Cobertura

Cod. do plano Nome do plano Registro ANS

CIRURGIA
COD NOME
82000026 ACOMPANHAMENTO DE TRATAMENTO / PROCEDIMENTO CIRURGICO EM ODONTOLOGIA
82000034 ALVEOLOPLASTIA
00005840 ALVEOLOTOMIA (POR HEMI ARCADA)
00005042 ALVEOPLASTIA (REGIONAL POR INCLUSO) (POR ELEMENTO)
82000077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURACAO RETROGRADA
82000085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURACAO RETROGRADA
82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURACAO RETROGRADA
82000166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURACAO RETROGRADA
82000174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURACAO RETROGRADA
82000182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURACAO RETROGRADA
82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTIBULO
82000239 BIOPSIA DE BOCA
82000247 BIOPSIA DE GLANDULAR SALIVAR
82000255 BIOPSIA DE LABIO
82000263 BIOPSIA DE LINGUA
82000271 BIOPSIA DE MANDIBULA
82000280 BIOPSIA DE MAXILA
82000298 BRIDECTOMIA
82000301 BRIDOTOMIA
00005850 CIRURGIA PARA CORRECAO DE TUBEROSIDADE
82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR
82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL
82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - UNILATERAL
82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO
82000441 COLETA DE RASPADO EM LESOES OU SITIOS ESPECIFICOS DA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
85200182 CURETAGEM APICAL (CIRURGIA DE GRANULOMA E/OU CISTO)
82000743 EXERESE DE LIPOMA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000778 EXERESE OU EXCISAO DE CALCULO SALIVAR
82000786 EXERESE OU EXCISAO DE CISTOS ODONTOLOGICOS
82000794 EXERESE OU EXCISAO DE MUCOCELE
82000808 EXERESE OU EXCISAO DE RANULA
82000816 EXODONTIA A RETALHO
82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICACAO ORTODONTICA / PROTETICA
82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL
82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
00005015 EXODONTIA SIMPLES DE SUPRA NUMERARIO
82000883 FRENULECTOMIA LABIAL
82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL
82000905 FRENULOTOMIA LABIAL
82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL
82001103 PUNCAO ASPIRATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001154 RECONSTRUCAO SULCO GENGIVO LABIAL
82001170 REDUCAO CRUENTA DE FRATURAS ALVEOLO DENTARIAS
82001189 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURAS ALVEOLO DENTARIAS
82001286 REMOCAO DE DENTES RETIDOS (INCLUSOS OU IMPACTADOS)
82001294 REMOCAO DE DENTES SEMI INCLUSOS / IMPACTADOS
00005181 REMOCAO DE DENTES SUPRA-NUMERARIOS (INCLUSOS OU IMPACTADOS)
82001367 REMOCAO DE ODONTOMA
82001545 TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001510 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA BUCO-NASAIS
82001529 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA BUCO-SINUSAIS
82001553 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERPLASIA DE TECIDOS MOLES DA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001588 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERPLASIA DE TECIDOS OSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001618 TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES BENIGNO DE TECIDOS MOLES DA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001596 TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES BENIGNO DE TECIDOS OSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIA
82001634 TRATAMENTO CIRURGICO PARA TUMORES BENIGNOS ODONTOGENICOS - SEM RECONSTRUCAO
82001707 ULECTOMIA
82001715 ULOTOMIA

DENTISTICA
COD NOME
85400017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRESCIMO
85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL
85400262 PINO PRE-FABRICADO
85100072 PLACA DE ACETATO PARA CLAREAMENTO CASEIRO
00000950 RESTAURACAO A PINO INTRA-DENTARIO
85100099 RESTAURACAO AMALGAMA 1 FACE
85100102 RESTAURACAO AMALGAMA 2 FACES
85100110 RESTAURACAO AMALGAMA 3 FACES
85100129 RESTAURACAO AMALGAMA 4 FACES
00000911 RESTAURACAO DE SUPERFICIE RADICULAR
85100170 RESTAURACAO EM RESINA (INDIRETA) - INLAY
85100188 RESTAURACAO RESINA (INDIRETA) - ONLAY
00002050 RESTAURACAO RESINA FOTO 1 FACE
00002060 RESTAURACAO RESINA FOTO 2 FACES
00002070 RESTAURACAO RESINA FOTO 3 FACES OU +
85100196 RESTAURACAO RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 1 FACE
85100200 RESTAURACAO RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 2 FACES
85100218 RESTAURACAO RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 3 FACES
85100226 RESTAURACAO RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 4 FACES
85200085 RESTAURACAO TEMPORARIA / TRATAMENTO EXPECTANTE

DIAGNOSTICO
COD NOME
81000030 CONSULTA ODONTOLOGICA
81000049 CONSULTA ODONTOLOGICA DE URGENCIA
00000131 CONSULTA ODONTOLOGICA DE URGENCIA - SOMENTE MEDICACAO
00000132 CONSULTA ODONTOLOGICA DE URGENCIA 24 HORAS - SOMENTE MEDICACAO
81000057 CONSULTA ODONTOLOGICA DE URGENCIA 24 HS
81000065 CONSULTA ODONTOLOGICA INICIAL
81000073 CONSULTA PARA AVALIACAO TECNICA DE AUDITORIA
81000090 CONSULTA PARA TECNICA DE CLAREAMENTO DENTARIO CASEIRO
81000111 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000189 DIAGNOSTICO E PLANEJAMENTO PARA TRATAMENTO ODONTOLOGICO
81000197 DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE HERPETICA
81000200 DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE POR CANDIDOSE
81000219 DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DE HALITOSE
81000235 DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DE XEROSTOMIA
00000350 RADIOGRAFIA DIGITAL (FEITO COM RX DIGITAL EM CONSULTÓRIO)

EMERGENCIA
COD NOME
85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTARIOS
82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICACAO DE AGENTE HEMOSTATICO EM REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICACAO DE AGENTE HEMOSTATICO EM REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
00000130 CURATIVO COM IRM OU SIMILAR
85100056 CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA
85000787 IMOBILIZACAO DENTARIA EM DENTES DECIDUOS
85300020 IMOBILIZACAO DENTARIA EM DENTES PERMANENTES
82001022 INCISAO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMAO DA REG BUCO-MAXILO-FACIAL
82001030 INCISAO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMAO DA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
85400467 RECIMENTACAO DE TRABALHO PROTETICO
82001197 REDUCAO SIMPLES DE LUXACAO DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (ATM)
82001251 REIMPLANTE DE DENTE COM CONTENCAO
82001308 REMOCAO DE DRENO EXTRA-ORAL
82001316 REMOCAO DE DRENO INTRA-ORAL
82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXACAO DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR - ATM
85300063 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO
82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE
85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE
85200034 TRATAMENTO EM ODONTALGIA AGUDA

ENDODONTIA
COD NOME
85200110 INSTRUMENTACAO MECANIZADA
85200026 PREPARO PARA NUCLEO INTRARRADICULAR
85200069 REMOCAO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODONTICO
85200077 REMOCAO NUCLEO INTRARRADICULAR
85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL
00002150 REMOÇÃO DE OBTURAÇÃO RADICULAR (POR CONDUTO)
85200093 RETRATAMENTO ENDODONTICO BIRRADICULAR
85200107 RETRATAMENTO ENDODONTICO MULTIRRADICULAR
85200115 RETRATAMENTO ENDONDONTICO UNIRRADICULAR
85200123 TRATAMENTO DE PERFURACAO ENDODONTICA
85200140 TRATAMENTO ENDODONTICO BIRRADICULAR
85200158 TRATAMENTO ENDODONTICO MULTIRRADICULAR
85200166 TRATAMENTO ENDODONTICO UNIRRADICULAR

EXAMES DE LABORATORIO
COD NOME
81000138 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM MATERIAL DE BIOPSIA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000154 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM PECA CIRURGICA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000170 DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO EM PUNCAO NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
81000260 DIAGNOSTICO POR MEIO DE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS (EXAME HISTOPATOLOGICO)
84000228 TESTE DE CAPACIDADE TAMPAO DA SALIVA
84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR
84000252 TESTE DE PH SALIVAR
00000410 TESTE DE RISCO DE CARIE
85200131 TRATAMENTO DENTES COM RIZOGENESE INCOMPLETA

ODONTOPEDIATRIA
COD NOME
00000660 ADEQUACAO DO MEIO BUCAL C/ IONOMERO DE VIDRO (POR ELEMENTO)
00000670 ADEQUACAO MEIO BUCAL COM IRM (POR ELEMENTO)
84000031 APLICACAO DE CARIOSTATICO
84000058 APLICACAO DE SELANTE - TECNICA INVASIVA
84000074 APLICACAO DE SELANTES DE FOSSULAS E FISSURAS
84000112 APLICACAO TOPICA VERNIZ FLUORETADO
87000032 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA
83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECIDUO
87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE
83000046 COROA DE ACO EM DENTE DECIDUO
87000059 COROA DE ACO EM DENTE PERMANENTE
83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECIDUO
87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE
82000700 ESTABILIZACAO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENCAO FISICA E/OU MECANICA
83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECIDUOS
83000097 MANTENEDOR DE ESPACO FIXO
83000100 MANTENEDOR DE ESPACO REMOVIVEL
85200042 PULPOTOMIA
83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECIDUO
84000201 REMINERALIZACAO
83000135 RESTAURACAO ATRAUMATICA EM DENTE DECIDUO
85100080 RESTAURACAO ATRAUMATICA EM DENTE PERMANENTE
85100137 RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 1 FACE
85100145 RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 2 FACES
85100153 RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 3 FACES
85100161 RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 4 FACES
83000151 TRATAMENTO ENDODONTICO EM DECIDUOS

ORTODONTIA
COD NOME
86000098 APARELHO ORTODONTICO FIXO METALICO
00008500 APARELHO ORTOPEDICO FUNCIONAL
86000608 CONTENCAO MOVEL (SUPERIOR OU INFERIOR), OU APARELHOS MOVEIS SIMPLES
86000357 MANUTENCAO DE APARELHO ORTODONTICO - APARELHO FIXO
00006150 ORTOUNIPLAN E

PERIODONTIA
COD NOME
82000050 AMPUTACAO RADICULAR COM OBTURACAO RETROGADA
82000069 AMPUTACAO RADICULAR SEM OBTURACAO RETROGADA
82000212 AUMENTO DE COROA CLINICA
82000336 CIRURGIA ODONTOLOGICA A RETALHO
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO
82000506 CONTROLE POS-OPERATORIO EM ODONTOLOGIA
82000557 CUNHA PROXIMAL
85300012 DESSENSIBILIDADE DENTARIA
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE
82000689 ENXERTO PEDICULADO
82000921 GENGIVECTOMIA
82000948 GENGIVOPLASTIA
82001073 ODONTO-SECCAO
85400246 ORTESE MIORELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA)
85400270 PLACA OCLUSAL RESILIENTE
85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL / ALISAMENTO RADICULAR
85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL
82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR
00003175 TRATAMENTO DE GENGIVITE
85300071 TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GNA
82001685 TUNELIZACAO

PREVENCAO
COD NOME
84000090 APLICACAO TOPICA DE FLUOR (INCLUSO PROFILAXIA COM PASTA PROFILÁTICA, TAÇAS E ESCOVAS)
87000016 ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU CUIDADORES DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAUDE BUCAL
87000024 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES
84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACAS BACTERIANA)
84000171 CONTROLE DE CARIE INCIPIENTE
84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONARIO (COM JATO DE BICARBONATO E ULTRASSON)
85300055 REMOCAO DE FATORES DE RETENCAO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)

PROTESE DENTAL
COD NOME
00004030 AJUSTE FUNCIONAL COM FINALIDADE PROTETICA
00004320 CASQUETE DE MOLDAGEM
85400033 CONSERTO EM PROTESE PARCIAL REMOVIVEL (EM CONSULTORIO E EM LABORATORIO)
85400041 CONSERTO EM PROTESE PARCIAL REMOVIVEL (EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTORIO)
85400076 COROA PROVISORIA COM PINO
00004170 COROA 3/4 E 4/5
00004120 COROA DE JAQUETA ACRILICA
00004141 COROA ELEMENTO METALO CERAMICO
85400084 COROA PROVISORIA SEM PINO
85400092 COROA TOTAL ACRILICA PRENSADA
85400114 COROA TOTAL CEROMERO (DENTES ANTERIORES)
85400106 COROA TOTAL EM CERAMICA PURA
85400149 COROA TOTAL METALICA (DENTES POSTERIORES)
85400165 COROA TOTAL METALO PLASTICA - CEROMERO
85400173 COROA TOTAL METALO PLASTICA - RESINA ACRILICA
85400157 COROA TOTAL METALO-CERAMICA
00004270 ENCAIXE FEMEA / MACHO
85400181 FACETA EM CERAMICA PURA
85400190 FACETA EM CEROMERO
85400203 GUIA CIRURGICO PARA PROTESE TOTAL IMEDIATA
00004190 INTERMEDIARIO PROTETICO CONICO (PARA IMPLANTES)
85400580 JIG OU FRONT PLATEAU
85400211 NUCLEO DE PREENCHIMENTO
00004081 NUCLEO METALICO BIPARTIDO
85400220 NUCLEO METALICO FUNDIDO
85400238 ONLAY DE RESINA INDIRETA
00004330 PONTO DE SOLDA
85400289 PROTESE FIXA ADESIVA DIRETA (PROVISORIA)
85400300 PROTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO-CERAMICA
85400319 PROTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO-PLASTICA
85400343 PROTESE FIXA EM METALO PLASTICA
85400335 PROTESE PARCIAL FIXA EM METALO CERAMICA
85400386 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL BILATERAL COM GRAMPOS
85400378 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL COM ENCAIXES DE PRECISAO OU DE SEMI PRECISAO
85400394 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PROV ACRILICO COM OU SEM GRAMPO
85400408 PROTESE TOTAL
85400416 PROTESE TOTAL IMEDIATA
85400424 PROTESE TOTAL INCOLOR
85400432 PROVISORIO PARA FACETA
85400440 PROVISORIO PARA INLAY/ONLAY
85400459 PROVISORIO PARA RESTAURACAO METALICA FUNDIDA
00004070 RECOLOCACAO DE RESTAURACAO METALICA FUNDIDA OU COROAS
85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISORIA
85400483 REEMBASAMENTO DE PROTESE TOTAL OU PARCIAL - IMEDIATO (EM CONSULTORIO)
85400505 REMOCAO DE TRABALHO PROTETICO
85400513 RESTAURACAO CERAMICA PURA - INLAY
85400521 RESTAURACAO EM CERAMICA PURA - ONLAY
85400548 RESTAURACAO EM CEROMERO - INLAY
85400530 RESTAURACAO EM CEROMERO - ONLAY
85400556 RESTAURACAO METALICA FUNDIDA

RADIOLOGIA
COD NOME
00000345 DOCUMENTACAO ORTODONTICA "A"
00000346 DOCUMENTACAO ORTODONTICA "B"
00000348 DOCUMENTACAO ORTODONTICA "E"
00006170 DOCUMENTAÇÃO ORTODONTICA (TIPO 1)
81000278 FOTOGRAFIA PARA FINS ORTODONTICOS (2 DE FRENTE E 1 DE PERFIL)
00000305 FOTOS E SLIDES ( 5 FOTOS E 7 SLIDES) ( SOMENTE EM LABORATORIOS DE RADIOLOGIA )
00000100 IMAGEM FOTOGRAFICA
81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRAFICO (EXAME RADIODONTICO)
00000302 MODELO DE ESTUDO ORTODONTICO (PAR)
81000308 MODELOS ORTODONTICOS
00000225 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL (BITE WING) SERIE COMPLETA (4 RX)
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL
81000405 RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MANDIBULA /MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
00000262 RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MANDIBULA/MAXILA (PARA FINS CIRURGICOS)
81000375 RX INTERPROXIMAL - BITE WING
81000367 RX MAO E PUNHO - CARPAL
81000421 RX PERIAPICAL
00000330 SEIO FRONTAL
00000340 SEIO NASAL
81000537 TRACADO CEFALOMETRICO