Leito 08
Mulher de 62 anos, com queixa de hematoquezia e
dor abdominal e há 2 dias
ANAMNESE
Identificação
T.A.S, sexo feminino, 62 anos, branca, empresária, natural e procedente de Fortaleza-CE.
Queixa Principal
“Sangue nas fezes”, há 2 dias.
História da Doença Atual
Paciente relata, há dois dias, presença de sangue vivo em grande volume em suas fezes
associada a dor abdominal na fossa ilíaca esquerda, descrita como dolente, EVA=6/10,
que melhora com Buscopan© e piora com a evacuação. Refere um episódio de pré-
síncope há 2 horas. Nega febre, disfagia, vômitos, icterícia, prurido, aumento do volume
abdominal e dor anal. Afirma ter feito uso de chá de boldo e chá de casca da laranja, sem
melhoras.
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Interrogatório Sintomatológico
Refere episódios anteriores de diarreia e dor abdominal que piora com a ingesta de
alimentos. Refere ainda polidipsia e perda de peso não quantificada nos últimos dois
meses. Nega alterações nos demais sistemas.
História Patológica Pregressa
Informa ser portadora de diabetes mellitus-2, alergia à proteína do leite de vaca (APLV) e
enxaqueca. Utiliza lactase, não trata a diabetes e quando entra em crises na enxaqueca
utiliza Tylenol©, o qual, nas últimas duas semanas, foi utilizado de maneira continua e
diária. Negou trauma, cirurgias anteriores e transfusões sanguíneas. Não se submete a
vacinações por ser contra a vacinação.
História Familiar
Relata que o pai tem histórico de câncer de colorretal, e que a mãe é hipertensa e
diabética.
História Psicossocial
Na alimentação, descreve ingerir bastante proteína, gorduras e açúcares, com pobre
ingesta de vegetais e frutas. É tabagista, 2 maços-ano; consome bebida alcoólica
socialmente aos fins de semana (CAGEC=1). Nega fazer uso de drogas ilícitas. Refere
estresse no trabalho.
EXAME FÍSICO
Ectoscopia
Paciente orientada no tempo e no espaço, regular estado geral, anictérica, acianótica,
hipocorada (+/4+), desidratada (+/4+).
Sinais vitais
Frequência Cardíaca (FC) = 120 batimentos por minuto (bpm); Frequência Respiratória
(FR) = 19 incursões por minuto (ipm); Pressão arterial (PA) = 100 x 70 mmHg;
Temperatura axilar = 36,5°C; Peso = 95 Kg; Altura = 1,65 m.
Cabeça e pescoço
Fácies típica de dor. Ausência de alterações na cabeça. Reflexo pupilar preservado
bilateralmente. Acuidade preservada. Alterações na mucosa oral. Sem linfadenomegalias
palpáveis e dolorosos, sem turgência jugular a 45°.
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Sistema Respiratório
Tórax atípico, eupnéica, FTV normal, som claro pulmonar à percussão, murmúrios
vesiculares bem distribuídos, ausência de ruídos adventícios.
Sistema Cardiovascular
Precórdio calmo, ictus cordis em posição habitual, ausência de pulsações visíveis e
palpáveis, bulhas cardíacas não palpáveis, ritmo cardíaco regular em dois tempos,
ausência de frêmito e de atrito pericárdico.
Abdome
Globoso às custas de panículo adiposo, simétrico, presença de estrias por toda a
circunferência abdominal, ruídos hidroaéreos presentes, som timpânico geral, presença
de dor a palpação superficial e profunda com maior intensidade no quadrante inferior
esquerdo, fígado, baço e rins não palpáveis.
Sistema Nervoso
ECG = 15. Ausência de déficits cognitivos, marcha sem anormalidades, sem alteração na
coordenação e na força muscular.
Extremidades
Sem edema. Enchimento capilar < 2s.
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EXAMES COMPLEMENTARES
PARÂMETROS VALORES DE REFERÊNCIA RESULTADOS
Hemograma
Hemoglobina (g/dL) 13 – 17,5 12,8
Hematócrito (%) 37 – 50 36,7
VCM 80-98 82
HCM 24-33 27
Leucograma
Leucócitos totais (células/mm3) 3.500 – 10.500 5.200
Basófilos 0-200 0
Eosinófilos 50-400 200
Neutrófilos 1.350-6.100 1.800
Linfócitos 1080-4000 2.500
Monócitos 100-800 700
Plaquetas (células/mm3) 150.000 – 450.000 mm3 300.000
