ARTIGO

Adequação da oferta de procedimentos

para a detecção precoce do câncer de mama
no Sistema Único de Saúde: um estudo
transversal, Brasil e regiões, 2019

Adequacy of provision of procedures for early

detection of breast cancer in the Brazilian Unified
National Health System: a cross-sectional study
conducted in Brazil and its regions, 2019 Maria Beatriz Kneipp Dias 1
Mônica de Assis 1
Renata Oliveira Maciel dos Santos 1
Adecuación de la oferta de procedimientos para Caroline Madalena Ribeiro 1
la detección precoz del cáncer de mama en el Arn Migowski 1,2
Sistema Único de Salud: un estudio transversal, Jeane Glaucia Tomazelli 1
Brasil y regiones, 2019
doi: 10.1590/0102-311XPT139723

Resumo Correspondência
M. B. K. Dias
Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede,
A detecção precoce é uma das estratégias para o controle do câncer de ma- Coordenação de Prevenção e Vigilância do Câncer, Instituto
ma e, para tanto, é fundamental garantir o acesso à investigação dos casos Nacional de Câncer.
suspeitos para continuidade do cuidado e tratamento oportuno. Este estudo Rua Marquês de Pombal 125, 7o andar, Rio de Janeiro, RJ
tem por objetivo estimar a necessidade de procedimentos para detecção precoce 20230-240, Brasil.
[email protected]
dessa neoplasia e avaliar a sua adequação no atendimento às mulheres ras-
treadas e sintomáticas no Sistema Único de Saúde (SUS), no ano de 2019. Foi 1 Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil.
realizado um estudo descritivo transversal para analisar a oferta de exames 2 Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, Brasil.
de detecção precoce do câncer de mama, comparando a necessidade estima-
da com os procedimentos realizados no SUS. Foram utilizados os parâmetros
disponibilizados pelo Instituto Nacional de Câncer para estimar a população
e a necessidade de exames para a detecção precoce. No Sistema de Informa-
ções Ambulatoriais do SUS, obteve-se o número de procedimentos realizados
em 2019. Observou-se um déficit de mamografias de rastreamento no país
(-45,1%), variando entre -31,4% na Região Sul a -70,5% na Região Norte. Se a
oferta desse exame fosse direcionada para a população-alvo do rastreamento,
o déficit no país reduziria para -14,8% e haveria sobreoferta no Sul (6,2%).
Os procedimentos de investigação diagnóstica apresentaram variações entre as
regiões, com maiores déficits de punção por agulha grossa (-90,8%) e biópsia/
exérese de nódulo da mama (-80,6%) observados no Centro-oeste, e o maior
déficit de exames anatomopatológicos no Norte (-88,5%). A comparação entre
a produção e a necessidade de procedimentos para detecção precoce do câncer
de mama no Brasil identificou déficits e inadequações que devem ser melhor
conhecidos e equacionados em nível estadual e municipal.

Detecção Precoce do Câncer; Neoplasias da Mama; Planejamento em Saúde;

Sistema Único de Saúde; Programação de Serviços de Saúde

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença

Creative Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodu-
ção em qualquer meio, sem restrições, desde que o trabalho original seja
corretamente citado. Cad. Saúde Pública 2024; 40(5):e00139723
2 Dias MBK et al.

Introdução

O câncer de mama é a neoplasia maligna que mais acomete mulheres em todo o mundo, representan-
do 11,7% dos cânceres em mulheres, excluídos os de pele não melanoma 1. Em 2020, os casos novos
de câncer de mama superaram os de câncer de pulmão, além de representarem a principal causa de
morte por câncer em mulheres. Esse cenário afeta, sobretudo, os países de média e baixa renda em
que o acesso ao diagnóstico e ao tratamento são limitados por falta de estrutura da rede assistencial.
A sobrevida em câncer de mama atualmente varia de 90% em países de alta renda a 66% na Índia e
40% na África 2.
A detecção precoce do câncer de mama é influenciada diretamente pela organização da rede de
serviços de saúde e tem impacto no prognóstico da doença 3, cabendo à gestão planejar e implementar
ações para estabelecer o cuidado integral. O diagnóstico precoce (abordagem oportuna de mulheres
com sinais e sintomas suspeitos) e o rastreamento (exames periódicos em faixa etária de maior risco
de adoecimento) são as estratégias de detecção precoce a serem organizadas. A primeira dirige-se ao
conjunto da população feminina e a segunda às mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos, recomendada
nas diretrizes brasileiras 4 como a que melhor se beneficia do rastreamento mamográfico, a exemplo
do que ocorre em programas organizados de rastreamento no contexto internacional 5, ainda que
permaneça a polêmica em torno de possível antecipação da idade do rastreio para 40 anos 6.
Para assegurar as ações de detecção precoce na linha de cuidado do câncer de mama, é necessário
garantir o acesso da população à avaliação e à investigação dos casos suspeitos, assegurando a con-
tinuidade do cuidado e o tratamento em tempo oportuno. Mulheres assintomáticas que apresentam
alterações na mamografia de rastreamento devem realizar exames de investigação diagnóstica para
confirmar ou descartar o câncer. Mulheres com sinais ou sintomas suspeitos de câncer de mama
necessitam de rápida avaliação e exames de investigação diagnóstica, conforme a idade e o tipo de
alteração apresentada 7. Esse grupo deve ser priorizado em função do maior risco de confirmação de
câncer 4. As dificuldades de acesso à investigação diagnóstica e ao tratamento resultam em tempos
longos do percurso assistencial das mulheres 8,9 e, consequentemente, em proporções elevadas de
diagnóstico em estágios avançados 10,11.
Historicamente, a programação em saúde no Brasil foi baseada em série histórica dos exames
realizados, porém, mais recentemente, busca-se uma melhor aproximação com as necessidades de
saúde da população por meio do conhecimento da situação de saúde, organização da rede de serviços
e estabelecimento de critérios e parâmetros 12.
Para o controle do câncer de mama, foram recém-publicados os parâmetros de programação da
oferta de procedimentos para atender as demandas das mulheres assintomáticas 13 e sintomáticas
(diagnóstico precoce) 14. Tais parâmetros possibilitam que estados e municípios estimem a neces-
sidade e planejem as ações, de forma integrada, em cada território. Permitem avaliar o déficit ou a
sobreoferta de procedimentos ao comparar a necessidade com a produção registrada nos sistemas de
informação 15,16.
Além do acesso ao tratamento e às diversas modalidades terapêuticas, a oferta suficiente e quali-
ficada de serviços para o rastreamento e o diagnóstico precoce do câncer de mama é um componente
essencial para o alcance da meta de redução de 10% na mortalidade prematura por esse tipo de câncer,
assumida no plano de enfrentamento das doenças crônicas no Brasil 17.
Tendo em vista a urgência de se organizar efetivamente a linha de cuidado do câncer de mama no
país, o objetivo deste estudo é estimar a necessidade de procedimentos para a detecção precoce dessa
neoplasia e avaliar a adequação dos procedimentos realizados no atendimento às mulheres rastreadas
e sintomáticas no Sistema Único de Saúde (SUS) no ano de 2019.

Métodos

Estudo descritivo transversal sobre a necessidade estimada e os procedimentos realizados para análise
da oferta de exames na detecção precoce do câncer de mama no SUS.

Cad. Saúde Pública 2024; 40(5):e00139723

 OFERTA DE PROCEDIMENTOS DE DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER DE MAMA NO SUS 3

A estimativa de necessidade de procedimentos foi calculada utilizando método descrito em publi-

cações do Ministério da Saúde que estabelecem parâmetros para a programação dos procedimentos
da linha de cuidado do rastreamento 13 e diagnóstico precoce do câncer de mama 14.
O SUS é um sistema de saúde universal que contempla a toda a população brasileira, sendo que
aproximadamente 75% das pessoas dependem exclusivamente dele 18. Como há procedimentos que
são realizados por desembolso direto ou por meio de plano/seguro de saúde privados, cujos dados não
estão disponíveis para análise, a cobertura da saúde suplementar foi subtraída do cálculo da população
feminina para evitar a superestimação da necessidade de procedimentos.
Para obter a população feminina usuária do SUS, aplicou-se, então, a cobertura da população
feminina da saúde suplementar de 2019 18 na população feminina total desse mesmo ano, definindo-
-se o número de mulheres cobertas pela saúde suplementar. Posteriormente, excluiu-se esse número
da população feminina total estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para
2019, utilizando-se os cálculos a seguir:

Número de mulheres cobertas pela saúde suplementar:

número total de mulheres estimado pelo IBGE de 2019 × cobertura da população feminina da saúde suplementar de 2019

População feminina total usuária do SUS:

número total de mulheres estimado pelo IBGE em 2019 - número de mulheres cobertas pela saúde suplementar em 2019

A população feminina total usuária do SUS foi utilizada como base para a definição do número
previsto de mulheres sintomáticas.
O número de mulheres sintomáticas para câncer de mama foi calculado para o Brasil e as regiões
aplicando os parâmetros técnicos para detecção precoce do câncer de mama 14, que utilizam a com-
binação de dados dos Registros Hospitalares de Câncer e das estimativas nacionais de casos novos de
câncer. Para a estimativa de mulheres sintomáticas do Brasil, os parâmetros de 0,048% e 0,522% foram
aplicados à população feminina abaixo dos 30 anos e com 30 anos ou mais, respectivamente. Para a
análise dos dados regionais, foram calculados parâmetros específicos, a partir das estimativas de inci-
dência de cada região para o ano de 2020 (Tabela 1). Foram utilizadas as estimativas de incidência do
ano de 2020 por serem a melhor correspondência temporal para a análise proposta.
Para o cálculo do número de mulheres rastreadas no Brasil e suas regiões, foram utilizados os
percentuais de cobertura de mamografia em mulheres de 50 a 69 anos, oriundos da última edição da
Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 19. Assumiu-se que esses patamares de cobertura, embora menores
do que os 70% estabelecido como meta para o Brasil até 2030 17, aproximam-se mais da real cobertura
do rastreamento mamográfico. Desse total, foi subtraído o número de mulheres com cobertura de
saúde suplementar do mesmo grupo etário, para o país e as regiões, conforme a memória de cálculo
apresentada a seguir:

População feminina de 50 a 69 anos rastreada:

número total de mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos estimada pelo IBGE em 2019 × cobertura de mamografia da PNS de 2019

População feminina de 50 a 69 anos rastreada usuárias do SUS:

população feminina de 50 a 69 anos rastreada em 2019 - cobertura feminina na faixa etária de 50 a 69 anos na saúde suplementar em 2019

Os valores de referência da população feminina, cobertura de saúde suplementar, cobertura de

mamografia e incidência de câncer de mama utilizados para o cálculo das estimativas de necessidade
de procedimentos são apresentados na Tabela 1.
Após definição da população rastreada e sintomática foram aplicados os parâmetros 14 para esti-
mar o número de procedimentos necessários no atendimento às ações de detecção precoce do câncer
de mama para o país e regiões, no ano de 2019.
Do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), foram obtidos os procedimentos
de rastreamento e investigação diagnóstica do câncer de mama realizados na população feminina no
ano de 2019. Os procedimentos, definidos no Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos,
Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP) 20, foram:

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4 Dias MBK et al.

• Mamografia de rastreamento (02.04.03.018-8);

• Mamografia (02.04.03.003-0), que corresponde à mamografia diagnóstica;
• Ultrassonografia mamária (02.05.02.009-7);
• Punção aspirativa por agulha grossa (PAG) (02.01.01.060-7), que corresponde à “core” biópsia;
• Biópsia/exérese de nódulo de mama (02.01.01.056-9), que corresponde à “biópsia cirúrgica”;
• Exame citopatológico de mama (02.0301.004-3);
• Exame anatomopatológico de mama – biópsia (02.03.02.006-5).
Com exceção da mamografia de rastreamento, indicada para mulheres assintomáticas, todos os
demais procedimentos são indicados para a investigação diagnóstica das alterações mamárias suspei-
tas, oriundas ou não do rastreamento 13,14.
Os procedimentos foram agrupados por região de residência das mulheres, a fim de aferir as pos-
síveis variações internas na organização da rede assistencial do SUS.
A adequação entre o número de exames necessários e o quantitativo de procedimentos realizados
em 2019 foi avaliada para Brasil e regiões por meio da comparação entre exames realizados e regis-
trados no SIA/SUS e os totais estimados para cada procedimento. A avaliação indicou déficit, quando
o resultado foi um valor negativo, ou sobreoferta, quando positivo, conforme o método de cálculo
a seguir:

Percentual de déficit / sobreoferta:

Aspectos éticos

Conforme a Resolução no 510, de 7 de abril de 2016, do Conselho Nacional de Saúde (CNS) 21, o projeto
deste estudo não foi submetido à apreciação de um comitê de ética em pesquisa por utilizar exclusi-
vamente dados secundários, de acesso público e sem a possibilidade de identificação dos indivíduos
submetidos aos procedimentos de rastreamento e diagnóstico analisados.

Tabela 1

População feminina, cobertura de saúde suplementar, cobertura de mamografia e estimativa de incidência de câncer de mama. Brasil e regiões, 2019.

Região População feminina em Cobertura de saúde Cobertura de Taxa bruta de

2019 * suplementar rastreamento da PNS incidência de câncer
em 2019 ** 2019 *** – 50 a 69 anos (%) de mama #
Todas as Mulheres População Mulheres
mulheres de 50 a 69 feminina de 50 a
anos 69 anos

Norte 9.165.776 1.238.490 11,0 15,8 43,2 21,34

Nordeste 29.390.778 5.157.191 12,9 15,4 49,5 44,29
Sudeste 45.326.845 9.766.094 36,4 39,7 65,2 81,06
Sul 15.281.620 3.404.411 25,7 27,0 58,8 71,16
Centro-oeste 8.221.848 1.500.974 22,8 27,3 56,6 45,24
Brasil 107.386.867 21.067.160 25,2 29,5 58,3 61,61

PNS: Pesquisa Nacional de Saúde.

* De acordo com dados do Departamento de Informática do SUS 51;
** De acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar 18;
*** De acordo com dados da PNS 19;
# Estimativa de incidência por 100 mil mulheres 22.

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 OFERTA DE PROCEDIMENTOS DE DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER DE MAMA NO SUS 5

Resultados

A população estimada de mulheres sintomáticas para câncer de mama no país foi 457.855 mulheres,
sendo 38.556 abaixo de 30 anos e 419.298 com 30 anos ou mais. Os menores percentuais de popu-
lação feminina sintomática foram observados na Região Norte (0,017% e 0,181%), enquanto os mais
elevados foram os da Região Sudeste (0,063% e 0,686%), nos grupos etários abaixo de 30 anos e com
30 anos ou mais, respectivamente (Tabela 2).
Considerando a cobertura estimada pela PNS de 2019, cerca de 12 milhões de mulheres na faixa
etária de 50 a 69 anos fizeram mamografia nos últimos dois anos no país, das quais 8,7 milhões foram
provavelmente atendidas no SUS. Com base nas coberturas regionais, o número estimado de mulhe-
res assintomáticas rastreadas no SUS variou de 450.493 mulheres na Região Norte a aproximadamen-
te 3,8 milhões na Região Sudeste.
Ainda na Tabela 2, são apresentados os parâmetros de estimativas de procedimentos para rastrea-
mento e diagnóstico precoce de câncer de mama e o quantitativo de exames necessários, considerando
a população sintomática e de rastreamento usuárias do SUS, para o Brasil e as regiões.
Para mulheres sintomáticas, estimou-se a necessidade de cerca de 627 mil mamografias diagnósti-
cas, 975 mil ultrassonografias mamárias, 81 mil PAGs, 30 mil exéreses de nódulos mamários, 112 mil
exames anatomopatológicos-biópsias e, aproximadamente, 12 mil exames citopatológicos de mama,
com variações importantes entre as regiões. Enquanto o Sudeste e Nordeste têm necessidade estimada
de exames citopatológicos de mama próxima de 3 e 6 mil exames, respectivamente, nas regiões Norte
e Centro-oeste essa estimativa é inferior a 1.000 exames.
Para mulheres assintomáticas, na faixa etária de 50 a 69 anos, estimou-se para o país a necessidade
de 4,3 milhões de mamografias de rastreamento, 251 mil mamografias diagnósticas, 303 mil ultras-
sonografias mamárias, 63 mil PAGs, 9 mil exéreses de nódulo de mama e 72 mil exames anatomopa-
tológicos-biópsia (Tabela 2).
Na Tabela 3, são apresentados o número de procedimentos registrados no SIA/SUS e o total de
procedimentos estimados para mulheres sintomáticas e assintomáticas.
No ano de 2019, aproximadamente 3,7 milhões de mamografias de rastreamento foram registra-
das no SIA/SUS, das quais 2.376.526 foram realizadas em mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos.
Considerando a necessidade estimada para rastrear a população-alvo no mesmo ano, no SUS,
observou-se um déficit de mamografias de rastreamento no país (-45,1%). Entre as regiões, o déficit
variou de -31,4% no Sul a -70,5% no Norte (Figura 1).
A comparação entre a produção total de mamografias de rastreamento e a necessidade para aten-
der às mulheres de 50 a 69 anos indica que, caso toda a oferta fosse direcionada à população-alvo,
o déficit de mamografias poderia ser reduzido a -14,8% no Brasil, enquanto na Região Sul haveria
sobreoferta de 6,2% (Figura 1).
Foram registradas no SIA/SUS, no ano de 2019, aproximadamente 209 mil mamografias diag-
nósticas e 33.500 PAG, indicando uma estimativa de déficit superior a 70% na realização de mamo-
grafias diagnósticas e PAG em todas as regiões do país. Os procedimentos apresentaram variações
entre as regiões, sendo os maiores déficits de PAG (-90,8%) e biópsia/exérese de nódulo da mama
(-80,6%) observados no Centro-oeste e o maior déficit de exames anatomopatológicos na Região
Norte (-88,5%) (Figura 2).
Houve sobreoferta de exame citopatológico em todas as regiões do país, com valores mais altos no
Nordeste (211,9%) e Centro-oeste (217,9%). A ultrassonografia mamária apresentou sobreoferta nas
regiões Norte (23,3%), Nordeste (26,8%) e Sudeste (0,5%) (Figura 2).

Discussão

Este estudo comparou a necessidade de procedimentos para a detecção precoce do câncer de mama
no Brasil e a respectiva produção informada no SUS em 2019, revelando expressivo déficit na maioria
dos procedimentos, com exceção de superávit de mamografia de rastreamento na Região Sul, de exa-
me citopatológico de mama em todas as regiões e de ultrassonografia mamária nas regiões Nordeste
e Norte.

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6 Dias MBK et al.

Tabela 2

Percentual e número estimado de mulheres sintomáticas, número estimado de mulheres rastreadas e estimativa de procedimentos para o
rastreamento e investigação diagnóstica do câncer de mama no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasil e regiões, 2019.

Parâmetros populacionais e de Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste

procedimentos
n n n n n n

População feminina usuária do SUS 80.325.377 8.157.541 25.599.368 28.827.873 11.354.244 6.347.267

% n % n % n % n % n % n

Parâmetro < 30 anos 0,048 38.556 0,017 1.387 0,034 8.704 0,063 18.162 0,055 6.245 0,035 2.222
e população > 30 anos 0,522 419.298 0,181 14.765 0,375 95.998 0,686 197.759 0,603 68.466 0,383 24.310
feminina
sintomática

Procedimentos Parâmetros de Necessidade estimada de procedimentos para população sintomática

diagnóstico (%)
< 30 anos > 30 anos n n n n n n

Mamografia 28,15 147,10 627.642 22.110 143.663 296.016 102.472 36.385

Ultrassonografia 278,37 207,03 975.402 34.429 222.973 459.977 159.129 56.513
mamária bilateral
Punção aspirativa 18,07 17,74 81.351 2.870 18.603 38.364 13.274 4.714
por agulha grossa
(PAG)
Biópsia/Exérese de 13,03 6,16 30.853 1.090 7.048 14.548 5.031 1.787
nódulo de mama
Exame anatomo- 31,10 23,90 112.203 3.960 25.650 52.913 18.306 6.501
patológico de
mama – biópsia
Exame 3,44 2,50 11.809 417 2.699 5.569 1.926 684
citopatológico
de mama

n n n n n n

Estimativa da população feminina de 12.282.154 535.028 2.552.810 6.367.493 2.001.794 849.551

50 a 69 anos rastreada
População feminina de 50 a 69 anos 8.658.919 450.493 2.159.677 3.839.598 1.461.309 617.624
rastreada, usuárias do SUS

Procedimentos Parâmetros de Necessidade estimada de procedimentos para população assintomática

rastreamento (%) n n n n n n

Mamografia 50,00 4.329.459 225.247 1.079.838 1.919.799 730.655 308.812

bilateral para
rastreamento
Mamografia 2,90 251.109 13.064 62.631 111.348 42.378 17.911
Ultrassonografia 3,50 303.062 15.767 75.589 134.386 51.146 21.617
mamária bilateral
Punção aspirativa 0,73 63.210 3.289 15.766 28.029 10.668 4.509
por agulha grossa
(PAG)
Biópsia/Exérese de 0,11 9.525 496 2.376 4.224 1.607 679
nódulo de mama
Exame anatomo- 0,84 72.735 3.784 18.141 32.253 12.275 5.188
patológico de
mama – biópsia

Fonte: Departamento de Informática do SUS 51; Agência Nacional de Saúde Suplementar 18; Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 19; Instituto
Nacional de Câncer 14.

Cad. Saúde Pública 2024; 40(5):e00139723

 OFERTA DE PROCEDIMENTOS DE DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER DE MAMA NO SUS 7

Tabela 3

Número de procedimentos estimados e procedimentos realizados para a detecção precoce do câncer de mama no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasil
e regiões, 2019.

Procedimentos Necessidade/Registrado Total de procedimentos estimados e registrados no SIA/SUS (n)

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-
oeste

Mamografia bilateral Necessidade 4.329.459 225.247 1.079.838 1.919.799 730.655 308.812

para rastreamento Registrado no SIA/SUS 3.688.378 116.222 886.413 1.733.154 775.864 176.725
Registrado no SIA/SUS entre 50 e 2.376.526 66.364 587.317 1.115.738 501.442 105.665
69 anos
Mamografia Necessidade 878.750 35.174 206.293 407.365 144.850 54.297
Registrado SIA/SUS 208.965 5.135 28.557 119.976 44.858 10.439
Ultrassonografia Necessidade 1.278.465 50.196 298.561 594.363 210.275 78.130
mamária bilateral Registrado SIA/SUS 1.303.817 61.898 378.550 597.623 193.405 72.341
Punção aspirativa por Necessidade 144.561 6.159 34.368 66.393 23.942 9.223
agulha grossa (PAG) Registrado SIA/SUS 33.498 1.471 10.406 15.674 5.097 850
Biópsia/Exérese de Necessidade 40.377 1.586 9.423 18.772 6.639 2.466
nódulo de mama Registrado SIA/SUS 11.503 1.110 2.621 5.560 1.733 479
Exame anatomo- Necessidade 184.398 7.744 43.792 85.165 30.581 11.689
patológico de mama – Registrado SIA/SUS 42.849 889 11.625 20.819 6.145 3.371
biópsia
Exame citopatológico Necessidade 11.809 417 2.699 5.569 1.926 684
de mama Registrado SIA/SUS 20.005 792 8.325 6.382 2.331 2.175

SIA/SUS: Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS.

Fonte: Departamento de Informática do SUS 52.

O menor número de mulheres sintomáticas estimado para as regiões Norte e Nordeste, compa-
rado ao Sudeste e Sul, explica-se pela distribuição desigual de fatores de risco no país, em parte rela-
cionados ao padrão demográfico e à vida reprodutiva das mulheres, que diferem entre as regiões 22. É
fundamental ter uma estimativa do número de mulheres com queixas mamárias em cada território, a
fim de que a rede assistencial possa se preparar para garantir a elas atenção oportuna, já que o risco de
confirmação de câncer de mama é maior em mulheres sintomáticas do que nas rastreadas 4. Destaca-
-se que, nas últimas décadas, o prognóstico de câncer de mama localmente avançado tem melhorado
em virtude de avanços na terapia adjuvante 23, o que reforça a necessidade de acesso a diagnóstico e
tratamento em tempo oportuno.
A necessidade de procedimentos para mulheres assintomáticas, de 50 a 69 anos, também deve ser
prevista e baseada em evidências científicas 4 e no direcionamento mais adequado dos recursos 24. Os
dados mostram que o déficit na oferta de mamografia de rastreamento diminuiria no país e em todas
as regiões, e passaria a haver sobreoferta no Sul, se esses recursos fossem direcionados para a faixa
etária alvo. A proporção de mamografias de rastreamento na população-alvo vem crescendo no Brasil,
mas ainda é em torno de 65% 25, o que exige estratégias continuadas para capacitação profissional e
adesão às diretrizes 26, cuja rejeição também causa o sobrerastreamento 27, impactando na oferta para
a população-alvo.
A baixa cobertura do rastreamento mamográfico brasileiro e as discrepâncias entre as regiões Sul
e Norte vêm sendo reportadas em alguns estudos 28,29,30, entretanto, o patamar apresentado na PNS
(58,3%) está em nível intermediário quando comparado a coberturas de programas organizados em
alguns países 31,32. Ressalta-se que a PNS se refere ao conjunto da população feminina, e não apenas
às usuárias do SUS, e não distingue mamografia de “rastreamento” e “diagnóstica”, o que pode supe-
restimar a cobertura nacional.
Os déficits superiores a 70% de mamografia diagnóstica, PAG e exame anatomopatológico, em
todas as regiões do Brasil, expressam a dificuldade de acesso a recursos fundamentais para a confirma-

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8 Dias MBK et al.

Figura 1

Déficit e sobreoferta de mamografia de rastreamento em mulheres de 50 a 69 anos, estimados com base na realização de mamografia de rastreamento
no Sistema Único de Saúde (SUS) *. Brasil e regiões, 2019.

* Considerados os patamares de cobertura do rastreamento mamográfico informados na Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2019.
Fonte: Departamento de Informática do SUS 52.

Cad. Saúde Pública 2024; 40(5):e00139723

 OFERTA DE PROCEDIMENTOS DE DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER DE MAMA NO SUS 9

Figura 2

Déficit e sobreoferta de procedimentos de investigação diagnóstica para detecção precoce do câncer de mama feminino, estimados com base na
produção registrada do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasil e regiões, 2019.

Fonte: Departamento de Informática do SUS 52.

Cad. Saúde Pública 2024; 40(5):e00139723

10 Dias MBK et al.

ção diagnóstica no SUS, o que vem gerando grande atraso no diagnóstico, com consequente retardo
do tempo para início do tratamento 33,34,35, reduzindo a sua efetividade 36. Os déficits mais expres-
sivos de PAG (-90,8%) e biópsia/exérese de nódulo da mama (-80,6%), no Centro-oeste, e de exames
anatomopatológicos, na Região Norte (-88,5%), reforçam lacunas já bem conhecidas no campo onco-
lógico, cujos recursos tendem a ser ainda menores em regiões menos desenvolvidas 15,37,38. Segundo
a Organização Mundial da Saúde (OMS) 39, a falta de investimento e a consequente infraestrutura
inadequada de países de baixa e média renda para a oferta de serviços de diagnóstico de câncer, como
os de patologia, resultam em serviços fragmentados que carecem de controle de qualidade.
O acesso limitado aos serviços de média complexidade no Brasil é um dos entraves na efetivação
do princípio da integralidade no SUS. A tendência histórica de planejar as políticas de saúde na lógica
da oferta instalada e não nas características epidemiológicas e necessidades sanitárias da população 40
acarreta demanda desarticulada da oferta 41, aumentando a busca por serviços privados e tensão entre
fluxos formais e informais 40. Estudo com gestores da Bahia aponta que as dificuldades para a presta-
ção de serviços especializados resultam da falta de integração e pactuação dos municípios e conflitos
na relação público-privada 41.
A sobreoferta de exame citopatológico de mama em todas as regiões pode se justificar exatamente
pela oferta reduzida de PAG no SUS e a tentativa de suprir, de alguma forma, esse procedimento
recomendado na investigação de lesões mamárias suspeitas. Em algumas regiões, a sobreoferta supe-
rior a 100% é explicada por uma possível subestimação da necessidade de exames. Vale destacar que
os parâmetros utilizados como referência 14 consideraram apenas a utilização do procedimento para
pessoas sintomáticas com descarga papilar, porém o mesmo pode ser utilizado em outras indicações,
como a investigação de cistos simples mamários. O exame citopatológico, embora não seja o padrão
ouro para a confirmação do câncer, pode ser útil para investigar lesões palpáveis quando a PAG não
estiver disponível, conforme a indicação clínica 7. Já no Centro-oeste, o excesso de ultrassonografias
pode ser explicado por sua utilização inadequada como método de rastreamento, frequentemente
solicitada em conjunto com a mamografia mesmo com recomendação contrária 42,43.
O cenário assistencial aqui apontado, marcado por carências de recursos para a detecção preco-
ce, contribui decisivamente para manter elevado o patamar de apresentação avançada do câncer de
mama. No Brasil, em 2020, cerca de 43% dos casos foram diagnosticados em estádios avançados 10,
característica comum aos países de baixa e média renda com limitada capacidade diagnóstica. Refor-
çando as disparidades regionais, Renna Junior & Silva 11 constataram que, entre 2000 e 2012, a
proporção de casos diagnosticados em estadiamento avançado variou no Brasil de 35% a 45% e que a
chance de ter um diagnóstico em estágio avançado era 23% superior em mulheres tratadas na Região
Norte e 61% naquelas tratadas no Centro-oeste quando comparadas às da Região Sul. As taxas de
mortalidade são, consequentemente, diferentes, sobretudo quando se comparam capitais e interior,
observando-se aumento no interior do Norte e Nordeste 44, apesar dessas regiões apresentarem
menor número de casos de câncer de mama.
Um balanço crítico a ser feito é que, se o total de procedimentos de investigação diagnóstica
realizados no Brasil, em 2019 – sem a indicação clínica discriminada por não estar disponível no
SIA/SUS –, fosse direcionado apenas às mulheres sintomáticas, ainda assim seria insuficiente. É
necessário fazer uma reflexão sobre a oferta responsável do rastreamento, com garantia da conti-
nuidade do cuidado, e do caráter de urgência e prioridade dos casos sintomáticos. Estratégias de
organização dos serviços para maior agilidade na investigação e confirmação diagnóstica dos casos
sintomáticos, e posterior organização do rastreamento, merecem ser debatidas.
De acordo com a OMS 39, o diagnóstico precoce do câncer depende da disponibilidade de recursos
humanos e de tecnologias apropriadas, e os seus principais problemas são: fragilidades da atenção
primária à saúde; inconsistência nos critérios para encaminhamento; falta de serviços de patologia;
diagnóstico por imagem; e a distância geográfica de instalações que ofertam os procedimentos para
o diagnóstico e o tratamento.
O rastreamento depende igualmente de infraestrutura necessária para diagnóstico e tratamento
e de sistemas de informação para monitoramento de seus resultados 45. Para ser efetivo, é necessário
cobrir proporção substancial da população alvo e assegurar o acesso ao diagnóstico e ao tratamen-
to oportuno dos casos detectados. Todas as etapas, desde a oferta do rastreio até o tratamento, são

Cad. Saúde Pública 2024; 40(5):e00139723

 OFERTA DE PROCEDIMENTOS DE DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER DE MAMA NO SUS 11

essenciais para proporcionar os benefícios dessa estratégia e, assim, reduzir a ineficiência, os custos
e os danos às mulheres 39.
O rastreamento organizado pressupõe: maior adesão às diretrizes (periodicidade e faixa etária),
melhorando a eficiência, a efetividade e o balanço entre riscos e benefícios; implementação de con-
trole de qualidade dos exames, com melhoria da acurácia da mamografia; e monitoramento dos casos
alterados, diminuindo as perdas de seguimento. Vale ressaltar que o rastreamento organizado tende a
ter menos casos de câncer de intervalo entre suas rodadas 46 e a ser mais eficiente do que oportunís-
tico, ainda que a população-alvo seja a mesma 47.
O caráter oportunístico do rastreamento no Brasil dificulta o seu gerenciamento e sua adequação
aos pressupostos de efetividade, entre os quais está a realização de mamografias na faixa etária reco-
mendada. Um exemplo do gerenciamento inadequado das ações e recursos destinados ao rastreamen-
to é a constatação deste estudo de que a Região Sul seria capaz de rastrear 58,3% das mulheres de 50
a 69 anos, conforme estimado pela PNS, se todas as mamografias de rastreamento realizadas no SUS
fossem direcionadas à população-alvo. Apesar de ser um valor abaixo de 70%, a região, que apresenta
a segunda maior incidência de câncer de mama do país, é a que tem maior capacidade de adequar sua
oferta de mamografia de rastreamento às necessidades da população. Em nenhuma outra, ainda que
todos os exames fossem direcionados à população alvo, seria possível atingir uma cobertura no SUS
em consonância com o estimado pela PNS para o conjunto das mulheres brasileiras. Reforça-se que
qualquer aumento de rastreamento deve ser acompanhado da previsão de serviços em toda a linha de
cuidado para evitar gargalos assistenciais.
Diante das orientações de priorização de mulheres sintomáticas e dos pressupostos para implan-
tação de um programa de rastreamento organizado, este estudo mostra que, no atual momento, o
país precisa ampliar a capacidade diagnóstica para assegurar a realização de biópsias mamárias e de
exames anatomopatológicos de forma a atender a todas as mulheres que deles necessitem. A amplia-
ção da oferta desses procedimentos deve vir acompanhada de avaliação da suficiência e da demanda
de capacitação dos profissionais envolvidos, com qualificação dos serviços e fluxos bem estabelecidos
para aumentar o rendimento das unidades e, potencialmente, aumentar o acesso 48. É crucial definir
estratégias para formar e fixar profissionais para a realização do exame histopatológico 40, recurso
mais escasso no SUS. A organização da rede precisa ser revista à luz das demandas advindas dos ter-
ritórios, com ampliação de acesso aos serviços especializados e busca de equidade e integralidade do
cuidado, partindo-se da priorização da investigação diagnóstica de mulheres sintomáticas.
Cabe, por fim, alertar para que políticas que buscam incentivar o alcance de indicadores especí-
ficos, como o “aumento do rastreamento mamográfico” no contexto de pactuação de metas 17, não
percam de vista a importância de organizar o conjunto da detecção precoce. Metas desarticuladas do
seguimento das mulheres manterão o quadro preocupante aqui reportado.
Como limitação do estudo, aponta-se que os dados de cobertura de mamografia obtidos da PNS,
ao se referirem a toda a população feminina, e não apenas às usuárias do SUS, podem ter superesti-
mado a necessidade de mamografias de rastreamento, especialmente nas regiões Sul e Sudeste, que
apresentam elevadas coberturas de saúde suplementar 49. Procurou-se minimizar essa tendência ao
estimar a população possivelmente atendida no SUS.
A utilização da PNS para estimar a população rastreada no SUS pode ter, também, superestimado
a cobertura de rastreio pela não distinção entre mamografias diagnósticas e de rastreamento. Acredi-
ta-se que essa tendência seja pequena para a estimativa de mamografias de rastreamento, visto que a
maioria das mamografias é, de fato, realizada em mulheres assintomáticas. Conforme registrado no
Sistema de Informação do Câncer (SISCAN), em 2021, 97,7% (2,63 milhões) das mamografias reali-
zadas foram de rastreamento 25. Para a estimativa dos demais procedimentos, contudo, uma possível
superestimação pode ter contribuído para acentuar um pouco a insuficiência de procedimentos da
linha de cuidado do câncer de mama, no patamar aqui considerado.
Outro limite a ser considerado é a utilização de dados secundários para a análise da produção
informada. Além de problemas relacionados à qualidade do dado, a ausência ou sub-registro dos pro-
cedimentos no SIA/SUS pode ter aumentado o déficit de oferta observado. O SIA/SUS é um sistema
originalmente criado para faturamento e em algumas situações, quando a produção excede o teto
financeiro pactuado, os procedimentos não são registrados 50, ficando sem informação.

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12 Dias MBK et al.

A força deste estudo é oferecer um panorama mais completo e original da necessidade/oferta de

procedimentos para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil, incluindo não apenas mulheres
assintomáticas, mas também sintomáticas. Esse conhecimento pode nortear o planejamento em saúde
e a adoção de medidas mais assertivas para correção dos nós críticos identificados.

Conclusão

A comparação entre a oferta e a necessidade de procedimentos para a detecção precoce do câncer de

mama no Brasil e suas regiões identificou déficits e inadequações que devem ser melhor conhecidos
e enfrentados em nível estadual e municipal.
Ao utilizar os parâmetros, considerando as diferenças regionais na incidência do câncer de mama
no Brasil, foi possível mostrar um déficit generalizado de procedimentos, ao lado de especificidades
regionais, como a sobreoferta de procedimentos de ultrassonografia mamária e de exames citopato-
lógicos, nas regiões Centro-oeste, Norte e Nordeste.
Espera-se que os dados aqui apresentados contribuam para avançar o debate sobre a urgência
de programar e adequar a rede assistencial, equacionando as necessidades do diagnóstico precoce e
do rastreamento, visando ao uso mais eficiente e efetivo dos recursos na linha de cuidado do câncer
de mama.

Colaboradores Informações adicionais

M. B. K. Dias contribuiu com a concepção do estu- ORCID: Maria Beatriz Kneipp Dias (0000-0002-
do, análise e interpretação dos dados, redação e 5847-9830); Mônica de Assis (0000-0002-7137-
revisão crítica; e aprovou a versão final. M. Assis 9471); Renata Oliveira Maciel dos Santos (0000-
contribuiu com a concepção do estudo, redação e 0002-6747-0184); Caroline Madalena Ribeiro
revisão crítica; e aprovou a versão final. R. O. M. (0000-0003-2690-5791); Arn Migowski (0000-
Santos contribuiu com a concepção do estudo, 0002-4861-2319); Jeane Glaucia Tomazelli (0000-
redação e revisão crítica; e aprovou a versão final. 0002-2472-3444).
C. M. Ribeiro contribuiu com a análise e interpreta-
ção dos dados, redação e revisão crítica; e aprovou a
versão final. A. Migowski contribuiu com a análise
e interpretação dos dados, redação e revisão crítica;
e aprovou a versão final. J. G. Tomazelli contribuiu
com a concepção do estudo, análise e interpretação
dos dados, redação e revisão crítica; e aprovou a
versão final.

Cad. Saúde Pública 2024; 40(5):e00139723

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Cad. Saúde Pública 2024; 40(5):e00139723

16 Dias MBK et al.

Abstract Resumen

Early detection is a major strategy in breast can- La detección temprana es una de las estrategias
cer control and, for this reason, it is important to para el control del cáncer de mama y, para ello, es
ensure access to investigation of suspected cases for fundamental garantizar el acceso a la investiga-
care continuity and timely treatment. This study ción de los casos sospechosos para la continuidad
aimed to estimate the need for procedures of breast del cuidado y el tratamiento oportuno. El presente
cancer early detection and assess their adequacy estudio tiene como objetivo estimar la necesidad
for providing care to screened and symptomatic de procedimientos para la detección temprana de
women in the Brazilian Unified National Health esta neoplasia y evaluar su adecuación en la aten-
System (SUS) in 2019. A descriptive cross-section- ción a las mujeres rastreadas y sintomáticas en el
al study was conducted to analyze the provision of Sistema Único de Salud (SUS) brasileño, en el año
tests for breast cancer early detection, comparing 2019. Se realizó un estudio descriptivo transversal
the estimated need with the procedures performed para analizar la oferta de pruebas para la detec-
in the SUS. Parameters provided by the Brazilian ción temprana del cáncer de mama, comparan-
National Cancer Institute were used to estimate do la necesidad estimada con los procedimientos
the population and the need for early detection realizados en el SUS. Se utilizaron los paráme-
tests. The number of procedures performed in 2019 tros proporcionados por el Instituto Nacional del
was obtained from the Outpatient Information Cáncer para estimar la población y la necesidad
System of the SUS. A deficit in screening mammo- de pruebas para la detección temprana. El número
grams was observed in the country (-45.1%), rang- de procedimientos realizados en el 2019 se obtuvo
ing from -31.4% in the South Region to -70.5 % del Sistema de Información Ambulatoria del SUS.
in the North Region. If this test was offered to the Se observó un déficit de mamografías de tamizaje
target population, the deficit in the country would en el país (-45,1%), oscilando entre el -31,4% en
reduce to -14.8% and there would be an oversup- la Región Sur y el -70,5% en la Región Norte. Si
ply in the South Region (6.2%). Diagnostic investi- la oferta de esta prueba se dirigiera a la población
gation procedures varied between the regions, with objetivo del rastreo, el déficit en el país se reduci-
higher deficits in coarse needle biopsy (-90.8%) and ría al -14,8% y habría una sobreoferta en el Sur
breast lump biopsy/excision (-80.6%) observed in (6,2%). Los procedimientos de investigación diag-
the Central-West Region, and the highest deficit in nóstica presentaron variaciones entre regiones,
anatomopathological exams in the North Region observándose mayores déficits en punción con
(-88.5%). The comparison between the production aguja gruesa (-90,8%) y biopsia/escisión de nódulo
and need for procedures of breast cancer early de- mamario (-80,6%) en el Centro-Oeste, y el mayor
tection in Brazil and its regions identified deficits déficit de pruebas anatomopatológicas en el Norte
and inadequacies that must be better understood (-88,5%). La comparación entre la producción y
and addressed at the state and municipal levels. la necesidad de procedimientos para la detección
temprana del cáncer de mama en Brasil y en las
Early Detection of Cancer; Breast Neoplasms; regiones identificó déficits e insuficiencias que de-
Health Planning; Unified Health System; Health ben ser mejor conocidos y abordados a nivel estatal
Services Programming y municipal.

Detección Precoz del Cáncer; Neoplasias de la

Mama; Planificación en Salud; Sistema Único de
Salud; Programación de Servicios de Salud

Recebido em 25/Jul/2023
Versão final reapresentada em 13/Nov/2023
Aprovado em 28/Nov/2023

Cad. Saúde Pública 2024; 40(5):e00139723