TERMO DE CONSETIMENTO PARA USO DE RADIESSE
Eu__________________________________________________________________________,
RG_________________________________ CPF _______________________________ declaro
para os devidos fins de direito que, fui informado(a) no ato da minha avaliação, pelo(a) Dr. (a)
----------------------------------------------------CRM--------------------------, sobre os possíveis riscos, bem
como os efeitos esperados após a aplicação do produto RADIESSE.
Declaro estar ciente que o uso de ácido acetilsalicilico ou outros medicamentos podem inibir o
processo de cicatrização. Declaro estar ciente também de que, logo após a aplicação do
produto acima mencionao, posso apresentar dor, eritema (coloração avermelhada da pele),
edema (inchaço) e prurido (coceira) nos locais de aplicação. Estes sintomas desaparecem
espontaneamente em um ou dois dias após a injeção. Enquanto os eventos adversos estiverem
presentes, comprometo-me a usar protetor solar, de maneira a evitar que minha pele possa
sofrer hiperpigmentação (manchar).
Declaro ainda estar ciente da possibilidade dos seguintes riscos e complicaçãoes: inchaço ,
reações alérgicas, infecção local, necrose, extrusão (rejeição) do material e formação de
nódulos, estou ciente que o resultado estético depende também da minha resposta ao
tratamento, podendo ser insuficiente, com a persistência de linhas ou dobras e necessidade de
um possível tratamento complementar.
Afirmo saber que este procedimento pode ser contraindicado para mim, caso possua
distúrbios de coagulação (afinamento do sangue) ou da cicatrização (cicatriz com qualidade
ruim), se possuir implantes definitivos no local (prótese ou injeção de matérias não-
absorviveis) e se estiver gravida ou amamentando. Declaro que comuniquei ao meu medico
quaisquer das condições acima e qualquer medicamento que esteja em uso no momento.
Outro riscos específicos, caso ocorram, associados á minha condição
médica___________________________________________________________________
Autorizo o médico(a) acima descrito a realizar a volumização dos tecidos da face e /ou das
mãos com o produto RADIESSE, que é um preenchimento cutâneo de longa duração e não
permanente.
Declaro que li que entendi as informações contidas nesse formulário para a autorização do
procedimento. Declaro que tive oportunidade de fazer qualquer perguntas sobre o
tratamento, riscos de eventos adversos e/ou necessidade de tratamentos complementares e
todas as minhas duvidas foram satisfatoriamente respondidas.
Estando pois, ciente dos riscos e dos eventos adversos presentes com a utilização do produto
RADIESSE , EM RELAÇÃO aos quais fui e estou suficientemente informado(a) e, sobretudo,
tendo em vista a minha autorização de forma livre, consciente e voluntaria em submeter-me
ao tratamento com RADIESSE, inseto, para toso os fins de direito, Laboratório MERZ e/ ou
medico responsável pela responsável pela avaliação, volumização e preenchimento dos
tecidos com o produto RADIESSE, de qualquer responsabilidade civil, incluindo, mas não se
limitando aos danos físicos/estéticos, lucros cessantes ou outras responsabilidade de qualquer
natureza.
Dou o meu consentimento para ser fotografado (a) e/ou filmado, antes durante e depois do
preenchimento, autorizo o profissional interventor a utilizar a minha imagem pessoal, de
forma gratuita, em revistas cientificas e/ou congressos médicos com proposito medico
educacional.
