AVALIAÇÃO DE POSTO E CONDIÇÕES DE TRABALHO DE FUNCIONÁRIO COM QUADRO SUGESTIVO DE DESENCADEAMENTO/AGRAVAMENTO DE PERDA AUDITIVA INDUZIDA PELO RUÍDO.

NOME DA EMPRESA: DATA/HORÁRIO DA AVALIAÇÃO:

FUNCIONÁRIO AVALIADO: CARGO/SETOR: TEMPO ATIVIDADES NA FUNÇÃO/ SETOR:
APARELHO UTILIZADO PARA AVALIAÇÃO: ( ) DOSÍMETRO. ( ) DECIBELÍMETRO MARCA/MODELO:
VERIFICADA CONDIÇÃO DE USO E CALIBRAÇÃO DO APARELHO? ( ) NÃO. ( ) SIM – FUNCIONÁRIO ORIENTADO ADEQUADAMENTE? ( ) NÃO. ( ) SIM – Avaliar.
Funcionário tem pausas fora do local de trabalho? ( ) NÃO. ( ) SIM – (especificar o tempo diário em minutos).
ATIVIDADES DO FUNCIONÁRIO COM LOCAL DEFINIDO. (Avaliar os locais/setores de trabalho e verificar se as atividades são em ciclos ou atividades variadas, com a simples presença no local) (SEM LOCAL DEFINIDO, AVALIAR CONFORME O ÚLTIMO BLOCO DESTA PLANILHA).
ATIVIDADES NO MESMO LOCAL DURANTE TODA A JORNDADA DIÁRIA? ( ) SIM – Avaliar as condições no local (Registrar exposição para jornada diária de 08 h). ( ) NÃO – Avaliar cada local em separado (Registrar exposição total para jornada diária de 08 h).
ATIVIDADES EXECUTADAS EM CICLOS? ( ) NÃO ¹ (Avaliar ao menos 05 minutos na condição habitual). ( ) SIM – Regulares (Avaliar 01 - 03 ciclos). ( ) SIM – Irregulares (Avaliar ao menos 01 ciclo de cada condição e registrar o tempo diário de cada ciclo. ((ª) = soma de cada setor).
LOCAL 01 (NOME/ATIVIDADE): SETOR: Tempo diário (ª):
Valor final da amostragem do local 01 {( ) SEM CICLOS = a/t + g/t}. {( ) CICLOS REGULARES = média n/t + g/t}. {( ) CICLOS IRREGULARES = valores de cada amostra/t + g/t}. {g = S/atividade, pausas no local de trabalho}. Valor final
Dosimetria Tempo ciclo e diário (min) ( ) Média
Ciclo Descrição Início Fim. Medições pontuais – Anotação dos valores: intervalos de ( ) 05 segundos ( ) 10 segundos ( ) 15 segundos. Do ciclo Total diário ( ) Dose.

S/ ciclo ¹ ----------- ----------- (a)

( )R ( )I (b)
( )R ( )I (c)
Tempo x Apenas ruído fundo ----------- (g)
LOCAL 02 (NOME/ATIVIDADE): SETOR: Tempo diário (ª):
Valor final da amostragem do local 02 {( ) SEM CICLOS = a/t + g/t}. {( ) CICLOS REGULARES = média n/t + g/t}. {( ) CICLOS IRREGULARES = valores de cada amostra/t + g/t}. {g = S/atividade, pausas no local de trabalho}. Valor final
Dosimetria Tempo ciclo e diário (min) ( ) Média
Ciclo Descrição Início Fim. Medições pontuais – Anotação dos valores: intervalos de ( ) 05 segundos ( ) 10 segundos ( ) 15 segundos. Do ciclo Total diário ( ) Dose.

S/ ciclo ¹ ----------- ----------- (a)

( )R ( )I (b)
( )R ( )I (c)
Tempo x Apenas ruído fundo ----------- (g)
LOCAL 03 (NOME/ATIVIDADE): SETOR: Tempo diário (ª):
Valor final da amostragem do local 03 {( ) SEM CICLOS = a/t + g/t}. {( ) CICLOS REGULARES = média n/t + g/t}. {( ) CICLOS IRREGULARES = valores de cada amostra/t + g/t}. {g = S/atividade, pausas no local de trabalho}. Valor final
Dosimetria Tempo ciclo e diário (min) ( ) Média
Ciclo Descrição Início Fim. Medições pontuais – Anotação dos valores: intervalos de ( ) 05 segundos ( ) 10 segundos ( ) 15 segundos. Do ciclo Total diário ( ) Dose.

S/ ciclo ¹ ----------- ----------- (a)

( )R ( )I (b)
( )R ( )I (c)
Tempo x Apenas ruído fundo ----------- (g)
VALOR FINAL DA AMOSTRAGEM DO FUNCIONÁRIO COM LOCAL (IS) DEFINIDO (S) DE ATUAÇÃO {Valor 01/t + valor 02/t + valor 03/t}. VALOR FINAL

ATIVIDADES SEM LOCAL DEFINIDO (Avaliar preferentemente por dosimetria; caso avaliar pontual, avaliar 05 minutos em cada local de atividade representativa do dia de trabalho; tempo deve fechar a jornada diária do trabalhador).
Dosimetria ( ) Média
Local/setor. Início Fim. Medições pontuais – Anotação dos valores: intervalos de ( ) 05 segundos ( ) 10 segundos ( ) 15 segundos. Tempo/dia. ( ) Dose.
(a)
(b)
(c)
Sem atividade/pausas. (f)
VALOR FINAL DA AMOSTRAGEM DO FUNCIONÁRIO SEM LOCAL (IS) DEFINIDO (S) DE ATUAÇÃO. VALOR FINAL

MEDIDAS DE PROTEÇÃO COLETIVA EXISTENTES? ( ) NÃO. ( ) SIM – ESPECIFICAR:

MEDIDAS DE PROTEÇÃO COLETIVA ADICIONAIS NECESSÁRIAS? ( ) NÃO. ( ) SIM – ESPECIFICAR: ( ) Instalar sistema de silenciador em fonte emissora de ruído (citar): sistemas de ar comprimido, compressores, bicos de saída de ar, válvulas pneumáticas, condutores de sistemas de ventilação
etc.; ( ) Substituir partes (ou peças) metálicas de máquinas e equipamentos por plásticos (citar). ( ) Instalar peças plásticas em estrutura mecânica de máquinas (citar). ( ) Utilizar ventiladores mais silenciosos: modificação do número, tamanho e formato de pás e rotações; ( ) Instalar bases rígidas em máquinas e
equipamentos (citar). ( ) Instalar sistemas de amortecimento em máquinas e equipamentos (citar); ( ) Realizar manutenção periódica de máquinas e equipamentos. ( ) Realizar manutenção da máquina xx (citar). ( ) Dimensionar o arranjo físico de forma a colocar o máximo possível de espaçamento entre as máquinas
do setor; ( ) Enclausurar máquinas e equipamentos (citar) com o uso de painéis de alta densidade de massa ou paredes duplas; ( ) Utilizar materiais absorventes em paredes e forros; ( ) Dispor painéis e paredes com sistema de absorção de ruído no entorno de máquinas (citar), com utilização de materiais com
amortecimento interno (por exemplo: chapas sanduíche, plásticos, ferro fundido etc.); ( ) Posicionar remotamente o controle das máquinas e dos equipamentos (citar). ( ) Instituir pausas em postos de repouso acústico;
MEDIDAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL EXISTENTES? ( ) NÃO. ( ) SIM – ESPECIFICAR {( ) PLUG. ( ) CONCHA}. USO REGULAR? ( ) SIM ( ) NÃO. TREINAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO.
EXPOSIÇÃO A OUTROS AGENTES POSSÍVEIS CAUSADORES DE PERDA AUDITIVA? ( ) NÃO. ( ) SIM – ESPECIFICAR {( ) SOLVENTES. ( ) METAIS PESADOS. ( ) VIBRAÇÃO. ( ) OUTROS}.
EXPOSIÇÃO A RUÍDO/AGENTES POSSÍVEIS CAUSADORES DE PERDA AUDITIVA FORA DO TRABALHO? ( ) NÃO. ( ) SIM – ESPECIFICAR {( ) uso de fones de ouvido. ( ) ruído. ( ) solventes. ( ) metais pesados. ( ) vibração. ( ) outros}.
Realizada nova capacitação do trabalhador quanto ao uso adequado e permanente dos protetores auditivos recomendados e fornecidos pela empresa. Recomendação expressa para não exposição fora do trabalho a exposição sonora elevada, utilização de fontes de som em níveis adequados, evitar utilização de
fones de ouvido. Esta avaliação servirá para elaboração de laudo específico a ser entregue para a empresa com as recomendações pertinentes. Funcionário deverá comunicar aos responsáveis médicos da empresa a ocorrência de patologias que possam interferir na audição, como tratamento para pressão alta,
uso de antibióticos, diabetes, distúrbios renais ou hormonais. Empresa deverá implementar todas as medidas de proteção coletiva ou individual indicadas e ausentes. REGISTAR ASSINATURAS DO RESPONSÁVEL PELA EMPRESA E DO FUNCIONÁRIO.