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Abordagem inicial do paciente grave

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ABORDAGEM INICIAL DO
PACIENTE GRAVE
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Abordagem inicial do paciente grave

ÍNDICE

ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE GRAVE 3

- INTRODUÇÃO 3

- AVALIAÇÃO INICIAL 4

- DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 10

- PRESCRIÇÃO MODELO 13

Bibliografia 18

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ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE

GRAVE

INTRODUÇÃO

VOU COMEÇAR MEUS PLANTÕES NA EMERGÊNCIA, E AGORA?

Acredito que essa deva ser a pergunta que perpassa a cabeça de todos
nós – em meio à um mar de muitas outras que vem junto – quando nos
deparamos com o desafio, unido à necessidade, de dar plantões na
emergência. Porém, não é um bicho de sete cabeças como parece! O
departamento de emergência certamente requer as habilidades de fazer
um diagnóstico rápido e tomar condutas certeiras em pouco tempo,
mas, a ideia não é pormenorizar o atendimento e saber de todos os
detalhes da vida do paciente, mas sim, fazer um diagnóstico sindrômico
e, a partir de então, guiar suas condutas baseando-se sempre no melhor
para aquele paciente, procurando reverter as condições potencialmente
fatais. Para isso, o ideal é ter um atendimento sistematizado, organizado,
além de, é claro, saber o que se está procurando – fisiologia, anatomia,
patologia estão aí para isso!
Para começar, podemos “dividir” o paciente em três compartimentos
básicos, nos quais a maior parte dos sintomas dos pacientes estará
concentrada:

1. SNC e alterações do nível de consciência

2. Respiração e ventilação

3. Hemodinâmica

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Uma outra forma bastante simples e difundida de fazer essa

sistematização é o famoso “ABC”, que nos guia em diversas situações e
nos leva aos principais órgãos e sistemas que estão acometidos nos
pacientes que entram no departamento de emergência.

A ideia é sempre priorizar os pacientes mais graves, nos quais um atraso

no atendimento inicial pode significar uma piora significativa no
prognóstico de sua condição. Para isso, no entanto, temos que saber
como identificar o paciente grave na emergência. Logicamente, para isso,
existem diversas escalas de triagem em grande parte dos serviços onde a
demanda supera a capacidade de atendimento imediato dos médicos.
Em geral, elas são eficazes em cumprir seu papel, apresentando boa
acurácia em predizer desfechos adversos a partir de classificação de
queixas dos pacientes ou dos seus sinais vitais e em reduzir o tempo para
atendimento de pacientes graves. Contudo, é importante lembrar que
mesmo as escalas mais completas e validadas não são à prova de erros e
faz parte do trabalho do emergencista saber identificar os sinais e
sintomas de um paciente potencialmente grave em seu serviço.

Vocês também não podem esquecer que o paciente grave deve ser
reavaliado várias vezes e que todo tratamento deve ter seu efeito avaliado
após.

AVALIAÇÃO INICIAL

O nosso primeiro passo é sempre monitorizar o paciente, para obter

valores de pressão arterial, oximetria de pulso e cardioscopia, assegurar
um acesso venoso e avaliar a necessidade de oxigênio suplementar.
Esses três passos são conhecidos como “MOV”: monitorização
multiparamétrica, oxigênio e acesso venoso.

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PRESSÃO ARTERIAL

A pressão arterial (PA) pode ser mensurada de três formas:

manualmente, através do método auscultatório, pelo monitor, através do
método oscilométrico, ou pelo método invasivo, também conhecido
como “PAI” (pressão arterial invasiva), que é o padrão-ouro.

Tabela 1. Indicações da pressão arterial invasiva. Fonte: elaborado pelo autor com base em Medicina

de emergência: abordagem prática, 14a edição, Irineu Tadeu Velasco et al

OXIMETRIA DE PULSO

Tem como função medir a porcentagem de hemoglobina que está no

estado de oxi-hemoglobina, ou seja, ligada ao oxigênio, dentro das
artérias. Ela reflete a porcentagem dada pela relação entre a quantidade
de oxigênio que a hemoglobina está carregando pela quantidade que
ela poderia carregar, ou seja, a saturação de oxigênio (satO2).

Devemos ficar atentos às limitações da oximetria de pulso, as quais

podem gerar erros de mensuração (ver tabela abaixo).

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Tabela 2. Limitações clínicas da oximetria de pulso. Fonte: elaborado pelo autor com base • https://

doi.org/10.1590/S0104-11691999000200011

OXIGÊNIO SUPLEMENTAR

Hoje, de acordo com estudos atuais, nossa tendência é fornecer

suplementação de oxigênio quando necessário, tomando cuidado com a
hiperóxia, ou seja, com seu excesso. Na maioria dos casos, a meta
esperada gira em torno de 93 a 96%. Contudo, em pacientes com risco de
insuficiência respiratória hipercápnica, como os portadores de DPOC, por
exemplo, o alvo cai para valores de 88 a 92%.

SNC E ALTERAÇÕES DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

Os pacientes podem apresentar alteração de conteúdo ou de nível

(agitação, sonolência, coma) de consciência por diversas causas. Dessa
forma, sempre que possível, é importante buscar a possível etiologia
desencadeante e, se reversível, tratá-la o mais rápido possível. A avaliação
neurológica inicial que explicaremos adiante nos ajuda principalmente
nas causas estruturais, mas devemos também pensar em outras causas

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de alterações da consciência, dividindo-as em infecciosas, metabólicas ou

secundárias à intoxicação.

Após checar a responsividade, em pacientes com pulso e respiração

adequados, podemos utilizar a Escala de Coma de Glasgow para
determinar de forma objetiva o nível de consciência (ela é validada no
contexto de trauma, mas, na prática, também a utilizamos para pacientes
clínicos). Sua pontuação varia de 3 a 15:

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Tabela 3. Escala de coma de Glasgow. Fonte: AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS COMMITTEE ON

TRAUMA . Advanced Trauma Life Suport – ATLS. 10 ed. , 2018.

Recentemente, foi proposta a inclusão da avaliação pupilar para

complementar a Escala de Coma de Glasgow. Através dela, podemos

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retirar pontos do escore final conforme a reação pupilar (Pupil Score):

• ausência de reação pupilar: retirar 2 pontos;

• resposta de apenas uma pupila: retirar 1 ponto;

• resposta de ambas as pupilas à luz: não retirar pontos.

Em pacientes arresponsivos, quando não é possível fazer anamnese, é

importante checar pulso, sinais vitais e glicemia capilar, além de coletar
informações com familiares e testemunhas do ocorrido.

AVALIAÇÃO PUPILAR

A avaliação pupilar pode auxiliar na busca de maior esclarecimento sobre

a etiologia da alteração do nível de consciência:

• pupilas puntiformes (< 2 mm): intoxicação por opióide ou lesão

pontina;

• pupilas médio-fixas (4-6 mm): lesão de mesencéfalo;

• pupilas midriáticas (> 8 mm): intoxicação por anfetaminas ou

cocaína ou acometimento do nervo oculomotor;

• pupila fixa unilateral: lesão do nervo oculomotor.

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EXAMES COMPLEMENTARES

• Laboratoriais: pedir hemograma, glicemia capilar, ureia, creatinina,

eletrólitos, hepatograma, exames toxicológicos (se disponíveis e a
história for compatível), urina I, gasometria arterial.

• ECG.

• RX de tórax: auxilia no rastreio infeccioso.

• TC crânio sem contraste: considerar sempre se sinais sugestivos de

lesão focal ou quando a etiologia da alteração não for rapidamente
identificada através da anamnese e do exame físico.

• Punção liquórica: deve ser feita quando não for identificada a

causa, apesar de anamnese, exame físico e exames
complementares iniciais, ou na suspeita de infecção do SNC;
também ajuda na identificação de patologias inflamatórias,
vasculares, infecciosas e neoplásicas.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

• Causas estruturais: acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi),

hemorragia subaracnoide, hemorragia parenquimatosa, hematoma
subdural, hematoma extradural, neoplasias de SNC, abscesso
cerebral, edema cerebral, etc.

• Causas metabólicas: hipo/hiperglicemia, hipo/hipernatremia,

hipercalcemia, insuficiência adrenal, hipotireoidismo, hipercapnia,
uremia, sepse, encefalopatia hepática.

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• Intoxicações/alterações cerebrais difusas: álcool, infecção,

overdose de drogas, hipotermia, convulsões, etc.

• Causas psiquiátricas.

RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO

Após checar responsividade e pulso, o próximo passo é verificar se a

respiração está presente e normal. Se não estiver, checar se há obstrução
de vias aéreas. São sugestivos de obstrução:

• presença de estridor laríngeo e sibilos;

• visualização de sangue, vômitos, secreção ou corpo estranho

através de observação direta da cavidade oral em busca de
obstruções físicas;

• sinais externos de trauma.

Após excluir possibilidade de trauma, executar manobras de elevação de

queixo e hiperextensão cervical.

A intubação orotraqueal (IOT) deve ser considerada em casos de

impossibilidade de proteção de vias aéreas, hipoxemia persistente (satO2
< 90%) apesar de suplemento adequado de oxigênio e sinais de esforço
respiratório.

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

A insuficiência respiratória aguda é definida como a incapacidade do

organismo de realizar trocas gasosas de forma adequada. Isso ocorre por

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disfunção de algum dos componentes do sistema respiratório: parede

torácica, pleura, diafragma, vias aéreas, alvéolos, circulação pulmonar ou
sistema nervoso central.

O exame físico geral e pulmonar bem detalhados são essenciais para

definir os próximos passos e para decidir sobre o tratamento da etiologia
presumida.

Tabela 4. Definição gasométrica de insuficiência respiratória. Fonte: elaborado pelo autor com base

em Medicina de emergência: conceitos e prática médica, 9a edição, Rosen

Tabela 5. Classificação da insuficiência respiratória. Fonte: elaborado pelo autor com base em

Medicina de emergência: conceitos e prática médica, 9a edição, Rosen

Os principais sinais de insuficiência respiratória são:

• dispneia, taquipneia, bradipneia ou, tardiamente, respiração de

Cheyne-Stokes;

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• movimentos unilaterais: pneumotórax, derrame pleural, atelectasia;

• sibilos: broncoespasmo;

• hipoxemia refratária.

HEMODINÂMICA E CIRCULAÇÃO

O exame físico deve identificar, se presentes, sinais de baixa perfusão.

Para isso, são de extrema importância tempo de enchimento capilar,
frequência cardíaca e pressão arterial. O ECG deve ser feito e alguns
sinais indicam gravidade, como:

• FC < 35 bpm;

• taquicardia extrema;

• TEC > 3 segundos;

• pele fria e úmida;

• cianose;

• débito urinário < 0,5 mL/kg/h;

• alteração do estado mental;

• hiperlactatemia, acidose metabólica.

PRESCRIÇÃO MODELO

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1.ABC: estabilizar via aérea e avaliar estados ventilatório e circulatório

enquanto é feita a monitorização multiparamétrica e são obtidos a
oximetria de pulso e os acessos venosos.

2.Imobilizar a coluna cervical em suspeitas de trauma.

3.Dieta zero até a estabilização do quadro.

4.Suplementação de oxigênio:

a.cateter nasal de O2: cada L/min aumenta 3-4% a FiO2, máximo 5-6 L/
min;

b. máscara facial de Venturi: FiO2 pré-determinada 24-50%;

c. máscara facial com reservatório: FiO2 90-100% e altos fluxos de oxigênio;

d. considerar ventilação não invasiva (VNI) se: exacerbação de DPOC com

acidose respiratória, edema pulmonar cardiogênico, IRpA hipoxêmica em
imunossuprimidos, extubação de alto risco (idade > 65 anos, ICC, DPOC);

e. considerar IOT, se necessário, principalmente se alteração do nível de

consciência, falha da terapia de suplementação de O2 escolhida ou VNI.

5. Em caso de impossibilidade de checar a glicemia capilar, prescrever

glicose hipertônica 50% 3 ampolas, em bolus IV, agora (15 g),
empiricamente. Pacientes etilistas ou gravemente desnutridos devem
receber 100 mg IV de tiamina antes do bolus de glicose deve ser para
evitar encefalopatia de Wernicke, caracterizada por confusão mental,
ataxia e alterações de motricidade ocular, choque e coma.

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6. Se hipotensão:

a. Ressuscitação volêmica conforme a suspeita de etiologia;

b. Infusão precoce de vasopressores e inotrópicos positivos se necessário;

• Noradrenalina (1 mg/mL, ampola com 4 mL) 16 mL + SG 5% 234 ml

(concentração 64 microgramas/mL), EV, em BIC. Dose inicial 0,05-0,1
micrograma/kg/min; com ou sem

• Vasopressina (20 unidades/1 mL) 1 mL + SG 5% 19 mL (concentração

1 unidade/ mL), EV, em BIC. Dose inicial 0,03 U/minuto; ou

• Dopamina (50 mg/ 10 mL) 50 mL + SG 5% 200 mL (concentração

1000 mcg/mL), EV, em BIC. Dose inicial 5-15 micrograma/kg/min.

7. Se suspeita de hipertensão intracraniana (HIC): decúbito dorsal

horizontal + cabeceira elevada 30°.

8. Se suspeita de intoxicação por opióides (especialmente se FR < 12 irpm):

a. Naloxone 0,4 a 2 mg IV, em bolus; essa dose pode ser repetida a cada
2-3 minutos até 20 mg;

b. 0,1 mg/kg em crianças, até o máximo de 2 mg, IV, a cada 2-3 minutos.

9. Se suspeita de intoxicação por benzodiazepínicos:

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a. Flumazenil (0,1 mg/mL, ampola com 5 mL) 0,3 mg, IV, em 15 segundos;
essa dose pode ser repetida a cada 1 minuto até 2 mg;

b. 0,01 mg/kg em crianças, até o máximo de 0,2 mg, IV, em 15 segundos.

10. Analgésicos e antitérmicos:

a. dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV 6h/6h até 4h/4h (dose máxima 5
g em 24 horas);

b. dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até 4h/4h;

c. dipirona sódica comprimido 500-1000 mg VO 6h/6h até 4h/4h;

d. paracetamol gotas (200 mg/mL) 25-55 gotas VO até 6h/6h;

e. paracetamol 500-750 mg VO até 6h/6h.

11. Antieméticos:

a.metoclopramida (10 mg/ 2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada,

até 8h/8h;

b. metoclopramida gotas (4 mg/ mL) 50 gotas VO 8h/8h;

c. metoclopramida comprimido 10 mg VO 8h/8h;

d. bromoprida (10 mg/ 2 mL) 10 mg EV 8h/8h;

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e. bromoprida comprimido 10 mg VO 8h/8h;

f. bromoprida gotas (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO 8h/8h.

12. Cuidados:

• monitorização cardíaca e oximetria continuamente;

• glicemia capilar na admissão e 6h/6h;

• ECG na admissão.

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Bibliografia

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