RESUMO – PROVA PRÁTICA DE ATLS
CONCEITOS 9. Manitol – diurético osmótico muito
utilizado na redução da pressão
1. Pntx. Simples – acúmulo de ar no
intracraniana
espaço pleural em decorrência de um
10. Salina hipertônica – solução
trauma fechado, não há mecanismo
hipertônica de cloreto de sódio
valvular nem comunicação com o meio
utilizado como alternativa ao manitol
externo
quando o paciente está hipotenso.
2. Pntx. Hipertensivo – acúmulo de ar no
11. Gasometria arterial – exame que
espaço pleural sob pressão devido a
avalia as pressões parciais de O2 e CO2,
um mecanismo valvular (ar entra, mas
pH sanguíneo e lactato.
não sai). Ocorre desvio de estruturas
12. Via aérea definitiva – tubo distal as
mediastinais e compressão de vasos
pregas vocais com cuff insuflado
diminuindo o retorno venoso para o
acoplado a uma fonte ventilatória
coração
13. Tríade de Cushing – hipertensão,
3. Hematócrito – diz respeito a
bradicardia e irregularidade
concentração/porcentagem de
respiratória.
hemácias no sangue
14. Tríade de Beck – turgência jugular,
4. Tipagem sanguínea – identifica a qual
hipofonese de bulhas e hipotensão
grupo sanguíneo ele pertence
15. Pericardiocentese – procedimento em
5. Prova cruzada – exame realizado para
que se realiza a punção do saco
detectar anticorpos pré-formados
pericárdico para retirada do sangue
contra os antígenos do sangue doador
acumulado na cavidade
6. BHCG – dosagem do hormônio HCG no
16. Ringer lactato – cristaloide composto
sangue realizado para confirmar ou
por cloreto de sódio, cloreto de cálcio,
excluir gestação.
cloreto de potássio e lactato de sódio.
7. Drenagem de tórax – introdução de
17. Beta bloqueador – medicamento que
um tubo/dreno até o espaço pleural
age nas células beta adrenérgicas
para retirar o acúmulo de ar ou
tendo ação cronotrópica e inotrópica
líquido contido nesse espaço
negativas (diminui FC e
8. Transamin (Ac. Tranexanico) – trata-
contratilidade)
se de um antifibrinolítico que age
18. Pulso paradoxal – diminuição da
impedindo a degradação do coágulo.
pressão arterial sistólica > 10mmHg
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RESUMO – PROVA PRÁTICA DE ATLS
durante a insipiração. (fisiopatologia DICA – VIA AÉREA DEFINITIVA!
explicada mais adiante). • Quase 100% dos pacientes que precisam de
desobstrução da via aérea irão precisar
PASSO A PASSO DO XABCDDE de IOT
• GLASGOW ≤ 8 – paciente irresponsivo já é
X
menor que 8. (incapacidade de
Controle do sangramento – realizar compressão
proteger/manter a via aérea)
local com gaze, caso persista aplicar torniquete
• Incapacidade de ventilar/ oxigenar
de 3 a 4cm acima da lesão. É extremamente
• IOT precoce se suspeita de queimadura de
proibido aplicar torniquete em áreas de
via aérea superior
articulação
A
B
Avaliar a permeabilidade das vias aéreas.
Primeiro passo é chamar o paciente “Senhor, Observar a respiração e a expansão torácica.
senhor” , se o paciente responder indica que a via Expor o tórax do paciente e avaliar se a expansão
aérea está pérvia. Caso haja ruídos grosseiros é adequada e simétrica (fazer essa avaliação em
como o ronco, considerar via aérea parcialmente 3 pontos). Posteriormente, realizar a inspeção
obstruída. (Há lesões, escoriações ou hematomas?), palpação
Em casos de paciente irresponsivos ou com (Doi ou crepita?), percussão (Som claro
obstrução parcial a avaliação da cavidade oral é pulmonar? Macicez? Timpanismo?) e ausculta
fundamental. Deve-se observar a presença de (Murmúrio vesicular presente ou abolido? Há
secreções (saliva/sangue) e/ou ptose de língua, ruídos adventícios?)
essas alterações são responsáveis por 99% dos
Solicitar Raio-X de tórax AP para TODOS! Avaliar
casos de obstrução. IDENTIFICOU O PROBLEMA?
saturação.
TRATA! Secreção em excesso – aspirar a via aérea;
TRANSIÇÃO AB
Ptose de língua – cânula orofaríngea (cânula de
Guedel). Obs: paciente irresponsivo deve-se
Avaliar o pescoço. Pedir para o auxiliar
observar a expansão torácica.
estabilizar o pescoço, o líder deve abrir o colar
Três coisas devem ser ofertadas para todo
cervical e observar se há turgência jugular,
mundo: Colar cervical, oxímetro de pulso e
enfisema subcutâneo, lesão ou sangramento e se
oxigênio suplementar a 100%, 10 a 15L/min.
a traqueia está centralizada.
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RESUMO – PROVA PRÁTICA DE ATLS
C
Avaliação circulatória. Solicitar monitorização
cardíaca e pressão arterial. Avaliar tempo de
enchimento capilar, temperatura das
extremidades, coloração da pele e pulso
periférico. Solicitar 2 acessos venosos periféricos
calibrosos e administrar ringer lactato aquecido
para TODOS. Colher exames laboratoriais:
hematócrito, tipagem sanguínea com prova
E
cruzada, gasometria arterial e BHCG se for
mulher. Ofertar 1g grama de Transamin nas Exposição. Retira roupas do paciente para avaliar
primeiras 3h do trauma e mais 1g nas próximas se há lesões, virar o paciente com a técnica
8h. Realizar ausculta cardíaca e avaliar pressão correta para observar o dorso. Prevenir
arterial, FC e o ritmo cardíaco no monitor hipotermia (desligar o ar-condicionado e cobrir
(sempre observar se os parâmetros estão o paciente com manta térmica).
alterando). Palpar a sínfise púbica e as cristas OBSERVAÇÕES!
ilíacas (pesquisar dor ou crepitação). Solicitar CATETER VESICAL: colocar ao final da avaliação
Raio-X de quadril. Fast é necessário em casos de primária, contraindicado quando há suspeita de
trauma fechado com instabilidade trauma na uretra (uretrorragia e equimose
hemodinâmica. Avaliar necessidade de perineal). A primeira urina coletada é
hemotransfusão (todo paciente chocado por desprezada pois foi produzida antes do trauma.
sangramento precisa de hemotransfusão).
CATETER NASOGÁSTRICO: colocar ao final da
avaliação primária, contraindicado em casos de
D
suspeita de fratura de base de crânio (sinal do
Avaliar Glasgow e reflexo pupilar.
guaxinim, sinal de Battle, rinorreia, rinorragia,
otorreia, otorragia).
Sempre reavaliar o paciente após procedimentos
invasivos (Intubação, punção pleural, drenagem
torácica, pericardiocentese)
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RESUMO – PROVA PRÁTICA DE ATLS
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA podem sugerir que o Pntx. está causando
repercussões hemodinâmicas.
✓ Fazer o AMPLE.
O tratamento emergencial é feito a partir de
✓ TC com contraste venoso para todo
uma punção pleural por agulha grossa. Caso
paciente politraumatizado (exceto TC de
os parâmetros piorem (ex: respiração, Sat O2)
crânio que é sem contraste).
reavaliar se a causa ainda é o Pntx., se for é
✓ Exames complementares que julgar
preciso realizar a drenagem de tórax em selo
necessário.
d’agua.
✓ Avaliação de especialistas.
A punção pleural é realizada no 5° espaço
✓ Todo paciente politraumatizado deve ser
intercostal entre a linha axilar anterior e
avaliado pelo menos por um cirurgião de
média, na borda superior da costela inferior.
trauma ou geral.
Para não precisar ficar contanto os espaços
✓ Registro no prontuário.
intercostais eu posso localizar o apêndice
xifoide e mover o dedo lateralmente até ficar
ALTERAÇÕES E MANEJO
entre a LAA e a LAM (este será o local da
1) SANGRAMENTO EM MEMBROS
punção e do dreno de tórax).
Aplicar pressão contínua com gaze se não
PROCEDIMETO INVASIVO → REAVALIAR SEU
funcionar é preciso colocar torniquete de 3 a
PACIENTE
4cm acima da lesão. Nunca colocar
torniquete em áreas de articulação.
2) PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Em casos de Pntx. Hipertensivo é preciso ficar
atento alterações como: turgência jugular,
desvio de traqueia (o desvio é sempre
contralateral ao lado em que o Pntx. está),
presença de enfisema subcutâneo,
expansibilidade assimétrica, timpanismo ou
hipertimpanismo à percussão, murmúrio
No Raio-X acima: lado direito
vesicular abolido na ausculta pulmonar.
hipertransparente e deslocamento do
Alterações na FC que aparece no oxímetro
mediastino para a esquerda.
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3) HEMOTÓRAX PROCEDIMETO INVASIVO → REAVALIAR SEU
Atenção aos parâmetros que podem estar PACIENTE
alterados no hemotórax maciço: desvio de Caso evolua para um Pntx. hipertensivo é
traqueia, turgência jugular, expansibilidade preciso fazer a punção pleural por agulha
assimétrica, macicez à percussão, murmúrio grossa (5° espaço intercostal entre a linha
vesicular abolido à ausculta pulmonar axilar anterior e média).
O tratamento de um hemotórax maciço é a PROCEDIMETO INVASIVO → REAVALIAR SEU
drenagem pleural em selo d’agua. O local da PACIENTE
drenagem é igual ao do Pntx. Hipertensivo.
PROCEDIMETO INVASIVO → REAVALIAR SEU 6) TAMPONAMENTO CARDÍACO
PACIENTE O tamponamento cardíaco pode ser
identificado a partir da tríade de beck:
4) PNEUMOTÓRAX ABERTO hipofonese de bulhas, hipotensão e turgência
Decorrente de traumas penetrantes, o Pntx. jugular. Nem todos os pacientes irão
aberto comprime estruturas do mediastino e apresentar essa tríade, alguns podem ter
diminui o retorno venoso. Isso ocorre pois o apenas a hipofonese de bulhas. Nesses casos
ar entra pelo orifício por pressão negativa e a utilização do FAST é de grande importância
comprime a veia cava. Tratamento na visualização de líquido no saco
emergencial é feito com o curativo de 3 pericárdico.
pontas. IDENTIFICOU UM PROBLEMA? TRATA!
O manejo do tamponamento cardíaco
5) PNEUMOTÓRAX SIMPLES consiste em realizar uma pericardiocentese.
O pneumotórax simples não possui Uma agulha acoplada a uma seringa deve ser
comunicação com o meio externo e não há introduzida a 45° na região subxifoide em
mecanismo valvular. Geralmente é menor e direção em ombro esquerdo do paciente,
decorrente de traumas fechados, por vezes é depois é preciso “deitar” a agulha até fazer
difícil de ser identificado na avaliação um ângulo de 30° e assim puxar o sangue
primária, mas pode evoluir para um acumulado no pericárdio.
pneumotórax hipertensivo. PROCEDIMETO INVASIVO → REAVALIAR SEU
O tratamento do Pntx. simples é a drenagem PACIENTE
pleural em selo d’agua (5° espaço intercostal
entre a linha axilar anterior e média).
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OBS: PULSO PARADOXAL – Em condições Identificou a dissecção? LIGAR PARA O
normais, sempre que inspiramos CIRURGIÃO E FAZER O MIST.
profundamente há um aumento do retorno
venoso para as câmaras cardíacas direitas.
Esse aumento abaúla levemente o septo
interventricular, diminuindo o tamanho do
VE e causando uma redução discreta da PAS.
Quando há tamponamento cardíaco o
líquido contido no saco pericárdico
comprime o coração, por isso ao inspirar o
septo interventricular é abaulado de maneira
que a cavidade do VE diminua
Na imagem acima: Alargamento mediastinal
acentuadamente. Assim há queda do volume
sistólico e da PAS > 10 mmHg durante a
8) FRATURA EXPOSTA
inspiração.
Fraturas expostas são lesões em que o osso
fraturado altera sua posição natural e rompe
7) DISSECÇÃO DE AORTA
a camada de pele (há comunicação com o
Na dissecção de aorta a intima estará
meio externo). Comumente causadas por
rompida e o sangue terá um novo trajeto de
traumas de alta energia, essas fraturas
passagem. Há sinais como sopro à ausculta
podem ocasionar grande perda volêmica a
cardíaca e alargamento mediastinal
depender do osso quebrado.
visualizado no Raio-X de tórax (Fase B).
Primeiramente, ao identificar uma fratura
Paciente está estável do ponto de vista
exposta (mesmo que seja mínima) é preciso
hemodinâmico? Pode ser administrado beta
administrar antibiótico precocemente,
bloqueador, esse medicamento diminuí a
preferência para cefalosporinas de 3ª
contratilidade e a frequência cardíaca do
geração. A tração e estabilização da fratura
paciente, minimizando a progressão da lesão
geralmente é feita na fase “E”, o membro
aórtica.
precisa ser tracionado para voltar ao lugar
Paciente instável? Beta bloqueador é
original e estabilizado com uma placa rígida
contraindicado por piorar o status
(tala). A tala precisa ultrapassar duas
hemodinâmico do paciente.
articulações para que a estabilização seja
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bem-sucedida: uma articulação proximal à 9) QUEIMADURA
lesão e outra articulação distal à lesão. Remover as roupas do e adornos do paciente
Exemplo: fratura de fêmur – a tala tem que para interromper o processo de queimadura.
passar pelo quadril e pelo joelho. Cobrir queimaduras de 2° grau com pano
Obs: após a estabilização lembrar de palpar limpo e seco para diminuir a dor, nunca
o pulso distal. Caso o pulso esteja ausente ou aplicar compressa fria pois pode causar
o paciente sinta muita dor ao final da hipotermia. Garantir a via aérea é
estabilização é necessário reverter a tração e imprescindível no paciente queimado, fique
só deixar o membro estabilizado com a tala. atento a algumas indicações de IOT precoce:
Se houver sangramento no local da fratura a estridor expiratório, rouquidão, queimadura
prioridade é CONTER O SANGRAMENTO, não na boca, inalação de fumaça, queimadura no
é para estabilizar de cara. Ele deve ser pescoço, queimadura em cílios, língua e face.
contido com compressão contínua se não der Expansão volêmica deve ser iniciada com 2ml
certo utiliza-se o torniquete. x kg de peso ideal x %ASCQ (queimaduras de
Identificou a fratura? LIGAR PARA O 2° e 3° grau) em queimaduras térmicas e 4ml
ORTOPEDISTA E FAZER O MIST. x Kg de peso ideal x %ASCQ em queimaduras
elétricas. Metade da expansão volêmica deve
ser administrada nas primeiras 8h e a outra
metade nas próximas 16h.
Considerar intoxicação por CO em doentes
queimados em ambientes fechados. Níveis
elevados de CO podem causar cefaleia,
Obs: Em fraturas de fêmur (não náuseas, confusão mental, come e morte. É
necessariamente exposta) há rotação externa importante manter o paciente vivo nas
do MI afetado. próximas ofertando oxigênio suplementar a
100% (meia vida do CO é de 4h).
Logo abaixo está a regra dos 9 para a área de
superfície corporal queimada.
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RESUMO – PROVA PRÁTICA DE ATLS
Identificou gestação? LIGAR PARA O
OBSTETRA E FAZER O MIST.
Quando a gestação está mais avançada é
preciso tracionar a barriga da paciente para
o lado esquerdo, isso irá diminuir a
compressão da VCI e aumentar o retorno
venoso. Toque vaginal deve ser feito em todas
as gestantes, pode ser realizado tanto na fase
“C” quanto na fase “E” só não pode esquecer
de fazer. A presença de sangue ou líquido
amniótico ao toque vaginal indica situações
potencialmente graves, a gestante ficará
internada obrigatoriamente.
A administração de imunoglobulina deve ser
feita na fase “C” para todas as gestantes
caso a tipagem sanguínea não esteja pronta,
se estiver a gente só administra para as mães
Rh-. Ficar atento se houver sinal da
ampulheta, isso indica rotura uterina –
GRAVÍSSIMO.
10) TRAUMA NA GESTANTE
11) SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Em geral não há diferenças significativas
Pode ocorrer após fratura de ossos longos,
entre o atendimento de uma gestante e um
lesão por esmagamento, queimadura elétrica,
homem por exemplo, mas alguns pontos são
lesão térmica circunferencial, atividade
importantes. Não há contraindicação de
física excessiva. Na síndrome compartimental
administrar Transamin e nem de realizar
há edema ou hemorragia dos
Raio-x em gestante (os benefícios são maiores
compartimentos musculofasciais e aumento
que os riscos). Ao atender uma mulher que
da pressão suficiente para produzir isquemia
esteja responsiva é importante perguntar se
e necrose.
ela está grávida (gestantes precisam de uma
Sinais e sintomas: dor desproporcional ao
avaliação obstétrica).
estímulo da lesão, dor ao estiramento passivo
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RESUMO – PROVA PRÁTICA DE ATLS
da musculatura , edema tenso, parestesia ou Em traumas penetrantes por arma de fogo
alteração da sensibilidade distal ao também é preciso ligar para o cirurgião.
compartimento. Avaliar circulação distal e
pulso (PULSO PALPÁVEL NÃO EXCLUI Sd. 13) FRATURA EM LIVRO ABERTO
COMPARTIMENTAL – ele pode desaparecer Fratura em livro aberto pode ser identificada
tardiamente). quando não é possível palpar a sínfise púbica.
Tratamento: afrouxar curativos e chamar IDENTIFICOU UM PROBLEMA? TRATA!
imediatamente o cirurgião (ele que faz a Assim que identificar a fratura o quadril deve
fasciotomia). Se não tratar pode dar ser estabilizado para conter o sangramento.
mioglobinúria e consequentemente diminuir Sempre lembrar de retirar os objetos do bolso
a função renal. do paciente para evitar necrose, pedir para
Identificou a Sd. Compartimental? LIGAR alguém posicionar os haluxs medialmente ou
PARA O CIRURGIÃO E FAZER O MIST. então fixá-los com alguma fita. O lençol deve
ser dobrado de maneira que seja possível dar
12) LÍQUIDO LIVRE NO ABDOMEN voltas na hora da estabilização. Lembrar que
Em situações de trauma fechado e paciente em pacientes do sexo masculino o pênis
com instabilidade hemodinâmica o FAST é sempre fica para baixo.
imprescindível. Ele indica se há ou não líquido Identificou a fratura? LIGAR PARA O
livre no abdômen e permite a decisão de ORTOPEDISTA E FAZER O MIST.
tratamento cirúrgico ou não.
14) HERNIAÇÃO DO UNCUS E HIPERTENSÃO
INTRACRANIANA
A herniação do uncus ocorre em consequência
de um efeito de massa que vai comprimir
estruturas cerebrais. Quando isso ocorre no
lobo temporal, o uncus se desloca e comprime
o N. oculomotor (III) e o trato
corticoespinhal (acima da decussação). Em
condições normais o N. oculomotor conduz
Identificou líquido livre no abdômen ? LIGAR
fibras parassimpáticas que resultam em
PARA O CIRURGIÃO IMEDIATAMENTE.
contração das pupilas (miose). No entanto,
quando esse nervo é comprimido as fibras
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parassimpáticas não conseguem exercer seu DICAS
papel e as fibras simpáticas assumem o
1. Sempre olhar o monitor e ver se algum
comando, resultando em pupilas midriáticas
parâmetro do paciente alterou
ipsilateral à lesão.
2. Não esquecer de reavaliar após um
O trato corticoespinhal também é afetado, o
procedimento invasivo
resultado de sua compressão são alterações
3. Hematócrito no queimado fica
na motricidade e na força contralateral.
aumentado (perdeu líquido e não
Identificou a herniação do uncus ou HIC?
hemácias) e no sangramento agudo
LIGAR PARA O NEUROCIRURGIÃO
fica normal (perde líquido e
IMEDIATAMENTE.
hemácias)
O tratamento emergencial é baseado na
4. Saber a expansão volêmica do
redução da PIC. Para isso é administrado
queimado 2ml x kg de peso ideal x
manitol (1g/kg) ou salina hipertônica (em
%ASCQ (queimaduras de 2° e 3° grau)
casos de hipotensão). Lembrar de manter a
5. Cor vermelho cereja no queimado
cabeceira elevada
indica intoxicação grave por CO
A hipertensão intracraniana muitas vezes é
6. Saber os materiais de cada
marcada pela tríade de Cushing:
procedimento
hipertensão, irregularidade respiratória e
7. Sempre atualizar a PA no monitor
bradicardia. Também pode haver alterações
depois de ter feito algo que mude a
no estado de consciência e vômitos em jato.
hemodinâmica do paciente
O tratamento é baseado na redução da PIC.
8. Paciente em choque circulatório
geralmente tem acidose metabólica,
15) OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA SUPERIOR
então o resultado da gasometria terá
Secreção em excesso – aspirar a via aérea;
aumento do lactato, redução do
Ptose de língua – cânula orofaríngea (cânula
bicarbonato e redução do pH.
de Guedel).
9. Saber os 7P’s da intubação e qual o
Paciente que volta a acumular secreções e tem
benefício do Etomidato em relação
ptose de língua é preciso garantir uma via
aos outros sedativos.
aérea definitiva.
10. Lembrar de tirar os objetos da calça
do paciente quando for estabilizar o
quadril.
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11. ADH age nas células dos ductos
coletores renais reabsorvendo água
(retenção de líquido).
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