hipoalergênicas,

portanto, não devem ser utilizadas para o tratamento da APLV. 22 Fórmulas isentas de

lactose contém proteínas intactas de leite de vaca, sendo assim, não devem ser utilizadas

no tratamento de APLV. 22 Além da bebida à base de soja, não se recomenda também o

uso de outras bebidas vegetais (arroz, nozes, aveia ou similares), como substitutos de

fórmulas, no tratamento de crianças, haja vista as inadequações nutricionais para a faixa

etária e o alto risco de desnutrição grave ao utilizá-las.14

Leite de outros mamíferos (cabra, ovelha, búfala) não devem ser utilizados como

substituto do leite de vaca pela semelhança quanto à estrutura proteica e chance de

reatividade cruzada.14A possibilidade de reação cruzada entre LV e carne bovina é

inferior a 10%6 e relaciona-se à presença de albumina sérica bovina, por isso a carne de
vaca não deve ser excluída da alimentação da criança a não ser que haja certeza de que

seu consumo esteja relacionado com uma piora dos sintomas. 14

A introdução da alimentação complementar em crianças com APLV deve seguir

os mesmos princípios preconizados para crianças saudáveis. Não há restrição à introdução

de alimentos contendo proteínas potencialmente alergênicas (ovo, peixe, castanhas,

amendoim) a partir do sexto mês, estejam os lactentes em aleitamento materno ou em uso

de fórmula infantil. O atraso na introdução de alguns alimentos alergênicos pode inclusive

prejudicar o desenvolvimento de tolerância oral.40 Deve-se evitar apenas a introdução

simultânea de dois ou mais alimentos fontes de proteína. 38

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A APLV é uma doença em evolução com grande impacto na saúde da criança, o

que torna fundamental seu diagnóstico e tratamento adequados. Diferentes diretrizes de

prática clínica têm sido publicadas para aprimorar a abordagem em crianças com suspeita

ou diagnóstico de APLV, disponibilizando recomendações baseadas em evidência

científica. A restrição do LV na dieta ainda é considerada a melhor forma de tratar e de

prevenir reações potencialmente graves, portanto sua recomendação é unânime entre as

diretrizes. Destaca-se a atenção que deve ser dada à substituição inadequada do LV que

pode acarretar deficiências nutricionais ou influência negativa nas práticas alimentares

com prejuízos imediatos e/ou tardios para os lactentes. Diretrizes de alta qualidade,

aliadas a algoritmos claros e aplicáveis, bem como a intervenções educacionais eficazes,

podem ser capazes de consolidar uma prática clínica embasada em evidências científicas

por profissionais da atenção primária, minimizando repercussões negativas da doença a

curto e médio prazo

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Fluxograma 1. Suspeita de alergia às proteínas do leite de vaca - mecanismo imunológico
envolvido.
Modificado e adaptado de VENTER et al., 2013.12
APLV: Alergia às proteínas do leite de vaca
DRGE: Doença do refluxo gastresofágico
Fluxograma 2. Manejo da alergia às proteínas do leite de vaca não IgE mediada
Modificado e adaptado de FOX et al., 2019.
APLV: Alergia às proteínas do leite de vaca.
Fluxograma 3. Manejo da alergia às proteínas do leite de vaca mediada por IgE
Modificado e adaptado de FOX et al., 2019.25
APLV: Alergia às proteínas do leite de vaca; TPO: Teste de provocação oral.
Anexos

Fluxograma 3. Manejo da alergia às proteínas do leite de vaca mediada por IgE

Modificado e adaptado de FOX et al., 2019.25
APLV: Alergia às proteínas do leite de vaca; TPO: Teste de provocação oral
Fluxograma 2. Manejo da alergia às proteínas do leite de vaca não IgE mediada
Modificado e adaptado de FOX et al., 2019.25
APLV: Alergia às proteínas do leite de vaca
Fluxograma 1. Suspeita de alergia às proteínas do leite de vaca - mecanismo
imunológico envolvido. Modificado e adaptado de VENTER et al., 2013.17
APLV: Alergia às proteínas do leite de vaca DRGE: Doença do refluxo gastroesofágico