CADERNINHO

 DA  

RIQUEZA  $$$  

(MANUAL  DE  SOBREVIVÊNCIA  DO  RESIDENTE  DE  

PEDIATRIA  HC-­‐FMRP)  

 
 Este “Caderninho” não é uma publicação
oficial do Departamento de Pediatria do HCRP nem
tem o objetivo de “passar por cima” dos docentes
e médicos assistentes.
Ele surgiu do aprimoramento do “Caderninho
do Mickey” que fiz durante a residência e por
muito tempo foi xerocado pelos residentes. Depois
veio o “Caderno dos Fungos” que por problemas na
cópia e encadernação foi de pouca utilidade.
Com a ajuda das residentes Joana Faria e
Ariadne B. Silvério, além de vários outros
residentes que ajudaram com ideias e muita
torcida.
Trata-se de uma compilação de nossas
anotações de estudo, tabelas de referência e
algumas rotinas consolidadas do nosso serviço.
Não temos a intenção de fazer dele um livro
nem uma referência para estudos, o “Caderninho”
é apenas um guia de consulta rápida, um “Manual
de Sobrevivência” para os residentes de pediatria.
Procuramos sempre utilizar boas referências
bibliográficas, porém o “Caderninho” não é
inquestionável nem definitivo. Contamos com a
colaboração de todos para críticas, sugestões e
contribuições para aprimorá-lo.

Seila Prado

Ribeirão Preto, Dezembro 2014

Indíce:

INFECÇÕES EM PEDIATRIA
Febre .................................................................................. 1
Infecções Respiratórias Altas .................................................. 6
Celulites Periorbitárias ...........................................................12
Diagnóstico Diferencial das Síndromes Mononucleose Like ......... 14
Influenza ............................................................................ 16
Estomatites ..........................................................................22
Pneumonia Comunitária na Infância .........................................26
Avaliação do Raio X de Tórax ................................................. 31
Análise do líquido pleural .......................................................33
Coqueluche ..........................................................................35
Meningites Bacterianas ..........................................................41
Valores do LCR em Diferentes Patologias Infecciosas ou não
Infecciosas do SNC ................................................................43
Quimioprofilaxia dos Contactantes de Meningites Bacterianas ..... 45
Abscesso Cerebral..................................................................47
Encefalites Virais .................................................................. 50
Infecções Osteoarticulares e de Pele e Partes Moles....................59
Doenças Exantemáticas .........................................................67
Manejo da Dengue na Criança..................................................72
Doença de Kawasaki ..............................................................73
Linfadenites Cervicais na Infância ............................................76
ITU na Infância .....................................................................85
Tratamento das Diarreias Infecciosas .......................................91
Tratamento das Parasitoses em Pediatria .................................93

MOLÉSTIAS INFECCIOSAS
Coleta Microbiológica ............................................................99
Classificação das Bactérias ...................................................102
Resistência Bacteriana Intrínseca ..........................................105
Endocardite Infecciosa .........................................................106
Diagnóstico de Tuberculose na Criança ...................................111
Classificação dos Fungos ......................................................117
Tratamento das Infecções por Candida em Pediatria ................119
Tratamento da Neurocriptococose e Paracoccidioidomicose .......126
Aspergilose Invasiva ...........................................................128
Hepatites virais ...................................................................131
HIV em Crianças ................................................................135
Imunodeficiências Primárias .................................................140

CCIH
Infecções Relacionadas aos Cateteres Vasculares......................149
Pneumonia Hospitalar ..........................................................156
Profilaxia Cirúrgica em Pediatria ............................................160
Precauções e Isolamentos em Pediatria ..................................164
Prevenção da Infecção Hospitalar pelo Vírus Sincicial Respiratório e
Coqueluche .......................................................................170
Prevenção da Infecção Hospitalar por Varicela ........................174

VACINAS
Calendários Vacinais ............................................................177
Eventos Adversos das Vacinas .............. ................................182
Vacinas em Pacientes com Doenças de Base ...........................187
Profilaxia da Raiva ..............................................................195
Profilaxia pós-exposição ......................................................197
Intervalo entre Imunoglobulinas, Sangue ou Hemoderivados X
Vacinas contra Sarampo ......................................................204
Doenças de Notificação Compulsória ..................................... 205

URGENCIAS E EMERGENCIAS
Generalidades em Urgências Pediátricas..................................207
Sedação e Analgesia ............................................................214
Choque ..............................................................................216
Drogas de Infusão Contínua...................................................219
Avaliação da Pressão Arterial ................................................222
Desidratação ......................................................................225
Princípios da Fluidoterapia- Esquemas de Hidratação – Apostila Dra
Palmira...............................................................................227
Reposição de Eletrólitos .......................................................235
Hipernatremia e Hiperpotassemia...........................................241
Hipoglicemia .......................................................................243
Avaliação da Gasometria ......................................................244
Cetoacidose Diabética- Apostila Dra Palmira.............................246
Edema cerebral na Cetoacidose Diabética ...............................251
SSIHAD e Diabetes Insipidus ................................................252
Escala de Glasgow Modificada para Crianças ...........................254
Manejo do TCE Leve ............................................................255
Manejo das Crises Convulsivas e Doses de Anticonvulsivantes....256
Avaliação do Queimado ........................................................260
Intoxicações Exógenas .........................................................263
Acidentes com Animais Peçonhentos – Apostila Dra Palmira.......267
Profilaxia Antimicrobiana após Mordeduras de Animais .............275
Orientações para o atendimento de crianças expostas a acidentes
com materiais biológicos ......................................................277
Vitimização Sexual ..............................................................282
Ingestão de Corpo Estranho ................................................. 287
Manejo das Laringites Agudas ...............................................292
Asma .................................................................................287
Encefalopatia Hepática .........................................................295
Anticoagulação ...................................................................296
Indicações de Transfusão, Reações Transfusionais e Coagulopatias
.........................................................................................298
Reposição de Fator nas Hemofilias.........................................304
Farmacodermias..................................................................306
Doses dos Antihistamínicos ...................................................311
Procedimentos na Emergência em Pediatria ............................312

NEONATOLOGIA E INFECÇÕES CONGÊNITAS

Peso para Idade Gestacional..................................................323
Reanimação Neonatal...........................................................324
Boletim de Silverman Andersen.............................................326
Convulsões no Período Neonatal............................................327
Teste do Coraçãozinho.........................................................328
Capurro Somático................................................................329
Risco Infeccioso Neonatal ....................................................330
Prevenção de infecção neonatal pelo Estreptococo do grupo B....334
Diagnóstico Diferencial das Infecções Congênitas .....................337
Sífilis Congênita ..................................................................338
Toxoplasmose Congênita ......................................................343
Enterocolite Necrotizante ......................................................349
Icterícia Neonatal ................................................................350

PEDIATRIA GERAL
Tabelas de Puericultura ........................................................353
Tópicos de Nutrição e Composição das Fórmulas Infantis...........364
Curvas de Crescimento ........................................................368
Anemia Ferropriva ...............................................................376
Constipação Intestinal, Doses de Antiácidos e Antieméticos/Pró
cinéticos ........................................................................... 378
Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica ............................ 381
Síndrome Nefrótica na Infância............................................. 395
Corticoterapia .....................................................................398
Compostos indutores de hemólise em indivíduos com deficiência de
G6PD ................................................................................ 402
Purpura Trombocitopênica Imune ..........................................403
Nutrição Parenteral ..............................................................405

USO DE ANTIMICROBIANOS
Doses de Antibióticos em Pediatria .........................................409
Reações Alérgicas à Penicilina ...............................................420
Doses de Antifúngicos em Pediatria ....................................... 424
Reações Adversas da Anfotericina B .......................................428
Doses de Antivirais em Pediatria ............................................430
Doses dos Antimicrobianos mais usados em Neonatologia .........436
Diluição e infusão de Antimicrobianos em Pediatria ..................444
Ajustes das doses dos Antimicrobianos para Crianças com
Insuficiência Renal pelo Clearance de Creatinina ......................448
Uso de Antimicrobianos na Doença Hepática ...........................462
Uso de Antibióticos em Obesos ..............................................463
Uso de Antimicrobianos durante a Amamentação .....................465
Penetração dos Antimicrobianos no LCR e Antibioticoterapia
Intraventricular ...................................................................469
Profilaxias em Situações Clínicas ...........................................471
Esquemas de Sulfametoxazol-Trimetoprim Profilático................477
Índice remissivo...................................................................479
 Febre

 Temperatura AXILAR > 37,3o C

 Temperatura ORAL > 37,8o C
 Temperatura RETAL > 38,3o C

Febre Hipertermia
Extremidades frias Extremidades quentes
Ausência de sudorese Sudorese aumentada
Sensação de frio Sensação de calor
Tremores eventuais Ausência de tremores
Taquicardia Pouca resposta a antitérmicos
Taquipnéia Responde melhor a medidas físicas

Avaliação de Toxemia- Escala de Yale

≥16 = fortemente sugestivo de doença bacteriana grave
Entre 10 a 16 = requer investigação laboratorial
≤10 = baixa probabilidade de DBG

1
 Causas de febre de etiologia não-infecciosa
1. Relacionada com fármacos
a) por hipersensibilidade
- beta-lactâmicos
- fenitoína
b) por inflamação no local de administração
- eritromicina
- cloreto de potássio
- anfotericina B
- citotóxicos
c) por alteração da termo regulação
- tiroxina
- atropina
- adrenalina
- butirofenonas
- fenotiazinas
- anti-histamínicos
- anti-parkinsónicos
d) por síndrome de abstinência
- benzodiazepinicos
- barbitúricos
2. Relacionada com outras terapêuticas
- transfusões de eritrócitos
- transfusões de plaquetas
- antibióticos (reação Jarish-Herxheimer)
3. Relacionada com estados inflamatórios não-infecciosos
- Pós operatório
- Embolia gordurosa
- Infarto agudo do miocárdio
- Fase fibroproliferativa da SARA
- Insuficiência suprarrenal aguda
-Trauma craniano
-Neoplasias
-Rejeição de transplante
4. Outros
 Hipertermia (não é considerada febre)
 Flebites
 Presença de tecido necrótico ou escaras
 Atelectasias
 Hemorragias intracranianas
 Pancreatite
 Lise tumoral
 Trombose venosa
 Tromboembolismo pulmonar
 Hipertireoidismo

2
 Antitérmicos
Paracetamol Dipirona Ibuprofeno

Faixa Desde RN Após 3 m idade Após 6 m idade

etária
Via Oral, retal Oral, retal, IM, EV Oral

Dose em 10-15 mg/kg 10-20 mg/kg 5-10 mg/kg

crianças
Dose 2 g/dia 2-4 g/dia 0,8-1,2 g/dia
máxima
Toxicidade Gástrica Gástrica Gástrica
Cutânea Agranulocitose/aplasi Reduz adesão
Hepática – a –grave e ocasional plaquetária,
grave e Hipersensibilidade Plaquetopenia
associada à renal Edema, disfunção
dose Erupção cutânea fixa renal
excessiva Exantema,
urticária, S-Johnson
Broncoespasmo
Contra Doença Reação prévia de Doença péptica
indicações hepática hipersensibilidade Alterações
aguda ou plaquetárias
crônica Asma ou rinite
Uso grave
concomitante Doença renal
de Hipertensão arterial
drogas Hipersensibilidade
metabolizadas prévia
pelo ao ibuprofeno ou
citocromo outros AINH
P450 Uso de outros AINH
Dengue

Critérios de Rochester:
- Exclui:
- Prematuros
- Portadores de anomalias congênitas
- Imunocomprometidos
- Antecedente de infecções bacterianas graves
- Critérios que definem Baixo Risco:
- Ser previamente saudável
- Aparentando estar bem/Sem aparência toxemiada
- Ter nascido a termo
- Não ter ficado hospitalizado no período perinatal ou após
- Não ter usado nem estar usando antibiótico
- Sem evidência de infecção em pele, partes moles, ossos,
articulações ou ouvido médio

3
 - Exames laboratoriais:
- leucócitos entre 5.000 -15.000 cél/ mm3
- bastões + outras formas jovens < 1.500/ mm3
- UR < 10 leucócitos
- ≤ 5 leucócitos pc nas fezes se diarreia

São necessários TODOS OS CRITÉRIOS para definir o

lactente como de Baixo Risco

Provas de Atividade Inflamatória

PCR PROCALCITONINA
Inicio da detecção 12h 2h
Pico 20-72h 12h
Diminuição aos valores 3-7 dias 2-3 dias
normais
Sensibilidade e S 73-88% S 83-100%
especificidade E 50-89% E 70-100%

Indicações de Punção Liquórica na Convulsão Febril

- Todo lactente menor de 6 meses com crise convulsiva na

vigência de febre deve ser puncionado (não é considerado CC
febril)
- Recomendação de AAP de 2009: Atualmente, não se justifica a
punção liquórica rotineira após convulsão febril simples nos
lactentes acima de 6 meses de idade, quando a criança não
apresenta quadro clínico sugestivo de meningite.
- Crianças que apresentem uma crise febril complicada devem ser
avaliadas individualmente
*Ver na sessão Anticonvulsivantes as definições de Convulsão Febril Simples e
Complicada

4
5
 Síndromes Clínicas Pediátricas - Tratamento Empírico Inicial

INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS ALTAS

Síndrome Patógenos Tratamento Alternativa para Falha Terapêutica
de escolha alérgicos à
Penicilina
Faringoamigdalite Aguda Streptococcus Penicilina Azitromicina por 5 Não há descrição de resistência do S.
pyogenes Benzatina em dias ou pyogenes às Penicilinas.
Lembrar que a grande Dose única Eritromicina por 10
maioria é de etiologia viral ou dias Em caso de falha considerar etiologia
sobretudo em crianças Amoxicilina ou viral, abscesso periamigdaliano ou a
abaixo de 3 anos e na por 10 dias Clindamicina por 10 presença de germes colonizantes da
vigência sintomas como dias orofaringe produtores de
tosse, coriza e congestão Quando não se tratar betalactamases que inativam a
nasal de hipersensibilidade penicilina. Neste último caso
tipo I á Penicilina: prescrever Amoxicilina/Clavulanato por
Cefalexina por 10 dias 10 dias.
Síndrome Patógenos Tratamento de escolha Tempo de Tratamento
Abscesso Periamigdaliano S.pyogenes Clindamicina ou 14 dias
S.aureus Amoxicilina/Clavulanato ou Iniciar ATB EV e após melhora clínica
Anaeróbios orais Penicilina Cristalina + Metronidazol transicionar para VO
(Fusobacteria,
Veilonella,
Prevotella,
Bacteroides)
Abscesso Retrofaríngeo S.pyogenes Idem abscesso periamigdaliano Idem abscesso periamigdaliano
ou Parafaríngeo S.aureus
S.viridans
Hemófilos
Anaeróbios orais
6
 Síndromes Clínicas Pediátricas - Tratamento Empírico Inicial

INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS ALTAS

Síndrome Patógenos Tratamento de escolha Alérgicos à Tempo de Falha
Penicilina Tratamento Terapêutica
Sinusite Amoxicilina em dose habitual: 5-7 dias após a
Aguda − Quadros leves a moderados melhora dos
− Idade > 2 anos sintomas (10-14
− Não frequentar creche dias são Amoxicilina
− Não ter usado antibióticos nos últimos 30 suficientes) Clavulanato
dias Azitromicina em dose
Amoxicilina em dose dobrada SEM Quando não se tratar por 5 dias dobrada ou
S. pneumoniae Clavulanato: tratar de Cefuroxima
H. influenzae − Idade < 2 anos E frequentar creche hipersensibilidade naqueles em
M. catarrhalis − Prevalência de pneumococo resistente na tipo I á penicilina: uso inicial de
Vírus comunidade >10% Cefuroxima Amoxicilina
isoladamente ou Amoxicilina em Dose Dobrada COM dose habitual
em coinfecção Clavulanato: Azitromicina ou
− Quadros severos Claritromicina ou Ceftriaxone ou
− Uso de antibióticos nos últimos 30 dias Doxiciclina (esta Clindamicina
Otite Amoxicilina em dose habitual última nas crianças Crianças < 2 nas demais
Média Amoxicilina em dose dobrada SEM > 8 anos) anos, quadros situações
Aguda Clavulanato: severos ou
− Idade < 2 anos E frequentar creche história de OMA
Amoxicilina Clavulanato dose habitual: recorrente: 10
− Crianças pequenas com conjuntivite dias
purulenta bilateral associada Quadro leve a
Amoxicilina em dose dobrada COM moderado:
Clavulanato: • Crianças 2-5
− OMA recorrente anos: 7 dias
− Uso de antibióticos nos últimos 30 dias • Crianças ≥ 6
anos: 5 -7 dias
7
Síndromes Clínicas Pediátricas - Tratamento Empírico Inicial

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Síndromes Clínicas Pediátricas - Tratamento Empírico Inicial

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 Síndromes Clínicas Pediátricas - Tratamento Empírico Inicial
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS ALTAS
Síndrome Patógenos Tratamento de escolha Tempo de Tratamento
Mastoidite S. pneumoniae Ceftriaxone + Oxacilina ou 4 semanas
Aguda S. pyogenes Clindamicina Fazer 7-10 dias EV e depois
S. aureus transicionar para VO com
H. influenzae Na suspeita de Pseudomonas Amoxicilina Clavulanato ou
P. aeruginosa e outros Gram negativos substituir Ceftriaxone por Cefuroxima para completar o
(associados a OMC e imunodepressão) Ceftazidima tratamento
Epiglotite H. influenzae B (muito raro após Ceftriaxone ou 7-10 dias
vacinação) Cloranfenicol ou Cefuroxima
Hoje em dia pode ocorrer
secundariamente a um quadro de IVAS e
é causada por S.pneumoniae, S.
pyogenes, S. aureus ou outras espécies
de Haemophilus
Infecção Streptococcus aeróbios e anaeróbios, Amoxicilina/Clavulanato ou 7-10 dias
odontogênica Fusobactérias , Bacteroides, Prevotella, Clindamicina ou
Peptostreptococcus, Actinomyces Amoxicilina + Metronidazol
Penicilina Cristalina +
Metronidazol
Linfadenite S.pyogenes Tratamento Ambulatorial: 10 -14 dias
cervical S.aureus Cefalexina ou Clindamicina
Aguda (Adenite Tratamento Hospitalar:
Bacteriana Cefalotina ou Oxacilina ou
Aguda) Clindamicina
Possível foco dentário: tratar
como infecção odontogênica

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 Síndromes Clínicas Pediátricas - Tratamento Empírico Inicial

Solução de Parsons (salina hipertônica tamponada para limpeza nasal em casos de sinusite)
300 ml de água filtrada
2 colheres (chá) de sal
1 colher (chá) rasa de bicarbonato de sódio

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 Celulites Periorbitárias

Diagnóstico Diferencial
Localização Origem da Agentes Sinais/ Complicações
infecção Sintomas
Celulite Tecidos moles da Lesões S.aureus Edema periorbitário com Incomuns
Peri pálpebra anteriores cutâneas da S.pyogenes enduração, eritema e calor Abscesso da
orbitária ou ao septo da órbita pálpebra pálpebra
pré septal Dacriocistite
Conjuntivite
Celulite Tecidos posteriores Sinusite S. Edema periorbitário, Abscesso
orbitária ou ao septo da órbita, Infecções pneumoniae quemose (edema da retrobulbar e
pós septal musculatura e dentárias H. conjuntiva bulbar), dor que subperiostal
gordura orbitária. Cirurgia influenzae limita movimentação ocular, Meningite
ocular S. aureus proptose, redução da Trombose de
acuidade visual seio cavernoso

  12  
Tratamento:
Síndrome Tratamento de escolha Tratamento ambulatorial Tempo de
tratamento
Celulite Pré Cefalotina ou Cefalexina 7-10 dias ou
septal Oxacilina até a resolução
Alérgicos á Penicilina: do quadro
Secundária a Alérgicos á Penicilina: Eritromicina ou
lesões cutâneas Clindamicina Clindamicina
Secundária a Clindamicina Amoxicilina/Clavulanato dose habitual 10-14 dias
Foco dentário
Celulite Pós Sempre iniciar com Assim que o paciente estiver afebril e Tempo total de
septal antibioticoterapia EV houver melhora da hiperemia e edema tratamento 2-3
Oxacilina + Ceftriaxone cutâneos, pode-se passar para via oral semanas
com Amoxicilina/Clavulanato dose dobrada
Quadros menos graves podem ser ou Cefuroxima
tratados com
Amoxicilina/Clavulanato dose
dobrada ou Cefuroxima EV
Celulite por via Ceftriaxone ou Não recomendado no inicio do quadro. 7-10 dias
hematogênica Ampicilina + Cloranfenicol Posteriormente pode-se consolidar o
Lactentes jovens tratamento com Cefuroxima VO desde que
não tenha havido acometimento do SNC.

  13  
 Diagnóstico Diferencial das Síndromes Mononucleose Like
Etiologia Percentual dos Características Clínicas Testes Diagnósticos
Casos
EBV 50-90% Linfadenopatia inguinal, axilar e retroauricular moderadamente Anticorpos Heterófilos (Paul
dolorosa e simétrica, mais intensa na primeira semana Bunnel)
Petéquias no pálato em 25% EBV anti –VCA IgM e IgG
Aumento das tonsilas com exsudato acinzentado
Esplenomegalia
Edema bilateral de pálpebras superiores
Rash urticariforme ou maculopapular é incomum mas chega a
>90% após uso de antibiótico
HHV-6 9% Linfadenopatia cervical anterior e posterior bilateral indolor Anti HHV-6 IgM (demonstrar
durando até 3 meses elevação títulos)
PCR HHV-6 no sangue
CMV 5-7% Hepatite anictérica (aumento transaminases 5X/normal em Anti CMV IgM (demonstrar
92%) elevação títulos)
Febre prolongada
Linfadenopatia cervical leve
Hiperemia orofaringe e esplenomegalia menos intensas do que
com EBV
Contato com crianças < 2 anos
HSV-1 6% Gengivoestomatite Diagnóstico Clínico
Exsudato tonsilar com odinofagia intensa
S. pyogenes 3-4% Início súbito de febre alta Cultura
Hiperemia de tonsilas e faringe Teste rápido SGA
Linfadenopatia cervical anterior dolorosa e assimétrica
Ausência de hepato e esplenomegalia
Toxoplasmose ≤3% Pequenos linfonodos cervicais e occipitais simétricos e indolores Sorologia IgM e IgG
Sintomas constitucionais leves
HIV ≤2% Início súbito de sintomas durando até 2 semanas Elisa + Western Blot
Síndrome Retroviral Dor de garganta, mialgia, artralgia, cefaleia e mal estar Carga viral
Aguda Úlceras mucocutâneas dolorosas
Linfadenopatia axilar, cervical e occipital indolor
Exantema macular ou maculopapular não pruriginoso na face,
tronco e extremidades incluindo palmas e plantas
Adenovírus ≤1% Febre alta Pesquisa vírus na secreção
Coriza e Conjuntivite associadas de nasofaringe
Hiperemia de tonsilas e faringe
Achados Clínicos EBV CMV Toxoplasmose
Fadiga +++ + ±
Mal estar ++ + -
Dor de garganta + + ±
Exantema maculopapular precoce ± - -
Edema pálpebras superiores ± - -
bilateral
Adenopatia localizada unilateral - - +
Adenopatia cervical posterior + + -
bilateral
Hepatomegalia dolorosa ± ± -
Esplenomegalia + ± ±
Elevação enzimas hepáticas + ++ ±
Linfócitos atípicos ≥ 10% + + -

Plaquetopenia ± ± -
 Influenza

Período de incubação: 1 a 4 dias.

Transmissibilidade:
− Adultos: 24 horas antes do início dos sintomas e dura até 3
dias após o final da febre
− Crianças: pode durar em média 10 dias ou até mais tempo
nos pacientes imunossuprimidos
Quadro Clínico: febre com curva térmica declinando após 2 a 3 dias
e normalizando em torno do 6o dia.
Outros sinais e sintomas: calafrios, mal-estar, cefaleia, mialgia, dor
de garganta, artralgia, prostração, rinorréia e tosse seca.
SÍNDROME GRIPAL
Indivíduo que apresente febre de início súbito, mesmo que
referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo
menos um dos seguintes:
-Cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico
específico
Em crianças com menos de 2 anos de idade, considera-se também
como caso de síndrome gripal: febre de início súbito (mesmo que
referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal),
na ausência de outro diagnóstico específico

SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG)

Indivíduo de qualquer idade, com Síndrome Gripal e que apresente
dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:
-Saturação de SPO2 ≤95% em ar ambiente
-Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência
respiratória avaliada de acordo com idade
-Piora nas condições clinicas de doença de base
-Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente
Em crianças: além dos itens acima, observar também: BAN,
cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações
laboratoriais (leucocitose, leucopenia ou neutrofilia) e radiológicas
(infiltrado intersticial localizado ou difuso ou área de condensação)
Fatores de Risco para complicações
- Grávidas em qualquer idade gestacional e puérperas até 2
semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto)
- Adultos > 60 anos
- Crianças < 2 anos
- Indivíduos que apresentem:
− Pneumopatias (incluindo asma)
− Cardiovasculopatias (excluindo HAS)
− Nefropatias

  16  
 − Hepatopatias
− Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme)
− Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus)
− Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem
comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de
aspiração (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia,
paralisia cerebral, Síndrome de Down, Acidente Vascular
Cerebral ou doenças neuromusculares)
− Imunossupressão associada a medicamentos, neoplasias,
HIV/Aids ou outros
− Obesidade (Índice de Massa Corporal - IMC > 40 em adultos)
− Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado
de AAS
− População indígena aldeada

MANEJO:
A. Síndrome Gripal em pacientes COM FATORES DE RISCO
para complicações
− Iniciar Oseltamivir empírico independente da situação vacinal.
− NÃO AGUARDAR CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL

B. Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)

− Internação hospitalar e terapia de suporte, incluindo hidratação
venosa e oxigenioterapia
− Iniciar Oseltamivir após a suspeita clínica, independentemente
da coleta de material para exame laboratorial
− Na possibilidade de coleta de amostras para exame laboratorial,
esta deve ser realizada preferencialmente antes do início do
tratamento e em pacientes com até 7 dias de início dos
sintomas.

C. Síndrome Gripal em pacientes SEM FATORES DE RISCO

para complicações
− Não iniciar medicação antiviral rotineiramente
− Todos os pacientes de síndrome gripal em seguimento
ambulatorial devem ser orientados para retornar ao serviço de
saúde em caso de piora do quadro clinico.
− Todos os pacientes que apresentarem sinais de agravamento
devem também receber de imediato o tratamento com o antiviral
− Sinais de agravamento:
− Aparecimento de dispneia ou Taquipnéia ou hipoxemia SpO2
< 95%
− Persistência ou aumento da febre por mais de 3 dias (pode
indicar pneumonite primária pelo vírus influenza ou
secundária a infecção bacteriana)
− Exacerbação de doença pré-existente (DPOC, cardiopatia ou
outras doenças com repercussão sistêmica)

  17  
 − Disfunções orgânicas graves
− Alteração do sensório
− Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças
− Desidratação

Diagnóstico Diferencial

  18  
Observações:
− Em pacientes com fatores de risco para complicações e com
SRAG, o antiviral apresenta benefícios mesmo se iniciado
após 48h do início dos sintomas
− No caso de gestantes não deve se protelar a realização de
exame radiológico em qualquer período gestacional quando
for necessário averiguar a hipótese de pneumonia
− Atualmente não há evidência científica consistente para
indicar o aumento da dose ou do tempo de utilização do
antiviral. Relatos de casos sugerem possível benefício em
casos graves ou em imunossuprimidos, com dose dobrada e
prolongamento do tratamento acima de cinco dias

Quimioprofilaxia
Indicações da quimioprofilaxia para influenza:
− Após exposição a caso suspeito ou confirmado de influenza se:
o Pessoas com risco elevado de complicações, não vacinadas
ou vacinadas há menos de 2 semanas
o Crianças com menos de 9 anos de idade, primovacinadas,
no intervalo entre a primeira e a segunda dose ou há
menos de 2 semanas após a segunda dose, caso tenham
fatores de risco ou idade abaixo de 2 anos
o Pessoas com graves deficiências imunológicas
(medicamentos imunossupressores; AIDS com
imunodepressão avançada) ou outros fatores que possam
interferir na resposta à vacinação contra a influenza
o Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a
menos de 15 dias, que tenham manipulado amostras
clínicas de origem respiratória contendo o vírus influenza
sem uso adequado de EPI
o Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados a
menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na
realização de procedimentos invasivos geradores de
aerossóis ou na manipulação de secreções de caso suspeito
ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI
o Residentes de alto risco em instituições fechadas e
hospitais de longa permanência, durante surtos na
instituição.
− A quimioprofilaxia não é recomendada se o intervalo após a
última exposição a uma pessoa com infecção pelo vírus for
maior que 48h.
− Para que a quimioprofilaxia seja efetiva, o antiviral deve ser
administrado durante a potencial exposição à pessoa com
influenza e continuar por 7 dias após a última exposição
conhecida

  19  
− Crianças com menos de 3 meses - Não é recomendado a menos
que a situação seja julgada crítica
− Crianças de 3 meses - 1 ano (3 mg/kg, uma vez ao dia)

Controle de infecção relacionada à Assistência à Saúde pelo

Vírus Influenza

Precauções Padrão + Precauções Respiratórias para

Gotículas

A implementação das Precauções Padrão é a principal

medida de prevenção da transmissão entre pacientes e profissionais
de saúde e deve ser seguida no cuidado de todos os pacientes. As
Precauções Padrão compreendem:
− Higienização das mãos antes e após contato com o
paciente
− Uso de avental e luvas ao contato com secreções do
paciente
− Uso de óculos e máscara se houver risco de respingos de
secreções

As Precauções Respiratórias para Gotículas incluem:

− Colocar o paciente em Quarto Privativo sempre que
possível. Na falta de um quarto para cada paciente pode-se
alocar aqueles com quadro clínico semelhante no mesmo
quarto, mantendo uma distância mínima de 1 metro entre
os leitos.

  20  
 − Uso de máscara cirúrgica por todos os profissionais de
saúde ao entrar no quarto do paciente. Ao sair do quarto,
desprezar imediatamente a máscara no lixo lavando as
mãos em seguida.
− Uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte
− Limpeza e desinfecção de superfícies
− Remoção de sujidades com água e sabão ou detergente
− Fricção de outras superfícies e objetos com álcool a
70%

As Precauções por Gotículas devem ser mantidas por 7

dias a contar do início dos sintomas

No caso de procedimentos que podem gerar aerossóis

(ex: intubação, extubação, ressuscitação, broncoscopia e aspiração
aberta das vias aéreas), recomenda-se: o uso de máscara tipo N95
pelos profissionais de saúde durante o procedimento. Outras
medidas incluem:
− Reduzir o número de pessoas presentes no ambiente ao
mínimo possível durante a realização do procedimento.
− Utilizar dispositivos de aspiração fechados

Antivirais para Influenza

Inibidores de Neuraminidase Inibidores de canais de ions M2
Oseltamivir Amantadina
Zanamivir Rimantadina
Influenza A e B Influenza A
Neuraminidase: Proteína M2 :
indispensável necessária para
para a liberação a liberação do
dos vírus material
genético viral
dentro das
células
Reduzem a incubação do Reduzem a incubação do
vírus e a duração da doença vírus e a duração da doença
em aprox. 1 dia em aprox. 1 dia

Referencias:
1. Protocolo de Tratamento de Influenza 2013.Ministério da Saúde.
Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasília/DF 2013
2. Centers for Diseases Control and Prevention. Prevention Strategies
for Seasonal Influenza in Healthcare Settings. Disponível em:
http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/healthcareset
tings.htm
3. American Academy of Pediatrics. Recommendations for Prevention
and Control of Influenza in Children, 2012-2013. PEDIATRICS
Volume 130, Number 4, October 2012.

  21  
   22  
 ESTOMATITES

a) GENGIVOESTOMATITE HERPÉTICA
- É a principal forma de manifestação da primo-infecção pelo vírus
Herpes Simples tipo 1 (eventualmente também pelo HSV 2)
- Pico de incidência: crianças entre 6 meses e 5 anos de idade
- Sem distribuição sazonal
- A transmissão ocorre a partir do contato direto com lesões
periorais ativas ou indireto por objetos contaminados por
secreções orais
- Período de incubação: 2 dias a 2 semanas (média de 1
semana)
Quadro Clínico:
- Febre alta e irritabilidade
- Lesões vesiculares em gengivas, lábios, língua, pálato duro e
mucosa jugal, poupando a faringe posterior. As lesões evoluem
para úlceras rasas sobre base eritematosa e cursam com dor
intensa, salivação e recusa alimentar
- Linfonodomegalia submandibular dolorosa
- Podem surgir lesões vesiculares secundárias à auto-inoculação
nas mãos, face e conjuntivas.
- A febre dura 4-5 dias e as lesões orais de 7-10 dias
- Excreção viral pode persistir por 7 dias em média
- Em adolescentes a primo-infecção pelo herpes pode
manifestar-se com faringite exsudativa aguda posterior
Após a infecção primária o vírus permanece latente no gânglio
trigeminal podendo ocasionalmente reativar como herpes labial.
O quadro de recorrência é leve, precedido por 1-2 dias de dor,
queimação e formigamento local. Surgem pequenas vesículas
agrupadas em cachos que evoluem para úlcera e crosta que
resolvem-se completamente em 8-10 dias. O sítio mais comum de
recorrência é a borda labial, mas pode haver lesões intra-orais ou
em outro local da face.
O Aciclovir, tanto sistêmico quanto tópico, é pouco efetivo nos
quadros de recorrência do HSV. Pode ser útil quando iniciado no
período prodrômico, antes do surgimento das lesões vesiculares.
Complicações:
- Desidratação devido à baixa ingesta oral
- Infecção bacteriana secundária
- Acometimento do SNC ou infecção disseminada (mais comum
em imunossuprimidos)
Diagnóstico é clínico
Tratamento é sintomático
- Manutenção da ingesta hídrica
- Antitérmicos e Analgésicos

22
- Anestésicos tópicos em spray, gel oral ou bochechos aliviam
temporariamente a dor permitindo a ingesta. Não devem ser
usados em crianças menores de 2-3 anos.
- Antivirais tópicos não são efetivos
- Aciclovir sistêmico está indicado apenas em crianças
imunodeprimidas
- O uso de antibióticos só está indicado no caso de infecção
secundária das lesões (Streptococcus sp, Actinomyces sp,
espiroquetas, fusobactérias e Prevotella). Neste caso iniciar
Amoxicilina ou Amoxicilina Clavulanato 50mg/kg/dia de 8/8h ou
Clindamicina 20-30mg/kg/dia de 8/8h por 7-10 dias.
- O uso de Nistatina tópica também não oferece benefício exceto
se houver superinfecção por Candida

b) HERPANGINA
- Agente etiológico: Vírus Coxsackie A e B ou Echovírus
- Pico de incidência: 3-10 anos
- Período de incubação: 4 dias
- Mais comum no verão e início do outono
Quadro Clínico
- Início súbito de febre alta, cefaleia, mal estar, vômitos e dor de
garganta.
- Lesões vesiculares e ulceradas, bastante dolorosas, localizadas
nos pilares amigdalianos anteriores, úvula, tonsilas e faringe
posterior.
- Estas lesões começam como vesículas de 1-2 mm que dentro de
2-3 dias atingem 3-4 mm. Estas vesículas se ulceram deixando
úlceras rasas esbranquiçadas circundadas com anel eritematoso
que não coalescem.
- O quadro dura em média 3-6 dias
- Pode haver recorrência
Diagnóstico é clínico
Complicações:
- Desidratação por dificuldade de ingesta
- Outras complicações são raras. Pode haver meningite asséptica,
paralisia flácida ou ataxia cerebelar aguda
Tratamento
- Sintomático com medidas analgésicas e manutenção do estado
de hidratação
- Nenhum antiviral é efetivo

c) SÍNDROME MÃO-PÉ-BOCA
- O principal agente é o Vírus Coxsackie A16, mas pode ser
causada por outros enterovírus.
- Acomete geralmente crianças < 5 anos
- Mais comum na primavera e inicio do verão

23
- Transmissão pelo contato direto com saliva, secreção nasal ou
fezes dos indivíduos infectados
- Período de incubação 3-6 dias
- Quando causada pelo enterovírus 71 pode complicar-se com
meningite asséptica, meningoencefalite ou síndrome do neurônio
motor inferior
Quadro Clínico:
 Inicia-se com febre, tosse, dor de garganta, anorexia e mal
estar.
- Após 12-36 horas surgem lesões orais acometendo o palato,
mucosa jugal e língua. Estas lesões começam como pequenos
pontos avermelhados que tornam-se vesículas e logo se rompem
deixando úlceras dolorosas.
- Após 1-2 dias algumas crianças apresentam também pequenas
vesículas acinzentadas com bordas eritematosas, medindo de 3-
5 mm, nas palmas das mãos e plantas dos pés. Pode também
ocorrer lesões em nádegas, genitália, joelhos e cotovelos
- Resolução espontânea em 5-7 dias
Diagnóstico, Complicações e Tratamento: idem Herpangina

IMPORTANTE !!!
Cuidado com o uso abusivo de anestésicos tópicos em spray
ou gel. Há risco de absorção sistêmica e risco de aspiração
secundária a paralisia dos músculos da deglutição.
OS ANESTÉSICOS EM SPRAY ESTÃO CONTRAINDICADOS
PARA CRIANÇAS ABAIXO DE 3 ANOS.

Vide a seguir o diagnóstico diferencial das estomatites

24
Diagnóstico Diferencial das Estomatites
Doença/ Agente Lesões Localização Particularidades

Gengivoestomatite Úlceras rasas, irregulares e Gengivas, lábios, língua, Inflamação intensa de

Herpética dolorosas pálato duro e mucosa gengiva e mucosa oral
jugal. Poupa a faringe precede as úlceras.
HSV
posterior

Herpangina (Coxsackie A Vesículas com até de 3-4 Pilares amigdalianos Média de 5 lesões. Úlceras
e B, outros enterovírus) mm que rompem-se anteriores, úvula, que não coalescem
deixando ulceras rasas com tonsilas e faringe
Bastante dolorosas
halo eritematoso. posterior.

Síndrome mão –pé- boca Pequenos pontos Pálato, língua e mucosa Lesões em palma,
(Coxsackie A-16 e outros avermelhados que tornam- jugal. plantas, nádegas, joelhos
enterovírus) se vesículas e logo se e cotovelos
rompem deixando úlceras
rasas

25
 Pneumonia Comunitária na Infância
Idade Principais agentes
Recém nascido S. agalactiae
Bacilos gram negativos
S. aureus
1 - 3 meses Vírus respiratórios
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum ou Mycoplasma hominis
S.pneumoniae
H.influenzae
S. aureus
3 meses -5 Vírus respiratórios – principalmente < 2 anos
anos S.pneumoniae
H.influenzae
S. aureus
> 5 anos S.pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae

Avaliação da Frequência Respiratória – OMS

< 2 meses = 60 irpm
2m-12m = 50 irpm
>12m = 40 irpm

Características Diferenciais:
Bacteriana Viral
Febre > 38,5º C Lactentes/pré-escolares
Ausência de chiado Sibilância
Rx com infiltrado alveolar Febre < 38,5º C
ou consolidação lobar RX com infiltrado intersticial difuso
hiperinsuflação e atelectasia

Indicações de Internação
• Menores de 3 meses com etiologia bacteriana
• Presença de comorbidades
• Sat O2 ≤ 92% ou cianose
• Desconforto respiratório moderado a grave
ü FR >70 em lactentes e >50 em crianças maiores
• Toxemia
• Apnéia intermitente
• Recusa alimentar ou s
• inais de desidratação
• Incapacidade de aceitar medicação oral
• Limitação familiar para tratamento domiciliar
• Falha no tratamento ambulatorial
• Complicações: Derrame pleural, pneumatocele, abscesso
pulmonar

  26  
 Tratamento Empírico da Pneumonia Comunitária

IMPORTANTE
Crianças com quadros leves aparentemente virais NÃO
devem receber antibiótico

Tratamento ambulatorial
Crianças em bom estado geral podem devem ser tratadas via
ambulatorial.
Obrigatório retorno para reavaliação em 48 horas ou antes se
piora
IDADE ATB inicial
Recém Nascidos Não indicado tratamento ambulatorial
- 2 meses
2 meses - 5 anos Amoxicilina VO ou Penicilina Procaína IM
Lactentes de 1-3 meses com suspeita de
pneumonia afebril por Chlamydia*: macrolídeo
> 5 anos Amoxicilina VO ou Penicilina Procaína IM
Suspeita de Pneumonia Atípica**: Macrolídeos
ou Doxiciclina se > 8 anos

Tratamento Hospitalar
Idade Antibiótico
Recém Nascidos - Ampicilina ou Penicilina Cristalina
2 meses + Aminoglicosídeo
2 meses - 5 anos Penicilina Cristalina ou Ampicilina
Suspeita de S.aureus***: Oxacilina
> 5 anos Penicilina Cristalina
Suspeita de Pneumonia Atípica: Macrolídeos
ou Doxiciclina se > 8 anos

*Pneumonia afebril o lactente: lactentes entre 3 semanas e 3

meses, nascidos de parto normal.
Quadro Clínico: Tosse seca espástica, taquipnéia leve, estado geral
preservado, estertoração com ou sem sibilância e antecedente de
conjuntivite neonatal.
Rx com infiltrado intersticial bilateral e hiperinsuflação e HMG com
Eosinofilia
**Pneumonia Atípica: início abrupto de sintomas constitucionais,
mal estar, mialgia, cefaléia e dor de garganta e exantema. Tosse
seca de evolução gradual. Dissociação clínico radiológica.
***Pneumonia por S. aureus: Toxemia, progressão rápida,
presença de infecções de pele ou osteoarticulares ou antecedente
de influenza. Rx de tórax com múltiplos focos pneumônicos
bilateralmente, pneumatoceles e derrame pleural.

  27  
   28  
Tempo de tratamento:
• 3-5 dias após a resolução dos sintomas
ü Em geral 7-10 dias
• 21 dias na pneumonia estafilocócica

Tratamento das Pneumonia Atípicas

Via Oral:
Azitromicina 10mg/kg no 1o dia e após 5mg/kg por mais 4 dias
Alternativa: Eritromicina 40mg/kg/dia ou
Claritromicina 15mg/kg/dia
Crianças > 8 anos: Doxiciclina 2-4mg/kg/dia
Via EV:
Claritromicina 15mg/kg/dia

Tratamento de Acordo com o Germe Isolado

Agente ATB EV ATB VO
S. pneumoniae Penicilina Cristalina Amoxicilina 50mg/kg/dia
com MIC 200.000-250.000
Penicilina ≤2,0 U/kg/dia ou Ampicilina
µg/ml 150-200 mg/kg/dia

S. pneumoniae Ceftriaxone 100mg/ Levofloxacina 16-20mg/

com MIC kg/dia kg/dia de 12/12h para
Penicilina ≥4,0 crianças 6m-5 anos e 8-
µg/ml 10mg/kg/dia 1x/dia para
crianças > 5 anos Ou
Linezolida 20-30mg/ kg/dia
Ou Clindamicina 30-40 mg/
kg/dia (caso seja sensível)
S. aureus Oxaciina 150-200 Cefalexina 75-100mg/
Oxacilina mg/kg/dia kg/dia Ou Clindamicina 30-
Sensível 40mg/ kg/dia
S. aureus Vancomicina 40-60 Clindamicina 30-40mg/
Oxacilina mg/kg/dia kg/dia (caso seja sensível)
Resistente Ou
Linezolida 20-30mg/kg/dia
H. influenzae (A- Não produtor de Não produtor de
F) ou não betalactamase: betalactamase: Amoxicilina
tipáveis Ampicilina 150-200 75-100mg/kg/dia
mg/kg/dia Produtor de betalactamase:
Produtor de Amoxicilina Clavulanato
betalactamase: 50mg/kg/dia ou Cefuroxima
Amoxicilina Clavulanato 20-30mg/kg/dia
50mg/ kg/dia ou
Cefuroxima 75-
100mg/kg/dia ou
Ceftriaxone 50-10mg/
kg/dia

  29  
 Evolução da Infecção por Mycoplasma

Teste da Crioaglutinina:
Colocar 1 ml de sangue no tubo de tampa roxa e deixar em 1
recipiente com gelo por poucos minutos
Um resultado positivo equivale a um título de 1:64 mas é pouco
específico

  30  
 Avaliação do Raio- X de Tórax

Pulmão Direito

RUL: Lobo Superior Direito

RML: Lobo Médio Direito
RLL: Lobo Inferior Direito
Pulmão Esquerdo

LUL: Lobo Superior Esquerdo

LLL: Lobo Inferior Esquerdo

  31  
 Análise do líquido pleural

Evolução do Derrame Pleural:

Fase Exsudativa 1-3 dias
Fluído, sem fibrina e sem loculações
Fase Fibrinopurulenta 4-14 dias
Com fibrina, septos e loculações
Fase de Organização > 14 dias
Invasão de fibroblastos, encarceramento pulmonar, diminuição da
expansibilidade

Exames a serem solicitados:

- Líquido pleural:
- Cultura
- pH
- Celularidade
- Proteína
- Glicose
- LDH
- Contraimunoeletroforese (CIE) para bactérias
- Cultura e PCR para Tuberculose quando houver suspeita
- Sangue: glicemia e LDH para comparação

Exsudato X Transudato
Transudato Exsudato
Proteína g/L < 3,0 g% > 3,0 g%
Proteína liq/plasma <0,5 >0,5
LDH <200 >200
LDH liq/plasma <0,6 >0,6

Glicose = plasma < plasma

Leucócitos <1000 /m3 >1000/mm3
maioria linfócitos

pH 7,4-7,5 <7,3

Indicações de Drenagem:
- Todos os derrames purulentos
- Derrames citrinos de grande volume que necessitem de repetidas
punções
- Derrames citrinos cuja cultura foi positiva.
- Derrames citrinos que preencham 3 ou + dos seguintes critérios:
- pH < 7,2

  33  
 - Celularidade > 10.000 células/mm³
- Glicose ≤ 40 mg/dL
- Proteína > 3,5 g/dL
§ Ou proteína do líquido pleural/sérica > 0,5
- LDH > 1.000 U.I./L
§ Ou LDH do líquido pleural/sérica > 0,6

  34  
 Coqueluche

Infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior

causada pela Bordetella pertussis
Fisiopatologia: A B.pertussis adere ao epitélio respiratório e
produz toxinas que levam à destruição do mesmo e disfunção ciliar,
com acúmulo de uma secreção viscosa que obstrui os brônquios
menores e bronquíolos. A tentativa de eliminar estas secreções
origina os paroxismos de tosse típicos da doença.
Epidemiologia: Acomete principalmente os lactentes abaixo de
4 meses ainda não imunizados. Cerca de 25% dos casos ocorrem
em adolescentes e adultos jovens, que têm um papel importante na
cadeia de transmissão da doença, funcionando como fonte de
infecção para as crianças pequenas. Neste grupo a infecção
comumente é subclínica ou atípica, levando a atraso do diagnóstico
e instituição das medidas de controle. A imunidade adquirida por
vacinação ou por infecção prévia decresce com o tempo (5-10
anos).
Período de Incubação: Em média de 5 a 10 dias, podendo
variar entre 1 a 3 semanas e raramente chegando a 42 dias.
Período de Transmissibilidade :Estende-se de 5 dias após o
contato com um doente até 3 semanas após o início da fase
paroxística, sendo maior na fase catarral. Em lactentes menores de
6 meses não tratados, a transmissibilidade pode prolongar-se por
ate 4 a 6 semanas após o inicio da tosse.
FASE CATARRAL: Com duração de 1 ou 2 semanas. Inicia-se
com febre baixa, mal-estar geral, coriza e tosse seca, seguidos pela
instalação gradual dos acessos de tosse que vão se tornando cada
vez mais intensos e frequentes, até que passam a ocorrer de forma
paroxística.
Os lactentes menores de 6 meses podem apresentar uma fase
catarral curta, que muitas vezes passa despercebida
FASE PAROXÍSTICA: Geralmente é afebril (a presença de
febre sugere uma infecção bacteriana secundária). A manifestação
típica são os paroxismos de tosse seca, durante os quais o paciente
não consegue inspirar e apresenta protrusão da língua, congestão
facial e, eventualmente, cianose. O acesso de tosse termina com
uma inspiração forçada e prolongada, o guincho, e pode ou não ser
seguido de vômitos. Os episódios de tosse paroxística aumentam
em frequência e intensidade nas duas primeiras semanas desta fase
e depois diminuem gradativamente. Nos intervalos dos paroxismos
o paciente passa bem. Essa fase dura de 2 a 6 semanas.
FASE DE CONVALESCENÇA: Os paroxismos de tosse
desaparecem dando lugar a episódios de tosse comum. Esta fase

  35  
persiste por mais 2 a 3 semanas porém, em alguns casos, pode se
prolongar por até 3 meses nos lactentes menores de 6 meses.
Infecções respiratórias de outra natureza, que se instalam durante
a fase de convalescença, podem provocar o reaparecimento dos
paroxismos de tosse.

ATENÇÃO
Indivíduos vacinados há mais de 5 anos podem apresentar
formas atípicas da doença, com tosse persistente, porém sem o
guincho característico.
Nos lactentes menores de 6 meses a doença pode cursar com
apneia, cianose e ausência de guincho.

Complicações:
Pneumonia bacteriana secundária, pneumotórax, atelectasias,
convulsões, encefalopatia, hemorragia conjuntival, surgimento de
hérnias, prolapso retal e desnutrição.
Definição de Caso Suspeito:
Em decorrência do aumento do número de casos da doença, esta
definição foi atualizada na Nota Informativa nº 08, de 2014
DEVIT/SVS/MS. Anteriormente era considerado o período de tosse
há 14 dias ou mais em todas as idades.

  36  
A. Menor de seis meses de idade: Toda criança, independente do
estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo há 10 dias
ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sinais e
sintomas:
- Tosse paroxística – tosse súbita incontrolável, com tossidas
rápidas e curtas (5 a 10), em uma única expiração.
- Guincho inspiratório
- Vômitos pós-tosse
- Cianose
- Apneia
- Engasgos
B. Idade ≥ 6 meses: Todo indivíduo, independente da idade e
situação vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo há 14
dias ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sinais e
sintomas:
- Tosse paroxística
- Guincho inspiratório
- Vômitos pós-tosse
- Cianose
- Apneia
- Engasgos
C. Todo indivíduo com tosse por qualquer período e história de
contato íntimo com um caso confirmado de coqueluche
Alterações Laboratoriais:
Ao final da fase catarral o número total de leucócitos é maior
do que 20 mil, podendo elevar-se para 30-40 mil/mm3 no período
paroxístico, com linfocitose de 60% a 80%.
Os lactentes jovens e aqueles pacientes parcialmente
imunizados podem não apresentar uma linfocitose significativa.
O Raio X de tórax apresenta a característica a imagem de
“coração borrado” ou “franjado”, onde as bordas da imagem
cardíaca não são nítidas, devido aos infiltrados pulmonares.
Confirmação Diagnóstica:
Coleta de secreção de nasofaringe para cultura e PCR para
B.pertussis. Colher de preferência no início dos sintomas e antes da
antibioticoterapia (no máximo 3 dias após o início)
Requer um swab de algodão alginato ou Dracon e um tubo
com meio de transporte com antibiótico - Regan-Lowe (RL). Enviar
ao Instituto Adolfo Lutz

ATENÇÃO!!!
O tratamento antimicrobiano em geral não modifica o curso
da doença, quando iniciado após a fase catarral, mas é essencial
para erradicar a B. pertussis.

  37  
Tratamento: Recomendações Nota Informativa nº 08, de 2014
DEVIT/SVS/MS

1a Escolha Azitromicina
Idade Posologia
<6 10mg/kg 1x/dia por 5 dias
meses
≥6 10mg/kg (máximo 500mg) no primeiro dia e após 5 mg/kg
meses (máximo 250mg) 1x/dia por mais 4 dias
Adultos 500mg no primeiro dia e após 250mg 1x/dia por mais 4 dias

2a Escolha Claritromicina
Idade Posologia
< 1mês Não recomendado
1-24 meses ≤ 8kg 7,5mg/kg/dose de 12/12 h por 7 dias
> 8kg 62,5 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
3-6 anos 125 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
7-9 anos 187,5 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
≥ 10 anos 250 mg/dose de 12/12 h por 7 dias
Adultos 500 mg/dose de 12/12 h por 7 dias

Eritromicina
Idade Posologia
< 1mês Não recomendado
1-24 meses 125 mg/dose de 6/6h por 7-14 dias
2-8 anos 250 mg/dose de 6/6h por 7-14 dias
> 8 anos 250-500 mg/dose de 6/6h por 7-14 dias
Adultos 500 mg/dose de 6/6h por 7-14 dias

SMX-TMP Apenas em caso de alergia ou intolerância aos

Macrolídeos
Idade Posologia
< 2 meses Contraindicado
2-5 meses 100mg de SMX/20mg de TMP de 12/12h por 7 dias
≥6 meses-5 anos 200mg de SMX/40mg de TMP de 12/12h por 7 dias
6-12 anos 400mg de SMX/80mg de TMP de 12/12h por 7 dias
Adultos 800mg de SMX/160mg de TMP de 12/12h por 7 dias

  38  
Indicações de internação:
− Desconforto respiratório e/ou taquipnéia
− Pneumonia bacteriana secundária
− Incapacidade de alimentação
− Cianose ou apneia
− Convulsões
Critérios de alta:
− A criança é capaz de tolerar os acessos de tosse sem ficar
com hipóxia ou bradicárdica
− Capacidade de se alimentar
− Cuidadores confiáveis e seguros
− Garantia de seguimento clínico
Tratamento Adjuvante
− Suporte clínico e monitoramento (FC, FR, Sat O2)
− Prevenção e tratamento das complicações
− Podem ser necessárias hidratação EV ou alimentação por SNE
(lembrar que a sonda pode estimular o reflexo de tosse em
algumas crianças)
− Nenhuma medicação é comprovadamente eficaz no controle
da tosse. O uso de aerossóis pode precipitar e piorar os
acessos de tosse.
− Sinais de Alarme:
− Taquipnéia com FR acima de 60 irpm
− Frequência Cardíaca abaixo de 50 bpm
− Hipóxia persistente após paroxismos
− Contagem de leucócitos acima de 50.000 células/mm3
Quimioprofilaxia dos Contactantes:
− Tem objetivo de evitar o surgimento de casos secundários da
doença.
− São usadas as mesmas medicações e doses
recomendadas para tratamento
− Deve ser indicada em situações muito especiais
− Para decidir sobre sua indicação devemos considerar:
− Contagiosidade do paciente índice
− Intensidade da exposição
− Potenciais consequências da coqueluche no contactante
− Possibilidade de exposição secundária a indivíduos de
alto risco
− Os comunicantes íntimos, menores de 7 anos
inadequadamente vacinados deverão receber assim que
possível uma dose de vacina contra a coqueluche e orientação
para completar o esquema de vacinal
A quimioprofilaxia está indicada para os seguintes comunicantes*:
− Crianças menores de 1 ano que tenham tido contato íntimo
com um caso de coqueluche independente da situação vacinal
− Crianças com idade entre 1-7 anos não vacinadas ou com

  39  
 esquema vacinal incompleto (menos de 4 doses) que tenham
tido contato íntimo com um caso de coqueluche
− Comunicantes adultos que trabalhem em profissões que
envolvam o contato direto e frequente com menores de 1 ano
ou imunodeprimidos (estes devem ser afastados de suas
atividades, por 5 dias após o início do uso do antimicrobiano),
− Comunicantes adultos que residam com crianças < 1 ano de
idade
− Comunicantes que são imunodeprimidos

*Definição de Comunicante:
Qualquer pessoa que tenha tido contato íntimo** com um
caso de coqueluche, entre o início da fase catarral até 3 semanas
após o início da fase paroxística da doença (período de
transmissibilidade).
** Definição de Contato Íntimo:
− Moradores do mesmo domicílio
− Crianças que frequentem a mesma sala na creche
− Compartilhar o mesmo ambiente fechado com um paciente
sintomático por período ≥ 1 hora
− Contato direto com secreções respiratórias ou orais (tosse,
espirro, compartilhar alimentos ou talheres, respiração boca a
boca...) de um paciente sintomático
IMPORTANTE!!!
A quimioprofilaxia apresenta maior eficácia quando instituída
dentro de 21 dias do início da fase paroxística no caso índice.
Caso a exposição tenha ocorrido após 21 dias ou mais do
início da tosse no caso índice, a quimioprofilaxia deve ser
considerada para aqueles indivíduos com contatos de alto
risco***

***Contatos com alto risco:

− Lactentes menores de 1 ano
− Gestantes no terceiro trimestre
− Pessoas com imunodeficiência
− Portadores de doenças pulmonares crônicas
− Indivíduos que trabalham em serviços de saúde ou
diretamente com crianças
Controle da fonte de infecção:
− Pacientes hospitalizados: Isolamento em quarto privativo com
precauções respiratórias para gotículas até o 5o dia de
tratamento
− Pacientes não hospitalizados: afastamento das atividades
escolares ou de trabalho por 5 dias após o início do
tratamento ou por 21 dias após o início da fase paroxística
para aqueles não tratados

  40  
 Meningites Bacterianas

Tratamento empírico inicial para crianças com Meningite Bacteriana

Idade Patógeno provável Antibiótico
Neonato S. agalactiae, E. coli, Ampicillina + Cefotaxima
Aquisição K. pneumoniae, enterococo,
precoce L. monocytogenes
Neonato S aureus, Bacilos Gram Negativos Oxacillina ou Vancomicina +
Aquisição (Enterobactérias ou P. aeruginosa) Ceftazidima ou Cefepime
Hospitalar
1-3 meses Os mesmos da infecção neonatal precoce + Ampicilina + Ceftriaxona ou Cefotaxima
S. pneumoniae,
N. meningitidis,
H. influenzae B
3 meses-5 anos* S. pneumoniae, Ceftriaxona
N. meningitidis,
H. influenzae B
> 5 anos S pneumoniae, Penicilina Cristalina ou Ceftriaxona
N meningitidis
Recomenda-se o uso de Ceftriaxone no tratamento das meningites bacterianas em crianças abaixo de 5 anos de idade
pois, este grupo de crianças tem um risco maior de apresentar infecção por cepas de Pneumococo com resistência
intermediária à penicilina pois frequentam creches e fazem uso mais frequente de antibióticos.
Porcentagem de cepas com (MIC ≥ 0,12) SIREVA 2012: 36,3% nos menores de 5 anos e 64,3% nos menores de 2 anos.

  41  
Tratamento por agente isolado em crianças com Meningite Bacteriana
Agente Isolado Antibiótico de Escolha Alternativa Tempo de
tratamento
N. meningitidis Penicilina Cristalina Ampicilina 5-7 dias
H. influenzae B Ceftriaxona Ampicilina quando 7-10 dias
sensível Cloranfenicol
S. pneumoniae Sensível a Penicilina (MIC ≤ Penicilina Cristalina ou Ampicilina 10-14 dias
0,06)
S. pneumoniae Resistente à Penicilina (MIC Ceftriaxona 10-14 dias
≥ 0,12) e Sensível a Cefalosporina (MIC ≤
0,5)
S. pneumoniae Resistente a Penicilina e a Ceftriaxona + Vancomicina 10-14 dias
Cefalosporina (MIC > 0,5) Acrescentar rifampicina?
S. aureus Oxa S Oxacilina 14-21 dias
S. aureus Oxa R Vancomicina 14-21 dias
L. monocytogenes Ampicilina + SMX/TMP ≥ 21 dias
Gentamicina (primeiros 3
dias)
S. agalactiae Penicilina Cristalina + Ampicilina + Genta 14-21 dias
Genta (primeiros 3 dias) (primeiros 3 dias)
Enterococo Ampicilina + AG Vancomicina + AG
Enterobactérias (E. coli, Klebsiella...) Cefotaxima ou Cefepime ou ≥ 21 dias
Ceftriaxona ± AG Meropenem ± AG
P. aeruginosa Ceftazidima + AG Meropenem± AG ≥ 21 dias
Cefepime± AG
AG: Aminoglicosídeo

  42  
 Valores do LCR em Diferentes Patologias Infecciosas ou Não Infecciosas do SNC
Normal Meningite Meningite Viral Encefalite Meningite Meningite Neurocisticercose Meningite Abscesso ADEM
Bacteriana Tuberculose Fúngica bacteriana cerebral6
parcialmente
tratada
Aspecto e Límpido e Opalescente, Límpido e Límpido e Límpido ou Geralmente Límpido e incolor Límpido ou Geralmente Límpido e
cor incolor turvo ou incolor incolor opalescente Límpido e ou ligeiramente opalescente claro incolor
purulento incolor turvo
Celularidade 0-6 céls em geralmente <250-500 céls 0-500 céls 100-500 10-1000 céls 1-100 Geralmente 5-500 0-50
cças 1 >1000 céls2 4
aumentada
0-5 céls no
adulto
Diferencial Predomínio Predomínio Predomínio de Predomínio de Predomínio Predomínio de Predomínio de com predomínio de Predomínio
de neutrófilos linfócitos5 linfócitos de linfócitos linfócitos ou linfócitos predomínio de PMN de
linfócitos >80%3 eosinófilos 2-7% eosinófilos PMN linfócitos
Glicose 45-100 <40 Normal >407 <40 normal ou >40 Normal ou Normal ou Normal
mg/dl baixa diminuída discretamente
diminuída
Relação >0,6 <0,6 >0,6 >0,6 <0,6 >0,6 >0,6 >0,6
glicose
LCR/soro
Proteínas 15-40 100-500 50-100 (normal Discretamente 100-500 50-200 50-200 Elevada Levemente 15-75
mg/dl ou ligeiramente aumentada geralmente Discretamente Discretamente aumentada
aumentada) >250 aumentada aumentada

Cloreto 700-750 Diminuído Normal Normal Diminuído Normal Normal Normal

Lactato <3,8 >3,8 mg/dL <3,8 mg/dL
mg/dL
Pressão 5-20 20-75 Normal ou 15-75 Aumentada normal Geralmente Normal ou 8-45
(cmH2O) discretamente aumentada aumentada
aumentada
1: exceto em recém nascidos. A presença de até 9 células é considerado normal em crianças entre 1-3 meses
2: em casos muito iniciais de meningite bacteriana ou pacientes neutropênicos a celularidade pode ser inferior a este valor
3: quando a punção é realizada precocemente pode ainda haver um predominio de linfócitos
4: na meningite por pelo vírus da caxumba ou pelo vírus da coriomeningite linfocitária a contagem pode ser >1000 céls
5:nas primeiras 24 horas da meningite viral pode haver entre 30-90% de neutrófilos ocorrendo posteriormente desvio para linfócitos
6: a baixa sensibilidade do exame do LCR nos casos de Abscesso Cerebral aliada ao elevado risco de herniação contra indicam a pução liquórica quando há
esta suspeita
7: a glicose pode estar discretamente reduzida em encefalites pelos vírus Herpes e da caxumba

43
Valores normais de LCR:
Adulto Criança RN a termo RN pré-
termo
Celularidade <5 até 6 8 (0 a 32) 5 (0-44)
(leucócitos/ até 60% de até 60%
microlitro) PMN de PMN
Proteína mg/dL 15-40 mg/dL até 45mg/dL 90 (20 a 115 (65 a
170) 200)
Glicose mg/dL 50-80 mg/dL 50-80 mg/dL 52 (34-119) 50 (24-
63)
Relação glicose ≥0,6 ≥0,6 0,7-0,8 0,55-1,05
LCR/soro
Lactato < 3,5 mmol/L (3,8mg/dL)
Cloretos 680-750 mEq/L
Pressão de 5-20 cmH2O em decúbito lateral
abertura geralmente<15

Dissociação Proteinocitológica
Aumento de proteínas com celularidade normal ou levemente aumentada:
- Processos expansivos intracranianos (ex. tumores, hematomas,
abscessos cerebrais)
- Síndrome de Guillain- Barré
Dissociação Citoproteíca
Aumento da celularidade com proteína normal ou levemente aumentada:
- Encefalites e mielites

Valores normais de LCR em RN

RN a termo saudáveis (Naidoo,1968)
0-24h 1 ddv 7ddv
PMN mm3 3 (0-70) 7 (0-26) 2 (0-5)
3
Linfócitos mm 2 (0-20) 5 (0-16) 1 (0-4)
Proteína mg/dL 63 (32-240) 73 (40-148) 47 (27-65)
Glicose mg/dL 51 (32-78) 48 (38-64) 55 (48-62)

RN a termo e pré termo (Sarff, 1976)

RN a termo RN pré termo
Leucócitos mm3 8 (0-32) 9 (0-29)
% PMN 60 60
Proteína mg/dL 90 (20-170) 115 (65-150)
Glicose mg/dL 52 (34-119) 50 (24-63)

RN pré termo (Rodriguez, 1990)

PN ≤ 1000g 1001-1500g
Leucócitos mm3 4 (0-14) 6 (0-44)
% PMN 0-66 0-60
Proteína mg/dL 150 (95-370) 132 (45-227)
Glicose mg/dL 61 (29-217) 59 (31-109)

44
45
Quimioprofilaxia dos Contactantes de Meningites Bacterianas
Deve ser iniciada PREFERENCIALMENTE NAS PRIMEIRAS 24
HORAS APÓS O DIAGNÓSTICO DO CASO-ÍNDICE; porém, a
Vigilância Epidemiológica recomenda a administração da mesma
dentro de até 30 dias após o contato
A quimioprofilaxia não garante proteção absoluta, mas ajuda a
prevenir os casos secundários

Meningite por Pneumococo: não há indicação de quimioprofilaxia

Doença Meningocócica
Indicada para as pessoas que tiveram contato com o caso-índice
nas seguintes situações:
a) Contactantes Domiciliares*
b) Indivíduos que compartilham o mesmo dormitório em quartéis
ou orfanatos
c) Contactantes de Creche ou Pré-escola que frequentem a mesma
sala e período
d) Pessoas que tenham tido relação íntima com o paciente, com
possível exposição a secreções orais (ex: beijos).
e) Profissional de saúde SOMENTE nos casos em que houve
respiração boca a boca, intubação ou aspiração de vias aéreas
sem o uso de máscara.
f) Pacientes tratados com Penicilina também devem receber a
quimioprofilaxia antes da alta hospitalar
Observação: A indicação da quimioprofilaxia na Doença
meningocócica INDEPENDE DO ESTADO VACINAL do contactantes.
Rifampicina:
− Crianças de 1 mês- 10 anos: 10mg/kg/dose de 12/12h por 2
dias (máximo 600mg por dose)
− Recém-nascidos: 5 mg/kg/dose de 12/12h por 2 dias
− Adultos: 600mg/dose de 12/12h por 2 dias

Infecção invasiva por Haemophylus influenzae tipo B

Somente está indicada nas seguintes situações:
a) Contactantes Domiciliares* DESDE QUE haja no mesmo domicílio
outra criança menos de 5 anos além do caso índice
b) Contactantes Domiciliares* de criança imunodeprimida
independente da idade e estado vacinal da mesma
c) Creche ou Pré-escola: quando houver comunicantes próximos <
2 anos apenas após um segundo caso confirmado dentro de um
período de 60 dias
d) Profissional de saúde SOMENTE nos casos em que houve
respiração boca a boca, intubação ou aspiração de vias aéreas
sem o uso de máscara e o mesmo tenha em casa uma criança
menor de 5 anos

45
e) Pacientes tratados com Ampicilina, Penicilina ou Cloranfenicol
caso sejam menores de 2 anos de idade ou tenham em casa
uma outra criança menor de 5 anos também devem receber
quimioprofilaxia antes da alta hospitalar
Rifampicina:
− Crianças de 1 mês – 10 anos: 20mg/kg/dose 1x/dia por 4 dias
(máximo 600mg por dose)
− Recém-nascidos: 10 mg/kg/dose 1x/dia por 4 dias
− Adultos: 600mg/dose 1x/dia por 4 dias

*Definição de Contato Domiciliar: pessoa que resida no mesmo

domicílio ou que tenha estado por mais de 4 horas/dia com o caso
índice por pelos menos 5 dias na semana que antecedeu o
diagnóstico e meningite

Observação:
Se o tratamento foi realizado com Ceftriaxone nas doses
indicadas, a quimioprofilaxia do caso índice não é necessária.
É importante o seguimento destes contatos por um período
médio de 10 dias, orientando sobre os sinais e sintomas da doença
e recomendando procurar o serviço de saúde frente a um quadro
clínico suspeito de meningite.

Atenção!!!
Lembrar que a Quimioprofilaxia está indicada inclusive para o
caso índice quando o tratamento foi realizado com Penicilina ou
Ampicilina e/ou Cloranfenicol, pois estas drogas não erradicam a
bactéria da nasofaringe.

46
 Abscesso Cerebral

Vias de Infecção:
- Disseminação direta por contiguidade: 20-60% dos casos.
- Via Hematogênica
- Após trauma ou procedimento neurocirúrgico
- Indefinida em 20-30%
Aspecto das lesões Fatores
predisponentes
Por Geralmente é um abscesso Otite média e mastoidite
contiguidade único cuja localização é subaguda ou crônica
determinada pelo possível Sinusite frontal ou
foco da infecção (vide etmoidal
abaixo) Infecção dentária
Hematogênica Geralmente são lesões Endocardite bacteriana
múltiplas localizadas Cardiopatias congênitas
na junção da substância cianosantes
branca com a cinzenta onde Shunts intrapulmonares
micro infartos quebram a D→E
barreira hemato-encefálica. Infecções pulmonares
Ocorrem principalmente no crônicas (ex: abscessos)
território da artéria cerebral em pacientes com
média. bronquiectasia ou
fibrose cística
Infecções de pele
Infecções pélvicas e
intra-abdominais
Dilatação esofágica ou
esclerose de varizes
Fatores de Risco:
- Otite média e mastoidite subaguda ou crônica
- Sinusite
- Infecções dentárias
- Endocardite Bacteriana
- Cardiopatia Congênita Cianosante
- Trauma craniano
- Procedimentos neurocirúrgicos
- Imunodepressão
- Pneumopatias crônicas
- Meningites bacterianas por bacilos Gram negativos em recém nascidos

Via de infecção Localização preferencial

Infecção dentária Lobo frontal
Otite média e mastoidite subaguda Lobos temporais e cerebelo
ou crônica
Sinusite Lobo frontal e temporal
Hematogênica Região fronto parietal (território
da artéria cerebral média)

47
Etiologia:
Situação Principais agentes
Predisponente
Otite média e mastoidite Estreptococos, Cocos Gram positivos
subaguda ou crônica anaeróbios, Enterobactérias, Pseudomonas
e Bacteroides
Sinusite ou Infecção Estreptococos do grupo Viridans, Cocos
dentária Gram positivos anaeróbios, S. aureus,
Haemophilus sp, Bacteroides e
Fusobacterium
Endocardite Estreptococos do grupo Viridans e S.
aureus
Cardiopatia congênita Estreptococos do grupo Viridans, S. aureus
cianosante e Haemophilus sp.
Infecções pulmonares Estreptococos aeróbios, Cocos Gram
crônicas positivos anaeróbios, Fusobacterium e
Actinomyces
Após procedimento S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas e
neurocirúrgico Enterobactérias
Após trauma penetrante S. aureus, Enterobactérias, Estreptococos
Recém nascidos Mais comuns: Estreptococos do Grupo B e
E.coli
Outros: Citrobacter, Enterobacter, Proteus
e Serratia
Imunossuprimidos Aspergillus, Candida, Mucormicose, Listeria,
Nocardia asteroides
Quadro Clínico:
- A tríade clássica de febre + cefaleia + sinais neurológicos focais pode
estar ausente em até metade dos casos
Localização Sinais focais
Lobo frontal Cefaleia, alterações de comportamento, distúrbios motores
da fala, perda de memória, rebaixamento do nível de
consciência e hemiparesia
Lobo Dispraxia e afasia (se hemisfério dominante), paralisia
temporal ipsilateral do 3o par craniano, cefaleia ipsilateral,
hemianopsia homônima superior, disfunção motora da
face e membro superior
Cerebelo Vertigem, vômitos, ataxia e tremores ipsilaterais, paralisia
do 6o par craniano e nistagmo em direção ao lado da lesão
Lobo Alterações do campo visual no quadrante inferior,
parietal hemianopsia homônima, disfasia (se hemisfério
dominante), dispraxia e desorientação espacial (se
hemisfério não dominante)
Diagnóstico:
O LCR fornece poucas informações: pode ser normal ou apresentar
elevação da proteína com discreto aumento da celularidade e a cultura em
geral é negativa. É formalmente contra indicado na presença de
papiledema ou sinais neurológicos focais pelo elevado risco de
herniação

48
Exames de Imagem:
Alterações vistas no CT
− A cerebrite inicial aparece como uma área mal definida de
hipodensidade (edema) que não se reforça após o contraste. O CT
pode também ser normal nesta fase precoce
− Com a evolução, a lesão apresenta um reforço espesso e irregular após
o contraste indicando quebra da BHE e formação de uma capsula
inflamatória. Nesta fase, a imagem pré contraste mostra uma área mal
delimitada com densidade maior do que a região edemaciada ao redor.
− Quando a lesão se torna encapsulada, aparece um anel de reforço
estreito e bem definido após o contraste que é menos espesso na sua
superfície medial.
− Lesões em pacientes imunossuprimidos costumam apresentar menos
edema e reforço
Alterações vistas na RM
− Pré contraste: Imagem levemente hipointensa em T1 e hiperintensa
em T2
− Após a injeção do contraste a lesão em T1 tem o centro hipointenso
circundado por um halo irregular hiperintenso. Já em T2, o abscesso
maduro mostra uma área central hiperintensa circundada por um anel
hipointenso e edema.
− Abscessos são hiperintensos em DWI
Tratamento:
Antibioticoterapia Empírica
Fonte da infecção Antibiótico de escolha
Sinusite Ceftriaxone + Metronidazol
Otite média e mastoidite Penicilina + Ceftazidima+ Metronidazol
subaguda ou crônica
Infecção dentária Penicilina G + Metronidazol
Endocardite ou Infecções Oxacilina (ou Vancomicina) com ou sem
pulmonares Ceftriaxone + Metronidazol
Pós neurocirurgia Vancomicina + Ceftazidima ou
Cefepime.
Pós trauma penetrante Oxacilina (ou Vancomicina) +
Ceftriaxone (ou Cefotaxima)

O melhor manejo é a aspiração da coleção + antibioticoterapia EV

A antibioticoterapia isolada só é indicada em pacientes sem
sinais/sintomas neurológicos importantes e cujos abscessos sejam
pequenos (<2,0 cm) e/ou estejam na fase inicial de evolução (cerebrite)
ou no caso de lesões que sejam inacessíveis cirurgicamente
Quando não é realizada a drenagem da coleção, um CT controle deve ser
feito após 48 h de tratamento e outro em 7 dias ou antes se deterioração
clínica

Tempo de tratamento=6 a 8 semanas em média

Dexametasona:
Quando houver edema com efeito de massa significativo.
Dose: 0,6mg/kg/dia em crianças de 6/6h (máximo 10mg de ataque e 4
mg após) de 6/6h. Suspender assim que possível

49
 Encefalites Virais
Definição: processo inflamatório do parênquima cerebral com
evidência clínica de disfunção neurológica
Alguns agentes produzem inflamação associada das meninges
(meningoencefalite) ou medula espinhal (encefalomielite). Pode
também haver acometimento isolado do cerebelo (cerebelite) ou
do tronco cerebral (rombencefalite).
Agentes Etiológicos:
Em indivíduos imunocompetentes os principais agentes são:
 Herpes Vírus 1 e 2
 Enterovírus
 Caxumba
 Sarampo
 Varicela Zoster
 Arbovírus- vírus transmitidos por artrópodes
 Influenza
 Outros: adenovírus, VSR, rubéola, rotavírus, raiva...
 Em 32-75% dos casos nenhuma etiologia é encontrada.
Nos imunodeprimidos: além dos agentes acima também EBV,
CMV, Herpes Vírus 6 e 7
Vias de Infecção:
Os vírus podem alcançar o parênquima cerebral por via
hematogênica (ex: enterovírus, arbovírus, caxumba) ou por
migração a partir das raízes nervosas (ex: herpesvirus)
Quadro Clínico:
 Febre + Cefaleia + Alteração do nível de consciência
 Nos recém nascidos e lactentes jovens manifesta-se com
febre, convulsões, recusa alimentar, irritabilidade e letargia
 Nas crianças maiores e adolescentes a encefalite apresenta-se
com febre alta, torpor, convulsões, sinais neurológicos focais,
distúrbios do movimento, coma, sintomas psiquiátricos ou
labilidade emocional.
 Rombencefalite: neuropatia de pares cranianos baixos,
mioclonias e disfunção autonômica. Agentes: enterovírus
(principalmente o 71), tuberculose, listeria e brucelose
Avaliação Clínica:
Na anamnese pesquisar:
• Sintomas associados (respiratórios, gastrointestinais,
exantemas, vesículas...)
• Presença de Imunodeficiência
• Viagens recentes (região Amazônica- arbovírus)
• Contato com pessoa doentes
• Contatos com insetos ou carrapatos
• Exposição a toxinas, medicações etc
• Vacinas recebidas
• Infecções recentes

50
No exame físico avaliar:
• Sinais vitais
• Exame neurológico completo com escala de Glasgow,
descartar presença de hipertensão intracraniana.
• Pesquisar presença de exantemas ou vesículas
Exames Diagnósticos:
EEG:
 Pode mostrar alterações precocemente, porém os achados
são inespecíficos exceto na encefalite pelo vírus herpes.
 É importante para avaliar a presença de status não convulsivo
em pacientes confusos ou comatosos.
 A intensidade das alterações EEG não têm correlação com a
gravidade da doença aguda, mas a melhora do EEG indica
bom prognóstico
Exames de Imagem:
 O CT de Crânio é pouco sensível e específico, mas é útil para
descartar diagnósticos alternativos ou avaliar a presença de
HIC antes da punção liquórica. Fazer de preferencia com
contraste.
 A RM mostra as alterações mais precocemente e é o exame
de escolha.
 Os achados variam de acordo com o agente etiológico.
 Enterovírus 71: imagens hiperintensas em T2 e FLAIR
localizadas no mesencéfalo, ponte e bulbo que podem evoluir
com desmielinização e necrose.
 Encefalites por Flavivírus: imagens de intensidade mista ou
hipodensas em T1 no tálamo, gânglios da base e mesencéfalo
e hiperintensas em T2 e FLAIR.
LCR:
 É essencial em todos os pacientes com suspeita de encefalite,
exceto se formalmente contraindicado.
 Alterações Observadas:
 Pleocitose moderada (5-1.000 céls) com predomínio
linfomonocitário (inicialmente pode ser de PMN)
 Proteína discretamente elevada (no máximo 100 mg/dL)
 Glicose normal
 Na encefalite herpética pode haver a presença de hemácias
em 75-85% dos casos (encefalite hemorrágica)
 O LCR pode ser normal em 10% dos pacientes

Indicações de exame de imagem deve antes do LCR:

-Coma profundo
-Presença de sinais neurológicos focais (ex. Hemiparesia)
-Convulsões inéditas
-Pacientes imunodeprimidos
-Papiledema ou outros sinais de HIC

51
 -Pacientes com leve confusão sem sinais localizatórios podem
realizar LCR sem exame de imagem.

PCR:
Quais vírus pesquisar no LCR?
 Imunocompetentes: HSV 1 e 2, VZV e enterovírus

 Imunocomprometidos: acrescentar CMV, EBV e HHV-6

 Dependendo da epidemiologia ou sintomas associados:

influenza, adenovírus, VSR, caxumba, sarampo...
 O PCR para HSV tem sensibilidade de 98%, especificidade de
94% e valor preditivo negativo de 98%.
 Após o 10o dia de sintomas esta sensibilidade cai para 30% e
após o 20o dia para 19%. Pode permanecer positivo até 1
semana após o início do tratamento antiviral.
 Resultados falso negativos podem ocorrer se o LCR foi colhido
antes de 72 horas do início dos sintomas.
Outros Vírus:
 O PCR para VZV tem sensibilidade 80-95% e especificidade >
95%
 O PCR para Enterovírus no LCR tem boa sensibilidade porém
sofre influência das condições de transporte e um resultado
negativo não exclui este diagnóstico. Pode-se pesquisar o vírus
também na fezes e na orofaringe (com swab de Dacron) onde o
resultado é mais sensível, mas como a excreção viral pode ser
prolongada nem sempre é possível afirmar a relação causal.
 Um resultado positivo de PCR para EBV no LCR não
necessariamente indica que seja a causa da encefalite, pois o
vírus permanece latente nas células mononucleares do SNC após
a primoinfecção. Um PCR quantitativo para EBV no LCR com
contagem de cópias acima da contagem no plasma ou uma
sorologia indicando infecção aguda indicam que o EBV é a
etiologia da encefalite.
Sorologias:
 Um IgM + no LCR indica produção de anticorpos no SNC em
resposta à infecção. Útil para Flavivírus.
Tratamento Empírico:
 Iniciar Aciclovir o mais rápido possível em todos os pacientes
com suspeita clínica de encefalite devido à elevada
morbimortalidade da doença e a boa resposta ao tratamento
precoce
 Dose: 10mg/kg/dose EV de 8/8h (crianças e adultos com função
renal normal)
20mg/kg/dose EV de 8/8h em neonatos

52
 Suspender caso seja definido um diagnóstico alternativo ou o
PCR para HSV for negativo.
 A suspensão do Aciclovir quando o PCR é negativo é segura pois
o exame tem elevada sensibilidade, exceto se os demais achados
(imagem, EEG...) forem sugestivos de encefalite por HSV e o
LCR foi colhido com menos de 72 horas do início dos sintomas.
Neste caso o Aciclovir não deve ser suspenso e o LCR repetido
em 3-7 dias e, caso este resultado seja negativo, o tratamento
pode ser suspenso.
Tratamento com agente identificado:
 Herpes simples: 14 – 21 dias (em geral 14 dias para
imunocompetentes e 21 dias para imunocomprometidos)
 Em pacientes cuja resposta clínica foi inadequada, um
novo PCR deverá ser feito no final do tratamento e caso o
resultado seja positivo, o tratamento deverá ser
continuado.
 Varicela Zoster: Aciclovir 10-15mg/kg/dose EV de 8/8h por 10-
14 dias
 CMV: Ganciclovir 5mg/kg/dose EV 12/12h por 2-3 semanas
 EBV: Aciclovir tem pouco ou nenhum benefício e não é
recomendado.
 HHV-6: Ganciclovir
 Outros vírus: SEM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO ANTIVIRAL

Diagnóstico Diferencial
Infeccioso Não Infeccioso
• Meningites bacterianas • Encefalopatias *
• Tuberculose meníngea • Trauma
• Neurotoxoplasmose • Intoxicações
• Neurocriptococose • Hemorragia intracraniana
• Abscesso cerebral • Vasculites SNC
• Listeriose • AVC
• Brucelose • Tumores
• Doença de Lyme • Enxaqueca Confusional
• Riquetsioses (ex. DAG) Aguda
• Neurossífilis
• Encefalites pós infecciosas
(ADEM)
* Encefalopatia: disfunção neurológica não decorrente de processo
inflamatório ou estrutural do parênquima cerebral (ex: distúrbios
metabólicos, hipóxico isquêmica, intoxicações, hipertensão arterial). O
LCR e a RM são normais
Complicações:
 Status epilético
 Edema cerebral
 SSIADH

53
  2/3 dos casos apresentarão sequelas neuropsiquiátricas,
incluindo comprometimento da memória (69%), distúrbios de
personalidade e do comportamento (45%), disfasia (41%) e
epilepsia (25%).
Encefalite Herpética:
 90% HSV 1 e 10% HSV 2, sendo este último mais comum em
imunodeprimidos e neonatos.
 70% dos casos ocorrem por reativação do vírus latente.
 Diferentemente dos adultos, a encefalite por HSV-1 nas
crianças ocorre durante a infecção primária.
Quadro Clínico:
 Comprometimento do nível de consciência, muitas vezes com
sintomas relacionados ao acometimento do lobo temporal:
alterações de comportamento, alucinações, agressividade e
convulsões parciais.
 Este quadro clássico é mais comum no adulto onde o vírus
alcança o SNC via nervo olfatório após reativação.
EEG:
 O EEG dos pacientes com encefalite herpética mostra ondas
lentas nas regiões temporais com descargas epileptiformes
periódicas lateralizadas (ondas agudas de alta voltagem com
intervalos de 2 a 3 segundos).
 Este achado é observado entre o 2o e o 14o dia do início da
doença, sobretudo entre o 5o e o 10o dia.
 A Sensibilidade destes achados é de 84% porém a
especificidade de apenas 32,5%
Neuroimagem:
 O CT de crânio pode ser normal na primeira semana da
doença ou apresentar discreta hipodensidade nas regiões
anterior e medial do lobo temporal, com edema e efeito de
massa. Pode ou não haver um leve reforço pós contraste. Ao
final da primeira semana estas áreas progridem para lesões
de aspecto hemorrágico.
 A RM evidencia áreas de edema e hiposinal em T1 e hipersinal
em T2 e FLAIR na região frontotemporal, uni ou bilateral de
forma assimétrica.
Infecção do SNC pelo Vírus Varicela Zoster:
Pode ocorrer durante a infecção primária ou na reativação
Na Infecção primária:
 Ataxia cerebelar aguda (cerebelite)
 Meningoencefalite
 Meningite Asséptica
 Mielite transversa
Na Reativação viral:
 Neurite
 Mielite
 Encefalite

54
Ataxia Cerebelar Aguda Pós varicela:
 Ocorre em 1/4000 crianças na primo-infecção
 Quadro Clínico: marcha com base alargada, nistagmo,
hipotonia e fala arrastada, leve rigidez de nuca.
 Ocorre 1 a 3 semanas após o início das vesículas
 LCR: normal ou com pleocitose linfocítica e aumento da
proteína em 25% das vezes
 O EEG e os exames de imagem são normais
 O quadro dura em média 2-4 semanas (raramente meses).
 O prognóstico é excelente com recuperação completa em
quase todos os casos.
 Tratamento: Aciclovir 500mg/m2/dose EV de 8/8h por 7 dias
Encefalite pelo VZV:
 Afeta 0,1-0,2% dos pacientes com infecção pelo VZV
 Incidência:
 0,3/1000 casos de varicela
 0,5-5% dos casos de H. Zoster
 O VZV é encontrado na parede das artérias do SNC e não no
parênquima cerebral, sugerindo tratar-se na verdade de uma
vasculopatia que pode afetar grandes ou pequenos vasos.

Vasculopatia unifocal Vasculopatia

ou arterite multifocal ou de
granulomatosa de pequenos vasos
grandes vasos
Pacientes Imunocompetentes em Imunodeprimidos
geral idosos
Início Agudo Subagudo
Quadro Clínico Déficit focal o que ocorre Hemiplegia, afasia,
semanas ou meses após déficit de campo visual e
um episódio de herpes déficits neurológicos
zoster trigeminal no lado focais, além de cefaleia,
contra lateral febre, alteração do nível
de consciência, vômitos
e convulsões
Quadro Pode ser autolimitado, A RM mostra múltiplos
Clínico/Imagem progressivo ou cursar com infartos hemorrágicos
AVC por infarto da área e/ou isquêmicos do
irrigada córtex e das substâncias
branca e cinzenta
subcorticais
Tratamento Aciclovir 10mg/kg/dose O benefício do
(adultos) ou tratamento com Aciclovir
500mg/m2/dose (crianças) não é claro
de 8/8h por 7 dias (10-14
imunodeprimidos)
Considerar corticoide para
reduzir inflamação

55
Mielite por VZV
 É uma complicação neurológica incomum do herpes zoster
que ocorre em menos de 1/1000 casos.
 Os sintomas aparecem dias a semanas após o início do rash e
incluem: paraparesia, perdas sensórias e alterações
esfincterianas.
 A RM mostra lesões hiperintensas em T2
 Pode haver recuperação total, evolução para mielite
transversa ou mielite ascendente

Ataxia Cerebelar Aguda (Cerebelite)

 Mais comum entre 2-5 anos de idade
 Pós infecção: varicela- principal, enterovírus, Mycoplasma,
EBV, HHV6, parvovírus e rubéola
Quadro Clínico: 4 dias - 3 semanas após a doença inicial
 Início agudo de ataxia de marcha, disartria e nistagmo
 Ausência de febre, rebaixamento consciência, sinais
meníngeos, déficits focais ou convulsões
 Sempre simétrico
 Sinal de Romberg negativo
Tratamento: nenhum
 A recuperação completa ocorre em 2-3 semanas na grande
maioria dos casos e mais de 90% após 2 meses
Diagnóstico diferencial das Ataxias Agudas (<72 horas de
duração, criança previamente hígida):
 Pós infecciosa*
 Intoxicação*
 Tumores*
 Trauma
 Metabólico
 Infeccioso
 Vascular (AVC)
 Imunomediado (ADEM)
 Síndrome conversiva
* Etiologias mais comuns

A seguir um resumo de algumas características,

diagnóstico e tratamento das principais causas de
encefalite viral.

56
Etiologia Epidemiologia Características Clínicas Diagnóstico Tratamento
Adenovírus Crianças e adultos Pneumonia associada Cultura ou PCR do LCR ou Suporte
imunodeprimidos secreções respiratórias
CMV Imunocomprometidos Outros sinais de doença pelo CMV (retinite, PCR CMV no LCR Ganciclovir
pneumonite...) preferencialmente
quantitativo
EBV Imunocomprometidos Convulsões, coma, alteração de personalidade, Sorologia sangue Suporte
ataxia cerebelar, paralisia de pares cranianos e PCR no LCR pode indicar Antivirais não
mielite transversa apenas infecção latente recomendados
HSV 1 e 2 5-10% de todas as encefalites. Febre, cefaleia hemicraniana, distúrbios do PCR no LCR Aciclovir
comportamento e linguagem, convulsões e
déficit de memoria
HHV-6 Imunocomprometidos Exantema recente PCR no LCR (pode ser falso Ganciclovir
(especialmente transplantados) Convulsões positivo)
Sorologia
VZV Maior incidência em adultos Primoinfecção: acometimento cerebelar PCR no LCR Aciclovir
Nos imunodeprimidos pode ocorrer autolimitado em crianças. Encefalite é rara IgM VZV no LCR
sem rash prévio Reativação: encefalite com déficits neurológicos
focais e convulsões
Influenza Causa incomum de encefalite. Sintomas respiratórios prévios ou Cultura viral, detecção de Oseltamivir
Acomete especialmente crianças concomitantes antígenos virais ou PCR
em secreção respiratória
Sarampo Não vacinados Rebaixamento de consciência, sinais Sorologia no sangue e LCR Ribavirina (sob
Encefalite com corpúsculos de neurológicos focais e convulsões Cultura viral ou PCR de investigação)
inclusão 1-6 meses nasofaringe e urina
Caxumba Não vacinados Parotidite prévia em 50% Sorologia Suporte
Cefaleia, vômito, convulsões, alteração de Cultura viral ou PCR na
consciência e surdez neurossensorial saliva

Rubéola Não vacinados Início 1-6 dias após o início do rash Sorologia Suporte
Mais comum em adultos Cefaleia, tontura, alterações de comportamento IgM no LCR
e convulsões
Enterovírus Crianças e adolescentes Meningite mais comum que encefalite PCR no LCR (menor Suporte
Pico incidência no final do verão e sensibilidade)
início do inverno Pesquisa viral nas fezes ou
orofaringe

57
 Meningites Virais:
 A principal etiologia são os Enterovírus que respondem por
mais de 90% dos casos de meningite viral em lactentes e
mais de 50% em todas as idades. Cerca de 5-10% dos casos
cursam com sintomas também de encefalite. Predominam os
do gênero Coxsackie B e Echovirus. Acometem principalmente
crianças e adultos jovens
 Outros: caxumba, arbovírus, VZV
 As meningites por HSV 1 e 2 respondem por apenas 0,5-3%
de todas as meningites linfomonocitárias. Ocorre
principalmente na primo-infecção pelo HSV-2, ocorrendo
esporadicamente nas reativação, e pode ser recorrente.
ADEM- Encefalomielite Difusa Aguda
 Doença desmielinizante secundária à resposta imunomediada
contra antígenos previamente apresentados
 Incidência 0,4-0,8/100.000.Acomete principalmente crianças
e adolescentes
 1 - 4 semanas após quadro infeccioso ou vacina
Pós infecciosa : Mycoplasma, sarampo, caxumba, rubéola,
VZV, EBV, CMV, HSV, HAV, HHV-6, influenza e enterovírus
Pós imunização: febre amarela, sarampo, influenza, DPT,
hepatite B e raiva
Quadro Clínico: letargia, irritabilidade ou coma associado a
múltiplos déficits neurológicos: hemiplegia, ataxia, neurite
óptica, sinais extrapiramidais. Afebril no início dos sintomas
neurológicos
 LCR: pleocitose linfocítica leve, proteína elevada e glicose
normal
 RM: lesões multifocais ou confluentes na substância branca
subcortical e às vezes também na substância cinzenta
subcortical em T2 e FLAIR.
Tratamento: pulso de metilprednisolona, IGEV, plasmaférese

Referências:
1. Tunkel, AR et al. The Management of Encephalitis: Clinical
Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of
America. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:303–27
2. Solomon, T. Hart, IJ. and Beeching, NJ. Viral encephalitis: a
clinician’s guide. Pract Neurol 2007; 7: 288–305
3. Cherry, JD.,Shields,WD and Bronstein,DE. Encephalitis and
Meningoencephalitis. In Feigin & Cherry’s textbook of pediatric
infectious diseases.6th ed. 2009. P. 504-518.
4. Beckham, JD and Tyler, KL. Encephalitis. In Mandell, Douglas,
and Bennett’s principles and practice of infectious diseases 7th
ed. 2010. P 1243-1263

58
 Síndromes Clínicas Pediátricas - Tratamento Empírico Inicial

INFECÇÕES OSTEOARTICULARES
Idade Agentes Droga de Escolha Alternativa Tempo de
Tratamento
RN - 3 meses S.aureus Oxacilina + Gentamicina Risco de MRSA (ex: RN 3-4 semanas
S. agalacitiae OU Oxacilina + Cefotaxima internado em UTI
Bacilos Gram negativos neonatal) substituir a
N.gonorrheae Oxacilina por Vancomicina
3 meses - 3 anos S.aureus Oxacilina Clindamicina OU Cefalotina S.aureus:
S. pyogenes N. meningitidis: Penicilina (a Clindamicina não provê 3-4 semanas
Kingella kingae Cristalina cobertura para K.kingae) K.kingae e S.
N. meningitidis pyogenes:
ARTRITE AGUDA

Crianças > 3 anos S.aureus Oxacilina Clindamicina OU Cefalotina 2-3 semanas

S. pyogenes N. meningitidis: 2
N. meningitidis semanas
Em qualquer idade infecção por CA-MRSA (cepas Vancomicina (casos graves, Clindamicina (casos mais 3-4 semanas
comunitárias de S. aureus resistentes à Oxacilina). Quadro com infecção disseminada leves)
clínico de evolução rápida, pode cursar com sepse e e sepse)
pneumonia, piomiosite e tromboflebite séptica
Situações Especiais
Crianças< 2 anos não ALEM DOS GERMES MAIS Oxacilina + Ceftriaxone Cefuroxima OU Artrite por H.
vacinadas ou COMUNS TAMBÉM: Cloranfenicol influenzae B e
imunodeprimidos em H. influenzae B S. pneumoniae:
qualquer idade S. pneumoniae 2-3 semanas
Adolescentes N.gonorrhoeae Ceftriaxone 7 dias
Doença Falciforme Salmonella sp. Ceftriaxone 2-3 semanas
S. pneumoniae
Próteses articulares S. aureus, Estafilococos Vancomicina Ajustar após resultado das 3-4 semanas
coagulase negativos culturas

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 Síndromes Clínicas Pediátricas - Tratamento Empírico Inicial
Idade Agentes Droga de Escolha Alternativa Tempo de
Tratamento
RN - 3 meses S.aureus Oxacilina + Risco de MRSA (ex: 4-6 semanas
S. agalacitiae Gentamicina OU RN internado em
Bacilos Gram negativos Oxacilina + UTI neonatal):
Cefotaxima Vancomicina
3 meses - 3 anos S.aureus Oxacilina Clindamicina (não
S. pyogenes provê cobertura
Kingella kingae para K.kingae) OU
Cefalotina
OSTEOMIELITE AGUDA

Crianças >3 anos S.aureus Oxacilina Clindamicina OU

S. pyogenes Cefalotina
Em qualquer idade infecção por CA-MRSA (cepas de S. aureus Vancomicina Clindamicina
comunitárias resistentes à Oxacilina). Quadro clínico de evolução (casos graves, com
rápida, pode cursar com sepse e pneumonia, piomiosite e infecção
tromboflebite séptica. A osteomielite pode ser multifocal e com disseminada e
abscessos intraósseos e subperiostais. sepse)
Situações Especiais
Secundária a Fratura exposta S.aureus, Enterobactérias, Oxacilina + Ajustar após 4-6 semanas
anaeróbios, Pseudomonas e Amicacina resultado das
Aeromonas culturas
Ferimento perfurante de P.aeruginosa e S. aureus Oxacilina + Ciprofloxacina ± 7-10 dias após o
calcâneo Amicacina Cefalexina desbridamento
Doença Falciforme Salmonella sp. Ceftriaxone + 4-6 semanas
S. aureus Oxacilina
Outros imunodeprimidos Os mesmos mais H. influenzae B Ceftriaxone +
Oxacilina
Após procedimento cirúrgico S. aureus, Estafilococos Vancomicina Ajustar após
com implante de corpo estranho coagulase negativos resultado das
culturas

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 Síndromes Clínicas Pediátricas - Tratamento Empírico Inicial

PROFILAXIA DE INFECÇÃO EM FRATURAS EXPOSTAS

Classificação por Gustilo e Anderson (1984)

Tipo I Tipo II Tipo III
Ferimento < 1 cm 1 a 10 cm > 10 cm
Contaminação limpa moderada grande
Lesão de partes moles pouca moderada grave
Fratura Simples (traço transverso ou oblíquo) Pequena cominuição Cominuitiva ou segmentar
O tipo III é subdividido em 3 tipos:
- III A É possível recobrir o osso fraturado
- III B Não é possível recobrir o osso com partes moles viáveis
- III C Lesão arterial que necessite ser reparada

Classificação Droga de escolha Duração

Fratura exposta grau I Cefalotina 48h
Fratura exposta grau II Cefalotina + Gentamicina 48h
Fratura exposta grau III Cefalotina + Gentamicina 5 a 7 dias
Em caso de contaminação por terra ou água não tratada associar
Metronidazol ao esquema

Iniciar a antibioticoprofilaxia ainda na sala de trauma !!!

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 Síndromes Clínicas Pediátricas - Tratamento Empírico Inicial

INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES

Infecções de Pele Localizadas
Infecção Agentes Opções de Tratamento
Impetigo S. pyogenes Opções de Antibióticos Tópicos:
Crostoso S. aureus  Sulfadiazina de Prata 1%
Ou ambos  Mupirocina 2%
 Ácido Fusídico 2%
 Neomicina + Bacitracina
 Retapamulina 1%
Impetigo S. aureus Aplicar 3 vezes ao dia por 7-10 dias após limpeza local com água e sabão
Bolhoso Tratamento Sistêmico:
 Cefalexina
 Nos pacientes alérgicos à Penicilina: Clindamicina ou Eritromicina
 Quando não se ratar de Hipersensibilidade Tipo I: Cefalexina
Tempo de Tratamento: 7 dias
Vide abaixo as indicações de tratamento sistêmico
Foliculite S. aureus Limpeza com água e sabão, 3 vezes ao dia seguido de ATB tópico (ver opções acima)

Furunculose S. aureus Para pequenos furúnculos apenas calor local é suficiente.

Furúnculos maiores e carbúnculos requerem incisão para drenagem.
Tratamento Sistêmico quando necessário com as mesmas drogas indicadas para impetigo (vide
indicações de tratamento sistêmico abaixo)
Tratamento Sistêmico na Suspeita de CA-MRSA: Clindamicina, Eritromicina, Sulfametoxazol
Trimetoprim, Doxiciclina ou Minociclina
Ectima S. pyogenes Tratamento Sempre Sistêmico:
Penicilina Benzatina dose única
Amoxicilina por 10 dias
Nos pacientes alérgicos: Clindamicina por 10 dias
Limpeza com água e sabão e remoção das crostas.

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 Síndromes Clínicas Pediátricas - Tratamento Empírico Inicial

Infecções de Pele Difusas e Infecções de Partes Moles

Agentes Opções de Tratamento Alérgicos à Penicilina Tempo de
Tratamento
Erisipela S. pyogenes Tratamento Hospitalar Clindamicina 7-10 dias
Estreptococos do Penicilina G Cristalina ou
grupo C e G Cefalotina Quando não se tratar de
Tratamento Ambulatorial hipersensibilidade tipo I:
Penicilina Procaína ou Cefalotina ou Cefalexina
Amoxicilina ou
Cefalexina
Celulite S. aureus Tratamento Hospitalar Clindamicina 10-14 dias
S. pyogenes Cefalotina ou
Oxacilina Quando não se tratar de
Tratamento Ambulatorial hipersensibilidade tipo I:
Cefalexina Cefalotina ou Cefalexina
Fasceíte Anaeróbios, bacilos Clindamicina + Gentamicina ou 14-21 dias
Necrotizante Gram negativos e Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol
Tipo I cocos gram positivos Em pacientes imunossuprimidos/neutropênicos acrescentar cobertura
para Pseudomonas com Ceftazidima
Fasceíte S.pyogenes Penicilina G Cristalina + Clindamicina 14-21 dias
Necrotizante
Tipo II
Piomiosite S. aureus Oxacilina ou Cefalotina 14-21 dias
S.pyogenes Recomenda-se acrescentar Clindamicina para minimizar o “efeito
inóculo” e reduzir a liberação de toxinas bacterianas
Onfalite S. aureus Oxacilina+ Gentamicina + Metronidazol ou 10-14 dias
Enterobactérias Clindamicina + Gentamicina
Anaeróbios
S. agalactiae

63
Indicações de tratamento sistêmico nas Infecções de pele
Localizadas:
 Falha do tratamento tópico
 Infecções periorais, em pálpebras ou no couro cabeludo
 Lesões múltiplas (mais de 5 ou 6 lesões)
 Febre e/ou calafrios
 Linfadenite regional dolorosa ou Linfangite
 Celulite circunjacente
 Imunossuprimidos

Doenças Mediadas por Toxinas

I. Síndrome do Choque Tóxico Estafilocócico
Cepas produtoras das toxinas TSST-1 e enterotoxinas
estafilocócicas que agem como superantigenos produzindo ativação
policlonal dos linfócitos T com liberação maciça de citocinas
inflamatórias seguida aumento da permeabilidade capilar e
consequente hipotensão e falência de múltiplos órgãos.
Critérios Diagnósticos: MMWR 1990; 39 (RR 13): 1-43
1. Febre > 38,9º C
2. Rash macular eritematoso difuso
3. Descamação após 1-2 semanas do início, principalmente em
região palmo plantar
4. Hipotensão (PAS ≤ 90 em adultos ou < p50 em crianças)
5. Envolvimento de pelo menos 3 dos seguintes:
 Gastrointestinal: vômitos ou diarreia no início da doença
 Muscular: mialgia intensa ou CPK > 2x o limite superior
 Mucosas: hiperemia conjuntival, vaginal ou de
orofaringe
 Renal: creatinina > 2x o limite superior ou sedimento
urinário com ≥ 5 leucócitos na ausência de ITU
 Hepático: BT, TGO ou TGP > 2x o limite superior
 Hematológico: plaquetas < 100,000/mm3
 SNC: desorientação ou alteração de consciência sem
sinal neurológico focal e na ausência de febre ou
hipotensão
6. Resultados negativos para Sarampo, Leptospirose ou
Rickettsia e
Culturas de sangue, LCR e orofaringe negativas para outro
germe que não o S.aureus
Definição:
Caso Provável= presença de 5 dos 6 critérios acima
Caso Confirmado= presença de todos os 6 critérios

64
 Tratamento:
 Reposição volêmica associada ou não à aminas vasoativas
para manter o débito cardíaco.
 Suporte clínico com manejo da falência de múltiplos órgãos
 Antibioticoterapia com Oxacilina + Clindamicina. Na suspeita
de S.aureus Oxa-R substituir a Oxacilina por Vancomicina.
 O uso de Imunoglobulina Endovenosa está indicado em:
 Choque tóxico refratário à varias horas de terapia
agressiva
 Presença de um foco infeccioso não drenável
 Oligúria persistente associada a edema pulmonar.
 A dose recomendada é 1-2g/kg em dose única ou
400mg/kg/dia por 5 dias

II. Síndrome do Choque Tóxico Estreptocócico

Cepas de S.pyogenes produtoras de exotoxinas pirogênicas
(SPEs) que atuam como superantígenos desencadeando uma
grande liberação de citocinas inflamatórias.
Os pacientes com SCT Estreptocócico apresentam infecções
invasivas pelo S. pyogenes como bacteremia e fasceíte necrotizante
Critérios Diagnósticos: JAMA 1993;269: 390-391
I. Isolamento do Estreptococo do Grupo A
A. de um sítio normalmente estéril (ex: sangue, LCR, Liq
Pleural)
B. de um sítio não estéril
II. Sinais clínicos de gravidade
A. Hipotensão (PAS ≤ 90 em adultos ou < p50 em crianças) E
B. Dois ou mais dos seguintes:
 Disfunção renal creatinina ≥ 2x o limite superior
 Coagulopatia plaquetas ≤ 100,000/mm3 ou CIVD
 Disfunção hepática BT,TGO ou TGP ≥ 2x o limite
superior
 SARA
 Exantema macular eritematoso generalizado que
pode descamar
 Necrose de partes moles incluindo Fasceíte
Necrotizante, miosite ou gangrena
Definição:
Caso Definido= IA + IIA e IIB
Caso Provável= IB + IIA e IIB

Tratamento:
 Reposição volêmica associada ou não à aminas vasoativas para
manter o débito cardíaco.

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  Suporte clínico com manejo da falência de múltiplos órgãos
 Drenagem e desbridamento do foco infeccioso. Esta medida é
essencial e deve ser realizada precocemente.
 Antibioticoterapia com Penicilina Cristalina + Clindamicina.
 Uso de Imunoglobulina Endovenosa conforme indicações acima

III. Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica

É uma doença causada por toxinas exfoliativas A e B e não pela
invasão direta da bactéria. O S.aureus presente nas narinas,
orofaringe ou em alguma lesão cutânea (ex: impetigo) libera as
toxinas exfoliativas que clivam as junções das células da epiderme.
Pode ser limitado ou acometer toda a superfície corporal.
Bacteremia é rara, mas uma complicação importante é a
desidratação secundária às perdas pela pele.
Quadro Clínico: começa como febre alta e um eritema cutâneo
difuso mais acentuado ao redor da boca e olhos e nas dobras. O
sinal de Nikolsky é positivo (a pele se desprende quando
tracionada). Surgem então uma ou poucas bolhas que ao romperem
deixam uma base eritematosa e brilhante.
No recém nascido ocorre uma exfoliação cutânea generalizada
(Doença de Ritter), já as crianças maiores apresentam um rash
escarlatiniforme doloroso com lesões bolhosas localizadas que
evoluem com descamação espessa da pele, principalmente na
região do pescoço e da face (perioral).
Diagnóstico Diferencial: Síndrome de Stevens Johnson e NET
(nestas a clivagem da pele ocorre entre a derme e a epiderme,
enquanto que na SSSS a clivagem é mais superficial, na camada
granulosa da epiderme)
Tratamento: antibioticoterapia com cobertura para S.aureus (ex:
Oxacilina, Cefalotina) + Mupirocina ou Sulfadiazina de Prata 1%
nasal para eliminar o estado de portador de S. aureus

66
67
 DOENCAS EXANTEMÁTICAS

Classificação dos Exantemas

Exantema Maculopapular – manifestação cutânea mais comum nas
doenças infecciosas sistêmicas. Geralmente associado a vírus, pode
ser observado em doenças bacterianas, parasitárias, riquetsioses,
Mycoplasma e reações medicamentosas. Pode ser classificado em
diversos tipos:
− Morbiliforme: pequenas maculo-pápulas eritematosas (3 a 10
mm), avermelhadas, lenticulares ou numulares, permeadas por
pele sã, que podem confluir. É o exantema típico do sarampo,
mas pode ocorrer na rubéola, exantema súbito, enteroviroses,
riquetsioses, dengue, leptospirose, toxoplasmose, hepatite viral,
mononucleose, doença de Kawasaki e reações medicamentosas.
− Escarlatiniforme ou Micropapular: eritema difuso, puntiforme,
vermelho vivo, sem solução de continuidade, que poupa a região
perioral. É áspero (sensação de lixa). É a erupção típica da
escarlatina, mas pode ser observada na rubéola, Kawasaki,
reações medicamentosas, miliária e queimaduras solares.
− Rubeoliforme: semelhante ao morbiliforme, porém de coloração
rósea e com pápulas um pouco menores. É o exantema presente
na rubéola, enteroviroses, viroses respiratórias e Mycoplasma.
− Urticariforme: erupção papuloeritematosa de contornos
irregulares. É mais típico em algumas reações medicamentosas,
alergias alimentares e em certas coxsackioses, mononucleose e
malária.
Doenças e condições caracterizadas por erupção maculopapular
Sarampo
Escarlatina
Rubéola
Meningococcemia
Eritema Infeccioso
Exantema Súbito
Dengue
Mycoplasma
Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica
Toxoplasmose
Enterovirose
Mononucleose Infecciosa
Exantemas Tóxicos
Eritema Solar
Miliária
Erupções por drogas (Farmacodermias)
Febre Maculosa

  67  
Exantema Papulovesicular - presença de pápulas e lesões de
conteúdo líquido (vesículas). É comum a transformação sucessiva
de maculo-pápulas em vesículas, vesico-pústulas, pústulas e
crostas. Pode ser localizado ou generalizado.
Doenças e condições caracterizadas por erupção papulovesicular
Infecções por Varicela-zóster
Eczema herpético
Enteroviroses
Impetigo
Infecções Fúngicas Sistêmicas
Prurigo Estrófulo
Erupções por drogas (Farmacodermias)

Exantema Petequial ou Purpúrico – alterações vasculares com ou

sem distúrbios de plaquetas e coagulação. Pode estar associado a
infecções graves como meningococcemia, sepse bacteriana, febre
purpúrica brasileira e febre maculosa. Presente também em outras
infecções como CMV, rubéola, enteroviroses, sífilis, dengue e
reações por drogas.

Rubéola
Etiologia e modo de transmissão: Rubivírus (família Togaviridae),
transmitido pelo contato com secreções nasofaríngeas.
Grupo etário: Todos os não vacinados.
Quadro Clínico: Período de incubação de 14-21 dias. Em crianças
geralmente não há pródromos. Adultos podem apresentar sintomas
leves como febre baixa, cefaleia, mal-estar e linfonodos retro-
auriculares, cervicais posteriores e sub-occipitais aumentados e
dolorosos, cerca de 5 dias antes do aparecimento do exantema.
Exantema maculopapular róseo, difuso e discreto, distribuição
crânio caudal, com intensidade máxima no 2º dia, desaparecendo
até o 6º dia, sem descamação. Há pouco comprometimento do
estado geral.
Transmissibilidade: 7 dias antes até 7 dias após o aparecimento do
exantema.
Diagnóstico Laboratorial: Sorologia IgM reagente (Inibição de
Hemaglutinação ou ELISA) ou títulos crescentes de IgG em
amostras pareadas (fases aguda e convalescente).
Prevenção e tratamento: tratamento sintomático. Vacinação.

Eritema Infeccioso
Etiologia e modo de transmissão: Parvovírus humano B19 (família
Parvoviridae). Transmissão por contato com secreções respiratórias.
Grupo etário: Principalmente crianças pré-escolares e escolares
Quadro Clínico: Período de incubação variável (15-18 dias). Em
geral sem pródromos, mas podem ocorrer sintomas inespecíficos
como anorexia e artralgia. O exantema aparece na face poupando a

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região perioral, é intenso, em forma de asa de borboleta ou
lembrando o aspecto de face esbofeteada. Após 1-2 dias o
exantema atinge os membros em geral poupando o tórax. Pode
reaparecer ou intensificar-se com irritantes cutâneos, alteração de
temperatura ou exposição ao sol durante semanas ou meses após a
infecção. Não descama.
Transmissibilidade: é máxima antes do aparecimento do exantema.
Diagnóstico Laboratorial: PCR viral. Sorologia (ELISA) com IgM
reagente em amostras de sangue de fase aguda ou incremento de
títulos de IgG em sorologias de amostras pareadas (fase aguda e
convalescente).
Prevenção e tratamento: Não há vacina nem tratamento específico.

Exantema Súbito (Roséola Infantum)

Etiologia e modo de transmissão: Herpesvírus humanos 6 , 7 ou 8
(família Herpesviridae). Transmitido pelo contato próximo ou com
secreções de um portador.
Grupo etário: Atinge crianças menores de 4 anos, principalmente
entre 6 meses e 2 anos de idade.
Quadro Clínico: Período de incubação médio de 10-15 dias. O início
é súbito com febre alta (>39,5 0C) e irritabilidade que dura 3 ou 4
dias. O exantema inicia-se no tronco estendendo-se para o pescoço,
membros superiores e face e dura em média 1-2 dias. A febre
desaparece rapidamente após o surgimento do exantema.
Diagnóstico Laboratorial: PCR viral. Testes de imunofluorescência
indireta (IFI) para detecção de IgM e IgG em amostras de sangue
coletadas na fase aguda e convalescente.
Prevenção e tratamento: Não há vacina nem tratamento específico.

Sarampo
Etiologia e modo de transmissão: Morbilivírus (família
Paramixoviridae). Transmissão ocorre via respiratória por aerossóis.
Grupo etário: Todos os não vacinados.
Quadro Clínico: Período de incubação de 8-12 dias. Pródromo
característico, com 3-5 dias de febre alta, tosse e conjuntivite. O
sinal de Koplik (manchas esbranquiçadas na mucosa oral), é
patognomônico e costuma preceder o exantema em 48 horas. O
exantema maculopapular morbiliforme aparece entre o 30 e 70 dia,
inicia-se na região retroauricular, na linha de implantação do couro
cabeludo e segue o sentido craniocaudal sem acometer palmas e
plantas. Intensidade máxima depois de 3 dias, dura de 4-7 dias e
desaparece com descamação leve (furfurácea).
Transmissibilidade: de 7 dias antes a 5 dias após o aparecimento do
exantema.
Diagnóstico Laboratorial: Sorologia com IgM reagente ou
incremento de títulos de IgG em sorologias pareadas (fase aguda e
convalescente).
Prevenção e tratamento: tratamento sintomático. Vacinação.

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Escarlatina
Etiologia e modo de transmissão: Streptococcus pyogenes
(estreptococo beta hemolítico do Grupo A), produtor de toxina
eritrogênica. Transmissão ocorre através de contato com secreções
respiratórias.
Grupo etário: Principalmente crianças de 2-10 anos de idade.
Quadro Clínico: Período de incubação de 2-5 dias. Concomitante ou
após faringoamigdalite, apresenta-se com febre alta e mal-estar,
exantema eritematoso puntiforme (pele áspera como uma lixa). A
erupção começa pelas dobras cutâneas (pescoço, cotovelos, axilas,
regiões inguinais) estendendo-se pelo tronco e membros, durante 3
dias. Sinais característicos são palidez perioral (Sinal de Filatov),
linhas marcadas nas dobras de flexão (Sinal de Pastia). A língua
reveste-se de crosta esbranquiçada que descama no 3º ou 4º dia
exibindo uma cor vermelho vivo com papilas salientes (língua em
framboesa). Após uma semana inicia-se uma descamação
furfurácea que pode ser laminar em mãos e pés (em dedos de
luva).
Transmissibilidade: de 10-21 dias em pacientes não tratados. Não
há transmissão após 24h do tratamento.
Diagnóstico Laboratorial: Clínico. Pesquisa do estreptococo na
orofaringe por cultura ou teste rápido estreptocócico.
Prevenção e tratamento: Antibioticoterapia específica (Penicilina
benzatina dose única ou outras penicilinas por 10 dias). Não há
vacina.

Enterovírus não Pólio

Etiologia e modo de transmissão: vírus ECHO ou Coxsackie A e B.
Transmissão fecal-oral ou via respiratória.
Grupo etário: Mais frequente em crianças de baixa idade.
Quadro Clínico: Período de incubação de 3-6 dias. Podem ocorrer
manifestações respiratórias e neurológicas além das cutâneas. O
exantema, discreto, ocorre em 5-50% das infecções, podendo ser
rubeoliforme, escarlatiniforme, morbiliforme ou papulovesicular.
Diagnóstico Laboratorial: Isolamento viral ou PCR em amostras de
orofaringe ou fezes colhidas nos primeiros 5 dias após o iníicio do
exantema.
Prevenção e tratamento: Não há tratamento específico nem vacina.

Adenovírus
Etiologia e modo de transmissão: Gênero Adenovírus (mais de 51
sorotipos). Transmissão por contato com secreções respiratórias.
Incidência maior no final do inverno, primavera e início do verão.
Grupo etário: Principalmente pré-escolares, especialmente de 6
meses a 2 anos.
Quadro Clínico: Período de incubação de 2-14 dias. Sintomas
respiratórios, otite média e conjuntivite acompanhados de febre.
Exantema maculopapular pode ocorrer, geralmente confundido com

  70  
alergia à antibióticos.
Transmissibilidade: maior nos primeiros dias.
Diagnóstico Laboratorial: Isolamento viral à partir de amostras de
orofaringe colhidas nos primeiros 5 dias após o aparecimento do
exantema.
Prevenção e tratamento: Tratamento sintomático. Não há vacina.

Dengue
Etiologia e modo de transmissão: Flavivírus, com 4 sorotipos (1, 2,
3, 4) transmitidos pela picada do mosquito Aedes aegypti.
Grupo etário: acomete pessoas de qualquer idade principalmente no
Verão.
Quadro Clínico: Período de incubação de 4-5 dias (varia de 1-15
dias). Pródromo de 1-5 dias com febre, astenia, cefaleia com dor
retro-ocular e fotofobia, dores musculares e articulares intensas.
Exantema quando presente, é maculopapular, morbiliforme ou
escarlatiniforme. Surge no tronco no 3º ou 4º dia, espalha-se para
a face e membros, é fugaz (1-5 dias) e pode ser pruriginoso.
Diagnóstico Laboratorial: Acentuada leucopenia, com neutropenia.
IgM reagente na sorologia (ELISA) de sangue a partir do 6º dia
após início do exantema, ou pesquisa do NS1 nos primeiros 5 dias.
Prevenção e tratamento: tratamento de suporte. Não há vacina.
Curso da Dengue:

Sensibilidade do NS1:
2o dia: 90%
4o dia: 50%

  71  
  
Dose  AAS:  
Dose  antiinflamatória:  80-­‐100  mg/kg/dia  de  6/6h  (máximo  
4g/dia)  até  ficar  afebril  por  48-­‐72h  
Dose  antiagregante:  3-­‐5mg/kg/dia    
 
 
 
 

  73  
 Diagnóstico  Kawasaki  Atípico  
 

 
Sugere outra doença que não Kawasaki:
− Conjuntivite Exsudativa
− Faringite exsudativa
− Lesões intraorais distintas
− Rash bolhoso ou vesicular
− Adenopatia generalizada
Critérios laboratoriais suplementares:
− Albumina ≤3.0g/dL
− Anemia
− Elevação da TGP
− Plaquetas após o 7o dia > 450.000/mm3
− GB ≥15.000/mm3
− Urina ≥10 leucócitos (campo de grande aumento)

  74  
  

  75  
 Linfadenites Cervicais na Infância

Linfadenopatia= aumento do tamanho do linfonodo

Linfadenite= aumento do tamanho do linfonodo associado a sinais
de inflamação (dor, calor...)
Linfadenopatia Generalizada=aumento de 2 ou mais grupos de
linfonodos não contíguos
Linfadenopatia Localizada= aumento de um único linfonodo ou um
grupo deles responsável por drenar uma única área anatômica
Aguda= duração de até 4 semanas
95% das massas cervicais em crianças são adenopatias
infecciosas ou inflamatórias e menos de 5% são devidas à
neoplasias malignas
80% das linfadenites cervicais em crianças ocorrem nas
cadeias submandibular e cervical profunda, para onde drenam os
linfáticos da cabeça e do pescoço.
Em crianças na grande maioria é causada por quadros
benignos e auto limitados, secundários a infecções virais (quando
agudas e bilaterais) ou bacterianas do território drenado pelo
gânglio. A resolução espontânea ocorre em até 12 semanas

  76  
Grupo de Área de Drenagem
Linfonodos
Pré auricular Couro cabeludo anterior e temporal, face média,
nariz, conjuntiva lateral, conduto auditivo externo
anterior e pavilhão auricular anterior
Pós Auricular Couro cabeludo temporal e parietal, parede
posterior do conduto auditivo externo, metade
superior do pavilhão auricular
Cabeça

Parotídeo Couro cabeludo frontal e temporal, face média,

base do nariz, conduto auditivo externo, ouvido
médio, gengivas e glândula parótida
Occipital Couro cabeludo posterior, pele da região cervical
posterior
Tonsilar Língua, tonsilas, parótidas
(Jugulodigástrico)
Facial Pálpebras, conjuntivas, pele e mucosa do nariz e
bochecha e nasofaringe
Submentoniano Centro do lábio inferior, assoalho da boca, ponta
da língua e pele do queixo
Submandibular Comissura palpebral medial, lateral do nariz, lábio
superior e lateral do lábio inferior, lateral anterior
da língua,dentes, glândulas submandibulares e
mucosa da bochecha
Cervical Anterior: pele anteriore do pescoço, tireóide,
superficial laringe inferior e traqueia.
Posterior: conduto auditivo externo inferior e
parótida
Pescoço

Cervical profundo Amígdalas, adenóides, parte posterior do couro

superior cabeludo e pescoço, língua, laringe, nasofaringe,
tireóide, palato, nariz, esôfago, seios paranasais e
nasofaringe
Todos os linfonodos da cabeça e pescoço exceto
cervical profundo inferior
Cervical profundo Couro cabeludo dorsal e pescoço, porção superior
inferior do braço e tronco, laringe, traqueia, tireóide e
(supraclavicular) linfonodos cervicais profundos superiores
Esquerdo: lobo superior esquerdo e abdome
Direito: pulmão direito, lobo inferior pulmão
esquerdo, lingula e pleura
Agentes etiológicos:
− Vírus: EBV, CMV, HIV, adenovírus...
− Bactérias: S. aureus, S. pyogenes, M. tuberculosis, Micobactérias
não tuberculose (M. avium intracellulare, M.kansaii,
M.scrofulaceum), Actinomyces, anaeróbios, Bartonella henselae
(DAG)
− Parasitas: Toxoplasma gondii

Causas de linfadenopatia generalizada = EBV, CMV, HIV,

histoplasmose, sífilis e paracoccidioidomicose

  77  
Avaliação:
Historia Clínica:
- Duração do quadro (agudo X subagudo X crônico)
- Alterações no tamanho dos linfonodos
- Sintomas associados (febre, perda de peso, sudorese...)
- Contato com pessoas doentes ou animais e viagens
- Ingestão de leite não pasteurizado ou carne crua
- Presença de lesões orais ou dentárias, dor de garganta,
sintomas respiratórios ou lesões cutâneas
Exame físico:
- Avaliar as demais cadeias ganglionares, fígado e baço
- Avaliar número, tamanho, consistência dor e mobilidade dos
gânglios
- Examinar cavidade oral, dentes, orofaringe, ouvidos, olhos, pele
e couro cabeludo (ex: pediculose)

- Linfonodos REACIONAIS são discretos, móveis, de consistência

borrachosa e pouco dolorosos
- Linfonodos INFECTADOS são isolados, assimétricos, dolorosos,
quentes e com hiperemia cutânea
- Linfonodos com MALIGNIDADE são duros, aderidos aos planos
profundos e indolores

Grupo de Causas de Aumento

Linfonodos
Occipital Comum: infecções do couro cabeludo (tínea, piolho...),
picadas de inseto, seborréia e HHV6
Menos comum: Rubéola, LLA
Pós Auricular Infecção local,otite externa, Rubéola, HHV6
Pré Auricular Comum: infecções oculares ou conjuntivais
Menos comum: Doença da Arranhadura do Gato,
Tularemia
Submandibular Infecções da língua, lábios, gengiva e mucosa oral
Infecções dentárias e cáries.
Cervical Comum: IVAS virais, infecções da orofaringe, cavidade
Anterior oral, cabeça e pescoço e adenite bacteriana
EBV, CMV, Doença da Arranhadura do Gato, Tuberculose
e Micobactérias atípicas
Menos comum: Doença de Kawasaki, Tularemia,
Toxoplasmose, causas não infecciosas (linfoma de
Hodgkin, sarcoidose)
Cervical Toxoplasmose, EBV, Rubéola, Tuberculose
Posterior:
Supraclavicular Linfomas ou doenças metastáticas

A. Linfadenite Unilateral Aguda

− Principal causa: Adenite Bacteriana Aguda.
− S. aureus e S. pyogenes causam 40-80% das linfadenites agudas

  78  
− Anaeróbios em crianças maiores com abscesso dentário ou
doença periodontal
− Em lactentes jovens (2-6 semanas de vida): estreptococo do
grupo B. Cursa com celulite facial ou submandibular e otite
media ipsilateral.
Adenite Bacteriana Aguda:
Idade: 1- 4 anos
50-60% submandibular e 25-30% cervical alto
Celulite associada é frequente
Lactentes: mais comum S. aureus
Crianças maiores: S. aureus ou S. pyogenes
Antecedente de IVAS
25-33% tornam-se flutuantes. A supuração é mais rápida e comum
(85%) quando é S. aureus
Manejo:
− Em caso de febre, dor ou celulite iniciar antibioticoterapia oral
com Cefalexina, Cefadroxil ou Clindamicina.
− Em caso de toxemia ou sinais de flutuação internar para ATB EV
com Cefalotina ou Oxacilina ou Clindamicina.
− O US pode ser útil para detectar a presença e extensão do
abscesso quando a flutuação não é evidente à palpação.
− Caso haja formação de abscesso é indicada a drenagem
− Em caso de doença periodontal Amoxicilina Clavulanato ou
Clindamicina oferecem boa cobertura contra os anaeróbios da
cavidade oral.
− Tempo de tratamento: mínimo de 10 dias ou 5-7 dias após a
melhora clínica

B. Linfadenite Bilateral Aguda

Principal causa: como parte de uma resposta generalizada do SRE á
infecções virais sistêmicas ou uma resposta localizada a um quadro
de faringite aguda viral ou bacteriana.
EBV: em geral a linfadenopatia é generalizada, mas um
acometimento principalmente cervical ocorre em 93% das crianças
quase sempre bilateral e mais acentuado em cadeias cervical
posterior e cervical anterior com gânglios firmes e discretamente
amolecidos. Tonsilofaringite é comum. O aumento dos tecidos
linfáticos do anel de Waldeyer leva a osbstrução da oro e
nasofaringe. Esplenomegalia ocorre em 75%.
CMV: a mononucleose devida ao CMV é similar àquela
decorrente do EBV, porém acomete crianças mais jovens (<4 anos).
Adenopatia cervical ocorre em 73% dos casos.
Adenovírus: febre faringoconjuntival= início abrupto de febre,
faringite e conjuntivite uni ou bilateral. Hipertrofia do tecido linfoide
das amígdalas e adenoides. Pode haver linfadenopatia generalizada

  79  
em 10-20% dos casos e hepatoesplenomegalia. Na
ceratoconjuntivite epidêmica a linfadenopatia é pré-auricular e
unilateral.
Rubéola: linfadenopatia ocorre 7 dias antes do exantema.
Mais comum envolvimento das cadeias pós-auricular, suboccipital e
cervical.
Tularemia: Francisella tularensis. Linfadenopatia cervical
aguda é a manifestação mais comum. Múltiplos gânglios cervicais
bilatérias. Nos casos não tratados a pele ao redor fica inflamada e
50% podem evoluir para supuração. Pode causar síndrome
oculoganglionar com edema de pálpebra, conjuntivite dolorosa e
linfadenopatia submandibular, pré-auricular e cervical.
Outros: HIV, Parvovírus B-19, HHV-6 e 8, Mycoplasma
pneumoniae e Difteria.
Manejo:
− Em geral conduta expectante, pois quase sempre trata-se de um
quadro autolimitado.
− Quando houver associação de prostração e febre fazer
hemograma completo, PCR e sorologias para EBV, CMV, HIV.
− Caso os gânglios persistam por mais de 6-8 semanas considerar
biópsia se avaliação laboratorial não esclareceu etiologia.

C. Linfadenites Subagudas
− Em geral indolores
− Causas mais comuns: Micobactérias, Doença da Arranhadura do
Gato e Toxoplasmose
− Menos comum: Actinomicose e Nocardia
Micobactérias não tuberculose:
- M. avium complex, M. scrofulaceum, M. kansasii dentre outras.
- Crianças de 1-4 anos
- Gânglio único, geralmente submandibular, em média 3 cm de
diâmetro.
- Aumento gradual em 2-3 semanas
- Com a progressão do quadro, a pele ao redor do gânglio adquire
coloração violácea, sem calor.
- 50% podem tornar-se flutuantes e 10% fistulizam
- Dor e sintomas constitucionais são mínimos
- Rx tórax normal e PPD geralmente <15 mm
- A biópsia excisional é o tratamento de escolha por ser
diagnostica e terapêutica
- Contra indicada aspiração e drenagem pelo risco de fistulização
crônica
- Caso a excisão não seja possível, fazer tratamento com
Azitromicina ou Claritromicina associado à Rifabutina ou

  80  
 Etambutol ou Rifampicina por 4-6 meses com menor índice de
cura do que a excisão.
Drogas e Doses:
- Azitromicina: 5 mg/kg/dia VO 1x/dia (Max 250mg/dia) ou
- Claritromicina: 15 mg/kg/dia VO de 12/12h (Max 1g/dia)
Mais um dos seguintes:
- Etambutol: 15 mg/kg/dia 1x/dia (Max 1g/dia) ou
- Rifabutina: 5 mg/kg/dia 1x/dia (Max 300mg/dia) ou
- Rifampicina: 20 mg/kg/dia de 12/12h (Max 600mg/dia)

Tuberculose Ganglionar:
- Os mais envolvidos são os linfonodos tonsilares e
submandibulares em decorrência da extensão dos linfonodos
paratraqueais.
- A linfadenopatia é geralmente discreta e indolor. Geralmente são
firmes, uni ou bilaterais (pode predominar do lado direito).
- Ocorre alguns meses após a primo infecção
- Sintomas sistêmicos são comuns além da história de exposição a
Tb
- Pode haver Rx tórax alterado e PPD > 15 mm
- Tratamento: esquema RIP

Micobactéria não M. tuberculosis

tuberculose
Idade 1-6 anos Todas as idades
Localização Submandibular Outras cadeias
preferencial
Contato com Tb Ausente Presente
Rx tórax alterado Raro Frequente
TT≥ 15mm Incomum Frequente
Envolvimento Raro Não é incomum
bilateral

Doença da Arranhadura do Gato:

- Bartonella henselae
- Linfadenopatia regional dolorosa que começa de 5 dias a 2
meses após a inoculação
- Geralmente gânglio único, > 4 cm de diâmetro móvel e
fibroelástico. Linfonodos cervicais médios e parotídeos são os
mais acometidos. A pele ao redor não apresenta sinais
flogísticos.
- É a segunda localização mais comum para DAG (a primeira é
axilar).
- Sintomas constitucionais são leves e febre ocorre em apenas
25%
- Evolução benigna e auto limitada, com resolução espontânea em
4-6 semanas

  81  
- Em geral o tratamento antibiótico é desnecessário em pacientes
imunocompetentes sem sintomas sistêmicos associados
- A aspiração do gânglio reduz a dor
- Caso seja indicado tratamento as opções são: Rifampicina,
SMX/TMP, Azitromicina ou Gentamicina.
Toxoplasmose Aguda:
- A toxoplasmose adquirida é sintomática em apenas 10% dos
pacientes
- No hospedeiro imunocompetente quase sempre é assintomática
- Na forma linfonodal, há enfartamento ganglionar cervical,
indolor. A adenomegalia é em geral discreta (<3 cm), em
cadeias cervical posterior, occipital e supraclavicular.
- Outras vezes, é acompanhado de enfartamento ganglionar em
outras cadeias, febre, prostação, sinais inflamatórios em
orofaringe, rash maculopapular, aumento de fígado e baço e
presença de linfócitos atípicos (Síndrome Monolike)
- A forma linfonodal da Toxoplasmose Adquirida habitualmente
não tem indicação de tratamento no paciente imunocompetente,
a menos que haja comprometimento visceral concomitante ou o
quadro de linfadenite seja grave e persistente.
- Nesse caso, o tratamento deve ser realizado com SMX-TMP ou
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico por 2 a 4 semanas.
É importante descartar comprometimento ocular (coriorretinite)

D. Causas não infecciosas de linfadenopatias

- Doença de Kawasaki
- Síndrome PFAPA (febre Periódica, estomatite e linfadenite
cervical).
- Sarcoidose
- Doença de Kikuchi Fujimoto
- Doença de Castelman
- Secundária á medicações: Fenitoína
- Linfomas
- Crianças maiores, gânglio indolor, >3 cm, aderido e firme.
Localização supraclavicular ou no triangulo posterior

E. Massas cervicais não envolvendo linfonodos

- Linfangiomas ou higromas císticos
- Hemangiomas
- Cistos branquiais (borda anterior do esternocleidomastóideo)
- Cisto do ducto tireoglosso (na linha média do pescoço ou
paramediana na topografia do osso hióide)
- Cistos epidermóides (região submentoniana)
- Neoplasia benignas e malignas (ex: neuroblastoma, sarcomas).
Indicações de biópsia excisional
- Suspeita de malignidade, tuberculose ou micobactérias não
tuberculosas.

  82  
- Persistência dos gânglios além de 6-8 semanas sem diagnóstico
etiológico

Modo de início
Agente Agudo Subagudo/Crônico Supuração Celulite Adenopatia
generalizada
BACTÉRIAS
S. aureus ++++ - ++++ ++++ -
S. pyogenes ++++ - +++ ++++ +
Anaeróbios +++ - +++ ++ -
Bartonella - ++++ +++ + +
henselae
Francisella +++ ++ +++ +++ -
tularensis
Yersinia ++ ++ +++ + +
enterocolitica
Pasteurella +++ - + +++ -
multocida
Micobacterias + ++++ +++ + -
não
tuberculose
M. + ++++ +++ + +++
tuberculosis
Streptococo +++ - + +++ -
Grupo B
Mycoplasma + + - - -
pneumoniae
Nocardia ++ ++ ++ - -
brasiliensis
Actinomyces - ++ ++ - -
israelii
VÍRUS
Epstein-Barr +++ ++ - - ++++
CMV ++ ++ - - +++
Herpes ++++ - - ++ -
simplex
HIV - ++ - - +++
Adenovirus +++ - - - +
Rubéola +++ - - - +++
Influenza +++ - - -
HHV 6 ++ - - - -
Enterovirus ++ - - - +
Parvovirus +++ - - - +++
B19
PROTOZOÁRIOS
Toxoplasma ++ +++ - - +
gondii
++++ característico; +++, frequentemente associado; ++ ocasionalmente associado; +
raramente associado; - não associado.

  83  
 Grupo de Linfonodos
Agente

Submaxilar

clavicular
Posterior

Profundo
auricular

auricular

Occipital

Superior
Anterior
Tonsilar

Cervical

Cervical

Cervical

Supra-
Pós-
Pré-
BACTÉRIA
Staphylococcus - - ++ ++ +++ ++ - ++ +
aureus + + +
Streptococcus - - ++ ++ +++ ++ - ++ +
pyogenes + + +
Anaeróbios - - - +++ ++ ++ - - -
+
Mycoplasma - - - ++ ++ ++ ++ - -
pneumoniae
Francisella ++ - - ++ + ++ ++ + -
tularensis
Mycobacterium - - - +++ +++ - - - ++
tuberculosis +
Mycobacterium ++ - - +++ +++ - - + -
não tuberculose
Bartonella +++ - - + +++ ++ ++ + +
henselae + +
Nocardia - - - +++ + - - - -
brasiliensis +
VÍRUS
Herpes simplex - - - +++ +++ + + + -
Rubéola - + ++ - - - - - -
+
HHV 6 - + ++ - - ++ ++ - -
+
Epstein-Barr - - ++ ++ ++ ++ ++ + -
Ceratoconjuntivit +++ - - - - - - - -
e +
Febre ± - - - - ++ ++ - -
faringoconjuntiv
al
Parvovirus B19 ++ - - + + + - + -
PROTOZOÁRIOS
Toxoplasma - - - - - ++ - -
gondii +
FUNGOS
Tinea capitis - + +++ - - - + - -
+
Histoplasma - - - - - ++ - + ++
capsulatum +
Coccidioides - - - - - - - - ++
immitis +
++++ característico; +++, frequentemente associado; ++ ocasionalmente
associado; + raramente associado; - não associado.

  84  
 Tratamento da ITU Comunitária na Infância

Definições:
Infecção Urinária Baixa= Cistite:
- Infecção limitada à bexiga
- Febre baixa ou ausente sem queda do estado geral
- Cistite Não Complicada: crianças (quase sempre meninas)
maiores de 2 anos de idade sem anormalidades do trato
urinário.
- Cistite Complicada: associada a malformações do trato
urinário, distúrbios miccionais ou bexiga neurogênica.
Costuma ser recorrente.
Infecção Urinária Alta:
- Infecção atinge o parênquima renal
- Quadro clínico sugestivo de pielonefrite com febre alta, toxemia,
dor lombar e/ou abdominal
- Qualquer episódio de ITU em recém-nascidos e lactentes abaixo
de 2 anos de idade de qualquer sexo
 ITU Alta Não Complicada: sem antecedente de
malformações do trato urinário
 ITU Alta Complicada: associação com malformação do trato
urinário ou urolitíase
Diagnóstico
- Atualmente, o CRITÉRIO DIAGNÓSTICO para ITU em lactentes e
crianças incontinentes é: Presença de piúria E contagem ≥
50.000 UFC/ml de um patógeno único em amostra de urina
colhida de forma adequada, ou seja, por SV ou PSP
- Para Crianças maiores com urocultura de jato médio continua
valendo a contagem ≥ 100.000 UFC/ml de um único germe
associada à piúria e sintomatologia compatível com ITU
Tratamento Via Oral:
- Está indicado em todos os casos de Infecção Urinária Baixa.
- Pode ser empregado em casos de ITU alta em crianças e
lactentes maiores de 2 meses de idade desde que não estejam
toxemiados nem apresentando vômitos. Neste caso, oferecer a
primeira dose intra-hospitalar para testar a aceitação.
- Também pode ser usado sequencialmente ao antibiótico
endovenoso após o paciente apresentar melhora clínica e estar
afebril há pelo menos 24 horas.
Tratamento Via Parenteral:
- Está indicado nas seguintes situações:
 Idade < 2 meses
 Presença de toxemia e/ou urosepsis
 Vômitos ou impossibilidade de aceitação oral

85
 Tratamento da ITU Comunitária na Infância

Indicações de Internação:
- Idade < 2 meses
- Urosepsis ou bacteremia
- Imunocomprometidos
- Vômitos ou incapacidade de ingesta VO
- Intolerância á medicação por via oral
- Dificuldade de seguimento adequado
- Pais não confiáveis
- Falha no tratamento ambulatorial
Comentários:
- A E.coli, principal agente etiológico, costuma ser resistente à
Amoxicilina ou Ampicilina por produção de Betalactamases que
são inibidas pelo Ácido Clavulânico, daí a Amoxicilina Clavulanato
ser uma ótima escolha para o tratamento da ITU Alta não
complicada na infância.
- Crianças recebendo antibioticoprofilaxia têm maior possibilidade
de resistência aos antibióticos e infecção por outros germes que
não a E.coli. Considerar esta possibilidade na escolha do
antibiótico.
- A Bacteriúria Assintomática (colonização do trato urinário na
ausência de resposta inflamatória do hospedeiro) NUNCA DEVE
SER TRATADA, exceto no pré operatório de cirurgia urológica e
gestantes
Tempo de Tratamento:
- Lactentes, ITU febril em qualquer idade, presença de
malformações trato urinário: tratar por 10-14 dias
- ITU baixa e ausência de malformações: tratar por 5-7 dias

ATB profilático na ITU

- Pode ser indicada a profilaxia para crianças abaixo de 2-3 anos
com RVU e malformações do trato urinário, quando há temor de
que não haja pronto diagnóstico e tratamento da recorrência.
Opções de ATB profilático
Nitrofurantoína: 1-2mg/kg/dose 1x/dia
– Máximo 100mg/dia
– Apenas em crianças > 6 meses
SMX-TMP: 2mg de TMP/kg/dose (10mg de SMX/kg/dia) 1x/dia
– 0,25ml/kg/dose
– Máximo 150 mg/dia de TMP
– Apenas em crianças > 6 meses
Cefalexina: 12,5 mg/kg/dose de 12/12h
– Indicada para os menores de 2 meses
– Máximo 250 mg/dose

86
 Tratamento da ITU Comunitária na Infância

Tipo de Bactérias Tratamento Empírico Tempo de Comentários

Infecção tratamento
Não E.coli multissensível em mais de - Nitrofurantoína 5-7 dias Optar por uma droga de
INFECÇÃO URINÁRIA

Complicada 80% dos casos - Sulfametoxazol - excreção renal que atinja

Outros bacilos gram negativos Trimetoprim altas concentrações no
(Klebsiella sp., Proteus sp.) - Cefalexina trato urinário com mínima
BAIXA

também multissensíveis podem - Ácido Pipemídico repercussão na flora do

estar presentes - Norfloxacina trato gastrointestinal.
Complicada E. coli, Klebsiella e Enterobacter Colher urocultura e 7-14 dias Na necessidade de
geralmente resistentes. aguardar o resultado para o iniciar tratamento antes do
Pseudomonas aeruginosa e inicio de tratamento resultado da cultura:
Enterococos  Ciprofloxacina
 Amicacina
Não E.coli multissensível em mais de Via parenteral 10-14 dias É necessário buscar
Complicada 80% dos casos - Amoxicilina Clavulanato drogas que atinjam
Outros bacilos gram negativos - Cefuroxima elevadas concentrações no
INFECÇÃO URINÁRIA ALTA

(Klebsiella sp., Proteus sp.) - Ceftriaxone ou plasma e no parênquima

também multissensíveis podem Cefotaxima renal, mais especificamente
estar presentes Via oral na medula renal.
- Amoxicilina Clavulanato
- Cefuroxima
Complicada E. coli, Klebsiella sp., Via parenteral 10-14 dias Sempre colher
Enterobacter sp. e - Cefepime urocultura antes do início
geralmente resistentes - Ceftazidima da antibioticoterapia e
Pseudomonas aeruginosa - Gentamicina ajustar antimicrobiano após
Enterococos (risco se - Amicacina resultado
instrumentação do trato urinário - Ciprofloxacina
ou anormalidades anatômicas) - Associar Ampicilina (se
Enterococo)
Via oral
- Ciprofloxacina
87
 Tratamento da ITU Comunitária na Infância

Opções de Tratamento Via Oral:

Antimicrobiano Dose Dose Máxima Intervalo Observações
mg/kg/dia entre
doses
Acido Pipemídico* 25-40 400mg/dose 12/12h
Amoxicilina/Clavulanato 20 - 40 500mg/dose 8/8h NÃO DEVE ser utilizado como primeira escolha em
caso de ITU baixa não complicada por apresentarem maior
espectro e repercussão no flora do trato gastrointestinal
Cefalexina 25-50 500mg/dose 6/6h Em alguns locais a resistência bacteriana é elevada,
tonando arriscado seu uso empírico na ITU alta
Cefuroxima 20-30 250mg/dose 12/12h
Ciprofloxacina 20-40 250mg/dose na 12/12h Não é droga de primeira linha para o tratamento da
ITU baixa ITU na infância. Reservar para situações de resistência ou
intolerância à outras alternativas terapêuticas.
500mg/dose na
ITU alta
Nitrofurantoína* 5–7 100mg/dose 6/6h Não usar em crianças abaixo de 6 meses
Norfloxacina 20-30 400mg/dose 12/12h
Sulfametoxazol - 8–12 de TMP 160mg 12/12h Não usar em crianças abaixo de 2 meses
Trimetoprim TMP/dose Apesar de apresentar boa concentração sérica e
urinária, pode haver resistência bacteriana tornando
arriscado seu uso empírico na ITU alta.
*A Nitrofurantoína e o Ácido Pipemídico não devem ser empregados na possibilidade de acometimento do parênquima renal (ex:
ITU em lactentes, presença de febre alta, toxemia e dor lombar sugerindo pielonefrite) por não atingem nível sérico terapêutico.

Sempre ajustar o espectro após o resultado da urocultura, reduzindo-o sempre que possível

88
 Tratamento da ITU Comunitária na Infância

Opções de Tratamento Via Parenteral:

Antimicrobiano Dose Dose máxima Intervalo entre Observações
mg/kg/dia doses
Amicacina** 10 500mg/dia 1x/dia
Amoxicilina/Clavulanato 20-40 500mg/dose 8/8h
Ampicilina 100 500mg/dose 6/6h Apenas em ITU por Enterococo sensível
Cefepime 100 500mg/dose 12/12h
Cefuroxima 50-100 750mg/dose 8/8h
Ceftriaxona 75 1g/dose 24/24h
Cefotaxima 150 1g/dose 8/8h
Ceftazidima 100-150 1g/dose 8/8h Reservar para o tratamento de ITU por
germes resistentes a outras opções
terapêuticas, nunca como primeira escolha.

Ciprofloxacina 20-30 200mg/dose 12/12h Não é droga de primeira linha para o

na ITU baixa tratamento da ITU na infância. Reservar
para situações de resistência ou
400mg/dose na intolerância à outras alternativas
ITU alta terapêuticas.
Gentamicina** 5 240mg/dia 1x/dia
**Os Aminoglicosídeos são as drogas que apresentam a menor taxa de resistência bacteriana, porém são nefrotóxicos e devem ser
reservados para casos com resistência bacteriana a outras classes de drogas.

Sempre ajustar o espectro após o resultado da urocultura, reduzindo-o sempre que possível

89
 Tratamento da ITU Comunitária na Infância

Bacteriúria Assintomática (Guideline IDSA CID 2005,40:643-54)

Definição:
– Mulheres assintomáticas com duas UC > 105 UFC/ml
– Homens assintomáticos com uma UC > 105 UFC/ml
– Homens ou mulheres assintomáticos com UC colhida por sonda > 102 UFC/ml
Tratar apenas se:
– Pré operatório de cirurgia urológica onde seja previsto sangramento mucoso
– Gestantes
Não fazer screening nem tratar:
– Mulheres não grávidas
– Mulheres Diabéticas
– Idosos
– Pessoas com lesão medular
– Pacientes submetidos a Tx renal
– Pacientes que permanecem com SVD

Não tratar bacteriúria assintomática nem se for acompanhada de piúria

90
 Tratamento das Diarreias Infecciosas

Antibióticos não devem ser usados rotineiramente, pois a

grande maioria é de etiologia viral e mesmo as de etiologia
bacteriana são autolimitadas.
Tratamento Empírico:
• Diarreia Aquosa – Não Invasiva:
– Não recomendado – quadros virais e autolimitados
• Diarreia Invasiva= início agudo de diarreia muco sanguinolenta
com febre
– Febre baixa ou ausente: possível EHEC – não tratar
– Febre alta: Shigella, Campylobacter ou Salmonella esta
última apenas em situações específicas (VIDE QUADRO)
pois o tratamento antimicrobiano não reduz sintomas nem
previne complicações além de prolongar a excreção fecal
do agente
Indicações de antibioticoterapia EV:
– Impossibilidade de ingesta
– Imunodeprimidos
– Toxemia intensa
– Sinais de bacteremia
– RNs e lactentes < 3 meses
Tratamento Específico:
Agente Indicação de Droga de Alternativa
Antibioticoterapia Escolha
Shigella spp Shiguelose Azitromicina SMX-TMP:
Comprovada ou 12mg/kg no 1o 8mg/kg/dia de
suspeita dia e após TMP de 12/12h
6mg/kg por apenas se
mais 4 dias sensibilidade
documentada
Quando Ciprofloxacina
Indicado EV: VO 20-30mg/
Ceftriaxone kg/dia de 12/12h
50mg/kg por caso seja
2-5 dias resistente a
outras
alternativas
Salmonella Apenas em pacientes Ceftriaxone Ciprofloxacina
spp (não de alto risco – recém 50-100mg/ VO 20-30mg/kg/
Typhi) nascidos e lactentes kg/dia por 3-5 dia de 12/12h
< 3 meses, dias
imunodeprimidos,
asplênicos,
portadores de
doença inflamatória
intestinal ou
acloridria

  91  
Agente Indicação de Droga de Alternativa
Antibioticoterapia Escolha
Campylobacter Forma disentérica Azitromicina Doxiciclina para
spp Crianças em creche 10mg/kg/dose > 8 anos
Mais eficaz quando por 3 dias ou
iniciado nos 30mg/kg dose
primeiros 3 dias de única
sintomas
E.coli Não recomendado --- ---
Produtora de (risco de SHU)
Shiga toxina
(EHEC)
E.coli Recomendado para Azitromicina Ciprofloxacina
ETEC diarreia do viajante 10mg/kg/dose VO 20-30mg/kg/
por 3 dias dia de 12/12h
SMX-TMP:
8mg/kg/dia de
TMP de 12/12h
apenas se
sensibilidade
documentada
Vibrio cholerae Todos os casos Azitromicina Doxiciclina para
confirmados e 10mg/kg/dose > 8 anos
suspeitos que por 3 dias ou
viajaram para áreas 20mg/kg dose
de transmissão única
Clostridium Todos os casos Metronidazol Vancomicina VO
difficile moderados ou 30mg/kg/dia 40mg/kg de 6/6h
graves de 12/12h por APENAS SE
10 dias FALHA COM
METRONIDAZOL

Referência:
European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition/ European Society for Paediatric Infectious Diseases
Evidence-based Guidelines for the Management of Acute
Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

  92  
 Tratamento das Parasitoses em Pediatria
Parasita Escolha Alternativa Repetição
Ancilostomíase Mebendazol: 100mg de 12/12h por 3 Albendazol: 400mg DU Após 15-21
dias dias
Ascaridíase Mebendazol: 100mg de 12/12h por 3 Levamisol: < 7 anos=80mg Após 30-60
dias > 7 anos=150mg DU dias
Albendazol: 400mg DU Pamoato de Pirantel 11mg/kg DU (Máx 1g)
Ivermectina DU (ver dose por peso abaixo)
Enterobíase ou Mebendazol 100mg DU Pamoato de Pirvínio 10mg/kg DU (Màx Após 2
Oxiuríase 600mg) semanas
Helmintos

Albendazol 400mg DU
Estrongiloidíase Ivermectina por 1-2 dias Tiabendazol 50m/kg/dia de 12/12 por 2 Após 15-21
(ver dose por peso abaixo) dias (Máx 3g/dia) dias
Na forma disseminada ou no Cambendazol 5mg/kg DU (Máx 360mg)
Imunossuprimido: 5-7 dias Albendazol 400mg/dia por 3 dias
Toxocaríase Albendazol 15mg/kg/dia de 12/12h Tiabendazol 50m/kg/dia de 12/12 por 5
por 3-5 dias (Máx 400mg de 12/12h) dias(Máx 3g/dia)
Forma ocular: tratar por 2 semanas e Mebendazol 200mg de 12/12h por 5 dias
acrescentar Prednisona
Tricocefalíase ou Mebendazol 100mg de 12/12h por 3 Albendazol 400mg/dia por 3 dias Após 2
Tricuríase dias semanas
Himenolepíase Praziquantel 25mg/kg DU Niclosamida: 2-8 anos=1g/dia por 5 dias Após 20-30
>8 anos= 2g/dia por 5 dias dias
Em jejum
Teníase Praziquantel 5-10 mg/kg DU (Máx Albendazol 400mg/dia por 3 dias
600mg) Mebendazol 200mg de 12/12h por 3 dias
Nematóides

Niclosamida: 2-8 anos=1g DU

>8 anos= 2g DU
Em jejum dividido em 2 tomadas com
intervalo de 1h entre elas
Esquistossomose Praziquantel: crianças=70mg/kg DU Oxamniquine: Crianças= 20mg/kg DU
Adultos=50-60 mg/kg DU Adultos=15mg/Kg DU (Máx 1g)
Dividir em 2 tomadas com intervalo 1h após as refeições, dividido em 2
de 1 hora tomadas com intervalo de 1 hora

93
 Tratamento das Parasitoses em Pediatria
Parasita Escolha Alternativa Repetição
Giardíase Metronidazol 15mg/kg/dia de 8/8h Secnidazol 30mg/kg DU (Máx 2g) Após 15-21
por 5-7 dias (Máx 750mg/dia) Nitazoxanida 7,5mg/kg/dose de 12/12h dias
Protozoários

Tinidazol 50mg/kg DU (Máx 2g) por 3 dias (Máx 500mg/dose)

Albendazol 400mg/dia por 5 dias
Amebíase Metronidazol 50 mg/kg/dia de 8/8h Secnidazol 30mg/kg DU (Máx 1g) Após 20 dias
Intestinal por 10 dias (Máx 750mg/dose) Tinidazol 50mg/kg (Máx 2g) por 2-3 dias
Criptosporidíase Nitazoxanida 7,5mg/kg/dose de
12/12h por 3 dias (Máx 500mg/dose)
Larva migrans Tiabendazol tópico: pomada 5 ou Quadros muito extensos ou refratários ao
cutânea 10%: aplicar 4-6 vezes ao dia por 5- tratamento tópico
10 dias Albendazol 400mg/dia por 5 dias
Ivermectina DU (ver dose por peso abaixo)
Tiabendazol 50mg/kg/dia de 12/12h por 2-
Infestações

5 dias
Escabiose Ivermectina DU (ver dose por peso abaixo) Repetir após
Refratária ao 10-14 dias
tratamento
tópico
Observações:
DU= dose única
Albendazol só deve ser usado em maiores de 2 anos
Dose Ivermectina: 15-24 kg: ½ cp
25-35 kg: 1 cp
36-50 kg: 1 e ½ cp
51-65 kg: 2 cp
66-79 kg: 2 e ½ cp
>80 kg: 200mcg/kg

94
 Tratamento das Parasitoses em Pediatria
Eficácia dos Antiparasitários
Infecção Mebendazol Albendazol Pamoato Levamisol Tiabendazol Praziquantel Ivermectina Nitoxanida
de
Pirantel
Ascaridíase > 85% > 85% > 85% > 85% 60 a 85% Não atua 100% 95%
Ancilostomíase > 85% > 85% 60 a 85% 60 a 85% 60 a 85% Não atua Não atua 96%
Estrongiloídiase < 50% < 50% Não atua < 50% > 85% Não atua 95% 94%
Tricuríase 60 a 85% 43 a 85% Não atua Não atua <50% Não atua Não atua 86%
Enterobiose > 85% > 85% > 85% Não atua > 85% Não atua Atua 95%
Teníase e Atua Atua Não atua Não atua Não atua Atua Não atua 85%
Himenolepíase
Giardíase Não atua 94% Não atua Não atua Não atua Não atua 94%
Amebíase Não atua Não atua Não atua Não atua Não atua Não atua 81%

Técnicas de Exame Parasitológico:

Ameba Giardia Criptosporidium Ascaris Ancilostoma Enterobíus Estrongiloides Tricuris Tênia Esquistossoma
Hoffman X X
Lutz X X X
Faust X X X X X
(cistos)
Willis X
Kato-Katz X X X X
Baermann- X
Moraes
(larva)
Rugai X
modificado
Tamização X
MIF X X X X X
Fita X X
gomada
Zielh- X
Neelsen
modificado
MIF (mertiolate, iodo, formol). Hoffman, Pons e Janner (HPJ): Cistos, ovos e larvas e trofozoítos (em fezes líquidas)

95
 Tratamento das Parasitoses em Pediatria

Apresentações:
Droga Apresentação
Albendazol 400 mg/10 ml
1cp=400 mg
Cambendazol 6mg/ml
1cp=180mg
Exelmin®: 30 ml=150 camben+ 400 mebenda; 1cp=75 camben+200 mebenda
Ivermectina 1cp=6mg
Levamisol 80mg/30 ml
1cp=80 ou 150 mg
Mebendazol 100mg/5 ml
1cp=100mg
Metronidazol 40mg/ml
1cp=250mg ou 400mg
Niclosamida 1cp=500mg
Nitazoxanida 20mg/1 ml
1cp=500mg
Oxamniquine 50mg/ml
1 cp = 250mg
Pamoato de 5 ml/250mg
Pirantel 1cp=250mg
Pamoato de 1 ml/10mg
Pirvínio 1cp=100mg
Praziquantel 1cp= 150 mg ou 500 mg
Secnidazol 30mg/ml
1cp=500mg ou 1g
Tiabendazol 5 ml/250mg
1cp=500mg
Helmiben®: 5ml=166mg tiabenda + 100mg mebenda; 1cp (NF)= 332mg tiabenda
+ 200mg mebenda
Tinidazol 100mg/ml
1cp=500mg

96
 Tratamento das Parasitoses em Pediatria

A. Superinfestação por Áscaris

1. Solicitar: Radiografia de abdome simples e ortostático, eletrólitos e

gasometria.
2. Jejum
3. Hidratação endovenosa (reparação ou manutenção mais perdas)
4. Sonda naso- gástrica em drenagem
5. Óleo mineral (passar por SNG):
- Crianças pequenas (até 2 anos): 50 ml 2X com intervalo de 30 min
entre as doses
- Crianças maiores: 50 ml 3X com intervalo de 30 min entre as doses
6. Anti-helmíntico de amplo espectro (após a eliminação do óleo pelo anus)
- Crianças < 2 anos: Mebendazol 100 mg de 12/12h por 3 dias.
- Crianças > 2 anos: Albendazol 400mg dose única ou Mebendazol
Importante: cuidado na administração do óleo mineral pelo risco de
aspiração e pneumonia lipóide. Administrar preferencialmente por sonda
naso entérica. Não usar em crianças menores de um ano e naquelas com
distúrbios de deglutição

B. Neurocisticercose

Praziquantel 50-100 mg/kg/dia de 8/8h por 15-30 dias ou

Albendazol 15-25 mg/kg/dia de 12/12h por 8 dias (máx 800mg/dia)
Cursos mais longos são necessários para lesões múltiplas ou de localização
subaracnóidea
Atenção: Associar Dexametasona 0,6mg/kg/dia (adultos 12-15mg) antes do
inicio do Anti-helmíntico para reduzir a resposta inflamatória conseqüente à
morte dos cisticercos, manter por 3-5 dias.
Associar anticonvulsivante profilático (Fenitoína)

C. Amebíase Hepática:
Crianças:
Metronidazol: 35-40 mg/kg/dia de 8/8h EV por 10 dias
Pode-se passar para VO assim que houver melhora clínica ou
Secnidazol: 50 mg/kg/dia 1x/dia por 2-5 dias ou Tinidazol 50-60
mg/kg/dia 1x/dia por 3-5 dias
Adultos:
Metronidazol: 750 mg EV de 8/8h por 10 dias ou Secnidazol: 2g/dia
1x/dia por 2-5 dias

97
 Coleta Microbiológica

Considerações Importantes
− Colher sempre que possível antes do antibiótico ou
imediatamente antes da próxima dose em pacientes que já
estejam em uso
− Preencher corretamente o pedido do exame
− Utilizar Precauções Padrão em todas as coletas de todos os
pacientes
− Enviar os materiais o mais rápido possível ao laboratório

Coleta de Hemocultura
− Higienizar as mãos
− Desinfetar a tampa do frasco de hemocultura com álcool 70%
− Identificar a veia preferindo sítios de menor colonização
quando possível (ex: dorso das mãos e prega ulnar)
− Higienizar NOVAMENTE as mãos
− Calçar luvas de procedimento
− Após escolher a veia não tocar mais a área com os dedos
− Fazer a anti-sepsia da pele com álcool 70%
ü Aplicar o anti-séptico de forma circular de dentro
para fora POR 2 VEZES aguardando secar 1 min
entre cada aplicação
− NÃO PALPAR A ÁREA DE PUNÇÃO APÓS A ANTISSEPSIA
ü Caso isto seja necessário usar luva estéril
− Caso não seja enviado imediatamente ao laboratório, manter
o frasco em temperatura ambiente. Nunca refrigerar
− Evitar falar durante o procedimento (caso não seja possível
usar máscara)
− Não precisa trocar a agulha entre a punção e a inoculação no
frasco
− Colher no mínimo 1-3 ml de sangue em crianças e 5-10
ml em adolescentes e adultos

Coprocultura
Amostra de fezes:
− Colher cerca de 5g com espátula limpa e colocar em frasco
estéril
− Em caso de evacuação líquida, colher 5ml com seringa por
sonda retal
Swab
− Melhor para pesquisa de Shigella sp.
− Introduzir no orifício anal e girar suavemente
− Ao retirar o swab, certificar-se de que há fezes
Exames solicitados
− Cultura: E.coli, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter,
Aeromonas

  99  
 − Coprotestes:
ü Rotavírus e Adenovírus: látex
ü Isospora e Cryptosporidium: coloração de Ziehl modificada

Feridas, Abscessos e Exsudatos

− O material da parte mais profunda da ferida é mais
representativo e o que contém os microrganismos viáveis
− O pus emergente só identifica contaminação
− É essencial descontaminar as bordas e a superfície das
lesões antes da coleta
− Swab só se os outros métodos não forem possíveis
− Não colher secreções drenadas por drenos ou fístulas e nem
pontas de dreno
− Vesículas e bolhas:
ü Aspirar conteúdo da bolha integra com seringa e agulha
após a antissepsia
− Feridas:
ü Remover a secreção superficial com gaze e salina estéril
ü Nas feridas profundas lavar extensamente a lesão com SF
estéril
ü Aspirar a porção mais profunda da lesão com seringa e
agulha e colocar o material em tubo estéril
ü Em último caso utilizar Swab desde que seguindo as
orientações acima.

Tempo crítico de chegada de alguns materiais ao laboratório

Material Tempo crítico Observação
Urina 1 hora até 24h se
refrigerada
Sangue 24h em Não refrigerar
temperatura
ambiente
Fezes 1 hora 12 h em meio de
transporte
Líquor imediato Não refrigerar
Cateter central imediato Tubo seco estéril
Líq pleural/ascítico imediato Não refrigerar
Abscessos/material colhido 30 min 12 h se em meio
no intraoperatório de transporte
Secreções Respiratórias 30 min
Swab Imediato se em 12h se meio de
tubo seco tansporte

  100  
 Podem ser refrigerados
− Urina
− Secreções respiratórias
− Fezes
− Material de ferida
Não podem ser refrigerados
− Sangue
− Líquido pleural semeado
− LCR
− Líquido ascítico
− Swabs

IMPORTANTE
Ao realizar punção liquórica ou pleural utilizar a Clorexidina
ALCOÓLICA 0,5 % e NÃO a Clorexidina AQUOSA 0,2%
Caso não esteja disponível a Clorexidina ALCOÓLICA 0,5% utilizar
a solução de PVPI ALCOÓLICO ou ALCOOL 70%

  101  
 Classificação das Bactérias

GRAM POSITIVOS AERÓBIOS

Cocos Gram positivos
Staphylococcus aureus
- Oxacilina sensível
- Oxacilina resistente-MRSA
- CA-MRSA
Estafilococos coagulase negativos:
- S. epidermidis, S. capitis, S.haemolyticus, S.hominis, S.lugdunensis ,
S.saprophyticus, S.warneri...
Micrococcus
Estreptococos beta hemolíticos do grupo A= Streptococcus pyogenes
Estreptococos beta hemolíticos do grupo B= Streptococcus agalactiae
Estreptococos do grupo C (S. equisimilis), D (S. bovis) e G (S. disagalactiae)
Estreptococos do grupo viridans= S. milleri, S.mitis, S. mutans, S. salivarius, S.
sanguinis
S. pneumoniae =Pneumococo
Enterococos
- E.faecalis ,E.faecium ,E.gallinarum...

Bacilos Gram positivos

- Arcanobacterium
- Bacillus
- Corynebacterium
- Gardnerella vaginalis
- Listeria
- Nocardia
- Rhodococcus equi

  102  
GRAM NEGATIVOS AERÓBIOS
Cocos Gram negativos
- Neisseria gonorrhoeae
- Neisseria meningitidis
Bacilos Gram negativos
a. Enterobactérias
- Citrobacter
- Enterobacter
- Escherichia coli
- Hafnia
- Kluyvera
- Klebsiella pneumoniae e outras Klebsiellas
- Morganella morganii
- Pantoea
- Proteus
- Providencia
- Salmonella
- Serratia
- Shigella
- Yersínia
b. Fermentadores não enterobactérias
- Aeromonas
- Pasteurella
- Vibrio
c. Não fermentadores
- Acinetobacter
- Burkholderia cepacia
- Chryseobacterium
- Moraxella catarrhalis
- Pseudomonas
- Ralstonia
- Stenotrophomonas maltophilia

Coco bacilos gram negativos=fastidiosos

- Actinobacillus
- Bartonella henselae
- Bordetella pertussis e outras Bordetellas
- Brucella
- Campylobacter
- Capnocytophaga
- Chlamydophila pneumoniae
- Coxiella burnetii
- Eikenella corrodens
- Francisella tularensis
- Haemophilus influenzae e outros Hemófilos
- Helicobacter pylori
- Kingella kingae
- Legionella
- Rickettsia

  103  
MICOPLASMAS
- Mycoplasma hominis
- Mycoplasma pneumoniae
- Ureaplasma urealyticum

TREPONEMAS
- Borrelia
- Leptospira
- Treponema pallidum

ANAERÓBIOS
Coco G+
- Peptococcus, Peptostreptococcus...
Coco G-
- Veillonella...
Bacilo G+
- Formador esporos: Clostridium
- Não formador de esporos: Actinomyces, Bifidobacterium,Lactobacillus,
Propionibacterium, Mobiluncus...
Bacilo G-
- Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella...
 

Bacilos gram negativos não fermentadores

Geralmente sensível Resistência intrínseca
P. aeruginosa Imipenem/Meropenem Ampicilina/Amoxicilina com ou
Ceftazidima/Cefepime sem IBL
Ciprofloxacina Cefalosporinas 1ª
Polimixina Cefalosporinas 2ª
B.cepacia Piperacilina Ampicilina/Amoxicilina
Ceftazidima Cefalosporinas 1ª
Cloranfenicol Polimixina
SMX-TMP Aminoglicosídeos
Variável para
carbapenens
S. maltophilia SMX-TMP Aminoglicosídeos
Ticarcilina-Clavulanato Todos os betalactâmicos exceto
Novas Quinolonas Ticarcilina-Clavulanato
Minociclina
Acinetobacter Quinolonas Ampicilina/Amoxicilina
Ceftazidima/Cefepime Cefalosporinas 1ª
Ampicilina –sulbactam Aztreonam
Carbapenens
Cryseobacterium SMX-TMP Ampicilina/Amoxicilina
meningosepticum Rifampicina Cefalosporinas 1ª
Novas Quinolonas
Minociclina

  104  
 Resistencia Bacteriana Intrínseca

Amoxicilina- Clavulanato

Cefotaxima/Ceftriaxona
Ampicilina/ Amoxicilina

Ticarcilina-Clavulanato

Cefalosporinas 1a

Cefalosporinas 2a

Acido Pipemídico
Acido Nalidíxico

Nitrofurantoína

Lincosaminas
Cloranfenicol
Carbenicilina

Gentamicina

Tobramicina

Eritromicina
Ceftazidima

Meropenem

Tetraciclina
Quinolonas
Aztreonam

Tigeciclina
Amicacina
Cefoxitina
Ticarcilina

SMX-TMP
Cefepime

Colistina
geração

geração
Klebsiella sp X X X
Citrobacter diversus
Citrobacter freundii X X X X X
Enterobacter sp.
Serratia marcesens X X X X X X X
Proteus vulgaris X X X X X X
Proteus mirabilis X X X X
Morganella morganni X X X X X X X
Providencia stuartii X X X X X X
Providencia sp X X X X X X X X
Salmonela sp X X X X X
Aeromonas sp X X X
Pseudomonas aeruginosa X X X X X X X X X
Acinetobacter sp X X X X X
Burkholderia cepacia X X X X X X X X X X X X X
S. maltophilia X X X X X X X X X X X X X X X X
Neisseria sp X X
Moraxella catahhalis X X
Cryseobacterium X X
meningosepticum
H. influenzae X X

Oxacilina Cefalosporinas Clindamicina SMX-TMP Glicopeptídeos Quinoprustin/Dalfoprustim

Enterococos sp. X X X X
Enterococos faecalis X X X X X
Enterococos casseiflavus e gallinarum X X X X X  
  105  
  

  106  
 Endocardite Infecciosa

Aguda: sintomas com duração de dias até 1-2 semanas

− Toxemia e complicações embólicas. Fenômenos imunológicos são
menos comuns. Valvas previamente normais
− Principais agentes: S. aureus, S.pyogenes

Subaguda: tempo de doença > 6 semanas

− Apresentação insidiosa
− Principais agentes: Estreptococos e Enterococos
Agentes:
Valva Nativa
Idade Estreptococos Enterococo S. SCoN BGN Cultura
aureus negativa
RN 15-20% 0% 40-50% 10% 10 4%
%
2 meses 40-50% 4% 25% 5% 5% 0-15%
-15 anos
>15 45-65% 5-8% 30-40% 3-5% 4- 3-10%
anos 8%
Valva Protética
Tempo após Estreptococos Enterococo S. aureus SCoN BGN Fungo
cirurgia
<2 meses 1% 8% 20-40% 30- 10- 5-10%
35% 15%
2-12 meses 7-10% 12% 10-15% 30- 2-4% 10-
35% 15%
>12 meses 30-33% 11% 15-20% 10- 4-7% 1%
12%

Critérios Diagnósticos (Critérios de Duke Modificados)

CRITÉRIOS MAIORES
1. Hemocultura Positiva
A. Crescimento de germes tipicamente causadores de
Endocardite infecciosa em 2 ou mais HMC colhidas
separadamente
- Estreptococo do Grupo viridans,
- S. bovis ,
- Grupo HACEK
- Staphylococcus aureus
- Enterococos (na ausência de foco primário de infecção)
OU
B. Hemocultura persistentemente positiva
OU
C. Isolamento por cultura de Coxiella burnetii ou anticorpos IgG
com títulos ≥1:800

  106  
2. Evidência de envolvimento cardíaco
A. Alterações no Ecocardiograma:
- Presença de vegetação em valva ou material protético (sem
uma explicação anatômica) ou
- Abscesso perivalvar ou
- Nova deiscência parcial de prótese
OU
B. Nova regurgitação valvar
- Aparecimento de sopro ou mudança das características de um
sopro pré-existente
CRITÉRIOS MENORES
1. Fator predisponente
- Valvopatia prévia ou uso de drogas EV
2. Febre
3. Fenômenos imunológicos
- Fator reumatóide positivo
- Glomerulonefrite
- Nódulos de Osler
- Manchas de Roth
4. Fenômenos vasculares
- Êmbolos sépticos
- Infarto pulmonar séptico
- Aneurisma micótico
- Hemorragia intracraniana
- Hemorragia conjuntival
- Lesões de Janeway
5. Evidência microbiológica:
- Hemocultura positiva sem preencher os critérios maiores ou
evidência sorológica de infecção ativa com microrganismo
compatível com endocardite infecciosa.

Diagnóstico Confirmado= 2 critérios maiores OU 1 critério maior

e 3 critérios menores OU 5 critérios menores
Diagnóstico Possível=1 critério maior e 1 critério menor OU 3
critérios menores
Diagnóstico Descartado= alternativa diagnóstica concreta OU
resolução do quadro com antibioticoterapia por tempo ≤ 4 dias OU
nenhuma evidencia patológica de endocardite em necropsia ou
cirurgia com tempo de ATB < 4 dias OU não preenchimento dos
critérios acima

Tratamento:
Endocardite Aguda: iniciar antibioticoterapia empírica logo após
coleta de 2-3 pares de hemocultura (intervalo de 30 min-1 hora)

  107  
Endocardite Subaguda: colher hemoculturas seriadas num período
de 24-72h e iniciar antibioticoterapia somente após os resultados
das hemoculturas

Tratamento Empírico
Valva Nativa
Tratamento Empírico
Inicial
Endocardite Aguda Não usuário de Oxacilina +
Drogas EV Gentamicina

Usuário de Drogas Vancomicina +

EV Gentamicina

Endocardite Subaguda Penicilina ou

Ampicilina +
Gentamicina
Valva Protética
Tempo após a cirurgia Tratamento Empírico Inicial
< 12 meses Vancomicina + Gentamicina

> 12 meses Oxacilina+ Ampicilina + Gentamicina

Tratamento por Agente isolado

Agente Tratamento
S.bovis ou MIC Penicilina Penicilina por 4 semanas ou
S.viridans ≤ 0,1 Penicilina + Gentamicina por 2
semanas* ou
Ceftriaxone por 4 semanas (alérgicos
não hipersensibilidade tipo I)
Alérgicos: Vancomicina 4 semanas
MIC Penicilina Penicilina por 4 semanas +
0,1-0,5 Gentamicina por 2 semanas ou
Ceftriaxone por 4 semanas +
Gentamicina por 2 semanas
(alérgicos não tipo I)
MIC Penicilina Vancomicina+ Gentamicina por 4-6
≥0,5 semanas
Enterococo Ampi S Ampicilina ou Penicilina +
Genta S Gentamicina por 4 semanas**
(6 semanas para pacientes com
sintomas há mais de 3 meses ou
endocardite de válvula protética)
Alérgicos: Vancomicina +
Gentamicina por 6 semanas

  108  
Enterococo Ampi S Ampicilina ou Penicilina +
Genta R Estreptomicina por 4 semanas***
(6 semanas para pacientes com
sintomas há mais de 3 meses ou
endocardite de válvula protética)
Alérgicos: Vancomicina +
Estreptomicina por 6 semanas
Ampi R Vancomicina + Gentamicina por 6
Genta S semanas
S. aureus MSSA Oxacilina por 6 semanas**** com ou
sem Gentamicina nos primeiros 3-5
dias
Alérgicos não hipersensibilidade tipo
I: Cefalotina
MRSA Vancomicina por 6 semanas*****
SCoN Vancomicina por 6 semanas
Bacilos Gram negativos Cefalosporina de 3a ou 4a geração +
Amicacina por 6 semanas
HACEK Ceftriaxone por 4 semanas
Candida Anfo Deoxicolato 0,6-1mg/kg ou Anfo
Lipossomal 3mg/kg ou Equinocandina
por pelo menos 6 semanas
*Tratamentos curtos só podem ser realizados em pacientes sem evidência
de complicações intra ou extra cardíacas
** Pode-se suspender a Gentamicina após 2 semanas de uso nos
pacientes que desenvolvem toxicidade renal
*** Caso a cepa seja sensível a Estreptomicina, do contrário utilizar
monoterapia com Ampicilina ou Penicilina
**** Endocardite estafilocócica de câmaras esquerdas e todas a
endocardites estafilocócicas em crianças devem ser tratadas por 6
semanas. É mínimo o benefício clínico da associação de um
Aminoglicosídeo à Oxacilina ou Vancomicina no tratamento de endocardite
estafilocócica de câmaras esquerdas. Endocardites de câmaras direitas
não complicadas em adultos podem ser tratadas por 2 semanas utilizando
a combinação Oxacilina + Gentamicina
***** Não está indicada a associação de gentamicina à vancomicina no
tratamento da endocardite por MSSA ou MRSA em válvula nativa, apenas
em válvula protética mantendo a gentamicina por 2 semanas
Grupo Viridans: S.mitis, S.mutans, S.oralis, S.sanguinis, S.sobrinus e
grupo milleri (S
anginosus, S.constellatus, S.intermedius)
HACEK Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens;e Kingella kingae.

Doses:
Penicilina Cristalina:
S.bovis ou S.viridans com MIC≤ 0,1: 200.000Ui/kg/dia
(máximo 12-18 milhões UI/dia) de 4/4 ou 6/6h

  109  
 S.bovis ou S.viridans com MIC 0,1-0,5 e MIC ≥0,5 ou
Enterococos sensíveis: 300.000Ui/kg/dia de 4/4 ou 6/6h (máximo
24 milhões UI/dia)
Ampicilina: 300mg/kg/dia de 4/4 ou 6/6h (máximo 12g/dia)
Oxacilina: 200mg/kg/dia de 4/4 ou 6/6h (máximo 12g/dia)
Gentamicina: 3mg/kg/dia de 8/8h
Estreptomicina: 15mg/kg/dia de 12/12h
Vancomicina: 40mg/kg/dia de 12/12h ou 8/8h
Ceftriaxone: 100mg/kg/dia de 24/24h (máximo 2g/dia)

Indicações cirúrgicas
EI de valva nativa
− Regurgitação aórtica ou mitral relacionadas a IC classe funcional
III ou IV.
− Regurgitação aórtica aguda com taquicardia e fechamento
precoce de valva mitral.
− Endocardite fúngica.
− Evidências de abscesso anular ou aórtico, ou aneurisma/pseudo-
aneurisma do seio Valsalva ou aórtico.
− Evidências de disfunção valvar e bacteremia persistente por
mais de 10 dias.
EI de valva protética
− EI de valva protética precoce com menos de 2 meses de troca
valvar.
− Disfunção da prótese valvar com IC.
− Endocardite fúngica.
− Endocardite estafilocócica não responsiva ao tto .
− Endocardite por Gram negativos.
− Evidências de leak paravalvar, ou abscesso anular ou aórtico, ou
aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva ou aórtico, ou
formação de fístulas intra-cardíacas, ou distúrbio novo de
condução intraventricular.

Endocardite relacionada a CVC

Principais agentes: S. aureus, Estafilococos coagulase negativos,
Candida e Enterococo
Fazer ECO dos pacientes com ICS relacionada a CVC se:
− Portadores de válvula protética, marca passo ou desfibrilador
implantado
− Bacteremia ou fungemia persistentes e/ou febre após 72h de
antibioticoterapia efetiva para o agente isolado + retirada do
CVC
− ICS por S. aureus quando se planeja tratamento por 14 dias
Idealmente este Eco deve ser realizado pelo menos 1 semana após
o início da bacteremia (maior sensibilidade)
Considerar repetir Eco naqueles pacientes nos quais o primeiro
exame foi negativo mas a suspeita permanece alta

  110  
 Diagnostico de Tuberculose na Criança
Os achados radiográficos mais sugestivos da tuberculose
pulmonar em crianças são: adenomegalias hilares e/ou
paratraqueais, pneumonias com qualquer aspecto radiológico de
evolução lenta, às vezes associadas a adenomegalias mediastinais,
ou que cavitam durante a evolução; infiltrado nodular difuso
(padrão miliar).
A prova tuberculínica- PPD pode ser interpretada como
sugestiva de infecção por M.tuberculosis quando igual ou superior
a 5 mm em:
− crianças não vacinadas com BCG ou vacinadas há mais de 2 anos
− crianças com qualquer condição imunodepressora
− indígenas independente da idade ou situação vacinal
Prova tuberculínica igual ou superior a 10 mm:
− crianças vacinadas há menos de 2 anos
Pode apresentar resultado negativo nos indivíduos anérgicos,
indígenas, pacientes em fase terminal, pacientes com tuberculose
disseminada, na desnutrição grave e nos pacientes com AIDS
Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes
negativos a baciloscopia
Escore para diagnóstico de TB pulmonar Pontuação
Critérios clínicos
Febre ou sintomas como: tosse, adinamia, 15 pontos
expectoração, emagrecimento, sudorese >
2 semanas
Assintomático ou com sintomas < 2 semanas 0 pontos
Infecção respiratória com melhora após uso de -10 pontos
antibióticos para germes comuns ou
sem antibióticos
Critérios radiológicos
- Adenomegalia hilar ou padrão miliar 15 pontos
- Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação)
inalterado > 2 semanas
- Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) > 2
semanas evoluindo com piora ou sem melhora com
antibióticos para germes comuns
Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas 5 pontos
Radiografia normal -5 pontos
Contato com adulto tuberculoso
Próximo, nos últimos 2 anos 10 pontos
Ocasional ou negativo 0 pontos
Teste tuberculínico
≥10 mm em vacinados < 2 anos 15 pontos
≥ 5 mm em não vacinados ou vacinados ≥ 2 anos
≥ 5 mm em imunossuprimidos ou indígenas
0-4 mm 0 pontos
Estado nutricional
Desnutrição grave 5 pontos

  111  
 − ≥40 pontos= diagnóstico muito provável. Permite iniciar o
tratamento do paciente.
− 30-35 pontos = diagnóstico possível pode ser considerado
como indicativo de tuberculose e orienta o inicio de
tratamento da criança a critério clínico
− ≤ 25 pontos= diagnóstico pouco provável

Ponto de Corte Sensibilidade Especificidade

30 pontos 88,9-99,3% 70-86,5%
40 pontos 40-58% 85-98%

Esquema básico de tratamento para crianças menores de 10

anos de idade
<20kg 20-35kg 36-50kg >50kg Tempo de uso
Rifampicina 10mg/kg 300mg 450mg 600mg 6 meses
Isoniazida 10mg/kg 200mg 300mg 400mg 6 meses
Pirazinamida 35mg/kg 1g 1,5g 2g 2 meses

Apresentações:
- Rifampicina: 1cp=300mg ou solução 5ml/100mg
- Isoniazida: 1cp=100mg
- Pirazinamida: 1cp=500mg
- Isoniazida + Rifampicina: Comprimido 100 mg + 150 mg ou
Cápsula 200 mg + 300 mg
Tempo de Tratamento: 2 meses de R+I+P seguidos de mais 4
meses de R+I , totalizando 6 meses de tratamento
Meningo TB: 2 meses de R+I+P seguido de mais 7 meses de R+I,
totalizando 9 meses de tratamento
Associar Prednisona 1-2 mg/kg/dia (máximo 30mg/dia) por 1-4
meses

  112  
Apresentações:
− Primeira fase: Comprimidos com dosagem fixas combinada
de: Rifampicina 150mg, Isoniazida 75mg, Pirazinamida
400mg e Etambutol 275mg.
− Segunda fase: comprimido ou cápsula de 300mg
Rifampicina/200mg de Isoniazida ou 150mg
Rifampicina/100mg de Isoniazida.
− Quando estiver disponível a apresentação de e 150/75 mg as
doses serão: a) 2 comprimidos/dia para 20 a 35kg de peso;
b) 3 comprimidos para 36 a 50kg de peso e c) 4 comprimidos
para >50kg de peso.

Meningo TB: 2 meses de Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida

+ Etambutol seguido de mais 7 meses de Rifampicina e Isoniazida,
totalizando 9 meses de tratamento
Associar Prednisona 1-2 mg/kg/dia (máximo 30mg/dia) por 1-4
meses

Controle de Contatos:
Definição de Contato: toda pessoa que convive no mesmo ambiente
com o caso índice no momento do diagnóstico da TB. Esse convívio
pode se dar em casa e/ou em ambientes de trabalho, instituições de
longa permanência, escola ou pré-escola. A avaliação do grau de
exposição do contato deve ser individualizada considerando-se a
forma da doença, o ambiente e o tempo de exposição.
Contatos menores de 5 anos, pessoas vivendo com HIV-AIDS
e portadores de condições consideradas de alto risco devem são
considerados prioridade na avaliação

  113  
− Contactantes Sintomáticos, seja eles crianças ou adultos,
deverão ter sua investigação diagnóstica ampliada com
radiografia de tórax, baciloscopia de escarro e/ou outros exames
de acordo com o caso

− Contactantes Assintomáticos Adultos devem realizar

inicialmente apenas o PPD.
− Caso o PPD seja > 5mm, fazer um Rx tórax para descartar
doença ativa. Se este Rx tórax for normal, tratar como
infecção latente
− Se o PPD for < 5mm, deve ser repetido entre 5 e 8 semanas
para verificar possível conversão por infecção recente. Será
considerada conversão do PPD quando houver um incremento
de pelo menos 10 mm em relação ao PPD anterior

− Contactantes Assintomáticos Crianças devem realizar o PPD

e Radiografia de tórax na primeira consulta.
− Se PPD ≥ 5mm (em crianças não vacinadas ou vacinadas há
mais de 2 anos ou portadora de qualquer condição
imunossupressora); ou ≥ 10 mm em crianças vacinadas com
BCG há menos de 2 anos, tratar como infecção latente.
− Se o PPD não preencher os critérios acima, repeti-la em 8
semanas e tratar ILTB em caso de conversão.

Quimioprofilaxia Primária:
O recém-nascido coabitante de caso índice bacilífero não
deverá ser vacinado ao nascer.
Iniciar Isoniazida por três meses e após esse período realizar o PPD
− Se o PPD for ≥ 5 mm manter a Isoniazida por mais 3 meses
− Se o PPD for < 5 mm caso contrário: suspender a Isoniazida e
vacinar com BCG.

Quimioprofilaxia Secundária ou Tratamento de Tuberculose

Latente:
Adultos
− PPD inicial ≥ 5mm
− Conversão do PPD (incremento de pelo menos 10 mm em
relação ao PPD anterior)
Crianças
− PPD ≥ 5mm (em crianças não vacinadas ou vacinadas há
mais de 2 anos ou portadora de qualquer condição
imunossupressora)
− PPD ≥ 10 mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2
anos
− Conversão do PPD (incremento de pelo menos 10 mm em
relação ao PPD anterior)

  114  
Pacientes com HIV/AIDS
− Radiografia de tórax normal e:
− PPD ≥ 5 mm
− Contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes
bacilíferos independentemente da PPD
− PPD < 5 mm com registro documental de ter tido PPD ≥ 5
mm e não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na
ocasião
− Radiografia de tórax com presença de cicatriz radiológica de TB,
sem tratamento anterior para TB (afastada possibilidade de TB
ativa através de exames de escarro, radiografias anteriores e se
necessário, TC de tórax), independentemente do resultado da
PPD.

O medicamento atualmente indicado é a Isoniazida na dose

de 5-10 mg/kg de peso (máximo 300 mg/dia) por 6 meses

Meningite Tuberculosa:
O curso da doença não tratada é dividido em três estágios:

Estágio I – em geral, tem duração de 1 a 2 semanas,

caracterizando-se pela inespecificidade dos sintomas. Pode ocorrer
febre, mialgias, sonolência, apatia, irritabilidade, cefaleia, anorexia,
vômitos, dor abdominal e mudanças súbitas do humor
Nessa fase, o paciente pode encontrar-se lúcido e o diagnostico
geralmente é estabelecido pelos achados liquóricos.

Estágio II – caracteriza-se pela persistência dos sintomas

sistêmicos e pelo surgimento de evidências de dano cerebral (sinais
de lesão de nervos cranianos, exteriorizando-se por paresias,
plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritação meníngea e

  115  
hipertensão intracraniana).
Nessa fase, alguns pacientes apresentam manifestações de
encefalite, com tremores periféricos, distúrbios da fala, trejeitos e
movimentos atetóides.

Estágio III ou período terminal – ocorre quando surge o déficit

neurológico focal, opistótono, rigidez de nuca, alterações do ritmo
cardíaco e da respiração e graus variados de perturbação da
consciência, incluindo o coma.
Observações:
− Convulsões focais ou generalizadas podem ser observadas
em qualquer estagio clinico da doença
− Na maioria dos casos de meningite tuberculosa observa-se
alterações radiológicas pulmonares associadas.
− O teste tuberculínico pode ou não ser reator.

ADA- Atividade de Adenosina Deaminase

• Adenosina Deaminase: enzima que degrada a purina e é
necessária na maturação e diferenciação de linfócitos
• Para diagnóstico de Tb em líquidos se > 45-60 U/L:
– Sensibilidade 100%
– Especificidade 95-97%
– Muito raramente é Tb se ADA < 40
– Melhora especificidade se:
• Linfócitos/neutrófilos > 0,75 e ADA > 50

  116  
 Classificação Dos Fungos

Dermatófitos Fungos Filamentosos

Microsporum sp Acremonium sp
Epidermophyton sp Aspergillus sp
Trichophyton sp Fusarium sp
Penicillium spp
Leveduras Pseudallescheria boydii
Candida sp Agentes de Zigomicoses
Cryptococcus neoformans Absidia sp
Geotrichum sp Mucor sp
Malassezia furfur Rhizopus sp
Rhodotorula sp
Trichosporon sp Dematiáceos
Alternaria sp
Fungos Dimórficos Aureobasidium sp
Blastomyces dermatidis Bipolaris sp
Coccidioides immitis Cladosporium sp
Histoplasma capsulatum Exerohilum sp
Paracoccidioides brasiliensis Exophiala sp
Sporotrix schenkii Phialophora sp
Wangiella sp

Antifúngico Espectro Não age

Anfotericina B Candida spp * C. lusitaneae
Cryptococcus neoformans C. guillermondii
Blastomyces dermatidis Aspergillus terreus
Histoplasma capsulatum Pseudallescheria boydii
Coccidioides immitis Trichosporum beigelli
Paracoccidioides brasiliensis Agentes da Cromomicose
Aspergillus spp.* Paracoccidioides loboi
Espécies de Rhizopus
Espécies de Mucor
Sporotrix schenkii
Leismania sp
Cetoconazol Candida albicans Candida não albicans
Cryptococcus neoformans Aspergillus sp
Blastomyces dermatidis Acremonium
Histoplasma capsulatum Zigomicoses
Coccidioides immitis (Mucor,Rhizopus,Absidia)
Paracoccidioides brasiliensis
Pseudallescheria boydii
Malassezia furfur
Dermatófitos
Fluconazol Candida spp * C.krusei sempre resistente
Cryptococcus neoformans C. glabrata**
Histoplasma capsulatum Aspergillus spp
Coccidioides immitis Zigomicoses
Paracoccidioides brasiliensis (Mucor,Rhizopus,Absidia)
Dermatófitos Sporotrix schenckii**
Malassezia furfur Fusarium spp
** sensibilidade variável

  117  
Antifúngico Espectro Não age
Itraconazol Candida spp * C.glabrata **
Cryptococcus neoformans C. tropicalis **
Histoplasma capsulatum Pseudallescheria boydii
Coccidioides immitis Fusarium spp
Blastomyces dermatidis Zigomicoses
Paracoccidioides brasiliensis (Mucor,Rhizopus,Absidia)
Dermatófitos
Aspergillus sp.*
Sporotrichum schenckii
Pseudallescheria boydii
Agentes da Feofomicose
Voriconazol Candida spp Sporotrix schenckii
Aspergillus spp Zigomicoses
Fusarium spp (Mucor,Rhizopus,Absidia)
Pseudallescheria boydii
Penicillium
Cryptococcus neoformans
Blastomyces dermatidis
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Paracoccidioides brasiliensis
Posaconazol Candida spp
Aspergillus spp
Cryptococcus neoformans
Zigomicoses
(Mucor,Rhizopus,Absidia)
Pseudallescheria boydii
Fusarium spp
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Equinocandinas Candida spp * C. parapsilosis tem MIC
Aspergillus spp.** mais elevado
Histoplasma capsulatum Zigomicoses
Pneumocystis jiroveci (Mucor,Rhizopus,Absidia)
Cryptococcus neoformans
Fusarium spp**
Paracoccidioides brasiliensis
5- Candida spp Blastomyces dermatidis
Fluorocitosina Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Pseudallescheria boydii
Paracoccidioides brasiliensis
Griseofulvina Dermatófitos Histoplasma capsulatum
Sporotrichum schenckii Cromomicose
Outras micoses profundas
Terbinafina Dermatófitos (Epidermophyton
e Tricophyton)
Blastomyces dermatidis
Histoplasma capsulatum
Sporotrichum schenckii
Candida spp
Malassezia furfur
Scedosporium apiospermum é a forma asexuada da Pseudallescheria
boydii
 

  118  
 Tratamento das Infecções por Candida sp em Pediatria

Terapia Empírica
Quando pensar em Candidemia???
Febre não responsiva a antibioticoterapia de amplo espectro +
Hospitalização prolongada + exposição a múltiplos fatores de risco

Pode ser baseada em Escores Diagnósticos contudo nenhum

eles está validado para uso em pacientes pediátricos.

Escore de Leon ou Candida score Valor do Incidência de

Critério Pontos escore Candidemia %
Sepse grave 2 <3 2,3
Cirurgia 1 3 8,5
NPT 1 4 16,8
Colonização multifocal 1 5 23,6

Terapia Antifúngica Empírica

Escolha Alternativa Comentários
Pacientes NÃO Fluconazol ou Anfo-D ou Iniciar baseado em fatores de
NEUTROPÊNICOS Equinocandina Anfo- L risco com ou sem colonização de
sítios não estéreis
Pacientes Anfo- L ou Fluconazol ou Considerar uso a partir de 4 dias
NEUTROPÊNICOS Caspofungina ou Itraconazol de febre a despeito de
Voriconazol antibioticoterapia de amplo
espectro

119
 Tratamento das Infecções INVASIVAS por Candida
Primeira Escolha Alternativa Tempo de Tratamento Observações
Candidemia ou FLUCONAZOL (com dose ANFO-D ou Tratar por 14 dias a partir da É fortemente
Candidíase de ataque) ou ANFO- L primeira HMC negativa recomendado remover o
disseminada em NÃO EQUINOCANDINA associada a resolução dos acesso vascular
NEUTROPÊNICOS (preferível em pacientes sintomas e ausência de
clinicamente instáveis complicações metastáticas Caso necessário, ajustar o
e/ou com exposição espectro após o resultado
prévia a Antifúngicos Não existe mais o da cultura.
Azólicos) conceito de Dose
Acumulada no caso de Transicionar para
infecções por Candida. Fluconazol quando for
Candidemia ou EQUINOCANDINA ou FLUCONAZOL em Tratar por 14 dias a partir da identificada uma espécie
Candidíase ANFO-D ou pacientes com quadro primeira HMC negativa sensível e o paciente
disseminada em ANFO- L clinico leve e sem associada a resolução dos estiver clinicamente
NEUTROPÊNICOS exposição prévia a sintomas e da neutropenia e estável.
Antifúngicos Azólicos) ausência de complicações
ou metastáticas Recomendado exame de
VORICONAZOL quando se Fundo de Olho em todos os
deseja cobertura também pacientes ao final de
de Fungos Filamentosos primeira semana de
tratamento
Candidemia ANFO-D ou ANFO-L (caso não haja Tratar por 3 semanas a partir É fortemente
NEONATAL FLUCONAZOL (com dose acometimento renal) ou da primeira HMC negativa recomendado remover o
de ataque) EQUINOCANDINA associada a resolução dos acesso vascular
(Micafungina é a única sintomas e ausência de
liberada para uso em complicações metastáticas Recomendado: LCR e fundo
recém nascidos) de olho de TODOS OS
PACIENTES

Realizar ECO e US renal e

abdominal em caso de
candidemia refratária

120
 Primeira Escolha Alternativa Tempo de Tratamento Observações
Endocardite ANFO- L ou ANFO- D com Transicionar para No mínimo 6 semanas A troca valvar é fortemente
ou sem 5-FLUCITOSINA FLUCONAZOL após a recomendada. Quando não
ou negativação da HMC se a for possível, recomenda-se
EQUINOCANDINA espécie de Candida for terapia supressiva com
sensível e o paciente Fluconazol por toda a vida
Tromboflebite ANFO- L ou ANFO- D ou estiver estável Manter por pelo menos 14 Obrigatória a remoção do
séptica FLUCONAZOL ou dias após primeira HMC acesso venoso.
EQUINOCANDINA negativa A drenagem ou excisão da
veia, quando viável, é
fortemente recomendada.
Meningite ANFO- L com ou sem 5- FLUCONAZOL desde o Tratar até a resolução dos Remover dispositivos
FLUCITOSINA por várias início apenas em casos de sintomas, normalização do intraventriculares
semanas seguida de contraindicação ou LCR e resolução das
FLUCONAZOL intolerância à Anfo-L alterações tomográficas
Endoftalmite FLUCONAZOL ou ANFO- D ANFO- L ou 4-6 semanas conforme Discutir intervenção
com ou sem 5- VORICONAZOL exame oftalmológico cirúrgica e uso de
FLUCITOSINA Anfotericina intravitrea
Osteomielite e FLUCONAZOL (sem dose ANFO-D ou ANFO-L por 6-12 meses Frequentemente é
Discite de ataque) algumas semanas seguida necessário o desbridamento
de FLUCONAZOL VO até cirúrgico
completar o tempo de
tratamento
Artrite Idem osteomielite Idem osteomielite Pelo menos 6 semanas O desbridamento cirúrgico
e a remoção de próteses
articulares são sempre
recomendados
Candidíase Pacientes estáveis: EQUINOCANDINA por 1-2 Duração do tratamento é Transicionar para
Disseminada Crônica FLUCONAZOL (sem dose semanas e seguida de indeterminada, geralmente Fluconazol após algumas
de ataque) FLUCONAZOL vários meses (até a semanas sempre que
Casos graves: resolução das lesões) possível
ANFO-D ou ANFO- L por Deve ser mantido durante os
1-2 semanas e seguida de períodos de
FLUCONAZOL imunossupressão.

121
Drogas e Doses:
Adultos Crianças Recém
nascidos
Fluconazol
Dose Ataque 800 mg no 12mg/kg/dia 25mg/kg/dose
primeiro dia 1x/dia no primeiro dia
Dose 400 mg 1x/dia 12mg/kg/dose
Manutenção 1x/dia
Itraconazol 200 mg de12/12h 2,5 mg/kg/dose Não
de 12/12h recomendado
Voriconazol
VO 400 mg de 9 mg/kg/dose de Não liberado
12/12h no 12/12h SEM DOSE abaixo de 2
primeiro dia e DE ATAQUE anos de idade
após 200 mg de (no máximo
12/12h 200mg/dose VO e
EV 6mg/kg/dose de 350mg/dose EV)
12/12h no
primeiro dia e
após 3-4mg/ kg/
dose de 12/12h
Anfotericina 0,5-1 mg/kg/dia 0,5-1 mg/kg/dia 1-1,5mg/kg/dia
Deoxicolato
Anfotericina 3-5mg/kg/dia 3-5mg/kg/dia 3-5mg/kg/dia
Lipossomal
Anfotericina 2,5-5mg/kg/dia 2,5-5mg/kg/dia 2,5-5mg/kg/dia
Complexo
Lipídico
Anfotericina 5mg/kg/dia 5mg/kg/dia 5mg/kg/dia
Dispersão
Coloidal
Caspofungina
Dose Ataque 70 mg no Acima de 3 Não liberado*
primeiro dia meses de idade
70mg/m2/dose no
primeiro dia
Dose 50 mg 1x/dia 50mg/m2/dose
Manutenção 1x/dia
Micafungina 100mg/dia 4-12mg/kg/dia 10-12mg/kg/dia
Anidulafungina
Dose Ataque 200 mg no Não liberado** Não liberado
primeiro dia
Dose 100 mg 1x/dia
Manutenção
5-Flucitosina 25mg/kg/dia de 6/6h Não
recomendado
* existem relatos de uso de Caspofungina em recém nascidos e lactentes
< 3 meses na dose de 2mg/kg/dia ou 25mg/m2/dia
** existem relatos de uso de Anidulafungina em crianças a partir de 2
anos de idade na dose de 3mg/kg/dia no primeiro dia seguida de 1,5
mg/kg/dia
Tratamento das Infecções NÃO INVASIVAS por Candida
122
 Primeira Escolha Alternativa Tempo de
tratamento
Orofaríngea Quadros Leves: ITRACONAZOL 7-14 dias
NISTATINA suspensão ou 200mg
Miconazol gel oral 4 x/dia (2,5mg/kg/dose)
Quadros Refratários: de 12/12h ou
FLUCONAZOL 200 mg ANFO-D:
(6mg/kg) no primeiro dia 0,3mg/kg/dia
seguida de 100 mg/dia
(3mg/kg/dia)
Esofágica FLUCONAZOL 200 mg EQUINOCANDINA 14-21 dias
(6mg/kg) no primeiro dia ou ITRACONAZOL (se
seguida de 100 mg/dia 200mg de 12/12h Anfotericina ou
(3mg/kg/dia) ou ANFO- Equinocandina
D: 0,3-0,7mg/ kg/ dia 7-14 dias)
Cândida Não deve ser tratada pois representa apenas colonização
isolada em
material do
trato
respiratório

123
 Tratamento das Infecções GENITO-URINÁRIAS por Candida
Primeira Alternativa Tempo de
Escolha tratamento
Candidúria Tratamento não é indicado Eliminar os fatores
Assintomática rotineiramente. predisponentes (ex:
Apenas antes de cirurgia SVD,
urológica (dose = pielonefrite) antimicrobianos)
Em pacientes de alto risco como
os neutropênicos e os RNPT de
EBPN investigar candidíase
disseminada.
Cistite Fluconazol: 200 Anfo-D: 0,3- Eliminar os fatores
sintomática mg (3 mg/kg/dia 0,6 mg/kg/dia predisponentes
em crianças) por por 1-7 dias
7-14 dias
Pielonefrite Fluconazol: Anfo-D: 0,5-
200–400 mg (3– 0,7 mg/kg/dia
6 mg/kg/dia em por 14 dias
crianças) por 14
dias
Bola fúngica idem pielonefrite idem A remoção cirúrgica
urinária pielonefrite é fortemente
recomendada
Observação: Anfotericina Lipossomal não deve ser utilizada para o
tratamento de infecção urinária por Candida por não apresentar
concentração adequada no parênquima renal

Perfil de sensibilidade das espécies de Candida aos

Antifúngicos
Fluconazol Itraconazol Voriconazol 5-Flucitosina Anfotericina Equinocandina

Candida S S S S S S
albicans

C. tropicalis S S S S S S

C. parapsilosis S S S S S SaR

C. glabrata S-DD a R S-DD a R S-DD a R S SaI S

C. krusei R S-DD a R S IaR S aI S

C. lusitaniae S S S S SaR S

C. guilliermondii S a S-DD R S S S a S-DD S a S-DD

S-DD= sensibilidade dose dependente

124
Candidemia Neonatal
Escore diagnóstico de Candidemia Neonatal
Item Pontos
Plaquetas ≥ 150.000 0
<150.000 2
Uso de Cefalosporinas de 3a geração ou carbapenens Sim 1
nos últimos 7 dias Não 0
Idade gestacional ≥ 28 sem 0
25-27 sem 1
< 25 sem 2
Profilaxia da Candidemia Neonatal
Devido à elevada incidência e morbimortalidade, muitos autores
recomendam a profilaxia das infecções fúngicas invasivas para os recém
nascidos de elevado risco como peso ao nascer <1000g e pelo menos
2 dos seguintes:
- Jejum prolongado
- Cirurgia abdominal
- Nutrição parenteral
- Uso de antimicrobianos de amplo espectro
- Corticoterapia prolongada
A droga recomendada é o Fluconazol na dose de 3-6mg/kg/dose IV ou VO
2 vezes por semana
A profilaxia deve ser suspensa assim que os fatores de risco deixarem
de existir ou ser mantida por no máximo 2 semanas

125
 Tratamento Neurocriptococose

HIV Não HIV e não transplantado

Indução Anfo-D (0,7-1,0 mg/kg/dia) + FC Anfo-D (0,7-1,0 mg/kg/dia) + FC por ≥ 4
por 2 semanas semanas

Anfo-D (0,7-1,0 mg/kg/dia) sem FC Anfo-D (0,7-1,0 mg/kg/dia) sem FC por 6

por 4-6* semanas semanas*

Sempre tratar por 6 semanas* se: Complicações

neurológicas, criptococoma ou LCR de controle
colhido após 14 dias ainda positivo
Consolidação Fluconazol 400mg/dia por 8 Fluconazol 400- 800mg/dia por 8 semanas
semanas
Manutenção Fluconazol 200mg/dia por pelo Fluconazol 200mg/dia por 6-12 meses
menos 1 ano Se criptococoma manter por 12-18 meses
*após 1 ano considerar suspender
se uso regular de HAART com CD4
≥ 100 por mais de 3 meses

* Considerar Anfotericina Lipossomal após a segunda semana de tratamento em caso de tempo de

indução prolongado

  126  
 Tratamento da Paracoccidioidomicose
Escolha Alternativa

Formas Itraconazol: 200mg/dia SMX/TMP 160-240 mg de TMP

leves/moderadas Sempre com as refeições de 12/12h
Tempo de Tratamento: 6-9 Tempo de Tratamento: 12
meses nas formas leves e 12-18 meses nas formas leves e 18-
meses nas moderadas 24 meses nas moderadas
Crianças: <30kg e > 5 anos: 5- Crianças: 8-10mg/kg/dia de
10mg/kg/dia. Ajustar a dose não TMP de 12/12h
abrindo a capsula
Formas graves Anfotericina B: 1mg/kg/dia até SMX/TMP EV 800 SMX/160mg
melhora clínica que permita de TMP de 8/8h
transição da medicação Crianças: 8-10mg/kg/dia de
antifúngica oral TMP de 8/8h

Controle de Tratamento:
A redução dos títulos de anticorpos específicos deve ocorrer em torno de 6 a 10 meses após o
tratamento, devendo negativar ou estabilizar em títulos baixos, após 10 meses.
É desejável que ocorra negativação ou estabilização em diluição de 1:2 ou menos para considerar-
se preenchido o critério de cura sorológica.
Após a interrupção do tratamento, uma vez observados os critérios de cura, os pacientes devem
ser acompanhados ambulatorialmente, em consulta semestrais, ao longo do primeiro ano. Apos este
período, permanecendo o paciente com critérios de cura, o mesmo poderá ter alta

  127  
 Aspergilose Invasiva

Diagnóstico- Critérios EORTC/MSG 2008

Critérios do Hospedeiro:
a) História recente de neutropenia (Neutr < 500/mm3) por tempo
>10 dias temporalmente relacionada ao inicio da doença fúngica
b) Receptor de TMO alogênico
c) Uso prolongado de corticóides por >3 semanas em uma dose de
pelo menos 0,3mg/kg/dia de prednisona ou equivalente
d) Tratamento com imunossupressores de céls T: ciclosporina,
inibidores de TNF α, anticorpos monoclonais específicos
(Alentuzumab) ou análogos de nucleosídeos nos últimos 90 dias
e) Imunodeficiência primária grave (DGC, SCID)

Critérios Micológicos:
Diretos:
− Visualização de fungo no escarro, lavado broncoalveolar,
escovado brônquico ou aspirado de seios da face mostrando
hifas na microscopia ou na cultura
Indiretos:
− Galactomana positiva (>0,5 em 2 amostras) no soro, lavado
bronco alveolar broncoscópico ou LCR
− β D- Glucana Sérica positiva
Critérios Clínicos*:
Trato Respiratório Inferior**:
a) Presença no CT de tórax de um dos seguintes:
− Lesões densas, bem circunscritas, com ou sem sinal do halo
− Sinal do ar crescente
− Cavitação
b) Traqueobronquite:
− Ulceração traqueobrônquica, nódulo, pseudomembrana, placa
ou escara vistos na broncoscopia
Infecção naso sinusal:
Imagem no CT mostrando sinusite MAIS um dos seguintes:
− Dor aguda localizada (incluindo dor que irradia para o olho)
− Úlcera nasal com escara enegrecida
− Extensão a partir dos seios paranasais através dos ossos
incluindo para a órbita
Infecção do SNC:
Presença de um dos seguintes:
− Lesões focais no exame de imagem
− Reforço meníngeo visto no CT ou RM
*consistentes e temporalmente relacionados com os achados
micológicos se houver
** após realizadas todas as tentativas possíveis para se excluir
outras etiologias

  128  
Aspergilose PROVADA:
Requer evidência histológica de invasão fúngica:
− Exame microscópico de material estéril: Exame histopatológico,
citopatológico ou microscópico direto de material obtido através
de aspiração por agulha ou biópsia exibindo hifas ou leveduras
melaninizadas associada à evidências de invasão tecidual OU
− Cultura de material estéril: crescimento de fungo ou leveduras
enegrecidas em cultura de material obtido de maneira estéril
proveniente de um sítio normalmente estéril que apresente
evidência clínica ou radiológica compatível com processo
infeccioso, excluindo lavado bronco alveolar, secreção do seio da
face e urina.
Aspergilose PROVÁVEL:
− 1 critério do hospedeiro + 1 critério clínico + 1 critério
micológico
Aspergilose POSSÍVEL:
− 1 critério do hospedeiro + 1 critério clínico

Galactomanan:
− Polissacarídeo componente da parede celular do fungo que é
liberado durante o crescimento da hifa
− Em mais de 2/3 dos casos precede em mais de 1 semana os
achados radiológicos e microbiológicos.
− Interpretação: positivo quando índice OD ≥ 0,5 no soro
− Taxa de falso positivo 4-10% podendo ser bem maior em
crianças
− Causas de falso positivo: uso de Piperacilina tazobactam,
Amoxicilina Clavulanato ou outros antibióticos Betalactâmicos e
até alguns alimentos
− Positivo também em fusariose e histoplasmose
Sensibilidade Especificidade
Aspergilose Provada 71% 89%
Aspergilose Provada + Provável 61% 93%

Monitorização com Galactomanan

− Recomendada APENAS para os pacientes com alto risco
(neutropenia prolongada, TMO Alogênico)
− Colher 2-3 vezes/semana
− Critério de Positividade: duas amostras séricas consecutivas com
resultado ≥ 0,5
− Sempre repetir antes de iniciar terapia para Aspergilose

Sinal do Halo:
Massa pulmonar circundada por um halo com atenuação em vidro fosco.
Corresponde ao nódulo fúngico circundado por um anel de necrose
hemorrágica ou coagulativa
Dura pouco tempo, em média 5-7 dias

  129  
Nas 2 primeiras semanas de doença tem sens de 72% e espec de 100%
Dia de Doença Visualização do sinal do halo
0 100%
3 68%
7 22%
14 19%

Sinal do Ar Crescente:
Cavitação pulmonar que indica angioinvasão e necrose
Aparece mais tardiamente, quando a medula já está se
Recuperando. Não é patognomônico de AI
Dia de Doença Visualização do sinal do ar crescente

0 0%
3 8%
7 28%
14 63%

Tratamento:
Indicada apenas em casos de Aspergilose Provada e Provável:
Terapia Primária: Voriconazol
Alternativa: Anfotericina
Terapia combinada não é recomendada no tratamento
primário
Tempo de Tratamento: não é bem definido. Avaliar pela melhora
clínica e estabilização ou redução das alterações radiológicas.
Manter por no mínimo 6-12 semanas em pacientes
imunossuprimidos.
Outras medidas:
− Redução da imunossupressão
− Ressecção cirúrgica

Observação: Pacientes com suspeita de infecção por fungo

filamentoso sem confirmação de que seja realmente Aspergillus ou
pacientes com uso recente de Voriconazol devem receber
Anfotericina B para cobertura de Mucormicose (que é
intrinsecamente resistente a Voriconazol)

  130  
   HEPATITES  VIRAIS    
 

 
 

  131  
   HEPATITES  VIRAIS    
 

  132  
   HEPATITES  VIRAIS    
 

  133  
   HEPATITES  VIRAIS    
 

 
 

 
 

  134  
 Imunização na Criança HIV positiva
nasc 1m 2m 3m 4m 5m 6m 7m 12m 15 m 18 m 24 m 4-6 a
BCG X
Hepatite B X X X X
DPT X X X X X
Hib X X X X
IPV (Salk) X X X X
Rotavírus X X
Pneumo 10 X X X X
Pneumo 23 X X
Meningo C X X X
SCR * X X
Varicela* X X
Febre Amarela * A PARTIR DOS 9 MESES DEPENDENDO DA SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E IMUNOLÓGICA
Influenza X X
Hepatite A X X
* Não aplicar em crianças com imunodepressão moderada-grave

Vacinação do Adolescente com HIV

Vacina Esquema Observações
Hib 2 doses com intervalo de 2 meses nos menores de 19 anos
não vacinados na infância
Pnemo 23 2 doses com intervalo de 5 anos, independente da idade
Meningo C Uma dose
Hepatite B 4 doses, aos 0, 1, 2, 6 a 12 meses Usar o dobro da dose
SCR 2 doses com intervalo mínimo de 4 semanas para aqueles não Aplicar conforme contagem de CD4
vacinados na infância
Varicela 2 doses com intervalo de 1-3 meses Avaliar risco/benefício individual conforme situação imunológica
Febre 1 dose a cada 10 anos Avaliar risco/benefício individual conforme situação imunológica e
Amarela epidemiológica da região
Influenza Dose anual
Hepatite A Aplicar 2 doses com intervalo de 6 meses Apenas para portadores de VHB ou VHC ou hepatopatas crônicos
dT 1 dose a cada 10 anos a partir dos 15 anos de idade Gestantes devem seguir a orientação habitual

135
Categorias Clínicas
Categoria N - Assintomática:
Ausência de sinais e/ou sintomas ou com apenas uma das condições da
categoria A
Categoria A - Sinais e/ou sintomas leves:
Presença de 2 ou mais das condições abaixo, porém sem nenhuma das
condições das categorias B e C:
1. linfadenopatia (maior que 0,5 cm em mais de 2 cadeias diferentes)
2. hepatomegalia
3. esplenomegalia
4. parotidite
5. infecções persistentes ou recorrentes de vias aéreas superiores (otite
média ou sinusite)

Categoria B - Sinais e/ou sintomas moderados

1. Anemia (Hb < 8g/dl), neutropenia (<1.000/mm3) ou trombocitopenia
(< 100.000/mm3), por mais de 30 dias
2. Meningite bacteriana, pneumonia ou sepse - 1 episódio
3. TB pulmonar
4. Candidíase oral persistindo por mais de 2 meses
5. Varicela disseminada ou complicada
6. Herpes zoster, com 2 episódios ou mais de um dermátomo
7. Pneumonia intersticial linfocítica (LIP)
8. Infecção por citomegalovírus (CMV), antes de 1 mês de vida
9. Toxoplasmose antes de 1 mês de vida
10.Pneumonite ou esofagite por HSV, com início antes de 1 mês de vida
11.Diarreia recorrente ou crônica
12.Hepatite
13.Estomatite por HSV recorrente (mais do que 2 episódios/ano)
14.Miocardiopatia
15.Nefropatia
16.Nocardiose
17.Febre persistente (> 1 mês)

Categoria C - Sinais e/ou sintomas graves

1. Infecções bacterianas graves, múltiplas ou recorrentes (confirmadas
por cultura, 2 episódios em intervalo de 1 ano): sepse, pneumonia,
meningite, infecções osteoarticulares, abscessos de órgãos internos
2. Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
3. Histoplasmose disseminada
4. Coccidioidomicose disseminada
5. Criptococose extra-pulmonar
6. Candidíase esofágica ou pulmonar

136
10.Encefalopatia pelo HIV (achados que persistem por mais de 2 meses),
definida por:
A) déficit do desenvolvimento neuropsicomotor
B) evidência de déficit do crescimento cerebral ou microcefalia
adquirida identificada por medidas de PC ou atrofia cortical mantida
em CT ou RM sucessivas de crânio; e
C) déficit motor simétrico com 2 ou mais dos seguintes achados:
paresias, reflexos patológicos, ataxia e outros
11.Toxoplasmose cerebral com início após o 1º mês de vida
12.CMV em locais além do fígado, baço ou linfonodos, a partir de 1
mês de vida
13.Mycobacterium tuberculosis disseminada ou extra pulmonar
14.Mycobacterium avium ou M. Kansasii disseminados
15.Mycobacterium, outras espécies ou não identificadas, disseminadas
16.Infecção por HSV, úlceras mucocutâneas com duração maior do que
1 mês ou pneumonite ou esofagite (crianças > 1 mês de vida)
17. Salmonelose disseminada recorrente
16.Criptosporidíase ou isosporíase com diarréia (> 1 mês)
17.Síndrome da caquexia, manifestada por:
A) perda de peso > 10% do peso anterior; ou
B) queda de dois ou mais percentis nas tabelas de peso para a
idade; ou
C) peso abaixo do percentil 5, em duas medidas sucessivas; e
D) diarréia crônica (duração maior que 30 dias); ou
E) febre por 30 dias ou mais, documentada.
16. Leucoencefalopatia multifocal progressiva
17. Sarcoma de kaposi;
18. Linfoma primário do cérebro ou outros linfomas

Categorias Imunológicas
Alteração Contagem de Linfócitos T CD4 Porcentagem
imunológica
Idade
< 12 1-5 6-12
meses anos anos
Ausente 1 ≥1500 ≥1000 ≥ 500 >25%
Moderada 2 750-1499 500-999 200-499 15-24%
Grave 3 < 750 <500 <200 <15%

137
 Profilaxia PRIMÁRIA infecções oportunistas em crianças com HIV/AIDS
Patógeno Indicação 1ª Escolha Alternativo
Pneumocystis Crianças de 4-6 sem a 12 m de SMX-TMP: 750mg de SMX/m2/dia, Dapsona: 2mg/kg/dia (max 100 mg) ou
jiroveci idade, com infecção definida ou de 12/12h ou 5mg/kg/dia de TMP 4mg/kg, 1x/semana (max 200 mg)
indeterminada de 12/12h Crianças ≥5 anos: pentamidina aerosol
1-5 anos: CD4< 500 ou 15% 3x/semana, em dias consecutivos 300mg, 1x/mês ou Atovaquona
6-12 anos: CD4< 200 ou 15% ou alternados

Mycobacterium Contato intradomiciliar de paciente Isoniazida: 10-15mg/kg/dia

tuberculosis com doença ativa independente do (max.300mg), por 6 meses
PPD
Realizar PPD anual acima de 2 anos
de idade e indicar profilaxia se
induração ≥5mm

Micobacteriose <12 meses: CD4 <750 Azitromicina: 20mg/kg/dia, Azitromicina, 5mg/kg (max. 250mg) VO,
atípica (MAI) 1-2 anos: CD4 <500 1x/semana ou Claritromicina: diariamente
2-6 anos: CD4 <75 15mg/kg/dia 2x/dia
≥6 anos: CD4 <50

Toxoplasma Sorologia positiva (IgG) SMX-TMP: 750mg de Sulfadiazina: 75mg/kg/dia 12/12h +

gondii para toxoplasmose e CD4 <15% SMX/m2/dia, de 12/12h, pirimetamina 1mg/kg/dia, 1x/dia + acido
(abaixo de 6 anos) diariamente folínico 5-10mg/dia, 3x/semana
ou CD4 <100/mm3 (6 anos ou Ou: dapsona, 2mg/kg/dia, 1x/dia +
mais) pirimetamina + acido folínico

138
 Profilaxia SECUNDÁRIA* infecções oportunistas em crianças com HIV/AIDS
*A profilaxia secundária é indicada após ter havido um episódio da infecção oportunista em questão
I . Por tempo indeterminado
Patógeno Indicação 1ª Escolha Critérios de Descontinuação
Citomegalovírus Doença prévia Ganciclovir 6mg/kg/dia, IV, Preencher todos os critérios abaixo:
5x/semana ou 10mg/kg/dia,  ter completado ≥6 meses de TARV;
IV, 3x/semana  ter consultado o oftalmologista;
 idade de 1-6 anos com contagem ou % CD4 >500 ou ≥15% por >3
meses consecutivos;
 idade >6 anos com contagem de CD4 >100 por >3 meses
consecutivos.
O seguimento oftalmológico a cada 3-6 meses é recomendado para
detecção precoce de recidiva ou uveíte de restauração imune
Pneumocystis Pneumocistose SMX-TMP: 750mg de Preencher todos os critérios abaixo:
jiroveci prévia SMX/m2/dia de 12/12h, 3x  Ter completado ≥6 meses de TARV;
semana, em dias  Idade de 1-5 anos: CD4 ≥500 ou 15% por 3 meses consecutivos;
consecutivos ou alternados  Idade ≥6 anos: CD4 ≥200 ou 15% por 3 meses consecutivos
Toxoplasma Encefalite por Sulfadiazina 85-120 mg/ Preencher todos os critérios abaixo:
gondii toxoplasma kg/dia de 12/12h +  Ter completado ≥6 meses de TARV;
prévia Pirimetamina 1mg/kg/dia  Ter completado a terapia inicial para encefalite por toxoplasma;
(max. 25mg) +  Não ter sintomas de encefalite por toxoplasma;
Ácido folínico 5mg/dia, a  Idade de 1-5 anos: CD4 ≥15% por ≥3 meses consecutivos;
cada 3 dias  Idade ≥6 anos: contagem de CD4 ≥200 ou 15% por >3 meses
Micobacteriose Doença prévia Claritromicina 15mg/kg/ dia Preencher todos os critérios abaixo:
atípica (MAI) de 12/12h + Etambutol 15-  Ter completado ≥6 meses de TARV;
25 mg/ kg/dia  Ter completado ao menos 12 meses de terapia para MAC;
 Não ter sintomas de MAC;
 Idade de 2 a 5 anos: CD4 ≥200 por ≥6 meses consecutivos;
 Idade ≥6 anos: CD4 >100 por ≥6 meses consecutivos
II- Somente em caso de episódios recorrentes frequentes e graves
Infecções bacterianas Graves recorrentes (meningite, IVIG 400mg/kg/mês ou SMX-TMP 750mg SMX/m2/dia, duas doses diárias
pneumonia, septicemia, infecções ósseas ou articulares) mais
que 2 episódios/ano
Candidíase esofágica recorrente/grave Fluconazol: 3-6mg/kg/dia (max.200mg)

139
Os 10 Sinais de Alerta para Imunodeficiência Primária na Criança (Fundação Jeffrey Modell (EUA), 1996)
A presença de mais de um sinal indica a necessidade de se investigar ID primária:
1. Duas ou mais Pneumonias no último ano
2. Quatro ou mais novas Otites no último ano.
3. Estomatites de repetição ou Monilíase por mais de dois meses.
4. Abscessos de repetição ou ectima.
5. Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia)
6. Infecções intestinais de repetição / diarréia crônica / giardíase
7. Asma grave, doença do colágeno ou doença auto-imune
8. Efeito adverso ao BCG e/ou infecção por Micobactéria
9. Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada à Imunodeficiência
10. História familiar de imunodeficiência.

Investigação das Principais Imunodeficiências Primárias

Deficiências Predominantes Defeitos Predominantes de Defeitos de Fagócitos Deficiência de
de Anticorpos (células B) Linfócitos T (imunidade Complemento
celular)
Exames triagem Dosagem de IgG , IgA , IgM Hemograma: morfologia e Hemograma: número e Complemento
séricas número de Linfócitos morfologia dos Hemolítico Total
Dosagem de Isohemaglutininas Rx de Tórax: Imagem Tímica neutrófilos e monócitos (CH50)
Dosagem de Anticorpos Testes Cutâneos de Teste do N.B.T.
Vacinais: ex: Rubéola, Hipersensibilidade Tardia: PPD,
Poliovirus, Sarampo Candidina, SK-SD, Tétano
Avaliação Subclasses de IgG Quantificação de Linfócitos T:
complementar Níveis de anticorpos após CD3, CD4 e CD8
vacinas com antígenos Resposta linfoproliferativa a
polissacárides (pneumococos) fitohemaglutinina (PHA)
Quantificação de Linfócitos B
(CD19)

140
GERMES ASSOCIADOS COM AS PRINCIPAIS CATEGORIAS DE IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS:
Imunodeficiência Vírus Bactérias Fungos Micobactérias Protozoários
Deficiências de Anticorpos Enterovírus S. pneumoniae Não Não G. lamblia
Agamaglobulinemia ligada ao X H. influenzae
Agamaglobulinemia autossômica M. catarrhalis
recessiva S. aureus
Imunodeficiência Comum Variável P. aeruginosa
Deficiência seletiva de IgA S. pyogenes
Deficiência de Subclasse de IgG N. menigitidis
Deficiência específica de Anticorpos Mycoplasma sp.
Hipogamaglobulinemia Transitória Campylobabter
da Infância jejuni
Síndrome de Hiper IgM
Deficiências de Imunidade Varicela Salmonella sp, C. albicans Micobactérias Pneumocystis jiroveci
celular CMV,EBV H. capsulatum não tuberculose T. gondii
HSV Aspergillus sp. inclusive BCG Giardia lamblia
Rotavírus C. immitis Strongyloides
Sarampo C. neoformans Cryptosporidium sp,
Deficiência combinada Varicela Todos da ID C. albicans Micobactérias Pneumocystis jiroveci
SCID CMV,EBV Humoral e mais: H. capsulatum não tuberculose Toxoplasma gondii
Síndrome de Wiskott-Aldrich HSV,HHV6 L. monocytogenes Aspergillus sp. inclusive BCG Cryptosporidium parvum
Ataxia Telangiectasia VSR Salmonella sp. C. immitis Microsporidium sp
Síndrome de DiGeorge Parainfluenza Enterobactérias C. neoformans
Deficiência de ligação do CD40
Defeito de Fagócitos Não S. aureus Aspergillus sp Micobactérias Não
Doença Granulomatosa Crônica P. aeruginosa Candida sp não tuberculose
Defeitos de Adesão Leucocitária S. marcescens inclusive BCG
Síndrome de hiper IgE Salmonella sp.
Síndrome de Chediak-Higashi Burkholderia
Neutropenias cepacia
Nocardia sp.
Enterobactérias
Deficiência de complemento Não S. pneumoniae Não Não Não
H. influenzae
N. menigitidis

141
Valores Normais de Imunoglobulinas
IGA mg/dL IGM IGG IGG1 IGG2 IGG3 IGG4
mg/dL mg/dL mg/L mg/L mg/L mg/L
0-12m 0-83 0-145 232-1411 Até 2 anos 1700-9500 215-4400 134-694 4-1200
1-3 anos 20-100 19-146 453-916 2-4 anos 2900-10650 280-3150 35-705 8-900
4-6 anos 27-195 24-210 504-1465 4-6 anos 3300-10650 565-3450 75-1256 18-1155
7-9 anos 34-305 32-208 572-1474 6-8 anos 2250-11000 420-3750 91-1069 3-1380
10-11 anos 53-204 31-108 698-1560 8-10 anos 3900-12350 610-4300 100-975 11-945
12-13 anos 58-359 35-239 759-1550 10-12 anos 3800-14200 730-4550 156-1938 14-1530
14-15 anos 47-249 15-188 716-1711 12-14 anos 1650-14400 710-4600 115-1775 15-1425
16-19 anos 61-348 23-259 549-1584 14-18 anos 1150-10200 435-4950 75-2088 45-1635
Adultos 82-453 46-304 751-1560 Adulto homem 2396-10835 1235-5487 276-1344 84-888
Adulto mulher 3422-11178 1476-5246 211-1142 69-888

Linfócitos T Linfócitos T Linfócitos T Linfócitos T Céls NK Rel

CD3+ CD4+ CD8+ CD19+ CD16/56+ CD4/CD8
0-11 meses 58-85% 38-62% 16-34% 11-45% 3-19% 1,1-6,2
2.170-6.500/mm3 1.580-4.850/mm3 680-2.470/mm3 430-3.300/mm3 80-340/mm3
12-23 53-81% 31-54% 16-38% 11-45% 3-19% 1,1-6,6
meses
1.460-5.440/mm3 1.020-3.600/mm3 570-2.230/mm3 430-3.300/mm3 80-340/mm3
2-14 anos 63-84% 33-57% 14-39% 7-24% 4-26% 0,8-3,5
724-2.409/mm3 398-1.535/mm3 139-1.015/mm3 89-523/mm3 50-590/mm3
> 15 anos 60-85% 35-62% 17-43% 6-19% 4-26% 1,2-4,5
812-2.318/mm3 535-2.480/mm3 255-1.720/mm3 90-680/mm3 50-590/mm3

142
Células T auxiliares (Th)-receptor CD4
 Responsáveis por orquestrar outras células da resposta imune
na erradicação de patógenos além da ativação dos linfócitos
B, macrófagos ou mesmo LT CD8.
Células T citotóxicas- receptor CD8
 Envolvidas principalmente nas repostas antivirais e
também atividade antitumoral.

Subclasses de IgG
IgG1 e IgG3
• timo-dependentes e direcionados a antígenos protéicos
• Atingem níveis semelhantes aos do adulto por volta dos 2 anos de idade
• IgG1 60-70% da IgG sérica total
• IgG3 4-8% da IgG sérica total
IgG2
• timo-independentes com participação importante na resposta humoral
contra antígenos da parede bacteriana (carboidratos e polissacárides)
• Atingem níveis semelhantes aos do adulto na adolescência
• IgG2 14 a 30% dos níveis de IgG total.

143
Valores de Referencia das Imunoglobulinas

144
145
Vacinas em Pacientes com Imunodeficiência Primária
Imunodeficiência Vacinas contra Vacinas extras
indicadas recomendadas
Deficiências combinadas da BCG Salk
imunidade celular e humoral Sabin Influenza
(SCID, di George, Wiskott Aldrich, Rotavírus Porém a resposta á
Ataxia teleangiectasia) SCR vacina é insatisfatória
Varicela
Febre Amarela
Deficiências da imunidade Sabin Salk
humoral grave Rotavírus Influenza
(Agamaglobulinemia, IDCV) SCR Porém a resposta á
Varicela vacina é insatisfatória
Febre Amarela
Deficiências da imunidade Sabin Salk
humoral leves (Deficiência de IgA Pneumo
e de subclasse de IgG ) Meningo C
Influenza
Varicela
Deficiências do complemento e Nenhuma Varicela
da lectina fixadora de manose Pneumo
Meningo C
Influenza
Deficiências da fagocitose: BCG Influenza
Doença granulomatosa crônica. Varicela
Vacinas virais Pneumo
vivas são seguras Meningo C
Asplenia Vacinas vivas Meningococo
virais e Pneumococo
bacterianas são Hib
seguras

Tipo de vacina Segurança Eficácia

Toxóides (tétano e difteria) sim Não eficazes para pessoas
Polissacarídeo conjugada sim com deficiência severa da
(pneumo, meningo, hemófilos) imunidade humoral (SCID,
Bactéria inativada (pertussis) sim agamaglobulinemia e
Recombinantes (hep B) sim imunodeficiência comum
Vírus inativado (Salk, influenza) sim variável)
Eficazes em caso de
deficiência de IgA e
subclasse IgG
Vírus vivo (varicela, SCR, Sabin, Não segura
rotavírus) para
deficiências de
imunidade
celular ou
humoral
Bactéria viva (BCG) Não segura
para
deficiências de
imunidade
celular ou de
fagocitose

146
 Doença Granulomatosa Crônica

• Deficiência de fagócitos (neutrófilos e monócitos)

• Defeito no sistema NADPH oxidase que catalisa a
formação de ânion superóxido
• 2/3 ligado ao X, 1/3 autossômico recessivo
• Abscessos cutâneos, linfadenite, abscesso perianal,
pneumonia, abscesso hepático, osteomielite, sepse e diarréia
• Principais germes: S.aureus, Salmonella, Klebsiella,
Aerobacter, Serratia, B.cepacia, Aspergillus, Scedosporium e
Chrysosporium
• Complicações Inflamatórias: gengivite, colite, efusão
pericárdica, doença pulmonar crônica e coriorretinite

147
 Linfohistiocitose Hemofagocítica
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS HLH 2004

Presença de 5 ou mais dos seguintes:

A. Febre
B. Esplenomegalia
C. Citopenias -pelo menos duas séries:
 (Hb < 9,0 e/ou neutrófilos <1.000 e/ou Plaq <100.000)
D. Hipertrigliceridemia –TG jejum>265mg/dl e/ou
Hipofibrinogenemia - fibrinogênio<1,5g/L
E. Hemofagocitose vista na MO, linfonodos ou LCR sem
evidências de malignidade
F. Diminuição ou ausência de atividade das células NK
G. Ferritina >500mg/L
H. CD25 solúvel (receptor da Il-2) acima dos limites normais
para a idade

148
 Infecções Relacionadas aos Cateteres Vasculares

Tratamento
− Sempre realizar cobertura para Estafilococos
− Acrescentar cobertura para Bacilos Gram Negativos em caso de:
− Pacientes sépticos
− Pacientes neutropênicos
− Pacientes com cateter inserido em veia femoral
− Considerar cobertura para Candida em pacientes sépticos que
apresentem algum destes fatores de risco:
− Nutrição Parenteral Total
− Uso prolongado de antibióticos de amplo espectro
− Neoplasias hematológicas
− Receptores de TMO ou órgãos sólidos
− Colonização por Candida em múltiplos sítios
Quando NÃO manter o CVC?
− Sepse severa e instabilidade hemodinâmica
− Endocardite ou evidência de infecção metastática
− Tromboflebite supurativa
− Hemocultura positiva após 72 h de tratamento com antibiótico
− Presença de lesão valvar prévia ou próteses endovasculares
− Neutropenia
− Infecção por S. aureus, Candida sp., e Bacilos Gram Negativos

  149  
 A troca com fio guia pode ser realizada em caso de
dificuldades técnicas ou elevado risco de complicações de uma
nova punção desde que não haja sinais de infecção no sitio de
saída do cateter. Contudo, se a cultura da ponta do cateter
retirado for positiva, o sítio de inserção deve ser trocado

Quando optar por manter o cateter é obrigatória a coleta

de HMC periféricas seriadas para avaliar a resposta ao
tratamento

Tempo de Tratamento - Cateteres de CURTA PERMANÊNCIA

Agente CVC retirado CVC Comentário
mantido
Estafilococos 5-7dias 10-14 Colher HMC com 72h
Coagulase dias de tratamento e se
negativo ainda positiva retirar o
CVC
S. aureus 14 dias Sempre ECO de todos os
retirar pacientes
Enterococos 7-14 dias Sempre
retirar
Bacilos Gram 7-14 dias Sempre
negativos retirar
Candida 14 dias a Sempre
contar da retirar
primeira HMC
negativa

  150  
Nas ICSRC complicadas o tempo de tratamento é:
− Endocardite: 4-6 semanas
− Tromboflebite supurativa: 4-6 semanas
− Osteomielite: 4-6 semanas em crianças e 6-8 semanas em
adultos

Infecções Associadas aos CVC de Longa Permanência

Infecções Locais
Definição Diagnóstico Tratamento
Infecção Eritema, calor ou Inicialmente não Pode ser tratada
do sítio induração dentro remover o apenas com antibiótico
de saída de até 2 cm do cateter, colher tópico na ausência de
sitio de saída dos uma hemocultura infecção purulenta ou
cateteres periférica e outra sinais sistêmicos de
tunelizados, com do cateter e a infecção. Caso não se
ou sem pus no cultura da resolva com esta
local. secreção medida ou haja
pericateter drenagem de secreção
purulenta fazer ATB
EV por 7 dias e na
falha do antibiótico
sistêmico retirar o
cateter
Infecção Túnel: Dor, Sempre retirar o Na ausência de ICS
do Túnel eritema ou cateter e enviar associada tratar com
ou Port induração que se para cultura com antibiótico sistêmico
estende por mais 1-2 amostras de por 7-10 dias após ter
de 2 cm ao longo hemocultura retirado o cateter
do túnel periférica +
subcutâneo a cultura da
partir do óstio, secreção
com ou sem pericateter +
secreção ponta do cateter.
purulenta no Nos cateteres
local. totalmente
Port: Presença de implantados, a
pus na bolsa cultura do
subcutânea de um material do
cateter totalmente interior do “Port”
implantado que tem maior
pode estar sensibilidade do
associado a que a ponta do
ruptura cateter
espontânea,
drenagem ou
necrose da pele
subjacente.

  151  
Infecções Sistêmicas
Remover o Cateter em caso de:
− Mesmas indicações dos CVC de curta permanência
− Infecção do túnel ou do “Port”.
− Cateteres infectados por germes pouco virulentos mas de difícil
erradicação como: Bacillus sp., Micrococcus e Propionebacterium
após excluída a possibilidade de contaminação da hemocultura

Tempo de Tratamento - Cateteres de LONGA PERMANÊNCIA

Agente CVC CVC Comentário
retirado mantido
Estafilococos 5-7 dias 10-14 dias de Colher HMC com 72h
Coagulase ATB de tratamento
negativo sistêmico + Retirar o CVC se
selo piora clínica,
bacteremia
persistente ou ICS
complicada
S. aureus 14 dias Sempre Realizar ECO de
retirar* todos os pacientes
Enterococos 7-10 dias 7-14 dias de Colher HMC com 72h
ATB de tratamento
sistêmico + Retirar o CVC se
selo piora clínica,
Enterobactérias 7-14 dias 10-14 dias de bacteremia
ATB persistente ou ICS
sistêmico + complicada
selo

P. aeruginosa 10-14 dias Sempre

retirar
Candida 14 dias a Sempre Colher HMC com 72h
contar da retirar de tratamento.
primeira Realizar FO de todos
HMC os pacientes
negativa Realizar ECO se
cultura persistir
positiva
* No caso extremo de ser necessário manter um cateter de longa
permanência infectado por S. aureus, o antibiótico sistêmico e o selo deve
ser mantido por 4 semanas e o paciente ser rigorosamente monitorado
com hemoculturas periódicas

  152  
Pesquisa de Endocardite com Ecocardiograma
− Em casos de ICSRC por S. aureus é recomendado realizar ECO
de todos os pacientes entre o 5o e o 7o dia do início da
bacteremia onde a sensibilidade é maior. Caso o ECO descarte
endocardite o antibiótico sistêmico pode ser mantido por 14 dias
− Para os demais germes o ECO só está indicado em caso de
sintomatologia sugestiva ou hemoculturas persistentemente
positivas

Terapia de Selo de Cateter

Indicação:
Infecções não complicadas em cateteres tunelizados ou
totalmente implantados inseridos 14 dias ou mais e causadas por:
− Estafilococos coagulase negativos
− Enterococo
− Bacilos Gram Negativos exceto P.aeruginosa
A terapia de selo deve sempre estar associada ao ATB
sistêmico.
A única situação em que pode ser empregada isoladamente é em
caso de colonização do cateter por SCN ou BGN sem infecção
concomitante da corrente sanguínea. Estes casos caracterizam-se por
múltiplas HMC do cateter positivas porém HMC periféricas negativas e
ausência de sinais clínicos de infecção da corrente sanguínea

  153  
Como realizar a terapia de selo:
− Preparar a solução diluindo o antibiótico em soro fisiológico no
volume necessário para preencher o cateter, em geral 2-5 ml são
suficientes.
− Sempre que possível preferir selo com adição de heparina exceto
se:
− Incompatibilidade concentração dependente com alguns
antibióticos
− Risco de sangramento
− Trombocitopenia induzida por heparina
− Quando a heparina estiver contra indicada, apenas os
antibióticos estáveis em uso isolado podem ser usados
− Ao final do tempo programado para permanência do selo,
a solução deve ser drenada e desprezada e jamais
infundida no paciente
Cancelar a terapia e remover imediatamente o cateter se:
− Deterioração clínica durante o tratamento
− Não houver resolução da bacteremia após 72 horas de
tratamento com antibiótico para o qual o germe é sensível
− Recorrência da infecção

Soluções de Antibióticos COM Anticoagulante

Antibiótico e Concentração Concentração de Heparina
(UI/mL)
Ampicilina 10mg/ml 10 ou 5000
Cefazolina 5 mg/mL 2500 ou 5000
Ceftazidima 0,5mg/ml 100
Ciprofloxacina 125 µg/ml 100
Gentamicina 1 mg/mL 2500
Vancomicina 2 mg/mL 10
Vancomicina 2,5 mg/mL 2500 ou 5000
Vancomicina 5 mg/mL 5000
Cefazolina 10 mg/mL e Gentamicina 5 5000
mg/mL
Vancomicina 10 mg/mL e Gentamicina 5 5000
mg/mL

Soluções de Antibióticos SEM Anticoagulante

Antibiótico e concentração Estabilidade (horas)
Amicacina 1 mg/mL 48
Aztreonam 83.3 mg/mL 12
Cefepime 1 mg/mL 48
Cefepime 10 mg/mL 48
Ceftazidima 5 mg/mL 48
Ceftriaxone 83.3 mg/mL 12
Ciprofloxacina 5 mg/mL 48
Daptomicina 5 mg/mL 72
Gentamicina 13.3 mg/mL 12

  154  
 Antibiótico e concentração Estabilidade (horas)
Rifampicina 5 mg/mL 48
Teicoplanina 10 mg/mL 48
Tigeciclina 2 mg/mL 4
Vancomicina 5 mg/mL 72
Daptomicina 2 mg/mL e Rifampicina 2 4
mg/mL
Linezolida 2 mg/mL e Rifampicina 2 mg/mL 4
Tigeciclina 2 mg/mL e Rifampicina 2 mg/mL 4
Vancomicina 2 mg/mL e Rifampicina 2 4
mg/mL
Observação: Betalactâmicos inativam Aminoglicosídeos in vitro e estes
não devem ser misturados na mesma solução

Selo de Anfotericina B
− Deve sempre último recurso pois os cateteres infectados por
Candida devem ser sempre retirados
− Preparar uma solução com a seguinte concentração: Anfotericina
5mg/ml + Heparina 100 Ui/ml de solução glicosada 5% (nunca
SF0,9%)
− Deixar durante 6 horas no cateter e desprezar após
− Fazer por 14 dias associado ao tratamento sistêmico

Selo de Etanol
Diluir 7 ml de etanol absoluto (formulação medicamentosa) em 3 ml
de AD
Selo Profilático
− Instilar 2-3 ml da solução em todas as vias do cateter e deixar
agir por no mínimo uma hora.
− Após esse período, infundir 10-20ml de SF0,9% para “lavar” o
cateter antes de ser usado. Repetir diariamente, enquanto o
paciente estiver hospitalizado.
Selo Terapêutico
− Instilar 2-3ml da solução em todas as vias do cateter deixando-a
agir por 12 horas. Após esse período, a solução deverá ser
aspirada do cateter por e desprezada.
− Imediatamente após a remoção do etanol, o cateter deverá ser
“lavado” com 40ml de SF0,9%, antes da infusão da nova solução
de etanol. Esse processo deverá ser repetido a cada 12 horas,
por 7 dias.
− O uso concomitante de antibióticos sistêmicos deverá ser feito
quando houver febre e outros sinais clínicos de infecção mesmo
quando o cateter não estiver sendo usado. Caso os sintomas só
apareçam durante o uso do cateter, a terapia sistêmica é
desnecessária.
− Repetir a hemocultura após o término da terapia intra-luminal,
para confirmação da erradicação do agente infeccioso

  155  
 Pneumonia Hospitalar

• Pneumonia Hospitalar: Pneumonia que ocorre após 48 horas

ou mais da admissão hospitalar
• Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: Pneumonia
que ocorre após 48 horas ou mais de VM ou dentro das primeiras
48 horas após a extubação
• Pneumonia Relacionada á Assistência: Pneumonia em
pacientes com fatores de risco de infecção por germe hospitalar
presentes já no momento da internação:
• Hospitalização por 2 ou mais dias nos últimos 90 dias
• Pacientes residentes em instituições de cuidados de longa
permanência
• Pacientes que receberam nos últimos 30 dias: ATB EV, Qt
ou tratamento para escaras
• Usuários de hemodiálise

Classificação:
• Início precoce
• até 5 dias após a admissão
• Menos grave
• Início tardio
• 5 dias ou mais após a admissão ou intubação
• Maior morbimortalidade
• Bactérias mais resistentes

Agentes mais Agentes menos

prováveis prováveis
Pneumonia Precoce em S.pneumoniae S. aureus sensível à
pacientes sem Fator de M. catarrhalis Oxacilina
Risco para germes multi H. influenzae Bacilos Gram
R e sem uso prévio de negativos
Antibióticos sensíveis (E.coli,
K.pneumoniae)
Pneumonia Tardia e/ou Pseudomonas Acinetobacter sp.
em pacientes com Fator aeruginosa Stenotrophomonas
de Risco para germes Klebsiella maltophilia
Multi R pneumoniae
resistente
(ESBL)
Serratia sp.
Enterobacter sp.
S.aureus
resistente à
Oxacilina

  156  
   157  
 ATENÇÃO!!!
Culturas de secreções respiratórias (ex. Aspirado Traqueal)
não têm valor na ausência de sinais clínicos e radiológicos de PAV.
Não devem ser colhidas na ausência de suspeita clínica (piora de
febre, aumento nos parâmetros ventilatórios, mudança no aspecto
da secreção) e radiológica (novo velamento) consistente com
Pneumonia.
Caso esteja indicada sua coleta, a análise deve ser
quantitativa, considerando positivo o crescimento ≥ 105UFC/ml

Tratamento
• Considerar:
• Gravidade do quadro clínico
• Pneumonia Precoce X Tardia
• Fatores de risco para infecção por germes resistentes
• Perfil de resistência bacteriana da unidade
• Escolher sempre que possível um ATB de classe diferente do
usado nas 2 semanas anteriores
• De preferência monoterapia
• Tempo de Tratamento: 7-10 dias
• Exceto se:
• Pseudomonas, Acinetobacter: 10-14 dias
• S. aureus: 14-21 dias

  158  
   159  
 Profilaxia Cirúrgica em Pediatria
Esquema Droga Dose Repique intraoperatório Dose do Repique Doses subsequentes (pós operatório)
Indução intraoperatório
1 Cefazolina 50mg/kg 3/3h 25mg/kg 25mg/kg (máximo 1g) de 8/8h
Máximo 2g Máximo 1g
2 Cefuroxima 50mg/kg 4/4h 50mg/kg 50mg/kg (máximo 750mg) de 8/8h
Máximo Máximo 750mg
1,5g
3 Cefoxitina 40mg/kg 3/3h 20mg/kg 20mg/kg (máximo 1g) de 8/8h 8/8h
Máximo 2g Máximo 1g
4 Clindamicina 20mg/kg 4/4h 10mg/kg 10mg/kg (máximo 300mg) de 6/6h
Máximo Máximo 300mg
600mg
5 Vancomicina 20mg/kg 6/6h 10mg/kg Cardíaca:20mg/kg/dose 12h após última
+ Máximo Máximo 500mg dose (uma única vez)
500mg Neuro:10mg/kg/dose (máximo 500mg) de
6/6h quando indicado
Amicacina 15mg/kg Somente se houver grande 7,5mg/kg Cardíaca: não indicado
Máximo sangramento Máximo 500mg Neuro: 10mg/kg/dose (máximo 500mg) de
500mg 12/12h quando indicado
6 Metronidazol 30mg/kg 4/4h 15mg/kg 7,5mg/kg/dose (máximo 500mg) de 8/8h
+ Máximo Máximo 500mg
500mg
Gentamicina 3-5mg/kg Apenas se houver grande 1mg/kg 1m/kg/dose de 8/8h
Máximo sangramento Máximo 60-80mg
60-80mg
7 Vancomicina 20mg/kg 6/6h 10mg/kg 10mg/kg/dose (máximo 500mg) de 6/6h
Máximo Máximo 500mg
500mg
8 Ampicilina + 50mg/kg 3/3h 25mg/kg 25mg/kg/doses de 6/6h
Gentamicina 2,5- Apenas se houver grande 1mg/kg 1m/kg/dose de 8/8h
3mg/kg sangramento

160
 Profilaxia Cirúrgica em Pediatria
Classificação das Cirurgias quanto ao Risco de Infecção
Limpas Cirurgias realizadas em tecidos limpos, passíveis de Artroplastias
descontaminação. Cirurgias ortopédicas eletivas
Risco de Infecção de Não penetra os tratos respiratório, gastrointestinal e Cirurgias cardíacas
1 a 2% geniturinário. Neurocirurgias
Sem evidência de inflamação local Herniorrafias de todos os tipos
Técnicas assépticas respeitadas Mastectomia
As feridas limpas são fechadas por primeira intenção e Mastoplastia
drenadas por drenagem fechada quando necessário Vagotomia superseletiva
São cirurgias eletivas e não-traumáticas. Cirurgia vascular
Cirurgias de ovário
Enxertos cutâneos
Esplenectomia
Potencialmente Realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana Histerectomia abdominal
contaminadas pouco numerosa Cesárea
Cirurgia que intervém nos tratos gastrointestinal, Cirurgias ginecológicas
Risco de Infecção geniturinário, respiratório e orofaringe com Cirurgia eletiva do intestino delgado
até 2-4 % extravasamento mínimo do seu conteúdo. Cirurgia gástrica e duodenal
Sem evidência de inflamação e técnica asséptica Cirurgia das vias biliares
adequada. Cirurgia intra nasal
Feridas traumáticas recentes. Cirurgias orais e de orofaringe
Feridas traumáticas limpas – até 10 horas do trauma
Contaminadas Cirurgia em tecidos com flora abundante e de difícil Apendicectomia sem supuração
descontaminação ou quando é encontrada Inflamação Cirurgia colorretal eletiva
Risco de Infecção de aguda não purulenta Cirurgias orais
7-10% Quebra de técnica asséptica com extravasamento Cirurgia de vias biliares na presença de bile contaminada
grosseiro do conteúdo de víscera oca exceto cólon. Feridas traumáticas com atendimento após 10 h
Infectadas Cirurgias realizadas em qualquer tecido ou órgão com Nefrectomia com infecção
presença de processo infeccioso, tecido necrótico e Cirurgia abdominal com presença de pus ou conteúdo do
Risco de Infecção de corpos estranhos. cólon
10-40% Extravasamento de pus ou conteúdo do cólon. Cirurgia de reto ou anus com pus
Lacerações por mordedura humana ou de animais. Fraturas expostas há mais de 6 horas
Feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado

161
 Profilaxia Cirúrgica em Pediatria

CIRURGIA ESQUEMA TEMPO

Cardíaca
Crianças internadas há menos de 5 dias 1 24h
Crianças internadas há 5 dias ou mais 5 24h
Neurológica
Sem abertura da dura mater 1 24h
Com abertura da dura mater e duração 5 24h
<4h
Com abertura da dura mater e duração 5 48h
>4h
Digestiva
Hernioplastia Hiatal, cardiomiotomia 1 Dose única
Esofagectomia, esofagoplastia 6 24h
Intubação esofágica 1 24h
Gastrostomia, jejunostomia 1 24h
Gastrectomia 1 24h
Hepatectomia 1 24h
Desconexão Azigo portal 1 24h
Colecistectomia limpa 1 Dose única
Colecistectomia contaminada 1 24h
Proctológica
Colostomia 3 ou 6 24h
Reconstrução de trânsito intestinal 3 ou 6 24h
Hemorroidectomia complicada 3 ou 6 24h
Excisão de lesões transanais 3 ou 6 48h
Plastias Anais 3 ou 6 48h
Retossigmoidectomia anterior, colectomia 6 24h
segmentar, colectomia esquerda,
colectomia direita, ileotiflectomia
Reconstrução de ileostomia e colostomia 6 24h
+ fístula mucosa sem contaminação
Reconstrução de ileostomia e colostomia 6 5 dias
+ fístula mucosa com contaminação
Geral
Cirurgia limpa (ex:Herniorrafias)sem Não é necessário
fatores de risco
Cirurgia limpa (ex:Herniorrafias) com 1 Dose única
fatores de risco
Cirurgia potencialmente contaminada (ex: 1 ou 3 24h
Apendicectomia)
Cirurgia contaminada (ex: cirurgia de 3 24h
cólon)
Ginecológica 1 Dose única
Vascular
Amputações de MMII 1 24h
Plástica
Desbridamentos e enxertias 2 24h seguido de
Cefuroxima VO por
5 a 7 dias.
Cirurgias cosméticas e reparadoras 1 ou 2 5 a 7 dias.
Cirurgias em mãos e face 7 5 a 7 dias.
Cirurgia Neonatal (≤72h de vida) 8

162
 Profilaxia Cirúrgica em Pediatria

Cirurgia de Cabeça e Pescoço

De acordo com o sistema de pontuação abaixo:
Para todas as cirurgias em pacientes com mais de 3 pontos, usar esquema 4 por
24h em quem tiver menos de 6 pontos e por 48h em quem tiver 6 pontos ou
mais:
- Valor 3 para cirurgias potencialmente contaminadas
- Valor 3 para pacientes diabéticos
- Valor 3 para cirurgias com mais de 3 horas de duração
- Valor 2 para pacientes imunossuprimidos ou que sofreram radioterapia
- Valor 1 para cirurgias que necessitam de drenos.

Profilaxia Cirúrgica Quando Indicar?

Cirurgias Potencialmente Contaminadas: TODAS
Cirurgias Contaminadas: TODAS EXCETO AS ORIFICIAIS
Cirurgias Limpas se:
 Grande porte
 Implante de próteses ou outros corpos estranhos
 Pacientes de Risco
 Situações de Emergência
Nas cirurgias infectadas o uso é terapêutico e não profilático

Repique intra operatório:

 Quando o tempo cirúrgico ultrapassar duas meias- vidas do antibiótico
 Sangramento > 1 litro em adultos

CLOREXIDINA:
• Bactericida contra cocos G+ e BGN, virucida e fungicida
• Efeito residual de 6-8h
• Degermante 2 e 4%
– Lavagem das mãos antes de procedimentos invasivos
– Lavagem das mãos em unidade críticas
– Degermação da pele antes de procedimentos cirúrgicos
– Banho do RN internado
• Alcoólica 0,5%
– Antissepsia complementar da pele no campo operatório
– Antissepsia da pele na coleta de culturas
• Aquosa 0,2%
– Antissepsia complementar de procedimentos invasivos nos RN
prematuros extremos
– Antissepsia para cateterismo vesical
• Higiene oral:
– Líquida 0,12%
• bochecho no paciente consciente
– Gel 2 %
• Aplicação nos pacientes sob VM com redução do nível de
consciência

163
 Precauções e Isolamentos recomendados nas situações mais
frequentes em pediatria
Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents
in Healthcare Settings 2007. Jane D. Siegel and the Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee

Infecção/Agente Etiológico Precauções

Tipo Duração
Abscessos
Com drenagem não contida (1) C DD
Com pouca drenagem ou contido (2) P
Bronquiolite C Até a alta
Candidíase e candidemia P
Caxumba G Até 9 dias do inicio da
parotidite
Citomegalovirose inclusive CMV congênito P
Conjuntivite
Viral Aguda (hemorrágica aguda) C DD
Demais etiologias P
Coqueluche G Por 5 dias após o inicio
do tratamento
Diarreia
Clostridium difficile (colite por antibióticos) C DH
Demais etiologias sem incontinência P
Demais etiologias com incontinência C DD
Difteria G CN (4)
Encefalites Virais P
Enterovírus sem incontinência P
Enterovírus em incontinentes C DD
Enterocolite necrotizante P
Eritema infeccioso P
Escabiose C Até 24h do final do
tratamento
Exantema súbito P
Gonococo (inclusive oftalmia neonatal) P
Hanseníase P
Hantavirose P
Hepatites virais

Tipo A sem incontinência P

Tipo A em incontinentes C (5)
Tipo B, C e demais causas não especificadas P
Herpes simples
Mucocutâneo localizado ou recorrente P
Mucocutâneo disseminado ou primário C Até lesões em crosta
extenso
Neonatal (6) C Até lesões em crosta

  164  
 Infecção/Agente Etiológico Precauções
Tipo Duração
Herpes zoster
Localizado em paciente imunocompetente P
Pacientes imunocomprometidos ou A,C Até a ausência de
disseminado (2 ou mais dermátomos) em vesículas
qualquer paciente
Impetigo C Até 24h do inicio da
antibioticoterapia
Influenza (gripe) G DD (8)
Infecções respiratórias por Parainfluenza e VSR C Durante toda a
em Crianças internação
Infecções respiratórias por Adenovírus em C, G Durante toda a
Crianças internação
Leptospirose P
Meningite
Neonatal P
Viral P
Por H. influenzae B G Até 24h do inicio da
antibioticoterapia
Por meningococo G Até 24h do inicio da
antibioticoterapia
Por pneumococo P
Tuberculosa P
Outras bactérias P
Fúngica P
Meningococcemia G Até 24h do inicio da
antibioticoterapia
Micobacterioses atípicas P
Mononucleose (e outras infecções pelo EBV) P
Neutropênicos P
Organismos multirresistentes-infecção ou C DI
colonização (7)
Parvovírus B 19 G (11)
Pediculose C Até 24h do final do
tratamento
Pneumonia
Mycoplasma G DD
Pneumocócica P
Pneumocystis jiroveci P
Burkholderia cepacia em pacientes com FC C(9) DH
(inclusive colonização)
S. pyogenes G Até 24h do inicio da
antibioticoterapia

  165  
 Infecção/Agente Etiológico Precauções

Tipo Duração

Pneumonia (continuação)

Outras bactérias P
Vírus sincicial respiratório C Até a alta

Adenovírus G,C DD
Rubéola
Congênita C Até 1 ano de idade (3)
Adquirida G Até 7 dias do inicio do
exantema
Sarampo (todas as apresentações) A Até 4 dias do inicio do
exantema
SARS C,G DD
Sífilis, todas as formas, inclusive congênita P

Síndrome de Stevens-Johnson P
S. aureus
Ferida extensa e grande queimado (1) C T24H
Ferida pequena e contida (2) P
Síndrome do choque tóxico P
Síndrome da pele escaldada (10) C DD

S. pyogenes
Ferida extensa e grande queimado (1) C T24H
Ferida pequena e contida (2) P
Pneumonia, faringite ou escarlatina em crianças G T24H
Tíneas P
Toxoplasmose P
Tuberculose
Extrapulmonar sem drenagem P
Extrapulmonar com drenagem A,C (12)
Pulmonar em adultos e crianças > 10 anos A Até 3 baciloscopias
negativas
Pulmonar em crianças < 10 anos P
Meníngea P
Miliar P
Úlcera de decúbito
Extensa, com secreção não contida C DD
Pequena ou com secreção contida P
Varicela A,C Até a ausência de
vesículas
Verminoses P

  166  
P= Precauções PADRÃO
C= Precauções de CONTATO (somadas às precauções padrão)
G= Precauções com GOTÍCULAS (somadas às precauções padrão)
A= Precauções com AEROSSÓIS (somadas às precauções padrão)
Duração das precauções:
DD= Durante toda a duração da doença (em feridas, até o
desaparecimento da secreção)
T= Até o tempo especificado, após início da terapêutica apropriada
CN= Até que a cultura seja negativa
DH= Durante todo o período de hospitalização
F= Ver notas adicionais
AMBIENTE PROTETOR
O ambiente protetor é indicado somente para pacientes submetidos
a transplante de medula óssea (TMO) alogênico, nos primeiros 100
dias após o transplante.
Não há estudos conclusivos sobre sua necessidade para
outros tipos de pacientes imunodeprimidos.
Notas Adicionais:
1. Sem curativo ou curativo que não contém a drenagem
2. Curativos que adequadamente contêm a drenagem
3. Rubéola Congênita: A não ser que as culturas virais de urina e
secreção de nasofaringe sejam repetidamente negativas após os três
meses de idade.
4. Até que duas culturas coletadas com intervalo de 24 horas se mostrem
negativas
5. Hepatite A em Incontinentes: Manter precauções de contato durante
toda a hospitalização para crianças menores de três anos. Em crianças
de 3-14 anos, mas que sejam incontinentes, manter por até 14 dias do
início dos sintomas. Para > 14 anos manter por 7 dias após o início dos
sintomas.
6. Herpes Neonatal: indicado precauções de contato também para recém
nascidos de mães com lesões ativas nascidos de parto normal ou
cesárea com bolsa rota por mais de 4-6 horas mesmo que
assintomáticos até o resultado negativo das culturas de superfície
7. Patógenos multirresistentes devem ser definidos de acordo com
critérios epidemiológicos de cada hospital
8. Influenza: o CDC recomenda 5 dias a partir do início dos sintomas. O
Manual de Influenza do MS orienta por 7 dias após o início dos
sintomas ou até por 24 horas após o desaparecimento da febre e
sintomas respiratórios.
9. Evitar coorte ou internação em mesmo quarto que paciente portador
de fibrose cística não-colonizado ou infectado por B. cepacea.
10.Bolhas são causadas por toxinas, e não pela bactéria. No entanto,
muitas vezes o paciente é maciçamente colonizado por S. aureus.
11.Parvovírus B19: manter as precauções durante toda a hospitalização
no caso de doença crônica em imunocomprometidos. Pacientes com
crise plástica transitória manter por 7 dias
12.Até melhora clínica e 3 culturas negativas da secreção drenada

  167  
PRECAUÇÕES PADRÃO
1. Higiene das mãos
Sempre que tiver contato com o paciente, entre procedimentos no
mesmo paciente, após contato com sangue, líquidos corporais,
secreções, excreções, artigos ou equipamentos contaminados e
após a remoção das luvas.
A higiene das mãos pode ser realizada com água e sabão ou com
álcool-gel.
2. Uso de luvas
Para prevenir contaminação grosseira das mãos com sangue,
líquidos corporais, etc. Usar luvas de procedimento não – estéreis.
3. Uso do avental
Para proteger a roupa e superfícies corporais sempre que houver
possibilidade de ocorrer contaminação por líquidos corporais e
sangue. Devem ser de manga longa.
4. Uso de máscara, protetor ocular e facial
Estes equipamentos são usados sozinhos ou associados, quando
houver risco de respingo de secreções ou fluidos biológicos, para
proteção da mucosa dos olhos, nariz e boca.
5. Limpeza e desinfecção de artigos e equipamentos
contaminados
Os equipamentos e artigos utilizados para os cuidados do paciente
devem ser manuseados com precaução padrão, quando estiverem
sujos de sangue ou fluidos corporais.
A reutilização em outros pacientes deve ser precedida de limpeza
mecânica e desinfecção ou esterilização de acordo com a
classificação do artigo.
6. Cuidados com perfurocortantes
Cuidados com o uso e manipulação de materiais perfurocortantes.

PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS PARA AEROSSÓIS

São partículas ≤ 5µ, que podem permanecer suspensas no ar
por um longo período de tempo ou ser dispersas à longa distância.
São geradas durante tosse, espirro, fala ou aspiração de vias
aéreas
Consistem em:
1. Quarto privativo ou coorte (evitar sempre que possível).
Quarto com antecâmara, pressão negativa, sistema de
ventilação com no mínimo seis trocas de ar/hora, saída
apropriada do ar ou filtro HEPA.
Manter das portas sempre fechadas;
2. Proteção respiratória: Uso de máscara/respirador N95
pelos profissionais da saúde;
3. Transporte de pacientes com máscara cirúrgica comum, que
deve ser realizado somente quando necessário.

  168  
 PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS PARA GOTÍCULAS
São partículas > 5µ geradas durante tosse, espirro ou fala, e
na realização de procedimentos como aspiração de VA ou
broncoscopia. Podem se depositar nas mucosas (nariz, boca e
olhos).
Esta via de transmissão exige uma proximidade com o
paciente fonte.
Estas gotículas, por serem maiores, só atingem curta
distância (até 1 metro) e não permanecem suspensas no ar não
sendo necessários cuidados especiais com a ventilação e aeração.
Consistem em:
1. Quarto privativo, ou coorte de pacientes com a mesma
condição. A distância mínima entre dois pacientes ou entre
pacientes e visitantes deve ser de 1 metro;
2. Proteção respiratória: Uso de máscara cirúrgica sempre
que os profissionais de saúde entrar no quarto;
3. Transporte de paciente com máscara cirúrgica comum,
devendo ser limitado ao mínimo possível.

PRECAUÇÕES DE CONTATO
Para pacientes suspeitos ou sabidamente infectados ou
colonizados por patógenos importantes epidemiologicamente, e que
possam ser transmitidos por contato direto ou contato indireto.
Consistem em:
1. Internação em quarto privativo ou coorte, caso os pacientes
estejam acometidos pelo mesmo agente
2. Uso de luvas de procedimento ao entrar no quarto do paciente, e
após contato com material que possa estar contaminado por
microorganismos. Lavar as mãos ao retirar as luvas. Após a lavagem
das mãos, evitar contato com superfícies contaminadas;
3. Uso de aventais de mangas longas ao entrar no quarto, ou entrar em
contato com paciente que possa estar contaminando o ambiente (ex:
diarréia, incontinência, colostomia, ileostomia, ferida com secreção
abundante ou não contida com curativo).
4. O avental deve ser retirado antes da saída do quarto, com cuidado
para evitar o contato da roupa com superfícies ambientais
5. O transporte de pacientes para fora do quarto deve ser reduzido ao
mínimo possível e as precauções devem ser mantidas durante o
transporte;
6. Os itens que o paciente tem contato e as superfícies ambientais
devem ser submetidos à limpeza diária e desinfecção com álcool 70%
7. Equipamentos como respirador e bomba de infusão, estetoscópio,
esfigmomanômetro, sempre que possível devem ser usados
exclusivamente para um único paciente. Se isso não for possível, a
desinfecção destes materiais deverá ser realizada antes que o
artigo/equipamento seja usado em outro paciente.

  169  
 Prevenção da Infecção Hospitalar pelo Vírus Sincicial
Respiratório

− O VSR é o principal patógeno respiratório na primeira infância,

causando a grande maioria dos casos de bronquiolite e
pneumonia viral em crianças abaixo de 2 anos
− É transmitido por CONTATO DIRETO com as secreções
respiratórias dos indivíduos infectados ou por CONTATO
INDIRETO a partir das MÃOS ou OBJETOS contaminados por
estas secreções.
− O VSR sobrevive na pele por 30 minutos, por 1 hora em
superfícies porosas, por 7 horas em superfícies não porosas, por
2h em luvas de látex e por 15-60 min em tecidos
− A transmissão aérea do VSR é insignificante
− A Infecção Hospitalar pelo VSR aumenta a duração da
hospitalização e seu quadro clínico é especialmente grave em RN
prematuros e crianças com doenças cardíacas e pulmonares de
base
− As crianças hospitalizadas com VSR são as maiores fontes de
infecção para os demais pacientes e profissionais de saúde, pois
eliminam grande quantidade de vírus nas secreções respiratórias
por tempo prolongado
− Quando as medidas de controle de infecção não são seguidas a
taxa de transmissão hospitalar do VSR pode chegar a 45%

Medidas de Controle de IH pelo VSR

A. Colocar todos os pacientes com quadro clínico sugestivo de

infecção pelo VSR, ou seja, BRONQUIOLITE e PNEUMONIA
VIRAL, em PRECAUÇÕES DE CONTATO:
− Higienizar as mão antes e após cada contato com o paciente,
inclusive após retirar as luvas.
− Usar luvas de procedimento e aventais em qualquer contato
com o paciente ou com o ambiente ao seu redor. O avental é
de uso exclusivo para cada paciente e deve ser retirado após
prestar os cuidados.
− Máscaras e óculos de proteção devem ser usados apenas para
a realização de procedimentos que possam gerar respingos de
secreções respiratórias – Precauções Padrão
− Limitar a movimentação dos pacientes para fora do quarto
apenas quando necessário e manter as precauções de contato
durante o transporte

B. Colocar sempre que possível os pacientes infectados em quartos

privativos ou compartilhando o mesmo quarto com outros
pacientes também infectados pelo VSR
− Estabelecer grupos diferentes de profissionais de saúde para
cuidar dos pacientes infectados e dos não infectados.

  170  
C. Evitar que os profissionais com sintomas respiratórios cuidem de
pacientes de maior risco, como os recém nascidos prematuros e
aqueles portadores de doenças cardíacas e pulmonares além de
solicitar que os mesmos utilizem máscaras ao cuidar dos demais
pacientes

D. NÃO compartilhar equipamentos de assistência ou brinquedos

entre os pacientes. Quando não for possível realizar desinfecção
com álcool 70% entre os usos.

E. O CDC recomenda manter as precauções POR TODA A

HOSPITALIZAÇÃO para os pacientes com VSR confirmado.
A exceção viral dura em média 1 semana, mas em lactentes
jovens, bebês prematuros e imunodeprimidos pode chegar a 3-4
semanas, sendo intermitente no final deste período.
Para pacientes que permanecem hospitalizados por muito
tempo pode-se colher uma nova pesquisa de VSR após 3
semanas de internação e repeti-la com intervalo de 1
semana. Caso as duas pesquisas sejam negativas retirar o
isolamento.

Prevenção da Infecção Hospitalar por Bordetella pertussis -

Coqueluche
− Nos últimos anos temos observado um aumento significativo
dos casos de Coqueluche em lactentes jovens
− A Coqueluche é transmitida por via aérea, através de
gotículas de secreção respiratória e pode ocorrer até o 5o dia
do tratamento antibiótico
− Lembrar que grande parte da população adulta, inclusive nós
profissionais de saúde, é suscetível à Coqueluche pois a
imunidade adquirida pela vacinação ou por infecção prévia é
perdida com o tempo.

A. Todos os casos suspeitos de Coqueluche devem ser colocados

em ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO PARA GOTÍCULAS:
− Quarto privativo
− Uso de máscaras cirúrgicas por todos que adentrarem ao
quarto
− Limitar a movimentação dos pacientes para fora do quarto
apenas quando necessário e utilizem máscaras cirúrgicas
durante o transporte

B. O isolamento respiratório deve ser mantido POR 5 DIAS após

o inicio do tratamento específico com Eritromicina,
Azitromicina ou Claritromicina

  171  
 Definição de Caso Suspeito de Coqueluche:
Menor de seis meses de idade: Toda criança, independente do
estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo há 10 dias
ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sinais e
sintomas:
- Tosse paroxística – tosse súbita incontrolável, com tossidas
rápidas e curtas (5 a 10), em uma única expiração.
- Guincho inspiratório
- Vômitos pós-tosse
- Cianose
- Apneia
- Engasgos

Idade ≥ 6 meses: Todo indivíduo, independente da idade e

estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo há 14 dias
ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sinais e
sintomas:
- Tosse paroxística
- Guincho inspiratório
- Vômitos pós-tosse
- Cianose
- Apneia
- Engasgos

Todo indivíduo com tosse por qualquer período com história de

contato próximo com caso confirmado de coqueluche
* Contato Próximo: exposição face a face a cerca de um metro
ou menos de distância de um caso suspeito

Diagnóstico Diferencial entre VSR e Coqueluche

Coqueluche VSR
Quadro Tosse paroxística com Tosse que pode ou não
Clínico guincho (pode não ser paroxística, chiado e
ocorrer nos lactentes desconforto respiratório
muito jovens) Febre baixa
Febre ausente
Ausculta Limpa Com sibilos, roncos e
estertores grossos
Epidemiologia Geralmente há contato As demais pessoas da
com um adulto jovem casa estão “resfriadas”
tossindo há mais de ao mesmo tempo que o
uma semana paciente
Hemograma Leucocitose (>20 mil GB normal ou
GB) com linfocitose discretamente
(60-80%) aumentado com
predomínio de linfócitos

  172  
Conclusão:
− Enquanto que nas infecções pelo VSR não há indicação de uso de
máscara cirúrgica (apenas se for fazer aspiração das VAS), nos
casos suspeitos de Coqueluche a mesma está indicada.
− Lactentes abaixo de 6 meses com infecção por VSR podem
apresentar um quadro de Síndrome Coqueluchóide, muitas vezes
difícil de diferenciar de um episódio de Coqueluche. Também é
possível que a criança esteja infectada pelos dois agentes ao
mesmo tempo.

Assim, nos quadros em que ainda não há

definição de etiologia da doença respiratória (se
VSR ou Coqueluche) deve-se acrescentar o uso de
máscara às medidas de precaução de contato até
que haja esclarecimento do diagnóstico.

  173  
 Conduta diante de um caso de paciente internado com
Varicela

Definições:
Período de Contagiosidade: 1-2 dias antes do início do exantema
até que todas as lesões estejam na fase de crosta
Período de Incubação: 10-21 dias (mais curto em
imunossuprimidos)
Exposição Significativa: compartilhar quarto ou permanecer por
período ≥1 hora em ambiente fechado com paciente com varicela

A. Paciente que interna com diagnóstico de Varicela

− Deve ser mantido em Precauções Respiratórias para
Aerossóis + Precauções de Contato até que todas as lesões
estejam na fase de crosta
− Profissionais de saúde sabidamente imunes à varicela
NÃOPRECISAM usar máscara N95 ao entrar no quarto mas
devem manter as precauções de contato

B. Paciente que desenvolve quadro de Varicela durante a

internação
1. Retirar o caso índice da enfermaria e mantê-lo em Precauções
Respiratórias para Aerossóis + Precauções de Contato até
que todas as lesões estejam em crosta
2. Avaliar todos os contactantes (outros pacientes e seus
acompanhantes e profissionais de saúde) com exposição
significativa quanto à susceptibilidade a varicela.
ATENÇÃO
Os expostos sabidamente imunes a varicela não precisam
ficar isolados

3. Dar alta precoce para os expostos suscetíveis sempre que

possível
4. Manter os contactantes suscetíveis em Precauções
Respiratórias para Aerossóis do 8° ao 21° dia a partir da
exposição (ou até o 28° caso tenham recebido VIZIG). Não
internar novos pacientes neste quarto até o término do período
de isolamento
ATENÇÃO
Não é necessário iniciar o isolamento logo após o contato,
pois caso o paciente venha a se infectar a transmissão só
ocorre a partir do 8º dia

 174  

 
5. Os profissionais de saúde expostos e suscetíveis a varicela
devem, se possível, ser afastados do contato direto com os
pacientes do 8° ao 21° dia ou caso não seja possível devem usar
máscara cirúrgica
6. Quando não houver contra indicação vacinar os suscetíveis até o
5º dia após o contato (idealmente nas primeiras 72 horas).
Nesta situação a vacinação é 85-90% eficaz na prevenção do
caso secundário.
7. Nas situações em que a vacina é contra indicada e o paciente
tenha risco de desenvolver uma forma grave da doença, indicar
VZIG nas primeiras 96 horas do contato para:
- Menores de 1 ano de idade
ü A vacina Varilix ® (laboratório GSK) pode ser utilizada em
crianças a partir do 9 meses
- Gestantes suscetíveis
- Imunodeprimidos
ü Deficiência de imunidade celular, infecção pelo HIV, uso de
imunossupressores ou corticóides na dose >2mg/kg de
prednisona ou equivalente
- História de anafilaxia com gelatina ou neomicina

Contato com varicela por mais de 1 hora em ambiente

fechado
Período de 48h antes do início do exantema até todas as lesões em crosta

Contactante
suscetível?

NÃO
SIM

Sem necessidade
de isolamento ou
Alta hospitalar se possível imunoprofilaxia
Vacina ou VZIG
Manter em Precauções
respiratórias para aerossóis do 8º
ao 21º dia (28º dia se VZIG)

 175  

 
 Contato com varicela por mais de 1 hora em ambiente
fechado
Período de 48h antes do início do exantema até todas as lesões em crosta

Contactante
suscetível?

NÃO
SIM

Sem
necessidade
de profilaxia
Idade < 1 ano? SIM VZIG*
Imunossuprimido?
Gestante ?
NÃO VACINA**

* Até 96 horas após a exposição

** Até 120 horas do contato

Doses:
Vacina = 0,5 ml via SC
Até 120 horas do contato
VZIG = 125U/10 kg, sendo o mínimo 125U e o máximo 625U, via
IM
Até 96 horas após a exposição
Duração do efeito= 3 semanas

C. Paciente com Herpes Zoster

a. Paciente Imunocompetente com Herpes Zoster localizado
ü Apenas Precauções Padrão
b. Paciente Imunocompetente com Herpes Zoster disseminado
(dois ou mais dermátomos) e paciente Imunodeprimido em
todos os casos
ü Precauções Respiratórias para Aerossóis + Contato

D. RN de mães que desenvolveram varicela 5 dias antes até

48 h após o parto:
a. Indicar VZIG o mais breve possível
b. Caso o RN permaneça internado o mesmo deve ser mantido
em Precauções Respiratórias até o 28º dia de vida

 176  

 
 Calendários Vacinais

Ministério da Saúde 2014 Crianças

Vacina Ao 2 3 4 5 6 7 9 12 15 18 4-6 10 14-
nascer meses meses meses meses meses meses meses meses meses meses anos anos 16
anos
BCG X
Hepatite X * * *
B*
DPT* * * * X X

dT X

Hib* * * *
Pólio IPV IPV OPV OPV OPV
Rotavírus X X
Pneumo X X X X
10v
Meningo X X X
C
Influenza Crianças entre 6 meses e 5 anos durante as campanhas anuais
Febre X X
Amarela
SCR X
Tetra X
viral
Hepatite X X
A

  177  
Ministério da Saúde 2014 Adolescentes 11-19 anos
Vacinas Esquema inicial Reforço

HPV 2014: meninas com 11, 12 e 13 anos de idade 60 meses

2015: meninas com 9, 10 e 11 anos de idade
2016: meninas com 9 anos de idade
0 e 6 meses

Hepatite B Não vacinados ou sem comprovante de vacinação anterior: três Não é necessário
doses (0, 1 e 6) com intervalo de um mês entre a 1ª e a 2ª
dose e 6 meses entre a 1ª e a 3ª
Esquema vacinal incompleto: completar o esquema

dT Sem comprovação de vacinação anterior: 3 doses com intervalo 1 dose a cada 10 anos
de 60 dias (mín 30 dias). Em caso de gravidez e ferimentos contaminados
Vacinados anteriormente com 3 doses das vacinas DTP, DT ou antecipar dose de reforço caso a última dose tenha
dT: esquema de reforço sido há mais de 5 anos

Febre 1 dose 1 dose a cada 10 anos

Amarela

SCR 2 doses intervalo mínimo 30 dias para aqueles não vacinados Não é necessário
anteriormente

  178  
Sociedade Brasileira de Pediatria 2013 Crianças
Vacina Ao 2 3 4 5 6 7 9 12 15 18 4-6 10 14-
nascer meses meses meses meses meses meses meses meses meses meses anos anos 16
anos
BCG X

Hepatite X X X
B
DPT/DPTa X X X X X
dT/dTpa X
Hib X X X X*
Polio IPV IPV OPV OPV OPV

Rotavírus X X

Pneumo X X X X
10v
Meningo C X X X X*
Meningo X*
ACWY
Influenza Anualmente entre 6 meses e 5 anos de idade
Febre X X
Amarela
SCR X X

Varicela X X

Hepatite X X
A

  179  
Sociedade Brasileira de Pediatria 2013 Adolescentes
Vacinas Esquema

DPT acelular do adulto 1 dose no reforço da dT

dos 15 anos

Varicela 2 doses com intervalo de mínimo de 4 semanas

Hepatite A 2 doses com intervalo de 6 meses

Meningocócica conjugada quadrivalente A,C, Y e 1 dose aos 11 anos

W135

HPV 3 doses

Bivalente (16 e 18) 0,1 e 6 meses

Cervarix® GSK F: 10-25 anos

Quadrivalente (6,11,16 e 18) 0,2 e 6 meses

Gardasil® MSD F e M: 9-26 anos

  180  
Vacinação do prematuro
• Em geral é seguida a idade cronológica
• Exceções:
ü Adiar BCG até 2 kg de peso
ü 4 doses de Hepatite B nos PT < 2kg (esquema 0,1,2 e 6 meses)
ü Nos < 1kg substituir DPT por DPTa na 1ª dose
• Vacinar pais, cuidadores e profissionais de saúde
• Caso o bebê ainda esteja hospitalizado aos 2 meses:
ü Substituir a DPT pela DPT acelular.
ü Contraindicada a vacina contra o Rotavírus

Palivizumab Recomendação Ministério da Saúde 2013

PREMATURIDADE
− Pretermo com IG < 28 sem e 6d, sem DPC, que tenha menos de 12 meses de idade no inicio da sazonalidade do
VSR
DOENÇA PULMONAR CRÔNICA
− Crianças < 2 anos com DPC da prematuridade, que necessitam tratamento* nos 6 meses anteriores ao início da
sazonalidade do VSR
*oxigênio inalatório, diuréticos, bronco dilatador, corticosteroide inalatório
CARDIOPATIAS
− Crianças < 2 anos com cardiopatia que:
• necessite tratamento da ICC
• HP moderada-grave
• cardiopatia cianosante
− Cardiopatias que não necessitam: CIV e CIA sem repercussão hemodinâmica, cardiomiopatia moderada e aquelas
corrigidas totalmente cirurgicamente, sem IC residual

  181  
 Eventos Adversos das Vacinas- BCG
Evento adverso Descrição Tempo para Frequência Conduta
ocorrência
Abscesso São quentes, vermelhos e dolorosos. Precocemente, Antimicrobiano para processo
Subcutâneo Aparecem sinais de flutuação e em torno do até o 15º dia. infeccioso da pele.
Quente local da aplicação. Deve-se à contaminação
por germes piogênicos.
Linfadenopatia Linfonodos hipertrofiados com mais de 3 cm Nos primeiros 3 1-10% dos casos Notificar e acompanhar.
regional NÃO sem evidência de supuração (flutuação e/ou meses. Orientar retorno, pois pode
supurada fistulização). evoluir para supuração.
Não puncionar nem
administrar Isoniazida
Linfadenopatia Linfonodos hipertrofiados axilares, supra ou Em média O risco médio Notificar e acompanhar.
regional infraclaviculares, inicialmente endurecidos, Nos primeiros 3 descrito para Administrar Isoniazida
supurada podem atingir mais de 3 cm de diâmetro. Em meses. efeitos locais e 10mg/kg/dia 1x/dia até o
seguida há formação de abscesso com regionais (úlcera, desaparecimento da
amolecimento central que pode sofrer abscesso e supuração e diminuição
drenagem espontânea originando uma fístula linfadenopatia significativa do tamanho do
residual. regional gânglio.
supurada) é de Esses gânglios não devem ser
0,387 por mil incisados nem fazer exérese.
Úlcera com Úlcera grande e profunda que aparece no local Nos primeiros 6 vacinados. Notificar e acompanhar.
diâmetro maior da aplicação e não evolui para cicatrização meses. No caso da não cicatrização
que 1 cm dentro de 12 semanas. Administrar Isoniazida
Abcesso São frios, indolores e tardios e têm como Nos primeiros 3 10mg/kg/dia 1x/dia até a
Subcutâneo Frio causa a aplicação subcutânea, por erro na meses. regressão completa da lesão.
técnica de administração da vacina. Em torno
do local da aplicação da vacina aparece uma
área de flutuação ou não (dependendo do
tempo de evolução).
Podem fistulizar.
Isoniazida: Dose máxima de 400mg/dia (apresentação 1cp=100mg)

  182  
 Eventos Adversos das Vacinas- DPT
Evento adverso Descrição Tempo para Frequência Conduta
ocorrência
Febre ≥39,5o C Inicia-se entre 2 a 8 1:100 doses Notificar e investigar a
Choro persistente Choro contínuo e inconsolável durante horas, prolongando- 1:100 doses existência de relação com outras
3 horas ou mais. se até 48 horas após causas.
a vacina. Tratamento sintomático
NÃO CONTRAINDICA AS
DOSES SUBSEQUENTES.
Recomendar antitérmico
profilático.
Orientar os pais sobre os riscos
e complicações da coqueluche.
Episódio Palidez, diminuição do tônus muscular Nas primeiras 48 1:1500 doses Notificar e investigar.
Hipotônico - ou ausência de resposta a estímulos horas, principalmente Tratamento de suporte.
Hiporresponsivo diminuída ou ausente. Pode ocorrer nas primeiras 6 horas Contra indicado DPT
(EHH) cianose, depressão respiratória, sono após a vacina. CONTINUAR ESQUEMA COM
prolongado e perda de consciência. Duração 10 min-4 DTP ACELULAR.
horas
Convulsão Quadro convulsivo, geralmente TCG, Até 72 horas, quase 1/5.000 doses
duração de poucos minutos até mais sempre primeiras 12 (observadas
de 15 minutos, geralmente com febre e horas. nas primeiras
sem sinais neurológicos focais. 48 horas).
Encefalopatia Convulsões de difícil controle, alteração Nos primeiros 7 dias 1: 110.000 Notificar e investigar.
profunda da consciência e do doses Tratamento a cargo do
comportamento. neurologista.
CONTRAINDICA AS DOSES
SUBSEQUENTES TANTO DE
DPT QUANTO DE DPTa.
Completar o esquema com a DT
(dupla infantil).

  183  
 Eventos Adversos das Vacinas- Influenza
Eventos Descrição Tempo Frequência Conduta Observação
adversos aplicação/evento
Eventos Dor local, eritema, 1-2 dias após 10% – 64% Notificar reações Não contraindica
locais enduração a vacinação dos muito extensas. doses
Dura 48 horas vacinados Analgésicos, subsequentes.
se necessário.

Eventos Febre, mialgia, 6-12 horas após - Tratamento Não contraindica doses
sistêmicos cefaleia, sintomas a vacinação sintomático. subsequentes.
“flu”-like de leve Dura 48 horas Afastar diagnósticos
intensidade diferenciais.

Reações Urticária, sibilos, Menos de 2 horas - Tratamento rápido e Contraindicação

anafiláticas laringoespasmo, após a vacina adequado formal para
edema de lábio, doses subsequentes
Hipotensão arterial e
choque.

Síndrome Polirradiculoneurite De 7- 21 dias até 6 - Notificar e investigar. Avaliar

de Inflamatória com lesão de semanas após a Acompanhamento risco-benefício da
Guillain- desmielinização, vacinação especializado revacinação
Barré parestesias e
deficiência motora
Ascendente de intensidade
variável

  184  
 Eventos Adversos das Vacinas- Tríplice e Tetra Viral
Evento adverso Descrição Tempo Frequência Conduta
Aplicação/evento
Cefaleia, Associadas aos Entre o 5o e o 12o dia após a 0,5 a 4% dos Notificar e
irritabilidade, componentes do vacinação primovacinados acompanhar
febre baixa, Sarampo e da Rubéola
conjuntivite e/ou
manifestações
catarrais
Exantema Pode ter extensão variável. Entre o 7o e o 14o dia após 5% dos Notificar e
Dura em torno de 2 dias vacinação primovacinados acompanhar
Linfadenopatia Associada ao componente Entre o 7o e 21o dia após a Menos de 1% dos Investigar e
da Rubéola vacinação primovacinados acompanhar
Meningite Relacionada ao componente da Caxumba Entre o 15o e 21o dia após Cepa Jeryl Lynn: Notificar, investigar e
a vacinação 1/250.000 a 1/1.800.000 acompanhar
Cepa Urabe: Avaliação clínica
1/11.000 a 1/400.000.
e laboratorial
Cepa Leningrad-
Contraindicar doses
Zagreb: 1/3.390
subsequentes.
Púrpura Geralmente de evolução benigna 2 a 3 semanas após a 1/30.000 a 1/40.000 Notificar e
Trombocitopênica vacinação vacinados acompanhar
Contraindicar doses
subsequentes
Artralgia As articulações mais afetadas são: Entre 1 a 3 semanas após 25% das Notificar, investigar e
e/ou artrite interfalangeanas, metacarpofalangeanas, a vacinação mulheres acompanhar, apenas
joelhos, cotovelos e tornozelos vacinadas com os casos de artrite
Associado ao componente da Rubéola. a cepa RA 27/3 Tratamento
Duração de 1 a 3 semanas sintomático.
Parotidite, Associado aos componentes 10o ao 21o dia após a Parotidite: com Investigar e
pancreatite, da caxumba vacinação cepa Jeryl Lynn: acompanhar
orquite e (parotidite) 1,6%, com cepa Não contraindica
ooforite Urabe AM9 1 a 2% doses
Outros: bastante subsequentes
raros

  185  
 Eventos Adversos das Vacinas –Febre Amarela
Evento adverso Descrição Tempo entre Frequência Conduta
(EAPV) vacinação e o EAPV
Manifestações Febre, mialgia A partir <4% Notificar/investigar
gerais e cefaleia do 3º dia (menor em aglomerados de casos;
Sintomas leves por revacinados) não contraindica
1–2 dias revacinação
Encefalite Febre, meningismo, 7–21 dias 1 em 22 milhões Notificar e
convulsões, torpor investigar também
outras síndromes
neurológicas no
diagnóstico diferencial
Revacinação
contraindicada
Doença Viscerotrópica Síndrome ícterohemorrágica Primeiros < 1 para 450.000 Notificação imediata
aguda 10 dias doses e coleta urgente de
espécimes
Revacinação
contraindicada

  186  
 Patologias e esquemas Vacinais Indicados
Doença Vacina Observações
Hepatopatias Influenza Dose anual durante campanha a partir dos 6 meses de idade
Crônicas Hepatite A A partir dos 12 meses de idade
Duas doses com intervalo de 6 meses
Hepatite B Esquema padrão para a idade
realizar sorologia após
Pneumocócica Menores de 2 anos: calendário normal
Conjugada Entre 2-5 anos ainda não vacinadas 2 doses com intervalo de 2 meses
10V Maiores de 5 anos: não faz
Pneumocócica A partir dos 2 anos de idade
23V 2 doses com intervalo de 5 anos
Cardiopatia e/ou DPTa Para crianças < 2 anos com risco de descompensação da doença em vigência de
Pneumopatias febre
Crônicas* (exceto Em substituição à DPT dentro do calendário básico
Asma) Pneumocócica Menores de 2 anos: calendário normal
Asma Conjugada Entre 2-5 anos ainda não vacinadas 2 doses com intervalo de 2 meses
moderada/grave em 10V Maiores de 5 anos: não faz
uso de corticoide em Pneumocócica A partir dos 2 anos de idade
dose 23V 2 doses com intervalo de 5 anos
imunossupressora Influenza Dose anual durante campanha a partir dos 6 meses de idade
fazer como Haemophilus Menores de 1 ano: Esquema padrão para a idade
Pneumopatia Crônica influenzae B 1-18 anos: dose única
Asma Influenza Dose anual durante campanha a partir dos 6 meses de idade
**Doença pulmonar crônica da prematuridade, Pneumonite alveolar, Bronquiectasias, Asma persistente moderada ou grave em
uso de corticóide em dose imunossupressora

  187  
Doença Vacina Observações
Diabetes mellitus Influenza Dose anual durante campanha
HaemophilusMenores de 1 ano: Esquema padrão para a idade
influenzae B
1-18 anos: dose única
Pneumocócica
Menores de 2 anos: calendário normal
Conjugada Entre 2-5 anos ainda não vacinadas 2 doses com intervalo de 2 meses
10V Maiores de 5 anos: não faz
Pneumocócica
A partir dos 2 anos de idade
23V 2 doses com intervalo de 5 anos
Coagulopatias Hepatite A A partir dos 12 meses de idade
Duas doses com intervalo de 6 meses
Hepatite B Esquema padrão para a idade
Neoplasias ou uso Pneumocócica Menores de 2 anos: calendário normal
de Conjugada Entre 2-5 anos não vacinadas anteriormente 2 doses com intervalo de 2 meses
imunossupressores 10V Maiores de 5 anos: não faz
Pneumocócica A partir dos 2 anos de idade
23V 2 doses com intervalo de 5 anos
Influenza Dose anual durante campanha
Haemophilus Menores de 1 ano: Esquema padrão para a idade
influenzae B 1 -18 anos: 2 doses com intervalo de 2 meses
Hepatite A A partir dos 12 meses de idade
Duas doses com intervalo de 6 meses
Hepatite B 4 doses (0,1, 2 e 6) com dose dobrada
realizar sorologia após
VIP Segui o calendário para a Idade
Em substituição à VOP
Hemoglobinopatias Hepatite A A partir dos 12 meses de idade
Duas doses com intervalo de 6 meses

  188  
Doença Vacina Observações
Usuários Crônicos Influenza Dose anual durante campanha
de AAS Varicela Esquema padrão para a idade
Para aqueles que não tiveram a doença
Suspender a medicação por 6 meses após a vacina
Doença Renal Influenza Dose anual durante campanha
Crônica Hepatite B 4 doses (0,1, 2 e 6) com dose dobrada
Síndrome nefrótica realizar sorologia após
Pneumocócica Menores de 2 anos: calendário normal
Conjugada Entre 2-5 anos ainda não vacinadas 2 doses com intervalo de 2 meses
10V Maiores de 5 anos: não faz
Pneumocócica A partir dos 2 anos de idade
23V 2 doses com intervalo de 5 anos
Haemophilus Menores de 1 ano: Esquema padrão para a idade
influenzae B 1 -18 anos: dose única
Varicela Esquema padrão para a idade
Para aqueles que não tiveram a doença e que não estejam imunossuprimidos
Fístula Liquórica Pneumocócica Menores de 2 anos: calendário normal
Conjugada Entre 2-5 anos ainda não vacinadas: 2 doses com intervalo de 2 meses
10V Maiores de 5 anos: não faz
Pneumocócica A partir dos 2 anos de idade
23V 2 doses com intervalo de 5 anos
Haemophilus Menores de 1 ano: Esquema padrão para a idade
influenzae B 1-18 anos: dose única
Maiores de 18 anos: não faz
Doença Convulsiva DPTa Em substituição à DPT dentro do calendário básico
Crônica na Crianças até 6 anos de idade
Infância

  189  
Doença Vacina Observações
Asplenia Pneumocócica Menores de 2 anos: calendário normal
Anatômica e Conjugada Entre 2-5 anos não vacinadas anteriormente 2 doses com intervalo de 2 meses
funcional 10V Maiores de 5 anos: não faz
Esplenectomia Pneumocócica A partir dos 2 anos de idade
eletiva, a vacina 23V 2 doses com intervalo de 5 anos
deve ser aplicada Meningo C Menores de 1 ano: Esquema padrão para a idade
pelo menos 2 Maiores de 1 ano: 2 doses com intervalo de 2 meses
semanas antes da Haemophilus Menores de 1 ano: Esquema padrão para a idade
cirurgia influenzae B 1 -5 anos: 2 doses com intervalo de 2 meses
Nos casos de 5-18 anos: dose única
esplenectomia de Influenza A partir dos 6 meses de idade
urgencia aguardar Dose anual durante campanha
pelo menos 14 dias Varicela Esquema padrão para a idade para aqueles que não tiveram a doença
para vacinar Hepatite B Esquema padrão para a idade
Doenças de Pneumocócica Menores de 2 anos: calendário normal
Depósito Conjugada Entre 2-5 anos ainda não vacinadas 2 doses com intervalo de 2 meses
Gaucher, Nieman Pick, 10V Maiores de 5 anos: não faz
Mucopolissacaridoses Pneumocócica A partir dos 2 anos de idade
tipo I e II, 23V 2 doses com intervalo de 5 anos
Glicogenoses
Haemophilus Menores de 1 ano: Esquema padrão para a idade
influenzae B 1-18 anos: dose única
Hepatite A A partir dos 12 meses de idade
Duas doses com intervalo de 6 meses
Hepatite B Esquema padrão para a idade
Meningo C Esquema padrão para a idade
Influenza A partir dos 6 meses de idade
Dose anual durante campanha

  190  
Doença Vacina Observações
Fibrose Cística Hepatite A A partir dos 12 meses de idade
Duas doses com intervalo de 6 meses
Hepatite B Esquema padrão para a idade
Influenza Dose anual durante campanha a partir dos 6 meses de idade
Pneumocócica Menores de 2 anos: calendário normal
Conjugada Entre 2-5 anos ainda não vacinadas 2 doses com intervalo de 2 meses
10V Maiores de 5 anos: não faz
Pneumocócica A partir dos 2 anos de idade
23V 2 doses com intervalo de 5 anos
Haemophilus Menores de 1 ano: Esquema padrão para a idade
influenzae B 1-18 anos: dose única
Doença Pneumocócica Menores de 2 anos: calendário normal Entre 2-5 anos ainda não vacinadas 2
neurológica Conjugada doses com intervalo de 2 meses
crônica 10V Maiores de 5 anos: não faz
incapacitante Pneumocócica A partir dos 2 anos de idade
23V 2 doses com intervalo de 5 anos
Influenza Dose anual durante campanha a partir dos 6 meses de idade
DPTa Em substituição à DPT dentro do calendário básico
Crianças até 6 anos de idade
Implante de Cóclea Influenza Dose anual durante campanha
Pneumocócica A partir dos 2 anos de idade
23V 2 doses com intervalo de 5 anos
Meningo C Dose única
Doenças Varicela Esquema padrão para a idade
dermatológicas Para aqueles que não tiveram a doença
graves**
***Epidermólise bolhosa, psoríase, dermatite atópica grave, ictiose e outras, assemelhadas

  191  
Doença Vacina Observações
Trissomias Pneumocócica Menores de 2 anos: calendário normal
Conjugada Entre 2-5 anos ainda não vacinadas 2 doses com intervalo de 2 meses
10V Maiores de 5 anos: não faz
Pneumocócica A partir dos 2 anos de idade
23V 2 doses com intervalo de 5 anos
Influenza Dose anual durante campanha a partir dos 6 meses de idade
Haemophilus Menores de 1 ano: Esquema padrão para a idade
influenzae B 1-18 anos: dose única
Hepatite A A partir dos 12 meses de idade
Duas doses com intervalo de 6 meses
Varicela Esquema padrão para a idade para aqueles que não tiveram a doença
Imunodeficiências VIP Casos de ID Humoral e Celular
Primárias Menores de 1 ano: calendário normal
Nas IDs de Maiores de 1 ano: 3 doses na falta de esquema básico
imunidade Humoral Pneumocócica Menores de 2 anos: calendário normal
grave ou Combinada Conjugada Entre 2-5 anos ainda não vacinadas 2 doses com intervalo de 2 meses
a resposta à vacina é 10V Maiores de 5 anos: não faz
prejudicada Pneumocócica A partir dos 2 anos de idade
23V 2 doses com intervalo de 5 anos
Meningo C Casos de ID humoral, do complemento e da lecitina fixadora de manose
Menores de 1 ano: Esquema padrão para a idade
Maiores de 1 ano: Dose única
Influenza Dose anual durante campanha a partir dos 6 meses de idade
Haemophilus Casos de ID Humoral ou complemento
influenzae B Menores de 1 ano: Esquema padrão para a idade
1 -5 anos: 2 doses com intervalo de 2 meses
5-18 anos: dose única
Varicela Esquema padrão para a idade
Para aqueles que não tiveram a doença
Não fazer em caso de ID Humoral ou celular
  192  
Doença Vacina Observações
Transplantados de VIP Apenas para os não vacinados previamente
órgãos Sólidos 3 doses com intervalo de 2 meses
Iniciar quando o nível Hepatite A Duas doses com intervalo de 6 meses
de imunossupressão Naqueles com sorologia negativa
for reduzido ao Hepatite B Naqueles com sorologia negativa
menor possível, 4 doses (0,1, 2 e 6) com dose dobrada na vigência de imunossupressão
geralmente após 6 Pneumocócica Menores de 2 anos: calendário normal
meses Conjugada Entre 2-5 anos ainda não vacinadas 2 doses com intervalo de 2 meses
10V Maiores de 5 anos: não faz
Pneumocócica A partir dos 2 anos de idade
23V 2 doses com intervalo de 5 anos
Influenza Dose anual durante campanha
Transplantados de VIP* 3 doses com intervalo de 2 meses
Medula Óssea Independente da idade
Ver abaixo Hepatite A* Duas doses com intervalo de 6 meses
observação sobre Hepatite B* 4 doses (0,1, 2 e 6) com dose dobrada
início da vacinação realizar sorologia após
após o TMO Haemophilus 2 doses com intervalo de 2 meses para qualquer idade
influenzae B*
Influenza* Dose anual durante campanha
Pneumocócica Entre 2-5 anos: 2 doses com intervalo de 2 meses
Conjugada Maiores de 5 anos: não faz
10V*
Pneumocócica A partir dos 2 anos de idade
23V* 2 doses com intervalo de 5 anos
SCR** 2 doses com intervalo de 1 mês
Varicela ** 2 doses com intervalo de 1 mês
* Início 6 meses- 1 ano após o TMO
** Início 12-24 meses após o TMO desde que não haja imunossupressão

  193  
 Influenza Hepatite Hepatite Pneumo Meningo HiB Varicela DPTa VIP
A B
Hepatopatias Crônicas X X X X
Pneumopatia e Cardiopatias X X X X
Crônicas
Asma X
Neoplasias ou X X X X X X
Imunodepressão
terapêutica
Coagulopatias X X
Usuários Crônicos de AAS X X
Doença Renal Crônica X X X X X
Asplenias X X X X X X
Diabetes Mellitus X X X
Doenças Dermatológicas X
Graves
Doenças de Depósito X X X X X X
Fibrose Cística X X X X X
Trissomias X X X X X
Doenças Neurológicas X X X
Crônicas Incapacitantes
Doença Convulsiva Crônica X
Fístula Liquórica X X
Implante de Cóclea X X X
Imunodeficiências X X X X X X
Primárias
Após TMO X X X X X X X
Após Tx órgão Sólidos X X X X X
Hemoglobinopatias X

  194  
 Profilaxia da Raiva

Vacina: dose 0,5ml IM

Sem sorovacinação fazer dias 0, 3 e 7
Com sorovacinação fazer dias: 0, 3, 7, 14 e 28

Soro antirrábico dose 40U/kg (0,2ml/kg) máximo 12 ml

1ml=200U

  195  
  

  196  
 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO

VARICELA
A transmissão ocorre por disseminação aérea de partículas
virais (aerossóis) ou contato direto com as lesões de pele.
O período de maior transmissibilidade inicia-se 2 dias antes do
aparecimento das vesículas e perdura enquanto houver vesículas.
Considerar:
- Contato significativo
- Susceptibilidade do indivíduo exposto à varicela
- Condição especial de risco do indivíduo exposto
Contato Significativo:
Varicela= permanência por mais de 1 hora em ambiente fechado
(ex: mesmo quarto de internação) ou convívio domiciliar
Herpes Zoster=tocar ou abraçar paciente com lesões ativas.
Pacientes imunodeprimidos ou com zoster disseminado (dois ou
mais dermátomos) considerar como varicela

Indicações de Profilaxia pós Exposição:

A. VZIG:
Independente do Local da exposição (comunitária ou hospitalar):
− Imunocomprometidos suscetíveis à Varicela
− Gestantes suscetíveis à Varicela
− RN de mãe que desenvolveu Varicela entre 5 dias antes até 2
dias depois do parto
− RN PT ≥ 28 semanas cuja mãe não teve Varicela
− RN PT < 28 semanas (ou <1 kg) independente da história
materna de Varicela
Apenas na exposição intra-hospitalar:
− Menores de 1 ano* suscetíveis à Varicela

VZIG
Dose: 125U/10 kg Via IM
-Mínimo 125 U
-Máximo 625 U (5 frascos)
Deve ser feita idealmente em até 96 horas (4 dias)
− Proteção dura 3 semanas

B. Vacina:
Na exposição intra-hospitalar:
− Todos os indivíduos maiores de 1 ano* de idade (pacientes,
acompanhantes e profissionais de saúde), suscetíveis à Varicela,
desde que sejam imunocompetentes e não gestantes

  197  
Na exposição em creches e pré escolas:
− A partir da ocorrência do primeiro caso, até no máximo 4
semanas após o último caso.
− Todas Serão as crianças na faixa etária de 1 ano* a 5 anos 11
meses e 29 dias idade, suscetíveis para varicela desde que não
apresentem contraindicações
* Caso esteja disponível, a vacina da GSK (Varilix®) pode ser feita
em crianças a partir de 9 anos)
VACINA
- Deve ser feita idealmente em até 72 horas (3 dias)
- Mas pode ser feita até 120 h do contato (5 dias)

C. Na indisponibilidade da VZIG:
− Aciclovir 20mg/kg/dose 4 vezes ao dia por 7 dias (máximo
3,2g/dia)
− Iniciar entre o 7o e 10o dia pós exposição
− Pode também ser indicado quando foi ultrapassado o tempo
hábil para aplicação da VZIG (96 horas)

Indicação da vacina pré exposição:

− Profissionais de saúde, imunocompetentes, que trabalham em
setores hospitalares com pacientes imunodeprimidos
− Pessoas que residem ou cuidam de pacientes
imunocomprometidos
− Imunocompetentes > 1 ano no momento de internação em
enfermaria onde haja caso de varicela

  198  
Observação:
− Não se preconiza o uso de VZIG para os pacientes de grupos de
risco, contactantes de pessoas vacinadas que apresentarem
vesículas (ocorrem em menos de 5% dos vacinados-2 a 5
vesículas de curta duração- 1 a 2 dias), pois a possibilidade de
transmissão do vírus vacinal é insignificante.

TÉTANO
Imunoglobulina antitetânica (IGHAT)
− Obtida a partir do plasma de doadores selecionados
− Neutraliza toxina do C.tetani
Indicações da IGHAT:
− Ferimentos Contaminados em pessoas sem esquema vacinal
completo
− Recém-nascidos em situações de risco para tétano cujas mães
sejam desconhecidas ou não tenham sido adequadamente
vacinadas
− Recém-nascidos prematuros com lesões potencialmente
tetanogênicas, independentemente da história vacinal da mãe.
− Indivíduos imunodeprimidos com ferimentos contaminados
independente da história vacinal
Situação Vacinal Ferimento Ferimento
Limpo Contaminado
Vacina Ig Vacina Ig
Vacinação desconhecida ou < 3 sim não sim sim
doses
≥ 3 doses última há menos 5 não não não não
anos
≥ 3 doses última entre 5 e 10 não não sim não
anos
≥ 3 doses última há mais de 10 sim não sim não
anos

IGHAT
Dose: 250 UI Via IM
- Independente de peso ou idade
- Aplicar em grupo muscular local diferente da vacina

HEPATITE A
Indicações - Red Book 2012:
Após exposição a caso confirmado de Hepatite A em:
− Contatos domiciliares não imunizados
− Crianças pequenas sem controle esfincteriano que frequentam
creche após o 1º caso secundário

  199  
Tempo Idade do Paciente Exposto Profilaxia
decorrido indicada
desde a
exposição
≤ 2semanas < 12 meses Ig
≥ 12 meses Vacina
Imunodeprimidos e Portadores Ig + vacina
de Doença Hepática Crônica (caso seja >
independente da idade 1ano)
> 2 semanas independente da idade Nenhuma*
*Considerar vacinação caso haja possibilidade de exposição futura
Vacina
− É tão eficaz quanto a Imunoglobulina quando administrada em
até 14 dias da exposição com a vantagem de oferecer proteção
duradoura
Imunoglobulina
− Não existe Imunoglobulina Específica sendo utilizada a
Imunoglobulina Standard
− Dose: 0,02 ml/kg via IM profundo
− Eficácia > 85% com duração da proteção de 3 meses. Sua
eficácia não está estabelecida após 2 semanas da exposição e
não deve ser indicada

HEPATITE B
A. Prevenção da INFECÇÃO PERINATAL pelo HBV
− RNs de mães HBsAg positivas: Vacina + Ig Específica (IGHAHB)
− Vacinar nas primeiras 12 horas de vida (independente do
peso de nascimento)
− IGHAHB idealmente nas primeiras 12 horas de vida, mas
pode ser aplicada em até 7 dias após o parto
− A eficácia da associação Vacina + IGHAHB é maior de 95%
quando realizada nas primeiras 24h de vida
− RNs de mãe com sorologia desconhecida podem receber apenas
a vacina que é altamente eficaz quando aplicada nas primeiras
12 horas.
− Os lactentes filhos de mães HBsAg positivas devem ser testados
para HbsAg e Anti- HbsAg entre 9 e 18 meses de idade.
− Caso o Anti- HbsAg seja negativo (e o HbsAg negativo)
repetir esquema vacinal.
− Caso sejam HbsAg positivos significa que foram
infectados apesar das medidas de profilaxia.
B. Vítimas de ABUSO SEXUAL
− Não vacinada/esquema vacinal incompleto: Vacina + IGHAHB
− Vacina: o quanto antes
− IGHAHB: assim que possível

  200  
− Vacinados: colher Anti- HbsAg:
− Anti- HbsAg ≥10: nenhuma medida específica
− Anti- HbsAg <10: fazer IGHAHB e reiniciar esquema
vacinal
− A Ig pode ser aplicada até 14 dias após o evento, portanto
pode-se aguardar o resultado do Anti HbsAg

C. Vítimas de acidentes com material biológico positivo ou

fortemente suspeito de HBV
Situação vacinal e Fonte HBsAg Fonte Fonte
sorológica do positivo HBsAg desconhecida***
exposto negativo
Não vacinado IGHAHB + iniciar Iniciar vacinação
vacinação
Vacinação IGHAHB + Completar vacinação
Incompleta Completar
vacinação
Vacinação Testar o exposto Testar o exposto quanto à
Completa com quanto à resposta vacinal:
resposta vacinal resposta vacinal: - Adequada: nenhuma medida
desconhecida - Adequada: - Inadequada: iniciar 2ª série
nenhuma de vacinação
medida
- Inadequada:
IGHAHB + iniciar
2ª serie de
vacinação
Vacinação Nenhuma medida especifica
completa com
resposta
ADEQUADA
AntiHBsAg ≥10
mUI/mL
Resposta vacinal Uma dose de Iniciar nova serie de vacinação
INADEQUADA IGHAHB + iniciar (3 doses)
após 3 doses da nova serie de
vacina vacinação (3
doses)
Resposta vacinal Duas doses de Nenhuma medida especifica
INADEQUADA IGHAHB com
após segunda intervalo de 30
série de 3 doses dias entre elas
de vacina
*** Avaliar a probabilidade de que o dispositivo esteja contaminado pelo
VHB (prevalência da infecção naquela população, local onde o material
perfurante foi encontrado, procedimento ao qual ele esteve associado e
presença ou não de sangue no dispositivo)

  201  
 Em crianças a maioria dos acidentes com pérfuro ocorre com
agulhas que já estavam no ambiente há bastante tempo o
que torna o risco de infecção muitíssimo baixo

D. Imunodeprimidos após exposições de risco devem sempre

receber IGHAHB mesmo que previamente vacinados.

IGHAHB:
Dose: 0,06 ml/kg via IM
− Dose única
− Mínimo 0,5 ml
− Máximo 5 ml
− Aplicar em grupo muscular diferente da vacina
− Proteção dura 3-6 meses

Tempo entre a exposição e a imunoprofilaxia

Tipo de exposição Vacina Imunoglobulina*
Ideal Máximo
Perinatal Até 12h 12h 7 dias
Percutânea Até 24h 24h 7 dias
Sexual Assim que possível 14 dias
* A eficácia da Imunoglobulina diminui com o passar do tempo
decorrido da exposição

RAIVA
Na maioria das situações em que está indicada a soro vacinação
contra a raiva, a imunização passiva é feita com o soro heterólogo e
a Imunoglobulina reservada para situações especiais
Imunoglobulina Antirrábica (IGHAR)
− Imunidade passiva transitória
− Obtida através do plasma de doadores selecionados
− Ao contrario do Soro Antirrábico (heterólogo), não requer pré-
medicação
− Aplicar em local anatômico diferente da vacina
− Indicada nas situações em que é contraindicado o soro
heterólogo:
ü Hipersensibilidade prévia a algum tipo de soro heterólogo
ü Indivíduos que não completaram esquema antirrábico por
eventos adversos à vacina
ü Indivíduos imunodeprimidos
IGHAR
− Dose única: 20UI/kg (1 ml=150UI)
− Não tem dose máxima
− Não precisa pré medicação

  202  
Indicações da IGHAR SMS RP 2009:
− Quadros anteriores de hipersensibilidade grave quando da
utilização anterior de outros soros heterólogos específicos:
(antiescorpiônico, antirrábico, antiofídico, etc.).
− Histórico de contato frequente com cavalos, mulas, pôneis, etc.
por trabalho ou lazer.
− Gestantes
− Imunodeprimidos
− Diabéticos Graves
− Menores de 2 anos
− Portadores de doenças autoimunes
− Obesos mórbidos com complicações cardíacas, pulmonares, etc

  203  
   204  
 Intervalo entre Imunoglobulinas, Sangue ou Hemoderivados
X Vacinas contra Sarampo, incluindo MMR e Varicela
Dose IG Intervalo
Meses
IG Antitetânica 250 U independente 3
do peso
IG anti rábica 20U/kg 4
HBIG (Hepatite B) 0,06ml/kg 3
VZIG (Varicela) 125U/10kg 5
IG Standard como profilaxia 0,02ml/kg 3
Hepatite A
Anticorpo Monoclonal VSR 15mg/kg nenhum
(Palivizumab)
Concentrado hemácias lavado --- nenhum
Concentrado de hemácias --- 5
Sangue total --- 6
Plasma ou plaquetas --- 7
Ig em dose de reposição para 300-400mg/kg 8
imunodeficiências
IGEV para PTI 1g/kg 10
IGEV para PTI ou Kawasaki 1,6-2g/kg 11

Evitar administrar imunoglobulinas durante os primeiros 14

dias após a aplicação das vacinas contra o sarampo ou tríplice viral,
ou por 21 dias da vacina contra a varicela.
Caso não seja possível, a vacina deve ser reaplicada após
transcorrido o intervalo conforme a tabela acima.
Não há interferência entre IGs e hemoderivados e as demais
vacinas de vírus vivo como Febre Amarela e Sabin, nem com as
demais vacinas inativadas ou de toxóides

Referencia: American Academy of Pediatrics. Active Imunization.

In Peter G (ed) 2012 Red Book: Report of the committee on
infectious diseases, 29th ed. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics, 2012. p. 11-56

  204  
   Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória

   
Botulismo* Raiva Humana*
Carbúnculo ou Antraz* Rubéola
Cólera* Síndrome da Rubéola Congênita
Coqueluche Sarampo*
Dengue Sífilis Congênita
Difteria Sífilis em gestante
Doença de Creutzfeldt - Jacob Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS
Doenças de Chagas (casos agudos) Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Aguda*
Doença Meningocócica e outras Meningites Síndrome Respiratória Aguda Grave*
Esquistossomose (em área não endêmica) Tétano
Eventos Adversos Pós-Vacinação Tularemia*
Febre Amarela* Tuberculose
Febre do Nilo Ocidental* Varíola*
Febre Maculosa
Febre Tifóide *Doenças e Agravos de notificação imediata (telefônica)
Hanseníase para casos suspeitos ou confirmados
Hantaviroses*
Hepatites Virais Também são de notificação imediata:
Infecção pelo HIV em gestantes e crianças expostas ao − Caso confirmado de Tétano Neonatal
risco de transmissão vertical − Surto ou agregação de casos ou de óbitos por:
Influenza humana por novo subtipo (pandêmico)* o Agravos inusitados
Leishmaniose Tegumentar Americana o Difteria
Leishmaniose Visceral o Doença de Chagas Aguda
Leptospirose o Doença Meningocócica
Malária o Influenza Humana
Meningite por Haemophilus influenzae
Peste*
Poliomielite*
Paralisia Flácida Aguda

  205  
 Generalidades em Urgências Pediátricas

FR
Recém nascido 30-60
1-3 anos 25-40
3-12 anos 20-30
> 12 anos 12-20

FC acordado FC dormindo
RN - 3 meses 85-205 80-160
3 meses - 2 anos 100-190 75-160
2-10 anos 60-140 60-90
> 10 anos 60-100 50-90

Limite inferior da PA Sistólica

RN a termo 60 mmHg
< 1 ano 70 mmHg
1-10 anos 70 mmHg + 2 X idade
> 10 anos 90 mmHg

Mediana da PA Sistólica em crianças 1-10 anos: 90 mmHg + (2

x idade em anos)

Escolha da COT:

Tamanho COT sem Cuff = idade + 4

4

Tamanho COT com Cuff = idade + 3

4

Inserção da COT= tamanho da COT X 3 ou Idade +12 (> 2 anos)

2

Posição no Rx= 1-2 cm acima da Carina (nível T2-T3)

Crianças até os 7-8 anos possuem um cuff “fisiológico”, mas COTs

com Cuff podem ser usadas em qualquer idade quando há redução
da complacência pulmonar

Escolha do Laringo:

Lamina reta= Miller (“pinça” a Epiglote)

Lamina curva=Macintosh (coloca na valécula)

A partir dos 4 anos de idade

  207  
Tamanho da lâmina:
- RNPT: 0
- RNAT: 1
- Lactente: 1
- 3-10 anos: 2
- 10 anos: 3

Escore para Bronquiolite

Pontos Retrações Sibilos FR
0 Ausentes Ausentes <40
1 Discretas Presentes no final da expiração 40-50

2 Moderadas Sibilos ins e expiratórios 50-60

3 Intensas + Sibilos ins e expiratórios audíveis >60

BAN sem esteto o tórax silencioso
0-3: leve
3-6: moderado
6-9: severo
Aerossol de Salina

NaCl 20% 0,6ml + AD 3,4ml

Insuficiência Respiratória
1. Hipoxêmica
PO2 em AA < 60 e relação PO2 /FiO2 anormal (normal=450)
Fisiopatologia :
a. Alteração da relação ventilação- perfusão
- Shunt – perfunde, mas não ventila
- Espaço morto – ventila, mas não perfunde
b. Hipoventilação alveolar
c. Distúrbios na difusão do O2
d. Altas altitudes
Sob condições normais a Hb está 90% saturada em uma PAO2 de
60 mmHg
2. Hipercapnéica
PCO2 > 50 com pH < 7,36
Fisiopatologia :
a. Hipoventilação alveolar
b. Aumento no espaço morto
3. Mista

  208  
SDRA- Síndrome do Desconforto Respiratório
Evolui em3 fases:
A. Aguda (até 5 dias)
- Influxo de líquido no espaço aéreo por perda de continuidade da
membrana alvéolo capilar secundária a injúria do endotélio
capilar e do epitélio alveolar.
- Lesão das células epiteliais alveolares tipo 2, produtoras de
surfactante
- A liberação de citocinas amplifica a resposta inflamatória
- As regiões edemaciadas colapsam levando a atelectasias e
redução na complacência pulmonar
- A hipoxemia resulta em distúrbio da relação ventilação perfusão
devido ao shunt intra pulmonar
B. Subaguda ou fibroproliferativa (5-10 dias)
- Fibroblastos e pré colágeno no espaço alveolar produzindo
fibrose e consequente hipercapnia e alteração da complacência
pulmonar
C. Crônica (após 10 dias)
Diagnóstico:
- Início agudo
- Velamento alveolar bilateral com ou sem efusão pleural
- Sem evidencia de insuficiência cardíaca de base
- PO2/FiO2 ≤ 200
Injúria pulmonar aguda = PO2/FiO2 > 200 e ≤ 300

SRIS
Presença de pelo menos 2 dos seguintes, sendo um deles febre ou
leucocitose:
• Temperatura central > 38,5 ou < 36º C
• Taquicardia ou bradicardia
– Na ausência de estímulo externo, dor ou drogas
• Taquipnéia
• Leucocitose (GB>17.500) ou leucopenia (GB<5.0000)
Sepse= SRIS desencadeada por infecção
Choque séptico=sepse + sinais de redução da perfusão tecidual

Débito Urinário
Diurese normal: 1,5 - 4 ml/kg/hora (média 2,4 ml/kg/hora) ou 12-
80ml/m2/hora
Oligúria:
• RNs e lactentes: <0,5-1,0ml/kg/hora
• Crianças maiores e adolescentes: < 12ml/m2/hora ou
300ml/m2/dia
Poliúria: > 5ml/kg/hora ou > 80ml/m2/hora (40-100)
Anúria: <1ml/kg/dia
– adultos < 50ml/dia

  209  
Clearance Creatinina em Adultos

(140-idade) X Peso (em kg)

72 X creatinina

Para mulheres: multiplicar por 0,85

Pressão de Perfusão Cerebral

PPC=PAM-PIC
Aceitável:
Adulto: 60-70 mmHg
Crianças: 50-60mmHg
Lactentes: 40-50mmHg

“Insuficiência Cardíaca” secundária à ventilação mecânica:

A pressão positiva intra torácica reduz o retorno venoso e
consequentemente o débito cardíaco
Medidas :
- Adequar a volemia
- Reduzir o Tins
- Reduzir o volume corrente
- Reduzir o PEEP

Curva de Dissociação da Hemoglobina

A 2,3 DPG é uma enzima que reduz a afinidade da Hb pelo O2

facilitando sua liberação aos tecidos. O sangue estocado há mais
tempo tem menor teor de 2,3 DPG e as hemácias falciformes têm
maior teor

  210  
• Sob condições normais a Hb está 90% saturada em uma PAO2 de
60 mmHg
• Desvio da curva para a esquerda: aumento da afinidade da Hb
pelo O2, é necessária uma menor PAO2 para saturar a Hb. A
intoxicação por CO também desvia para a Esq
• Desvio da curva para a direita: reduz a afinidade pela Hb pelo
O2, necessária uma PAO2 mais elevada para obter a mesma
saturação

Interferem na leitura do POx

• Hipoperfusão
• Intoxicação por CO- superestima
– O CO absorve a luz no mesmo comprimento de onda
• Metehoglobinemia
• Anemias – pode superestimar
• Crise vaso oclusiva- subestima
• Esmaltes escuros-subestima

Eixo do ECG:

ECG em Distúrbios Hidroeletrolíticos

• Hiperpotassemia
– onda T apiculada e de base estreita
– redução do intervalo QTc
– distúrbio de condução intraventricular (QRS alargado)
– condução sino-ventricular
• Hipopotassemia
– aumento da amplitude da onda U
– depressão do segmento ST e da onda T
– aumento do intervalo QT

  211  
• Hipocalcemia
– aumento da duração do segmento ST
– aumento do intervalo QTc
• Hipercalcemia
– encurta mento do segmento ST

ECG na intoxicação digitálica

• Pode cursar com qualquer tipo de arritmia
• Os digitálicos aumentam a automaticidade e excitabilidade das
fibras musculares cardíacas.
• Também, diminuem a velocidade de condução, tanto ventricular
quanto nodal
• Achados:
– Aumento do intervalo PR
– Alargamento do complexo QRS
– Bloqueio atrio-ventricular (AV) de grau variado ocorre em
até 40% dos pacientes
Taquicardia ventricular bidirecional é muito sugestiva de intoxicação
digitálica grave

Índice Cardio Torácico

Sinal radiológico para avaliação aproximada do aumento da silhueta
cardíaca
Razão entre o diâmetro cardíaco máximo transversal e o diâmetro
da caixa torácica em inspiração profunda
Valor normal 0,5 no adulto e 0,6 no lactente

a+b
c

  212  
 Definição de Tempo de Jejum
Idade Sólido Sólido Leite Leite Líquidos
refeição refeição não materno claros*
leve- completa- humano
(torrada (gordura e
e chá) carnes)
<6 --- 6 horas 4 horas 2 horas
meses

6-36 6 horas 8 horas 6 horas 4 horas 2 horas

meses

> 36 6 horas 8 horas 8 horas --- 2 horas

meses

Adulto 6 horas 8 horas 8 horas --- 2 horas

*Líquidos  Claros:  água,  chá,  sucos  de  fruta  sem  polpa,  isotonicos,  refrigerantes

  211  
Diuréticos:

Diurético Excreção urinária de Efeitos adversos

eletrólitos
Na K Cl HCO3
Osmóticos - Manitol éé é é é Hipovolemia e
instabilidade
hemodinâmica
Inibidores da Anidrase é éé éê é Acidose metabólica
Carbônica - hiperclorêmica
Acetazolamida Cálculos uretrais
De Alça- ééé éé éé é Distúrbios
Furosemida hidroeletrolíticos
Alcalose metabólica
hipocalêmica
Ototoxicidade
Tiazídicos- éé éé é é Alcalose metabólica
Hidroclortiazida hipocalêmica
Clortalidona Intolerância a glicose
Dislipidemia
Hiperuricemia
Poupadores de é ê é −, é Alcalose metabólica
potássio hiperclorêmica
- Espironolactona Intolerância a glicose
Efeitos
esteroidogenicos
Hipercalemia

  212  
   213  
  

Sedação e Analgesia
AGENTE INÍCIO DE DURAÇÃO DA
AÇÃO AÇÃO
Diazepam 2-3 min 30-90 min
0,1 a 0,2mg/kg/dose EV 5-15 min 2-4 h
0,3 a 0,5mg/kg/dose VO ou
VR
Midazolam 1-2 min 30-60 min
0,05 a 0,1mg/kg/dose EV 5-15 min 30-60 min
Dose única max 5mg 10 min 1-2 h
Repetir até 0,4mg/kg ou 10mg 5-10 min 30-60 min
- 0,1 a 0,2mg/kg/dose IM
- 0,25 a 0,5mg/kg/dose VO
(max 20mg)
- 0,5 a 1mg/kg/dose VR
- 0,2 a 0,4mg/kg/dose IN
Lorazepam 3-5 min EV e 10- 2-6 h
0,05 a 0,1mg/kg; dose única 20min IM 2-8 h
max 4mg IM, EV 60 min
0,05 a 0,1 mg/kg; dose única
max 2mg VO

Agente reversor
Flumazenil: (1ml/0,1mg)
Dose: 0,01mg/kg=0,1ml/kg
Repetir se necessário após 20 mi com metade da dose
Duração do efeito ± 1 hora
Máximo= 0,2mg/dose
Reverte a depressão respiratória ou as reações excitatórias
paradoxais.
Cuidado pois pode induzir convulsões!

AGENTE INÍCIO DE DURAÇÃO DE

AÇÃO AÇÃO
Morfina 5-10 min 2-4 h
0,05 a 0,1mg/kg/dose EV
Fentanil 2-3 min 20-60 min
0,5 a 4 mcg/kg EV
Tiopental 30 seg 10 -15 min
0,5 a 3 mg/kg EV
Concentração 10 mg/ml

214  
 
  

Agente reversor:
Naloxone:(1ml/0,4mg)
Dose: 0,1mg/kg=0,25ml/kg
Máximo= 2mg/dose
Se depressão respiratória administrar pequenas doses 1-10µ/kg ou
0,01mg/kg p/ manter certa analgesia p/ dor subjacente
Para reversão imediata e completa 100µ/kg ou 0,1mg/kg a cada 1-
2 min EV, IM
ou traqueal

Ketamina: dose 0,5mg/kg.

Apresentação 50mg/ml (diluir 1 ml para 5 ml e fazer 0,05ml/kg)

Tramal: 1,25mg/kg/dose até de 6/6h

Hidrato de Cloral
A 16% 1ml=160mg
Ansiolítico: 5-15mg/kg/dose
Sedativo; 20-40 mg/kg/dose
Máximo de 2g/dia

AGENTE INÍCIO DE AÇÃO DURAÇÃO DA AÇÃO

Vecurônio 2 a 4 min 25 a 40 min
0,1 mg/kg EV
Rocurônio 1 min 15 a 45 min
0,6 a 1,2 mg/kg
EV
Pancurônio 4 a 6 min 2 a 3 horas
0,1 mg/kg EV

Medicação Sedação Analgesia Amnésia

Barbitúricos +++ - -
BDZ +++ - +++
Narcóticos ++ +++ -
Cetamina +++ +++ +
Propofol +++ - +
Hidrato de cloral ++ - -

215  
 
  

Choque

Choque Frio: redução no débito cardíaco e aumento da resistência

vascular periférica
- Aumento da FC
- Pulsos finos
- Pele mosqueada
- Perfusão periférica lenta
Choque Quente: aumento no débito cardíaco e redução da
resistência vascular periférica
- Aumento da FC
- Pulsos amplos
- Enchimento capilar rápido
- Extremidades quentes
- PA divergente
Choque Compensado X Descompensado
Choque Choque
COMPENSADO DESCOMPENSADO
NEUROLÓGICO Ansioso,agitado Sonolência,estupor, coma
PA Normal ou ↑ ↓
FC ↑ ↑ ou↓
FR ↑ ↑ ou↓
Trabalho Levemente ↑ Muito ↑,dispnéia
respiratório
PELE Normal,pálida Fria,marmórea,cianótica
RENAL Normal ou discreta Oligúria,anúria
oligúria

Tipos de Choque
a. Hipovolêmico: Perda de fluidos ou sangue
b. Distributivo: Neurogênico, anafilático, intoxicações.
- A perda do tônus vascular aumenta o território venoso sem
aumentar o volume sanguíneo (hipovolemia relativa)
- No choque neurogênico a FC está baixa
c. Cardiogênico: Cardiopatias congênitas, arritmias
miocardiopatias
- Hepatomegalia, pulsos finos, congestão pulmonar
d. Obstrutivo: Obstrução da via de saída do VE, tamponamento
cardíaco, pneumotórax hipertensivo

Choque DC RVS PA PVC

hipovolêmico ↓ ↑ Normal ou ↓ ↓↓↓
cardiogênico ↓↓ ↑↑↑ Normal ou ↓ ↑↑
obstrutivo ↓ ↑ Normal ou ↓ ↑↑
distributivo ↑↑ ↓↓↓ Normal ou ↓ Normal ou ↓

216  
 
  

Choque Séptico = hipovolêmico + distributivo+ cardiogênico

Particularidades do choque em crianças:

- Apresentação inicial é sutil: apenas taquicardia e taquipnéia
- Crianças tendem a aumentar muito a RVS por isso têm mais
choque frio (80% das vezes)
- A hipotensão é um evento pré terminal
Manejo do choque:
1. Oxigênio a 100% SEMPRE
2. Reposição volêmica: 20ml/kg/vez de solução ISOTÔNICA o
mais rápido possível
a. Suspeita de choque cardiogênico: alíquotas menores (5-
10ml/kg) em maior tempo (15 min)
b. Recém nascidos: alíquotas de 10ml/kg/vez.
3. Transfundir se Hb<10
4. Monitorar hipoglicemia principalmente em lactentes e crianças
pequenas. Em RN monitorar e tratar hipoglicemia e
hipocalcemia
5. Corrigir a hiperglicemia:
- < 150 em crianças pequenas
- <100-120 nas crianças maiores
Aminas Vasoativas:
Receptor α1 β1 β2 D
Dopamina Vasocontrição Inotrópico e Discreta Vasodilatação
↑ RVS e RVP cronotrópico vasodilatação renal
periférica
Dobutamina ---- Inotrópico ---- ----
Epinefrina Vasocontrição Inotrópico e vasodilatação ----
↑ RVS e RVP cronotrópico
Norepinefrina Vasocontrição Inotrópico ---- ----
↑ RVS e RVP (pouco)

Dopamina:
- Dose alta (10-20µg/kg/min): efeito α1
- Dose intermediária (5-10µg/kg/min) efeito β1 e β2
- Dose baixo (2,5-5 µg/kg/min): efeito dopaminérgico (apenas
vasodilatação renal)
Droga Dose Dose Comentários
inotrópica vasopressora
Dopamina 2-15 >12 µg/kg/min Primeira linha no choque
µg/kg/min séptico, crianças
pequenas podem ser
insensíveis devido a
depleção nos estoques
miocárdicos de
noradrenalina
Dobutamina 2,5-20 --- Problema: ↑ a FC e ↓ a
217  
 
  

µg/kg/min RVS causando hipotensão

Epinefrina 0,05-0,5 0,1-1,0 Problema: ↑ a FC e o

µg/kg/min µg/kg/min consumo de O2 no
miocárdio
Droga Dose Dose Comentários
inotrópica vasopressora
Norepinefrina ---- 0,05-1,0 Vantagem:↑ a RVS sem
µg/kg/min efeito na PA
Vasopressina ---- 0,3-
2,0mlU/kg/min
Milrinone 0,25-0,75 ---- Ação não mediada por
µg/kg/min receptores: inotrópica e
vasodilatadora
1mg=1000µg
1ml dopa=5.000µg
1ml dobuta=12.500µg
1ml epinefrina=1.000µg
1ml norepinefrina=1.000µg
1ml milrinone=1.000µg

Choque séptico refratário a catecolaminas:

Possibilidade de Insuficiência Adrenal principalmente se
hipoglicemia, hiponatremia e hiperpotassemia
Fatores de Risco:
- Choques de evolução rápida com rash petequial ou
purpurico
- Uso sistêmico de corticoide no último ano
- Historia de panhipopituitarismo

Hidrocortisona: ataque 2mg/kg e manutenção 1-2 mg/kg/dose de

6/6h
Prevenção em pacientes com risco: Hidrocortisona 1-2mg/kg

Aqui no HC:
− Ataque 50 mg em lactentes, 100 a 150 mg em crianças
maiores e adolescentes
− Manutenção 100 mg/m2/dia, 6/6 horas

218  
 
  

Avaliação da Pressão Arterial

Tamanho do manguito:
Denominação do Circunferência Largura do Comprimento
manguito máxima do manguito da bolsa(cm)
Braço (cm) (cm)
Recém-nascido 10 4 8
Criança 15 6 12
Infantil 22 9 18
Adulto pequeno 26 10 24
Adulto 34 13 30
Adulto grande 44 16 38
Manguito de Coxa 52 20 42

Lembrar que o manguito corresponde à bolsa de borracha e não o

tecido
O comprimento da bolsa deve envolver completamente a
circunferência do braço, com ou sem sobreposição, e sua largura deverá
cobrir aproximadamente 75% do mesmo.

Técnica de medida:
Insuflar a pera até 20 mmHg após o desaparecimento do pulso
braquial, a seguir liberar a pera lentamente, observando o som de
Korotkoff sobre a artéria braquial. Som de Korotkoff:
- K1 Pressão arterial sistólica, primeiro som (abertura da artéria)
- K2 Constante
- K3 Mais intenso
- K4 Som abafado
- K5 Pressão diastólica, desaparecimento do ruído

Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes:

Classificação Percentil para PAS e PAD
Normal PA < percentil 90
Limítrofe PA entre percentis 90 a 95 ou se PA exceder 120/80
mmHg sempre < percentil 90 até < percentil 95
Hipertensão PA > percentil 95 até 5 mmHg acima do percentil 99
estágio 1
Hipertensão PA > percentil 99 mais 5 mmHg
estágio 2

P50 Pressão Arterial segundo o PALS

RN =60 mmHg

1mes -1 ano= 70 mmHg

1ano-10anos= 70 + (2x idade)

>10 anos= 90 mmHg

PAM=(2x PAD) + PAS

3
  222  
  

  223  
  

Referência: Fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high

blood pressure in children and adolescents. National Heart, Lung and Blood
Institute. National Institutes of Health. May 2004.

  224  
  

Avaliação da Desidratação
I grau II grau III grau
Aspecto geral sedento, mas sedento, mas letárgico, não
alerta irritado chora
Mucosas um pouco secas secas muito secas
Olhos normais encovados muito
encovados
Lágrimas diminuídas ausentes ausentes
Saliva espessa/escassa ausente ausente
Fontanela normal deprimida muito deprimida
anterior
Turgor normal pastoso pastoso
Diurese normal diminuída e oligúria/anúria
concentrada
Enchimento normal normal >4-5 s
capilar
FC normal taquicardia aumentada
Pulso normal rápido e fraco débil
PA normal normal ou baixa
hipotensão
ortostática

Desidratação Hipernatrêmica
Água desloca-se do intra para o extracelular
Sinais de depleção extracelular menos evidentes
Quadro clínico:
- Sede intensa
- Irritabilidade, hipertonia/hiperreflexia
- Febre
- Meningismo, convulsões
Causas
- Febre
- Taquipnéia
- Oferta de soluções concentradas
- Diluição inadequada do SRO
- Leite de vaca puro
- “Outras” soluções
Desidratação Hiponatrêmica
A água desloca-se do extra para intracelular
Depleção do volume é exacerbada
Quadro clínico:
- Desidratação acentuada
- Convulsões - edema cerebral
Causas
- Perdas muito profusas
- Oferta de soluções hipotônicas (ex:água, chá)
- Desnutrição

  225  
  

Composição das Soluções para Hidratação

Na K Cl citrato Carboidrato Osm
g/L
Recomendação 30- 18- 210-
OMS 65 60 260
Soro OMS novo 75 20 65 30 13,5 245
Pedialyte 90 90 20 80 30 20 311
Pedialyte 45 45 20 35 30 10 242
Gatorade 21 2,5 17 0 59 377
Coca cola 4,3 0,1 0 13,4 109 656
Suco maçã 0,4 26 0 0 119 700
Água de coco 1 49 430
leite 22 36 28 30 49 260

  226  
 DEPARTAMENTO DE PUERICULTURA E PEDIATRIA - FMRP-USP
SETOR DE HIDRATAÇÃO - UNIDADE DE EMERGÊNCIA HOSPITAL DAS
CLÍNICAS

NORMAS GERAIS DE FLUIDOTERAPIA

Indicações da Hidratação Endovenosa

• desidratação de 2° e/ou 3° graus francos
• sepsis, coma, comprometimento do estado geral
• íleo paralítico
• crise convulsiva
• vômitos incoercíveis
• diarréia profusa
• insucesso na tentativa de reidratação oral
• acidose metabólica grave ( pH ≤ 7.10 ou HCO3 ≤ 7 mEq/l )

Avaliação do Grau da Desidratação:

• estimado clinicamente ou através da perda de peso, quando houver dados.
Lactentes Crianças Maiores
D. Grau I ↓ peso de 2,5 a 5% idem até 3%
D. Grau II ↓ peso de 6 - 10% 4 - 6%
D. Grau III ↓ peso de 11 - 15% (ou +) 7 - 9%

FASE DE REPARAÇÃO
Deve ser realizada de preferência em 4 horas. Se o volume infundido foi
insuficiente, por erro na avaliação inicial ou por perdas abundantes durante essa fase, e a
criança estiver desidratada no máximo de 1º grau, prolongar a reparação por mais 2
horas, passando 3 a 5% de volume, totalizando 6 horas. Se o grau da desidratação for
maior, o volume deverá ser reajustado, bem como o tempo de infusão.

1. Soluções a serem utilizadas:

• 1/2 SF : 1/2 SG5% (77 mEq/l NaCl) : desidratação isonatrêmica (crianças
bem nutridas até 2 anos de idade e crianças abaixo dos dois meses de idade,
independente do estado nutricional)
• 2/3 SF : 1/3 SG5% (100 mEq/lNaCl) : desidratação hiponatrêmica,
desidratação de crianças desnutridas acima dos dois meses, desidratação de crianças
acima dos 2 anos, independente do estado nutricional.

Observação:
Em crianças desidratadas, apresentando sinais e sintomas compatíveis com
hiponatremia (crise convulsiva, edema cerebral, movimentos de descerebração,
irritabilidade ou apatia extremas, alteração do ritmo cardio-respiratório), corrigir sódio
pela fórmula :
(Na desejado - Na atual) x 0,6 x peso = mEq de Na+
227
utilizando para o Na desejado, valores entre 125 e 130 mEq/l, dependendo do valor do
Na atual (a diferença deve ser ao redor de 10 mEq/l).
Administrar 50% do total calculado, utilizando solução de NaCl a 20% (1 ml = 3,4
mEq Na = 22 ml SF), diluída em 5 partes de SG5%, durante aproximadamente 30
minutos. Tomar a precaução de infundir essa solução em veia mais ou menos calibrosa,
cuidando para que não haja extravazamento, dada sua alta osmolaridade (igual cuidado
deve ser tomado com a infusão de sais de cálcio "em bolo"). O soro de reparação
programado (2/3 SF : 1/3 SG5%) deve ser administrado ao mesmo tempo, em outra veia.
2. Correção da Acidose Metabólica
O critério para utilização de bicarbonato de sódio quando em hidratação EV é o
achado de HCO3 ≤ 13 mEq/l.
Corrigir pela fórmula BE x 0,3 x peso, não ultrapassando 6 mEq/kg por período
de 4 a 6 horas. Não esquecer de descontar o teor de sódio do SF, substituindo-o por
SG5%.

NaHCO3 8,4% - (1 ml = 1 mEq Na + 1 mEq HCO3 ≈ 6,6 ml SF)

Ex. : Criança de 5 kg, com d. iso, grau II (10%), pH = 7.1, HCO3 = 8, BE = -

20
Volume de soro necessário : 500 ml (1/2 SF : 1/2 SG5%)
Quantidade de HCO3 : 30 mEq ≅ 200 SF

Composição final do soro : 50 ml SF

30 ml NaHCO3 8,4%
420 ml SG5%

Na impossibilidade de colheita de sangue para gasometria, e em vigência de sinais

clínicos evidentes de acidose metabólica, pode-se administrar até 6 mEq de HCO3/kg na
fase de reparação.

3. Indicação do Uso do Potássio na Reparação.

Sempre que o potássio estiver ≤ 4,5 mEq/l, em vigência ou não de acidose
metabólica, colocar K+ no soro de reparação. A quantidade recomendada é de 1-2 ml da
solução de KCl 19,1% / 100 cal. metabolizadas / 24 horas (1 ml = 2,5 mEq),
corrigindo-se esse valor para o número de horas em que foi programada a reparação. A
concentração final da solução não deve ultrapassar 50 - 60 mEq/l.
Tomar a precaução de não acrescentar K+ em soros já instalados, a menos que
isso tenha ocorrido a curto espaço de tempo. Orientar sempre para que a solução seja bem
homogeneizada.
Ex. : mesma criança anterior, com K = 3,5 mEq/l.
Gasto calórico (vide fase de manutenção) = 80 cal. x 5 kg = 400 cal. / 24 horas
Necessidade de K+ = 1 a 2 ml / 100 cal. / 24 horas = 4 - 8 ml
Soro de reparação (4 horas) = 4 - 8 ml ÷ 6 = 0,7 - 1,3 ml KCl 19,1% .

4. Uso de Sais de Cálcio na Fase de Reparação

228
 Dado a possibilidade de ocorrência de hipocalcemia durante a correção da acidose
metabólica em crianças desidratadas (principalmente naquelas de baixa idade, em
pacientes com quadro infeccioso grave, em crianças muito desnutridas ou mesmo quando
a acidose for muito intensa), pode-se administrar 1 ml /kg de gluconato de cálcio 10%
(ou 0,25 ml/kg de cloreto de cálcio 10%) , diluído em igual volume de SG5%, sob
ausculta cardíaca, no meio ou no final da reparação, para prevenir o aparecimento de
sinais clínicos de hipocalcemia (estridor laríngeo, hipertonia muscular, tremores, clônus,
irritabilidade, crise convulsiva). Igual procedimento é indicado naqueles pacientes que
apresentam sintomatologia.

ATENÇÃO : sais de cálcio precipitam em solução contendo bicarbonato!

não administrar cálcio em bolo em pacientes com hipopotassemia !

FASE DE MANUTENÇÃO
Não iniciar a manutenção se não houver DIURESE !!!!!

Necessidades Basais

1. Água
A necessidade hídrica diária durante a fase de manutenção é calculada de acordo
com a regra de Darrow, a qual estabelece que para cada 100 calorias metabolizadas, há
consumo de 150 ml de água, assim distribuída:

Perda insensível = 30 - 40 ml/100 cal.

Sudorese = 10 - 20 ml/100 cal.
Urina = 60 - 80 ml/100 cal.
Fezes = 10 - 20 ml/100 cal.
-----------------------------
110 - 150 ml/100 cal.

O gasto calórico ou metabolismo basal, varia com a atividade física, idade, "stress
ʺ″e febre, entre outros. Em lactentes internados, é estimado que o gasto calórico médio
oscila entre 60 a 80 cal/kg/dia, diminuindo com o crescimento, chegando a 20 a 30 cal
kg/ dia no adulto (vide tabela).
Gasto Calórico Diário
-------------------------------------------------
Peso em kg Cal. / kg
-------------------------------------------------
RN 45 - 50
3 - 10 60 - 80
11 - 15 45 - 65
16 - 25 40 - 50
26 - 35 35 - 40
35 - 60 30 - 35
> 61 25 - 30
-------------------------------------------------
229
 Para crianças maiores, com peso acima dos 10 kg, também pode ser utilizada a
regra de Holliday, que é uma adaptação da de Darrow:
até 10 kg - 100 ml / kg
11 - 20 kg - 1000 ml + 50 ml/kg acima de 10 kg
21 - 30 Kg - 1500 ml + 20 ml/kg acima de 20 kg

2. Sódio e Cloro
A necessidade diária de sódio e cloro é de aproximadamente 3 a 5 mEq / 100 cal.
metabolizadas, que é fornecida com a seguinte solução (para todas as idades):
• 1/4 SF : 3/4 SG5% ou SG10%

3. Potássio
1 a 2,5 ml / 100 cal. metab./ dia da solução de KCl 19,1% (1 ml = 2,5 mEq)

4. Cálcio
1 a 2 ml / kg /dia da solução da CaCl2 10% (1 ml = 27 mg) ou
4 a 8 ml / kg /dia da solução de Gluconato Ca 10% (1 ml = 9 mg )
(máximo basal: 20 ml CaCl2 10% ou 80 ml Gluconato Ca 10% / dia)

5. Magnésio
0,5 a 1 ml / kg /dia da solução de MgSO4 6% (1 ml = 1,0 mEq)
(máximo basal: 20 ml / dia)

6. Fósforo
1 a 2 ml /kg /dia da solução de KH2PO4 13,6% (1 ml = 1 mEq K e 1mMol
PO4)
(máximo basal: 20 ml/dia)

Atenção : Sais de magnésio devem ser utilizados rotineiramente em crianças desidratadas

abaixo dos 2 meses (promove maior retenção de Na+ e K+ ), em crianças desnutridas e em
todo paciente que necessite de hidratação parenteral por tempo mais prolongado.

Necessidades Anormais ou de Reposição

São calculadas de acordo com o tipo e intensidade das perdas, em ml / kg / dia.
Em se tratando de diarréia e/ou vômito, as perdas variam de 20 a 100 (ou mais) ml
/ kg / dia. A composição da solução deve ser 1/2 SF : 1/2 SG5% (77 mEq /l de NaCl) .
Em casos de diarréia muito profusa (acima de 70 - 80 ml /kg /dia) ou quando haja queda
da natremia, utilizar solução 2/3 SF : 1/3 SG5%, com exceção das crianças menores que
2 meses de idade.
Quando se tratar de perdas insensíveis, como taqui ou hiperpnéia ou febre,
acrescentar volume de líquido com composição semelhante à do soro de manutenção
utilizado (1/4 SF : 3/4 SG5%).

Observação
Crianças que apresentam hiponatremia (Na < 130 mEq/l ) na fase de manutenção:

230
A. Sem sintomatologia clínica
A correção deve ser lenta, alterando-se apenas a composição do soro de reposição
para 2/3 SF : 1/3 SG5%, se Na até 125 mEq/l. Se abaixo desse valor, alterar a
composição final do soro (manutenção + reposição) para 1/2 SF : 1/2 SG5% ou mesmo
2/3 SF : 1/3 SG5%, programada para 12 ou 24 horas, dependendo da natremia
encontrada.

B. Com sintomatologia clínica

Proceder como descrito na fase de reparação, com correção rápida do sódio em
aproximadamente 30 minutos, e em seguida, proceder como acima.

Correção da Acidose Metabólica Durante a Fase de Manutenção

• Se HCO3 < 13 mEq/l, continuar correção com bicarbonato EV. Como há limite
de volume e de sódio a ser fornecido nessa fase, consegue-se passar apenas 3 a 4 mEq/ kg
de NaHCO3 em 6 horas. O que se faz geralmente é calcular o soro de manutenção na
base de 80 cal / kg, acrescentando-se 30 a 40 ml / kg perdas, tornando a composição final
do soro 1/2 SF : 1/2 SG5% nesse período.
Caso o bicarbonato continue < 13 mEq/l após 6 horas, pode-se repetir esse
mesmo esquema mais uma vez, observando apenas se a criança não está edemaciada,
quando então as perdas devem ser revistas. Nesta eventualidade, dependendo da
avaliação clínica de cada caso, talvez seja necessário passar cálcio "em bolo".

• Se HCO3 ≥ 13 mEq/l, tentar correção com NaHCO3 por via oral, calculando-
se a dose necessária pelo BE e fracionando-a em 4 a 6 tomadas. Em lactentes menores
que 3 meses, naquelas crianças com desnutrição acentuada ou naquelas que apresentem
diarréia profusa, pode ser utilizado maior quantidade de NaHCO3, como 1.5 a 2 vezes o
BE. Sempre diluir o NaHCO3 com água, para diminuir a osmolaridade da solução.
Como regra geral, com HCO3 ≥ 16 mEq/L, não é mais necessário utilizar
NaHCO3 por via oral, com exceção dos casos onde a perda fecal é profusa ou em
lactentes pequenos.

TRATAMENTO DA DESIDRATAÇÃO HIPERNATRÊMICA

Caracteriza-se pela riqueza de sinais neurológicos (irritabilidade extrema, sede

intensa, febre alta, convulsões, sinais meníngeos, hipertonia de membros) e escassos
sinais de desidratação do compartimento extracelular, que podem se tornar evidentes
somente a partir de um segundo grau avançado e/ou terceiro grau, o que é bastante raro.
Por isso o tratamento difere dos demais tipos de desidratação, principalmente no que diz
respeito à fase de reparação, já que na maioria das vezes não há urgência em se repor
rapidamente a volemia.

A. Ausência de sinais de hipovolemia

Calcular o volume hídrico para 24 horas, computando-se juntos os volumes
referentes à reparação e manutenção + reposição. A composição dessa solução deve ser
1/4 SF : 3/4 SG5%.
231
B. Presença de sinais de hipovolemia ou choque
Infundir 10 - 20 ml/kg peso de SF durante a primeira hora e a seguir, proceder
como acima. Sendo necessário o uso de bicarbonato, pode-se utilizar 1 mEq/Kg nessa
primeira fase.

• Após restabelecida a diurese, acrescentar potássio e cálcio ao soro programado,

de acordo com as necessidades, corrigindo-se para o número de horas.

• A correção da acidose metabólica é feita de modo mais lento que nos outros
tipos de desidratação, pois a oferta de sódio no soro programado para 24 horas, é menor.

Em casos de hipernatremia sem sintomatologia clínica, com dosagem

laboratorial repetida e confirmada, com sinais apenas de desidratação do
extracelular, utilizar solução 1/2 SF : 1/2 SG5%, prolongando a reparação para 6
horas.

ESQUEMA DE FLUIDOTERAPIA NA DESIDRATAÇÃO ISONATRÊMICA

(EXEMPLO)

Fase de Reparação
Calcular volume correspondente ao grau da desidratação (5 a 12% do peso). A
composição da solução deverá ser 1/2 SF : 1/2 SG5%, programada para 4 horas.

Se a criança apresentar quadro clínico de acidose metabólica, administrar

bicarbonato de sódio 6 mEq/kg ou de acordo com BE (se houver gasometria), porém não
ultrapassando esse valor. Descontar o correspondente de sódio do SF (1 ml da solução de
bic. sódio 8,4% equivale a 6,6 ml de SF).

Se K≤ 4,5 mEq/l, acrescentar K no soro de reparação, na base de 1 a 2 ml/100

cal. metabolizadas/ dia, corrigindo-se para o número de horas.
Fase de Manutenção
Calcular o volume hídrico diário, computando-se o gasto calórico em 60 a 80
cal/kg e a necessidade de 150 ml de água para cada 100 calorias metabolizadas,
devendo ser a composição desta solução 1/4 SF : 3/4 SG5% ou SG10%.

Calcular ou inferir o volume das perdas que estejam ocorrendo e acrescentar

ao soro de manutenção . No caso de diarréia e/ou vômitos, esse líquido deve ter a
composição 1/2 SF : 1/2 SG5%.

Acrescentar ao soro de manutenção K+, Ca++ e Mg++ em quantidades basais ou de

acordo com os dados de exames laboratoriais.
232
 HIDRATAÇÃO ORAL

Deve ser a via de escolha para reidratação, desde que se respeite as contra-
indicações:

• desidratação grau II franca ou grau III

• alterações da consciência
• vômitos incontroláveis
• infecções graves
• distensão abdominal com íleo
• acidose metabólica grave ( pH ≤ 7,1 ou HCO3 ≤ 7 mEq/l )

A solução recomendada para a fase de reparação é a preconizada pela OMS, que

contém quantidades isosmolares de sódio e glicose, o que favorece a absorção de água e
sódio (soluções comerciais de composição semelhante à da OMS : Pedialyte 90 R, Isolyte
R, Hidrafix 90 R, Rehidrat 90 R ).

Na fase de manutenção também deve ser utilizada a SH-OMS, tomando-se como

parâmetro para a quantidade de solução a ser fornecida, a intensidade da perda fecal (vide
tabela). Como alternativa, em casos de diarréia leve ou mesmo moderada, podem ser
utilizadas soluções com menores teores de sódio, tais como Pedialyte 45 R , Rehidrat R e
Hidrafix R, que contêm de 45 a 60 mEq/l de Na.
Todas as soluções hidratantes orais contêm lactato ou citrato como agentes
alcalinizantes, com concentração semelhante, aproximadamente 30 mEq/l de bicarbonato.
Devido a isso, como regra, não se deve fornecer bicarbonato de sódio adicional.

Observação :
Está absolutamente contra-indicado o uso de sucos, chás, refrigerantes e água
como soluções alternativas para a reidratação. Também não deve ser estimulado o uso
do soro caseiro.

ROTEIRO PARA REIDRATAÇÃO ORAL

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
FASE DE REPARAÇÃO

Grau da Desidratação Volume SH-OMS Tempo

1° (2,5 a 5%) 25-50 ml/kg + 50% * 4 a 6 horas

2° (6 a 8%) 60-80 ml/kg + 50% * 6 horas

* permitindo-se acréscimos que dependerão da intensidade da diarréia

------------------------------------------------------------------------------------------------------

233
 FASE DE MANUTENÇÃO + REPOSIÇÃO
Intensidade da Diarréia Volume ( SH - OMS/ Leite ) Tempo

Leve (até 5 x/dia) ** 150 ml / kg (100/50) 24 horas

Moderada (6 - 10 x /dia) 200 ml / kg (150/50) 24 horas

Grave (+ 10 x /dia) 250 ml / kg (200/50) 24 horas

* *Levar em conta não só o número como também o volume das evacuações

--------------------------------------------------------------------------------------------------------
èEsse planejamento é válido para as primeiras 24 horas de manutenção, nos dias
subsequentes, deve-se ir aumentando o leite e diminuindo a SH, de acordo com critérios
clínicos.
Na fase de manutenção, nas diarréias leves ou moderadas, podem ser utilizadas SHO
contendo 45 a 60 mEq/l de sódio.

OBS: O volume de 200 ml/kg/dia aplica-se apenas a lactentes até aproximadamente 8

Kg. Acima desse peso, deve-se calcular a necessidade ao redor de 120 a 150 ml/kg/dia,
aumentando-se esse valor de acordo com a intensidade da diarréia ( ao redor de 2000 a
2400 ml/dia).
Lembrar também que uma criança maior deve receber no máximo 1000 a 1200 ml de
leite por dia, em condições ideais, daí quando em vigência de diarréia essa quantidade
deve ser reduzida.
Por exemplo, uma criança de 12 kg: calculando-se 150 ml/kg/d, deveríamos oferecer
inicialmente 600 ml de leite aproximadamente ( que já é metade da necessidade ) e 1200
ml de SHO, ou se a diarréia não for tão intensa, 120 ml/kg/d: 600 ml de leite e 840 ml de
SHO e assim sucessivamente.

234
  

Reposição de Eletrólitos

Composição intra e extra celular:

Intracelular (mEq/L) Extracelular (mEq/L)
Na 20 135-145
K 150 3-5
Cl - 98-110
HCO3 10 20-25
PO4 110-115 5

SÓDIO
Sérico =135-145 mEq/L
Cloro=98-107 mEq/L
Hiponatremia= crise convulsiva, edema cerebral, movimentos de
descerebração, irritabilidade ou apatia extremas, alteração do ritmo
cardiorespiratório, náuseas, vômitos, confusão mental e coma
Corrigir só se sintomática ou Na < 120mEq/L pela fórmula:

(Na esperado-Na encontrado) x 0,6 x Peso = ml de NaCl 3%

2

Reposição EV:
Preparação do NaCl 3%: dividir o volume desejado por 6,7-7=
volume de NaCl 20% e completar com AD. Exemplo: 1,5 ml de NaCl
20% + 8,5 ml de SF0,9%= 10 ml de NaCl3 %
1ml de NaCl 3%=0 ,5mEq de sódio
Na esperado Velocidade de infusão
Hiponatremia Aguda 130 mEq/L 10ml/kg/hora
Hiponatremia Crônica 120 mEq/L 5ml/kg/hora

ATENCÃO!!!
Não aumentar o sódio mais do que 12 mEq/L nas primeiras
24h!!!

Lembrar que...
NaCl 20% 1ml=3,4 mEq
NaCl 3% 1ml=0,5 mEq
NaCl 1g=17 mEq

POTÁSSIO
Sérico= 3,5-5 mEq/L

 235  
 
  

Hipopotassemia: fraqueza muscular, íleo paralítico, hipotensão e

arritmias
Hipopotassemia Leve K= 2,5-3,5 mEq/L
Grave K < 2,5 mEq/L
ECG na hipopotassemia=depressão ST, achatamento ou
inversão onda T, onda U, extra-sístoles ventriculares e atriais
Reposição EV
− Corrigir EV se K < 2,5 mq/L com ou sem sintomas
− Monitorar ECG

0,3-0,5 mEq/kg/hora em 3-5 horas

− Não ultrapassar 80 mEq/L em veia central e 40 mEq/L veia

periférica
− Cada queda de 0,1 no pH aumenta 0,2-0,4 mEq/L no K
− Se hipo K refratária investigar hipomagnesemia
− Se houver hipocalcemia associada fazer reposição do cálcio
pelo risco de tetania após a correção do K

Lembrar que...
KCl 19,1% 1ml=2,5 mEq
KH2PO4 13,6% 1ml=1mEq de K

Reposição oral
Se K=2,5-3,5 e assintomático repor oral 3-5 mEq/kg/dia

Lembrar que...
KCl Xarope 6% 1ml=0,8 mEq
KCl Xarope 20% 1ml=2,66 mEq
KCl 1cp=500mg=7mEq
Slow K 1cp=600mg de KCl=8 mEq

CÁLCIO
Iônico= 1,12-1,32
Total= 8,4-10,5mg/dl
Hipocalcemia: estridor laríngeo, hipertonia muscular,
tremores, clônus, irritabilidade, crise convulsiva, hipotensão,
bradicardia, bloqueios e arritmias. Tetania, Sinais de
Trousseau (espasmo do carpo induzido por compressão da
artéria braquial com manguito de PA) e Chevostek
(contrações dos músculos faciais á percussão da região pré
auricular)

 236  
 
  

Na desnutrição cada redução de 1g na albumina leva a

queda de 0,8mg/dl no Ca total
Cálcio total real= cálcio total dosado + (4 – albumina) X
0,8

Reposição EV
− 1-2ml/kg de GluCa 10% (ou 0,25-0,5 ml/kg de CaCl 10%),
diluído em igual volume de SG 5% sob ausculta cardíaca
− Infundir lento, não ultrapassar 50mg/kg/min
− Suspender de FC cair abaixo de 80 bpm
− Monitorar magnésio e fósforo

Lembrar que...
GluCa 10% 1ml=9,3mg de Ca elementar =0,45 mEq
CaCl 10% 1ml=27,2mg de Ca elementar =1,36mEq

Reposição oral
− 300-500mg/kg/dia de Ca elementar
− CaCO3= Cada 1g do sal tem 400mg de Ca elementar (20
mEq de Ca)
− Então 1,5g=600mg=30mEq

BICARBONATO
Venoso =25-29 mEq/L
Arterial= 21-28 mEq/L
Corrigir EV quando Bic < 13
Corrigir VO quando Bic 13-16
Bic > 16 só corrigir se perdas profusas

Fórmula: 0,3 x Peso x BE

− Não ultrapassar 6 mEq por vez

− Se VO multiplicar o volume calculado por 1,5 X

Lembrar que...
Bic Na 8,4% 1ml= 1mEq de Na e 1 mEq de Bic
1ml Bic Na 8,4%=6,6ml de SF 0,9%
Bic Na 3% 1ml=0,36 mEq de Bic e 0,36 mEq de Na
Bic Na 10% 1ml=1,2 mEq de Bic e 1,2 mEq de Na
Bic Na 1g=12 mEq

MAGNÉSIO
Sérico=1,4-2,3 mEq/L

 237  
 
  

− Usar de rotina em: crianças abaixo dos 2 meses (promove

maior retenção de Na e K),crianças desnutridas e manutenção
EV prolongada (>3 dias)
Hipomagnesemia: náuseas, vômitos, letargia, fraqueza,
espasticidade, hiperreflexia, tetania, manifestações neurológicas
(depressão, psicose, confusão, apnéia, coma) e arritmias (Torsades
de pointes)
ECG: prolongamento PR e QT, T achatada e invertida, depressão
ST, alargamento QRS
Reposição EV ou IM se sintomático

0,25mEq/Kg a cada 6h ou 1 mEq/kg em 24 horas

Se arritmias 0,2-0,4 mEq/kg em 30min

Lembrar que...
MgSO4 6% 1ml= 0,5 mEq
MgSO4 10% 1ml= 0,8 mEq
MgSO4 20% 1ml= 1,6 mEq
MgSO4 50% 1ml= 4 mEq

Aporte VO 2 mEq/kg/dia
Pidolato de Mg 1ml=150mg=1mEq
Cada 500mg de MgSO4=49,3mg de Mg elementar=4,1
mEq
Hidróxido de Mg 5ml=166mg=13,8mEq de Mg

FÓSFORO
Sérico RN= 4,2-9,0 mg/dL
Até 1 ano= 3,8-6,2 mg/dL
De 2-5 anos =3,5-7,0 mg/dL
Hipofosfatemia =fraqueza muscular, dificuldade no desmame
da VM
Aporte basal= 0,5- 1,1 mmol/kg/dia
Reposição Terapêutica= 1,0 - 2,2 mmol/kg em 6-8 horas

Se leve/moderado apenas aumentar aporte diário

Lembrar que...
Fosfato Tribásico de Ca 1ml=0,2mmol de PO4 e 390 mg da Ca
elementar/g (0,65mEq) de Ca
Cada 31mg P= 1 mMol

 238  
 
  

ZINCO
Sérico=50-120 mcg%
Sulfato de zinco 1% =4mg/ml

Dose: 2mg/kg/dia
Composição de perdas anormais
Fluido Sódio Potássio Cloro Bicarbonato Proteína
mEq/L mEq/L mEq/L
Saliva 10 26 10 30
Gástrico 20-80 5-20 100- - -
150
Pancreático 120- 5-15 40-80 115 -
140
Duodeno 100- 5-15 90-130 - -
140
Bile 120- 5-15 80-120 35 -
140
Ileostomia 45-135 3-15 20-115 30 -
Colon 60 30 40 -

Diarréia 10-90 10-80 10-110 -

Sudorese 10-30 3-10 10-35 - -
normal
Sudorese na 50-130 5-25 50-110 - -
FC
Queimados 140 5 110 3-5 g/dl
LCR 141 3,3 124 21 28
mg/dL

Hipernatremia redução do Na não pode ultrapassar 0,5-1,0

mEq/L/hora

Tampa da Bic

NaHCO3: 1 tampa=1 g = 12mEq

NaCl: 1 tampa=1,5 g = 17mEq

CaCO3: 1 tampa=0,5 g = 40% de calico elementar

 239  
 
  

 240  
 
  

HIPOGLICEMIA

RN E CRIANÇAS -------- 1 a 2 ml/kg SG a 10% (0,1 a 0,2 g/kg) via

EV em 10 min.

• Como preparer a glicose a 10%: divide o volume

desejado por 5, faz 1 parte de SG50% e as outras 4
partes de AD
• Exemplo: para preparar 10ml de glucose a 10%= 2ml Glic
50% + 8ml AD

Insulinas:

Insulina Início Pico Duração

Regular 0,5-1 hora 2-3 horas 5-8 horas

NPH 2-4h 4-10h 10-18h

Ultra rápida 5-15 minutos 0,5-2 horas 3-5 horas

(Lispro)

Lenta 2-4 horas Não faz 20-24 horas

Glargina

Lenta 1-3 horas 6-8 horas 18-22 horas

Detemir

  243  
  

Interpretação da Gasometria

Ph=7,40
PCO2=40
Bic=25
Distúrbio RESPIRATÓRIO puro
Acidose: para cada aumento de 10 mmHg na PCO2 há queda de
0,08 no pH
Aguda: Para cada aumento de 10 mmHg na PCO2 há aumento de 1 mEq/L
no Bicarbonato
Crônica: Para cada aumento de 10 mmHg na PCO2 há aumento de 3
mEq/L no Bic
Alcalose: para cada queda de 10 mmHg na PCO2 há aumento de
0,08 no pH
Aguda: para cada queda de 10 mmHg na PCO2 há queda de 2 mEq/L no
Bicarbonato
Crônica: para cada queda de 10 mmHg na PCO2 há queda de 5mEq/L no
Bic
Distúrbio METABÓLICO puro
Acidose: para cada queda de 10 mEq/l no Bicarbonato há queda de 0,15
no pH
Para cada queda de 1 mEq/l no Bic há queda de 1 mmHg na
PCO2
Alcalose: para cada aumento de 10 mEq/l no Bicarbonato há aumento de
0,15 no pH
Para cada aumento de 1 mEq/l no Bic há aumento de 0,7 mmHg
na PCO2

PCO2 esperado= 1,5 x Bic + 8 ± 2

Anion GAP= Na – (Cl + Bic)

Normal= 12 ± 2 mEq/L
Anion Gap normal: perdas gastrointestinais e renais de HCO3
Anion Gap aumentado:
- Cetoacidose diabética
- Acidose lática
- Uremia
- Intoxicação por: Metanol, Paraldeído,Ferro, Isoniazida, Etanol,
Etilenoglicol e Salicilatos

Desidratação CAD
Quando repor Bic ≤ 13 Bic ≤ 7
bicarbonato?
Como repor o Bic? BE inteiro 1/2 BE
Suspender quando Bic ≥ 10
Máximo de Bic por vez 6mEq/kg 4mEq/kg
Quando passar Sempre que K≤ Sempre que K≤ 6,0
potássio? 4,5

  244  
  

Para cada redução de 0,1 no pH há aumento de 0,2-0,4 mEq/L no

Potássio

Síndrome pós Acidótica  

Fatores de risco:
– Baixa idade
– Quadro infeccioso grave,
– Pacientes muito desnutridos
– Acidose muito intensa
Prevenção: passar 1ml/kg de Gluca 10% diluído em igual volume
de SG no meio ou no final da reparação. Em outro acesso venoso
devido ao bicarbonato. Cuidado com hipopotassemia
concomitante (risco arritmia)

  245  
 DEPARTAMENTO DE PUERICULTURA E PEDIATRIA - FMRP-USP
SETOR DE HIDRATAÇÃO - UNIDADE DE EMERGÊNCIA HOSPITAL DAS
CLÍNICAS

Roteiro para Tratamento da Cetoacidose Diabética na Infância

A cetoacidose diabética (CAD) é definida pela presença de glicemia acima de 250

mg%, pH ≤ 7,25, HCO3 ≤ 15 mEq/l, cetonúria e glicosúria. Alguns autores classifiicam a
CAD em graus, sendo considerada grave quando pH ≤ 7,1 e HCO3 ≤ 10 mEq/l. Lembrar
que em alguns casos a glicemia pode estar abixo de 250 mg%.
Virtualmente, todos os pacientes com CAD apresentam certo grau de
desidratação, devido a perdas hidroeletrolíticas secundárias à diurese osmótica,
hiperventilação, vômitos e, mais raramente, à diarréia. Como geralmente são crianças
maiores, os sinais clássicos de desidratação são mais difíceis de serem observados.
Lembrar que a perda de peso, referida pelos pais, geralmente acentuada, se deve não só à
perda hídrica, como também à perda tecidual. Devido ao efeito osmótico da
hiperglicemia, ocorre passagem de água do compartimento intra para o extracelular,
dificultando ainda mais o diagnóstico de desidratação.
Basicamente, o tratamento da CAD visa a reposição hidroeletrolítica e a
administração de insulina, sendo o uso de bicarbonato mais restrito.

LÍQUIDOS
O grau da desidratação deverá ser estimado clinicamente, considerando-se 2,5 a
12% para os lactentes e 3 a 9% para as crianças maiores, programando-se a infusão de
líquidos para 6 horas, devido ao componente de hipertonicidade e desidratação celular.
Apenas no caso de sinais de hipovolemia ou má-perfusão periférica, pode-se infundir 10
ml/kg da solução programada na primeira hora e a seguir, o volume restante nas próximas
5 horas.
A composição da solução deve ser a seguinte:

NaCL 0.9% (SF) : Água Destilada (2:1)

• Se o sódio corrigido for ≤ 130 mEq/L iniciar a reidratação com SF
A maioria das crianças com CAD apresenta níveis de sódio séricos baixos ou no
limite inferior da normalidade, devido ao efeito osmótico da hiperglicemia, associado ao
aumento da lipemia ("pseudohiponatremia"). Como regra geral, aceita-se que para cada
aumento de 100 mg% na glicemia, ocorre queda na natremia de 1,6 mEq/l. Com a
correção da CAD, os níveis de sódio devem se elevar, e por isso não deve ser feita a
correção rápida dessa "pseudohiponatremia". A elevação da natremia (corrigida para o
valor da glicemia) no curso do tratamento da CAD é considerada sinal de bom
prognóstico. Se não houver aumento da natremia, mudar a solução de reparação para SF
Quando a glicemia estiver ao redor de 250 mg%, deve-se acrescentar glicose ao
soro que está sendo infundido. Se a criança ainda estiver desidratada, apenas
substituir a água destilada por SG5%, ou então acrescentar glicose na base de 2,5%,
computando-se o volume de soro restante. Se a criança já estiver hidratada, iniciar soro
de manutenção conforme esquema utilizado no Serviço de Hidratação (1/4 SF : 3/4
SG5%). 246
POTÁSSIO
Administrar potássio precocemente, já no início da reparação, a menos que a
dosagem sérica seja superior a 6 mEq/l. Nessa eventualidade, acrescentá-lo
posteriormente, na segunda ou terceira horas do início do tratamento. A quantidade
recomendada é de 1 - 2,5 ml/100 cal/d (1,5 a 3,0 mEq/kg/d), corrigindo-se para o número
de horas, devendo ser feito controle laboratorial periódico. Deve-se respeitar a
concentração de 50 a 60 mEq/l no soro infundido.

BICARBONATO DE SÓDIO
Administrar bicarbonato de sódio, apenas se o nível plasmático estiver ≤ 7,0
mEq/l. Nessa condição, utilizar dose equivalente a 50% do déficit (BE x 0,3 x peso), não
ultrapassando 4 mEq/kg durante a fase de reparação (6 horas). Colher a gasometria pelo
menos a cada 2 horas, e quando HCO3 ≥ 10 mEq/l, descontinuar a infusão do mesmo,
substituindo o soro. Esse cuidado deve ser tomado, porque com a administração de
insulina, ocorre regeneração do bicarbonato consumido no tamponamento dos cetoácidos,
e portanto, pode-se precipitar uma alcalose metabólica (lembrar que a fisiopatologia da
acidose metabólica no diabetes é diferente da que ocorre na desidratação e diarréia, onde
o bicarbonato é perdido para o meio externo).

INSULINA
Administrar 0,1 U/kg de insulina simples IM.
A seguir, aplicar 0,1 U/kg de insulina simples, IM, de hora em hora, com
controles de dextro horários e de glicemia a cada 2-3 horas pelo menos. Podem ocorrer
as seguintes situações:
 correção parcial da acidose metabólica ( pH ≥ 7,25 e HCO3 ≥15 mEq/l ) e
nível de glicemia próximo a 250 mg% : aplicar mais uma dose de insulina simples IM,
0,1 U/kg, acrescentar SG5% ao soro de reparação ou manutenção e espaçar a insulina
para cada 4 a 6 horas, passando para a via SC, já iniciando VO, se não houver contra-
indicação.
‚ não correção da acidose ( pH ≤ 7,25 e/ou HCO3 ≤ 15 mEq/l ) e glicemia
ao redor de 250 mg% : continuar com a dose de insulina horária, IM, e acrescentar
glicose ao soro, na base de 2,5%, 5% ou até mesmo 10%, até que haja correção da
acidose (essa condição ocorre geralmente quando há processo infeccioso concomitante).
Quando isto ocorrer, proceder como em  .
ƒ correção parcial da acidose e glicemia acima de 300 mg% : aplicar mais
uma dose de insulina IM, 0,1 U/kg, e espaçar a aplicação da mesma para cada 4 a 6 horas,
via SC, iniciando VO, como indicado em  .

Uma vez satisfeitas as condições acima, com a melhora parcial da acidose e níveis
de glicemia próximos de 250 mg%, e com a criança hidratada, consciente e sem vômitos,
iniciar líquidos VO (sucos e leite sem açúcar), e espaçar a aplicação da insulina para cada
4 a 6 horas, utilizando a via SC. Procura-se o mais rápido possível iniciar dieta sólida e
com isso a insulina passa a ser aplicada 30 minutos antes das principais refeições, mais
ou menos a cada 6 horas, na dosagem de 0,1 a 0,3 U/kg, de acordo com os resultados de
glicemia ou glico-ceto. Como regra prática:
247
 F dextro ou G ≤ 150 mg% = 0,1 U/kg

F dextro ou G >150 e ≤ 250 mg% = 0,2 U/kg

F dextro ou G > 250 mg% = 0,3 U/kg

Após 2 a 3 dias, se tudo estiver bem, passar para a insulina NPH, via SC,
utilizando como cálculo para a dose diária o total de insulina simples utilizada no dia
anterior. Iniciar com duas doses de NPH, sendo 2/3 pela manhã e 1/3 à tarde, antes do
jantar. Concomitantemente, aplicar uma dose de insulina simples pela manhã, conforme
os resultados de glicemia (ou glico-ceto descritos acima, em crianças maiores).
Continua-se com glico-ceto antes das principais refeições (em lactentes que não
controlam a urina, isso se torna impossível ! - faz-se dextro - , e em crianças maiores,
solicitar sempre uma segunda amostra de urina) e inicia-se a coleta de urina de 24 horas,
diariamente, para quantificação da glicosúria fracionada, ajustando-se a dose de NPH.
Quando as condições da criança estiverem mais ou menos estabilizadas, pode-se também
traçar um perfil glicêmico (antes das refeições principais, antes das doses de insulina, às
23 horas e às 2 horas).
De preferência, quando em uso de NPH, só utilizar insulina simples quando
houver dextro acima de 350-400 mg%. Deve-se evitar alterar as doses de insulina NPH
diariamente, para uma melhor observação e evitar superposição de efeitos, e quando
necessário a dose deve ser ajustada com variações de 10 a 20%, no máximo.
Geralmente o controle da criança diabética é feito com 0,5 a 1,0 U /kg/dia de
insulina NPH.

SITUAÇÕES ESPECIAIS
q No caso de descompensação, com hiperglicemia, glicosúria e cetonúria, porém
sem acidose, estando ou não a criança hidratada, pode-se iniciar esquema de manutenção
de insulina simples, via SC, 30 minutos antes das principais refeições, conforme citado
acima.
q Se a criança fez uso de NPH no dia da descompensação, deve-se
complementar com insulina simples, conforme esquema, cuidando apenas para não haver
superposição do pico de ação das mesmas.
q As infecções causam descompensação na criança diabética pelo aumento
relativo da insulina devido ao "stress" e/ou aumento dos hormônios contrareguladores.
Por outro lado, a anorexia, náusea e/ou vômitos, diminuindo a ingestão, levam à
hipoglicemia, podendo então ocorrer efeitos opostos. Dependendo da situação dominante,
podem-se tomar as seguintes condutas:
F manter a dose diária de NPH, complementando com insulina simples, se
necessário.
F diminuir a dose diária de NPH de 10 a 20%, complementando com insulina
simples, se necessário.

248
 F suspender a insulina NPH e passar para insulina simples, de 6 em em 6 horas.

DIETA
A base para o cálculo da dieta é a seguinte:
até 10 kg = 100 cal/kg
10 a 20 kg = 1000 cal + 50 cal/kg acima de 10 kg
20 a 30 kg = 1500 cal + 20 cal/kg acima de 20 kg

A dieta deve ser fracionada em 6 refeições, sendo 3 principais e 3 lanches.

É importante salientar que o cálculo acima é teórico, devendo-se adequar a dieta à
idade e aos hábitos da criança, no que diz respeito à qualidade e quantidade dos
alimentos, sendo fundamental que o pediatra examine a dieta, verifique se a criança está
satisfeita, e, se necessário, entre em contato com a nutricionista, para auxiliá-lo,
principalmente em se tratando de lactentes.
Também é importante orientar os pais sobre a possibilidade de trocar um alimento
por outro do mesmo tipo, usando-se uma tabela de equivalência dos alimentos, o que vai
possibilitar grande variação no cardápio, que pode ser adaptado a diferentes situações.
Distribuição das Calorias (6 refeições)
25% Café
25% Almoço
30% Jantar
20% Lanches

MONITORIZAÇÃO LABORATORIAL
Devem ser solicitados à admissão: glicemia, eletrólitos, gasometria, hemograma,
uréia e creatinina, cetonemia, glicosúria e cetonúria. Se necessário, exames radiológicos e
culturas.
Durante a correção da cetoacidose, o dextro deve ser realizado de hora em hora, e
a glicemia a cada 2 horas, juntamente com a gasometria, eletrólitos e osmolalidade
plasmática. Determinações mais ou menos frequentes ficam a critério clínico.
Lembrar que a creatinina sérica, dependendo do método utilizado, pode estar
anormalmente elevada, devido à presença do ácido aceto-acético.
Também deve ser lembrado que a cetonúria pode até se intensificar durante a
correção da cetoacidose, não sendo portanto um exame útil para avaliar a eficácia do
tratamento. Isso porque com a correção da cetoacidose, o ácido betahidroxibutírico
transforma-se em ácidoaceto-acético e acetona, os quais são detectados pelo
nitroprussiato, enquanto o primeiro não.

LM Atenção: O edema cerebral é uma complicação rara (1 a 2%), porém muito
grave e potencialmente fatal, da CAD. Ocorre principalmente em crianças, na maioria das
vezes com diabetes recém-diagnosticado, e geralmente nas primeiras horas do tratamento,
quando aparentemente as condições clínicas e bioquímicas do paciente estão melhorando.
Os sinais neurológicos mais precoces são cefaléia, sonolência excessiva, e pupilas
dilatadas, fixas e não responsivas à luz, convulsões, bradicardia e alterações da
249
temperatura, entre outros. Deve-se imediatamente utilizar manitol (0,5-1 g/kg peso iv,
rápido), elevar a cabeceira da cama, restringir líquidos e se necessário, iniciar
hiperventilação, não muito agressiva. Pode ser utilizado também salina hipertônica.
Várias teorias têm sido propostas para explicar o edema cerebral : - velocidade de
reidratação, quantidade e tonicidade dos líquidos infundidos, variações bruscas na
glicemia, utilização de bicarbonato, excessiva secreção de hormônio antidiurético -
porém até o momento nenhuma delas isoladamente parece justificar satisfatoriamente os
casos relatados. Alguns autores referem que certo grau de edema cerebral provavelmente
ocorre durante o tratamento da CAD em todos os pacientes, porém só raramente ele se
torna clinicamente significante.
Alguns fatores devem ser considerados para identificar os pacientes com maior
risco de desenvolverem edema cerebral, embora a prevenção da CAD continue sendo
a arma mais importante para evitar as compliações intracerebrais :

 história prolongada (vários dias) de descompensação (hiperosmolaridade

"crônica", com provável adaptação osmoprotetora), geralmente primeiro episódio.
‚ acidemia moderada a grave ( pH < 7.2)
ƒ valor de sódio plasmático corrigido em nível hipernatrêmico
„ durante tratamento, queda da natremia ou não aumento em relação à queda da
glicemia.
… queixa de cefaléia durante o tratamento

Tratamento:
Manitol: 0,25-1,0 g/kg em 30 minutos
Pode ser repetido em 2 horas se não houver resposta inicial
NaCl 3%: 5-10 ml/kg em 30 min
(associação ao manitol)
Intubação e ventilação não agressiva

Glicemia Ideal
HbA1c(%) Pré-prandial Pós-prandial
lactentes, pré escolares < 8,5 100-180 <200
escolares <8 80-150 <200
adolescentes < 7,5 70-140 <180

Glicosúria fracionada: < 1g/kg/dia até no máximo 30 g/dia

Cetonemia ≥ 3mmol/ml

250
  

Edema cerebral na CAD

Maior risco se:
- Idade < 3 anos
- Infusão de volume > 4L/m2/dia nas primeiras 24h
- Administração de bicarbonato
- Hiperosmolaridade plasmática à admissão (>375mOsm/kg)
- Queda acentuada da glicemia >100mg/dL/hora
- Queda da osmolaridade plasmática para valores abaixo de
272mOsm/kg
- Hiperglicemia acentuada à admissão (>800mg/dl)
- Hipernatremia relativa à admissão (Na>145)
- Hiponatremia relativa à admissão (Na<130)
- Baixa PCO2 à admissão
- Ureia elevada à admissão

Prevenção: evitar queda da glicemia maior que 80-

100mg/dL/hora

Osmolaridade= 2X (Na + K) + glicose + ureia

8 6
Pseudohiponatremia devido a hiperglicemia e hipertrigliceridemia
Sódio corrigido: para cada aumento de 100mg/dL da
glicemia acima de 100 há queda de 1,6 no valor do sódio

Sinais/sintomas
- Cefaleia
- Redução abrupta na FC
- Hipertensão arterial
- Alteração no nível de consciência
- Alterações pupilares
- Papiledema
- Alucinações
Manejo:
− Cabeceira elevada
− O2
− Monitorização de FC, PA e nível de consciência
− Manitol= 0,2-1g/kg em 30 minutos
− Ou NaCl3% 5-10ml/kg em 30 min
− Não há indicação de furosemida nem dexametasona
 

Preparo da Salina 3% (1ml=0,5mEq)

Divide o volume desejado por 6,7

Faz 1 parte de NaCl 20% e completa com AD

  251  
  

SSIHAD

- O Hormônio Anti-Diurético (HAD) é normalmente liberado pelo

hipotálamo em resposta a hipovolemia, aumento da
osmolaridade plasmática e/ou hipotensão
- Quadro Clínico:
- Redução do Débito Urinário
- Volume intra-vascular normal ou aumentado
- Aumento do Sódio urinário
- Hiponatremia sérica (dilucional)
- Hiposmolaridade sérica
- Função excretora renal normal
A SSIHAD pode ser devida a:
I - Distúrbios do SNC
Meningites, encefalites
Tumores do SNC
Trauma crânio encefálico
Malformações do SNC
Encefalopatia hipóxico isquêmica
PO de Neurocirurgia
Hemorragias intracranianas
II- Distúrbios torácicos
(A diminuição do enchimento atrial estimula receptores de volume
atriais levando à secreção do HAD)
Pneumonias, derrames pleurais, pneumotórax, atelectasias
Ventilação mecânica
Asma
Pericardite
III- Uso de drogas que estimulam a liberação de HAD
Vincristina, morfina, barbitúricos, diuréticos, carbamazepina

IV- Outros:
Ansiedade, dor, estresse
Neoplasias
Doença de Addison
Tratamento:
- Restrição de volume a 50% das necessidades
- Se hiponatremia sintomática corrigir sódio
- Se necessário utilizar diuréticos

Salina a 3% (0,5mEq/ml)

Dose 5ml/kg em 30 minutos

Divide o volume encontrado por 7= 1 parte de NaCl 20% + 6 partes

de AD

  252  
  

Diabetes Insipidus

- Poliúria
- Hipernatremia
- Densidade urinária < 1.005
- Osmolaridade urinária <200 mOsm/L
- Osmolaridade plasmática≥ 295 mOsm/L

Tratamento:
- Reposição de água livre e DDAVP
- Déficit de água livre (em litros) = Peso X 0,6 X (Na
encontrado - Na esperado/ Na esperado)
volemi Débito Na Na UOsm POs UOsm
a urinári séric urinário m /
o o POsm
SSIHAD Normal ↓ ↓ Aumentad >500 <280 >1
ou ↑ o > 30m
Eq/L
Síndrome ↓ Normal ↓ Muito ↑ ↓ >1
perdedor ou ↑ aumentad
a de sal o
>100
mEq/L
Diabetes ↓ ↑ ↑ ↓ Reduzid >300 <1,5
insipidus a
(±100)

Intoxicação hídrica:
- Sódio corporal total normal
- Sódio sérico reduzido
- Sódio urinário variável
- UOsm reduzida

Intoxicação salina:
- Volemia aumentada
- Sódio urinário > 20 mEq/l
- UOsm >300 mOsm/kg

  253  
  

Escala de Glasgow Modificada para Crianças

Lactente Criança Adulto Pontos

Abertura Espontânea Espontânea Espontânea 4
ocular Em resposta a Em resposta a Em resposta a 3
voz voz voz

Em resposta a Em resposta a Em resposta a 2

dor dor dor
Nenhuma Nenhuma Nenhuma 1
Reposta Balbucia e Orientado, Orientado 5
verbal sussura adequado
Irritável, chora Confuso Confuso 4
Choro em Palavras Palavras 3
resposta a dor Inapropriadas Inapropriadas
Gemidos em Palavras Sons 2
resposta a dor incompreensíveis incompreensíveis
ou sons
inespecíficos
Nenhuma Nenhuma Nenhuma 1
Resposta Move-se Obedece a Obedece a 6
motora espontaneamente comandos comandos

Retirada em Localiza o Localiza o 5

resposta ao estímulo doloroso estímulo
toque doloroso

Retirada em Retirada em Retirada em 4

resposta a dor resposta a dor resposta a dor
Flexão em Flexão em Flexão em 3
resposta a dor resposta a dor resposta a dor
(Decortica)
Extensão em Extensão em Extensão em 2
resposta a dor resposta a dor resposta a dor
(Descerebra)
Nenhuma Nenhuma Nenhuma 1

  254  
255  

    Se  após  6  horas  sinais/sintomas  persistentes:  CT  

obrigatório  
   
 
  Manejo  do  TCE  Leve   Modificado  de  Emergências  Pediátricas  1a    
  edição  2005  (série  atualizações  pediátricas  
   
TCE  Leve  ECG  =  14-­‐15   da  SPSP)  
 
    Moderado  =  9-­‐13  
 
Alto  risco:     Grave  =  ≤8  
   
 Qualquer  um  dos  sinais/sintomas  abaixo:      
 
• rebaixamento  do  nível  de  consciência   Risco  intermediário:  
• alteração  neurológica  focal    
 Qualquer  um  dos  sinais/sintomas  abaixo:    
• perda  de  consciência  >1min  
 
• convulsão   • perda  de  consciência  <1min  
• fratura  de  crânio   • alteração  de  comportamento   Baixo  risco:  
• sinais    de  afundamento  de  crânio  ou  fratura   • letargia  ou  irritabilidade  
de  base   • Paciente  assintomático  
• fratura  identificada  após  24h  de  trauma  
• abaulamento  de  fontanela   • Baixa  energia  cinética  (quedas  <1metro)  
• vômitos  esporádicos  
• irritabilidade  inconsolável   • Mais  de  2  horas  do  acidente  
• quedas  de  mais  de  1  m  sobre  superfície  
• vômitos  persistentes  (>6horas)     • Maiores  de  12  meses  
dura  
• mecanismo  de  trauma  envolvendo  grande   Conduta:dispensar  com  orientação  de  observação  
Conduta:  CT  de  crânio  
energia  cinética  (bicicleta,  acidente  carro)  
  • hematoma  subgaleal    
• trauma  não  testemunhado  
   
Conduta:  observação  por  6  horas  ou  CT  de  crânio  
   

 
  255  
  

Anticonvulsivantes

Estado de Mal Epilético

Definição: qualquer tipo de crise, única ou recorrentes, com duração
>30 minutos durante as quais não há recuperação da consciência
EME refratário: duração > 60 min

Tratamento em crianças ABAIXO DE 2 ANOS

Tempo Medicação Observações
(min)
0 Garantir vias aéreas
O2 inalatório a 100%
2-3 Colher exames
5 Diazepam 0,3 mg/kg EV NÃO DILUIR
(0,5 se VR)
7-8 Fenobarbital 20mg/kg EV
10 Repetir Diazepam Corrigir distúrbios
hidroeletrolíticos se houver
30-40 Difenilhidantoína NÃO DILUIR
20mg/kg infundir a 1mg/kg/min
50-60 Difenilhidantoína
10mg/kg
70 Midazolam 0,4mg/kg em Manutenção 0,1-1,0 mg/kg/hora
bolus Intubação traqueal
>70 min Tiopental 3-5mg/kg em Manutenção 2-6mg/kg/hora
bolus

Tratamento em crianças ACIMA DE 2 ANOS

Tempo Medicação Observações
(min)
0 Garantir vias aéreas
O2 inalatório a 100%
2-3 Colher exames
5 Diazepam 0,3 mg/kg NÃO DILUIR
EV (0,5 se VR)
7-8 Difenilhidantoína NÃO DILUIR
20mg/kg EV infundir a 1mg/kg/min Corrigir
distúrbios hidroeletrolíticos se
houver
10 Repetir Diazepam s/n
30-40 Difenilhidantoína infundir a 1mg/kg/min
10mg/kg
50-60 Fernobarbital 20mg/kg
70 Midazolam 0,4mg/kg Manutenção 0,1-1,0 mg/kg/hora
em bolus Intubação traqueal
>70min Tiopental 3-5mg/kg em Manutenção 2-6mg/kg/hora
bolus

  256  
  

Droga Início ação Duração efeito Observações

Diazepam 1-3 min 5-15 min Não diluir
Não fazer IM
Midazolam imediato 1-5 horas
Difenilhidantoína 10-30 min Não diluir

Fenobarbital 10-20 min 1-3 dias

(quando EV)

Dose Manutenção:
Fenobarbital 3-5mg/kg/dia de 12/12h
− Iniciar 12h após o ataque
Difenilhidantoína 5-7,5mg/kg/dia de 12/12h
− Iniciar 8h após o ataque
Carbamazepina 10-20mg/kg/dia de 12/12 ou 8/8h
Aumentar se necessário a cada 5-7 dias até o máximo de
35mg/kg/dia (máximo de 100mg/dose a cada 12h)
Ácido Valpróico iniciar com 10-15mg/kg/dia de 8/8 ou 6/6h
Aumentar 5-10mg/kg semanalmente se necessário até o máximo
de 60mg/kg/dia
Dose EV=10-15mg/kg/dia de 6/6h

Níveis Séricos:

  257  
  

- Fenobarbital = 10-40 mcg/dL

- Difenilhidantoína = 10-20 mcg/dL
- Carbamazepina = 4-12 mcg/dL
- Ácido Valpróico = 50-100 mcg/dL
Apresentações:
Fenobarbital: EV amp 2ml=200mg (sódico)
IM amp 1ml=200mg (Gardenal®)
1 cp =50 e 100mg
Gotas 40mg/ml (1mg/1gt)
Difenilhidantoína: EV amp 5ml= 250mg
1cp =100mg
Sol. oral 100mg/5ml
Carbamazepina: 1cp= 200 e 400mg
xarope 100mg/5ml
Ácido Valpróico: 1 cp= 250 e 500mg
Sol. oral: Depakene®250mg/5ml
Valpakine® 200mg/ml
EV 100mg/ml
Diazepam: 1 amp = 2ml=10mg
Midazolam: 1amp 3ml=15mg; 5ml=5mg e 10ml=50mg

Doses Benzodiazepínicos
Anticonvulsivante mg/kg/dose
EV VR IN IM SL
Diazepam 0,3 0,5 ---- Não ----
(0,06ml/kg) (0,1ml/kg) fazer
Máx 10mg
Midazolam 0,05-0,1 0,2 0,2-0,4 0,1-0,2 0,2
Máx 10mg (0,04ml/kg) Máximo
Máx 7,5mg 5mg
Sedativo mg/kg/dose
EV VO VR IM IN
Diazepam 0,1-0,2 0,2-0,3 0,2- Não fazer ---
(0,04ml/kg) 0,3
Midazolam 0,05-0,1 0,5-0,75 0,3- 0,1-0,2 0,2-0,4
1,0

Clonazepam:
Iniciar com 0,01-0,03mg/kg/dia em 2-3x e aumentar a dose a cada
3 dias até no máximo 0,5mg/dia
Manutenção habitual: 0,1 a 0,2mg/kg/dia em 2-3x/d (até
0,3mg/kg/dia)

Profilaxia crise febril: 1gota/kg/dose de 12/12h. Iniciar com a febre

e manter até 48h afebril
  258  
  

Lorazepam
0,02-0,08mg/kg/dose (dose usual= 0,05 mg/kg) a cada 4-8 horas
Dose máxima =4 mg/dose.

Apresentações:
Diazepam: 1 cp = 5mg e 10mg
1 amp = 2ml=10mg
Midazolam: 1 cp= 7,5 mg e 15mg
Solução oral = 2 mg/ml
1amp 3ml=15mg; 5ml=5mg e 10ml=50mg.
Clonazepam: 1 cp= 0,25; 0,5 e 2mg
gotas 2,5mg/ml ou 0,1mg/gota
Lorazepam: 1cp=2mg

Convulsão Febril Simples Critérios

- Idade entre 6 meses-6 anos
- Crise única tônico-clônica generalizada
- Duração <15min (geralmente 5 minutos)
- Sem recorrência dentro de 24h
- Exame neurológico normal ao final do período pós ictal
- Ausência de infecção do SNC, doença neurológica ou crise
afebril prévia.

Convulsão Febril Complexa

Um ou mais dos seguintes:
− Crise focal
− Duração maior que 15 minutos
− Recorrência em menos de 24 horas
− Manifestações neurológicas pós-ictais

  259  
  

DIAGNÓSTICO QUANTO À COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS

Pequeno Queimado:
- Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão, em qualquer
idade
- Segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças
menores de 12 anos
- Segundo grau com área corporal atingida até 10% em maiores de
12 anos

Médio Queimado:
- Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5%
a 15% em menores de 12 anos
- Segundo grau com área corporal atingida entre 10% a 20% em
maiores de 12 anos
- Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão, pé, face,
pescoço, axila ou grande articulação (axila ou cotovelo ou punho ou
coxofemoral ou joelho ou tornozelo), em qualquer idade
- Queimaduras de terceiro grau que não envolva face, mão, períneo
ou pé, com até 5% da área corporal atingida em crianças até 12
anos, ou até 10% da área corporal atingida em maiores de 12 anos

Grande Queimado:
- Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do
que 15% em menores de 12 anos
- Segundo grau com área corporal atingida maior do que 20% em
maiores de 12 anos
- Terceiro grau com área corporal atingida maior do que 5% em
menores de 12 anos
- Terceiro grau com área corporal atingida maior do que 10% em
maiores de 12 anos
- Segundo ou terceiro grau atingindo o períneo, em qualquer idade
- Terceiro grau atingindo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila, em
qualquer idade
- Queimaduras por corrente elétrica

Observação: São considerados grande queimado os pacientes vítimas de

queimaduras de qualquer extensão que tenha associada uma ou mais das
seguintes situações:
- Lesão inalatória
- Politrauma
- Fratura óssea em qualquer localização
- Trauma craniano
- Choque de qualquer origem
- Insuficiência renal
- Insuficiência cardíaca
- Insuficiência hepática
- Diabetes
- Distúrbios da coagulação e hemostasia
- Embolia pulmonar
- Infarto agudo do miocárdio

  260  
  

- Quadros infecciosos graves decorrentes ou não da queimadura e

que necessitem antibioticoterapia venosa
- Síndrome compartimental ou do túnel do carpo, associada ou
não à queimadura
- Doenças consuptivas
- Qualquer outra afecção que possa ser fator de complicação à
lesão ou ao quadro clínico da queimadura

REPOSIÇÃO HIDRO-ELETROLÍTICA

Fórmula de Parkland: 4 ml/kg de peso corporal/% superfície

corporal queimada
Ringer lactato.
Programar metade deste volume seja infundida nas primeiras 8 horas
após a queimadura
Deve-se observar diurese a partir da primeira hora, e controlar a
hidratação para que se obtenha 0,5 ml/kg/h ou 30-50 ml em adultos e 1
ml/kg/h em crianças.

  261  
  

  262  
  

Intoxicações Exógenas

Lavagem Gástrica
Eficaz se realizada em até 1 hora após a ingestão
- Passar SNG calibrosa (16 ou 18fr)
- Colocar criança em decúbito lateral esquerdo
- Infundir SF 0,9% 10 ml/kg/vez, no máximo de 200 ml/vez
- Abrir a sonda em seguida
- Repetir até o retorno de líquido claro

Contra indicada em: ingestão de cáusticos ou hidrocarbonetos e

rebaixamento do nível de consciência

Carvão Ativado
− Dose 1g/kg/dose no máximo 50-100g para adultos
− Diluir a 10% (em SF, SG 5%...)
− Na maioria das vezes uma dose única é suficiente (vide
abaixo)

Contra indicado em: obstrução intestinal, rebaixamento do nível de

consciência, ingestão de cáusticos, hidrocarbonetos, ferro, lítio ou
álcool.

Indicação de carvão ativado doses múltiplas: intoxicações severas

por salicilatos, teofilina, aminofilina, carbamazepina, fenobarbital,
fenitoína, benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos,
fenotiazídicos, digoxina e medicações de liberação lenta.
Após a dose inicial, fazer 0,5g/kg a cada 4-6 horas

ATENÇÃO!!!
Em caso de intoxicação “crônica” fazer carvão se: Carbamazepina,
Fenobarbital, Dapsona e Teofilina, pois absorve a droga na
circulação entero-hepática

Metemoglobinemia
Ocorre quando a Hb é oxidada em uma velocidade maior do
que a capacidade enzimática de redução.
A metemoglobina é incapaz de ligar-se e transportar O2
O Fe do heme é oxidado do estado ferroso (Fe2+) para o
férrico (Fe3+)

Quadro clínico= cianose cinza arroxeada + palidez +

taquicardia
A cianose é refratária à administração de O2 e ocorre na ausência
de doença cardíaca ou pulmonar

  263  
  

Agentes:
- Anestésicos tópicos
- Antimaláricos
- Sulfonamidas
- Dapsona
- Nitratos e nitritos
- Benzeno
- Naftalina
- Solventes
- Fenacetina
- Fenazopiridina...
Exames:
Gasometria mostra PAO2 normal
Dosagem da Metemoglobina
Nível de Metemoglobina Quadro clínico
0-3 % Assintomático
3-5% Apenas cianose
15-20% Cianose e sangue achocolatado
20-50% Dispneia, cefaleia, fadiga,
vertigem e síncope.
50-70% Convulsão, choque, arritmia e
coma.
>70% Óbito

Tratamento:
O2 a 100%
Azul de Metileno 1%: 1-2 mg/kg EV em 30 minutos
A melhora clínica ocorre em 20 minutos
Contra indicado em pacientes com deficiência de G6PD
Na intoxicação por Dapsona passar carvão ativado por SNG
Em casos muito graves pode ser repetido 1mg/kg após 30-60 min
Azul de Metileno 1%: 1 amp=10ml
Azul de Metileno 4%: 1 amp=5ml

Biperideno (Akineton®): antídoto para intoxicação por

fenotiazídicos (ampola 1ml=5mg)
Dose: 0,04mg/kg IM (máximo 2mg/dose). Pode repetir 1x após 30
min

  264  
  

Toxisíndromes
Síndrome Sinais e sintomas Principais agentes
Sd Anticolinérgica Rubor de face, Atropina, anti-histamínicos,
(parassimpaticolítica) mucosas secas, antiparkinsonianos,
hipertermia, antidepressivos tricíclicos,
taquicardia, antiespasmódicos,
hipertensão midriáticos, cogumelos, erva
moderada, midríase, do diabo, plantas da família
retenção urinária, Solanaceae
agitação psicomotora,
alucinações e delírios
Sd Anticolinesterásica Sudorese, Inseticidas
ou colinérgica lacrimejamento, organofosforados, inseticidas
(parassimpáticomimética) salivação, aumento carbamatos,
das secreções fisostigmina, algumas
brônquicas, miose, espécies de cogumelos
bradicardia,
fasciculações
musculares, diarréia
Sd Narcótica Depressão Opiáceos, elixir paregórico,
respiratória, difenoxilato, loperamida
depressão
neurológica, miose,
bradicardia,
hipotermia,
hipotensão,
hiporreflexia
Sd Depressiva Depressão Barbitúricos,
neurológica, benzodiazepínicos, etanol
depressão
respiratória, cianose,
hiporreflexia,
hipotensão
Sd Simpatomimética ou Midríase, hiperreflexia, Cocaína, anfetamínicos,
adrenérgica distúrbios psíquicos descongestionantes nasais
(ansiedade, agitação), (efedrina, pseudoefedrina),
convulsões, cafeína, teofilina
hipertensão,
taquicardia,
piloereção,
hipertermia, sudorese
Sd extrapiramidal Distúrbios do Fenotiazídicos,
equilíbrio, da butirofenonas,
movimentação, fenciclidina, lítio
hipertonia, distonia
facial, mioclonias,
trismo, opistótonos,
parkinsonismo

  265  
  

Sd Metemoglobinêmica Cianose de pele e Acetanilida, azul de

mucosas, palidez, metileno, dapsona,
confusão mental, doxrubicina, fenazopiridina,
depressão neurológica furazolidona, nitratos,
nitritos,
nitrofurantoína,piridina,
sulfametoxazol
Ataxia Benzodiazepínicos, álcool,
anticonvulsivantes
(Fenitoína, Carbamazepina,
fenobarbital ou primidona),
mercúrio, chumbo

  266  
 HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA
DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

DEPARTAMENTO DE PUERICULTURA E PEDIATRIA

UNIDADE DE EMERGÊNCIA

ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS

ACIDENTES OFÍDICOS

IDENTIFICAÇÃO DAS SERPENTES

FOSSETA LOREAL PRESENTE*

Cauda com chocalho Crotalus (Cascavel)
Cauda com escamas lisas Bothrops (Jararaca)
Cauda com escamas eriçadas Lachesis (Surucucu)
* Todas essas serpentes são providas de dentes inoculadores bem desenvolvidos e móveis, situados na
porção anterior do maxilar (“sinal das presas”).

FOSSETA LOREAL AUSENTE

Sem anéis coloridos
não-peçonhenta (cobra-cipó, jibóia, sucuriju, piriquitambóia)

Com anéis coloridos (preto, branco, vermelho, amarelo)

Dentes inoculadores pouco desenvolvidos e fixos na região anterior da boca
Dentes inoculadores ausentes
Micrurus (Coral)

não-peçonhenta (falsa-coral*)

Se o paciente não trouxer a serpente:

1. Sem dor e edema locais, com parestesia local e fácies neurotóxica (ptose bipalpebral e oftalmoplegia):
suspeitar de Micrurus e se associado mialgias, urina cor de café, oligúria ou anúria, suspeitar de
Crotalus.
2. Com dor e edema local ou ultrapassando a região anatômica picada, com ou sem sangramento, com ou
sem bolhas, e sem fácies neurotóxica: suspeitar de Bothrops e Lachesis.

PRIMEIROS SOCORROS
1. Decúbito dorsal; evitar deambulação;
2. Manter o paciente aquecido;
3. Transporte imediato para receber o SAV;
4. Limpeza local apenas com água ou água e sabão;
5. Oferecer água , se a pessoa não estiver vomitando;
6. Levar a cobra para identificação, se possível.

NÃO FAZER: Torniquete, cortes, ferimentos no local, uso de substâncias de qualquer natureza sobre o
local, bebidas alcoólicas, calmantes.

PRIMEIRO ATENDIMENTO
1. Limpeza local e regional com água e sabão ou SF;
2. Não romper bolhas, não suturar ferimento, não aplicar SAV ou outro medicamento ao redor da picada;
3. Elevar passivamente o membro permitindo a extensão de todas as articulações;
4. Analgesia, se necessário;
5. Hidratação e controle da diurese;
6. Iniciar rotina para aplicação do SAV
267
 PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS ACIDENTES OFÍDICOS
SERPENTE
Característica Bothrops Lachesis Crotalus Micrurus
Fosseta loreal + + + -
Cauda Lisa Com escamas Com chocalho Com anéis coloridos
eriçadas
Epidemiologia Todo o Brasil Amazônia Sul, Sudeste, Todo o Brasil
Centro-Oeste,
Nordeste
Ações do veneno C/H/P C/H/P/N C/M/N N
Alterações +++ +++ - ou discretas - ou discretas
locais/dor
Incidência 85% Poucos casos 10% 0,5%
Manifestações * Locais: dor, Confunde-se com o * Locais: ausentes * Locais: ausentes;
precoces (<6h) edema, calor, rubor, acidente botrópico, ou edema discreto, * Sistêmicas:
sangramento; pois há grande parestesia; náuseas, vômitos,
* Sistêmicas: superposição de * Sistêmicas: sudorese, ptose
náuseas, vômitos, sinais e sintomas. A náuseas, vômitos, palpebral,
sudorese, gravidade é avaliada sudorese, secura da oftalmoplegia, fácies
hipotermia, pela dor e sinais boca, sonolência, miastênica;
hemorragias locais acrescidos de ptose palpebral, * Laboratório: não
(gengiva, nariz, manifestações oftalmoplegia, específico.
digestiva, etc.), vagais, tais como diplopia, turvação
CIVD; bradicardia, visual, gengivor-
* Laboratório: hipotensão e ragia, mialgia;
pode ocorrer: diarréia. * Laboratório: TC
↑TC (incoagulável), normal ou ↑, ↑CPK,
↑TP e TTPA e ↑LDH, ↑TGO,
↓fibrinogênio, ↑mioglobina sérica
proteinúria e proteinúria e
hematúria mioglobinúria (urina
vermelha/marrom),
mionecrose.
Manifestações * Locais: equimoses, - * Locais: ausentes; * Locais: ausentes;
tardias bolhas e necrose; * Sistêmicas: * Sistêmicas: saliva
* Sistêmicas: oligúria, anúria; espessa, dificuldade
hipotensão, oligúria, * Laboratório: de deglutição,
anúria; ↑↑Creatinina, dispnéia, apnéia,
* Laboratório: ↑↑Uréia, paralisia muscular:
↑Creatinina, ↑Uréia, ↑↑Ácido úrico, ↑↑K venopalatina,
↑K , ↓Οsmolaridade (se IRA). respiratória, MMII.
urinária (se IRA),
↑VHS, culturas
positivas.
Complicações * Locais: abcesso, * Locais: bolhas, * Locais: ausentes; * Locais: ausentes;
sd. compartimental, necrose , sd. * Sistêmicas: IRA , * Sistêmicas: I.
gangrena; compartimental, I. Resp. Aguda Resp. Aguda.
* Sistêmicas: abcessos; (raro);
choque e IRA. * Sistêmicas: * Laboratório: IRA
choque e IRA. hipercatabólica.
C = coagulante, H = hemorrágica, P = proteolítica, N = neurotóxica, M = miotóxica.
IRA = insuficiência renal aguda

268
 CLASSIFICAÇÃO DOS ACIDENTES OFÍDICOS QUANTO À GRAVIDADE
ACIDENTE
Serpente LEVE MODERADO GRAVE
Bothrops1,2 * dor e edema * dor e edema mais * dor intensa;
discretos; evidentes, que * edema local e endurado,
* sangramento local ultrapassam o intenso, ultrapassando o
discreto ou segmento anatômico segmento anatômico picado;
ausente; picado; * pode ocorrer sangramento
* TC normal ou * pode ocorrer local e/ou sistêmico;
alterado. sangramento local e/ou * bolhas, necroses;
sistêmico * oligúria, anúria, IRA;
(gengivorragias, * TC normal ou alterado;
epistaxes, hematúria); * choque.
* TC normal ou alterado.
Lachesis - * dor, edema e * dor, edema, hemorragia,
hemorragia locais; bolhas e necrose locais;
* edema ascendente; * edema intenso que ultrapassa
* sintomas vagais: o segmento anatômico
diarréia, dor abdominal picado;
(cólicas), bradicardia; * pode ocorrer choque
* TC normal ou alterado. hipovolêmico;
* sintomas vagais: dor
abdominal, bradicardia,
diarréia, hipotensão, choque;
* TC alterado.
Crotalus * sinais e sintomas * sem dor ou edema * sem dor ou edema locais;
neurotóxicos locais; * prostração, sonolência;
discretos e de * parestesia local; * vômitos;
aparecimento * fácies miastênica; * mialgia intensa e
tardio; * mialgia discreta ou generalizada;
* ausência de ausente; * secura da boca;
alteração da cor da * urina pode ter cor * fácies miastênica evidente
urina; escura; (ptose palpebral, diplopia
* ausência de * ausência de oligúria ou oftalmoplegia, visão escura);
mialgia; anúria; * urina cor-de-café;
* TC normal ou * TC normal ou * oligúria, anúria, IRA;
alterado. aumentado. * TC normal ou aumentado.

Micrurus - - * sem dor, edema locais;

* parestesia local;
* vômitos;
* fraqueza muscular
progressiva;
* dificuldade de deambular;
* mialgia;
* fácies miastênica;
* dificuldade de deglutir;
* insuf. respiratória precoce;
* apnéia.
1
Os acidentes causados por filhotes de Bothrops (<40cm de comprimento) podem apresentar como único elemento de
diagnóstico alteração do TC (Tempo de Coagulação).
2
Manifestações sistêmicas como queda da PA, choque, oligoanúria ou hemorragias intensas definem o caso como
grave, independentemente do quadro local. Por outro lado, manifestações locais intensas, como edema importante,

269
 bolhas, equimoses e sinais de isquemia também definem o caso como grave, independentemente das manifestações
sistêmicas.

SOROTERAPIA NOS ACIDENTES OFÍDICOS

ACIDENTE Bothrops Lachesis Crotalus Micrurus

(SAB,SABC,SABL) (SABL, SAL) (SAC, SABC) (SAE)
LEVE 4 ampolas EV - 5 ampolas EV -
MODERADO 8 ampolas EV 10 ampolas EV 10 ampolas EV -
GRAVE 12 ampolas EV 20 ampolas EV 20 ampolas EV 10 ampolas EV
SAB = Soro Anti-Botrópico; SABC = Soro Anti-Botrópico-Crotálico; SABL = Soro Anti-Botrópico-
Laquético; SAL = Soro Anti-Laquético; SAC = Soro Anti-Crotálico; SAE = Soro Anti-Elapídico.

OBS: No caso de mioglobinúria, impõe-se hidratação adequada e alcalinização da urina, no sentido de

prevenir a precipitação intratubular de mioglobina e uma possível NTA mioglobinúrica. Quando da
admissão do paciente, pode-se administrar soro de reparação de 3 a 5% do peso corporal, 2/3 SF0,9%:1/3
SG5%, com 3 mEq/kg de bicarbonato de sódio, para correr em 4 a 6 horas, com controle gasométrico.
Uma vez instalada, a NTA é de natureza hipercatabólica, com aumentos rápidos dos níveis séricos de uréia,
creatinina, potássio e fósforo, o que às vezes indica a necessidade de métodos dialíticos precoces.

ROTINA DE APLICAÇÃO DO SORO ANTI-VENENO (SAV)

15 minutos antes da aplicação do SAV pré medicação com: Dextroclorofeniramina, Hidrocortisona e
Ranitidina

OBS: Após esse preparo, administrar o SAV por via EV, sem diluição, gota a gota, durante 15 a 30
minutos, sob VIGILÂNCIA CONTÍNUA DA EQUIPE MÉDICA. Usar doses iguais em adultos e
crianças. Devem estar preparadas para uso imediato, se necessário: solução aquosa milesimal de adrenalina,
aminofilina, oxigênio, soluções salinas e material de intubação.

ACIDENTES POR ARACNÍDEOS - ESCORPIÕES

PRINCIPAIS ESPÉCIES DE INTERESSE MÉDICO

Espécie Características Distribuição Comentários
Geográfica
Tityus serrulatus * tronco marrom escuro Bahia, Espírito Santo, Responsável
* pedipalpos e patas amarelados; Goiás, Minas Gerais, pelos acidentes
* cauda amarelada com serrilha dorsal nos 2 Paraná, Rio de Janeiro de maior
últimos segmentos; e São Paulo. gravidade.
* mancha escura no lado ventral da vesícula;
* comprimento: 6-7 cm;
Tityus bahiensis * tronco marrom escuro; Goiás, São Paulo, Mato -
* patas com manchas escuras; Grosso do Sul, Minas
* pedipalpos com manchas escuras nos fêmures Gerais, Paraná, Rio
e nas tíbias; Grande do Sul e Santa
* comprimento: 6-7 cm; Catarina.
Tityus stigmurus * tronco amarelo escuro, apresentando um Estados da região -
triângulo negro no cefalotórax, uma faixa Nordeste do Brasil.
escura longitudinal mediana e manchas laterais
escuras nos tergitos;
* comprimento: 6-7 cm;

AÇÕES DO VENENO
A toxina escorpiônica atua em sítios específicos dos canais de sódio, causando despolarização das
membranas das células excitáveis do organismo, desencadeando liberação maciça de catecolaminas e

270
acetilcolina dos sistemas simpático e parassimpático, bem como pela medula da supra-renal. Como efeitos
reflexos do veneno sobre o sistema parassimpático, observam-se arritmias respiratórias.

QUADRO CLÍNICO E TRATAMENTO

LEVE
Dor e parestesia local, de intensidade variável, às vezes taquicardia e agitação, ligadas à dor, vômitos
ocasionais
Tratamento:Combate à dor: analgésicos e/ou anestésicos locais.
MODERADO
Sintomas locais associados a manifestações sistêmicas discretas, isoladas ou não: agitação, sudorese,
sialorréia, lacrimejamento, taquicardia e/ou bradicardia, hipertensão, priapismo, taquipnéia, podendo
ocorrer náuseas e alguns vômitos.
Tratamento:Idem.
Em crianças < 7 anos, está indicado SAE (ou SAA): 3 ampolas EV
GRAVE
Sintomatologia caracterizada por alterações do ritmo cardíaco e respiratório, acompanhada de náuseas e
vômitos profusos, além de intensificação dos sinais e sintomas descritos acima. Pode evoluir para
insuficiência cardíaca, edema pulmonar e choque. Os sintomas locais são mascarados pelo quadro
sistêmico.
Tratamento:Idem.
Combate aos vômitos.
Cuidados de UTI.
6 ampolas EV de SAE (ou SAA)
SAE = soro antiescorpiônico; SAA = soro antiaracnídico.
* Todos os pacientes devem permanecer em observação, em ambiente hospitalar, se possível, nas primeiras
4 a 6 horas após a picada, mesmo nos casos benignos, principalmente as crianças. Devem ser observados
pressão arterial, temperatura, ausculta cardíaca e funções vitais.
Em todos os casos de soroterapia deverá ser feita a pré-medicação conforme esquema do SAV.

EXAMES COMPLEMENTARES
Exame Alteração esperada
Glicemia Hiperglicemia nas formas moderadas e graves, nas primeiras horas após a picada
(adrenalina).
Amilase Pode estar elevada nos casos moderados e graves (acetilcolina).
Hemograma Leucocitose com neutrofilia presente nas formas moderadas e graves (adrenalina).
Potássio (K) Hipopotassemia (adrenalina).
CPK e CK-MB Elevadas em porcentagens significativas dos casos graves (comprometimento
cardíaco).
Urina rotina Glicosúria.
ECG Taquicardia ou bradicardia sinusal, extrassístoles ventriculares, distúrbios da
repolarização ventricular como inversão da onda T em várias derivações, presença de
ondas U proeminentes, alterações semelhantes às observadas no infarto agudo do
miocárdio (presença de ondas Q e supra ou infra-desnivelamento do segmento ST) e
bloqueio da condução átrio-ventricular ou intra-ventricular do estímulo. Estas
alterações desaparecem em 3 dias na grande maioria dos casos, mas podem persistir
por 7 ou mais dias.
Radiografia de Tórax Pode evidenciar aumento da área cardíaca e sinais de edema pulmonar agudo,
eventualmente unilateral.
Ecocardiograma Tem demonstrado, nas formas graves, hipocinesia ou acinesia transitória do septo
interventricular e da parede posterior do ventrículo esquerdo, às vezes associada
à regurgitação mitral.

PRINCIPAIS MEDICAMENTOS UTILIZADOS

Anticolinérgico Na bradicardia sinusal associada a baixo débito cardíaco e bloqueio AV total, usar
271
 Atropina na dose de 0,01-0,02mg/kg.
Anti-hipertensivos Na hipertensão arterial persistente, associada ou não a edema agudo do pulmão,
pode-se usar Nifedipina SL na dose de 0,5mg/kg.
ACIDENTES POR ARACNÍDEOS - ARANHAS

ESPÉCIES DE INTERESSE MÉDICO

Gênero Características Distribuição Ação do Veneno
Geográfica
Loxosceles * mede 1 cm de corpo, sem as São Paulo e Atividades hemolítica e
pernas; região Sul. dermonecrótica, que parecem ser
* aranha-marrom; causadas pela esfingomielinase D
* encontradas nas roupas, (fosfolipase D), que atuaria sobre
sapatos e atrás de móveis; a esfingomielina de membranas
de células endoteliais, plaquetas e
hemáceas.
Phoneutria * mede 3-4 cm de corpo, sem as Todas as O veneno atua sobre os canais de
pernas; regiões, menos sódio causando despolarização
* é pouco peluda e conhecida no Nordeste. das terminações nervosas motoras
como armadeira; e do SNA, ocasionando liberação
* é agressiva, ataca pulando de adrenalina, noradrenalina e
sobre a vítima; acetilcolina.
* encontrada em gramados,
bananeiras, etc.;
* são responsáveis pela maior
parte dos acidentes em SP;

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, TRATAMENTO E LABORATÓRIO

Gênero Loxosceles

Cutâneo
Manifestações Clínicas
* dor e edema local;
* eritema, vesícula, bolha, necrose, placa marmórea, febre, mal estar geral, exantema;
Tratamento Sintomático
* Analgésicos;
* Anti-histamínicos;
Tratamento Específico
5 ampolas EV
SAL ou SAA (SAL = Soro Antiloxoscélico; SAA = Soro Antiaracnídico)
Laboratório
HMG (leucocitose e neutrofilia)

Cutâneo-Visceral
Manifestações Clínicas
* anemia aguda, hemoglobinúria (urina escura), oligoanúria, sangramentos, podendo ou não estar presentes
as manifestações cutâneas;
Tratamento Sintomático
* Controle da função renal e dos parâmetros sanguíneos;
* Corticóides sistêmicos;
Tratamento Específico
10 ampolas EV
SAL ou SAA
Laboratório
HMG (anemia aguda, plaquetopenia, reticulo-citose), ↑ biliruibina indireta), ↑K,
↓ haptoglobulina, , uréia, creatinina e coagulograma (alterados);
272
OBS: Se houver evidências de hemólise intravascular, impõe-se hidratação adequada e alcalinização da
urina, no sentido de prevenir a precipitação intratubular de hemoglobina e uma possível NTA
hemoglobinúrica, além de controle rigoroso da hemoglobina e hematócrito.
Pode-se fazer aplicação de compressas de gelo e uso de antissépticos no local da picada. Em caso
de lesão necrótica, proceder ao debridamento cirúrgico.

Medicamentos Utilizados:
Medicamento Utilização
Analgésico Dipirona 10mg/kg/dose 6/6h para dor local.
Anti-inflamatório Dapsona 50-100mg/dia VO por 14 dias (controverso), como potente inibidor da
reação inflamatória mediada por leucócitos polimorfonucleares, porém os efeitos
colaterais desta medicação não indicam seu uso rotineiro
Corticóide Prednisona, adulto=40mg/dia, criança=1-2mg/kg/dia por 3-4 dias VO.
Antisséptico Permanganato de Potássio 1:40.000 (1 comp/4 litros de água) por 10 minutos,
quando houver úlcera.

Gênero Phoneutria

LEVE
Manifestações Clínicas
* apenas dor local, na maioria dos casos, eventualmente, agitação e aumento da FC;
Tratamento Sintomático
* combate à dor com analgésicos e/ou anestésicos locais;
* observar crianças e idosos por 6-12 horas;

MODERADO
Manifestações Clínicas
* além da sintomatologia local, presentes algumas manifestações sistêmicas isoladas: sudorese, sialorréia,
taquicardia ou taquipnéia leve;
Tratamento Sintomático
Idem.
Tratamento Específico
Em crianças <7 anos indicado SAA: 4 ampolas EV

GRAVE
Manifestações Clínicas
* vômitos intensos, convulsão, coma, bradicardia, insuficiência cardíaca, choque, edema agudo de pulmão;
Tratamento Sintomático
Idem.
* combate aos vômitos;
* cuidados de UTI;
Tratamento Específico
8 ampolas EV de SAA (SAA = Soro Antiaracnídico)
Laboratório
HMG (leucocitose com neutrofilia), glicose (hiperglicemia), gasometria (acidose metabólica), ECG
(taquicardia sinusal);

Medicamentos Utilizados:
Do mesmo modo como descrito para o escorpionismo, o tratamento visa combater os sintomas do
envenenamento, neutralizar o veneno circulante e dar suporte às condições do paciente. O combate à dor
deve ser sempre realizado, podendo ser utilizados analgésicos por via oral ou parenteral e/ou anestésicos
locais (vide tratamento para o escorpionismo).

273
 TEMPO DE COAGULAÇÃO - TÉCNICA

1. Colher aproximadamente 2 ml de sangue em seringa de plástico e colocar cuidadosamente 1ml em cada

tubo de ensaio (de tampa vermelha) e iniciar contagem de tempo;
2. Um dos tubos deve ficar numa das mãos, fechada (como fonte de calor, se não se dispuser de banho
maria), sem movimentação;
3. A partir do 5º minuto e a cada minuto subsequente, inclinar sempre o mesmo tubo suavemente até a
posição horizontal e verificar se o sangue escorre pela parede do mesmo;
4. O valor do TC será aquele minuto em que o sangue não mais correr pela parede com o tubo inclinado;
5. O tubo que permaneceu imóvel confirmará o resultado.
6. Com esta técnica os valores de referência são:

TC normal Até 9 minutos

TC aumentado De 10 a 30 minutos
TC incoagulável Acima de 30 minutos

VALORES NORMAIS

Exames Citados Valores de Referência

(HC-FMRP-USP)
Tempo de Protrombina (TP) Tempo paciente/Tempo controle: ≤ 1,15
INR: ≤ 1,2
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA) Tempo paciente/Tempo controle: ≤ 1,2
Quantificação de Fibrinogênio 170 - 450 mg/dl
Transaminase Glutárico-Oxaloacética (TGO) 10 - 34 U/l
Creatino Fosfoquinase (fração CK-MB) 0 - 25 U/l
Creatino Fosfoquinase (CPK) 24 - 204 U/l
Uréia 10 - 50 mg/dl
Creatinina 0,7 - 1,5 mg/dl
Glicemia 70 - 110 mg/dl
Desidrogenase Láctica (DHL) 211 - 423 U/l
Potássio (K) 3,5 - 5,5 mEq/l
Amilase 0 - 200 U/l

BIBLIOGRAFIA

AZEVEDO-MARQUES, M. M. de; CUPO, P.; HERING, S. E. Acidentes por animais peçonhentos.

Medicina, Ribeirão Preto, v. 25, n. 4, p. 539-554, out/dez 1992.

PARDAL, Pedro Pereira de Oliveira; YUKI, Rubens Nobuo. Acidentes por animais peçonhentos: Manual
de Rotinas. Centro de Informações Toxicológicas do Hospital Universitário João de Barros Barreto da
Universidade Federal do Pará. Belém, PA: 2000.

MINISTÉRIO DA SAÚDE, FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Manual de Diagnóstico e

Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos.

274
  

Profilaxia Antimicrobiana após Mordeduras de Animais

Animal Incidência de Bactérias envolvidas
infecção
Cão 10-15% Pasteurella multocida 25 a 50%
Estafilococos e estreptococos 40%
Capnocytophaga canimorsus
Anaeróbios* 50%
Gato 50% Pasteurella multocida 70 a 90%
Estafilococos e estreptococos 40%
Anaeróbios* 65%
Humana 10-15% Streptococos viridans 80%
S. aureus
Eikenella corrodens
Hemófilos
Anaeróbios* 60%
Répteis e ofídios Enterobactérias e anaeróbios
Cada infecção apresenta em média 5 tipos de bactérias diferentes.

Indicação de Quimioprofilaxia:
- Lesões moderadas a graves, profundas, com edema e laceração.
- Feridas puntiformes atingindo ossos, cartilagens, tendões ou
articulações.
- Mordeduras em face, mãos e pés, ou genitais.
- Mordedura humana independente do aspecto da lesão.
- Indivíduos asplênicos, imunodeprimidos, diabéticos ou usuários
crônicos de corticóide independente do local ou gravidade da lesão.

Opções de Antibióticos
Animal Via Oral Via Intravenosa
Cão e Amoxicilina- Amoxicilina-Clavulanato ou Ampicilina-
Gato Clavulanato Sulbactam ou
Cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração +
Clindamicina (ou Metronidazol)
Alternativas para alérgicos á penicilina:
Doxiciclina (em adultos) ou Sulfametoxazol-Trimetoprim +
Clindamicina (em crianças) ou Ciprofloxacina + Clindamicina
(em adultos)
Cefuroxima + Clindamicina quando não se tratar de
hipersensibilidade tipo I
Humana Amoxicilina- Amoxicilina-Clavulanato ou Ampicilina-
clavulanato Sulbactam ou Cefoxitina ou Piperacilina-
Tazobactan
Alternativas para alérgicos á penicilina:
Sulfametoxazol-Trimetoprim + Clindamicina (em crianças) ou
Ciprofloxacina + Clindamicina (em adultos)
Répteis Amoxicilina- Ampicilina-Sulbactam + Gentamicina
e clavulanato. Cefalosporina de 3ª geração + Clindamicina
Ofídios Alternativas para alérgicos á penicilina:
Clindamicina + Gentamicina
Sulfametoxazol-Trimetropim + Clindamicina

 275  
 
  

Iniciar nas primeiras 8 horas após o acidente. Manter por 3-5 dias.
Quando a infecção já estiver estabelecida tratar por 5-10 dias
Além da quimioprofilaxia são importantes: limpeza da lesão,
desbridamento cirúrgico quando necessário, avaliação da situação vacinal
para tétano e hepatite B (mordedura humana). A necessidade de
imunização anti-rábica também deve ser avaliada.

Observações:
Pasteurella multocida e P. canis são resistentes à: Oxacilina,
Cefalosporinas de primeira geração, Clindamicina e Eritromicina mas são
sensíveis a Cefalosporinas de segunda e terceira geração e
Fluorquinolonas
Eikenella corrodens é resistente à: Oxacilina, Cefalosporinas de primeira
geração, Clindamicina, Metronidazol e Eritromicina mas é sensível à
Fluorquinolonas e Sulfametoxazol-Trimetoprim
*Anaeróbios= Bacteróides, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella,
Proprionibacteria e Peptoestreptococo. Em geral são produtores de Beta
lactamases e resistentes às penicilinas.

Drogas e Doses:
Droga Dose crianças Dose adultos
Amoxicilina- 45-50 mg/kg/dia de 8/8h 500/125mg de 8/8h
Clavulanato
Ampicilina- 100-200 mg/kg/dia de 6/6h 1,5-3 g de 6/6h
Sulbactam
Ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12/12h 1g de 12/12h
Cefoxitina 80-160 mg/kg/dia de 6/6h 1g de 6/6h ou 8/8h
ou 8/8h
Cefuroxima VO 20-30 mg/kg/dia de VO 500 mg de
12/12h 12/12h
EV 50 -100 mg/kg/dia de EV 750 mg - 1,5g de
8/8h 8/8h
Ciprofloxacina VO 20-30mg/kg/dia 12/12h VO 500mg de
EV 10-20mg/kg/dia 12/12h 12/12h
EV 200-400mg de
12/12h
Clindamicina VO 15-30 mg/kg/dia de VO 600mg de
6/6h 6/6hEV 600-900mg
EV 15-30 mg/kg/dia de de 8/8h
8/8h
Doxiciclina* 2-4 mg/kg/dia 100mg de 12/12h
Gentamicina 3 mg/kg/dia 1x/dia 3 mg/kg/dia 1x/dia
Metronidazol 7,5mg/kg/dose de 6/6h 250-500mg de 6/6h
Piperacilina- 240 mg/kg/dia de 8/8H 4,5g de 8/8h
Tazobactan
Sulfametoxazol- 40 SMX/ 8 mg/kg/dia de 800/160mg de
Trimetopim 12/12h 12/12h
* Só pode ser utilizado a partir dos 8 anos de idade

 276  
 
  
Orientações para o atendimento de crianças expostas a
acidentes com materiais biológicos

A. Tipos de Exposições:
As exposições que podem trazer risco de transmissão do HIV e
das Hepatites B e C são definidas como:
- Percutâneas: lesões provocadas por instrumentos perfurantes e
cortantes (agulhas, lâminas...)
- Mucosas: respingos nos olhos, nariz ou boca
- Cutâneas: contato com pele não íntegra (ex: dermatites ou
feridas abertas)
- Por mordeduras humanas: são consideradas exposição de
risco quando houver presença de sangue. Nesta situação
devem ser avaliados tanto o individuo que mordeu quanto
aquele que foi mordido
B. Definições
- Exposição percutânea leve: lesão superficial, ausência de
sangue visível no dispositivo, agulha sem lúmen (ex: de sutura).
- Exposição percutânea grave: lesão profunda, sangue visível
no dispositivo, agulhas com lúmen e de grosso calibre
- Exposição cutaneomucosa leve: pouca quantidade de
material biológico, tempo de contato curto
- Exposição cutaneomucosa grave: grande quantidade de
material biológico, contato prolongado

Vírus Tempo de Risco de infecção após Incidência de infecção

sobrevivência do exposição percutânea de após exposição
vírus no ambiente fonte sabidamente percutânea de fonte
positiva sabidamente positiva
HIV Curto 3:1000 0,3%
HBV Até 7 dias 3:10 6-40%
HCV 16-23 horas 3:100 0,5-1,8%

IMPORTANTE!!!
Em crianças a GRANDE maioria dos acidentes com pérfuro cortante
ocorre com agulhas que já estavam no ambiente há bastante tempo
o que torna o risco de infecção muitíssimo baixo

C. Cuidados imediatos com a área exposta

- Nas exposições percutâneas ou cutâneas: lavagem exaustiva da
área exposta com água e sabão.
- Nas exposições de mucosas: lavagem exaustiva com água ou
soro fisiológico
D. Avaliação do paciente vítima do acidente
- Checar no cartão as vacinas contra Hepatite B e Tétano
- Colher Elisa HIV, Anti-HCV e Anti-HBsAg

 277  
 
  

ATENÇÃO!!!
Do paciente vítima do acidente o que importa é sabermos se o
mesmo possui anticorpos protetores contra Hepatite B para
indicação ou não da IG específica por isso colher o Anti- HBsAg

E. Avaliação da Fonte quando conhecida

- Solicitar anti-HIV, HBsAg e anti-HCV
- Recomenda-se o uso de testes rápidos para HIV
- Caso a fonte seja sabidamente HIV positiva checar a última
carga viral e o esquema de TARV em uso
- Caso a fonte seja sabidamente HCV positiva, solicitar HCV-RNA
(qualitativo)
F. Fonte Desconhecida
Avaliar a probabilidade de risco para infecção
- Prevalência da infecção naquela população
- Local em que o material perfurante foi encontrado (ex:
regiões frequentadas por usuários de drogas)
- Presença ou não de sangue no dispositivo
- Tempo em que o dispositivo deveria estar naquele local
G. Indicação das Profilaxias
a) Tétano
− Caso a ultima dose de DPT ou DT tenha sido há mais de 5
anos indicar um reforço da vacina antitetânica
b) HIV
− Quando indicada, a profilaxia pós exposição (PPE) deverá ser
iniciada o mais rapidamente possível, de preferência nas
primeiras 2 horas após o acidente
− A PPE não está indicada para acidentes que tenham
ocorrido há mais de 72 horas
− A duração recomendada da quimioprofilaxia é de 28 dias.
− Quando a fonte é desconhecida, o uso de PPE deve ser
avaliado individualmente, considerando o tipo de exposição e
a probabilidade epidemiológica de infecção pelo HIV. Caso
estas considerações indiquem possibilidade de infecção pelo
HIV, recomenda-se a PPE com o esquema básico

ESQUEMAS DE PROFILAXIA PÓS EXPOSIÇAO:

− Esquema Básico: Indicado como escolha para a maioria das
exposições.: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC)

− Esquema Expandido: Recomendado apenas em acidentes de

alto risco: 2 ITRN + 1 inibidor da protease (AZT + 3TC +
Lopinavir/RTV) ou 3 ITRN (AZT + 3TC + TDF)

Fonte Fonte Fonte Fonte

conhecida conhecida conhecida desconhecida
 278  
 
  
HIV+ HIV- sorologia
desconhecida
Percutâneo Indicar PPE
leve expandido
Percutâneo Indicar PPE
grave expandido
Exposição Não Em geral não Em geral não
cutaneo Considerar* recomenda recomendada* recomendada*
mucosa PPE básico do * **
leve Realizar teste
Exposição rápido do
cutaneo Indicar PPE paciente fonte
mucosa expandido
grave
* Considerar: indica que a PPE é opcional e deve ser baseada na análise
individualizada da exposição.
** Quando optar por indicar a PPE, iniciar com o esquema básico até que
os resultados dos exames laboratoriais da fonte sejam conhecidos
*** Quando o paciente-fonte é desconhecido, o uso de PPE deve ser
decidido individualmente, considerando-se o tipo de exposição e a
possibilidade epidemiológica de infecção pelo HIV

Doses dos Antirretrovirais:

Zidovudina: 7,5mg/kg/dose ou 180mg/m2/dose de 12/12 horas
Máximo 300 mg/dose
Apresentação: 1ml=10mg ou 1cp=100mg
Lamivudina: 4mg/kg/dose de 12/12 horas
Máximo 150 mg/dose
Apresentação: 1ml=10mg ou 1cp=150mg
Biovir® 1cp=300mg de AZT+150mg de 3TC
Crianças entre 18-20 kg ½ cp de 12/12h
Crianças a partir de 37,5kg 1cp de 12/12h
Lopinavir/RTV (Kaletra®): 230 m de LPV/m2/dose de 12/12h
Máximo 400 mg/dose de 12/12h
Apresentação: 1ml= 80mgLPV/200mgRTV
1cp= 200mgLPV/50mgRTV ou 1cp= 100mgLPV/25mgRTV
Tenofovir: 2-8 anos 8mg/kg dose única diária
>8 anos 210mg/m2/dose única diária
Máximo 300mg/dia
Apresentação 1cp=300mg  

Cálculo da superfície corpórea= 4 x Peso + 7

Peso + 90

Quando houver indicação de PPE, fornecer a receita de ARV (2 vias)

juntamente com o formulário de dispensação (Siclom)

IMPORTANTE!!

 279  
 
  

Lembrar que a terapia antirretroviral não é isenta de riscos e

podem ocorrer efeitos adversos significativos, portanto avaliar
cuidadosamente sua indicação nos acidentes de fonte
desconhecida

c) Hepatite B
Situação Fonte HBsAg positivo Fonte HBsAg Fonte
vacinal da negativo desconhecido **
criança
Não vacinado IGHAHB + iniciar Iniciar vacinação
vacinação
Vacinação IGHAHB + Completar Completar vacinação
Incompleta vacinação
Vacinação Colher Anti- HbsAg* Colher Anti- HbsAg*
Completa - Anti- HbsAg ≥ 10 - Anti- HbsAg ≥ 10 mUI/mL:
mUI/mL: nenhuma nenhuma medida
medida - Anti- HbsAg < 10 mUI/mL:
- Anti- HbsAg < 10 iniciar 2ª série de vacinação
mUI/mL: IGHAHB +
iniciar 2ª serie de
vacinação
* Como a IGHAHB pode ser administrada em até 7 dias pode-se aguardar
o resultado do Anti- HbsAg para sua indicação.
** Avaliar a probabilidade do dispositivo estar contaminado pelo VHB
(prevalência da infecção naquela população, local onde o material
perfurante foi encontrado, procedimento ao qual ele esteve associado e
presença ou não de sangue no dispositivo)

Dose da IGHAHB:
− 0,06 mL/kg de peso corporal
− Mínimo 0,5 ml e máximo 5 ml
− Quando indicada, fazer idealmente nas primeiras 24
horas após o acidente e no máximo em 7 dias
− A vacina e a IGHAHB devem ser aplicadas em sítios
anatômicos diferentes.
d) Hepatite C
− Não existe nenhuma medida especifica eficaz para a
redução do risco de infecção pelo vírus da hepatite C após
a exposição
− Recomenda-se o acompanhamento clínico e laboratorial de
todo paciente exposto ao HCV
H. Acompanhamento do paciente exposto
− Encaminhar ao CRIE para vacina e/ou IGHAHB quando
indicado
− Marcar retorno no Ambulatório de Moléstias Infecciosas
Infantis (AMII), balcão 5-azul, na primeira quinta feira pela
manha
Exames para Seguimento do Paciente
Situação Momento 2ª 4-6 3 6 12
 280  
 
  
do seman semana meses meses meses
acidente a s
Investigar Elisa HIV Elisa HIV Elisa Elisa HIV Eventual
HIV HIV ELISA
HIV
Monitorizar HMG, TGO, TGP
efeitos Uréia e Cr se PPE
adversos básica. Acrescentar
TARV glicemia se PPE
extendida
Investigar Vacinados Não
HBV* anti-HBs vacinado
Não anti-
vacinados HBs,
anti-HBs, anti-HBc
anti-HBc total,
total, HBsAg
HBsAg
Investigar Anti-HCV TGO/TGP TGO/TG TGO/TG Eventual
HCV TGO/TGP P P Anti- Anti-HCV
Anti- HCV
HCV
HCV-
RNA
Os pacientes de acidente de fonte desconhecida devem ter
acompanhamento para investigação de HIV, HCV e HBV. Aqueles vítimas
de acidente com fonte conhecida devem ser acompanhados apenas para a
exposições conhecidas.
*O acompanhamento para Hepatite B só precisa ser feito naqueles
pacientes suscetíveis a infecção (não vacinados, esquema vacinal
incompleto ou vacinados não respondedores). O período de incubação da
hepatite B é de 70 dias em média, variando entre 30 e 180 dias. Quando
ocorre soroconversão, o HBsAg é primeiro marcador detectável, o que
ocorre dentro de 1 a 10 semanas após a exposição e de 1 a 6 semanas
antes do surgimento de sintomas clínicos. O anti-HBC total surge
aproximadamente um mês após o HBsAg

  HBsAg   HBeAg   Anti-­‐HBc   Anti-­‐HBc   Anti   Anti  

IgM   IgG   HBe   HBs  
Suscetível   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐  
Incubação     +   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐  
Infecção  aguda  pelo  HBV   +   +   +   +   -­‐   -­‐  
Infecção  cronica  pelo  HBV   +   +  ou  -­‐   -­‐   +   -­‐  ou  +   -­‐  
Imunidade  por  infecção   -­‐   -­‐   -­‐   +   -­‐   +  
passada  
Imunidade  produzida  por   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐   +  
vacina    

 
 

 281  
 
  

Vitimização Sexual

Avaliação Laboratorial
− Hepatite B: HBsAg, Anti-HBcAg, Anti-HBsAg (especificar no
pedido: Abuso Sexual)
− Hepatite C: Anti-HCV
− Sífilis: VDRL
− HIV: Elisa Anti-HIV
Sem indicação de profilaxia
− Casos crônicos
− Casos que envolvem 2 crianças
Indicações de Profilaxia contra DSTs
− Casos AGUDOS com contato com secreções genitais
− Para as demais DSTs exceto HIV, fazer idealmente nos
primeiros 5 dias após o abuso (máximo 1 semana)
Menina Menino
Clamídia e Cancro X X
Mole
Gonorreia e Sífilis X X
Tricomoníase X Não
HIV Apenas se:
− Exposição há menos de 72 horas
E
− Penetração vaginal ou anal
− Sexo oral apenas se houve ejaculação
intrabucal
Hepatite B De acordo com estado vacinal (ver
abaixo)

Drogas e Doses:
DST Droga de Escolha
Clamídia e Cancro Mole Azitromicina 20mg/kg VO dose única
Dose Máxima: 1g
Gonorreia e Sífilis Ceftriaxona:
Crianças: 125mg IM dose única
>45kg: 250mg IM dose única
Tricomoníase Metronidazol 40mg/kg dose única
>45kg: 2g

Profilaxia do HIV:
Esquema: AZT + 3TC + LPV/RTV
− Manter por 4 semanas (28 dias)
− Oferecer medicações de estômago cheio

  282  
  

Droga Menores de 12 anos Maiores de 12 anos ou

ou 40 Kg 40Kg
AZT 180mg/m2/dose de AZT 300 + 3TC 150 (Biovir):
12/12h 1 cp de 12 em 12 horas
3TC 4mg/kg/dose de 12/12h
LPV/RTV 240mg/m2/dose de LPV 200/ RTV 50: 2 cp de
12/12h 12/12 horas

Profilaxia da Hepatite B:
− Vacinar aqueles com esquema vacinal incompleto ou não
vacinados
− Fazer Imunoglobulina APENAS naqueles sem esquema vacinal
completo
− Nas crianças vacinadas aguardar resultado do anti HbsAg para
indicar a IG (pode ser feita até 14 dias após) quando não houve
soroconversão (Anti HbsAg <10)
− Dose: 0,06ml/kg IM DU (máx. 5ml) – grupo muscular diferente
da vacina se aplicado no mesmo dia
Profilaxia do Tétano:
− De acordo com estado vacinal e contaminação do ferimento

Anticoncepção de Emergência
− Ideal: nas primeiras 72 hs após o coito suspeito (efeito até 5
dias do abuso)– fazer o mais rápido possível  
− Não realizar em caso de abusos repetidos
− Dose recomendada: Levonogestrel 0,75mg, via oral, 2cp em DU
ou 1 cp de 12x12h ou Levonogestrel 1,5mg, via oral em DU  
Método de Yuzpe: cps combinados
− 50mg etinilestradiol e 250mg de levonogestrel/ cp – 2cp
12x12h 1d ou 4cp DU
− 30mg etinilestradiol e 150mg de levonogestrel/cp – 4cp
12x12h 1d ou 8cp DU
Obs: quando associada a profilaxia de HIV com uso de Ritonavir,
não deve-se usar o método de Yuzpe

Seguimento Laboratorial
EXAME Inicial 6 3 6
semanas meses meses
VDRL X X X X
ELISA Anti-HIV X X X X
1
ELISA HBsAg X X1 X1
ELISA Anti X X3
HBsAg2
Anti-HCV X X X

  283  
  

1- Solicitar no início e repetir somente se AntiHBsAg negativo.

2- Especificar Vitimização no pedido. Se paciente Anti-HBsAg negativo,
verificar vacinação – se completa e mais de 5 anos da última dose, fazer 1
dose de vacina e repetir Anti-HBsAg; se incompleta, completar o esquema
e repetir Anti-HBsAg pelo menos 2 meses da última dose; se menos de 5
anos da úlltima dose, repetir o esquema vacinal completo e repetir Anti-
HBsAg após pelo menos 2 meses da última dose.
3- HBsAg negativo inicial

  284  
  

  285  
  

Ingestão de Corpo Estranho

 
 

 
 
Sintomas de Corpo Estranho no Esôfago:
Saliva com sangue, tosse, salivação, disfagia/odinofagia, recusa
alimentar, gagueira, irritabilidade, dor no pescoço, garganta ou
tórax, desconforto respiratório, estridor, taquipnéia ou dispneia,
vômitos, sibilância.

  287  
 Manejo das Laringites Agudas

a) Laringite Viral
- Principal causa de obstrução das vias aéreas superiores em
crianças
- Vírus: Parainfluenza (mais comum), Influenza, VSR, Adenovírus...
- Acomete crianças entre 6 meses e 5 anos, sendo mais comum em
meninos
Quadro Clínico:
− Início com rinorréia hialina, dor de garganta, tosse leve e febre
baixa.
− Após 12-48 horas surgem os sintomas de obstrução das vias
aéreas superiores (rouquidão, tosse ladrante, estridor, retração
de fúrcula)
− Costuma ser mais grave quanto mais jovem a criança. As
crianças maiores de 5 anos podem ter apenas rouquidão
− Duração de 3-7 dias
Manejo:
− Avaliar o grau de obstrução da via aérea para classificar a
gravidade e assim definir a conduta. Existem diferentes escores
para avaliação.
Escore de Westley para Crupe (1978)
Pontos
Estridor
Ausente 0
Com agitação 1
Em repouso 2
Retrações
Ausentes 0
Leves 1
Moderadas 2
Intensas 3
Entrada de ar
Normal 0
Levemente diminuída 1
Bastante diminuída 2
Cianose
Ausente 0
Com agitação 4
Em repouso 5
Nível de consciência
Normal 0
Deprimido 5

  288  
Escore: < 3 pontos= leve
3-6 pontos=moderado
> 6 pontos=grave

Escore Clínico para abordagem do Estridor (Tausig et al 1975)

Sinal 0 1 2 3
Estridor Ausente Com Leve em Grave em
agitação repouso repouso
Retração Ausente Leve Moderada Grave
Entrada de Normal Normal Diminuída Muito
ar diminuída
Cor Normal Normal Cianose com Cianose em
agitação repouso
Nível de Normal Agitação sob Agitação Letargia
consciência estímulo

Escore: < 6 =laringite leve

7-8 = laringite moderada
>8= laringite grave

Aerossol de Adrenalina:
- Produz vasoconstrição reduzindo o edema subglótico
- Dose: 0,5ml/kg no máximo 5 ml sem diluir
− Caso o volume seja < 5ml, completar com SF 0,9% até 5ml
- Início de ação: 10 minutos
- Duração do efeito: 60-90 minutos
Corticoide:
- Reduz a duração e a gravidade dos sintomas
- Seu uso precoce reduz a necessidade de internação e de retorno
ao serviço de saúde e deve ser usado em todos os casos
- Dose única geralmente é suficiente
- Efeito surge a partir de 4-6 horas de uso e dura até 48 horas
- A melhor opção é a Dexametasona que pode de feita IM, EV ou
VO (difícil, pois a apresentação disponível tem baixa
concentração requerendo administração de grandes volumes).
- Alternativa Prednisolona VO 2mg/kg/dia de 12/12h
Laringite Leve
- Dexametasona 0,15-0,3 mg/kg em dose única (VO, EV ou
IM)
- Nebulização com soro fisiológico
- Alta para casa com orientações
Laringite Moderada
- Aerossol com Adrenalina
- Dexametasona 0,3-0,6 mg/kg em dose única (EV ou IM)
- Observar por 3-4 horas após a Adrenalina

  289  
- Se critérios de alta liberar para casa com orientações
Laringite Grave
- Aerossol com Adrenalina
- Dexametasona 0,6 mg/kg em dose única (EV ou IM)
− Na maioria das vezes não precisa ser repetida nos dias
seguintes, avaliar caso a caso.
- Hospitalização
- Pode ser necessária a intubação (escolher cânula com diâmetro
menor do que o indicado para a idade)
Critérios de Alta:
- Pais confiáveis
- Facilidade de retorno para atendimento se necessário
- Ausência de estridor em repouso
- Entrada normal do ar
- Ter recebido uma dose de Dexametasona
Importante
Ao final do efeito do aerossol de adrenalina a criança pode voltar
ao estágio inicial de desconforto (efeito “rebote”), por isso a mesma
deve ser mantida em observação por 3-4 horas antes de liberada
para casa.

b) Laringite Estridulosa
− Edema não inflamatório dos tecidos subglóticos
− Etiologia desconhecida (alérgica? infecção?? DRGE??)
− Crianças entre 3 meses -3 anos
Quadro Clínico
− Criança previamente assintomática, sem febre nem pródromo
infeccioso
− Acorda subitamente com dispneia, rouquidão, tosse ladrante e
estridor inspiratório.
− Costuma apresentar melhora parcial ou até completa durante o
trajeto ao pronto socorro apenas por respirar o ar frio e úmido
da madrugada
− Costuma ser recorrente
Manejo
− Tranquilizar a criança e os pais
− Em geral apenas a nebulização com soro fisiológico é suficiente
− Quadros mais intensos: tratar como laringite viral

  290  
 Diagnóstico Diferencial das obstruções de vias aéreas superiores de etiologia
infecciosa
Crupe Laringite Epiglotite Traqueíte Abscesso
viral estridulosa bacteriana retrofaríngeo
Início Gradual, Súbito Rápido 6-12 Pródromo viral Pródromo viral
pródrom Sem pródromo horas seguido de seguido de
o viral Pode ser rápida rápida
de 1-7 recorrente deterioração deterioração
dias
Idade típica 6 meses 3 meses -3 2-8 anos 6m-8 anos <5 anos
-4 anos anos
Estação Final do O ano todo Outono e O ano todo
ano outono e inverno
inverno
Causas Parainflu Desconhecida H influenzae B S. aureus S. aureus
enza (alérgica? Pneumococo Pneumococo S. pyogenes
VSR DRGE??) S. pyogenes S. pyogenes Anaeróbios
Influenz Hemófilos
a
Fisiopatolo Edema Edema não Edema Secreção Coleção
gia inflamat inflamatório da inflamatório mucopurulenta purulenta no
ório da região da região espessa e espaço virtual
região subglótica supra glótica membranosa entre a parede
subglótic obstruindo a posterior da
a traqueia faringe e a fáscia
pré-vertebral
Febre baixa ausente alta alta alta
Tosse Ladrante Ladrante nenhuma Geralmente Geralmente
ou como ou como “foca” ausente ausente
“foca”
Dor de nenhum nenhuma intensa nenhuma intensa
garganta a
Salivação nenhum nenhuma frequente nenhuma intensa
a
Postura Qualquer Qualquer uma Sentado para Qualquer uma Sentado para
uma frente, com a frente, com a
boca aberta e boca aberta e o
o pescoço pescoço
estendido estendido
(posição em (posição em
tripé) tripé)
Voz Normal Normal ou abafada Normal ou abafada
ou rouca rouca rouca
Aparência Não Não toxemiado Toxemiado Toxemiado Toxemiado
toxemia
do
RX Estreita Edema Irregularidade Alargamento do
mento supraglótico subglótica espaço
subglótic (sinal do dedo retrofaríngeo
o (sinal de luva)
da torre)
 

  291  
  

Crise Asmática Grave

Aerossol Contínuo:

Salbutamol 0,5mg/kg/hora: 2 gts/kg (máximo 60 gotas) + 10 ml de

SF, fluxo de O2 de 8l/min

Terbutalina SC=0,01ml/kg (máximo 0,3ml)

Terbutalina EV (0,5mg/ml)

Dose de Ataque: 10 µg/kg em 10 minutos

- Diluir em SG5% a 1mg/ml
Dose de Manutenção: 0,1- 1,0 µg/kg/min
- Aumentos de 0,1-0,2 µg/kg/min a cada 30 min quando
necessário
Monitorar: arritmias, hipopotassemia e elevação da CKMB

Pulso paradoxal: ocorre na Asma Grave quando há queda de mais de 20

mmHg na PAS entre a Ins e a Expiração devido ao aumento da pressão
negativa intra torácica
Sulfato de Magnésio:
Indicações:
− Ausência de melhora após 1a sequencia de tratamento com
broncodilatador e brometo ipatrópio
− Sat O2<95%
Dose: 25-75 mg de MgSO4/kg/dose (0,2-0,6 mEq de Mg/kg/dose).
Máximo 2/dose
No HC MgSO4 10% (1ml=100 mg de MgSO4=0,8 mEq de Mg)
Diluir em AD ou SF 0,9%. Infundir em 30-60 minutos
Monitorar hipotensão, náuseas e ruborização
Efeitos adversos graves: arritmias cardíacas, fraqueza muscular,
arreflexia e depressão respiratória

  292  
  

 
  293  
  

  294  
  

Encefalopatia Hepática

Estagio Manifestações Clínicas Alterações EEG

Grau I Confusão, alteração de humor Mínimas
Grau II Sonolência, comportamento Lentificação
inapropriado generalizada do ritmo
Grau III Maior sonolência mas obedece Lentificação anormal
a ordens simples ou pode ser grosseira
despertado
Grau IV Coma, responde a estímulos Ondas delta, amplitude
A dolorosos diminuída
Grau IV Coma profundo, não responde Ondas delta, amplitude
B a estímulos diminuída

Tratamento
1. Jejum até descartar doença metabólica
2. SNG
3. Restrição protéica 1g/kg/dia
4. Restrição hídrica 75% das necessidades
5. Monitorar hipoglicemia e hiponatremia
6. Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e acido base
7. Suspender quaisquer medicamentos desnecessários
8. Prevenção da Hemorragia digestiva (Ranitidina ou Omeprazol)
9. Em caso de sangramento administrar plasma fresco
10. Vitamina K EV lactentes 1mg, crianças 5mg, crianças
maiores 10mg
11. Lactulose 1-2ml/kg/dose de 3-4 vezes ao dia
12. Neomicina 50-100mg/kg/dia de 6/6h
13. Flumazenil pode reverter temporariamente os efeitos da
encefalopatia, sua administração é seguida por um período de
despertar de minutos a horas
14. Monitorização neurológica (risco de edema cerebral)
15. Manter Hb >10g/L

Peritonite Bacteriana Espontânea:

Leuco > 250
Neutrófilos > 40%
A cultura em positiva em cerca de 40% dos casos
Tratamento: Cefalosporinas de 3a geração
Alternativa: Amoxi-clavulanato ou Cipro

  295  
  

Anticoagulação
1. Heparina

Ataque: 50-75 unidades/kg EV em bolus (10 minutos)

Manutenção inicial: 20 unidades/kg /hora EV
Objetivo: manter TTPA entre 60-85 segundos

Ajustes:
TTPA Bolus Suspensão % Repetir
(segundos) (U/kg) (min) mudança TTPA
< 50 50 0 + 10% 4h
50-59 0 0 + 10% 4h
60-85 0 0 0 Dia
seguinte
86-95 0 0 - 10% 4h
96-120 0 30 - 10% 4h
>120 0 60 - 15% 4h

Quando TTPA estiver em nível terapêutico colher controle

diário
Dose profilática= 100Ui/kg/dose, máximo 5000 U/dose

Reversão da Heparinização
Tempo desde a última Dose de Protamina
dose
de heparina
<30 min 1,0 mg/100 unidade de heparina recebida
30-60 min 0,5-0,75 mg/100 unidade de heparina
recebida
60-120 min 0,375—0,5 mg/100 unidade de heparina
recebida
>120 min 0,25- 0,375 mg/100 unidade de heparina
recebida

Sulfato de Protamina 1amp (10mg/ml) =5ml

Neutraliza 100 Unidades de heparina
Cloridrato de Protamina
1 ml (10mg) neutraliza 1000 unidades de heparina
Infundir a 5mg/min (0,5ml/min)
Dose máxima 50 mg
Reação adversa: hipersensibilidade
 296  
 
  

Enoxaparina (Clexane)
Heparina de baixo peso molecular. Inibe o fator Xa sem afetar
o tempo de sangramento, função plaquetária, TP ou TTPA
Dose 0,5-1mg/kg/dose SC de 12/12h
Maximo 40mg
Ampola 30mg/0,3ml
Controle: dosagem de anti-fator Xa=0,5-1,0 unidades/ml 4-6h após
a dose
Manter por no mínimo 5 dias e então associar o anticoagulante oral
suspendendo quando INR=2-3
Dose profilática 0,5mg/kg

2. Anticoagulação oral

Iniciar 5-10 dias após a heparina

Manter os dois juntos por 4-6 dias e então suspender a heparina
Objetivo manter INR entre 2 e 3
Dia 1= 0,2mg/kg
Varfarina 1cp=5mg

Dias 2-4
INR Ação
1,1-1,3 Repetir dose de ataque inicial
1,4-1,9 50% da dose de ataque inicial
2,0-3,0 50% da dose de ataque inicial
3,1-3,5 25% da dose de ataque inicial
>3,5 Suspender até INR < 3,5 e depois reiniciar
com 50% da última dose

Manutenção:
INR Ação
1,1-1,4 Aumentar em 20% a dose
1,5-1,9 Aumentar em 10 % a dose
2,0-3,0 Manter
3,1-3,5 Reduzir em 10% a dose
>3,5 Suspender até INR < 3,5 e depois reiniciar
com 20% menos do que a última dose

Manter por pelo menos 3 meses na TVP associada a acesso vascular

 297  
 
  

Indicações de transfusão de concentrado de hemácias em maiores

de 4 meses

1. Cirurgia de emergência com anemia pré-operatória significante

2. Anemia pré-operatória quando outras terapias não estão
disponíveis
3. Perda sangüínea intraoperatória ≥ 15% do volume sangüíneo total
4. Perda aguda de sangue com hipovolemia não responsiva a outras
terapias
5. Hb < 7 g/dl: anemia aplástica sintomáticos
6. Hb < 8 g/dl: durante o perioperatório, com sinais e sintomas de
anemia
§ durante a quimio/radioterapia
§ anemia sintomática, congênita ou adquirida
7. Hb < 13 g/dl com: doença pulmonar grave; oxigenação
extracorpórea
8. Doença falciforme: AVC, Sindrome Torácica Aguda, seqüestro
esplênico, priapismo recorrente, pré-operatório com anestesia geral
(Hb=10)
9. Transfusão crônica: talassemias e a síndrome de Blackfan-Diamond
não responsiva à terapia.

Concentrado de hemácias lavado:

Lavados e ressuspensos em solução salina estéril

Indicações:
– Pacientes renais crônicos (sobrecarga de potássio)
– Pacientes com antecedente de reação alérgica
– Paciente com deficiência de IgA
– Não é mais indicado na prevenção de RFNH

Hemocomponentes leucorreduzidos:
Indicações:
– Prevenir recorrência de reações febris não hemolíticas (após 2º
episódio)

– Reduzir risco de aloimunização pelo HLA em pacientes que

necessitarão de várias transfusões
- Candidatos a TMO
- Anemia aplástica

– Prevenir infecção pelo CMV

- Imunodeficiências congênitas
- SIDA
- Receptores TMO e órgãos sólidos
- Recém nascidos prematuros
- Pacientes onco-hematológicos em QT
- Gestantes CMV negativo ou desconhecido

  298  
  

Hemocomponentes irradiados:
Indicações:
– Prevenção da doença do enxerto x hospedeiro pós
transfusional (febre,exantema maculo-papular, diarréia,lesão
hepatocelular e pancitopenia de 10-12 dias após a
transfusão)
– Imunodeficiências congênitas de imunidade celular
– Pacientes onco-hematológicos em QT ou RxT
– Transplantados
– Recém nascidos prematuros
– EST e transfusão intrauterina
– Anemia aplástica
– Receptores de sangue de doadores relacionados (pai, mãe,
irmão)

Indicações de transfusão de plaquetas

- Crianças:
§ Plaquetas 5-10.000/mm3 por falta de produção
- Recém Nascidos
§ Plaquetas < 30.000/mm3 por falta de produção
§ Prematuros estáveis com < 50.000/mm3 se:
§ Sangramento ativo
§ Procedimentos invasivos e com falta de produção
§ Prematuros doentes com < 100.000 se:
§ Sangramento ativo
§ Procedimentos invasivos em pacientes com CIVD
- Sangramentos SNC ou cirurgia SNC: Manter plaquetas >
100.000/mm3
- Sangramento ou cirurgia: Manter plaquetas > 50.000/mm3

Componente Volume Incremento Tempo infusão

estimado
Hemácias 10-15 ml/kg 2-3 g/dl 1-2 horas,
máximo 4 h
Plaquetas 5-10 ml/kg 50-100000/mm3 Pinça aberta
>10kg:
1U/10kg
granulócitos 15 ml/kg até resposta clínica 1-2 horas
PFC 10-15ml/kg 15-20% atividade de 1-2 horas,
fator máximo 4 h
crioprecipitado 1-2U/10 kg 60-100 mg/dl de Pinça aberta
fibrinogênio

Volemia:

RN/lactentes= peso (kg) X 85 ml

Escolar/pré escolar= peso (kg) X 70 ml

  299  
  

Reações Transfusionais

Classificação
Temporal
− Imediatas – até 24h do ato transfusional
− Tardias - > 24h do ato transfusional
Presença ou não de febre
− RT Febril
− RT Não Febril
Presença ou não de hemólise
− RT Hemolítica
− RT Não-hemolítica
Immune
− Imunomediadas
o Hemólises imuno-mediadas
o Trombocitopenia Pós-Transfusional
o GVHD
o TRALI
− Não Imunomediadas
Reações Imunológicas:
Tipo de Reação Causa Principal
Hemolítica Incompatibilidade ABO
Anafilática Anticorpo do paciente contra IgA do plasma do
doador
Febril não Anticorpo do paciente contra antígenos leucocitários
hemolítica do doador
Urticariforme Anticorpo do paciente contra proteínas plasmáticas
do doador
TRALI Anticorpos do doador contra leucócitos do paciente
Reação Hemolítica Aguda
− Os anticorpos naturais anti-A, Anti-B e Anti-AB do paciente reagem
com as hemácias A, B ou AB do doador, causando hemólise
intravascular das hemácias transfundidas e de parte das hemácias do
próprio paciente.
− Incidência de 1 caso para 33.000 a 12.000 transfusões
− Mortalidade elevada
− Quadro Clínico: dor no tórax, dor no local de infusão, abdome e/ou
flancos, hipotensão grave, febre e hemoglobinúria. Pode evoluir para
insuficiência renal aguda e CIVD
− Sempre que houver suspeita de reação hemolítica, aguda, a transfusão
deve ser imediatamente suspensa, realizada a checagem da
identificação da bolsa e do paciente.
− O diagnóstico, além de clínico, baseia-se nos achados laboratoriais
como, Coombs Direto positivo, hemoglobinúria, queda da Hb/Ht e,
após algumas horas, elevação dos níveis de bilirrubina indireta
− Tratamento: infusão de SF0,9% para manter uma diurese de 100ml/h
por pelo menos 18–24 h. Considerar diuréticos. Suporte clínico

  300  
  

Reações Anafiláticas
− Ocorre em aproximadamente 1 a cada 170.000 a 18.000 transfusões
− A explicação clássica para esse tipo de reação é a presença de
anticorpos anti-IgA em receptores congenitamente deficientes dessa
classe de imunoglobulina. Esses anticorpos IgA específicos reagem
com as proteínas IgA presentes no componente transfundido
− Quadro Clínico: náuseas, vômitos cólicas abdominais e diarreia.
Hipertensão transitória é seguida de profunda hipotensão. Rubor
generalizado e, ocasionalmente, calafrios podem estar presentes mas
não há febre.
− Tratamento: interromper a transfusão, tratamento da anafilaxia com
adrenalina, expansão volêmica etc

Reação Febril Não Hemolítica

− Aumento de mais de 1°C da temperatura corporal, associada à
transfusão de hemocomponentes, na ausência de causa subjacente.
− Geralmente, é acompanhada de tremor, que pode ser intenso e, em
alguns casos, ser a única manifestação.
− Ocorre em 0,5 – 1,5% das transfusões, preferencialmente em
pacientes politransfundidos.
− Tratamento: interromper a transfusão e antitérmicos
− Prevenção: pré medicação com paracetamol ou filtragem do
concentrado de hemácias e dos concentrados de plaquetas

Reação Urticariforme
− Ocorre em 1 – 3% das transfusões
− Geralmente, apresenta boa evolução
− Resulta da reação antígeno-anticorpo, onde os antígenos são
substâncias solúveis no plasma do doador contra os quais o receptor
tenha sido sensibilizado previamente.
− Tratamento: A transfusão deve ser interrompida, o paciente medicado
com anti-histamínico

TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury)

− Deve-se suspeitar de TRALI, em pacientes que estejam recebendo
transfusão ou foram recentemente transfundidos (em geral, até 6 h
após o término) e apresentem insuficiência respiratória aguda e
imagem em raio X que sugere edema pulmonar, sem evidências de
falência cardíaca ou sobrecarga de volume. Pode haver calafrios, febre,
cianose e hipotensão
− O tratamento baseia-se em reversão da hipoxemia com
oxigenioterapia e VM, se necessário. A maioria dos pacientes
recuperam a função pulmonar em 48 a 96 h.
− Não é possível prevenir novos episódios

  301  
  

Coagulopatias

Distúrbio Plaquetas Tempo TP TTPA

sangramento
Plaquetopenia ↓ ↑ normal normal
Alt qualitativa Normais ou ↑ normal normal
plaquetas ↓
Vascular normais ↑ normal normal
Fatores normais normal prolongado prolongado
coagulação
CIVD ↓ ↑ ↑ ↑
Hepatopatia normal normal ↑ ↑

II, V, VII e IX = fatores vitamina K dependentes

TP avalia a via extrínseca e comum
fatores V, VII, X, protrombina e fibrinogênio
TTPA avalia a via intrínseca e comum
fatores V, VIII, IX, X, XI, XII, protrombina, fibrinogênio,pré
calicreina e cininogênio de alto peso molecular

CIVD
Fisiopatologia:
a) Consumo de plaquetas e fatores de coagulação
- Plaquetopenia, TP prolongado, TTPA prolongado, ↓ fator V e VIII
b) Aumento da formação de fibrina
- Queda progressiva do fibrinogênio, TT prolongado, hemólise
microangiopática
c) Aumento da fibrinólise
- Aumento dos PDFs (produtos de degradação da fibrina) e aumento dos
dímeros D
  302  
  

Critérios Diagnósticos:
- Queda progressiva do fibrinogênio (< 70-100mg/dL)
- Aumento dos dímeros D
- Aumento dos produtos de degradação de fibrina
- Alargamento de TP, TTPA e TT
- Plaquetopenia
- Anemia hemolítica com esquizócitos
Tratamento:
- Plasma fresco congelado
- Transfundir plaquetas se <30.000
- Crioprecipitado para manter fibrinogênio >100mg/dL

Valores normais:
Fibrinogênio: 200-400mg/dL
Dímeros D ≤ 0,5 UG/ml

  303  
 Reposição do fator nas hemofilias

Sangramento Hemofilia A (Deficiência de fator VIII) Hemofilia B (Deficiência de fator IX)

20-30% (10-15 40-50% (20-30 80-100% (40-50 20-30% (20-30 40-50% (40- 80-100% (80-
UI/kg) UI/kg) UI/kg) UI/kg) 50UI/kg) 100UI/kg)
Equimose - - - - - -
Hematoma Se necessário - - Se necessário - -
superficial
Hematoma 1x dia por 2-5 dias - - 1x dia por 2-5 - -
muscular leve dias
Hematoma - Elevar a 50% a Elevar a 100% - Elevar a 50% a Elevar a 100% na 1
muscular grave cada 12h por 3-7 na 1 infusão cada 24h por 3-7 infusão
dias dias
Epistaxe ou 1x dia Se necessário - 1x dia Se necessário -
gengivorragia
Hermatrose 1x dia por 1-2 dias - - 1x dia por 1-2 - -
(tto precoce ou dias
de pequeno
volume)
Hermatrose - 1-2x dia por 3-5 - - 1x dia por 3-5 -
(tto tardio ou dias dias
de grande
volume)
Hematúria 1x dia por 1-5 dias - - 1x dia por 1-3 - -
dias
Hemorragia - - 1-2x dia por - - 1-2x dia por 7dias
digestiva (alta 7dias
e baixa)
Ferimento Se necessário 1x dia por 3 dias - Se necessário 1x dia por 3 dias -
corto contuso

  304  
HIC sem sinais - Após 1 infusão Elevar a 100% - Após 1 infusão Elevar a 100% na 1
neurológicos 1x dia por 14 na 1 infusão 1x dia por 14 infusão
dias dias

HIC com sinais - Após 1 infusão Elevar a 100% - Após 1 infusão Elevar a 100% na 1
neurológicos elevar a 50% a na 1 infusão elevar a 50% a infusão
cada 12h por 7 cada 12h por 7
dias e depois a dias e depois a
cada 24h até o cada 24h até o
14 dia 14 dia

Hemorragia por - - De 12/12h por 7 - - De 12/12h por 7

grandes dias, após 1x dia dias, após 1x dia por
traumatismos por 7 dias 7 dias
Hemorragia em - No 1 dia 12/12h, - - No 1 dia 12/12h, -
pescoço, após 1x dia por após 1x dia por
assoalho da 7-14 dias 7-14 dias
língua ou face
Hemorragia - 2x dia Na 1 infusão - 2x dia Na 1 infusão
retroperitonial

  305  
  

Farmacodermias

Doença do Soro Like

− Febre, prurido, urticária e artralgia de 1-3 semanas após
exposição à droga
− O rash evolui com centro fosco
− Drogas: cefaclor,cipro,macrolídeos, penicilina, sulfas,
tetraciclina e rifampicina
Eritema Polimorfo
− Lesões papulares simétricas nas extremidades em forma de
alvo (3 zonas de diferentes cores com vesícula central) 12-
24h após a exposição. Pode ser precedido por um pródromo
leve.
− Envolvimento mucoso apenas oral
− Evolução benigna e auto-limitada
− Causas: Herpes simples, Mycoplasma e Histoplasmose. 0-
10% secundário a medicações
Síndrome de Stevens-Johnson
− Início com 1-3 semanas
− Lesões cutâneas disseminadas: máculas eritematosas ou
lesões em alvo
− Envolvimento de pelo menos 2 sítios de mucosa. Envolve:
olhos>boca>via respiratória> TGI
− Pródromo intenso com febre, artralgia, mal estar, cefaléia,
vômitos, diarréia e mialgia
− Drogas: Anticonvulsivantes, sulfas, penicilinas, AINES
Necrose Epidermóide tóxica (NET)
− Erupção morbiliforme que se inicia logo após a administração
da droga
− Grandes áreas de pele eritematosa e dolorosa que
rapidamente progride para bolhas com esfoliação e
descolamento da epiderme (Sinal de Nikolski positivo) e
erosão mucosa extensa
− >30% da superfície cutânea envolvida
− Pródromo de náusea, vômitos, dor de garganta, febre alta,
mal estar diarréia e pele dolorosa
− Morbimortalidade elevada
− Drogas; as mesmas da SSJ

Síndromes de Hipersensibilidade à droga

− Eosinofilia + sintomas sistêmicos
− De 1-6 semanas após o início da droga
− Inicia-se com febre, erupção exantematosa, linfadenopatia e
eosinofilia

  306  
  

− Evolui para eritema macular que começa na face, tronco

superior e raiz dos membros. Rash papular vermelho fosco e
confluente que é pruriginoso e pode descamar
− Artalgia é incomum
− Hepatite é comum 50%
− Envolvimento mucoso é raro
− Drogas: fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, minociclina e
SMX

  307  
  

Classification EM SJS TEN

Bullous erythema multiforme
Detachment less than 10 percent of BSA plus
Typical targets or
Raised atypical targets
Stevens-Johnson syndrome
Detachment less than 10 percent of BSA plus
Widespread macules or
Flat atypical targets
Overlap Stevens-Johnson syndrome-Toxic epidermal necrolysis
Detachment between 10 and 30 percent of BSA plus
Widespread macules or
Flat atypical targets
Toxic epidermal necrolysis
With spots or without blisters
Detachment of greater than 30 percent of BSA plus
Widespread macules or
Flat atypical targets
Without spots
Detachment greater than 10 percent of BSA with large epidermal
sheets and
Without any macules or targets

SJSTEN risk specific meds

Medication/medication class Odds
ratio
Trimethoprim sulfamethoxazole & other sulfonamide 172
antibiotics
Chlormezanone 62
Aminopenicillins 6.7
Quinolones 10
Cephalosporins 14
Carbamazepine 90
Phenobarbital 45
Phenytoin 53
Valproic acid 25
Oxicam & NSAIDs 72
Allopurinol 52
Corticosteroids 54
N Engl J Med 1995; 333:1600.

Drugs assoc w SJS TEN

  308  
  

More Frequently Less Frequently

Allopurinol Cephalosporin
Amithiozone (anti-tubuculosis agent) Diclofenac
Amoxicillin Ethambutol
Ampicillin Fenbufen
Barbituates Fluoroquinolone
Carbamazepine Ibuprofen
Cotrimoxazole Ketoprofen
Hydantoins Naproxen
Lamotrigine Pantoprazole
Nevirapine Rifampin
Phenylbutazone Sertraline
Piroxicam Sulindac
Sulfadiazine Tenoxicam
Sulfadoxine Thiabendazole
Sulfasalazine Tiaprofenic acid
Trimethoprim-sulfamethoxazole Tramadol
Vancomycin
Drug, N Engl J Med 1994; 331:1272.

  309  
  

  310  
  

  311  
  

Doses dos Antihistamínicos

Antihistamínico Dose Intervalo Apresentação

Cetirizina 2-6 anos: 2,5 ml de 12/12h Xarope 1mg/ml
6-12 anos: 5 ml de 12/12h Gotas 10 mg/ml
Acima de 12 anos: 10ml ou 1cp 1x/dia 1cp=10mg
Desloratadina 6-11 meses: 2ml/dose 1x/dia 1cp=5mg
1-5 anos: 2,5ml dose Xarope 0,5mg/ml
6-11 anos: 5 ml/ dose
Acima de 12 anos: 10ml ou 1cp/dose
Dexclorfeniramina 0,15mg/kg/dia 12/12 h ou 8/8h Xarope 2mg/5ml
Gotas 1gota/0,1mg
1cp=2mg
1cp=6mg
ampola 1ml=5mg
Fexofenadina Rinite Alérgica: 1cp=60mg
2-11 anos: 5ml de 12/12h 1cp=120mg
>12 anos: 10ml de 12/12h ou 1 cp de120mg 1x/dia 1cp=180mg
Urticária: Xarope 6mg/ml
6meses-2 anos: 2,5ml de 12/12h
2-11 anos: 5ml de 12/12h
>12 anos: 10ml de 12/12h ou 1 cp de180mg 1x/dia
Hidroxizine 0,7mg/kg/dose 8/8h Xarope 2mg/ml
1cp=25mg
Loratadina 2-6 anos: 5mg/dose 1x/dia Xarope 1mg/ml
> 6 anos: 10 mg/dose 1cp=10mg

  311  
  

Punção Lombar
A. Indicações:
- Diagnóstico de patologias do SNC (infecções, sangramentos ou
neoplasias)

Situações onde se deve solicitar CT de crânio antes da punção:

– Rebaixamento do nível de consciência
– Sinais focais motores ou de pares cranianos (exceto VI e VII pares)
– Papiledema
– Crise convulsiva inédita na última semana
– História prévia de doença do SNC (massa, AVC ou abscesso)
– Historia recente de trauma ou neurocirurgia
– Deficiência de imunidade celular (HIV, terapia imunossupressora, TMO)
– Risco para abscesso de SNC (imunocomprometidos ou cardiopatia com shunt
D→E
–
B. Cuidados na Punção:
- Escolha da agulha
- Correto posicionamento
- Contenção eficaz do paciente
- Evitar flexão exagerada
- Segurar firmemente a pele
- Introduzir a agulha sem hesitação

Pacientes com suspeita de abscesso cerebral não devem ser

submetidos a PL, pois a sensibilidade da análise microbiológica do LCR é
muito baixa para justificar o risco de herniação.

Na maioria das vezes CT não é necessário e atrasa a punção e o

tratamento em até 2 horas. Sua indicação abusiva retarda a
terapêutica adequada da meningite bacteriana

C. Contra Indicações:
As seguintes alterações no CT contraindicam a realização da
punção liquórica:
– Desvio da linha média
– Apagamento das cisternas supra-quiasmática e basilar
– Obliteração do 4º ventrículo
– Obliteração das cisternas cerebelar e placa quadrigeminal

Mesmo com CT normal, pacientes com sinais de herniação iminente

(rebaixamento do nível de consciência - Glasgow <11, sinais de
acometimento do tronco cerebral como respiração irregular, alterações
pupilares, postura de descerebração ou decorticação) devem ter sua
punção adiada.

Outras contra indicações da punção liquórica:

– Infecção de pele no local da punção
– Abscesso espinhal epidural
– Distúrbios hemorrágicos (plaquetas < 30.000 ou INR > 1,4 ou CIVD)
– Instabilidade hemodinâmica

    312  
  

Quando a punção é contra indicada ou precisa ser adiada

mas há forte suspeita de meningite bacteriana, deve-se colher
hemoculturas e iniciar antibioticoterapia empírica e dexametasona
até que o paciente tenha condições de ser puncionado.

D. Material Necessário:
- Luvas estéreis
- Gaze
- Antisséptico em formulação alcoólica (Clorexedine ou PVPI)
- Agulha para LCR com mandril nos tamanhos:
Bebês: 25 G X 25 mm (laranja)
Crianças menores de 2 anos: 22 G X 40 mm (preta
pequena)
Crianças de 2-12 anos: 22 G X 70 mm (preta grande)
- Tubos para exames (inclusive ágar chocolate para cultura)
- Lamparina para flambar tubo de ensaio
- Esparadrapo

Exame Tubo Volume Laboratório

Mínimo
Celularidade e Tubo de tampa alaranjada 2 ml Urgência
Bioquímica e transparente (especial
(Proteína, para LCR)
Glicose e Cloro)
Cultura Tubo de ensaio com meio 1 ml Microbiologia
de cultura (Agar
chocolate)
Virologia* Tubinho eppendorf 0,5 ml Virologia
Sorologias Tubo tampa amarela 2 ml Sorologia do
(CIE) Campus
* Solicitar com critério: Meningoencefalites virais em pacientes
imunocompetentes solicitar apenas Herpes vírus 1 e 2, Varicela
Zoster e Enterovírus

ATENÇÃO: Após coleta levar todos os tubos IMEDIATAMENTE ao

laboratório !!!

E. Preparação:
- Monitorização cardíaca e respiratória contínua
- Posicionar a criança em decúbito lateral com flexão dos joelhos,
quadril e pescoço para obter máxima flexão da coluna vertebral
(vide figura abaixo)
- Para crianças maiores que colaboram há a opção de punção
sentada no leito com flexão do pescoço e coluna torácica
apoiando os cotovelos nos joelhos

- Sedação e analgesia: AVALIAR NECESSIDADE E

CONTRAINDICAÇÕES COM BOM SENSO

EMLA aplicar no local com 60 minutos de antecedência

Hidrato de Cloral: 40mg/kg/dose (= 1ml/4kg da formulação a 16%)
    313  
  

Midazolam: 0,1 mg/kg/dose -repetir no máximo 1 vez

Fentanyl: 1µg/kg/dose - não repetir
Ketamina: 0,5mg/kg/dose

Local da punção: entre os espaços intercostais L3-L4 ou L4-

L5 ou L5-S1

F. Técnica:
1. Posicionar a criança em decúbito lateral, flexão dos joelhos em
direção ao tórax
2. Realizar antissepsia na região de L3-L5 até as cristas ilíacas, de
dentro para fora.
3. Traçar linha imaginária entre as cristas ilíacas. O ponto de
intersecção com a coluna corresponde ao 4º disco vertebral. O local
da punção é entre L3-L4 em crianças maiores e L4-L5 em bebês
4. Marcar o local de punção pressionando a unha sobre a pele.
5. Introduzir a agulha entre os processos espinhosos das vértebras,
direcionada para cicatriz umbilical
6. Caso sinta uma resistência inicial, tracione a agulha sem retirar da
pele e redirecione ligeiramente o ângulo.
7. Retirar o mandril após sentir a resistência da dura-mater (2,5 cm
no lactente, 5 cm de 3-5 anos e 7 cm adolescente)
o
8. Se o LCR não fluir girar a agulha 90 ou introduzi-la um pouco mais.
9. Flambar a borda do tubo de cultura antes da coleta e não tocar a
tampa nem as bordas do tubo
10. Retirar a agulha com o mandril em movimento rápido e ocluir com
esparadrapo

G. Complicações:
- Cefaléia pós punção
    314  
  

- Tumor epidermóide (quando o paciente é puncionado sem o

mandril pode haver implantação de tecido epidérmico no canal
espinhal)
- Herniação cerebral
- Infecção- meningite
- Dor lombar
- Hipóxia ou reflexo vagal
- Hemorragia subaracnóidea

Paracentese
A. Indicações:
- Diagnóstica: suspeita de peritonite bacteriana
- Terapêutica: ascite volumosa
B. Material Necessário:
- Luva estéril
- Gaze
- Antisséptico
- Seringa de 3 ml para anestesia
- Lidocaína 2%
- Agulha para punção com mandril (ex: de LCR 22Gx38mm)
- Seringa de 20 ml para aspirar o líquido
- Campo fenestrado
- Tubos para coleta de exames
C. Preparação:
- Esvaziar a bexiga previamente
- Posicionar a criança em posição semi-sentada ou decúbito lateral

Local de punção: quadrante inferior esquerdo na linha que

une a crista ilíaca esquerda a cicatriz umbilical, no ponto que
divide o 1/3 médio do 1/3 distal da linha

D. Técnica:
1. Realizar antissepsia de todo abdome inferior
2. Colocar campo estéril
3. Infiltrar pele com anestésico
4. Puncionar com agulha com mandril, em um ângulo de 45o segurando
firmemente a parede abdominal
5. Após penetrar a cavidade retirar o mandril e aspirar o líquido
Obs: Pode-se conectar a agulha a um equipo de soro e este a um
frasco que deve ser deixado em posição inferior ao abdome permitindo a
drenagem espontânea do líquido

E. Complicações: Importante: Não retire grande

- Perfuração de alças intestinais
quantidade de líquido
- Perfuração da bexiga
- Peritonite rapidamente pelo risco do
- Pneumoperitônio hipovolemia e hipotensão  
Punção Supra-púbica

    315  
  

A. Indicações:
- Diagnóstico de ITU quando a possibilidade de contaminação por outro
método for muito grande
- Obstrução do fluxo urinário uretral
B. Contra Indicação:
- Bexiga não palpável ou não percutível (vazia)
C. Material Necessário:
- Luva estéril
- Seringa de 10 ou 20 ml
- Agulha 25 x 0,8 (verde) ou 25 x 0,7 (preta)
- Solução antisséptica
- Gaze estéril
- Tubo estéril para cultura
D. Preparação:
- Posicionar a criança em decúbito dorsal com as pernas entreabertas e
ligeiramente flexionadas

Local da punção: 2 cm acima da sínfise púbica, na linha

média

E. Técnica:
1. A criança não deve ter urinado dentro de uma hora do procedimento
2. Realizar antissepsia da pele
3. Palpar e percutir o abdome para identificar o nível da bexiga e
confirmar que está cheia
4. Palpar sínfise púbica para determinar o local da punção e introduzir a
agulha perpendicularmente a pele
5. Após sentir mudança da resistência, inclinar suavemente a seringa em
direção a sínfise púbica mantendo suave pressão negativa na seringa.
6. Se houver insucesso, retornar à pele e reintroduzir a agulha mais
direcionada a pelve
7. Após remover a agulha limpar a pele novamente com antisséptico e
cobrir com esparadrapo

Observação: O procedimento deve ser rápido para evitar que o

paciente urine espontaneamente

F. Complicação:
- Hematúria transitória (rara) e hematoma no local da punção

    316  
  

Punção Pleural

A. Indicações:
- Diagnóstica: diferenciar tipo de derrame: exsudato X transudato
pesquisar a etiologia do derrame
- Terapêutica: aspiração de grande quantidade de líquido para melhora
da função ventilatória
B. Contra Indicações:
- Coagulopatias
- Infecção de pele no local da punção (relativa)
- Pneumatocele gigante
C. Material Necessário:
- Luva estéril
- Gaze
- Antisséptico: PVPI ou Clorexedina Alcoólica
- Seringa de 3 ml para anestesia
- Agulha para anestesia local
- Lidocaína 1 ou 2% sem vasoconstritor
- Duas ou mais seringas de 20 ml para aspirar ao líquido
- Campo fenestrado
- Scalp número 19 ou Abocath número 18 ou 20 com torneirinha de 3
vias (crianças maiores e/ou obesas)
- Soro fisiológico para preencher o scalp

    317  
  

- Tubos para coleta de exames

∗ Se for puncionar com Scalp preenchê-lo com soro fisiológico e conectá-lo
na seringa.
∗ Se for puncionar com Abocath conectá-lo na torneirinha e esta na
seringa.

Exame Tubo Volume Laboratório

Mínimo
Celularidade Tubo de tampa azul 1,8 ml no Urgência
(com citrato) pequeno ou
2,7 ml no
grande
pH Seringa de gasometria 0,5ml Urgência
Bioquímica Tubo tampa vermelha 1 ml Urgência
(Proteína, Glicose,
LDH e pH)
CIE para bactérias Tubo tampa Vermelha 2 ml Sorologia
ou Amarela Campus
Cultura Tubo de ensaio com 1 ml Microbiologia
meio de cultura (Agar
chocolate) ou frasco
de hemocultura
Cultura para Tubo de ensaio estéril 1 ml Micobatérias
tuberculose ou com meio de (pedido
quando houver cultura (Lowenstein) verde)
indicação

D. Preparação:
- Realizar semiologia torácica para demarcar o derrame
- Monitorização cardíaca e respiratória contínua
- Posicionar a criança em decúbito dorsal com elevação do tronco de
600 com apoio ou sentado sem apoio. Levantar o membro superior do
local a ser puncionado colocando o antebraço ao nível da cabeça
- Sedação e analgesia: usar bom senso!

Midazolam: 0,1 mg/kg/dose -repetir no máximo 1 vez

Fentanyl: 1µg/kg/dose - não repetir

LOCAL DA PUNÇÃO: 50 ou 60 espaços intercostais na linha axilar

média

E. Técnica:
1. Antissepsia de todo o hemitórax a ser puncionado e do esterno.
2. Colocar campo estéril
3. Anestesiar o local a ser puncionado atingindo e pele, subcutâneo
musculatura intercostal e pleura.
o
4. Introduzir a agulha a 90 da pele rente a borda superior da costela
inferior.

    318  
  

5. Ao atingir o espaço intercostal inclinar lentamente a agulha no

sentido oblíquo e superior para evitar lesão visceral.
6. Aspirar o liquido pleural separando logo o material para os exames
e esvaziando o restante.
7. Dobrar o scalp ou fechar a torneirinha sempre que precisar trocar a
seringa.
8. Retirar a agulha, se possível no final da inspiração, e ocluir com
esparadrapo.
9. Pedir RX tórax controle

F. Complicações:
- Pneumotórax
- Lesão parênquima pulmonar
- Lesão diafragma e vísceras abdominais
- Oscilação rápida do mediastino com instabilidade cardiovascular
- Ruptura de pneumatocele

Punção intra-óssea
A. Indicação:
- Obtenção de acesso para infusão de líquidos e/ou drogas na parada
cardio respiratória ou choque descompensado após 3 tentativas de
acesso venoso sem sucesso.

B. Material Necessário:
- Agulha própria para punção intra-óssea
- Opção: agulha para punção de MO ou agulha de LCR com mandril
(ruim, pois é flexível) ou agulhas de calibre 14 a 18
- Antisséptico
- Gaze

C. Locais de Punção:

Tíbia Proximal: 1-3 cm (± 1 dedo) abaixo da tuberosidade da tíbia

na superfície antero-medial (este local é palpável como uma superfície
plana e lisa logo abaixo da pele, abaixo e medialmente à tuberosidade)

    319  
  

Fêmur distal: na superfície anterolateral 3 cm acima do condilo

lateral

Tíbia Distal: na linha média, 1 cm acima do maléolo medial

Espinha ilíaca antero-superior

D. Técnica:
Inserção na tíbia proximal:
1. Antissepsia do local a ser puncionado
2. Apoiar a perna em uma superfície firme com o joelho fletido à 60º.
3. Identificar o local da punção por palpação (1-3 cm abaixo da
tuberosidade da tíbia na superfície antero-medial)
4. Verificar se o bisel e o mandril da agulha estão alinhados
5. De frente para a perna, segurar as bordas medial e lateral da tíbia
com a mão não dominante (polegar de um lado, indicador e médio
do outro). Não deixar a mão por detrás da perna!
6. Inserir a agulha através da pele e com um movimento de torção
suave, porém firme, introduzir a agulha perpendicular (ou
ligeiramente caudal) ao eixo longo do osso.
7. Parar de introduzir a agulha quando sentir uma diminuição súbita
da resistência
8. Desparafuse o topo, remova o mandril e tente aspirar medula (se
não for bem sucedida não necessariamente indica insucesso). Se
esta aspiração for bem sucedida desconecte a seringa e conecte um
sistema de infusão
9. Caso não tenha havido retorno na aspiração, injete 10 ml de
SF0,9% e verifique se há resistência, infiltração local ou aumento
na circunferência da perna
10. Se a injeção de prova não foi bem sucedida remova a agulha e
tente em outro osso
11. Obs: quando for introduzir em outro osso que não a tíbia, aponte a
agulha ligeiramente para longe do espaço articular mais próximo

    320  
  

Sinais de que a agulha está bem inserida:

- Está firmemente posicionada no osso

- Houve retorno de medula óssea na aspiração de prova

- Não há resistência á infusão

- Após a infusão de prova não houve infiltração local nem

aumento no diâmetro da perna

    321  
  

Peso para a idade gestacional:

IG PERCENTIS
(SEMANAS)
5 10 50 90 95
20 249 275 412 772 912
21 280 314 433 790 957
22 330 376 496 826 1023
23 385 440 582 882 1107
24 435 498 674 977 1223
25 480 558 779 1138 1397
26 529 625 899 1362 1640
27 591 702 1035 1635 1927
28 670 798 1196 1977 2237
29 772 925 1394 2361 2553
30 910 1085 1637 2710 2847
31 1088 1278 1918 2986 3108
32 1294 1495 2203 3200 3338
33 1513 1725 2458 3370 3536
34 1735 1950 2667 3502 3697
35 1950 2159 2831 3596 3812
36 2156 2354 2974 3668 3888
37 2357 2541 3117 3755 3956
38 2543 2714 3263 3867 4027
39 2685 2852 3400 3980 4107
40 2761 2929 3495 4060 4185
41 2777 2948 3527 4094 4217
42 2764 2935 3522 4098 4213
43 2741 2907 3505 4096 4178
44 2724 2885 3491 4096 4122

  323  
  

Reanimação Neonatal
 

Medicações usadas na Reanimação Neonatal

Adrenalina EV Adrenalina Expansores de
Endotraqueal Volume
1:10.000 1:10.000 SF 0,9%
1ml de adrenalina 1ml de adrenalina Ringer lactato
1:1000 em 9ml de SF 1:1000 em 9ml de SF Sangue total
1ml 5ml 2 seringas de 20ml
0,1-0,3ml/kg 0,05 – 0,1ml/kg 10 ml/kg EV
Infundir rápido na Infundir diretamente Infundir o expansor
veia umbilical e, a na cânula traqueal e de volume na veia
seguir, infundir 0,5ml- ventilar a seguir. Uso umbilical
1,0ml de SF único lentamente em 5 a
10 min

  324  
  

Drogas Vasoativas em Neonatos

Droga Dose Ação
Dopamina Inicial: 5 a 10 Ação nos receptores
mcg/kg/min beta 1. Efeito
inotrópico e
cronotrópico
Alta: 10 a 20 Ação nos receptores
mcg/kg/min alfa 1. Efeito
cronotrópico discreto
Dobutamina 5 a 20 mcg/kg/min Discreta
vasodilatação,
consumo miocárdio
de oxigênio
Noradrenalina 0,05 a 2 mcg/kg/min Catecolamina
endógena com
afinidade por
receptores alfa1,
beta 1 e beta2
Adrenalina 0,05 a 2 mcg/kg/min Efeito beta mais
pronunciado em
doses baixas

  325  
  

Boletim de Silverman Andersen

0 1 2

Movimento do
tórax

Retração
intercostal

Retração
xifoide

Batimento de
aletas

Gemidos
expiratórios

Notas inferiores a 5 na somatória, indicam dificuldade respiratória

leve, quando é igual a 10 correspondem ao grau máximo de
dispnéia e notas entre 4 a 6, indicam necessidade de
oxigenioterapia (CPAP nasal ou intubação).

  326  
 Convulsões no Período Neonatal

    327  
  

Teste do coraçãozinho

  328  
  

Capurro somático

Formação Mamilo Mamilo Mamilo Mamilo

do pouco nítido; puntiforme, puntiforme,
mamilo visível sem aréola lisa aréola de aréola de
aréola diâmetro borda não borda elevada
<0,75cm elevada > 0,75cm
>0,75 cm

0 5 10 15
Textura Fina, Fina e lisa Algo mais Grossa, com Grossa,
da pele gelatinosa grossa com sulcos apergaminh
discreta superficiais, ada com
descamaçã descamação de sulcos
o mãos e pés profundos
superficial
0 5 15 20
10
Forma da Chata, Pavilhão Pavilhão Pavilhão
orelha disforme, parcialment parcialment totalmente
pavilhão e encurvado e encurvado
não na borda encurvado
encurvado em toda
borda
0 8 superior 24
16
Tamanho Ausência Diâmetro Diâmetro 5 Diâmetro >
da de tecido <5mm mm a 10 10mm
glândula mamário mm
mamária
0 5 10 15
Sulcos Ausentes Marcas mal Marcas Sulcos na Sulcos em
plantares de finidas bem metade mais da
na metade definidas anterior da metade
anterior da na metade planta anterior da
planta anterior e planta
no terço
0 5 anterior 15 20
10

  329  
  

Risco Infeccioso Neonatal

Pelo menos 1 dos critérios abaixo:
Bolsa Rota ≥ 18 horas
Trabalho de parto prematuro <37 semanas
ITU ou BA não tratadas ou com tratamento < 72h ou sem melhora
com o tratamento, independente do agente
Mãe colonizada pelo SGB
Mãe com ITU na gestação atual pelo SGB mesmo que tratada
Mãe com filho anterior com doença pelo SGB
Febre materna de origem desconhecida
Sinais de Corioamnionite
Pelo menos 3 dos seguintes: febre pré parto, taquicardia materna
(>100), taquicardia fetal (>160), sensibilidade dolorosa no fundo
uterino, LA fétido, turvo ou quente, leucocitose materna (>15000)
ou desvio a esquerda (>9%)

− Colher HMG, PCR e HMC com 6h de vida

− Colher HMG e PCR com 24 h de vida
− Aplicar escores

Escore de Gerdes e Polin (1998)

Pontos
Neutrófilos < 1.750 1
GB <7.500 ou > 40.000 1
I/T≥ 0,20 1
I/M≥ 0,40 2
PCR alterado 1

Sinais Clínicos de Sepse Neonatal

Presença de 2 ou mais dos seguintes:
Taquipnéia
Dispneia (gemência, BAN, tiragem)
Cianose central
Apnéia
Instabilidade térmica
Alterações hemodinâmicas (perfusão lentificada, hipotensão)
Digestivo: Vômitos, distensão abdominal, má aceitação da dieta
Hipo ou hiperglicemia
Neuro: Letargia, convulsão, irritabilidade

Iniciar Ampi e Genta independente do Escore se:

− RN com sinais clínicos de sepse
− Mãe com corioamnionite confirmada (3 ou + critérios)
Iniciar Ampi e Genta só se Escore ≥ 2 se:

  330  
  

− Mãe colonizada pelo SGB sem profilaxia E BR ≥ 18 horas OU

TPP <37 semanas
− Mãe com colonização desconhecida E BR ≥ 18 horas OU TPP
<37 semanas
− Mãe com ITU sem tratamento
− Coriamnionite suspeita (1 ou 2 critérios apenas)
Observar por 48h sem antibiótico se:
− Mãe não colonizada pelo SGB
− Mãe colonizada pelo SGB mas com profilaxia adequada (pelo
menos 4 h antes do parto)
− Mãe colonizada mas com idade gestacional ≥ 37 semanas E
Bolsa rota< 18 horas

  331  
  

Reavaliação em 72 horas:
Rápida melhora clínica E Escore <2 E Culturas negativas: suspender
antibiótico e reavaliar por 48 horas
Quadro clínico persiste OU Escore ≥ 2 OU Culturas positivas:
manter 7-10 dias

  332  
  

Observação:
− Outras causas de neutropenia: HA materna, asfixia perinatal
− Outras causas de alteração I/T: asfixia perinatal, febre materna,
parto estressante
− Outras causas de aumento PCR: aspiração de mecônio,
hemorragia ventricular, Bolsa Rota prolongada, asfixia perinatal,
febre materna, parto estressante
− Trabalho de parto estressante: GB total e I/T aumentam com
12h de vida mas o PCR é normal. Após 24-48h, o PCR eleva-se
mas o GB fica normal

Escore de Rodwell (1988)

Pontos
GB > 25.000 ( nascimento) 1
> 30.000 ( 12-24h de vida)
> 21.000 ( > 48h de vida) ou

  333  
  

GB < 5.000

Neutrofilia ou Neutropenia* 1
Aumento do número de neutrófilos imaturos* 1
Índice Neutrofílico aumentado* 1
Neutrófilo imaturos/segmentados >0,3 1
Alterações degenerativas dos neutrófilos: granulações 1
tóxicas, (vacuolização e corpos de inclusão de Dohle)
Plaquetopenia < 150.000 mm3 1

Valores Normais de Leucócitos em Recém Nascidos

Indicação de LCR na sepse neonatal

• Sepse precoce
– Hemocultura positiva
– Quadro clínico sugestivo de infecção do SNC*
• Sepse tardia
– Hemocultura positiva (discutível se isolamento de
Estafilococos coagulase negativo)
– Sem foco definido mesmo com HMC negativa
– Quadro clínico sugestivo de infecção do SNC*
• Contraindicação:
– Instabilidade Cardiovascular
– Distúrbios de coagulação

 
* letargia, hipo ou hipertonia, convulsão, apneia, irritabilidade
excessiva, abaulamento fontanela

  334  
  

Prevenção de infecção neonatal pelo Streptococcus

agalactiae (SGB)

Colher no Pré-natal de TODAS as gestantes entre 35-37 semanas

de idade gestacional
Orientações para Coleta:
− Não tomar banho ou evacuar até a coleta do swab
− Fazer inicialmente o swab vaginal: Introduzir o swab no intróito vaginal
na parede inferior por cerca de 2 cm e fazer movimentos giratórios por
toda circunferência da parede vaginal. Em seguida, introduzir
levemente o mesmo swab na região anal, cerca de 0,5 cm no esfíncter
anal.
− Identificar frasco como coleta para rastreamento de estreptococo do
grupo B e condição sobre alergia ou não à penicilina
− Meio de transporte a ser utilizado: Amies ou Stuart
− Enviar as amostras ao laboratório em até 24h da coleta.

Antibioticoprofilaxia Intraparto:
Indicações:
− Colonização pelo SGB na gestação atual
− RN anterior infectado pelo SGB
− Bacteriúria assintomática ou ITU por SGB em qualquer momento
da gestação atual mesmo que tratada com cultura da gestação
atual negativa
− Cultura desconhecida ou não realizada nas seguintes situações:
• Trabalho de parto prematuro ou amniorrexe com IG < 37
semanas
• Ruptura de membranas ≥18h
• Temperatura materna intraparto ≥38°C

Profilaxia não Indicada

− Swab colhido nas 5 semanas anteriores com resultado negativo
mesmo na presença de fatores de risco
− Colonização ou bacteriúria pelo SGB em gestação anterior sem o
acometimento do RN
− Parto Cesáreo realizado antes do início do trabalho de
parto em gestantes com as membranas íntegras,
independente da idade gestacional e da presença ou não
de colonização

Importante
Exceto em casos de ITU pelo SGB que devem ser
obrigatoriamente tratadas, o antibiótico é ineficaz quando realizado
no decorrer da gestação pois a colonização recidiva após o
tratamento

  334  
  

Algoritmo para prevenção da Doença Invasiva Neonatal pelo

Estreptococo do Grupo B.

A. Antibióticos Preconizados:
Droga de escolha: Penicilina Cristalina 5.000.000 U EV dose de
ataque e 2.500.000 U de 4/4h até o parto (diluir em 100 ml de
SF0,9% e infundir em 1 hora)
Alternativa: Ampicilina 2g EV dose de ataque e 1g de 4/4h até o
parto
Pacientes com Alergia à Penicilina:
− Casos SEM Hipersensibilidade Imediata (anafilaxia, urticária,
angioedema...):
Cefazolina: 2g EV dose de ataque e 1g de 8/8h até o parto
− Casos COM Hipersensibilidade Imediata: Clindamicina 900mg
de 8/8h até o parto (diluir em 100 ml de SF0,9% e infundir
em 1 hora) ou Vancomicina 1g de 12/12h até o parto (diluir
em 100 ml de SF0,9% e infundir em 1 hora) este último em
caso de resistência à Clindamicina.

Iniciar no início do trabalho de parto ou no momento da

ruptura das membranas e manter até o nascimento. Para ser
considerada adequada, a profilaxia deve ser feita por pelo menos
4h antes do nascimento

  335  
  

Escolha da Antibioticoprofilaxia Intra Parto

B. Observações Importantes:
O relato de alergia à Penicilina pela paciente é bastante
comum, mas na grande maioria das vezes não se trata de alergia
verdadeira (Reação de Hipersensibilidade Tipo I mediada por
IgE)
A Cefazolina apresenta 10% de reação cruzada com a
Penicilina.
A Resistência do SGB à Penicilinas é extremamente rara e
sem significância clínica. Contudo á resistência à Clindamicina é
possível e vem aumentando.

Referencias:
1. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal
Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC,
2010.MMWR 2010;59 (Vol 59,RR-10):[1-36]
2. Diagnóstico e Prevenção de IRAS em Neonatologia. Coordenação
Rosana Richtmann. 2a ed. Rev. e ampl.- APECIH, São Paulo 2011
3. American Academy of Pediatrics. Group B Streptococcal Infections.
In: Pickering LK et al. Red Book: 2012. Report of the Committee on
Infections Diseases. 2012:680-85
4. Blanca, M. et al. Update on the evaluation of hypersensitivity
reactions to betalactams. Allergy 2009: 64: 183–193

  336  
  

 
  337  
  

Sífilis Congênita

• É obrigatória a realização de VDRL de toda gestante no primeiro

e terceiro trimestres da gestação e no momento do parto
• Fazer VDRL de sangue periférico de todo RN filho de mães que
tenham apresentado VDRL positivo na gestação ou no parto e
naqueles RNs com quadro clínico sugestivo de sífilis congênita
• Fazer hemograma, LCR e Rx de ossos longos de todo RN com
VDRL positivo, nos filhos de mães não tratadas ou com quadro
clínico sugestivo
Quadro Clínico sugestivo:
− Prematuridade
− Baixo peso ao nascer
− Hepatomegalia com ou sem esplenomegalia
− Lesões cutâneas (pênfigo palmo-plantar, condiloma plano)
− Periostite, osteíte ou osteocondrite
− Pseudoparalisia dos membros
− Rinite serosanguinolenta
− Icterícia
− Linfadenopatia generalizada
− Petéquias e púrpuras
− Alterações hematológicas: anemia, plaquetopenia, leucocitose ou
leucopenia
Definições Diagnósticas:
A. Sífilis Congênita Confirmada: isolamento do Treponema
pallidum em material de lesão, placenta, cordão umbilical ou
material de necropsia.
B. Sífilis Congênita Provável:
a. Recém-nascido cuja mãe é soropositiva para sífilis (VDRL
+ com qualquer titulo), independentemente das
manifestações clínicas e laboratoriais, E:
− Mãe não recebeu tratamento para sífilis durante a gestação
− Mãe recebeu tratamento com penicilina incompleto ou
inadequado para a fase clínica da doença durante a gestação
− Mãe recebeu tratamento com penicilina há menos de 30 dias do
parto
− Mãe foi tratada durante a gestação com outra droga que não a
penicilina
− O parceiro não foi tratado, foi tratado de forma inadequada ou a
informação não está disponível.
− Mãe foi adequadamente tratada durante a gestação, mas não
apresentou resposta sorológica adequada (queda de 4 vezes nos
títulos do VDRL para mulheres portadoras de sífilis primária e
secundária e títulos estáveis ou decrescentes, inferiores ou iguais
a 1:4, para as outras fases da sífilis)
− Mãe não teve um acompanhamento sorológico suficiente para
descartar a presença de infecção ativa durante a gestação.
  338  
  

b. Recém-nascido com VDRL sérico positivo E uma ou mais

alterações:
− Qualquer evidência clínica de sífilis congênita
− Qualquer manifestação radiológica de sífilis congênita (ver
abaixo)
− VDRL positivo no líquor
− Líquor com aumento de celularidade ou proteínas, sem outra
causa aparente
− Título do VDRL no recém-nascido quatro vezes superior ao
materno
− Sorologia para sífilis ainda positiva após o 6º mês de vida pós-
natal ou VDRL que se mantém ou aumenta nos 3 primeiros
meses de vida

Alterações Radiológicas na Sífilis Congênita:

São observadas osteocondrite, periostite e metafisite.
A metafisite é o achado mais frequente e precoce, presente em 50
a 90% dos casos. Caracteriza-se por alternância de zonas de maior ou
menor densidade na metáfise e evolui para a completa desorganização da
região. É geralmente bilateral e simétrica, acometendo com maior
frequência rádio, ulna, tíbia, fêmur, úmero e fíbula.
A periostite e a osteíte estão presentes em 70% e 20-40% dos casos,
respectivamente, afetando ossos longos, crânio, vértebras e costelas

C. Neurossífilis
a. Neurossífilis Confirmada: VDRL no líquor positivo,
independentemente do valor do VDRL sérico.
b. Neurossífilis Possível:
− Presença de alterações na celularidade e/ou bioquímica do LCR
com VDRL sérico positivo, independentemente do VDRL do líquor
− Quando não é possível a realização de LCR em qualquer recém-
nascido com diagnóstico de sífilis congênita confirmada ou
provável.
Valores normais do LCR:
No período neonatal: leucócitos ≤ 25 células/mm3 e proteína ≤ 150
mg/dL.
Após 28 dias de vida: leucócitos ≤ 5 células/mm3 e proteína ≤ 40mg/dL.

Esquema Terapêutico para Sífilis em Adultos e Gestantes

(modificado do CDC 2006 e Ministério da Saúde, 2004)
Fase da Sífilis Dose de Penicilina Benzatina
Sífilis primária * 1 dose de 2,4 milhões de UI
Sífilis secundária* 2 doses de 2,4 milhões de UI (1
dose/semana)
Latência Precoce (<1 ano)*
Latência Tardia (>1 ano) 3 doses de 2,4 milhões de UI (1
dose/semana)
Fase desconhecida
  339  
  

Neurossífilis: 3-4 milhões UI/dose de 4/4h por 10-14 dias

*O CDC indica 1 dose de 2,4 milhões de penicilina benzatina para a sífilis

primária, secundária e latente precoce. Alguns estudos demonstram falha
no tratamento da sífilis materna secundária e latente precoce com este
esquema, o que justifica a recomendação de uma segunda dose de
penicilina benzatina pelo Ministério da Saúde do Brasil.

Tratamento do Recém Nascido

Devem ser tratados todos aqueles casos diagnosticados como
sífilis confirmada ou provável (vide definições diagnósticas acima)
Doses:
Penicilina Cristalina: 50.000 UI/kg/dose EV nos seguintes
intervalos:
− 12/12 horas nos primeiros 7 dias de vida
− 8/8 horas de 7-28 dias de vida
− 4/4 horas após 28 dias de vida
Penicilina Procaína: 50.000 UI/kg/dose IM
− 1x/dia até 28 dias de vida
− 12/12h após 28 dias de vida
Penicilina Benzatina: 50.000 UI/kg/dose IM dose única

  340  
  

Não há necessidade de isolar os RNs portadores de sífilis

congênita, mas as precauções padrão são essenciais na
manipulação destes pacientes. Passadas as primeiras 24 horas após
o início da antibioticoterapia, o risco de transmissão da doença é
mínimo.
Seguimento Clínico Laboratorial:
Todo recém-nascido cuja mãe é soropositiva para sífilis deve ser
acompanhado conforme se segue:
A. Recém-nascidos que não preencheram os critérios
diagnósticos e, portanto, não foram tratados no período
neonatal:
− Exame clínico minucioso com 1, 2, 3, 6, 12 e 18 meses de vida
− VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de vida
− Pode-se interromper a coleta do VDRL seriado após a obtenção
de dois exames consecutivos negativos.
− Realizar um teste treponêmico aos 18 meses.
− Se os títulos do VDRL estiverem caindo nos primeiros três meses
e forem negativos entre 6-18 meses, acompanhados por um
teste treponêmico negativo após os 18 meses de vida,
considera-se que o lactente não foi infectado pela sífilis ou foi
tratado de maneira apropriada durante a vida fetal.

  341  
  

B. Recém-nascidos tratados para sífilis congênita no período

neonatal:
− Exame clínico minucioso com 1, 2, 3, 6, 12, 18 e 24 meses de
vida
− VDRL com 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses de vida.
− Se os títulos do VDRL estiverem caindo nos primeiros três meses
e forem negativos entre 6 e 18 meses de vida, a criança foi
tratada de maneira correta.
− Quando o neonato tiver sido tratado para neurossífilis, repetir o
LCR a cada 6 meses até a normalização bioquímica, citológica e
sorológica.
− Caso se observe elevação dos títulos do VDRL ou sua não
negativação aos 18 meses, realizar hemograma, Rx de osso
longos e LCR e tratar novamente
− Espera-se que o VDRL do líquor seja negativo por volta do sexto
mês de vida e que o líquor esteja normal ao fim do segundo ano.
Caso isto não ocorra, é necessário reavaliar o paciente do ponto
de vista clínico e laboratorial e reiniciar o tratamento.
− Em toda criança com diagnóstico de sífilis congênita é obrigatória
a avaliação neurológica, auditiva e oftalmológica a cada 6 meses,
durante os primeiros dois anos de vida.

  342  
  

Toxoplasmose Congênita

- A infecção aguda é sintomática em apenas 10% das vezes nos indivíduos

imunocompetentes
- 50 a 80% das mulheres em idade fértil já foram infectadas sendo, portanto,
imunes ao toxoplasma.
- O risco de uma mulher se infectar durante a gestação é de 4-5%
- Cerca de 40% das gestantes com toxoplasmose aguda transmitirão a infecção
ao feto
- A gravidade da infecção é inversamente proporcional ao risco de infecção

Trimestre gestação Risco de transmissão Risco de doença clínica

primeiro 14% 61%
segundo 29% 25%
terceiro 59% 9%

- 85% dos recém-nascidos infectados são assintomáticos no momento do

nascimento. Destes, 85% desenvolverão cicatriz ocular e 50% alterações
neurológicas.
- Crianças com manifestações clínicas ao nascimento apresentam sequelas mais
frequentes e graves

Quadro clínico do RN sintomático:

- Retinocoroidite
- Hepatoesplenomegalia Tríade clássica:
- Linfadenopatia hidrocefalia +
- Icterícia coriorretinite+
- Anemia calcificações
- Anormalidades liquóricas intracranianas
- Estrabismo presente só em
- Crises convulsivas 10% dos casos
- Hidrocefalia  
- Calcificações cerebrais
- Macro ou microcefalia
- Retardo de crescimento intra-uterino
- Prematuridade
- Distermias
- Sangramentos
- Rash cutâneo

Testes Sorológicos:
Principais testes ELISA e RIF
- IgG: detectável a partir de 1-2 semanas após a infecção
- Pico em 1-2 meses
- Diminuição lenta após
- Um aumento em pelo menos quatro vezes do título de IgG em duas amostras
colhidas com intervalo de 3 semanas indica infecção aguda
- IgM: detectada na 1ª -2ª semana após infecção
- Permanece elevado por 2-3 meses, ás vezes por mais tempo

  343  
  

Teste de Avidez
Um índice de avidez superior a 60% indica que a infecção aguda ocorreu há mais
de 3-4 meses
Valores ≤ 30% indicam infecção há menos de 3 meses

Diagnóstico na Gestante

Tratamento da Toxoplasmose Gestacional

A Espiramicina (dose =1g VO de 8/8 horas) reduz em até 60% a ocorrência de
transmissão vertical, mas não altera a gravidade na presença de infecção fetal
comprovada. Indicada quando há suspeita ou comprovação de toxoplasmose
gestacional, preferencialmente nas primeiras 3 semanas após a infecção aguda, e
manter até a resolução da gestação
Quando a infecção do feto é confirmada ou altamente suspeita é indicado o uso
da associação Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido Folínico.

  344  
  

Definições de casos de infecção pelo Toxoplasma gondii em gestantes.

Toxoplasmose Aguda Gestacional Conduta no
RN
Comprovada: Iniciar
• Soroconversão em amostras colhidas após a concepção tratamento ao
• Infecção fetal comprovada (PCR positivo no líquido nascimento
amniótico)
Provável:
• Soroconversão, com primeira amostra colhida até 2
meses antes da concepção
• Aumento significativo nos títulos de IgG com IgM e/ou
IgA positivos
• Títulos elevados de IgG com IgM e/ou IgA positivos e
aparecimento de linfadenopatia durante a gestação
• Títulos elevados de IgG com IgM e/ou IgA positivos na
segunda metade da gestação
• IgG e IgM positivos com baixo índice de avidez (colhido
em qualquer idade gestacional)
• IgM positivo e história clínica sugestiva de toxo aguda
Possível: Fazer US
• Títulos elevados e estáveis de IgG com IgM negativo, na crânio, FO e
segunda metade da gestação HMG
• IgG elevada com IgM e/ou IgA positivos na primeira Caso o RN seja
metade da gestação assintomático,
• IgG e IgM positivos com índice de avidez alto (colhido acompanhar
após 12 semanas de gestação) ou indeterminado com sorologias
• IgG e IgM positivos, em amostra única colhida em a cada 2
qualquer idade gestacional, sem realização de índice de meses
avidez
• IgM positivo com avidez não realizada ou alta no
primeiro trimestre e títulos de IgG estáveis durante a
gestação
Improvável: Nada
• IgG e IgM positivos ou negativos com índice de avidez
alto (colhido antes de 12 semanas de gestação)
Ausente:
• Manutenção de IgG e IgM negativos durante toda a
gestação
• IgG+ antes da concepção
• IgM e/ou IgA positivas sem aparecimento de IgG

Diagnóstico no recém-nascido:
- Ao nascimento o título de IgG do RN não infectado é semelhante ao materno
(colhido na mesma ocasião)
- Caso o RN apresente IgG 4 vezes ou mais elevado que o materno sugere
infecção congênita mas isso raramente ocorre
- A IgM tem baixa sensibilidade, em torno de 75% com ELISA e apenas 25% com
RIF
- Detecção IgA sensibilidade 75-93% porém pouco disponível
  345  
  

- Nas crianças não infectadas, o título dos anticorpos IgG diminui gradativamente,
até que ocorra negativação em torno de um ano de vida.

Toxoplasmose Congênita
Comprovada:
• Aumento nos títulos de IgG durante os primeiros 12 meses de vida, com ou sem
sinais clínicos sugestivos de infecção congênita
• Persistência de IgG positiva após 12 meses de vida, com ou sem sinais clínicos
sugestivos de infecção congênita
• Crianças com IgM anti-Toxoplasma positiva entre dois dias e seis meses de idade.
• Crianças com IgA anti-Toxoplasma positiva entre 10 dias e seis meses de idade.
• Crianças com sinais e/ou sintomas sugestivos de toxoplasmose congênita, filhas de
mães com IgG positiva para toxoplasmose, após exclusão de outras possíveis
etiologias (sífilis, CMV, rubéola).
• Crianças cujas mães apresentaram PCR positiva para toxoplasmose no líquido
amniótico.
Ausente:
• Soronegativação* durante os primeiros 12 meses de vida na ausência de tratamento
• Crianças soronegativas* 6 meses após o término do tratamento
*confirmar soronegativação com uma segunda amostra colhida com 2 meses de
intervalo

- Crianças assintomáticas, filhas de mulheres com diagnóstico possível ou

inconclusivo, deverão realizar os exames previstos para os RN com suspeita de
infecção (sorologia do RN e da mãe, US crânio, HMG e fundo de olho).
- Se exames normais com IgM negativa e IgG com títulos iguais ou inferiores
aos maternos, não iniciar tratamento e repetir o IgG em 30 dias.
§ Caso o título de IgG aumente iniciar tratamento.
§ Caso diminua ou esteja mantido, manter acompanhamento com
sorologia a cada dois meses.
§ Caso ocorra estabilização ou aumento comprovado dos títulos ao longo
do acompanhamento, iniciar tratamento e mantê-lo durante 12 meses.

Avaliação complementar do recém-nascido:

- Fazer em todos os recém-nascidos com suspeita de infecção congênita
- Hemograma completo
- Fundoscopia ocular
- US transfontanela

- Em crianças com toxoplasmose congênita comprovada ou filhos de mulheres com

toxoplasmose aguda comprovada ou provável durante a gestação, fazer também:
- LCR
- CT crânio
- Avaliação auditiva
-

Tratamento da Toxoplasmose Congênita após o nascimento

Indicação de tratamento:
- Crianças com toxoplasmose congênita comprovada
- Filhos de mulheres com toxoplasmose gestacional comprovada ou provável
Tratar por 12 meses
  346  
  

Na presença de retinocoroidite em atividade ou proteína no liquor > 1000mg/dL,

associar prednisona ou prednisolona, e manter até que ocorra melhora do quadro.

Medicamentos utilizados para tratamento da Toxoplasmose Congênita durante

o primeiro ano de vida
Medicamento Posologia
Sulfadiazina 100mg/kg/dia divididos em 2 doses diárias,
(comprimidos de durante 1 ano.
500mg)
Pirimetamina 1mg/kg/dia em 1 dose diária, durante 2 a 6
(comprimidos de meses, dependendo da intensidade do
25mg) acometimento.
A seguir, utilizar 1mg/kg 3 vezes por semana, até
completar 1 ano de utilização do medicamento.
Ácido Folínico 10mg administrados 3 vezes por semana.
(comprimidos de Na ocorrência de neutropenia:
15mg) - se <1000 neutrófilos/mm3, aumentar a dose
gradativamente para 10-20mg diários.
- se <500 neutrófilos/mm3, suspender a
Pirimetamina até que ocorra recuperação.
Manter por mais 1 semana após a interrupção do
uso da Pirimetamina.
Atenção: O ácido fólico não deve ser utilizado em
substituição ao ácido folínico.
Prednisona ou 1mg/kg/dia em 2 doses diárias se houver
Prednisolona retinocoroidite em atividade e/ou se
proteinorraquia ≥ 1000mg/dL.
Utilizar sempre em associação com Sulfadiazina e
Pirimetamina.
Realizar retirada gradual após estabilização do
processo inflamatório.

Monitorar com HMG semanal durante os primeiros 2 meses. Caso não haja
alterações espaçar para 1 mês.
Crianças com toxoplasmose congênita comprovada devem ser submetidas a
avaliações oftalmológicas semestrais até a idade escolar, mantendo-se exames anuais
após
Em geral, nenhuma terapêutica é recomendada após 12 meses de idade, exceto
em casos de reativação da doença ocular.

  347  
  
Toxoplasmose  materna   RN  assintomático   Toxoplasmose  materna  possível  
comprovada  ou  provável   Sorologias  maternas  inconclusivas  
 

-­‐ELISA  IgG  e  IgM  (RN  e  mãe)   -­‐ELISA  IgG  e  IgM  (RN  e  mãe)  
-­‐Fundoscopia  ocular   -­‐Fundoscopia  ocular  
-­‐US  e  CT  crânio   -­‐US  crânio  
-­‐LCR   -­‐Hemograma  
-­‐Hemograma    NÃO  INICIAR  TRATAMENTO  
-­‐Função  hepática  
-­‐Avaliação  auditiva  
INICIAR  TRATAMENTO       Resultados  normais   Sorologias,  US  e/ou  
fundoscopia  alterados  

Sorologias,  US,  CT,  

fundoscopia  e/ou  LCR   Repetir  sorologias  do   -­‐CT  crânio  
alterados   RN  a  cada  2-­‐3  meses   -­‐LCR  
-­‐Função  hepática  
-­‐Avaliação  auditiva  

CRIANÇA  INFECTADA   CRIANÇA  INFECTADA  

Tratamento  durante  1  ano   Tratamento  durante  1  ano  

Estabilização  ou  aumento  nos   Queda  progressiva  nos  títulos  de  IgG  até  
títulos  de  IgG   negativação  

Suspender  ou  manter  sem  tratamento  

¥
Repetir  sorologias  a  cada  2  meses  
CRIANÇA  INFECTADA  
Tratamento  durante  1  ano  
2  sorologias  
§
subsequentes  negativas  

CRIANÇA  NÃO  INFECTADA  

¥
Na descontinuidade do tratamento pela negativação dos anticorpos IgG,
repetir a sorologia em 1 mês.
§
Em crianças que receberam tratamento, confirmar soronegativação 6
meses após a suspensão dos medicamentos.

  348  
  

Critérios Diagnósticos para Enterocolite Necrotizante

(Bell,1978)

– Estágio IA: Instabilidade térmica, apnéia, bradicardia, letargia,

aumento dos resíduos pré-gavagem, distensão abdominal leve,
vômitos e fezes guaico-positivas. Raio-X de abdome normal ou
com leve dilatação de alças;
– Estágio IB: Os mesmos critérios clínicos e radiológicos descritos
acima associados á presença de sangue vivo nas fezes
– Estágio II A: Os mesmos sinais clínicos acima associados a
ausência de peristalse com ou sem hiperestesia abdominal à
palpação. Raio-X de abdome mostrando dilatação de alças, íleo e
pneumatose intestinal;
– Estágio II B: Os mesmos sinais clínicos acima associados á
acidose metabólica e trombocitopenia leves, hiperestesia
abdominal definida com ou sem celulite abdominal ou tumoração
em fossa ilíaca direita. Raio-X abdominal mostrando gás na veia
porta com ou sem ascite;
– Estágio III A: Os mesmos sinais clínicos acima associados á
hipotensão, bradicardia, apnéia severa, acidose mista,
coagulação intravascular disseminada, neutropenia, sinias de
peritonite generalizada com acentuada hiperestesia e distensão
abdominal. Raio-X com ascite definida;
– Estágio III B: os mesmos sinais clínicos acima e raio-X
mostrando pneumoperitônio.

  349  
 ICTERÍCIA NEONATAL

Hiperbilirrubinemia: Bilirrubina Total > 2mg/dL

Icterícia é visível a partir de Bilirrubina > 5-6mg/dL
Geralmente, o aparecimento da icterícia segue o sentido crânio-caudal

Zona Kramer Região Bili Bili

RNPT RNAT
1 Face e pescoço 5 6
2 Até umbigo 8 9
3 Até joelhos 11 12
4 Até 13 15
tornozelo/punho
5 Mãos e pés 18 16

Icterícia Fisiológica
RNPT RNAT
Início 4-5 ddv 2-3 ddv
Pico 6-8 ddv 2-4 ddv
Queda 7-9 ddv 5-7 ddv

350
 Níveis de bilirrubina total em percentis de
acordo com tempo de vida e grau de risco do RNPT (<35 sem)

Mecanismo:
- Maior produção de Bilirrubina (maior massa eritrocitária e maior
turnover das hemácias)
- Deficiência transitória de captação ou conjugação hepáticas da
Bilirrubina
- Maior absorção de Bilirrubina desconjugada no intestino
- Acúmulo quase que exclusivo de BI
Icterícia Patológica
- Icterícia iniciada nas primeiras 24h de vida
- BT > 15mg/dL
- BD > 2mg/dL
- Aumento > 5mg/dL na BT em 24h
- Icterícia por + de 1semana no RN AT

Indicação de fototerapia para o RN a termo

idade Considerar Fazer Considerar Fazer EST
foto foto EST
≤ 24h ≥6 Aumento>
1mg/hora
25-48h ≥ 12 ≥15 ≥20 ≥25

351
49-72h ≥15 ≥18 ≥25 ≥30
>72h ≥17 ≥20 ≥25 ≥30

Indicação de fototerapia para o RN de Baixo Peso

Peso Fazer Fototerapia Considerar EST
500-750g 5-8 12-15
750-1000g 6-10 >15
1000-1250g 8-10 15-18
1250-1500g 10-12 17-20
1500-2500g >12 17-25
>2500g >15 >20

Quadro clínico resultante da impregnação cerebral:

1a fase: Primeiros dias
-Letargia
-Hipotonia-Hipertonia em extensão (arqueamento do pescoço e
tronco)
-Febre
-Choro estridente
2a fase: 70% de óbito por comprometimento do centro
respiratório=Kernicterus

3a fase: Tétrade clássica:

- Distúrbios extrapiramidais
- Deficiência auditiva
- Olhar fixo
- Displasia dentária

Isoimunoização Rh- indicações precoce de exsanguíneo

-RN hidrópico ou com anemia grave, após correção da anemia e

estabilização clínica.
- BT (snague do cordão) >4 mg/dl.
-Hb (sangue do cordão) < 12 mg/dl.
- Velocidade de hemólise > 0,5mg/d/h (níveis de bilirrubinas) nas
primeiras 24 horas de vida.

352
 Tabelas Puericultura

Nascimento:

Peso = 2.500-4.600g (média 3.400g)

Comp = 45-55 cm (média 50 cm)

PC=32,6-37,2cm (média 35 cm)

PT=1-2 cm maior do que o PT

Valores Médios de Ganho pondero estatural (NCHS 77/78)

Peso Estatura
1º trimestre 700g/mês (25- 15 cm
30g/dia)
2º trimestre 600g/mês (20g/dia)
3º trimestre 500g/mês (15g/dia) 10 cm
4º trimestre 300g/mês (10g/dia)
2º ano 2,5kg/ano 10cm/ano
Pré escolar (2-6 2kg/ano 6-8cm/ano
anos)
Escolar 3-3,5kg/ano 6cm/ano

Perímetro Cefálico:
- 1º ano aumenta aproximadamente 12 cm
- 1º ao 3º ano= 0,25/mês.
- Até o 6º ano= 1 cm/ano

Estimativas:
Peso: 3-12m idade (meses) + 9
2

1-6 anos: idade (anos) X 2 + 8

7-12 anos: idade (anos) X 7 – 5

2

Estatura: idade (anos) X 6 + 77

PC: estatura + 9,5 cm

2

  353  
Estimativa de estatura para crianças com limitações físicas
Para crianças de 2-12 anos (Stevenson 1995)

Medida do segmento Estatura estimada Desvio-padrão

(cm) (cm)
CSB E = (4,35 x CSB) + 21,8 ± 1,7
CT E = (3,26 x CT) + 30,8 ± 1,4
CJ E = (2,69 x CJ) + 24,2 ± 1,1

- CSB=comprimento superior do braço: distância do acrômio

até a cabeça do rádio, medida com o membro superior fletido
a 90 graus
- CT=comprimento tibial: distância da borda superomedial da
tíbia até a borda do maléolo medial inferior
- CJ= comprimento do membro inferior a partir do joelho:
distância do joelho ao tornozelo

Canal familiar:
Feminino: estatura da mãe + (estatura do pai -13) ± 9cm
2

Masculino: estatura do pai + (estatura da mãe +13) ± 10cm

2

Estirão Puberal:
Meninas:
- Inicia-se com a telarca entre 9 a 11 anos
- Velocidade: 8 a 9 cm/ano
- Desaceleração após a menarca
- Há aceleração do ganho de peso cerca de 6 meses antes.

Meninos:
- Inicio da Puberdade 11 a 13 anos
- Velocidade: 10 cm/ano
- Desaceleração após estágio (Tanner - G4)
- Coincidência entre os picos de peso e estatura

  354  
Curva crescimento dos demais tecidos

  355  
  
  356  
   357  
 Avaliação do Estado Nutricional

A. Desnutrição

I. Crianças 3 meses a 2 anos - Gomez

PI=Peso/idade

PI= Peso encontrado x 100

Peso p50 NCHS

Eutrofia: P/I > 90% do p50

Desnutrição 1º grau: P/I entre 76 e 90 %

Desnutrição 2º grau: P/I entre 60 e 75 %

Desnutrição 3º grau: inferior a 60 %

II. Crianças de 2-10 anos – Waterlow

EI= Estatura para a idade

PE= Peso para a estatura

EI= Estatura encontrada x 100

Estatura p50 NCHS

PE= Peso encontrado x 100

Peso p50 para a estatura encontrada

EI PE
Eutrofia >95% >90%
Desnutrição Aguda (“wasted”) >95% ≤90%
Desnutrição Crônica (“wasted and stunted”) ≤95% ≤90%
Desnutrição pregressa (“stunted”) ≤95% >90%

III. Crianças maiores de 10 anos e adolescentes – peso/estatura e

IMC

PE
DPC moderada 70-79%
DPC grave <70%

Sobrepeso ≥110% e < 120%

Obesidade ≥ 120% e <140%
Obesidade mórbido ≥ 140%

  358  
 IMC= Peso (Kg)
2
Altura (m)

IMC *
< p5 Subnutrição
≥p85 e <p95 Sobrepeso
≥ p95 Obesidade
* Em relação a curva do CDC 2000
Em pacientes com desnutrição pregressa, avaliar o IMC em relação
a idade estatural e não a cronológica

B. Obesidade:

Crianças < 2 anos:

Sobrepeso/obesidade: PI >110% do p50

Classificação de Must (1991)

- IMC ≥ p85 e < p95 sobrepeso
- IMC ≥ p95 obesidade

LIPIDOGRAMA
Idade Desejável Limítrofe Aumentado
(anos) mg/dl mg/dl mg/dl
Colesterol 2-19 <170 170-199 ≥200
Total
LDL 2-19 <110 110-129 ≥130
HDL <10 ≥40 - -
10-19 ≥35
TG <10 ≤100 - >100
10-19 ≤130 >130
Kwiterovich, 1989

Desejáveis Limítrofes Aumentados

Colesterol total <150 150-169 >170

LDL <100 100-129 ≥130
HDL ≥45
TGs <100 100-129 ≥130
I Diretriz de prevenção da aterosclerose na infância e adolescência,
2005

  359  
HEPATIMETRIA
RN= 5,6-,9 cm

2 meses= 5cm

1 ano=6cm

2 anos=6,5cm

3 anos=7cm

4 anos=7,5cm

5 anos=8cm

12 anos=9cm

Papa de Epstein
• 1 copo de água
• 2 colheres de maisena
• Cozinhar um pouco, oferecer 1 colherinha antes do seio
materno

Capacidade Gástrica:
RN=45 ml
1 mes: 80-150 ml
1 ano: 150-290 ml
adolescentes: 750-900 ml

Reflexos primitivos no primeiro ano:

Sucção 100% dos RN
Aos 7 meses presente em 10%
Olhos de boneca 1 mês: presente em 100%
3 mês: presente em 20%
ausente a partir do 4 mês
Tônico- cervical Magnus De Presente espontâneo e
Kleijn fragmentado em 100% dos RN e
completo em 30%
1 mês: incompleto 85%,
completo 45%
2 mês: incompleto 45%,
completo 10%
3 mês: ausente
Marcha reflexa 1 mês: presente em85%
2 mês: presente em 60%
Desaparece a partir do 4 mês

  360  
Moro Até os 2 meses: completo 100%
3 mês: presente 100%,
incompleto
De 4 a 6 meses: respostas
discretas
A partir do 7 mês: ausente
Preensão palmar Até 4 meses: presente 100%
Aos 7 meses: 25%
Preensão plantar Até 7 meses: 100%
12 meses: ausente
Cutâneo –plantar em Até 4 meses: 100%
extensão 12 meses: presente em 20%,
inconstante, 80% apresenta RCP
em flexão

FÓRMULAS DE MANIPULAÇÃO EM PEDIATRIA

ANTIANÊMICOS

Ácido fólico em suspensão ............................................. 2 mg/5ml

Posologia: 1 colher de chá, 1 a 2 vezes ao dia.

XAROPE POLIVITAMÍNICO E ANTIANÊMICO

Sulfato ferroso ................................................................ 100 mg

Ácido ascórbico ............................................................... 200 mg

Ácido fólico ........................................................................ 1 mg

Cobre (Glicina) ................................................................... 1 mg

Vitamina B6 ..................................................................... 20 mg

Vitamina B12 ................................................................... 0,2 mg

Xarope aromatizado qsp ....................................................... 5 ml

Mandar 1 frasco com 100 ml.

Posologia: 1 colher de chá 2 vezes ao dia, antes das refeições.

PASTA D’ÁGUA

Óxido de zinco ..................................................................... 25 g

Talco .................................................................................. 25 g
  361  
Glicerina ............................................................................. 25 g

Água de cal ......................................................................... 25 g

Posologia: Aplicar no local, 2 a 3 vezes ao dia.

PASTA D’ÁGUA MENTOLADA

Óxido de zinco ..................................................................... 25 g

Talco .................................................................................. 25 g

Glicerina ............................................................................. 25 g

Água de cal ......................................................................... 25 g

Mentol ............................................................................... 0,5 g

Posologia: Aplicar no local, 2 a 3 vezes ao dia.

DERMATITE SEBORRÉICA

Sulfeto de selênio .............................................................. 2,5 %

Shampoo neuro qsp .......................................................... 200 ml

Posologia: usar 2 a 3 vezes por semana.

CREME COM CETOCONAZOL

Cetoconazol .......................................................................... 2%

Creme base qsp ................................................................... 30 g

Posologia: aplicar nas áreas afetadas, 1 vez ao dia.

SHAMPOO COM CETOCONAZOL

Cetoconazol .......................................................................... 2%

Shampoo base qsp ........................................................... 100 ml

Posologia: aplicar nas áreas afetadas, 1 vez ao dia.

CREME DE CLOTRIMAZOL

Clotrimazol ........................................................................... 1%

Creme base qsp ................................................................... 30 g

  362  
Posologia: aplicar nas áreas afetadas, 1 vez ao dia.

LOÇÃO DE MICONAZOL

Miconazol ............................................................................. 2%

Loção base qsp .................................................................. 30 ml

Posologia: aplicar nas áreas afetadas, 2 vezes ao dia.

CREME COM CETOCONAZOL E NEOMICINA

Cetoconazol .......................................................................... 2%

Sulfato de neomicina .......................................................... 0,5%

Creme base qsp ................................................................... 30 g

Posologia: aplicar nas áreas afetadas, 1 vez ao dia.

  363  
  

Formulas Infantis:
Composição por 100 ml
Calorias Proteínas Lipídeos Carboidratos
LNO 67 1,2 3,8 7
LNO + FM 85 84,35 2,2 3,82 10,3
(5g)
Pré Nan 1:25 92,3 2,7 4,5 10,5
Pré Nan 1:30 70 2 3,4 7,9
Nan 1 1:20 111,5 2 6 12,5
Nan 1 1:25 89,2 1,6 4,8 9,97
Nan 1 1:30 67 1,2 3,6 7,5
Nan 2 1:25 89,2 2,7 3,88 10,7
Nan 2 1:30 67 2,1 3 8
Nan sem lactose 67 1,7 3,3 7,6
1:30
Nan Soy 1:30 67 1,85 3,4 7,34
Nestogeno 1 67 1,7 3,4 7,4
Nestogeno 2 67,5 2,8 3 7,25
Aptamil 1 66 1,5 3,3 7,5
Aptamil 2 71 2,4 3 8,6
LV 1/2 com 5% 50,5 1,8 1,5 7,45
sacarose
LV 2/3 com 5% 60,8 2,41 2 8,28
sacarose
LV integral sem 61,4 3,6 3 5
sacarose (81 c/ 5% (9,9 c/ 5%
sacarose) sacarose)
Molico 6% 21,6 2,1 0,06 3
Molico 8% 28,8 2,9 0,08 4,2
Molico 10% 36,9 3,5 0,1 5,5
Pregomin 15% 75 2 3,6 8,69
Alfarré 1:20 118,5 3,6 6 12,9
Alfarré 1:25 94,5 2,88 4,8 10,3
Alfarré 1:30 70 2,1 3,6 7,7
Neocate 15% 71 1,9 3,45 8,1
Vivonex 80 2 2,4 12,4
Pediatric
Nutren Jr 22% 100 3 3,9 13,6
Nutren 100 4 4 13
Nutren Diabetes 100 4 4,5 11
Pediasure 20% 100 3 5 11
Pediasure 1,5 150 4,6 7,6 16,3
cal/ml 30,3%
Peptamen 100 4 3,9 12
23,1%
Peptamen Jr 102 3 3,9 14
21,6%
Fortini 20,3% 100 2,2 4,7 12

  364  
  

Por 100g de pó
Calorias Proteínas Lipídeos Carboidratos Medida
(g)
Pré Nan 498 14 26 53 5,37
Aptamil pré 485 15,1 26,7 46,1 5,5
Aptamil 1 484 9,76 25,9 53,1 4,6
Aptamil 2 457 13,7 21 53,3 4,9
Nan 505 9,3 28 55 4,3
Comfor 1
Nan 469 15 21 54 4,77
Comfor 2
Nan sem 503 11 25 59 4,43
lactose
Nan Soy 509 14 26 56 4,4
Nestogeno 510 11 26 58 4,37
1
Nestogeno 483 15 22 58 4,7
2
Pregomin 515 14 27,3 53,4 4,3
pepti
Alfarré 494 15 25 54 4,8
Neocate 475 13 23 54 5
Nutren Jr 466 14 18 62 7,8
Fortini pó 493 11 23 61 6,1

Suplementos Nutricionais
Dieta Calorias Proteínas CH Lipídeos Idade
Sustagen 118cal 1,3g 27g 0,6g Diluir
Kids 30g/200
Mead ml de leite
Johnson
Medida
30g
Sustain 152 1,7g Maltodextrina, 0g A Diluir
Danone lactose, partir 40g/200
Medida dextrose, dos 3 ml leite
40g sacarose anos
Nutren 112 7,6g 1,0g A Diluir
Active partir 31,5g/180
Nestlé de 4 ml leite
Medida anos Crianças
31,5g 20g/180
ml leite

Distribuição dos macronutrientes na dieta:

50-60% de carboidratos
7-15% de proteína
30-35% de gordura

  365  
  

Relação Calorias não Relação Calorias não proteicas/g de proteína 1:20 a

1:40

  366  
  

  367  
 Birth to 36 months: Girls NAME
Length-for-age and Weight-for-age percentiles RECORD #

Birth 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
in cm AGE (MONTHS)
cm in
41 41 L
40 40 E
100 95 100
39 90 39 N
38 G
75 38
95 95 T
37 50 37 H
36 25 36
90 90
35 10 35
5
34
85
33
32 38
80 95 17
31
L 30 36
E 75 90 16
N
29
34
G 28
70 75
15
T 27 32
H 26 65 14
25 50 30 W
24 E
60 13
23 25 28 I
G
22 55 12 H
10 26
21 5 T
20 50 11 24
19
18 45 10 22
17
16 40 9 20
15
8 18

16 16
7 AGE (MONTHS)
kg lb
12 15 18 21 24 27 30 33 36
14
6 Mother’s Stature Gestational
W Father’s Stature Age: Weeks Comment
E 12
Date Age Weight Length Head Circ.
I 5 Birth
G 10
H
T
4
8
3
6
2
lb kg
Birth 3 6 9
Published May 30, 2000 (modified 4/20/01).
SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts
 2 to 20 years: Girls NAME
Stature-for-age and Weight-for-age percentiles RECORD #

12 13 14 15 16 17 18 19 20
Mother’s Stature Father’s Stature cm in
Date Age Weight Stature BMI*
AGE (YEARS) 76
190
74
185 S
72
180 T
70 A
95
175 T
90
68 U
170 R
75 66
165 E
in cm 3 4 5 6 7 8 9 10 11 50
64
160 25 160
62 62
155 10 155
60 5 60
150 150
58
145
56
140 105 230
54
S 135 100 220
T 52
A 130 95 210
50
T 125 90 200
U
48 190
R 120 85
E 95 180
46
115 80
44 170
110 90 75
42 160
105 70
150 W
40
100 75 65 140 E
38 I
95 60 130 G
50
36 90 H
55 120
25 T
34 85 50 110
10
32 80
5
45 100
30
40 90
80 35 35 80
W 70 70
30 30
E 60 60
I 25 25
G 50 50
H 20 20
40 40
T
15 15
30 30
10 10
lb kg AGE (YEARS) kg lb
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Published May 30, 2000 (modified 11/21/00).
SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts
 Birth to 36 months: Girls
Head circumference-for-age and NAME
Weight-for-length percentiles RECORD #

Birth 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
in cm AGE (MONTHS) cm in H
E
A
52 52
D
95
20 90 20
50 50 C
75 I
50 R
H 19 19
48 48 C
E 25 U
A 10 M
D 18 46 5 46 18 F
E
R
C 44 44 E
I 17 17 N
R C
C 42 42 E
U 16
M 40 50
F 22 48
E
15 38 21 46
R
E 20 44
N 36 19 42
14
C 95
E 18 40
34 90
17 38
13 75 36
32 16
50 34
12 25
15
30 32
10 14
5 30 W
13 28 E
12 I
26 G
24 11 11 24 H
22 10 10 22 T
20 9 9 20
18 8 8 18
16 7 7 16
W
E 14 14
6 6
I 12 12
G 5 5
10 kg lb
H 4 LENGTH
T 8 cm
64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98100
6 3
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 in
4 2
Date Age Weight Length Head Circ. Comment
2 1
lb kg
cm 46 48 50 52 54 56 58 60 62
in 18 19 20 21 22 23 24

Published May 30, 2000 (modified 10/16/00).

SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts
2 to 20 years: Girls NAME
Body mass index-for-age percentiles RECORD #

Date Age Weight Stature BMI* Comments

BMI

35

34

33

32

95
31

30

29

BMI 28
90

27 27
26 85 26
25 25

24 75 24

23 23

22 22
50
21 21

20 20
25
19 19
10
18 5
18

17 17

16 16

15 15

14 14

13 13

12 12

kg/m
2
AGE (YEARS) kg/m2
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Published May 30, 2000 (modified 10/16/00).

SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts
 Birth to 36 months: Boys NAME
Length-for-age and Weight-for-age percentiles RECORD #

Birth 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
in cm AGE (MONTHS)
cm in
41 41 L
40 95 40 E
100 90 100 N
39 39
75 G
38 38
95 50 95 T
37 37 H
25
36 36
90 10 90
35 5 35
34
85
33
32 95 38
80 17
31
L 90 36
30
E 75 16
N
29
75
34
G 28
70 15
T 27 32
H 26 50
65 14
25 30 W
24 25 E
60 13
23 28 I
10 G
22 55 12 H
5 26
21 T
20 50 11 24
19
18 45 10 22
17
16 40 9 20
15
8 18

16 16
7 AGE (MONTHS)
kg lb
12 15 18 21 24 27 30 33 36
14
6 Mother’s Stature Gestational
W Father’s Stature Age: Weeks Comment
E 12
Date Age Weight Length Head Circ.
I 5 Birth
G 10
H
T
4
8
3
6
2
lb kg
Birth 3 6 9
Published May 30, 2000 (modified 4/20/01).
SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
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 2 to 20 years: Boys NAME
Stature-for-age and Weight-for-age percentiles RECORD #

12 13 14 15 16 17 18 19 20
Mother’s Stature Father’s Stature cm in
Date Age Weight Stature BMI*
AGE (YEARS) 76
95
190
74
90
185 S
75
72
180 T
50 70 A
175 T
25 68 U
170 R
10 66
165 E
in cm 3 4 5 6 7 8 9 10 11 5
64
160 160
62 62
155 155
S 60 60
T 150 150
A 58
T 145
U 56
140 105 230
R
54
E 135 100 220
52
130 95 95 210
50
125 90 200
90
48 190
120 85
46 180
115 80
75
44 170
110 75
42 160
105 50 70
150 W
40
100 65 140 E
25
38 I
95 60 130 G
10
36 90 5 H
55 120
T
34 85 50 110
32 80 45 100
30
40 90
80 35 35 80
W 70 70
30 30
E 60 60
I 25 25
G 50 50
H 20 20
40 40
T
15 15
30 30
10 10
lb kg AGE (YEARS) kg lb
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Published May 30, 2000 (modified 11/21/00).
SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
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 Birth to 36 months: Boys
Head circumference-for-age and NAME
Weight-for-length percentiles RECORD #

Birth 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
in cm AGE (MONTHS) cm in H
E
95 A
52 90 52
D
20 75 20
50 50 C
50
I
25 R
H 19 19
48 48 C
E 10 U
A 5 M
D 18 46 46 18 F
E
R
C 44 44 E
I 17 17 N
R C
C 42 42 E
U 16
M 40 50
F 22 48
E
15 38 21 46
R
E 20 44
N 36 19 42
14
C
E
95
18 40
34 90
17 38
13 75
36
32 50
16
34
12 25 15
30 10 32
5 14
30 W
13 28 E
12 I
26 G
24 11 11 24 H
22 10 10 22 T
20 9 9 20
18 8 8 18
16 7 7 16
W
E 14 14
6 6
I 12 12
G 5 5
10 kg lb
H 4 LENGTH
T 8 cm
64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98100
6 3
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 in
4 2
Date Age Weight Length Head Circ. Comment
2 1
lb kg
cm 46 48 50 52 54 56 58 60 62
in 18 19 20 21 22 23 24

Published May 30, 2000 (modified 10/16/00).

SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
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2 to 20 years: Boys NAME
Body mass index-for-age percentiles RECORD #

Date Age Weight Stature BMI* Comments

BMI

35

34

33

32

31

30
95
29

BMI 28
90
27 27
26 85 26
25 25
75
24 24

23 23
50
22 22

21 21
25
20 20
10
19 19
5
18 18

17 17

16 16

15 15

14 14

13 13

12 12

kg/m
2
AGE (YEARS) kg/m2
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Published May 30, 2000 (modified 10/16/00).

SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
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 Anemia Ferropriva

Níveis de Hb abaixo dos quais se considera anemia (OMS

2001)
idade Hb (g/dL) Ht (%)
6-59 m 11 33
5-11 a 11,5 34
12-14 a 12 36
>15 a F 12 36
>15 a M 13 39
Grávidas 11 33

Idade VCM HCM CHCM

12-24 m 70 23 30
2-6 a 75 24 31
6-12 a 77 25 31
12-18 a 78 25 31

RDW: amplitude da variação no tamanho dos eritrócitos. Normal de

11,5-14,5%. Quando > 14,5% sugere etiologia ferropriva
Ferritina: tem correlação com o ferro corporal total. Normal de 10-
16µg/L
Capacidade total de ligação do ferro: 250-390 µg/dL. Saturação >
16%
Protoporfirina eritocitária livre: precursor do Heme. Aumenta na
deficiência de ferro
Marcadores de deficiência de Ferro
Depleção das Depleção de Depleção de
reservas Ferro sem Ferro com
anemia anemia
Hb normal normal ↓
VCM normal normal ↓
HCM normal normal ↓
RDW normal normal ↑
Fe sérico normal ↓ ↓
Ferritina ↓ ↓ ↓
Capacidade total normal ↑ ↑
de ligação Fe
Protoporfirina normal normal ↑
eritrocitária livre
376
Deficiência de Ferro
↓ Ferritina
↓ Fe sérico
↑ UIBC
↓ Sat transferrina

Tratamento: 3-5mg/kg/dia de Fe elementar por 3-6 meses

Resposta ao tratamento:
Aumento > 0,1g/dL na Hb a partir do 4o dia
Pico reticulócitos 5º -10º dia

Recomendações de Suplementação de Ferro SBP

Situação Recomendação
RN a termo 1mg/kg/dia de Fe elementar a
peso adequado para a IG partir do 6º mês (ou da introdução
em aleitamento materno de outro alimentos) até os 2 anos
de idade
RN a termo Não recomendado
peso adequado para a IG
em uso de pelo menos 500ml/dia
de fórmula infantil
RN PRÉ termo ou RN de baixo 2mg/kg/dia de Fe elementar
peso (até 1,5kg) a partir do 30º durante 1 ano
dia de vida Após 1mg/kg/dia por mais 1 ano
RN PRÉ termo com peso entre 3mg/kg/dia de Fe elementar
1,5-1,0 kg durante 1 ano
Após 1mg/kg/dia por mais 1 ano
RN PRÉ termo com peso < 1,0kg 4mg/kg/dia de Fe elementar
durante 1 ano
Após 1mg/kg/dia por mais 1 ano
Fonte: SBP. Manual de orientação para a alimentação do lactente, do pré-escolar, do
escolar, do adolescente e na escola / Sociedade Brasileira de Pediatria.
Departamento de Nutrologia. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2008. p.
120.

Anemia Fisiológica do Recém-nascido:

RNAT: 6-8semanas de vida

Hb=9-11g/dL

RNPT: 3-6 semanas de vida

Hb=7-9 g/dL

377
 CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

Definição:
- Frequência reduzida de evacuações (menos de 3 vezes por semana)
- Aumento da consistência das fezes: duras, cíbalos, seixos ou cilíndricos
com rachaduras, fezes muito calibrosas que entopem o vaso
- Desconforto ao evacuar
- Presença de escape fecal

Enemas Esvaziatórios:
Fazer durante 3 a 5 dias
O objetivo é eliminar as fezes ressecadas retidas no reto e colón,
permitindo a ação adequada das outras medidas terapêuticas.
Suspendê-los quando o paciente eliminar fezes amolecidas, 1-2
vezes ao dia.
Opções:
a. Fleet enema® (fosfato de sódio dibásico 0,06 g + fosfato de sódio
monobásico 0,16 g/mL frasco 130 mL)
- Dose=6 mL/Kg (máximo de 1 frasco)
- Não usar antes dos 2 anos, na insuficiência renal ou na Doença de
Hirschsprung

b. Minilax® (lauril sulfato de sódio 0,05 g + sorbitol 70% 4,64 g

bisnaga 6,5 g)
- Dose=1 bisnaga/vez, pode ser repetida uma vez se necessário.

c. Solução Glicerinada (disponível comercialmente em solução a 12%,

ou pode ser preparada com 10% de glicerina anidra + 90% de SF
0,9% ou água morna)
- Dose= 10-20 ml/Kg/vez em gotejamento lento no máximo de 250
ml

d. Clister caseiro: 1 porção óleo de cozinha e 2 de soro fisiológico ou

água fervida morna com uma pitada de sal = 20ml/kg até o
máximo de 250ml.

Tratamento de Manutenção:
a. Óleo Mineral
- Dose=1-3 ml/kg/dia em 1-3 vezes, longe das refeições.
- 5-11 anos: 5-10 ml/dia em 1-3X
- >12 anos 15-45 ml/dose
- Contra indicado para < 2 anos e crianças com refluxo gastro
esofágico acentuado ou problemas neurológicos pelo alto risco de
pneumonia lipoídica

b. Leite de Magnésia (Hidróxido de Magnésio 400mg/5 ml)

- Dose=1-3 ml/kg/dia em 1-2 tomadas
- <2 anos: 0,5ml/kg/ dia
- 2-5 anos: 5-15ml/dia
- 6-12 anos: 15-30ml
- >12 anos: 30-60ml/dia
- Evitar em menores de 1 ano e pacientes com insuficiência renal

378
c. Lactulose (Lactulona® 667 mg/mL)
- 1 a 3 ml/kg/dia distribuída em 1 ou 2 tomadas.
- < 1 ano: 5 ml/dia
- 1-5 anos: 5-10 ml/dia
- 6-12 anos: 10-15 ml/dia
- >12 anos: 15-30 ml/dia
Lactulose na Profilaxia da Encefalopatia Hepática:
1-2 ml/kg/dose em 3-4 vezes
- Lactentes 2,5-10 ml/dia divididos em 3-4 vezes
- Crianças 40-90 ml/dia divididos em 3-4 vezes
- Adultos: 35-40 ml/dose em 3-4 vezes

Antiácidos Doses
Droga Dose Intervalo Dose Apresentações
máxima
Ranitidina Recém De 8/8h 150mg/dose 15mg/ml
VO nascidos:2-4 ou 1cp=150 mg
mg/kg/dia 12/12h
Lactentes e
crianças:4-5
mg/kg/dia
Ranitidina Recém De 6/6 50mg/dose 1amp=50mg/2ml
EV nascidos:2 ou 8/8h
mg/kg/dia
Lactentes e
crianças:2-4
mg/kg/dia
Famotidina 1-1,2 1x/dia 40mg/dia 1cp=20 ou 40mg
mg/kg/dia ou
12/12h
Cimetidina Lactentes: 6/6h ou 400mg/dose 1cp=200,300,400
10-20 12/12h ou 800mg
mg/kg/dia
Crianças: 20-
40 mg/kg/dia
Omeprazol 0,6-0,7 1x/dia 40mg/dose 1cp=10 ou 20mg
mg/kg/dose ou de 1amp=40mg
(0,3-3,3 12/12h
mg/kg/dia)
Lanzoprazol 0,8 1x/dia 30mg/dose 1cp=15 ou 30mg
Adultos: 15- ou de
30mg/dose 12/12h
Pantoprazol 6-13 anos: 1x/dia 40mg/dia 1cp=20 ou 40mg
0,5- 1 amp=40mg
1mg/kg/dia
ou
20mg/dose
Maiores: 20-
40mg/dose
Sucralfato 40-80 6/6h 1g/dose 1g/5ml
mg/kg/dia 1cp=1g

379
 Pró Cinéticos e Anti-eméticos:
Droga Dose Intervalo Dose apresentações
entre máxima
doses
Bromoprida 0,5-1mg/kg/dia 8/8h 10-20 Gotas 4mg/ml
(3-6 mg/dose Solução 1mg/ml
gotas/kg/dia) 1cp=10mg
EV: 1amp=10mg/2ml
0,03mg/kg/dose
Domperidona 0,25mg/kg/dose 8/8h 1ml/1mg
Granisetrona > 2 anos: 10- 1amp=1ml
20mg/kg/dose
Ondasetrona <4 anos: 8/8h 1cp=4 ou 8mg
0,15mg/kg/dose 1amp=4 ou 8mg
4-11a:
4mg/dose
>12a:8mg/dose

380
 GLOMERULONEFRITE AGUDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA
Manual de diagnóstico e conduta

1. História e quadro clínico.

A criança que desenvolve a Glomerulonefrite Aguda Pós-

Estreptocócica (GNAPE) tem, em geral, idade pré-escolar ou escolar,
sendo muito rara a manifestação da doença em crianças menores de 3
anos. Não há predominância de sexo comprovada. Na grande maioria das
vezes, o acometimento se dá em crianças previamente hígidas, sem
história pregressa de doenças renais.
A GNAPE é um distúrbio imunológico secundário a uma reação
desencadeada após uma infecção pelo estreptococo β hemolítico do grupo
A de Lancefield, sorotipo 12. Portanto, deve-se sempre pesquisar uma
clínica sugestiva na história da criança. Em geral, encontra-se uma
história de faringite de duas a quatro semanas antes do início dos
sintomas, ou de piodermite de uma a três semanas antes.
O quadro clássico de apresentação da GNAPE é a Síndrome Nefrítica
Aguda, caracterizada por hematúria + edema generalizado +
hipertensão arterial. Porém, não são todas as vezes que a doença se
inicia com o quadro clássico, portanto a suspeita deve ser levantada
mesmo se somente um dos elementos estiver presente. A história
relatada pelo acompanhante da criança geralmente traz aparecimento
súbito de escurecimento da urina e edema bipalpebral matutino, que
poderá ao longo do dia aparecer também em pernas e pés. A hematúria é
visível a olho nu (macroscópica) somente em cerca de metade dos casos.
Sintomas como cefaléia intensa e alterações visuais (cegueira, turvação
visual) devem chamar a atenção para presença de hipertensão arterial
severa. Em casos extremos, podem ocorrer convulsão e queda do nível de
consciência.

2. Exame físico.
A criança com GNAPE apresenta-se via de regra em bom estado
geral, sem maiores queixas além do edema e da hematúria quando
macroscópica. Palidez cutâneo-mucosa pode chamar a atenção e ocorre
por anemia dilucional secundária à sobrecarga de volume.
O primeiro aspecto a ser analisado no exame físico é o edema. Por
ser secundário à hipervolemia, o edema é duro (diferentemente do edema
nefrótico, que é depressível). Aparece predominantemente pela manhã,
primeiramente em pálpebras e rosto. Durante o decorrer do dia, acomete
também pernas, tornozelos e pés. Em ocasiões muito raras pode haver
estado de anasarca, sendo que essas situações são decorrentes da não
retirada do sódio da dieta. O edema é secundário à hipervolemia
decorrente da diminuição no ritmo de filtração glomerular (RFG), e está
intimamente relacionado com a retenção de sódio e água.
Em seguida, devemos avaliar a pressão arterial da criança.
Hipertensão arterial (HTA) é definida por uma pressão arterial acima do
percentil 90 para idade, sexo e estatura da criança. Está presente na
maioria dos casos, embora a ausência de HTA não exclua o diagnóstico de
GNAPE. Em geral, assume níveis leves ou moderados, mas casos de HTA
maligna podem ocorrer, e estão relacionados a uma evolução sombria da
381
doença, com acometimento cardíaco e de sistema nervoso central. Uma
oscilação nos níveis de pressão arterial pode ser observada na evolução
da doença, por isso a mesma deve ser aferida não só no primeiro dia, mas
no decorrer do acompanhamento clínico. A HTA é somente em parte
decorrente da hipervolemia, visto que há outros fatores envolvidos, sendo
o principal a presença de vasoconstricção periférica. Está relacionada com
maior retenção orgânica de sódio durante a primeira semana da doença.
Considera-se urgência hipertensiva quando a pressão arterial se eleva
de forma súbita a níveis superiores ao percentil 95 (P95) para idade e
sexo, mas a criança não manifesta sintomas graves. A emergência
hipertensiva é caracterizada quando há sinais importantes de
comprometimento do sistema nervoso central (cefaléia intensa,
convulsão, alterações visuais e queda do nível de consciência) associado a
uma HTA, mesmo que leve. Para um cálculo rápido do P95 utilizamos as
seguintes fórmulas (PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão
arterial diastólica):

PAS/P95 (mmHg): 1 a 17 anos = 100 + (idade em anos x 2)

PAD/P95 (mmHg): 1 a 10 anos = 60 + (idade em anos x 2)

11 a 17 anos = 70 + (idade em anos)

A aferição da pressão arterial da criança merece uma discussão

à parte. Muitos são os casos em que uma falsa HTA é diagnosticada,
simplesmente por não se observar a técnica adequada de aferição. Em
primeiro lugar, a criança deve ser tranqüilizada, e a aferição deve
acontecer após 15 minutos de repouso, de preferência junto com a mãe,
para que a criança fique mais calma. Em seguida, deve-se escolher um
manguito adequado. O manguito adequado cobre pelo menos 2/3 da
circunferência braquial, e pelo menos 2/3 da distância acrômio-olécrano.
O braço da criança que será utilizado para a aferição deverá estar na
mesma altura do coração, com a criança sentada ou deitada. Utiliza-se
preferencialmente o braço direito Com o estetoscópio devidamente
colocado sobre a topografia da artéria braquial, insufla-se o manguito até
20 mmHg acima do nível do desaparecimento dos sons de Korotkoff.
Considera-se a pressão sistólica aquela que coincide com o surgimento
dos sons (1º som de Korotkoff), e pressão diastólica aquela que coincide
com o último som auscultado (5º som de Korotkoff). Duas aferições
devem ser realizadas, com intervalo mínimo de 2 minutos, e a pressão
arterial válida será a mais baixa. Para um diagnóstico mais rápido,
consideramos o grau de gravidade da HTA para pré-escolares e escolares
pela pressão diastólica (PAD), segundo a classificação de Franco et al
(2001):

Pressão diastólica Classificação

PAD < ou = 80 mmHg Pressão normal
80 < PAD > ou = 100 mmHg HTA leve
100 < PAD > ou = 120 HTA moderada
mmHg
PAD > 120 mmHg HTA grave

382
 Consideremos agora o aspecto mais importante do exame físico,
pois é o elemento fisiopatológico que está presente em 100% dos casos, e
que define a GNAPE: a sobrecarga de volume. Vale lembrar que a
GNAPE se inicia com o depósito de imunocomplexos circulantes na
membrana basal dos capilares glomerulares em associação com uma
proliferação mesangial, e tudo decorre destes eventos iniciais. O depósito
desencadeia eventos inflamatórios, incluindo consumo de complemento,
que terminam por diminuir a luz do capilar glomerular, o que resulta nos
elementos clínicos de sobrecarga de volume. Desta forma, devemos
sempre fazer uma ausculta cardíaca cuidadosa, que mostrará uma
tendência a bradicardia, por conta do aumento do tempo de enchimento
ventricular, bem como uma hiperfonese de segunda bulha nos focos da
base. Taquicardia com ritmo de galope chama a atenção para evolução
com insuficiência cardíaca congestiva secundária a falência da bomba
cardíaca. A ausculta pulmonar também é de suma importância, já que o
ambiente de sobrecarga intravascular pode culminar em edema agudo de
pulmão. Deve-se buscar presença de estertores bolhosos em bases, sendo
que sua presença urge início de terapêutica diurética. O fígado deve ser
avaliado sistematicamente, não somente por palpação, mas por método
de percussão associada à ausculta, para que seus limites sejam
precisamente estabelecidos (hepatimetria). Via de regra, encontra-se uma
hepatomegalia congestiva, que regredirá conforme a sobrecarga de
volume for se resolvendo.

3. Exames laboratoriais.
O primeiro exame a ser pedido é a urina rotina. Sua principal
função é a confirmação da hematúria. Apesar de haver hematúria em
quase 100% das GNAPE’s, somente cerca de metade delas são
macroscópicas. Portanto, todas as suspeitas de GNAPE merecem um
exame de urina rotina. Além de confirmar e quantificar a hematúria,
podem estar presentes: cilindros hemáticos, leucocitúria e proteinúria leve
ou moderada, densidade elevada (acima de 1.025). Nos primeiros dias, a
urina rotina pode até mostrar uma proteinúria de +++ ou ++++, não
significando, todavia, proteinúria intensa. O que acontece é que, com a
diminuição do volume de diurese, a urina torna-se mais concentrada, e
uma quantidade normal de proteinúria em um volume reduzido de diurese
faz com que tal fenômeno ocorra. Caso haja necessidade de tirar a
dúvida, pode-se fazer uma proteinúria de 24h, que mostrará uma
proteinúria no máximo moderada.

Grau de proteinúria Proteinúria de

24h
Normal < 5 mg/kg
Discreta de 5 a 20 mg/kg
Moderada de 20 a 50 mg/kg
Intensa (nefrótica) > 50 mg/kg

A persistência de proteinúria moderada a intensa por período

superior a 30 dias de seu início é um fator que leva a suspeita de
glomerulopatia grave (por exemplo, Glomerulonefrite

383
Membranoproliferativa ou Nefropatia de Berger), sendo indicação de
biópsia renal diagnóstica.
A dosagem sérica de anti-estreptolisina O (ASLO) acima de 400
unidades de Todd por ml confirma a infecção pregressa pelo estreptococo.
Tal substância eleva-se após 10 a 14 dias da infecção, atinge seu pico
após 4 semanas e normaliza-se após 1 a 6 meses do pico. Porém, o
exame só é positivo em cerca de 50% dos casos. Portanto, a ASLO
positiva confirma, mas a ASLO negativa não exclui o diagnóstico de
GNAPE.
O hemograma mostra uma anemia normocítica e normocrômica,
na verdade uma “falsa anemia”, pois o que acontece é uma hemodiluição
secundária à hipervolemia. Na série branca pode haver leucocitose às
custas de neutrófilos.
Para determinação de alterações funcionais nas proteínas séricas, a
velocidade de hemossedimentação (VHS) pode ser dosada, embora
não seja um exame obrigatório. Em geral, a velocidade estará diminuída,
o que significa que o resultado do exame virá aumentado. Não raro, a
VHS ultrapassa 100 mm em 1 hora.
A dosagem de uréia e creatinina é necessária apenas nos casos
que evoluem com óligo-anúria. Considera-se oligúria uma diurese menor
que 400 ml/m2/24h, e anúria uma diurese menor que 250 ml/m2/24h.
A insuficiência renal aguda instalada prevê medidas específicas para tal
situação, tanto dietéticas quanto medicamentosas, que não serão
analisadas aqui.
O complemento sérico está diminuído em 90% dos casos de
GNAPE, pela própria fisiopatologia da doença. O consumo da fração C3 se
dá nos imunocomplexos que depositam na membrana basal glomerular.
Com isso, esta fração estará diminuída no sangue. As dosagens de C3 e
complemento hemolítico total (CH50) são imperativas no início do
quadro, a título tanto de confirmação diagnóstica como de
acompanhamento futuro. A fração C4 não se altera, portanto não é
necessária a sua dosagem. C3 e CH50 permanecem diminuídos durante 6
a 8 semanas, e depois desse período seus níveis retornam aos valores
normais. Nesta época da doença, a nova dosagem das frações é de
extrema importância, porque a permanência de baixos níveis é indicativa
de presença de uma glomerulonefrite de evolução crônica, sendo
indicação formal de biópsia renal. Nestes casos, a análise anátomo-
patológica evidenciará com maior freqüência Glomerulonefrite
Membranoproliferativa ou Nefrite lúpica.
Apesar do comprometimento da função de filtração, a função
tubular está 100% íntegra. Por isso, os túbulos renais interpretam o baixo
fluxo de filtrado em seus interiores como hipovolemia, e tendem a
reabsorver todo o sódio para o espaço intravascular, que leva água
consigo. Existe uma íntima relação entre a retenção de sódio nos
primeiros dias de doença com o desenvolvimento de HTA severa e de
difícil manejo na evolução da doença. Por isso, a avaliação da Fração de
Excreção de Sódio (FENa) nos primeiros dias, apesar de não ser
fundamental para se definir as condutas iniciais, tem importante valor
prognóstico com relação à HTA. A FENa pode ser calculado com dosagem
de sódio e creatinina no sangue e na urina. Os exames devem ser colhidos
antes do início da administração de diuréticos, visto que tal medicação
influencia a excreção renal de sódio. Durante a fase de sobrecarga de
384
volume, uma FENa menor que 0,5% define maiores riscos de HTA mais
grave, mais prolongada e/ou de mais difícil manejo.

FENa (%) = Na urinário x Cr sérica x 100

Cr urinária x Na sérico

4. Avaliação clínica.
O prognóstico da GNAPE é invariavelmente a cura, portanto maior
atenção deve ser dada aos primeiros dias de doença, pois é nesta fase
que a sobrecarga de volume se instala. Se este processo for estabelecido
de forma muito rápida, e principalmente se uma dieta restrita em sal não
for instituída, os riscos de complicações clínicas decorrentes da sobrecarga
serão reais e graves.
Quatro aspectos devem ser avaliados e seguidos nos primeiros dias
do quadro: a sobrecarga de volume, a HTA, a insuficiência renal
aguda e o comprometimento do sistema nervoso central. Vamos a
cada um deles.

Sobrecarga de volume. Em uma fase inicial, em que a sobrecarga

é leve, a bradicardia e a hepatomegalia já são perceptíveis, embora não
haja dor à palpação de fígado e a dispnéia é praticamente ausente. A
ausculta pulmonar não revela estertores, o exame de raios x (Rx) de
tórax é normal e não se faz necessária. Conforme a sobrecarga vai se
intensificando, a criança começa a apresentar sinais mais evidentes de
sua presença. Na sobrecarga moderada, já existe uma história de
dispnéia a esforços progressivamente menores, necessidade de mais
travesseiros para um sono confortável e palpitações. Ao exame físico
podemos perceber estertores finos ou bolhosos em bases pulmonares,
resultantes do início do encharcamento alveolar e bronquiolar pela
transudação dos capilares alveolares. A ausculta cardíaca revela
freqüência cardíaca que pode estar baixa (ainda resultante do maior
tempo de enchimento ventricular), normal (que pode ser por melhora ou
por tendência a falência da bomba) ou tendendo a taquicardia com ritmo
de galope (início da sobrecarga severa). A hiperfonese de segunda bulha é
evidente, e consegue-se visualizar os batimentos cardíacos à inspeção
dinâmica. Quando em decúbito ou em posição semi-sentada, a estase das
jugulares é evidente. O fígado está mais ingurgitado que antes, em geral
maior que 5 cm do rebordo costal, podendo chegar às proximidades da
fossa ilíaca. O Rx de tórax, neste caso, deve ser pedido, e evidenciará
aumento da área cardíaca e velamentos pulmonares que correspondem à
transudação para alvéolos e bronquíolos. O limite que separa a sobrecarga
moderada da sobrecarga severa é tênue. Nesta, os sinais de gravidade
estão evidentes, e já podemos distinguir dispnéia ao repouso com intensa
estertoração pulmonar, que obriga a criança a preferir atitude semi-
sentada ou de prece maometana. O edema agudo de pulmão será
inexorável se terapêutica medicamentosa adequada não for instituída a
tempo. A ausculta cardíaca revela taquicardia com ritmo de galope, sendo
a insuficiência cardíaca congestiva já instalada. O fígado está muito
dolorido à palpação, e pode chegar até as proximidades da fossa ilíaca. O
Rx de tórax revela cardiomegalia intensa, com edema em asa de
385
borboleta, que define o edema agudo de pulmão. Toda esta clínica que
define a sobrecarga severa resulta, em última análise, da retenção de
água e sódio no espaço intravascular. Por isso, a instituição de dietas
pobres em sal é a estratégia mais importante para se evitar a
progressão da gravidade clínica da GNAPE.
Podemos interpretar cardiomegalia pelo Rx de tórax fazendo a
Relação Cardio-Torácica (RCT).

RCT = H1 + H2
T

A RCT normal considerada para

crianças acima de 1 ano é 0,5. Portanto,
uma RCT maior que 0,5 é critério
T radiológico para o diagnóstico de
cardiomegalia.

Figura 1: Esquema de Rx tórax.

Hipertensão arterial (HTA). A HTA é apenas parcialmente resultante

da sobrecarga de volume. Podemos ter situações em que há HTA grave
sem sinais semiológicos de sobrecargas intensas, bem como situações em
que há sobrecarga severa sem HTA importante. Existe na GNAPE um
mecanismo de vasoconstricção arteriolar responsável pela HTA, e quanto
mais altos os níveis de HTA, maior o componente arteriolar. Por isso, para
o manejo da HTA na GNAPE, utilizamos anti-hipertensivos da classe dos
vasodilatadores periféricos (nifedipina, anlodipina, hidralazina). Se
houver disponibilidade, a obtenção da FENa no primeiro dia de internação
trará informações importantes para o prognóstico da HTA. Se o FENa do
primeiro dia for menor que 0,5%, é recomendável nova dosagem ao redor
do 15º dia de doença, época em que a normalização da função de filtração
permite a eliminação do sódio anteriormente retido. O FENa nesta época
estará entre 1 e 2%, às vezes até mais.

Insuficiência renal aguda. Por conta do depósito de

imunocomplexos, frações do complemento e proliferação de células
mesangiais, que culminam na diminuição do ritmo de filtração glomerular
(RFG), devemos considerar que todos os casos de GNAPE cursam com
algum grau de insuficiência renal aguda. Por isso, ao se fazer um
planejamento dietético para a criança com GNAPE, devemos levar isto em
consideração, mesmo que não haja elevações nos níveis séricos de uréia e
creatinina. Quando estes se alteram, vemos um aumento discreto da
creatinina, e um aumento desproporcionalmente alto de uréia, o que faz
parte de um quadro corriqueiro de insuficiência renal aguda. Esses casos,
na grande maioria das vezes, necessitam apenas de suporte dietético e
medicamentoso, e a função renal normalmente é restabelecida ao redor
do 15º dia de tratamento. É extremamente raro que haja necessidade de

386
métodos de depuração extra-renal. Devemos ficar atentos a esses
casos quando a creatinina estiver próxima de 2,0 mg/dl e a uréia
próxima de 120 mg/dl, associados a mais de três dias de óligo-
anúria. O método mais comumente utilizado é a diálise peritoneal, e
requer instalações, recursos materiais e humanos adequados.

Comprometimento do sistema nervoso central. São extremamente

raros os casos de GNAPE com sinais neurológicos. O que desencadeia tais
alterações é a HTA grave que está presente quando a sobrecarga de
volume que se instala de forma rápida. Portanto, a recomendação precoce
de dietas pobres em sódio tem também a função de proteger a criança do
comprometimento neurológico. Quando presentes, as manifestações de
sistema nervoso central são apatia, sonolência, náuseas e vômitos,
cefaléia, convulsão, queda do nível de consciência.

5. Critérios de internação.
Nem toda criança com diagnóstico de GNAPE necessita ser
internada. Os critérios formais de internação são os seguintes:
a. Nos primeiros dias, quando houver evidências de sobrecarga de
volume moderada ou grave, até tal condição ser resolvida;
b. Quando houver HTA moderada ou grave, até tal condição ser
resolvida;
c. Quando houver insuficiência renal instalada;
d. Quando houver comprometimento de sistema nervoso central;
e. Quando houver necessidade de maior vigilância com relação à
dieta pobre em sal e à restrição hídrica;
f. Nos primeiros dias, quando de impossibilidade de seguimento
ambulatorial adequado.

Casos de sintomatologia leve, com sobrecarga de volume leve, HTA

leve, e sem repercussões de sistema nervoso central, óligo-anúria ou
insuficiência renal, podem ser seguidas ambulatorialmente, desde haja
recurso adequado e confiável.

6. Tratamento e seguimento ambulatorial.

O tratamento da GNAPE envolve os seguintes itens:
a. Tratamento dietético;
b. Tratamento medicamentoso;
c. Tratamento das complicações.
Para uma definição mais didática destes itens, podemos dividir a
GNAPE em quatro fases evolutivas, que aqui serão definidas pelos dias (D)
de doença.

6.1. Fase 1: D1 a D7.

É o período de estado da doença. Nesta fase, encontramos

sobrecarga de volume (vide item 4 – “Avaliação clínica”), HTA quando
manifesta, edema e comprometimento do RFG. É nesta fase que há o
maior risco de complicações, como encefalopatia e urgência/emergência
hipertensiva.

387
a) Tratamento dietético. Na Fase 1 utilizamos o regime sem sal
estrito, que corresponde a 0,5 mEq/kg/dia de sódio (30
mg/kg/dia de NaCl), sendo no máximo 20 mEq/dia (1.170
mg/dia de NaCl) para crianças acima de 40 kg e adolescentes.
Esta dieta deve ser indicada mesmo na ausência de
sintomatologia importante. Pelo fato de sempre haver uma
diminuição no RFG, devemos também evitar a sobrecarga
protéica, o que conseguimos simplesmente retirando o feijão da
dieta e limitando carnes a 50g duas vezes ao dia (100g por dia).
Pode-se também substituir um bife de 50g por um ovo (teor
protéico semelhante). Deve-se ainda, devido à diminuição do
RFG, evitar a sobrecarga de potássio, o que conseguimos
restringindo frutas a 2 unidades por dia e evitando excesso de
legumes.

b) Tratamento medicamentoso. É estritamente sintomático, e varia

conforme a intensidade dos sintomas. O tratamento diurético
é indicado em situações de sobrecarga de volume moderadas e
severas, situações em que garantem um balanço negativo de
água e sódio. Situações de sobrecarga leve não necessitam de
tal medicação (apenas regimes restritos em sal são suficientes).
Utilizamos diuréticos potentes, de preferência o Furosemide,
na dose de 2 a 4 mg/kg/dose VO ou 1 a 2 mg/kg/dose, a
cada 6h, 8h ou 12h, dependendo da intensidade da sobrecarga
e da resposta ao diurético. O diurético deve ser mantido até a
regressão total da clínica de sobrecarga, com regressão da
hepatomegalia e normalização da ausculta cardíaca. Em geral,
utiliza-se diuréticos por 7 a 10 dias. As medicações anti-
hipertensivas são indicadas em situações de HTA moderadas e
graves. Nas HTA leves, apenas a restrição de sódio e, quando
indicado, o uso de diuréticos são medidas suficientes. Quando
necessário, o anti-hipertensivo de escolha é a Nifedipina
retard, na dose de 2 a 3 mg/kg/dia de 12x12 horas. A
aferição da pressão arterial deve ser realizada o menos
freqüentemente possível, pois o simples procedimento pode ser
uma fonte de ansiedade para a criança e seu acompanhante, o
que pode levar a um registro errôneo de HTA. Uma estratégia
interessante é aferir imediatamente antes de cada dose do anti-
hipertensivo, e 1x ao dia nas crianças que não estão em uso da
medicação. Em geral, haverá necessidade de uso de anti-
hipertensivos somente nos primeiros dias, e quando iniciado,
poderá ser suspenso após 48h de normalização da pressão
arterial. Após suspensão, deve-se manter controle de pressão
arterial por mais 24h (aferir 1 ou 2 vezes neste período), e em
não havendo nova HTA, a medicação estará definitivamente
suspensa. Medida importante também é a erradicação do
estreptococo, pois a sua perpetuação significa perpetuação
também da formação de imunocomplexos circulantes, o que
perpetua a GNAPE. Utilizamos a Penicilina benzatina por via
intramuscular (600.000 UI em crianças com peso até 27 kg ou
1.200.00 UI em crianças com peso maior que 27 kg), pois é a
medicação de escolha para a erradicação da bactéria.
388
 c) Tratamento das complicações. Complicações da GNAPE são
praticamente exclusividades da Fase 1 da doença. Na urgência
hipertensiva, podemos utilizar a Nifedipina sublingual
(cápsula de 10mg), 0,25 a 0,50 mg/kg, monitorizando a
pressão arterial. O objetivo é abaixá-la em 20% na primeira
hora, e restabelecer a normalidade em 24 horas. A emergência
hipertensiva pode ser manejada primeiramente com a
mesma medicação, e no caso de insucesso, o uso de anti-
hipertensivo por via EV estará indicado. Uma segunda opção
seria a Hidralazina EV, na dose de 0,1 a 0,5 mg/kg
(máximo de 20mg), em infusão lenta (15-30 minutos). A
encefalopatia hipertensiva é evitada com a instituição das
dietas restritas em sódio. Quando instalada, seu tratamento se
baseia no uso dos anti-hipertensivos indicados para emergência
hipertensiva e anticonvulsivantes quando indicados.

6.2. Fase 2: D8 a D14.

Neste período, a HTA e a sobrecarga de volume já se resolveram ou

estão terminando de se resolver. Pode ainda persistir um edema residual,
que até o 14º dia deverá se resolver. Além disso, este período marca a
normalização da filtração glomerular, o que ocorre por volta do 15º dia.
Esta fase não exige tratamento hospitalar, sendo o critério de alta
hospitalar a regressão total da sobrecarga de volume em uma criança
que não apresentou complicações, ou que já as tem controladas.

a) Tratamento dietético. Nesta fase, apesar de ainda haver certa

sintomatologia, o balanço negativo de sódio já não é tão
imperativo. Por isso, utilizamos o regime sem sal amplo, que
corresponde a um aporte de sódio em torno de 1,0 mEq/kg/dia
(60 mg/kg/dia de NaCl). Além disso, ainda devemos manter a
restrição de frutas e vegetais e não se introduz ainda o feijão.
Estas duas últimas medidas visam ainda uma restrição de
potássio, fase que ainda há risco de hiperpotassemia. Com a
criança internada, o trabalho de profissional nutricionista
garante um cardápio dentro das restrições necessárias. Se a
criança já estiver em seguimento ambulatorial, a orientação
deve ser de restringir a carne a 150g por dia e o leite a 3 copos
por dia, além da restrição de frutas a 2 unidades por dia, evitar
excesso de legumes e a proibição da adição de sal aos alimentos
e manter sem feijão na dieta.

b) Tratamento medicamentoso. Quanto ao diurético, quando ainda

em uso, logo nos primeiros dias da Fase 2 ele deverá ser
suspenso, quando da regressão total dos sinais clínicos de
sobrecarga de volume. Embora o anti-hipertensivo já tenha sido
suspenso nesta fase, deve-se ainda manter aferição
periódica da pressão arterial, pois em alguns casos há risco
de HTA no final deste período. Se a criança estiver ainda
internada, pode-se aferir 1 vez ao dia ou a cada 2 dias. Se já

389
 estiver em acompanhamento ambulatorial, um retorno semanal
para aferição da pressão poderá ser programado.

6.3. Fase 3: D15 a D30.

Nesta fase, não há mais sintomatologia alguma, nem mesmo

edema. Porém, existe um estado de hiperaldosteronismo, condição
iniciada com a instalação do regime restrito em sódio. Este fato justifica
uma liberação gradativa do sal na dieta. O acompanhamento ambulatorial
visará orientações dietéticas e aferição da pressão arterial, podendo ser
quinzenal.

a) Tratamento dietético. Ao início da Fase 3, iniciamos o regime

sem sal de aconselhamento. Este regime prevê o retorno de
todos os alimentos do cardápio normal da criança, sem
restrições. Porém, sem adição de sal em nenhum alimento.
Prescrevemos este regime até o final da Fase 3, ocasião em que
a atividade da Aldosterona já se normalizou.

6.4. Fase 4: D31 até negativação da hematúria.

Nesta fase, todos os eventos fisiopatológicos da GNAPE já se

normalizaram. O seguimento ambulatorial visa o acompanhamento
complementar da criança.
Quanto à liberação do sal, a orientação deve ser feita logo no
início da Fase 4. Orientamos os pais ou tutor responsável a acrescentar o
sal na comida de forma gradativa. Na prática, orientamos a separar a
comida em 3 porções: arroz, feijão e mistura. No primeiro dia acrescenta-
se sal normal em uma porção, 3 dias depois em outra porção e 3 dias
depois na outra porção. Assim, em uma semana a criança estará com
dieta normal em sódio. Este é um bom momento para reforçar os riscos
de uma alimentação com excesso de sal para a saúde de uma criança
normal.
Após a liberação do sal na dieta, o retorno poderá ser mensal,
sempre com urina rotina. A hematúria microscópica é o último sinal a
negativar, e em geral negativa em até 6 meses. Porém, pode persistir por
até 2 anos, sem significado de mau prognóstico.
Não podemos esquecer de dosar novamente C3 e CH50 após
8 semanas de início da doença. Este exame é muito importante. Um
complemento anormalmente baixo nesta fase pode ser um indício de
estarmos diante de um quadro de Glomerulonefrite Membranoproliferativa
ou Nefrite Lúpica, e é indicação formal de biópsia renal.
O critério de alta ambulatorial é a negativação da hematúria na
criança que já está sem sintoma algum e já teve suas dosagens de C3 e
CH50 confirmadamente normais após a 8ª semana.

7. Resumo.

A seguir, um quadro-resumo constando eventos fisiopatológicos,

sinais e sintomas, exames solicitados e tratamento, baseados nas fases
da doença.
390
Fase da Dias de Fisiopato Sinais e Exames Dieta Medic Complicaç
doença doença logia sintomas ação ões
Fase 1 D1 – D7 Infecção História ASLO Sem sal Penicili Sobrecarga
prévia pregressa estrita na severa,
pelo de C3 e (0,5 benzati com edema
Estreptoc faringite CH50 mEq/kg/di na IM agudo de
oco ou a de Na) pulmão e
piodermit Urina Furose insuficiênci
Formação e rotina Restrição mide a cardíaca
de de 2-4
imunocom Sobrecarg Uréia e proteína: mg/kg/ IRA severa
plexos e a de Creat 100g/dia dose
depósito volume: de carne e VO ou Urgência e
em MBG hepatome FENa 2 1-2 emergência
galia, copos/dia mg/ hipertensiv
Depósito bradicardi Rx de de leite kg/ a
de C3 em a, tórax Restrição dose
MBG hiperfones de frutas: EV
e de 2
Sobrecarg bulhas, unidades Nifedipi
a de edema por dia na
volume Evitar retard
excesso VO 2-3
Proliferaçã de mg/kg/
o Hematúria vegetais dia de
mesangial Retirar o 12x12h
IRA feijão
↓ RFG Urg/Em
HTA erg
Vasoconst HTA:
ricção Nifedipi
arteriolar na SL
0,25-
0,50
mg/kg
ou
Hidrala
zina
0,1-0,5
mg/kg
Fase 2 D8 – Resolução Regressão Urina Sem sal Somen
D14 da da rotina amplo te
sobrecarg hepatome (1,0 Furose
a de galia e da mEq/kg/di mide
volume e ausculta a de Na) se
da HTA cardíaca Restrição ainda
Hiperaldo Edema de necess
steronism em proteína: ário,
o regressão 150g/dia em
secundári Hematúria de carne e doses
oà ainda 3 regress
restrição persiste copos/dia ivas
de Na de leite
Manter
demais
restrições
Fase 3 D15 – Resolução Hematúria Urina Sem sal
D30 de todos ainda rotina de
os persiste aconselha

391
 eventos mento
fisiopatoló (todos os
gicos alimentos
iniciais liberados,
Hiperaldo sem
steronism adição de
o sal)
Fase4 D31 – Regressão Hematúria Urina Liberar sal
D... total dos ainda rotina gradativa
eventos persiste C3 e mente
(6 meses CH50
até 2
anos)

392
 Regimes restritos em Sódio (apostila Prof Paulo Franco)
Na criança de 4 a 9 anos de idade (faixa mais frequente da GNA) o
aporte habitual é em torno de 3 a 5 mEq/kg/dia (50 a 150 mEq/dia), ou
seja, em torno de 3 a 9 gramas de cloreto de sódio por dia.
Regime sem sal estrito vide tabela-cardápio
(SSE) ou muito pobre
em sódio
Aporte diário abaixo de
0,5mEq/Kg
Regime sem sal amplo Além do cardápio liberar o leite para 3 copos
(SSA) ou pobre em de 150g por dia (café da manhã, café da
sódio tarde e a noite antes de dormir), aumentar a
Aporte diário em torno carne para 150 gramas e adicionar 1 ovo/dia
de 1,0mEq/Kg
Regime sem sal de Suprimir o sal adicionado no preparo dos
aconselhamento (SSAc) alimentos não havendo restrição quanto ao
tipo de alimento.
Regime moderado em Adicionar muito pouco sal na água de
sódio. cozimento e não acrescentá-lo aos alimentos
na mesa de refeições.
Regime sem sal de Não adicionar muito sal na água de
adição cozimento dos alimentos, e não acrescentá-lo
na mesa de refeições.
Apenas os 2 primeiros (SSE e SSA) constituem realmente regimes
restritos em sódio.
Em todos estes regimes é obrigatório eliminar todos os alimentos
ou cuja verdadeira composição não se conheça e aqueles cujo teor de
sódio conhecido seja alto, como é o caso dos produtos industrializados em
geral.
Na primeira fase que corresponde ao período sintomático da GNA
utilizamos o regime muito pobre em sódio (SSE). Embora esse período
possa ser variável, corresponde na maioria dos casos aos 7 primeiros dias
da doença. Com base no exemplo abaixo observe que a quantidade de
sódio não ultrapassa 0,5 mEq/Kg/dia, a de potássio está em torno de 2,5
mEq/ Kg/dia e a de proteínas está em torno de 2,39g/Kg/dia.
Na segunda fase que se inicia após o desaparecimento dos
sintomas e suspensão dos medicamentos é utilizado o regime pobre em
sódio (SSA). Esse regime é mantido em geral por 7 a 10 dias. Na maioria
dos casos esta fase vai do 7o ao 14o dia da doença. Com os acréscimos
de leite, carne e ovo aumenta-se a quantidade de sódio em 11,01mEq
dando um total de 20,38 mEq ,ou seja, em torno de 1,0 mEq/Kg/dia.
Na terceira fase que corresponde em geral do 15o ao 35o dia da
doença utilizamos o regime sem sal de aconselhamento (SSAc), porém só
liberamos as frutas e o feijão 4 a 5 dias após o seu início (em torno do
vigésimo dia), momento em que os níveis séricos de potássio não
mostram tendência a se elevar. Após aproximadamente 15 dias deste
regime iniciamos a liberação gradual do sal de adição da seguinte forma:
Dividimos a dieta em arroz, feijão e misturas. Tomamos o cuidado de
liberar o sal progressivamente a cada 2 dias; primeiro no arroz, depois no
feijão e finalmente nas misturas.

393
 Na quarta fase que se inicia após a liberação do sal de adição e
termina com a alta ambulatorial orientamos o regime moderado em sódio.
O gráfico exemplifica a evolução da restrição de sódio em um caso
teórico frequente de GNA.

HTA SCV FG

NORMALIDADE

7 15 30 35 DIAS
FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4
REGIME REGIME REGIME SEM SAL DE REGIME
SEM SAL SEM SAL ACONSELHAMENTO MODERADO EM SAL
ESTRITO AMPLO

Exemplo de Prescrição Dietética (regime sem sal estrito) para

Criança com GNA pesando 23 Kg. Peso de Base estimado em 20,0
Kg
Alimento Quantidade Sódio Potássio Proteínas
(mEq) (mEq) (g)
Café da manhã
Pão sem sal 50 g 1,36 1,40 5,40
Leite 100 g 2,20 3,66 3,5
Manteiga 20 g 0,15 0,10 0,40
Almoço e jantar
Arroz 15 colheres 0,25 3,52 10,8
sopa
Carne 100 g 2,82 8,52 21,4
Vegetais 100 g 0,70 7,00 0,5
Banana 200 g 0,34 19,38 ---
Café da tarde
Pão sem sal 50 g 1,36 1,40 5,40
Chá ou Suco 100 g 0,04 4,50 ---
Manteiga 20 g 0,15 0,10 0,40
Total 740 9,37 49,58 47,80

394
 SÍNDROME NEFRÓTICA IDIOPÁTICA DA CRIANÇA

Proteinúria maciça + Hipoalbuminemia + Edema +

Hipercolesterolemia
Proteinúria maciça - >50mg/kg/dia ou relação Proteína/Creatinina
na urina >2,0 (mg/mg)
85 a 90% das síndromes nefróticas idiopáticas da infância são
sensíveis a corticoterapia.
Na síndrome nefrótica pura (ausência de insuficiência renal,
hematúria macroscópica e hipertensão arterial) em crianças de 1 a 10
anos de idade pode-se iniciar Prednisona sem realizar biópsia, pois a
corticossensibilidade fornece melhor informação prognóstica.

Dose Prednisona: 60 mg/m2/dia em dose única pela manhã

Esquema de Tratamento:
Fase I- Prednisona em altas doses diárias (60 mg/m2/dia)
durante 4 a 6 semanas (quando a resposta ocorre próximo ao final da 4a
semana, a terapia pode ser prolongada até 6 semanas).
Fase II- Prednisona em altas doses (60 mg/m2) em dias
alternados durante 2 meses.
Fase III- período de diminuição das doses de prednisona em dias
alternados até atingir cerca de 1/3 das doses iniciais (20 mg/m2/dias
alternados).
Fase IV- manutenção de 20 mg/m2 de prednisona em dias
alternados durante 3 meses.
Fase V- manutenção de cerca da metade da dose utilizada na fase
IV durante 3 meses.
Fase VI- período de tempo após a suspensão da corticoterapia.

Córticoterapia
Esquema Padrão modificado (2)
Fase I
Fase II
dose
Dose alta em 20 mg/m2
alta <20 mg/m2
dia alternado Fase III
diária Fase IV Fase V Fase VI
1 mês 2 meses 3 meses 3 meses

60 mg/m2/dia 60 mg/m2 em dias alternados

Diminuição das doses NF: 20 mg/m2 /d.a.

Mínima dose para manter remissão Sem droga 395

 Na fase de anasarca orientar dieta sem sal estrito (< 0,5 mEq de
Na/dia). Se o edema não for muito intenso pode-se utilizar a dieta sem
sal amplo (1,0 mEq de Na/dia)
A resposta terapêutica esperada ocorre em até 30 dias (em geral
7 a 14 dias), com desaparecimento da proteinúria, edema e ascite. A
resposta à prednisona dentro de 30 dias define corticossensibilidade,
mas sua ausência não define corticorresistência.
Podemos definir 4 tipos de comportamento:
Remissão Prolongada: o estado de remissão se mantém além
de 1 ano após a suspensão da corticoterapia.
Recidiva Espaçada: a recidiva ocorre entre 6 meses a 1 ano após
a suspensão da corticoterapia.
Baixa Corticodependência (corticodependente em nível baixo):
a recidiva ocorre na fase V ou em até 2 meses após a suspensão da
prednisona.
Alta Corticodependência (corticodependente em nível alto): a
recidiva ocorre nas fases II, II e IV.

Recidivas e Recaídas:
Podem ocorrer na presença ou ausência de corticoterapia e na presença
ou não de qualquer tipo de stress: infeccioso, cirúrgico, emocional,
imunológico (vacinas), alérgico (picada de insetos), etc
Recaída: ocorre remissão espontânea com desaparecimento da
proteinúria, sem ser necessário usar altas doses diárias de prednisona.
Recidiva: a remissão só é possível com retorno de prednisona em
altas doses diárias.
Deve-se aguardar um tempo suficiente para que ocorra
desaparecimento espontâneo da proteinúria antes de retornar as doses
altas diárias de prednisona. A estratégia para definir recaída ou recidiva
pode ser diferente na presença ou ausência de stress.

Na Ausência de Stress
Retorno Esperar
15 dias
da SN
Mantém ou Proteinúria Proteinúria
aumenta diminui negativa
proteinúria
e SN
Esperar
15 dias

Recidiva Recaída
396
 Na Presênça de Stress
Retorno Dose anterior ou Prednisona
10-20 mg/m2 /d - Esperar 15 dias
da SN
Mantém ou Proteinúria Proteinúria
aumenta diminui negativa
proteinúria
e SN
Esperar
15 dias

Recidiva Recaída

Corticodependência: quando ocorre recidiva durante

corticoterapia, após um período de remissão da síndrome nefrótica.
Pode-se diferenciar 2 tipos:
Baixa corticodependência (Corticodependência em nível baixo):
é definida quando a recidiva ocorre na fase V.
Alta Corticodependência (Corticodependência em Nível
Alto): Definida quando a recidiva ocorre em fases anteriores à fase V
(doses maiores ou iguais a 20 mg/m2/dias alternados) o que
corresponde às fases I, II, III, IV.

397
  

Corticoterapia

Dose fisiológica=6-8 mg/m2/dia de hidrocortisona via EV ou 5mg/m2/dia

de prednisona
Dose antiinflamatória: 1-2 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente.
Dose imunossupressora: ≥ 2mg/kg/dia de prednisona ou equivalente
(para crianças abaixo de 10 kg) ou maior do que 20-40 mg/dia de
prednisona/dia em adultos
Meia vida biológica ou duração da supressão do ACTH:
Curta: < 36 horas
Intermediária: 36-48 horas
Longa: mais de 48 horas

Potência e equivalência dos corticóides e ação mineralocorticóide

Ação Ação Dose T 1/2
antiinflamatória mineralocorticóide Equivalente biológica
Cortisol 1 1 20 C
Cortisona 0,8 0,8 25 C
Hidrocortisona 1 1 20 C
Prednisona 4 0,8 5 I
Prednisolona 4 0,8 5 I
Metilprednisolona 5 0,5 4 I
Betametasona 25 0 0,6 L
Dexametasona 30 0 0,75 L
Deflazacort 3-4 0 6-7,5 C
Triancinolona 5 0 4 I
Fludrocortisona 10 125 -- C
Efeitos Adversos Sistêmicos:
- Metabólicos: aparecimento e agravamento de diabetes, ganho de peso
e disposição da gordura em “corcova de búfalo” e “fácies em lua
cheia”. Hipopotassemia, hiperlipidemia e elevação de triglicerídeos
- Músculo-esqueléticos: osteoporose, miopatia, necrose asséptica na
cabeça do fêmur.
- Hematológicos: leucocitose com neutrofilia, diminuição de eosinófilos e
linfócitos, tromboses.
- Renais: urolitíase.
- Endócrinos: supressão do eixo hipotálamo-hipófise-suprarenal,
prejuízo da curva de crescimento, alterações menstruais.
- Gastrointestinais: esofagite, úlcera péptica, sangramento GI, aumento
de apetite.
- Cutâneos: atrofia, teleangectasias, púrpuras, estrias, hirsutismo,
eflúvio telógeno, retardo na cicatrização de feridas.
- Imunológicos: predisposição a doenças infecciosas.
- Cardiovasculares: hipertensão, agravamento de insuficiência cardíaca.
- Neurológicos: alterações de comportamento, agitação, euforia,
depressão, agravamento de estados psicóticos.
- Oculares: aumento da PIO, catarata
Contraindicações relativas:
- Infecções sistêmicas, hipertensão, depressão, úlceras pépticas,
diabetes, tuberculose em atividade, osteoporose, glaucoma e gravidez.

  398  
  

Medidas para minimizar os efeitos adversos:

Escolher o CO mais conveniente para o paciente/doença
– Reposição fisiológica: baixa potência, curta duração
– Situações clínicas mais comuns: média potência, duração
intermediária
– Emergências: alta potência, longa duração
Usar pelo menor tempo possível
Horário da administração:
- Uso agudo: uma tomada às 15h ou duas tomadas as 8 e às 20h
- Uso crônico: mimetizar o ciclo circadiano do cortisol (uma
tomada às 8h, de preferência em dias alternados)
Desmame do corticóide:
− Substituir o corticóide de ação prolongada por ação intermediária e
depois ação curta.
− Modificar a posologia de doses diárias divididas para dose única
matinal.

Até duas semanas de uso = retirada abrupta

Após duas semanas de uso = retirada gradual

Esquemas de retirada:
Esquema 1:
Dose de prednisolona ou Retirada
equivalente
20mg/dia (1mg/kg/dia) Reduzir ¼ da dose inicial a cada 4
dias
10-20mg/dia (0,5-1mg/kg/dia) Reduzir 2,5mg/semana (0,125mg/kg)
<10mg/dia (<0,5 mg/kg/dia) Reduzir 2,5mg/2 semanas
(0,125mg/kg)
Esquema 2:
− Retirar de 2,5 a 5 mg de prednisona a cada 3 a 7 dias até atingir a
dose fisiológica
− Após duas semanas colher Cortisol basal e suspender se > 10,0
µg/dL

Insuficiência Adrenal
- Anorexia, náuseas e vômitos
- Dor abdominal
- Fadiga, perda de peso
- Mialgia e artralgia
- Apatia
- Confusão
- Hipotensão
- Febre
- Pericardite
- Hipoglicemia e hiponatremia
- Intolerância ao estresse

  399  
  

Suplementação em situações de Estresse:

Intensidade Exemplos de situação de Dose
do estresse estresse suplementar de
Clinico Cirúrgico corticóide
Mínimo Imunização, tosse, Manter dose
resfriado sem fisiológica=10-12
febre mg/m2/dia de
hidrocortisona,
(VO, IM, 6/6 horas);
ou dose equivalente
de outro corticóide
(VO, 12/12 horas)
enquanto durar o
estresse (24-48
horas).
Depois retornar ao
corticóide em uso na
sua dose habitual.
Leve Vômitos e diarréia Extração 30-50 mg/m2/dia de
leve, processo dentária hidrocortisona, (VO,
febril agudo, simples, IM, EV, 6/6 horas);
traumatismos pequenas ou dose equivalente
de outro corticóide
leves suturas,
(VO, 12/12 horas)
cirurgia sob enquanto durar o
anestesia estresse (24-48
local horas). Depois
retornar ao
corticóide em uso na
sua dose habitual.
Moderado Vômitos e diarréia Extrações 50-75 mg/m2/dia de
importantes, dentárias hidrocortisona, (IM,
redução da múltiplas, EV, 6/6 horas); ou
ingestão oral, herniorrafia dose equivalente de
outro corticóide (IM,
infecções umbilical
EV, 12/12 horas)
sistêmicas, enquanto durar o
temperatura > 39 estresse (24-48
ºC, fratura, parto horas). Depois
retornar ao
corticóide em uso na
sua dose habitual
Grave Choque séptico, Cirurgia 100-150 mg/m2/dia
politraumatismo cardíaca, de hidrocortisona,
ou queimadura cirurgias de (EV, 6/6 horas, ou
grave, múltiplas grande porte em infusão venosa
contínua) enquanto
fraturas, infecções de outros
durar o estresse
sistêmicas graves órgãos e (24-72 horas).
sistemas Depois retornar ao
corticóide em uso na
sua dose habitual,
reduzindo a dose de
estresse 50% a cada
dia.

  400  
  

* Em caso de cirurgias, administrar uma dose equivalente à dose diária, EV,

antes da indução anestésica e depois manter a recomendação como acima
prescrito.
† Doses equivalentes a 50 mg/m2/dia (aproximadamente quatro vezes a dose de
manutenção) de hidrocortisona são: dexametasona (1,5 mg/m2/dia),
metilpredinisolona (10 mg/m2/dia), prednisolona (12,5 mg/m2/dia)

Classificação da potência de alguns corticosteróides tópicos

Grupo I - Super potentes
Propionato de clobetasol 0,05% (creme e pomada)
Grupo II - Potente
Dipropionato de betametasona 0,05% (pomada)
Valerato de betametasona 0,1% (pomada)
Halcinonida 0,1% (pomada)
Valerato de Diflucortolona (creme e pomada)
Grupo III - Potente
Dipropionato de betametasona 0,05% (creme)
Valerato de betametasona 0,1% (creme)
Halcinonida 0,1% (creme)
Acetonido de triancinolona (pomada)
Grupo IV - Potência Média
Furoato de mometasona 0,1% (pomada)
Acetonido de Fluocinolona (pomada)
Prednicarbato (pomada)
Acetonido de triancinolona (creme)
Desonida (pomada)
Acetonato de metilprednisolona (creme)
Grupo V - Potência Média
Furoato de mometasona 0,1% (creme)
Acetonido de fluocinolona (creme)
Prednicarbato (creme)
Desonida (creme)
Acetonato de metilprednisolona (creme)
Grupo VI - Potência Leve
Fluorandrenolide (creme ou pomada)
Hidrocortisona (pomada)
Pivalato de flumetasona (creme ou pomada)
Grupo VII - Leve
Hidrocortisona (creme)
Dexametasona
Prednisolona
Metilprednisolona

Efeitos Adversos dos corticóides de uso Tópico

- Atrofia cutânea epidérmica e dérmica;
- Teleangectasias;
- Púrpuras e equimoses;
- Estrias, erupções acneiformes e hipertricose;
- Facilitam infecções fúngicas, bacterianas e virais.

  401  
 Compostos indutores de hemólise em indivíduos com
deficiência da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase –
G6PD
ANALGÉSICOS / ANTIPIRÉTICOS Furmetonol
Acetanilida Neoarsfenamina
Acetominofen Nitrofurantoína
Acetofenetidina Nitrofurazona
Amidopirina
Antipirina MISCELÂNIAS
Aspirina Ácido acetilsalicílico
Dipirona Ácido ascórbico
Fenacetina Ácido para aminobenzóico
Probenicida Alfa-metildopa
Piramidona Aminopirina
Paracetamol Antazolina
Antipirina
ANTIMALÁRICOS Azul de metileno
Cloroquina Azul de toluidina
Hidroxicloroquina Colchicina
Mepacrina Difenidramina
Pamaquina Dimercaprol
Pentaquina Fenilbutazona
Primaquina Fenitoína
Quinina Hidralazina
Quinocida Isoniazida
Mestranol
SULFONAMIDAS / SULFONAS Naftaleno
Dapsona Niridazol
Sulfacetamida Piridium
Sulfametoxipirimidina Probenicid
Sulfanilamida Pirimetamina
Sulfapiridina Quinina
Sulfasalazina Streptomicina
Sulfisoxazole Sulfadiazina
Sulfacitina
DROGAS CARDIOVASCULARES Sulfaguanidina
Procainamida Sulfamerazina
Quinidina Sulfametoxipiridazina
Sulfisoxazole
CITOTÓXICOS Trimetropim
/ ANTIBACTERIANOS Trinitrotolueno
Ácido nalidíxico Tripelenamine
Ácido para-aminosalicílico Urato oxidase
Cloranfenicol Vitamina K (hidrossolúvel)
Co-trimoxazol Feijão fava
Furazolidona Vinho tinto
Água tônica

  402  
  

PTI

− Acomete crianças 2-5 anos

Fisiopatologia:
− Em > 95% das vezes produção de IgM contra plaquetas
− A meia vida normal da plaqueta é de 7 dias. Quanto
mais jovem é a plaqueta mais funcionante ela é. Na PTI
essa meia vida é de poucas horas.
Quadro Clínico: inicia-se 10 dias a 3 semanas após uma
infecção viral. Um dos vírus mais envolvidos é o VZV. Na PTI o
exame físico é todo normal, exceto pelo sinais de sangramento.
Não há fígado, baço ou gânglios palpáveis
− No hemograma a única alteração é o número de plaquetas
geralmente < 50.000, ás vezes são observadas
megaplaquetas
− O risco de sangramento aumenta muito na presença de
trauma e na vigência de febre
− Risco de sangramento do SNC 1/1000, sendo maior nos
primeiros dias
− O número de plaquetas não é fator preditivo para
sangramento do SNC mas sim a coexistência de outros
sangramentos concomitantes (púrpura molhada)
− Investigação: pesquisar as infecções virais: CMV, EBV, HIV e
parvovírus. Pedir também FAN
− Fazer MO se história atípica, ou presença de outras alterações
exceto púrpura ou alteração de outras linhagens celulares no
HMG ou quando se vai iniciar corticóide.
Evolução natural na criança: 80% resolve-se em 3 meses sem
tratamento
PTI Crônica: Considerar se > 6 meses duração. Ocorre em 10-
20%
− Maior risco de cronificar se: idade < 10 anos, sexo masculino,
início insidioso, presença de outros auto-anticorpos

Tratamento:
− Orientações gerais, evitar traumas e aspirina

Indicação de corticoide: sangramentos ativos importantes de

mucosas (epistaxe, gengivorragia, hematúria, TGI)
− A presença de sangramentos cutâneos isoladamente
(petéquias, equimoses) não é indicação de tratamento
independente da contagem de plaquetas.
− Dose: Prednisona 1-2 mg/kg/dia dividido em 12/12 h
por 4 semanas e depois suspender
− 2/3 respondem ao corticoide, mas uma parte recidiva
após a suspensão

  403  
  

Indicação de IG: presença de sangramentos importantes (ex

SNC). Dose 2g/kg uma vez ou 1g/kg por 2 dias
− Só transfundir plaquetas se sangramento ativo com iminente
risco de vida
− Púrpura crônica com <20.000 plaquetas e que não responde
após 6 meses de corticoide: esplenectomia ou Rituxumab
− Diagnóstico diferencial: LLA e LES

  404  
  

Nutrição Parenteral

Necessidade para 100cal/dia

Água=100 ml
Na=3 mEq
K=2,5mEq
Glicose =8g

1. Aporte Hídrico
− RNAT iniciar com 60 ml/kg/dia e aumentar 10-20 ml/kg/dia até
atingir 120-150 ml/kg/dia no 7º ddv
− Crianças maiores de 3 meses usar o Holliday
Até 10kg: 100ml/kg
10-20 kg: 1000ml + 50ml/kg acima de 10
>20kg: 1500ml+20ml/kg acima de 20

Observar situações em que é necessária restrição de

volume!!!

2. Aporte calórico:

1g glicose= 4 cal
1g proteína= 4 cal
1g gordura= 9 cal

− Respeitar a proporção de calorias não protéicas: gramas proteína

de 1:20 a 1:40 (até 60)
− Ou 150-200 cal não protéicas: g de Nitrogênio
− 1g prot= 0,16g N ou 1g N=6,25 g Prot

Proteína (g/kg/dia)
(glic x 4) + (lip x 9)

3. Carboidratos
30-50% do aporte
Concentração máxima 12,5% veia periférica e 25% veia
central
% glicose=glic (g/kg/dia) X 100/vol total

− Começar com 2-4g/kg/dia (em RN 6-8g/kg/dia) e aumentar

conforme o dextro
− Usar SG50% 100ml=50g portanto 1ml=0,5g
− Vol de SG50%=gramas x peso x 2
− Conversão TIG (mg/kg/min) para g/kg/dia multiplica por 1,44
 405  
 
  

Dxt < 120 aumentar

Dxt 120-180 manter se glicosúria negativa
Dxt >180 diminuir

4. Lipídeos
30-40% do aporte
− Iniciar com 0,5g/kg/dia e aumentar conforme TGs no
máximo de 3g/kg/dia
TG < 150 aumentar
TG 150-200 manter
TG >200 suspender

− Cuidado com: sepse, plaquetopenia, acidose, colestase e

hiperbilirrubinemia
− Usar IL 20% 100 ml= 20g, portanto 1 ml=0,2g
− Vol de IL 20%= gramas x peso x 5

5. Proteínas
10-20% do aporte
− Iniciar com 0,5g/kg/dia e aumentar até o máximo de 2,5-
3,5g/kg/dia
− Na insuficiência renal não ultrapassar 2g/kg/dia
− Usar AA 10% 100 ml=10g, portanto 1ml=0,1 g
− Vol de AA 10%= gramas x peso x 10

6. Sódio
Aporte 2-4 mEq/kg/dia
− NaCl 20% 1ml=3,4 mEq
− SF 0,9% 1ml=0,154 mEq
− 1ml NaCl 20%=22 ml de SF 0,9%
− Glicerofosfato de sódio 1ml= 2 mEq de Na
− Concentração final 35-140 mEq/L

7. Potássio
Aporte 2-3 mEq/kg/dia
− KCl 19,1% 1ml=2,5 mEq
− KH2PO4 13,6% 1ml=1mEq de K
− Não ultrapassar a concentração final 80 mEq/L em veia
central e 40 mEq/L veia periférica

8. Cálcio
Aporte 2-4 ml/kg/dia de GluCa 10% no máximo 80
ml/dia
 406  
 
  

− GluCa 10% 1ml=9mg=0,45 mEq

− CaCl 10% 1ml=27,2mg=1,36mEq
− Cálcio + magnésio não podem ultrapassar 16 mEq/L

9. Magnésio
Aporte 0,25-0,5 mEq/kg/dia
− MgSO4 6% 1ml= 0,5 mEq
− MgSO4 10% 1ml= 0,8 mEq
− MgSO4 20% 1ml= 1,6 mEq
− MgSO4 50% 1ml= 4 mEq

10. Fósforo
Aporte 0,5-2mEq/kg/dia=0,5-2 mmol/kg/dia
− Fosfato monobásico de K 13,6% 1 ml=1 mmol de PO4 e 1
mEq de K Max 20ml/dia
− Glicerofosfato de sódio 1 ml=1 mmol de PO4 e 2 mEq de
Na
− Fósforo orgânico 1 ml=0,33 mmol
Para evitar precipitação para cada 100 ml de NPT
cabem 3 ml de GluCa 10% e 1 ml de KH2PO4 13,6%

11. Vitaminas
− Polivitamínico 3-5 ml/dia
− Vitamina K se jejum prolongado
• 0,1-0,3 ml/semana IM (Kanakion 1 ml=10mg)
− Ácido fólico 0,5ml 15/15 dias IM (Leucovorin 1 ml=1mg)
− Vit B12 100 mcg 15/15 dias IM

12. Oligoelementos
Aporte 0,1-0,2 ml/kg/dia Maximo 4 ml/dia

13. Zinco
− 200 mcg/kg/dia se <14 dias e 400mcg/kg/dia se >14 dias
− Max 1000 mcg/dia
− Descontar do OE (0,1ml=100mcg)
− Não usar se Bilirrubina>2 ou Insuficiência renal grave

14. Osmolaridade
− Via periférica Max 900 mOsm/L
Osmolaridade AA= % solução x 100
Osmolaridade glicose= % solução x 50
Lipídeos= 1,7 mOsm/g
Na e K= 2 mOsm/mEq
Ca=1,4 mOsm/mEq
 407  
 
  

Mg=1,0 mOsm/mEq

15. Controles laboratoriais

Diário Semanal Quinzenal
Balanço hídrico Estatura Gaso venosa
Peso Na,K,Cl após PT e albumina
Dextro estabilização HMG
Glicosúria Ca,Po4.Mg U/Cr
Eletrólitos –fase Lipidograma Função hepática
inicial, paciente
instável

 408  
 
 Doses de Antibióticos para Crianças
Dose Via Apresentação Observações
Acido Nalidíxico 55 mg/kg/dia de 6/6h VO 5ml=250mg Não usar em crianças < 6
Adultos: 500 mg -1g/dose 1cp=500mg meses
Não usar em pacientes com
insuficiência renal
Profilaxia da ITU: 15 a 20
mg/kg/ dose 1x/dia
Acido 25-40 mg/kg/dia de 12/12h VO 1cp= 400mg Não usar em pacientes com
Pipemídico Adultos: 400 mg/dose 5ml=200mg insuficiência renal
Amicacina Dose Única Diária (DUD): EV 1fr= 100mg, 250mg Preferir DUD exceto nas
15mg/kg 1x/dia IM ou 500 mg contraindicações abaixo
Máximo 1,5g/dia
Se ITU:10mg/kg máximo 500mg/dia Ver ajuste da dose para
Fibrose Cística: 20-30mg/kg indivíduos obesos abaixo
Dose Tradicional:
15-22,5 mg/kg/dia de 8/8h
Fibrose Cística: 10mg/kg/dose de 8/8h
Amoxicilina Dose habitual: 45-50 mg/kg/dia de 8/8h VO 5ml=125 ou 250mg Profilaxia da infecção
Adultos: 250 - 500 mg/dose 1cp= 500mg pneumocócica em
Pneumococo de resistência asplênicos: 20mg/kg
intermediária: 80-90 mg/kg/dia 1x/dia
Adultos: 1g/dose
Amoxicilina/ Dose habitual: 45-50 mg/kg/dia de 8/8h a VO Injetável 5:1
Clavulanato “normal” e de 12/12h a BD EV 1fr=500mg Amoxi /100mg Clav ou 1g Amoxi/200mg Clav
Adultos: 250 - 500 mg/dose da “normal” e Normal 4:1
875 mg/dose da BD 5ml=250mg Amoxi/62,5mg Clav ou 5ml=125mg
Amoxi/31,25mg Clav
Pneumococo de resistência
1cp =500mg Amoxi/125mg Clav
intermediária: 80-90 mg/kg/dia BD 7:1
Adultos: 1g/dose 1cp=875mg Amoxi/125mg Clav
5ml=200mg Amoxi/28,5mg Clav ou 5ml=400mg
ITU: 20-40mg/kg/dia de 8/8h Amoxi/57mg Clav
ES 14:1
5ml=600mg Amoxi /42,9mg Clav

409
 Doses de Antibióticos para Crianças
Dose Via Apresentação Observações
Ampicilina 100-200 mg/kg/dia de 6/6h EV 1fr=500mg ou 1g
Adultos: 500 mg- 1g/dose
Meningite: 400 mg/kg/dia de 4/4 ou 6/6h
Adultos: 2g/dose
50-100 mg/kg/dia de 6/6h VO 1cp= 500 mg
Adultos: 250mg -1g /dose 5ml=250 mg
Ampicilina/ 100-200 mg/kg/dia de ampicilina de 6/6h EV 1fr =1,5g (1g de Ampi/
Sulbactam 500mg Sulb)
Infecções graves ou meningite:
1fr = 3g (2g de
200-400 mg/kg/dia de ampicilina de 6/6h
Ampi/1g Sulb)
Adultos: 1,5- 3g/dose de ampicilina
25-50 mg/kg/dia de 12/12h VO 5ml=250mg Também conhecida por
Adultos: 375 - 750 mg/dose 1cp = 375 mg Sultamicilina
Azitromicina 10-12 mg/kg/dia 1x/ dia VO 5ml=200mg Conteúdo total de um
Adultos: 500mg/dose 1cp=250 ou 500 mg frasco de suspensão:
600mg, 900 mg ou 1500
Amigdalite: 12mg/kg 1x/dia por 5 dias
mg
Otite/sinusite:10 mg/kg no 1º dia e 5
mg/kg 1x/dia (máx 250mg) por mais 4 dias
Infecção por Clamídia: 20 mg/kg dose
única (máx 1g)
Aztreonam 90 mg/kg/dia de 8/8h EV 1fr=500mg ou 1g
Adultos: 1g/dose IM
Infecções graves ou por Pseudomonas:
120 mg/kg/dia de 6/6 ou 8/8h
Adultos: 2g/dose de 8/8h
Cefadroxil 30mg/kg/dia de 12/12h VO 5ml=250mg
1a Geração Adultos: 500mg-1g/dose 1cp= 500mg ou 1g
Cefalexina Infecções leves: 25-50 mg/kg/dia de 6/6h VO 5ml= 250mg
1a Geração Infecções moderadas: 75-100 mg/kg/dia 1cp = 500mg
de 6/6h
Adultos: 500mg- 1g/dose

410
 Doses de Antibióticos para Crianças
Dose Via Apresentação Observações
Cefalotina 80-100 mg/kg/dia de 6/6h EV 1fr = 1g
1a Geração Adultos: 500mg- 1g/dose
Infecções graves: até 160 mg/kg/dia de
6/6h ou de 4/4h
Adultos: até 2g/dose
Cefazolina 50-150 mg/kg/dia de 8/8h EV 1fr=1g
1a Geração Adultos: 500mg - 1g/dose IM
Se >80kg: 2g/dose
Cefaclor 20-40 mg/kg/dia de 8/8 ou 12/12h VO 5ml=125, 250 ou 375mg
2a Geração Adultos: 250-500mg/dose de 8/8h 1cp= 250 ou 500 mg
Cefoxitina 80-160 mg/kg/dia de 6/6h EV 1fr=1 ou 2g É na verdade uma
Adultos: 1-2g/dose de 6/6 ou 8/8h IM Cefamicina
Cefuroxima 75-150 mg/kg/dia de 8/8h EV 1fr=750 mg
2a Geração Adultos: 750 mg - 1,5g/ dose IM
20-30 mg/kg/dia de 12/12h VO 5ml=125 ou 250mg Apresentação sache: 125,
Adultos: 250 - 500mg/ dose 1cp= 250 ou 500mg 250 ou 500 mg
Cefotaxima 50-200 mg/kg/dia de 6/6 ou 8/8h EV 1fr=500 mg ou 1g
3a Geração Adultos: 1-2g/dose de 6/6 ou 8/8h
Meningite: 225-300 mg/kg/dia de 4/4 ou
de 6/6h
Adultos: 2g/dose 4/4 ou 6/6h
Ceftazidima 75-150 mg/kg/dia de 8/8h EV 1fr =1g
3a Geração Adultos:1-2g/dose de 8/8h
Fibrose Cística: 200mg/kg/dia 6/6h
Ceftriaxona 50-100 mg/kg/dia de 12/12h ou 1x/dia EV EV 1fr=500mg ou 1g Para fazer IM diluir 1g em
3a Geração Adultos: 1g/dose 1x/dia IM IM 1fr=250, 500mg ou 3,5 ml de lidocaína 1%
Meningite: 100 mg/kg/dia de 12/12h 1g Não pode ser utilizado em
Adultos: 2g/dose de 12/12h RNs que estejam
Gonorréia não complicada: 125mg IM recebendo soro com cálcio.
dose única Em crianças maiores pode
Oftalmia neonatal: 25-50mg/kg (máx em acessos separados ou
125mg) IM dose única lavando entre as infusões

411
 Doses de Antibióticos para Crianças
Dose Via Apresentação Observações
Cefepime 100-150 mg/kg/dia de 8/8 ou 12/12h EV 1fr= 1g ou 2g
4a Geração Adultos: 1-2g/dose IM
Infecções graves, neutropenia febril,
meningite ou Fibrose cística:
150mg/kg/dia de 8/8h
Adultos: 2g de 8/8h
ITU: 50mg/kg/dose de 12/12h
Adultos: 500mg-1g de 12/12h
Ciprofloxacina 20-30mg/kg/dia de 8/8 ou 12/12h EV 1fr=200 ou 400 mg Ver abaixo as situações
Adultos: 200-400mg dose onde pode ser utilizada
Fibrose Cística: 40mg/kg/dia em crianças
20-40mg/kg/dia 12/12h VO 1cp=250 ou 500mg
Adultos: 250- 750 mg/dose
Claritromicina 15 mg/kg/dia de 12/12h EV 5ml=125 ou 250mg
Adultos: 250-500mg/dose VO 1cp=250 ou 500 mg
1 fr= 500mg ou 1g
Clindamicina Infecções leves a moderadas: 20-30 EV 1fr=300, 600 ou 900
mg/kg/dia de 8/8h mg
Adultos: 600 - 900mg/dose
Infecções graves, Fasceíte
necrotizante: 40mg/kg/dia de 6/6 ou 8/8h
Máximo 2,7g/dia
Infecções leves a moderadas: 10-25 VO 1cp=300mg
mg/kg/dia de 8/8h
Adultos: 300-450mg/dose
Infecções graves: 30-40mg/kg/dia de 6/6
ou 8/8h
Máximo 1,8g/dia
Cloranfenicol 50-100 mg/kg/dia de 6/6h EV 5ml=125 ou 250mg
Adultos: 500mg - 1g/dose VO 1cp=250 ou 500mg
1fr= 500mg ou 1g

412
 Doses de Antibióticos para Crianças
Dose Via Apresentação Observações
Colistina 50.000.75.000U/kg/dia de 8/8h EV 1fr=1.000.000 UI 1mg=12.500 UI
Polimixina E Adultos: > 60kg: 1.000.000- (Colomycin®) ou 1.000.000UI=80mg de
2.000.000UI/dose de 8/8h 4.500.000 (Colis-Tek®) colistimetato sódico
Daptomicina 2-6 anos: 10mg/kg 1x/dia EV 1fr=500mg Não usar no tratamento de
> 6 anos: Infecções de pele e partes moles: pneumonias (inativada pelo
4mg/kg 1x/dia surfactante)
Bacteremia e Endocardite: 6mg/kg 1x/dia Monitorar CPK
Doxiciclina 2-4 mg/kg/dia de 12/12h ou 4mg/kg na VO 1cp=100 mg Não usar em crianças < 8
primeira dose e depois 2mg/kg/ dose de anos
12/12h
Adultos: 100mg/dose de 12/12h ou 200mg
na 1a dose e depois 100mg/dose de 12/12h
Eritromicina 40-50 mg/kg/dia de 6/6 ou 8/8h* VO 5ml=125mg ou 250mg Profilaxia da infecção
Adultos: 250mg-500mg/dose 1cp= 250 ou 500mg pneumocócica em
asplênicos alérgicos a
**Esterarato=6/6h penicilina:20mg/kg/
*Estolato=8/8h dose de 12/12h
Estolato tem melhor absorção mas não é
recomendado para gestantes nem para
hepatopatas
Ertapenem 30 mg/kg/dia de 12/12h EV 1fr=1g Liberado a partir dos 3
>13 anos: 1g/dose 1x/dia IM meses de idade
Fosfomicina Cistite não complicada: 2g dose única VO 1 envelope=3g
Cistite complicada: 2g/dia por 2 dias
>14 anos: 3g/dose
Gentamicina Dose Única Diária (DUD): EV 1fr =20, 40, 80, 160, Preferir DUD exceto nas
3-7,5 mg/kg 1x/dia IM 240 ou 280 mg contraindicações abaixo
Máximo: 240mg/dia
Se ITU: 5mg/kg Ver ajuste da dose para
Fibrose Cística: 10-12 mg/kg indivíduos obesos abaixo
Dose Tradicional:
3-7,5mg/kg/dia de 8/8h
Fibrose Cística: 3,3mg/kg/dose de 8/8h

413
 Doses de Antibióticos para Crianças
Dose Via Apresentação Observações
Imipenem 60-80 mg/kg/dia de 6/6h EV 1fr = 500mg
Adultos: 500mg/dose de 6/6h IM
Infecções graves: 100 mg/kg/dia de 6/6h
Máximo 1g/dose
Levofloxacina Não liberado para < 18 anos VO 1cp=250 ou 500mg Esquema Tb MDR: 7,5-
6 meses-2 anos: 16-20mg/kg/dia de EV 1amp=250 ou 500mg 10mg/kg/dose em
12/12h pacientes < 20kg
5-16 anos: 8-10mg/kg/dia 1x/dia
Adultos: 500- 750mg/dose 1x/dia
ITU: 250mg/dose 1x/dia
Lincomicima 10-20 mg/kg/dia de 8/8 ou 12/12h EV 1fr=300 ou 600 mg
Adultos: 600mg-1g/dose
10-20mg/kg/dia de 12/12h ou 1x/dia IM 1fr=300 ou 600 mg
Adultos: 600mg/dose
30-60 mg/kg/dia de 6/6 h ou de 8/8h VO 1cp=500 mg ou
Adultos: 500mg/dose 5ml=250mg
Linezolida 30mg/kg/dia de 8/8h EV 1cp=600mg Liberado a partir dos 3
> 12 anos: 20mg/kg/dia de 12/12h VO 1fr= 600mg meses de idade
Adultos: 600mg/dose
Meropenem 60 mg/kg/dia de 8/8h EV 1fr= 500mg ou 1g
Adultos: 500mg - 1g/dose
Infecções graves, Meningite:
120 mg/kg/dia de 8/8h
Adultos: 2g/dose
Metronidazol Dose de ataque: 15mg/kg/dose (Máx 1g) EV 1cp=250, 400 ou Giardíase e Amebíase: vide
Após: 7,5mg/kg/dose de 6/6 ou 8/8h VO 500mg doses de antiparasitários
Adultos: 500mg/dose de 6/6 ou 8/8h VO 1ml=40mg
EV 100ml=500 mg
Colite Pseudomembranosa: 30mg/kg/dia
VO de 6/6h por 7-10 dias
Adultos: 250mg/dose VO de 6/6h ou
500mg/dose VO de 8/8h por 10-14 dias

414
 Doses de Antibióticos para Crianças
Dose Via Apresentação Observações
Minociclina 4 mg/kg/dose na primeira dose (máximo VO 1cp=100mg Não usar em crianças < 8
200mg/dose) e depois 2mg/kg/dose anos
(máximo 100mg/dose) de 12/12h
Moxifloxacina Não liberado para < 18 anos VO 1cp=400 mg
Adultos: 400 mg/dose 1x /dia EV 1fr=400mg
Neomicina Encefalopatia Hepática: 50-100 mg/kg/ VO 1cp=250mg
dia de 6/6h
Adultos: 1g/dose de 4/4 ou 6/6h
Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/dia de 6/6h VO 1ml=5mg Profilaxia ITU: 1-2mg/kg/
Adultos: 100mg/dose de 6/6h 1cp=100mg dia 1x/dia (Máximo
100mg/dia)
Norfloxacina 20-30mg/kg/dia de 12/12h VO 1cp= 400mg
Adultos: 400mg/dose
Ofloxacina Não recomendado par crianças VO 1cp= 200 ou 400mg
Adultos: 200-400mg/dose de 12/12h EV 1 amp=400mg
Oxacilina 100-150 mg/kg/dia de 6/6h EV 1fr=500mg
Adultos: 500mg-1g/dose de 6/6h
Infecções graves, Endocardite:
200 mg/kg/dia de 4/4 ou 6/6h
Adultos: 2g/dose de 4/4 ou 6/6h
Penicilina G < 25kg: 600.00Ui dose única IM 1fr=600.00 ou Profilaxia de infecção
Benzatina ≥ 25kg: 1.200.00Ui dose única 1.200.00Ui pneumocócica em asplênicos
Até 10kg: 300.000Ui
de 10 a 25kg: 600.000Ui
>25kg: 1.200.000Ui
A cada 21 dias
Profilaxia secundária da Febre
Reumática:
< 25 kg: 600.000Ui
≥25 kg: 1.200.000Ui
A cada 3 a 4 semanas
Penicilina G 25.000-50.000 Ui/kg/dia de 12/12h IM 1fr=400.000UI
Procaína Crianças >8kg e Adultos: 400.000Ui/dose

415
 Doses de Antibióticos para Crianças
Dose Via Apresentação Observações
Penicilina G Erisipela: 75.000-150.000 Ui/kg/dia de EV 1fr= 1 milhão Ui
Cristalina 6/6h 1fr= 5 milhões Ui
Adultos: 1-2 milhões de Ui de 6/6h 1fr= 10 milhões Ui
Pneumonia: 100.000 -200.000 Ui/kg/ dia
de 6/6h
Adultos: 1,5-3 milhões de Ui de 6/6h
Meningite: 400.000 Ui/kg/dia de 4/4h
Adultos: 4 milhões de Ui de 4/4h
Endocardite: 200-300.000 Ui/kg/dia de
4/4h
Adultos: 2-5 milhões de Ui de 4/4h
Síndrome do Choque Tóxico: 100.000-
250.000 Ui/kg/dia de 4/4h
Adultos: 4 milhões de Ui de 4/4h
Penicilina V 25-50 mg/kg/dia de 6/6h ou 8/8h VO 5ml=400.000Ui=250mg Profilaxia de infecção
Adultos: 250-500mg/dose de 12/12h 1cp=500.000U pneumocócica em asplênicos
Faringoamigdalite: 1.600U=1mg <15kg: 125mg de 12/12h
25-50 mg/kg/dia de 6/6h por 10 dias 125mg=200.000U 15-25kg: 250mg de 12/12h
> 25 kg: 500mg de 12/12h
Adultos: 250mg de 6/6h ou 500mg de
12/12h por 10 dias Profilaxia secundária Febre
Reumática:
< 25 kg: 125mg de 12/12h
>25 kg: 250 mg de 12/12h
Piperacilina/ < 2 meses: 400mg/kg/dia de 6/6h* EV 1fr = 2,25g (2g de * Calculo baseado em mg
Tazobactan 2-9 meses: 240mg/kg/dia de 8/8h* Piperacilina + 250mg de Piperacilina
> 9 meses: 300mg/kg/dia de 8/8h* de Tazobactan)
Adultos: 4,5 g/dose de 6/6 ou 8/8h 1fr= 4,5 g (4g de
Fibrose Cística: 240-400mg/kg/dia de Piperacilina + 500mg
8/8h de Tazobactan)
Polimixina B <2 anos: 15.000-40.000Ui/kg/dia de EV 1fr= 500.000UI Não tem excreção renal e
12/12h 1mg=10.000UI portanto não deve ser
>2 anos: 15.000-25.000 Ui/kg/dia de utilizado no tratamento de
12/12h. Máximo 2.000.000 Ui/dia ITU

416
 Doses de Antibióticos para Crianças
Dose Via Apresentação Observações
Quinoprustin- 22,5mg/kg/dia de 8/8h * EV 1fr=150mg * Cálculo baseado em mg
Dalfopristin Quinoprustin + 350mg da soma dos componentes
de Dalfoprustin
Rifampicina Dose para outras infecções que não VO 1cp= 300mg
tuberculose: 20mg/kg/dia de 12/12h 5ml=100mg
Sulfametoxazol/ 8-12 mg/kg/dia de TMP de 12/12h EV EV: 5ml=400mg de Profilaxia Pneumocistose:
Trimetoprim Adultos: 160mg de TMP/dose de 12/12h VO SMZ/80mg de TMP 5mg/kg/dia de TMP de
Pneumocistose: 15-20 mg/kg/dia de TMP VO: 1cp=400mg 12/12h, 3 x/ semana
de 6/6h SMZ/80mg TMP
Profilaxia ITU em crianças:
Infecções por S.maltophilia: 4mg/kg/ 1cp F=800mg
2mg//kg/dose de TMP
dose de TMP de 8/8h ou 12/12h SMX/160mg TMP
1x/dia, diariamente
Adultos: 160mg/ dose de TMP de 8/8h ou 5ml=200mg SMX/40mg
Máximo 160 mg de TMP
12/12h TMP
1x/dia
Teicoplanina Infecções graves: 10 mg/kg/dose de EV 1fr= 200 ou 400mg Em indivíduos acima de 85
12/12h nas 3 primeiras doses e após 10 IM kg, utilizar a dose de 6
mg/kg 1x/dia mg/kg
Adultos: 6mg/kg/dose (máx 400mg) de
12/12h nas 3 primeiras doses e após 6mg/
kg 1x/dia
Infecções moderadas: 10 mg/kg/dose de
12/12h nas 3 primeiras doses e após 6
mg/kg 1x/dia
Adultos: 6 mg/kg no 1º dia e após 3mg/kg
(máx 200mg) 1x/dia
Tianfenicol 30-50mg/kg/dia de 6/6 ou 8/8h VO 1cp=500mg
Adultos: 500mg-1g/dose de 6/6 ou 8/8h EV 5ml=125mg
1fr=250 ou 750mg
Tigeciclina Uso Off-label para crianças EV 1fr=50mg
Dose inicial: 1,5mg/kg
Após: 1mg/kg/dose de 12/12h
Adultos: Dose inicial de 100mg, e após
50mg/dose

417
 Doses de Antibióticos para Crianças
Dose Via Apresentação Observações
Tobramicina Dose Única Diária (DUD): EV 1fr=75 ou 150 mg Sempre preferir DUD
3-7,5 mg/kg 1x/dia IM exceto nas
Máximo: 300mg/dia contraindicações abaixo
Se ITU: 5mg/kg Ver ajuste da dose para
Fibrose Cística: 10-12 mg/kg indivíduos obesos abaixo
Dose Tradicional:
3-7,5mg/kg/dia de 8/8h Nebulização: 40-80 mg de
Fibrose Cística: 3,3mg/kg/dose 8/8h ou 12/12h
Vancomicina 40mg/kg/dia de 6/6h EV 1fr=500mg Via Oral na Colite
Adultos: 1g/dose de 12/12h Pseudomembranosa APENAS
Meningite: 60mg/kg/dia de 6/6h após falha do Metronidazol:
Adultos: 500-750mg/dose de 6/6h 40mg/kg/dia de 8/8 ou 6/6h
por 7-10 dias
Adultos: 500mg-2g/dia de
6/6h

Sempre que possível administrar os Aminoglicosídeos em Dose única Diária (DUD), pois:
− A eficácia é maior pois os AG tem atividade concentração dependente
− Prevene o surgimento de resistência adaptativa
− Menor toxicidade (o intervalo livre de droga reduz o acúmulo da medicação no rim e no ouvido interno)

Situações onde não se recomenda o uso de Aminoglicosídeos em DUD:

− ClCr <20 ml/min
− Função renal instável
− Insuficiência renal moderada a grave e diálise
− Uso de AG para sinergismo (endocardite por Enterococo ou S.viridans)
− Condições que alteram farmacocinética:
− Queimadura >20% SCT
− Gestantes
− Lactantes
− Ascite ou outro terceiro espaço significativo
− Instabilidade hemodinâmica
418
 Doses de Antibióticos para Crianças

Ajuste de dose de Aminoglicosídeos para indivíduos obesos:

− O peso para cálculo da dose deve ser obtido da seguinte forma:
− Peso ajustado= Peso ideal + 0,4 (peso atual - peso ideal)

Aminoglicosídeos Inalatórios
– Tobramicina
• 40-80 mg por nebulização de 8/8h ou 12/12 horas diluída em solução salina para um volume de 2
ml
• TOBI® 300 mg de 12/12h por 28 dias (só disponível para FC)
– Gentamicina
• 20 a 40 mg por nebulização de 8/8h ou 12/12 horas diluída em solução salina para um volume de 2
ml
Potenciais Indicações de Ciprofloxacina em Pediatria:
− Exacerbação de doença pulmonar em Fibrose Cística
− ITU complicada por P. aeruginosa ou outro germe multirresistente
− Infecções de baixo risco no Neutropênico Febril onde há possibilidade de tratamento domiciliar
− Infecções graves por germes Gram negativos após falha ou alergia a outras drogas
− Otite Média Crônica/Otite Externa maligna por P. aeruginosa
− Osteomielite por P. aeruginosa
− Infecções por Micobactérias Resistentes a outros agentes
− Diarreia por Shigella, Salmonella ou Cólera multirresistentes
− Exposição ao Antraz

419
  

Reações Alérgicas à Penicilina

− Incidência geral: 0,7-10% pacientes

• Reações Moderadas 0,5-1,0/1.000 tratamentos
• Reações Fatais 1-2/100.000 tratamentos
• Anafilaxia: 1-4/10.000
− Extremamente raras em pacientes menores de 12 anos
− Requer exposição anterior por tratamento prévio ou mesmo
inadvertida
− A hipersensibilidade IgE mediada é perdida com o tempo, 50 % em 5
anos e 80 % em 10 anos
− É auto-reportada por pelo menos 10% dos pacientes, porém destes
85-90% não são verdadeiramente alérgicos, ou seja, reatores ao teste
cutâneo
− A reação mais comum é o exantema maculopapular/morbiliforme, que
não é IgE mediada (não alérgica)
Os pacientes “rotulados” como alérgicos tendem a receber
antibióticos de maior espectro, custo e efeitos adversos

Tipos de Reações:
A. Imediatas
− Início em até 20 min após a penicilina via parenteral, e em até 2 h
após VO
− Urticária, angioedema, prurido generalizado, edema de glote,
broncoespasmo e choque anafilático
− Mediadas por IgE contra antígenos Determinantes Menores da
penicilina.
B. Aceleradas
− Ocorre entre uma e 72 horas após a administração de penicilina
− Urticária e Exantema
− Raramente edema laríngeo e hipotensão
− Mediadas por anticorpos IgE contra Determinantes Maiores da
penicilina.
C. Tardias
− São as mais comuns
− Ocorrem após 72 horas
− Erupções cutâneas exantemáticas e raramente urticária.
− Mecanismo exato é desconhecido

  420  
  

Reações IgE mediadas

- Prurido
- Eritema
- Urticária
- Angioedema
- Sibilância
- Edema de laringe
- Dor abdominal, vômitos e diarréia
- Hipotensão
Fatores de risco para Alergia
- Idade entre 20-49 anos
- Freqüência de uso
- Via de administração: Tópico > parenteral > oral
- Alergia a outras drogas não relacionadas
- Hereditariedade??
- Outras doenças alérgicas, ex: asma, não aumentam a incidência,
mas a gravidade
Avaliação:
História Clínica
- Medicação recebida
- Indicação do uso
- Sinais e sintomas
- Dose e via
- Outras medicações concomitantes
- Usos prévios e subsequentes da droga
- Tempo de início da reação
- Após a dose precipitante
- A partir do início do tratamento
Teste cutâneo
− Método de escolha para avaliar uma possível reação IgE mediada
− Detecta só as reações mediadas por IgE
Indicação:
Pacientes com sensibilidade duvidosa a penicilina
Contraindicação:
Reações prévias tipo SJS, NET
Reação anafilática prévia comprovada á penicilina
Antígenos envolvidos:
a) Determinante maior: 95% dos metabólitos
• Benzilpeniciloil-polilisina (PPL)
− Produz resposta IgG, IgM e IgE, porém a IgG bloqueia ligação
da IgE aos antígenos
− Detecta a maior parte dos pacientes IgE sensíveis mas a minoria
dos que teriam resposta anafilática imediata
− Identifica os pacientes que terão reação acelerada ou tardia
b) Determinantes menores: 5% dos antígenos
• Benzilpeniciloato
• Benzilpeniloato
• Ácido benzilpenicilóico
• Penicilina G

  421  
  

− Estimulam primariamente resposta IgE mas não induzem a

formação de anticorpos IgG
− Respondem pela maioria das reações anafiláticas

Teste cutâneo- procedimento

− Requer pessoal habilitado, medicações e equipamentos de urgência
disponíveis
− Controle positivo com histamina e negativo com salina
− Inicialmente percutâneo e depois intradérmico
− MDM: preparada a partir da penicilina G hidroxilada e neutralizada
por NaOH + penicilina G onde a solução final: 10.000 U/ml de
penicilina G e 1,0 x 10-2 M de benzilpeniciloato de sódio
− Alternativa ao MDM: solução de Penicilina G 10.000UI/ml (MS
1999)
Teste de puntura ("prick test")
− Pingar 1 gota do reagente e do SF em locais distintos com distância
mín de 2 cm na pele íntegra da face anterior do antebraço
− Proceder à puntura com seringa e agulha ou puntor descartáveis
− Aguardar 15 a 20 minutos para a leitura
Teste intradérmico
− Injetar 0,01 a 0,02 ml do SF e da solução de penicilina G a
1:10.000 UI via ID, com agulha 13x4 ou similar na face anterior do
antebraço com distância mín de 2 cm até a formação de pápula
com característica de "casca de laranja".
− Aguardar 15 a 20 minutos para a leitura
Interpretação do Teste
Prick:
− Positivo quando se forma no local uma pápula de qualquer tamanho
circundada por eritema
− Em caso de reação no controle considerar positivo se a pápula do
reagente for ≥ 2 mm do controle
Intradérmico:
− Positivo quando a vesícula aumenta de tamanho e consistência,
tornando-se uma pápula com eritema
− Em caso de reação no controle considerar positivo se a pápula do
reagente for ≥ 2 mm
Observações:
− A presença de prurido é sinal adicional de positividade
− Falso positivo se houver trauma excessivo, dermografismo e pele
friável
− Falso negativo em caso de uso de anti-histamínicos ou
benzodiazepínicos
− Erros no teste quando realizado por pessoas não treinadas ou uso
de reagentes inadequados

Alternativas ao teste
a) Testes in vitro (ex. RAST)
Sensibilidade 45%
Não detecta todos os determinantes antigênicos
b) Desafio gradual ou “dose teste”
  422  
  

Indicação:
História de reações duvidosas ou que tenham ocorrido há muito
tempo e
Necessidade de uso da droga
Procedimento:
Não pré medicar com anti H1 nem corticóide
Iniciar com 1/100 a 1/10 da dose plena
Aumentar 10x a cada 30-60 min até atingir a dose plena
Se sintomas considerar como alérgico
Exantema maculopapular morbiliforme
- Mediadas por células T
- Início mais tardio
- Lesões planas e não migratórias
- Com ou sem prurido
- Mais comuns com aminopenicilinas
- Maior incidência se infecções virais concorrentes
- A readministração da droga é segura e o rash só se repete em
6,8%

Referências
1. Manual: Testes de Sensibilidade à Penicilina - Brasília: Ministério da
Saúde, 1999.
2. Sarti, W., Donadi, E.A . Reações alérgicas à Pencilina. Medicina.
Ribeirão Preto: [s.n.], v.28, n.3, p. 514-28, jul./set. 1995.
3. Blanca, M. et al. Update on the evaluation of hypersensitivity
reactions to betalactams .Allergy 2009: 64: 183–193
4. Salkind,A.R. Is This Patient Allergic to Penicillin? An Evidence-Based
Analysis of the Likelihood of Penicillin Allergy JAMA, May 16, 2001—
Vol 285, No. 19

  423  
 DOSES DE ANTIFUNGICOS EM PEDIATRIA
Droga Dose para Crianças Via Observações
Cetoconazol Idade <2 anos: 3,3-6,6 mg/kg 1x/dia VO
Idade >2 anos: 5-10 mg/kg 1x/dia
Dose máxima: 200mg/dia para candidíase cutâneo
mucosa, pitiríase versicolor ou dermatofitoses e
400mg/dia para micoses sistêmicas

Fluconazol Candidíase orofaríngea e Dermatofitoses: VO Profilaxia em neutropênicos pós TMO

3mg/kg 1x/dia EV Alogênico: 6mg/kg/dia no máximo de 400mg/dia
Dose máxima:100mg/dia
Candidíase esofágica e ITU por cândida: Na neurocriptococose é indicada apenas em
3-6 mg/kg 1x/dia quadros menos graves ou na intolerância a
Dose máxima:200-400mg/dia Anfotericina B
Candidíase invasiva: 12mg/kg 1x/dia
Dose máxima: 800mg no 1º dia e após 400mg/dia A formulação EV já vem diluída na concentração
AZÓLICOS

Neurocriptococose e Histoplasmose de SNC: de 2mg/ml

6-12mg/kg 1x/dia Infundir em 1-2 horas
Dose máxima:400mg/dia

Itraconazol Pb Micose: 5-10mg/kg 1x/dia (ajustar a dose não VO A capsula de Itraconazol não deve ser aberta
abrindo a capsula) nem diluída pois perde a eficácia
Dose máxima: 200mg/dia
Dermatofitoses e Pitiríase Versicolor: 3-5mg/ Oferecer sempre após as refeições
kg/dia.
Dose máxima:100mg/dia Profilaxia de Aspergilose em pacientes com
Histoplasmose pulmonar aguda ou Doença Granulomatosa Crônica: 5mg/kg/dia
disseminada ou Aspergilose: 1x/dia no máximo de 200mg
5-10 mg/kg/dia (máximo 200mg) de 8/8h por 3
dias e após 5-10 mg/kg/dia de 12/12h O Itraconazol não pode ser utilizado conjuntamente
Histoplasmose pulmonar crônica: 5-10mg/kg com: astemizol, antiácidos e bloqueadores de receptor
1x/dia H2, barbituricos, ciclosporina, didanosina, digoxina,
Dose máxima:200-400mg/dia fentanil, fenitoína, rifampicina, cisaprida e terfenadina.
424
 DOSES DE ANTIFUNGICOS EM PEDIATRIA
Droga Dose para Crianças Via Observações
Voriconazol 9mg/kg/dose de 12/12h EV Liberado a partir dos 2 anos de idade
Máximo 350mg/dose Diluição: 0,5-5mg/ml de SF0,9% ou SG5%
9mg/kg/dose de 12/12h VO Infundir em 1-2 horas (máximo 3mg/kg/hora)
Máximo 200mg/dose Não se recomenda dose de ataque nos
Oferecer 1 horas antes e após as refeições pacientes pediátricos
Anfotericina B 0,3-1,0 mg/kg 1x/dia EV Diluir apenas em SG5% na concentração de
Deoxicolato Dependendo da gravidade e do sitio da infecção 0,1mg/ml e infundir em 6 horas
Dose máxima: 50mg
Anfotericina B 3-5 mg/kg 1x/dia EV Diluir apenas em SG5% na concentração de
Lipossomal Meningite por Criptococo: 6mg/kg/dia 0,2mg/ml (0,5mg/ml se restrição hídrica) e infundir
(Amb-L) Leishmaniose visceral: 3 mg/kg/dia por 7 dias, em 2 horas (até 1 hora se bem tolerado)
POLIÊNICOS

ou 4 mg/kg/dia por 5 dias (Ministério da Saúde)

Anfotericina B 5 mg/kg 1x/dia EV Diluir apenas em SG5% na concentração de
Complexo Lipídico 1mg/ml (0,5mg/ml se restrição hídrica) e infundir
(ABLC) em 2 horas
Anfotericina B 3-4mg/kg 1x/dia EV Iniciar com 1mg/kg e aumentar conforme
Dispersão Coloidal Casos graves até 6mg/kg/dia tolerância
(ABCD) Diluir apenas em SG5% na concentração de
0,625mg/ml e infundir a 1-2mg/kg/hora
Nistatina Lactente: 1ml em cada lado da boca de 6/6h VO 1ml/100.000UI
Crianças: 4-6ml em cada lado da boca de 6/6h Orientar bochechar e deglutir
Anidulafungina 0,75-1,5mg/kg 1x/dia EV Estudos em crianças a partir dos 2 anos de idade
Doses máximas: Diluir a 0,77mg/ml (Sf0,9% ou SG5%) e infundir
EQUINOCANDINAS

Candidemia: DA= 200mg e DM=100mg em 90-180 min

Candidíase esofágica: DA= 100mg e DM=50mg
Caspofungina Candidemia: EV Liberado a partir dos 3 meses de idade
Dose de Ataque: 70mg/m2 (máximo 70mg) Diluição: 0,2-0,5mg/ml apenas de SF0,9%
Dose de Manutenção: 50mg/m2 1x/dia (máx Infundir em 1-2 horas
50mg)
Candidíase esofágica: 50mg/m2 1x/dia (máx
50mg)
425
 DOSES DE ANTIFUNGICOS EM PEDIATRIA
Droga Dose para Crianças Via Observações
Micafungina Candidemia:4-12 mg/kg 1x/dia EV Diluição: 0,5-1,5mg/ml de SF0,9% ou SG5%
Dose máxima: 100mg Infundir em 1 hora
Candidíase esofágica: dose máxima 150 mg
5-Flucitosina 100-150mg/kg/dia de 6/6h VO Uso em associação com a Anfotericina na
neurocriptococose ou meningites por cândida
Griseofulvina 10-20mg/kg/dia de 12/12h VO Melhor absorção com alimentos gordurosos
Outros

Máximo 2g/dia
Terbinafina 5mg/kg 1x/dia VO
<20kg: 67,5mg/dose
20-40kg: 125mg/dose
>40kg: 250mg/dose

* Voriconazol em Adultos:

Dose de Ataque de 6mg/kg/dose de 12/12 horas nas primeiras 24 horas e após 4mg/kg/dose de 12/12h.
Quando for via oral usar 400mg/dose de nas primeiras 24 horas e após 200mg de 12/12h

426
DOSES DE ANTIFUNGICOS EM PEDIATRIA

426
DOSES DE ANTIFUNGICOS EM PEDIATRIA

427
 Reações Adversas da Anfotericina B

1. Nefrotoxicidade:
Incidência 5-80% com as formulações convencionais
Em geral reversível após a suspensão da droga, mas o dano pode
ser permanente.
Maior com a associação de diuréticos e drogas nefrotóxicas
Espectro:
− Insuficiência renal
− Perda urinária de K+ e hipocalemia
− Perda urinária de Mg2+ e hipomagnesemia
− Acidose metabólica devido a acidose tubular renal distal
− Poliúria devido a DI nefrogênico
Mecanismo:
− Vasoconstrição arteríola aferente com redução do FPR
− Lesão tubular com aumento da permeabilidade tubular
Fatores de risco:
− Idade > 60 anos
− ClCr <60
− ClCr 40-59 com outra droga nefrotóxica associada
− Hipovolemia
− Uso de diuréticos
− Exposição a múltiplas drogas nefrotóxicas
Prevenção:
− Hidratação: 500 ml (10-15ml/kg em crianças) de SF0,9% antes
e após a infusão reduz nefrotoxicidade. Indicado sempre que não
houver necessidade de restrição de volume
− Evitar diuréticos e outras drogas nefrotóxicas
2. Reações á infusão:
− Febre
− Calafrios
− Náuseas e vômitos
− Cefaléia
− Mal estar
− Hipotensão
− Arritmias
− Hipercalemia na infusão rápida (Desvio do K+ do IC para o EC)
Pré medicação é indicada para pacientes que apresentaram reação
a infusão:
– Dipirona 1g EV (10-15mg/kg em crianças) +
– Antihistamínico: Dexclorfeniramina 5mg EV (0,08mg/kg em
crianças)
• Reduz febre, mal estar e calafrios
• Fazer 30 min antes da infusão da Anfotericina
Em caso de calafrios administrar 25-50mg (0,5-1,0 mg/kg em
crianças) de Meperidina

428
3. Tromboflebites:
− Prevenção: pré medicação com Hidrocortisona 25-50mg EV
(0,7mg/kg em crianças) ou acrescentar heparina 1UI/ml na
solução de Anfotericina
4. Anemia
− Por inibição da produção de eritropoietina
5. Neurotoxicidade
− Rara
− Confusão mental, delírio, convulsões, psicose, alteração de
comportamento, visão turva e perda auditiva

Formulações da Anfotericina B
Formulação / Descrição Reações Toxicidade
Nome comercial Infusionais Renal
Deoxicolato Comuns Comum
AmB-D Podem ser Reduzida com
Fungison® controladas com pré hidratação
antitérmicos e com SF 0,9%
anti-H1
Lipossomal Encapsulada em Bem menos Menor do que
L-AmB vesículas de frequente do que com a AmB-D
Ambissome® fosfolipídeo de com a AmB-D
camada dupla
Complexo Combinada a 2 fitas Um pouco menos Menor do que
lipídico lipídicas duplas frequente do que com a AmB-D
ABLC Abelcet® com a AmB-D
Dispersão Complexo estável Comuns (tanto Semelhante a
Coloidal com sulfato de como com a AmB-D
ABCD colesteril sódico AmB-D)
Amphocil®

429
 DOSES DE ANTIVIRAIS EM PEDIATRIA
Droga Via Dose Observações
Aciclovir EV Herpes neonatal: 60mg/kg/dia de 8/8h por 14-21 dias 1fr=250mg
Encefalite herpética: 60mg/kg/dia de 8/8h por 14-21 dias
Espectro: Herpes Mucocutâneo em imunodeprimidos: 15-30mg/kg/dia de Diluição: 2,5-5mg/ml (até 7mg/ml em
HSV 1 e 2 8/8h por 7-14 dias pacientes com restrição hídrica) de
VZV HSV genital 1º episódio: 15mg/kg/dia de 8/8h por 5-7 dias SF0,9% ou SG5%
EBV Varicela ou Herpes Zoster: 1500mg/m2/dia de 8/8h Infundir em 1 hora
Dose máxima: 3,2g/dia
Tempo de tratamento: Em pacientes obesos calcular a dose
Varicela em imunodeprimidos: 7-10 dias ou até que não surjam pelo peso ideal
novas lesões por 48 horas
Varicela em imunocompetentes*: 5 dias
Zoster em imunodeprimidos: 7-14 dias
Zoster em imunocompetentes*: 5-7 dias
*vide abaixo as indicações de tratamento
VO Herpes Mucocutâneo no imunodeprimido: 40mg/kg/dia de 6/6h 1cp=200mg
por 7-14 dias (máximo 1g/dia) 1cp=400mg
HSV genital 1º episódio: 40-80mg/kg/dia de 8/8h ou 6/6h por 5-
10 dias (máximo 1,0-1,2g/dia) Profilaxia pós exposição à varicela
Herpes Mucocutâneo primário (gengivoestomatite): em suscetíveis: 40mg/kg/dia VO de
15mg/kg/dose 5x/dia por 7 dias reduz a duração das lesões em 6 6/6 máximo 800mg/dose. Iniciar entre
dias e da febre em 2 dias desde que iniciado nas primeiras 72h o 7º e o 9º dia após a exposição,
de febre mantendo até o 14º dia
Varicela ou Herpes Zoster no imunocompetente*: Apenas se houver indisponibilidade
80mg/kg/dia de 6/6h da Imunoglobulina anti VZV
Dose Máxima: 3,2g/dia para varicela e 4g/dia para H. Zoster
Tempo de tratamento: Prevenção da reativação do HZV
Varicela: 5 dias após TMO (CDC): 250mg/m2/dose EV
Herpes Zoster: 5-7 dias de 12/12h ou 200mg VO de 8/8h.
*vide abaixo as indicações de tratamento Iniciar no condicionamento e manter
até a “pega“ da medula ou resolução da
mucosite

430
 DOSES DE ANTIVIRAIS EM PEDIATRIA
Droga Via Dose Observações
Amantadina VO Crianças <10 anos: 5mg/kg/dia de 12/12h (máximo 150mg/dia) 1cp=100mg
Mantidan ® Dose adultos: 100mg/dose de 12/12h ou 200mg 1x/dia
Espectro: Influenza A Tempo de tratamento=3-5 dias
Cidofovir EV Indução: 5mg/kg 1x/semana por 2 semanas 1fr=5ml=375mg (75mg/ml)
Vistide ® Manutenção: 5mg/kg a cada 2 semanas Indicado em infecções por HSV ou CMV
Espectro: HSV Sempre associar Probenecida: 2-3g VO antes da dose do Cidofovir, resistentes a outras opções
CMV e VZV 1g 2h após e 2 g 8h após o término da infusão Diluir 1 fr em 100ml e infundir em 1h
Fanciclovir VO Sem uso em crianças Pró Droga do Penciclovir
Penvir ® HSV genital 1º episódio: 250 mg de 8/8h por 7-10 dias 1cp=125mg
Famvir® HSV genital recorrência: 125 mg de 12/12h por 5 dias ou 1g de 1cp=250mg
Espectro: HSV 1 e 2 12/12h por 1 dia
VZV Herpes Mucocutâneo em imunossuprimidos: 500mg de 12/12h
por 5-10 dias
Varicela: 500mg de 8/8 horas por 5-7 dias
H. zoster: 500mg de 8/8h por 7-10 dias
Foscarnet EV Infecções por HSV ou CMV refratárias a outras opções terapêuticas 1fr= 600mg/ 250ml ou 1fr=1,2g/500ml
Espectro: CMV Indução: 180mg/kg/dia de 8/8h ou 12/12h por 14-21 dias Diluição: em SF0,9% ou SG5% ≤12mg/
CMV, HSV CMV Manutenção: 90-120mg/kg/dia 1x/dia ml em veia periférica e ≤24mg/ml em
VZV HSV: 40mg/kg/dose de 8/8h ou 12/12h por 14-21 dias veia central e infundir em 2h ou mais
Ganciclovir EV CMV congênito sintomático: 12mg/kg/dia de 12/12h por 6 1fr=500mg
Cymevene® semanas Diluição: 5mg/ml (até 10 mg/ml em
Espectro: CMV Indução: 10mg/kg/dia de 12/12h por 14-21 dias pacientes com restrição hídrica) de
CMV CMV Manutenção: 5mg/kg 7x/semana ou 6mg/kg 5x/semana ou SF0,9% ou SG5%
HHV6 10mg/kg 3x/semana (crianças com HIV) Infundir em 1 hora
HHV6 em imunossuprimidos: 10-20 mg/kg/dia de 12/12h
Oseltamivir VO < 15kg=30mg/dose de 12/12h 1cp=75mg
Tamiflu ® 15-23kg =45mg/dose de 12/12h Xarope 12mg/ml
Espectro: 24-40 kg=60mg/dose de 12/12h Em profilaxia usar a mesma dose,
Influenza A e B >40kg= 75mg/dose de 12/12h 1x/dia por 10 dias (só indicada para
Tempo de Tratamento: 5 dias pacientes de risco ou profissionais
Iniciar nas primeiras 36-48h de sintomas saúde não vacinados expostos sem EPI)

431
 DOSES DE ANTIVIRAIS EM PEDIATRIA
Droga Via Dose Observações
Ribavirina VO ≥ 3anos:15mg/kg/dia de 12/12h 1cp=100mg
Virazole ® 25-36kg: 200mg/dose de 12/12h 1cp=250mg
Espectro: HCV 36-49kg:200mg manhã e 400mg á noite Solução:10m/ml
VSR 49-61kg:400mg/dose de 12/12h
Rimantadina VO 1-9 anos: 5mg/kg/dia 1x/dia
Espectro: Influenza A ≥10 anos: 5mg/kg/dia de 12/12h
Dose máxima: 100mg/dose de 12/12h
Valaciclovir VO Varicela*: 20mg/kg/dose de 8/8h (máximo 1g/dose) por 5 dias Pró Droga do Aciclovir
Valtrex ® *vide abaixo as indicações de tratamento 1cp=500mg
Espectro: Herpes Zoster*: Liberado para crianças acima de 2 anos
HSV 1 e 2 20mg/kg/dose de 8/8h (máximo 1g/dose) por 7-10 dias
VZV *vide abaixo as indicações de tratamento Relatos de uso em Mononucleose em
Adultos: adolescentes muito sintomáticos: 1g de
Herpes labial: 2g de 12/12h por 1 dia 8/8 horas por 14 dias
HSV genital 1º episódio: 1g de 12/12h por 7-10 dias
HSV genital recorrência: 500mg de 12/12h por 3-5 dias
Herpes Mucocutâneo em imunossuprimidos: 1g de 12/12h por
5-10 dias
Varicela: 1g de 8/8h por 5-7 dias
Herpes zoster: 1g de 8/8 horas por 7-10 dias
Valganciclovir VO CMV congênito: 16mg/kg/dose de 12/12h por 6 semanas Pró Droga do Ganciclovir
Valcyte® CMV Indução: 520mg/m2/dose de 12/12h (máx 900mg/dose) por 1cp=450mg
Espectro: CMV 14-21 dias Solução: 45mg/ml
CMV Manutenção: 520mg/m2/dose 1x/dia (máx 900mg/dose)
Zidovudina VO Crianças: 180mg/m2/dose de 12/12h (máx 300mg/dose) 1cp=100mg
≥ 4kg-9kg: 12mg/kg/dose de 12/12h 1ml=10mg
9kg-30kg: 9mg/kg/dose de12/12h
RNs: 4mg/kg/dose de 12/12h
EV Crianças: 120mg/m2/dose de 6/6h
RNs: 1,5mg/kg/dose de 6/6h

432
 DOSES DE ANTIVIRAIS EM PEDIATRIA

*Na maiorias das vezes é o tratamento antiviral em crianças com Herpes

Zoster é desnecessário. O tratamento do Herpes Zoster em crianças está
indicado nas seguintes situações:
 Pacientes Imunodeprimidos
 Acometimento do ramo oftálmico do nervo trigêmeo ou do gânglio geniculado do nervo
facial (Síndrome de Ramsay-Hunt). A síndrome de Ramsay Hunt é a combinação de
lesões cutâneas do canal auditivo externo com o desenvolvimento ipsilateral da face e
nervos auditivos. A síndrome causa paralisia facial, deficiência auditiva, vertigem e
diversos outros sintomas auditivos e vestibulares
 Quadros muito extensos e/ou com dor associada

*O tratamento antiviral da varicela em indivíduos imunocompetentes está

indicado nas seguintes situações:
 Portadores de doenças pulmonares ou cutâneas crônicas
 Pacientes em uso crônico de salicilatos e corticosteroides
 Considerar fortemente o tratamento antiviral em adolescentes > 12 anos e adultos pois
este grupo etário apresenta uma maior percentagem de complicações relacionadas ao
próprio vírus como pneumonite e encefalite.
Nestas situações tratamento antiviral deve ser iniciado dentro de 24 horas do
início das lesões.

Dermátomos

433
DOSES DE ANTIVIRAIS EM PEDIATRIA

434
 DOSES DE ANTIVIRAIS EM PEDIATRIA
Agente Mecanismo de Ação Efeitos adversos
Aciclovir Inibe a síntese de DNA e a Nefrotoxicidade principalmente se
replicação viral por competir infusão rápida.
com a deoxiguanosina trifosfato Cristalúria (se uso em altas doses ou
pela DNA polimerase viral. disfunção renal)
Náuseas e vômitos
Neurotoxicidade (agitação, confusão,
alucinações, convulsão e coma) em
altas doses ou se disfunção renal
Tromboflebite relacionada à infusão
Cidofovir Inibe a síntese do DNA Cefaleia, febre e calafrios
suprimindo a replicação viral. Náuseas, vômitos, diarreia e anorexia
Nefrotoxicidade, proteinúria
Redução da pressão intra ocular,
uveíte anterior
Anemia e Neutropenia
Acidose metabólica, astenia
Famciclovir Compete com a com a Cefaleia, náuseas, vômitos, anorexia.
deoxiguanosina trifosfato
inibindo a síntese de DNA e a
replicação viral
Foscarnet Inibe não competitivamente a Nefrotoxicidade
RNA e DNA polimerase virais. Hipocalcemia, hipomagnesemia,
hipocalemia, hipofosfatemia
Náuseas, vômitos, diarreia e anorexia
Febre, Cefaleia e convulsões
Tromboflebite

Ganciclovir Inibe competitivamente a Nefrotoxicidade

ligação da deoxiguanosina Febre
trifosfato a DNA polimerase Diarreia, vômitos e anorexia
viral. Neutropenia, plaquetopenia e anemia
Confusão mental
Tromboflebite relacionada à infusão
Oseltamivir Inibidor competitivo da
neraminidase do vírus Influenza
A e B.
Valaciclovir Convertido a Aciclovir pelo Náuseas, vômitos, cefaleia e dor
metabolismo hepático e abdominal
intestinal. (vide Aciclovir). Neutropenia
Elevação de TGO e TGP
Cristalúria (se uso em altas doses ou
disfunção renal) Neurotoxicidade
(agitação, confusão, alucinações,
convulsão e coma) em altas doses ou
disfunção renal
Púrpura trombocitopênica trombótica
ou síndrome hemolítico-urêmica em
pacientes com AIDS avançado os após
TMO
Valganciclovir Pró-droga do Ganciclovir com Neutropenia, plaquetopenia e anemia
boa biodisponibilidade VO Confusão mental

435
 DOSES DOS ANTIMICROBIANOS MAIS USADOS EM NEONATOLOGIA

ATENÇÃO!!!
Utilizar a idade pós menstrual (QUE EQUIVALE À IDADE
GESTACIONAL CORRIGIDA) e não à idade gestacional ao nascimento

ANTIBIÓTICOS
Penicilina G: 25.000 A 50.000 U/Kg/dose
Meningite: 75.000 a 100.000 U/Kg/dose
IG corrigida Idade pós-natal Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) (horas)
≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 a 14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6

Ampicilina: 25 - 50 mg/Kg/dose
Meningite e infecções pelo Estrepto do grupo B: 50-100 mg/kg/dose
IG corrigida Idade pós-natal Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) (horas)
≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 a 14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
> 45 Todas 6

Ampicilina-Sulbactam
Dose mg/kg/dia Intervalo entre as doses
(horas)
RN < 7 ddv (PT ou AT) 75 12
RN de 8 a 30 ddv 150 8
Após 30 ddv 100-300 6

Oxacilina: 25 mg/Kg/dose
Meningite: 50 mg/kg/dose
IG corrigida Idade pós-natal Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) (horas)
≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 a 14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6
436
 DOSES DOS ANTIMICROBIANOS MAIS USADOS EM NEONATOLOGIA

Piperacilina-Tazobactan: 50 a 100 mg/kg/dose

IG corrigida Idade pós-natal Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) (horas)
≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 a 14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 8

Cefalotina: 20mg/kg/dose
IG corrigida Idade pós-natal Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) (horas)
≤ 29 0 a 28 12
> 28 12
30 a 36 0-7 12
>7 8
37 a 44 0a7 8
>7 6
≥ 45 Todas 6
Cefazolina: 25mg/kg/dose
IG corrigida Idade pós-natal Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) (horas)
≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 -14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6
Cefuroxima
Idade Dose Intervalo entre as doses
mg/kg/dose (horas)
RN pré-termo ≤ 7 dias de 50 12
vida
RN > 7 dias de vida, a termo 50 8
ou pré-termo

Cefoxitina: 25 a 33mg/kg/dose
Vide tabela Cefazolina

437
 DOSES DOS ANTIMICROBIANOS MAIS USADOS EM NEONATOLOGIA

Cefotaxima: 50 mg/kg/dose
IG corrigida Idade pós-natal Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) (horas)
≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 -14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6

Ceftriaxona
“Não deve ser utilizado em RN com hiperbilirrubinemia nem naqueles
que estejam recebendo soro com cálcio com 48h de intervalo antes
ou após”

Infecção sistêmica por gonococo: 50 mg/kg/dose a cada 24 h

Meningite: 100mg/kg dose inicial e depois 80mg/kg/dose a cada 24 h
Infecção gonocócica oftálmica: 50mg/kg (máx 125 mg) em dose única
Ceftazidima: 30mg/kg/dose
IG corrigida Idade pós-natal Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) (horas)
≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 -14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 8
Cefepime
Idade Dose Intervalo entre as
mg/Kg/dose doses (horas)
RN ≤ 28 dias de vida, a termo ou 30 12
pré-termo
RN > 28 dias de vida, a termo ou 50 12
pré-termo
Meningite ou sepse por 50 8
Pseudomonas aeruginosa ou Independente da
Enterobacter idade

Meropenem
20mg/kg/dose a cada 12 horas
Meningite ou infecções por Pseudomonas: 40mg/kg/dose a cada 8
horas

438
 DOSES DOS ANTIMICROBIANOS MAIS USADOS EM NEONATOLOGIA

Teicoplanina:
Dose de ataque: 16 mg/kg no primeiro dia
Dose de Manutenção: 8 mg/kg 1x/dia

Vancomicina: 10 mg/kg/dose
Meningite: 15 mg/kg/dose
IG corrigida Idade pós-natal Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) (horas)
≤ 29 0 a 14 18
> 14 12
30 a 36 0 a 14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6

Linezolida: 10mg/kg/dose
IG corrigida Idade pós-natal Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) (horas)
≤ 29 0a7 12
>7 8
30 a 34 0a7 12
>7 8
≥ 35 Todas 8

Clindamicina: 5 a 7,5 mg/kg/dose

IG corrigida Idade pós-natal Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) (horas)
≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 36 0 -14 12
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6

Amicacina
IG corrigida Idade pós-natal Dose Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) mg/kg (horas)
≤ 29* 0a7 18 48
8 a 28 15 36
≥ 29 15 24
30 a 34 0a7 18 36
≥8 15 24
≥ 35 todas 15 24
* Usar esta dose em RN com asfixia grave, PCA ou uso de indometacina
439
 DOSES DOS ANTIMICROBIANOS MAIS USADOS EM NEONATOLOGIA

Gentamicina ou Tobramicina
IG corrigida Idade pós-natal Dose Intervalo entre as
(semanas) (dias) mg/kg doses
(horas)
≤ 29* 0a7 5 48
8 a 28 4 36
≥ 29 4 24
30 a 34 0a7 4,5 36
≥8 4 24
≥ 35 Todas 4 24
*Usar esta dose em RN com asfixia grave, PCA ou uso de indometacina
Tobramicina= mesmas doses e intervalos da Gentamicina

Metronidazol
Dose de Ataque: 15mg/kg/dose
Dose de Manutenção: 7,5 mg/kg/dose
IG corrigida Idade pós-natal Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) (horas)
≤ 29 0 a 28 48
> 28 24
30 a 36 0 a 14 24
> 14 12
37 a 44 0a7 24
>7 12
≥ 45 Todas 8

Polimixina-B
Dose: 15.000-25.000 UI/kg/dia a cada 12 h
Só a partir de 45 semanas de IG corrigida
RN com função renal normal podem receber até 40.0000 UI/kg/dia sem
efeitos adversos

Ciprofloxacina
IG corrigida Dose mg/kg/dia Intervalo entre as doses (horas)
(semanas)
30 a 34 10-20 24
≥ 35 semanas 20-30 12
Potenciais indicações da Ciprofloxacina:
- Infecções graves por germes Gram negativos - após falha ou intolerância
a outras drogas
- Exacerbação de doença crônica
- ITU complicada por Pseudomonas ou outro germe multi-R
- Osteomielite por Pseudomonas

440
 DOSES DOS ANTIMICROBIANOS MAIS USADOS EM NEONATOLOGIA

ANTIFÚNGICOS

Anfotericina B: 0,5 a 1 mg/Kg a cada 24 h

Nos casos de insuficiência renal com creatinina > 0,4mg/dL aumentar o
intervalo entre as doses para 2- 5 dias

Anfotericina B Lipossomal: Dose 3-5 mg/Kg a cada 24 h

Fluconazol
Candidemia e candidíase disseminada: 12 mg/kg/dose
Candidíase Orofaríngea: 6mg/kg no primeiro dia e 3mg/kg/dia após.
ITU fúngica: cistite 3 mg/kg/dia, pielonefrite 3-6mg/kg/dia
IG corrigida Idade pós-natal Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) (horas)
≤ 29 0 a 14 72
> 14 48
30 a 36 0 a 14 48
> 14 24
37 a 44 0a7 48
>7 24
≥ 45 Todas 24

Fluconazol Profilático:
Considerar profilaxia com Fluconazol para todos os RN <1kg em
unidades com alta incidência de Candidemia.
Em unidades com baixa incidência de candidemia (<2%) a profilaxia
deve ser considerada naqueles RNs <1kg com fatores de risco adicionais (ex:
jejum prolongado, nutrição parenteral, cirurgia gastrointestinal, CVC, uso de
Cefalosporinas de 3a ou 4a geração ou Carbapenêmicos, colonização por
candida)

Dose: 3mg/kg/dose
Idade Pós natal Intervalo entre as doses
a a
1 e 2 semanas de vida 72/72h
3a e 4a semanas de vida 48/48h
a
A partir da 5 semana de vida 24/24h
Deve ser mantida por no máximo 2 semanas ou suspensa assim que os
fatores de risco deixarem de existir

Caspofungina: 2mg/kg/dose 1x/dia

Não liberado para esta faixa estaria, existem apenas relatos de uso

Micafungina: 10-12mg/kg/dose 1x/dia

441
 DOSES DOS ANTIMICROBIANOS MAIS USADOS EM NEONATOLOGIA

ANTIVIRAIS

Ganciclovir: 6mg/kg/dose de 12/12h

Aciclovir: 20mg/kg/dose
IG corrigida (semanas) Idade pós-natal (dias) Intervalo entre as doses
(horas)
≤ 29 0 a 28 24
> 28 12
30 a 36 0 a 14 24
> 14 12
≥ 37 Todas 8

Zidovudina: 1,5 mg/kg/dose

IG corrigida Idade pós-natal Intervalo entre as doses
(semanas) (dias) (horas)
≤ 29 0 a 28 12
> 28 8
30 a 34 0 a 14 12
> 14 8
≥ 35 Todas 6
Via oral 4mg/kg/dose de 12/12h (solução 1ml=10mg)

Nevirapina
Apenas para Recém nascidos de mães que não receberam antirretroviral
na gestação, que tenham idade gestacional ≥ 35 semanas e com
possibilidade de receber a medicação por via oral ou enteral
Peso de Dose Intervalo entre as doses
Nascimento
1,5-2kg 8 mg=0,8 ml da 1a dose nas primeiras 48h de
solução vida
> 2kg 12 mg=1,2 ml da 2a dose 48h após a primeira
solução dose
3a dose 96h após a segunda
dose

Apêndice:

Monitorização Amicacina:
Colher nível sérico 24h após a primeira dose
Nível sérico no vale Intervalo entre as doses
≤ 5 mcg/ml 24h
5,1-8,0 mcg/ml 36h
8,1-10,5 mcg/ml 48h
≥ 10,6 mcg/ml Não fazer a medicação e repetir dosagem em
24h

442
 DOSES DOS ANTIMICROBIANOS MAIS USADOS EM NEONATOLOGIA

Monitorização Gentamicina e Tobramicina:

Colher nível sérico 24h após a primeira dose
Nível sérico no vale Intervalo entre as doses
≤ 1 mcg/ml 24h
1,1-2,3 mcg/ml 36h
2,4-3,2 mcg/ml 48h
≥ 3,3 mcg/ml Não fazer a medicação e repetir dosagem em
24h

443
 DILUIÇÃO E INFUSÃO DE ANTIMICROBIANOS EM PEDIATRIA  

Droga Apresentação Soluções Injeção direta Diluição Diluição Máxima Tempo de

compatíveis Padrão (Restrição infusão
Hídrica)
Amicacina 1fr= 100mg SG5% NÃO 2,5-5mg/ml 10mg/ml 30-60 min
1fr= 250mg SF0,9% RNs até 5mg/ml
1fr= 500 mg
Amoxicilina/ 1 amp=500mg/100mg Apenas SIM ---- ---- ----
Clavulanato 1 amp=1g /200 mg SF0,9%
Ampicilina 1fr=500mg SG5% SIM ---- ---- ----
1fr= 1g SF0,9%
Ampicilina/ 1fr =1,5g (1g /500mg) SG5% Não recomendado 10mg de 30mg de 15-30 min
Sulbactam 1fr = 3g (2g /1g) SF0,9% em crianças Ampicilina/ml Ampicilina/ml
Aztreonam 1fr=500mg SG5% SIM ---- ---- ----
1fr= 1g SF0,9%
Cefalotina 1fr = 1g SG5% SIM ---- ---- ----
SF0,9%
ANTIBIÓTICOS

Cefazolina 1fr = 1g SG5% SIM ---- ---- ----

SF0,9%
Cefuroxima 1fr=750 mg SG5% SIM ---- ---- ----
SF0,9%
Cefoxitina 1fr=1g SG5% SIM ---- ---- ----
1fr= 2g SF0,9%
Cefotaxima 1fr= 500 mg SG5% SIM ---- ---- ----
1fr= 1g SF0,9%
Ceftazidima 1fr = 1g SG5% SIM ---- ---- ----
SF0,9%
Ceftriaxona 1fr=500mg SG5% SIM ---- ---- ----
1fr= 1g SF0,9%
Cefepime 1fr= 1g SG5% SIM ---- ---- ----
1fr= 2g SF0,9%
Ciprofloxacina 1fr=200 mg Já vem diluído NÃO Já vem diluído 60 min
1fr=400 mg
Claritromicina 1 fr= 500mg SG5% NÃO 2mg/ml 5mg/ml 1-2 horas
SF0,9%

444    
 
 DILUIÇÃO E INFUSÃO DE ANTIMICROBIANOS EM PEDIATRIA  

Droga Apresentação Soluções Injeção direta Diluição Diluição Máxima Tempo de

compatíveis Padrão (Restrição infusão
Hídrica)
Clindamicina 1fr=300mg SG5% NÃO 6mg/ml 18mg/ml 10-60 min
1fr= 600mg SF0,9% Não ultrapassar
1fr= 900 mg 30mg/min
Cloranfenicol 1fr=1g SG5% SIM ---- ---- ----
SF0,9%
Colistina 1fr=1.000.000UI SG5% NÃO 40.000UI/ml ---- 30 min
SF0,9%
1fr=500mg Apenas NÃO 10mg/ml 20mg/ml 30min
Daptomicina
SF0,9%
1fr=1g Apenas NÃO ≤20mg/ml --- 30 min
Ertapenem
SF0,9%
Gentamicina 1fr =20, 40, 80, 160, 240 SG5% NÃO ≤1mg/ml --- 30-120 min
ou 280 mg SF0,9%
ANTIBIÓTICOS

Imipenem 1fr = 500mg SG5% NÃO 5mg/ml 7mg/ml 40-60 min

SF0,9%
Levofloxacino 1amp=250mg Já vem diluído NÃO Já vem diluído 60-90min
1amp= 500mg
Lincomicina 1fr=300 mg SG5% NÃO 1fr em 100 ml Máximo 10mg/ml 60 min
1fr=600 mg SF0,9% Neo=6mg/ml
1fr= 600mg Já vem diluído NÃO Já vem diluído 30-120min
Linezolida
Meropenem 1fr= 500mg SG5% SIM ---- ---- ----
1fr= 1g SF0,9%
1fr=500 mg Já vem diluído NÃO Já vem diluído 30-60min
Metronidazol
1fr=400mg Já vem diluído SIM Já vem diluído 60 min
Moxifloxacino
Oxacilina 1fr=500mg SG5% SIM mas não é 10mg/ml 40mg/ml se 15-30 min
SF0,9% recomendado em acesso central
crianças

445    
 
 DILUIÇÃO E INFUSÃO DE ANTIMICROBIANOS EM PEDIATRIA  

Droga Apresentação Soluções Injeção direta Diluição Diluição Máxima Tempo de

compatíveis Padrão (Restrição infusão
Hídrica)
Penicilina cristalina 1fr= 1 milhão U SG5% NÃO 50 mil Ui/ml --- 30-60 min
1fr= 5 milhões U SF0,9%
1fr= 10 milhões U
Piperacilina/ 1fr = 2,25g (2g /250mg) SG5% Não recomendado 20  mg/mL 200  mg/mL 30-60 min
Tazobactan 1fr = 4,5 g (4g /500mg) SF0,9% em crianças RNs até 20mg/ml
ANTIBIÓTICOS

Polimixina B 1fr= 500.000UI Apenas SG5% NÃO 1000 UI ml 1667 UI/ml 60-90 min
Sulfametoxazol/ 1 amp= 5ml= 400mg SMZ SG5% NÃO 1 ml de 1 ml de 60-90 min
Trimetoprim +80mg TMP SF0,9% medicação em medicação em
30ml 15ml
Teicoplanina 1fr= 200 mg SG5% SIM --- --- ---
1fr= 400mg SF0,9%
Tigeciclina 1fr=50mg SG5% NÃO 0,5mg/ml 1mg/ml 30-60 min
SF0,9%
Tobramicina 1fr=75 mg SG5% NÃO 0,75mg/ml 1,5mg/ml 30-60 min
1fr= 150 mg SF0,9%
Vancomicina 1fr=500mg SG5% NÃO 2,5mg/ml 5mg/ml 60 min
SF0,9%

Anfotericina B 1fr=50mg Apenas NÃO 0,1mg/ml 0,2mg/ml apenas 6 horas

Deoxicolato SG5% se acesso central
Anfotericina B 1fr=50mg Apenas NÃO 0,2mg/ml 0,5mg/ml acesso 2 horas
ANTIFUNGICOS

Lipossomal SG5% acesso periférico periférico até em 1 hora se

1mg/ml acesso 2mg/ml acesso bem tolerado
central central
Anfotericina B 1fr=50mg Apenas NÃO 0,625mg/ml 1-2mg/kg/hora
Dispersão Coloidal 1fr=100mg SG5%
Anfotericina B 1fr=100mg Apenas NÃO 1mg/ml 2mg/ml 2 horas
Complexo Lipídico SG5% 2,5mg/kg/hora
Anidulafungina 1fr=100mg SG5% NÃO 0,77mg/ml ---- 90-180 min
SF0,9% Não exceder
1,4ml/min

446    
 
 DILUIÇÃO E INFUSÃO DE ANTIMICROBIANOS EM PEDIATRIA  

Droga Apresentação Soluções Injeção direta Diluição Diluição Máxima Tempo de

compatíveis Padrão (Restrição infusão
Hídrica)
Caspofungina 1fr=50mg Apenas NÃO 0,2mg/ml 0,5mg/ml 1-2 horas
ANTIFUNGICOS

1fr= 70 mg SF0,9%
Micafungina 1fr= 50mg SG5% NÃO 0,5mg/ml 1,5mg/ml 1 hora
1fr= 100 mg SF0,9%
Fluconazol 1fr=200mg Já vem diluído NÃO Já vem diluído 1-2 horas

Voriconazol 1fr=200mg SG5% NÃO 0,5mg/ml 5mg/ml 1-2 horas

SF0,9%

Aciclovir 1fr=250mg SG5% NÃO 4mg/ml 10mg/ml 60 min

SF0,9% RNs: máx
5mg/ml
ANTIVIRAIS

Cidofovir 1fr=375mg/5ml Apenas NÃO 3,75mg/ml ---- 1 hora

SF0,9%
Foscarnet 1fr=6g/250ml SG5% NÃO 12mg/ml veia periférica 1mg/kg/min
1fr=12g/500ml SF0,9% 24mg/ml central
Ganciclovir 1fr=500mg SG5% NÃO 5mg/ml 10mg/ml 1-2 horas
SF0,9%
Zidovudina 1amp=200mg=10mg/ml SG5% NÃO ≤4mg/ml ---- 60min
SF0,9%

447    
 
 Ajustes das doses dos Antimicrobianos para Crianças com Insuficiência Renal de acordo com o Clearance de
Creatinina

ANTIBIÓTICOS
CLEARANCE 50 CORREÇÃO APÓS
DROGA DOSE HABITUAL CLEARANCE 10 -50 CLEARANCE < 10
- 80 HEMODIALISE
13,7mg/kg/dose de
ACIDO NALIDIXICO CONTRAINDICADO NA INSUFICIENCIA RENAL
6/6h
12,5-20mg/kg/dose de
ACIDO PIPEMIDICO CONTRAINDICADO NA INSUFICIENCIA RENAL
12/12h
ClCr 30-50: 5-7,5
mg/kg/dose a cada
Dose tradicional:
NC 12-18h 5-7,5 mg/kg/dose a 5mg/kg/dose após
5-7,5mg/kg/dose de
ClCr 10-29: 5-7,5 cada 48-72h HD
8/8h
mg/kg/dose a cada
AMICACINA
18-24h
ClCr 40-60: 15mg/
Dose única diária: kg a cada 36h ClCr<20: não recomendado o esquema de
NC
15 mg/kg a cada 24h ClCr 30-40: 15mg/ DUD. Preferir dose tradicional
kg a cada 48h
15-30mg/kg/dose de
AMOXICILINA Nos dias de HD fazer
8/8h ClCr > 30: NC
NC Dose habitual a cada a dose como para
15-30mg/kg/dose de ClCr 10-30: dose
AMOXICILINA- 24h ClCr< 10 após a
8/8h habitual a cada 12h
CLAVULANATO sessão
ITU: 6,7-13,3mg/kg/dose
ClCr 30-50: dose Dose diária como
25-100mg/kg/dose de habitual a cada 8h Dose habitual a cada para ClCr< 10
AMPICILINA NC
6/6h ClCr <30: dose 12h Nos dias de HD fazer
habitual a cada 12h a dose após a sessão

  448  
 
 
 Ajustes das doses dos Antimicrobianos para Crianças com Insuficiência Renal de acordo com o Clearance de
Creatinina
CLEARANCE 50 CORREÇÃO APÓS
DROGA DOSE HABITUAL CLEARANCE 10 -50 CLEARANCE < 10
- 80 HEMODIALISE
ClCr 15-29: dose Nos dias de HD fazer
Dose habitual a cada
AMPICILINA- 25-100mg/kg/dose de habitual a cada 12h a dose como para
NC 24h
SUBACTAM 6/6h ClCr <15: dose ClCr< 10 após a
habitual a cada 24h sessão
5-10mg/kg/dose
AZITROMICINA NÃO REQUER AJUSTE
1x/dia
ClCr 30-50: NC
90-120mg/kg/dia de 7,5-10mg/kg a cada 7,5-10mg/kg a cada
AZTREONAM NC ClCr 10-29: 15-20
6/6 ou 8/8h 12h 12h
mg/kg cada 8h
15mg/kg/dose de ClCr 10-29: 15mg/
CEFADROXIL NC 15mg/kg a cada 36h 15mg/kg a cada 24h
12/12h kg a cada 24h
Dose diária como
Cl 10-40: dose
6,25-25mg/kg/dose de Dose habitual a cada para ClCr< 10
CEFALEXINA NC habitual a cada 8-
6/6h 12-24h Nos dias de HD fazer
12h
a dose após a sessão
20-40mg/kg/dose de Dose habitual a cada Dose habitual a cada Dose habitual após
CEFALOTINA NC
6/6h 6-8h 12h HD
ClCr >30: não
16,7-50mg/kg/dose de requer ajuste
CEFAZOLINA NC 25mg/kg a cada 24h 25mg/kg a cada 24h
8/8h ClCr 10-29: 25mg/
kg a cada 12h

50-100% da dose Dose habitual após

20-40mg/kg/dia de 33% da dose habitual
CEFACLOR NC habitual a cada 8- HD
8/8 ou 12/12h a cada 12-24h
12h

  449  
 
 
 Ajustes das doses dos Antimicrobianos para Crianças com Insuficiência Renal de acordo com o Clearance de
Creatinina
CLEARANCE 50 CORREÇÃO APÓS
DROGA DOSE HABITUAL CLEARANCE 10 -50 CLEARANCE < 10
- 80 HEMODIALISE
CLCr 30-50: 20-40
20-40mg/kg/dose de mg/kg a cada 8h 20-40mg/kg a cada 20-40mg/kg a cada
CEFOXITINA NC
6/6h ClCr 10-29: 20-40 24h 24h
mg/kg a cada 12h
CLCr 30-50: não
25-50mg/kg/dose de NC requer ajuste 25-50mg/kg a cada 25-50mg/kg a cada
CEFUROXIMA (EV)
8/8h ClCr 10-29: 25- 24h 24h
50mg/kg a cada 12h
10-15mg/kg/dose de 10-15mg/kg a cada 10-15mg/kg a cada
CEFUROXIMA (V0) NC NC
12/12h 24h 24h
50-200mg/kg/dia de ClCr 30-50: 35-70 35-70 mg/kg a cada
6/6 ou 8/8h mg/kg a cada 8-12h 35-70 mg/kg a cada 24h
CEFOTAXIMA NC
(meningite até ClCr 10-29: 35-70 24h Nos dias de HD fazer
300mg/kg/dia) mg/kg a cada 12h a dose após a sessão
ClCr 30-50: 50mg/
50mg/kg a cada 48h
25-50mg/kg/dose de kg a cada 12h
CEFTAZIDIMA NC 50mg/kg a cada 48h Nos dias de HD fazer
8/8h ClCr 10-29: 50mg/
a dose após a sessão
kg a cada 24h
25-100mg/kg/dose de
CEFTRIAXONA NÃO REQUER AJUSTE 50mg/kg a cada 24h
12/12 ou 24/24h
50mg/kg/dose a de 50mg/ kg a cada
CEFEPIME NC 50mg/kg a cada 48h 50mg/kg a cada 24h
8/8 ou 12/12h 24h
ClCr<30:dose
CIPROFLOXACINO 10-15mg/kg/dose de Dose habitual a cada Dose diária como
NC habitual a cada 12-
(EV) 8/8 ou 12/12h 12-24h para ClCr< 10
24h
Nos dias de HD fazer
CIPROFLOXACINO 10-20mg/kg/dose de ClCr<30:dose Dose habitual a cada
NC a dose após a sessão
(VO) 12/12h habitual a cada 24h 24h
  450  
 
 
 Ajustes das doses dos Antimicrobianos para Crianças com Insuficiência Renal de acordo com o Clearance de
Creatinina
CLEARANCE 50 CORREÇÃO APÓS
DROGA DOSE HABITUAL CLEARANCE 10 -50 CLEARANCE < 10
- 80 HEMODIALISE
ClCr 30-50:não
7,5mg/kg/dose de requer ajuste
CLARITROMICINA NC 4mg/kg a cada 24h 4mg/kg a cada 24h
12/12h ClCr 10-29: 4mg/kg
a cada 12h
VO: 3,3-10mg/kg/
dose de 6/6 ou 8/8h NÃO REQUER AJUSTE
CLINDAMICINA ---
EV: 6,7-10mg/kg/
dose de 6/6 ou 8/8h
12,5-25 mg/kg/dose
CLORANFENICOL NÃO REQUER AJUSTE ---
de 6/6h
16.666-25.000 UI/ 25.000 UI/kg de 25.000 UI/kg de 25.000 UI/kg de 16.666 UI/kg após
COLISTINA
kg/dose de 8/8h 12/12h 24/24h 36/36h HD
2-6 anos: 10mg/kg/
dose 1x/dia ClCr 30-50:NC 4mg/kg a cada 48h
DAPTOMICINA NC ClCr 10-29: 4mg/kg 4mg/kg a cada 48h Nos dias de HD fazer
> 6 anos: 4-6mg/kg/ a cada 24h a dose após a sessão
dose 1x/dia
1-4mg/kg/dose de
DOXICICLINA NC NC 1mg/kg a cada 12h 1mg/kg a cada 12h
12/12 ou 24/24h
7,5-16,7mg/kg/ dose
50% da dose habitual Dose como para ClCr
ERITROMICINA de 6/6 ou 8/8h NC NC
a cada 6h < 10
(30-50mg/kg/dia)
ClCr 30-50: NC Se dose foi há menos
ERTAPENEM
15mg/kg/dose de ClCr < 30: 50% da 50% da dose habitual de 6h da HD, fazer
Sem dados para NC
12/12h dose habitual a cada a cada 24h 15% da dose habitual
crianças
24h após HD

  451  
 
 
 Ajustes das doses dos Antimicrobianos para Crianças com Insuficiência Renal de acordo com o Clearance de
Creatinina
CLEARANCE 50 CORREÇÃO APÓS
DROGA DOSE HABITUAL CLEARANCE 10 -50 CLEARANCE < 10
- 80 HEMODIALISE
FOSFOMICINA 2g dose única NÃO REQUER AJUSTE ---
ClCr 30-50: 1-2,5
mg/kg/dose a cada
Dose tradicional
1-2,5mg/kg/dose 12-18h 1-2,5 mg/kg/dose a
1-2,5mg/kg/dose de 2mg /kg após HD
a cada 8-12h ClCr 10-29: 1-2,5 cada 48-72h
8/8h
mg/kg/dose a cada
18-24h
ClCr>60: não
GENTAMICINA
requer ajuste
ClCr 40-60: 3-7,5
Dose única diária mg/kg a cada ClCr<20: não recomendado o esquema de DUD.
3-7,5mg/kg a cada 24h 36h Preferir dose tradicional
ClCr 20-40: 3-7,5
mg/kg a cada
48h
ClCr 30-50: 7,5-12,5
15-25mg/kg/dose de 7,5-12,5mg/kg a mg/kg a cada 8h 7,5-12,5mg/kg a cada 7,5-12,5mg/kg/dose
IMIPENEM
6/6h cada 6-8h ClCr 10-29: 7,5-12,5 24h após a HD
mg/kg a cada 12h
≤ 5 anos: 5-10mg/
kg/dose de 12/12h
5-10mg/ kg a cada 5-10mg/ kg a cada 5-10mg/ kg a cada
LEVOFLOXACINO NC
24h 48h 48h
> 5 anos: 5-10mg/
kg/dose 1x/dia
3,3-10 mg/kg/dose de Dose habitual a cada Dose habitual a cada
LINCOMICINA NC
8/8h ou 12/12h 12h 24h

  452  
 
 
 Ajustes das doses dos Antimicrobianos para Crianças com Insuficiência Renal de acordo com o Clearance de
Creatinina
CLEARANCE 50 CORREÇÃO APÓS
DROGA DOSE HABITUAL CLEARANCE 10 -50 CLEARANCE < 10
- 80 HEMODIALISE
LINEZOLIDA 10mg/kg dose de 8/8h NÃO REQUER AJUSTE 10mg/kg de 12/12h
ClCr 30-50: 20-40
mg/kg/dose a cada 10-20mg/kg/dose a
20-40mg/kg/dose de 12h 10-20mg/kg/dose a cada 24h
MEROPENEM NC
8/8h ClCr 10-29: 10-20 cada 24h Nos dias de HD fazer
mg/kg/dose a cada a dose após a sessão
12h
7,5mg/kg/dose de 6/6
METRONIDAZOL NC NC 4mg/kg/dose de 6/6h 4mg/kg/dose de 6/6h
ou 8/8h
2mg/kg/dose de Dose habitual após
MINOCICLINA NÃO REQUER AJUSTE
12/12h HD
MOXIFLOXACINO Não liberado para crianças
1,25-1,75mg/kg/ dose
NITROFURANTOÍNA NC EVITAR USO SE ClCr <50 ---
de 6/6h
10-15mg/kg/dose de Dose habitual a cada Dose habitual a cada
NORFLOXACINO NC --
12/12h 24h 24h
7,5mg/kg/dose de 7,5mg/kg a cada
OFLOXACINO NC 7,5mg/kg a cada 48h 7,5mg/kg a cada 48h
12/12h 24h
25-50mg/kg/dose de
OXACILINA NÃO REQUER AJUSTE ---
4/4 ou 6/6h
Dose diária como
25.000-100.000
75% da dose 20-50% da dose para ClCr< 10
PENICILINA G Ui/kg/dose de 4/4 ou NC
habitual de 6/6h habitual de 6/6h Nos dias de HD fazer
6/6h
a dose após a sessão

  453  
 
 
 Ajustes das doses dos Antimicrobianos para Crianças com Insuficiência Renal de acordo com o Clearance de
Creatinina
CLEARANCE 50 CORREÇÃO APÓS
DROGA DOSE HABITUAL CLEARANCE 10 -50 CLEARANCE < 10
- 80 HEMODIALISE
6,25-16,7mg/kg/ dose
PENICILINA V NÃO REQUER AJUSTE ----
de 6/6 ou 8/8h
ClCr 30-50: 35-50 50-75mg/kg a cada
80-100 mg/kg/ dose
PIPERACILINA – mg/kg a cada 6h 12h
de 6/6 ou 8/8h NC 35-50mg/kg a cada 8h
TAZOBACTAM ClCr<20: 35-50 Nos dias de HD fazer
mg/kg a cada 8h a dose após a sessão
ClCr>20: NC
<2 anos: 7.500-20.000
ClCr <20: 3.750-6.250
UI/kg/dose de 12/12h 1.125-
UI/kg/dose de 12/12h
POLIMIXINA B NC 1.875UI/kg/dose de Não faz
>2 anos: 7.500-12.500 12/12h
Alguns autores
UI/kg/dose de 12/12h
sugerem não corrigir
QUINOPRUSTIN- 7,5mg/kg/dose de
NÃO REQUER AJUSTE
DALFOPRISTIN 8/8h
ClCr< 30: 50% da
dose diária habitual
dividida a cada 12-24h
50% da dose diária
4-6mg/kg/dose de
habitual dividida a
TMP de 12/12h Pneumocistose: Dose diária como
cada 12-24h
SULFAMETOXAZOL- NC ClCr 30-50: 5-7,5 mg/ para ClCr< 10
Pneumocistose: 5-
TRIMETOPRIM Pneumocistose: kg/dose de TMP a cada Nos dias de HD fazer
10mg/kg/dose de
5mg/kg/dose de TMP 8h a dose após a sessão
TMP a cada 24h
de 6/6 ou 8/8h ClCr10-30: 5-10 mg/
kg/dose de TMP a cada
12h

  454  
 
 
 Ajustes das doses dos Antimicrobianos para Crianças com Insuficiência Renal de acordo com o Clearance de
Creatinina
CLEARANCE 50 CORREÇÃO APÓS
DROGA DOSE HABITUAL CLEARANCE 10 -50 CLEARANCE < 10
- 80 HEMODIALISE
Nos dias de HD fazer
a dose como para
TEICOPLANINA 6mg/kg dose 1x/dia NC 6 mg/Kg a cada 48h 6 mg/Kg a cada 72h
ClCr<10 após a
sessão
TIGECICLINA Não liberada pra crianças

TOBRAMICINA IDEM GENTAMICINA

Ajustar a dose conforme nível sérico:
Nível sérico pré HD: < 10mg/dl: fazer 10
Com ClCr 20-50: dose mg/kg após HD
disponibilidade habitual a cada 24h Nível sérico pré HD: 10-25mg/dl: fazer 5-
de nível sérico: ClCr < 20: ajustar a 7,5mg/kg após HD
Dose habitual a dose conforme nível Nível sérico pré HD: > 25 mg/dl: suspender
cada 8-12h sérico até a próxima dosagem 12h após.
10-15mg/kg/dose de
VANCOMICINA Nível sérico pós HD: < 10-15mg/dl: fazer 5-
6/6h
10mg/kg após a HD
Sem
ClCr 30-50: 10mg/
disponibilidade
kg de 12/12h Dose habitual a cada
de nível sérico: 5-10mg/kg após HD
ClCr 10-29: 10mg/ 4-7 dias
Dose habitual a
kg a cada 18-24h
cada 8-12h

  455  
 
 
 Ajustes das doses dos Antimicrobianos para Crianças com Insuficiência Renal de acordo com o Clearance de
Creatinina
Monitorização da Vancocinemia:
Objetivo:
- Manter o nível sérico no vale > 10mcg/dl para evitar surgimento de resistência
- Reduzir risco de nefrotoxicidade
- Infecções graves por S. aureus com MIC ≤ 1 (bacteremia, endocardite, meningite, osteomielite, pneumonia e mediastinite)
requerem nível sérico no vale entre 15-20 mcg/dl (em infecções com MIC ≥ 2 preferir outra droga à Vancomicina)
Colher no estado de equilíbrio - Antes da administração da 4ª dose
Indicações de Monitorização:
- Uso concomitante de outras drogas nefrotóxicas (ex: Aminoglicosídeos, Anfotericina, Polimixina)
- Tempo de tratamento superior a 7 dias
- Infecções que requeiram nível sérico no vale entre 15-20 mcg/dl
- Função renal instável (alterações de 50% do valor da creatinina para mais ou para menos em intervalo de 24-48h)
- Insuficiência renal e pacientes em diálise
- Obesos mórbidos
- Recém nascidos
Frequência de Monitorização:
- Paciente estável e função renal normal: a cada 7 dias
- Pacientes com função renal alterada ou instabilidade clínica: 2 vezes por semana
Concentração sérica no Vale Ajuste na dose Próxima dosagem
< 10 mcg/dl Diminuir o intervalo entre as doses: Antes da 4a dose do novo esquema
Se dose a cada 48hè passar a cada 24h
Se dose a cada 24hè passar a cada 12h
Se dose a cada 12hè passar a cada 8h
Se dose a cada 8hè passar a cada 6h
10-20 mcg/dl Sem alterações Paciente estável e função renal normal: a cada 7 dias
Pacientes com função renal alterada ou instabilidade
clínica: 2-3 vezes por semana
20-30 mcg/dl Diminuir a dose em 50% mantendo o intervalo Antes da 4a dose do novo esquema
>30 mcg/dl Suspender a próxima dose e reduzir as doses Antes da 4a dose do novo esquema
subsequentes em 50%.

  456  
 
 
 Ajustes das doses dos Antimicrobianos para Crianças com Insuficiência Renal de acordo com o Clearance de
Creatinina

ANTIFÚNGICOS
CLEARANCE CLEARANCE 10 - CLEARANCE CORREÇÃO APÓS
ANTIMICROBIANO DOSE NORMAL
50 - 80 50 < 10 HEMODIALISE
ANIDULAFUNGINA 0,75-1,5mg/kg 1x/dia NÃO REQUER AJUSTE
ANFOTERICINA B
3mg/kg 1x/dia NÃO REQUER AJUSTE
LIPOSSOMAL
ANFOTERICINA B
0,7-1mg/kg 1x/dia NÃO REQUER AJUSTE
DEOXICOLATO
70mg/m2 (ataque)
CASPOFUNGINA 50mg/m2 NÃO REQUER AJUSTE
(manutenção) 1x/dia
CETOCONAZOL 5-10mg/kg 1x/dia NÃO REQUER AJUSTE
ClCr 30-50: dose Dose habitual a cada
25-37,5mg/kg/dose habitual a cada 8h Dose habitual a 24h
FLUCITOSINA NC
de 6/6h ClCr 10-29: dose cada 24h Nos dias de HD fazer a
habitual a cada 12h dose após a sessão
50% da dose habitual
3-12mg/kg 1x/dia 50% da dose
50% da dose habitual a cada 48h
FLUCONAZOL dependendo da gravidade NC habitual a cada
a cada 24h Nos dias de HD fazer a
e sítio da infecção 48h
dose após a sessão
ITRACONAZOL 3-10mg/kg 1x/dia NÃO REQUER AJUSTE --

MICAFUNGINA 4-12mg/kg 1x/dia NÃO REQUER AJUSTE

-
  457  
 
 
 Ajustes das doses dos Antimicrobianos para Crianças com Insuficiência Renal de acordo com o Clearance de
Creatinina
CLEARANCE CLEARANCE CORREÇÃO APÓS
ANTIMICROBIANO DOSE NORMAL CLEARANCE 50 - 80
10 -50 < 10 HEMODIALISE
9mg/kg/dose de
VORICONAZOL VO NÃO REQUER AJUSTE
12/12h
9mg/kg/dose de
VORICONAZOL EV NC Evitar uso em pacientes com ClCr <50
12/12h
 
 
 
 
ANTIVIRAIS
CLEARANCE 50 CLEARANCE CLEARANCE CORREÇÃO APÓS
ANTIMICROBIANO DOSE NORMAL
- 80 10 -50 < 10 HEMODIALISE
ClCr 25-50: Dose
habitual a cada Dose diária como para
50% da dose
15-20mg/kg/dose de 12h ClCr< 10
ACICLOVIR (EV) NC habitual a cada
8/8h ClCr 10-24: Dose Nos dias de HD fazer a
24h
habitual a cada dose após a sessão
24h
Dose diária como para
6,25-20mg/kg/dose de ClCr 10-25: Dose
Dose habitual a ClCr< 10
ACICLOVIR (VO) 6/6h a depender da NC habitual a cada
cada 12h Nos dias de HD fazer a
gravidade e imunidade 8h
dose após a sessão
CIDOFOVIR 5 mg/kg de 7/7 dias NC Avaliar risco/benefício do uso

FAMCICLOVIR Dose não estabelecida para crianças

  458  
 
 
 Ajustes das doses dos Antimicrobianos para Crianças com Insuficiência Renal de acordo com o Clearance de
Creatinina
CLEARANCE 50 CLEARANCE CLEARANCE CORREÇÃO APÓS
ANTIMICROBIANO DOSE NORMAL
- 80 10 -50 < 10 HEMODIALISE
CrCl ≥ 1.6 ml/min/kg de peso: 60 mg/kg a cada 8h
CrCl 1.5 ml/min/kg de peso: 56.5 mg/kg a cada 8h
CrCl 1.4 ml/min/kg de peso: 53 mg/kg a cada 8h
CrCl 1.3 ml/min/kg de peso: 49.4 mg/kg a cada 8h
CrCl 1.2 ml/min/kg de peso: 45.9 mg/kg a cada 8h
CrCl 1.1 ml/min/kg de peso: 42.4 mg/kg a cada 8h
60mg/kg/dose de 8/8h CrCl 1 ml/min/kg de peso: 38.9 mg/kg a cada 8h
FOSCARNET
(indução) CrCl 0.9 ml/min/kg de peso: 35.3 mg/kg a cada 8h
CrCl 0.8 ml/min/kg de peso: 31.8 mg/kg a cada 8h
CrCl 0.7 ml/min/kg de peso: 28.3 mg/kg a cada 8h
CrCl 0.6 ml/min/kg de peso: 24.8 mg/kg a cada 8h
CrCl 0.5 ml/min/kg de peso: 21.2 mg/kg a cada 8h
CrCl 0.4 ml/min/kg de peso: 17.7 mg/kg a cada 8h

ClCr 25-49: 2,5

mg/kg a cada
ClCr 50-69: 1,25mg/kg 3x/semana
5 mg/kg/dose de 24h 1,25mg/kg
GANCICLOVIR 2,5mg/kg a Nos dias de HD fazer a
12/12h (indução) ClCr 10-24: 1,25 3x/semana
cada 12h dose após a sessão
mg/kg a cada
24h
< 15kg: 30mg de 12/12h
15-23kg: 45mg de
ClCr 10-30:Dose
12/12h
OSELTAMIVIR NC habitual a cada Sem dados Sem dados
24-40 kg: 60mg de
24h
12/12h
>40kg: 75mg de 12/12h

  459  
 
 
 Ajustes das doses dos Antimicrobianos para Crianças com Insuficiência Renal de acordo com o Clearance de
Creatinina
CLEARANCE 50 CLEARANCE CLEARANCE CORREÇÃO APÓS
ANTIMICROBIANO DOSE NORMAL
- 80 10 -50 < 10 HEMODIALISE
ClCr 30-50: 20
mg/kg a cada
10mg/kg a cada 24h
12h 10mg/kg a cada
VALACICLOVIR 20mg/kg a cada 8h NC Nos dias de HD fazer a
ClCr 10-29: 20 24h
dose após a sessão
mg/kg a cada
24h
520mg/m2/dose de
VALGANCICLOVIR 7 X Superfície Corporal X ClCr= mg/dose de 12/12h
12/12h (indução)
Crianças:
VO: 180mg/m2/dose de
12/12h
EV: 120mg/m2/dose de
EV:
6/6h
ZIDOVUDINA NC NC 50% da dose a
RNs:
VO: 4mg/kg/dose de cada 8h
12/12h
EV: 1,5mg/kg/dose de
6/6h

ANTIPARASITÁRIOS
CLEARANCE 50 CLEARANCE CLEARANCE CORREÇÃO APÓS
ANTIMICROBIANO DOSE NORMAL
- 80 10 -50 < 10 HEMODIALISE (HD)
PIRIMETAMINA 1mg/kg 1x/dia NÃO REQUER AJUSTE

25mg/kg/dose de
SULFADIAZINA NC 50% dose diária 25% dose diária
12/12h

  460  
 
 
 Ajustes das doses dos Antimicrobianos para Crianças com Insuficiência Renal de acordo com o Clearance de
Creatinina
TUBERCULOSTÁTICOS
CLEARANCE 50 CLEARANCE CLEARANCE CORREÇÃO APÓS
ANTIMICROBIANO DOSE NORMAL
- 80 10 -50 < 10 HEMODIALISE
ClCr 30-50: NC Dose habitual a cada
ClCr 10-29: dose Dose habitual a 48h
ETAMBUTOL 20mg/kg 1x/dia NC
habitual a cada cada 48h Nos dias de HD fazer a
36h dose após a sessão
ClCr 30-50: 7,5
mg /kg a cada
24h 7,5mg/kg a
ESTREPTOMICINA 20-40mg/kg 1x/dia NC 7,5mg/kg a cada 72-96h
ClCr 10-29: 7,5 cada 72-96h
mg /kg a cada
48h
Nos dias de HD fazer a
ISONIAZIDA 10-15mg/kg 1x/dia NÃO REQUER AJUSTE
dose após a sessão
ClCr 10-29: 30- 30-40mg/kg 3x/semana
30-40mg/kg
PIRAZINAMIDA 30-40mg/kg 1x/dia NC 40mg/kg Nos dias de HD fazer a
3x/semana
3x/semana dose após a sessão
RIFAMPICINA 10-20mg/kg 1x/dia NÃO REQUER AJUSTE

Fórmula para Cálculo do Clearance de K

Creatinina em Crianças (Scwartz,1976) RNPT MBP até 1 ano de idade 0,29
RNPT até 1 ano de idade 0,33
Estatura (cm) x K
RNAT até 1 ano de idade 0,45
Creatinina
Crianças 2-12 anos e MENINAS adolescentes 0,55
 
MENINOS adolescentes 0,70
Obs: Válido para Creatinina dosada pelo método de Jaffe
  461  
   
 
 Uso de Antimicrobianos na Doença Hepática

Doença Hepática Significativa:

• Hepatite aguda
• Hepatite crônica
• Cirrose descompensada
• Câncer de fígado descompensado

Permitidos Corrigir dose Totalmente contra indicado

Amicacina Clindamicina Minociclina
Amoxicilina Cloranfenicol Sulfadiazina
Amoxicilina/Clavulanato Lincomicina Sulfametoxazol/Trimetoprim
Ampicilina Metronidazol Griseofulvina
Azitromicina Itraconazol
Aztreonam Voriconazol
Cefadroxil Caspofungina
Cefalexina Rifampicina
Cefalotina Isoniazida
Cefazolina Pirazinamida
Cefaclor Ivermectina
Cefoxitina
Cefuroxima
Cefotaxima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefepime
Ciprofloxacina
Claritromicina
Daptomicina
Doxiciclina
Ertapenem
Gentamicina
Imipenem
Levofloxacina
Linezolida
Meropenem
Neomicina
Oxacilina
Penicilinas
Polimixina B
Teicoplanina
Tianfenicol
Tobramicina
Vancomicina
Fluconazol
5-Flucitosina
Anidulafungina
Etambutol
Toxicidade Hepática dos Antimicrobianos
• Alterações laboratoriais assintomáticas (aumento de até 3x nas enzimas
hepáticas)
• Sintomáticas
− Hepatite citotóxica
− Colestase (Amoxicilina Clavulanato, SMX/TMP,Eritromicina estolato,
Rifampicina, Terbinafina)
− Esteatose
− Mista
462
  

Uso de Antibióticos em Obesos

Para pacientes com obesidade mórbida (IMC ≥ 40)

O volume de distribuição da droga leva em conta a afinidade lipídica

Peso para Prescrição= Peso Ideal + [Fator de Correção X

(Peso Atual – Peso Ideal) ]

Fator de correção: depende da lipossolublidade.

Antibiótico Recomendação
Aminoglicosídeos Peso corrigido. Fator de
correção 0,4
Ampicilina Não requer ajuste de dose
Penicilina G
Meropenem
Ertapenem
Linezolida
Tigeciclina
Ampicilina-Sulbactam Peso corrigido. Fator de
Cefepime correção 0,3
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ceftazidima Basear no Clearance de
Cefuroxima Creatinina
Levofloxacina
Piperacilina-Tazobactam Basear no diagnóstico e no
Clearance de Creatinina
Ciprofloxacina Peso corrigido. Fator de
correção 0,45
Eritromicina Dose baseada no peso IDEAL
Aciclovir
Polimixina B
Sulfonamidas (ex: SMX-TMP)
Drogas para tratamento de Tb
Anfotericina B Dose baseada no peso ATUAL
Daptomicina
Vancomicina
Fluconazol 1200mg/dia para infecções
graves
Azitromicina Sem informações
Clindamicina
Metronidazol

Em geral:
− Antibióticos Hidrofílicos: utilizar peso ideal

  463  
  

− Antibióticos Lipofílicos: utilizar peso atual

Peso Ideal:

Mulher: 45 Kg para os primeiros 150 cm + 2,3 Kg para cada 2,5 cm

maiores que 150 cm

Homem: 48 kg para os primeiros 150 cm + 2,7 Kg para cada 2,5

cm maiores que 150 cm

(acrescentar 10% para paciente com estrutura corporal “forte” ou

subtrair 10% para estrutura pequena)

Fórmula de Clearance Renal ajustada para obeso

(140 – idade) x [Peso ideal + 0,4 x (Peso atual – peso ideal)] /

(Creatinina sérica x 72)

Referencias:
1. Siu, D. “Weighing In” on Antibiotic Dosing in Obese Patients.
Drug Therapy Topics 2006; Vol 35 No 3
2. Wurtz, R. Antimicrobial Dosing in Obese Patients. Clinical
Infectious Diseases 1997;25:112–8
 

  464  
 Uso de Antimicrobianos durante a Amamentação

Sempre que possível escolher aqueles que apresentam menor passagem para o leite materno ou aqueles que passam para o leite, mas não afetam o
lactente quando usados em doses terapêuticas.
No caso dos antibióticos, a principal preocupação é a alteração da flora intestinal da criança, levando à diarreia e monilíase além da interferir na
interpretação dos resultados de culturas do lactente.
ANTIBIÓTICOS
Uso compatível com a amamentação
Acido Pipemídico Claritromicina Ofloxacina
Amicacina Clindamicina Oxacilina
Amoxicilina Eritromicina Penicilina
Amoxicilina/Clavulanato Ertapenem Piperacilina/Tazobactan
Ampicilina Fosfomicina Polimixina B
Ampicilina/Sulbactan Gentamicina Roxitromicina
Azitromicina Imipenem Teicoplanina
Aztreonam Lincomicima Ticarcilina
Carbenicilina Moxifloxacina Vancomicina
Cefalosporinas
Uso criterioso durante a amamentação. Comentários
Acido Nalidíxico Observar anemia hemolítica e icterícia no lactente, sobretudo se portador de deficiência de G6PD.
Ciprofloxacina Excretada para o leite materno em quantidades elevadas. Relato de colite pseudomembranosa em um lactente
Daptomicina Sem dados sobre segurança na lactação. Excreção para o leite materno improvável
Doxiciclina Meia-vida longa. Possibilidade de manchas nos dentes
Levofloxacina Sem dados sobre segurança na lactação. Observar diarréia no lactente Evitar amamentação 4-6 h após a dose
Lomefloxacina Sem dados sobre segurança na lactação.
Uso criterioso durante a amamentação. Comentários
Meropenem Sem dados sobre segurança na lactação. Excreção para o leite materno provável pelo baixo peso molecular
Metronidazol A maioria dos estudos não relatou efeitos colaterais nos lactentes. Observar perda de apetite, vômitos e diarréia. Quando administrado
na dose única de 2g VO, recomenda-se suspender a amamentação por 24 horas.
Minociclina Uso por período <3 semanas compatível com o aleitamento, pois níveis da droga no leite materno são baixos e a absorção é inibida pelo
cálcio do leite
465
 Uso criterioso durante a amamentação (continuação)
Nitrofurantoína. Uso criterioso durante a amamentação de crianças pré-termo, < 1 mês, com hiperbilirrubinemia e/ou deficiência de G6PD
Norfloxacina Excretada para o leite em pequenas quantidades. Observar diarréia no lactente
Quinupristina-dalfopristina Sem dados sobre segurança na lactação. Excreção para o leite materno improvável.
Sulfadiazina Sem dados sobre segurança na lactação.
Sulfametoxazol/ Trimetoprim Compatível com a amamentação em crianças nascidas a termo com mais de 1 mês de vida. Evitar em mães de RN
com hiperbilirrubinemia, prematuros ou lactentes com deficiência de G-6-PD. Observar hemólise e icterícia no lactente.
Tetraciclinas Uso por curto período (até 10 dias) compatível com o aleitamento porque os níveis da droga no leite materno são baixos e a absorção
pelo lactente é inibida pelo cálcio do leite
Tigeciclina Sem dados sobre segurança na lactação.
Tobramicina Não há dados sobre transferência para o leite materno, mas a excreção deve ser insignificante como os demais aminoglicosídeos
Totalmente Contra indicados
Cloranfenicol A droga é secretada no leite materno, apesar da sua concentração no leite não ser suficiente para causar a síndrome do bebe cinzento
podem ocorrer: vômitos, distensão abdominal e letargia em lactentes amamentados. Teoricamente há risco de depressão de medula óssea, mas essa
condição nunca foi relatada associada à ingestão da droga por meio do leite materno. Observar discrasias sanguíneas, anemia aplástica e icterícia no
lactente Evitar principalmente em mães de recém-nascidos.
Linezolida Não há dados sobre segurança para uso durante o período da lactação. Relato de mielossupressão em animais e trombocitopenia em
adultos

TUBERCULOSTÁTICOS

Uso compatível com a amamentação

Etambutol Rifampicina
Uso criterioso durante a amamentação. Comentários
Estreptomicina Observar exantema e diarréia no lactente.
Isoniazida. Excretada no leite materno em quantidades significativas. Observar sinais e sintomas de neurite periférica e hepatite no lactente
Pirazinamida Observar icterícia no lactente

ANTIFÚNGICOS

Uso compatível com a amamentação

Anfotericina B Nistatina Fluconazol Griseofulvina
466
 Uso criterioso durante a amamentação. Comentários
Anidulafungina Sem dados sobre segurança na lactação.
Caspofungina Sem dados sobre segurança na lactação.
Cetoconazol Uso criterioso durante a amamentação. Potencial toxicidade hepática
Itraconazol Absorção pelo lactente é improvável.
Posaconazol Sem dados sobre segurança na lactação.
Terbinafina Sem dados sobre segurança na lactação. Observar icterícia e toxicidade hepática no lactente
Voriconazol Sem dados sobre segurança na lactação. Usar com critério
5Flucitosina Sem dados sobre segurança na lactação. Risco de depressão medular

ANTIVIRAIS

Uso compatível com a amamentação

Aciclovir Lamivudina Valaciclovir
Fanciclovir Oseltamivir
Uso criterioso durante a amamentação. Comentários
Amantadina Possível bloqueio da produção de prolactina. Observar volume de leite.
Cidofovir Sem dados sobre segurança na lactação.
Fanciclovir Efeitos colaterais mínimos. Preferir Aciclovir
Ribavirina. Efeitos mínimos quando usada por períodos curtos.
Totalmente Contra indicados
Foscarnet Não há dados sobre segurança para uso durante o período da lactação. Estudos em animais mostram níveis no leite três vezes maiores
que no plasma. Observar toxicidade renal, convulsões e deposição nos ossos e dentes no lactente
Ganciclovir Não há dados sobre segurança para uso durante o período da Lactação. Efeito carcinogênico e mutagênico em ratos

ANTIPARASITÁRIOS E ANTI-HELMÍNTICOS

Uso compatível com a amamentação

Albendazol Mebendazol Praziquantel
Espiramicina Pamoato de pirvínio Niclosamida
Levamisol Piperazina Tinidazol

467
 Uso criterioso durante a amamentação. Comentários
Ivermectina: Não há efeitos adversos relatados em lactentes. Pico de concentração no leite materno entre 4 e 6 horas após o uso
Secnidazol Sem dados sobre segurança na lactação.
Tiabendazol Sem dados sobre segurança na lactação.

468
 Penetração dos Antimicrobianos no LCR

Droga Concentração no LCR

inflamado (% da
concentração sérica)
Penicilina 5-10
Ampicilina 13-14
Oxacilina 9-20
Cefotaxima 4-17
Ceftriaxone 8-16
Ceftazidima 20-40
Cefepime 10
Meropenem 21-39 quando fortemente
inflamada
Aminoglicosídeos 0-30 mesmo quando
fortemente inflamada
Clindamicina Baixa mesmo quando
inflamada
Ciprofloxacina 26
Vancomicina 7-14 quando fortemente
inflamada
Teicoplanina Baixa mesmo quando
inflamada
Cloranfenicol 60-70 inflamada ou não
Linezolida 90
Metronidazol 87
Sulfametoxazol/Trimetoprim 30-50
Rifampicina 7-56
Polimixinas Baixa mesmo quando
inflamada
Anfotericina Baixa (cerca de 1% da sérica,
exceto em RNs)
Fluconazol 74-89
Voriconazol 46
Aciclovir 31

A maior penetração do antimicrobiano na meninge inflamada

deve-se a separação das junções intercelulares e aumento das
vesículas pinocíticas.
Antibióticos Betalactâmicos penetram apenas 0,5-2% nas
meninges não inflamadas.
Antibióticos Lipossolúveis têm melhor penetração mesmo na
ausência de inflamação: Quinolonas, Cloranfenicol, Sulfas e
Rifampicina
Drogas de alto peso molecular têm menor penetração mesmo na
meninge inflamada: Vancomicina e Polimixina.

469
 O LCR inflamado tem pH ácido, o que inibe a ação dos
Aminoglicosídeos e Claritromicina
Para os antibióticos hidrofílicos como Betalactâmicos e
Vancomicina, a penetração da droga é maior na meninge inflamada,
assim os corticoides por diminuírem a inflamação podem reduzir a
penetração do antimicrobiano no SNC

Antibioticoterapia Intraventricular

Indicações:
− Falha do antibiótico parenteral em esterilizar o LCR
− Germes MDR só sensíveis a drogas com baixa penetração no
SNC
− Quando a derivação não pode ser removida (reservatório de
Ommaya)

Antibiótico Dose
Vancomicina 5-20 mg/dia
A maioria dos estudos recomenda 10-
20mg/dia
Teicoplanina 5-40 mg/dia
Gentamicina 1-2 mg/dia em crianças
4-8 mg/dia para adultos
Tobramicina 5-20mg/dia
Amicacina 5-50 mg/dia (em geral 30mg/dia)
Polimixina B* 20-25.000 U/dia em crianças < 2anos
50.000 U/dia para crianças > 2 anos e
adultos
Colistina 10mg 1x/dia ou 5mg de 12/12h
Quinoprustin- 2-5mg/dia
Dalfoprustin
Anfotericina** 0,1-0,5 mg/dia
Observação: Este procedimento deve ser realizado apenas pelo
neurocirurgião. Após sua reconstituição de maneira estéril o
antimicrobiano é administrado lentamente sendo diluído no próprio
LCR
*Polimixina: fazer por 3-4 dias e após em dias alternados por pelo
menos 2 semanas
**Anfotericina: iniciar com 0,025 a 0,1 mg diluída em 5 mL de
solução glicosada a 10%, até atingir 0,5 a 1 mg duas a três vezes
por semana dependendo da tolerância do paciente e da evolução da
doença.

470
 Profilaxias em Situações Clínicas
Situação Indicação Droga e Dose Alternativa
ITU em Crianças Crianças abaixo de 2-3 anos de idade Nitrofurantoína: Lactentes menores de 2 meses de
com malformações do trato urinário 1-2mg/kg 1x/dia (máximo idade:
e/ou refluxo vesico ureteral grau III 100mg/dia) Cefalexina:
aV Apenas em crianças > 6 meses 12,5 mg/kg/dose de 12/12 horas
SMX/TMP: (máximo 250 mg/dose )
2mg/kg/dose de TMP 1x/dia Maior seleção de germes resistentes
(máximo 150 mg/dia de TMP)
Apenas em crianças > 2 meses
Profilaxia de Doença Falciforme: Iniciar aos 3 Penicilina Benzatina: A cada 21 Amoxicilina 20mg/kg/dia 1x/dia
infecção meses de idade e manter até os 5 dias Em casos de alergia à Penicilina:
pneumocócica em anos de idade até 10kg: 300.000UI Eritromicina 20mg/kg/dose VO de
esplenectomia, de 10 a 25kg: 600.000UI 12/12h
asplenia ou doença Esplenectomia: Iniciar ≥25kg: 1.200.000UI
falciforme imediatamente após a cirurgia Penicilina V: Diariamente
Manter por 3 anos após a <15kg: 125mg de 12/12h
esplenectomia ou até a idade de 5 de 15 a 25kg: 250mg de 12/12h
anos ≥25 kg: 500mg de 12/12h

Oftalmia neonatal Nitrato de prata a 1% ou As crianças nascidas de mães com doença gonocócica não tratada devem
Aplicar na primeira Colírio de eritromicina a 0,5% ou receber Ceftriaxona 25 a 30 mg/kg ou Cefotaxima 100 mg/kg, dose única
hora após o Colírio de Tetraciclina a 1%. IM, além da profilaxia local
nascimento
Doença Profilaxia de doenças bacterianas SMX/TMP 5mg/kg/dia de TMP de 12/12h diariamente pelo resto da vida.
Granulomatosa invasivas: (Máximo 320mg/dia)
Crônica Alérgicos à Sulfa: TMP como único agente ou Cefalosporinas de 1ª geração.
Profilaxia de Aspergilose Itraconazol
– < 50kg 100mg/dia 1x/dia
– ≥ 50 kg: 200mg/dia 1x/dia
A cápsula do Itraconazol deve ser ingerida inteira, jamais dividida ou diluída

  471  
 Profilaxias em Situações Clínicas
Situação Indicação Droga e Dose
Pneumocistose Pacientes com HIV: SMX/TMP:
− Lactentes de 6 semanas até 1 ano de idade com infecção pelo HIV Crianças: 150 mg/m2/dia ou 5 mg/
comprovada ou indeterminada independente da contagem de CD4 kg/dia de 12/12h de TMP, 3 vezes/
− Crianças de 1-5 anos com CD4 <500 ou 15% semana
− Pacientes > 5 anos com CD4 <200 ou 15% Máximo: 160mg de TMP/dose

Pacientes não HIV: Alternativa:

− Uso de Corticoides em dose ≥ 20mg/dia de Prednisona ou equivalente Pentamidina aerossol: 300 mg em
por um mês ou mais associado a outra causa de imunodepressão crianças >5 anos 1x/mês, ou
− Combinação de drogas imunossupressoras como inibidores de TNFα com Pentamidina EV: 4 mg/kg/dose,
corticoide em alta dose ou outro tipo de imunossupressão 1x/mês
− Tratamento de polimiosite/dermatomiosite com fibrose pulmonar Dapsona: 2 mg/kg, via oral, dose
intersticial com corticoide única diária.
− Algumas imunodeficiências primárias: SCID, linfocitopenia CD4
idiopática, síndrome de hiper IgM
− Pacientes com doença reumatológicas recebendo ≥ 20mg/dia de
Prednisona ou equivalente por um mês ou mais associado a uma
segunda droga imunossupressora
− Pacientes com Granulomatose de Wegener recebendo Metotrexate em
combinação com alta dose de corticoides
− Leucemia Linfóide Aguda
− Após TMO Autólogo ou Alogênico (por 6 meses após o transplante ou
mais de 6 meses caso haja manutenção do uso de imunossupressores
ou GVHD)
− Receptores de Tx de órgãos sólidos em uso de medicações anti rejeição
− Tratamento com análogos da purina (Fludarabina) ou outro agente
depletor de células T
− Uso concomitante de Temozolomida e radioterapia
− Uso de Alemtuzumab (anticorpo monoclonal anti CD52)
− Desnutrição grave, especialmente proteica
  472  
 Profilaxias em Situações Clínicas
Situação Indicação Droga e Dose
Tuberculose Adultos Isoniazida: 10 mg/kg, uma vez ao
− PPD inicial ≥ 5mm dia (máximo de 300 mg) durante 6
− Conversão do PPD (incremento ≥ 10 mm em relação ao PPD anterior) meses.
Crianças No caso de intolerância ou toxicidade
− PPD ≥ 5mm (em crianças não vacinadas ou vacinadas há mais de 2 hepática à Isoniazida, recomenda-se o
anos ou portadora de qualquer condição imunossupressora) uso da Rifampicina na dose diária de
− PPD ≥ 10 mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos 10 mg/kg/dia (máximo de 600 mg)
− Conversão do PPD (incremento ≥ 10 mm em relação ao PPD anterior) por três meses
Pacientes com HIV / AIDS
− Radiografia de tórax normal e:
− PPD ≥ 5 mm
− Contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos
independentemente do PPD
− PPD < 5 mm com registro documental de ter tido PPD ≥ 5 mm e não
submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião
Radiografia de tórax com presença de cicatriz radiológica de TB, sem
tratamento anterior para TB (afastada possibilidade de TB ativa através de
exames de escarro, radiografias anteriores e se necessário, TC de tórax),
independentemente do resultado do PPD.
Coqueluche − Crianças < 1 ano que tenham tido contato íntimo com um caso de Azitromicina:
coqueluche independente da situação vacinal < 6 meses: 10mg/kg 1x/dia por 5 dias
− Crianças entre 1-7 anos não vacinadas ou com vacinação incompleta ≥ 6 meses: 10mg/kg (máximo
(menos de 4 doses) que tenham tido contato íntimo com um caso de 500mg) no primeiro dia e após 5
coqueluche mg/kg (máximo 250mg) 1x/dia por
− Comunicantes adultos que trabalhem em profissões que envolvam o mais 4 dias
contato direto e frequente com menores de 1 ano ou imunodeprimidos ALTERNATIVA: outros Macrolídeos
(estes devem ser afastados de suas atividades, por 5 dias após o início ou SMX-TMP (ver doses em texto
do uso do antimicrobiano), próprio)
− Comunicantes adultos que residam com crianças < 1 ano de idade
− Comunicantes que são imunodeprimidos
  473  
 Profilaxias em Situações Clínicas
Situação Indicação Droga e Dose
Influenza − Idade igual ou superior a 60 anos Oseltamivir:
− Indivíduos >1 ano de idade não vacinados portadores de doença < 15kg=30mg
crônica cardíaca, renal ou pulmonar (asma, DPOC, ICC) diabetes 15-23kg =45mg
mellitus ou doenças imunossupressoras inclusive HIV/AIDS 24-40 kg=60mg
− Profissionais de saúde não vacinados expostos ao vírus sem EPI >40kg= 75mg
1x/dia por 10 dias
Varicela APENAS na impossibilidade de IgEV ou vacina Aciclovir 40mg/kg/dia VO de 6/6
Iniciar entre o 7º e o 9º dia pós exposição, mantendo até o 14º dia máximo 800mg/dose

PBE em cirróticos Após primeiro episódio de PBE, Norfloxacina 400mg 1x/dia SMX/TMP 800mg SMX/160mg TMP
sangramento TGI ou ascite com De 12/12h quando em vigência de (1cp F) 1x/dia ou de 12/12h se em
proteína < 1g/dL sangramento agudo vigência de sangramento agudo

Após exposição Gonorréia Ceftriaxona: 125mg IM dose única

sexual não Sífilis em crianças
consentida Adultos ou > 45kg: 250mg IM dose
única

Clamydia trachomatis e Cancro Mole Azitromicina: 20mg/Kg dose única

Máximo: 1g/dose

ALTERNATIVA: Doxicilina 100 mg de

12/12h, por 7 dias (apenas em
maiores de 8 anos)
Tricomoníase e vaginose bacteriana Metronidazol : 40mg/Kg dose única
Desnecessária em meninos Máximo: 2g/dose

  474  
 Profilaxias em Situações Clínicas
Situação Indicação Droga e Dose Alternativa
Endocardite - Procedimentos dentários que envolvam SEMPRE DOSE ÚNICA Pacientes alérgicos às Penicilina:
Bacteriana manipulação do tecido gengival, região Amoxicilina: 50mg/kg /dose, Clindamicina: 20mg/kg VO, IM ou EV,
Guideline AHA 2007 periapical do dente ou perfuração da VO, 30-60 min antes do 1 hora antes do procedimento
mucosa oral procedimento (Adultos: 600mg/dose )
Ver afecções - Procedimentos com incisão ou biópsia Adultos: 2g/dose Cefalexina: 50mg/kg /dose, VO, 30-60
cardíacas de risco da mucosa respiratória (ex Ampicilina: 50 mg/kg/dose, min antes (Adultos: 2g/dose)
abaixo amigdalectomia, adenoidectomia) IM ou EV, 30 min antes do Cefazolina: 50mg/kg /dose IM ou EV,
- Procedimentos em pele ou partes procedimento 30 min antes (Adultos:1g/dose)
moles infectados Adultos: 2g/dose
Situações de Risco Situações SEM Risco Aumentado
− Endocardite bacteriana prévia − Outras malformações cardíacas congênitas (PCA, CIV, CIA, CoAo, válvula
− Prótese valvar aórtica bicúspide)
− Cardiopatia congênita cianótica incluindo shunts paliativos − Disfunção valvular adquirida (ex: reumática)
− Cardiopatia congênita reparada com material protético há menos de − Prolapso de válvula mitral com ou sem regurgitação
6 meses − Cirurgia de artéria coronariana com by-pass
− Cardiopatia congênita reparada com defeito residual adjacente ao − Sopro funcional ou fisiológico
local do material protético − Doença de Kawasaki prévia
− Após Tx cardíaco que desenvolve valvopatia − Marca-passo cardíaco ou implante de desfibrilador
Febre Reumática Iniciar ao diagnóstico, duração: ver Penicilina Benzatina: a cada Pacientes alérgicos a Penicilina:
Profilaxia quadro abaixo 21 dias Sulfadiazina:
secundária < 20 kg: 600.000 U < 30kg: 500mg 1x/dia
≥ 20 kg: 1.200.000 U ≥ 30kg: 1g 1x/dia
Diretrizes Brasileiras Penicilina V: Alérgicos a Penicilina E Sulfa:
para o Diagnóstico, 250 mg de 12/12h diariamente Eritromicina: 250mg VO de 12/12h
tratamento e Categoria Duração
prevenção de Febre FR sem cardite prévia Até 21 anos ou 5 anos após o último surto, o que cobrir maior período
Reumática 2009 FR com cardite prévia, com resolução da Até 25 anos ou 10 anos após o último surto, o que cobrir maior período
lesão valvar ou apenas insuficiência mitral
leve residual
Lesão valvar residual moderada a severa Até os 40 anos ou por toda a vida
Apos cirurgia valvar Por toda a vida
  475  
 Profilaxias em Situações Clínicas
Situação Indicação Droga e Dose Alternativa
Estreptococo do Início de Trabalho de parto E: Penicilina cristalina: 5 milhões Pacientes Alérgicos à Penicilina:
grupo B em a) Colonização pelo SGB na gestação UI dose de ataque e 2,5milhões Cefazolina 2g dose de ataque e 1g
gestantes atual de 4/4h até o parto de 8/8h até o parto (quando não se
b) RN anterior infectado pelo SGB Ampicilina 2g dose de ataque e 1g tratar de hipersensibilidade tipo I)
Iniciar no início do c) Bacteriúria assintomática ou ITU por de 4/4h até o parto Clindamicina 900 mg de 8/8h até o
trabalho de parto ou SGB em qualquer momento da parto
no momento da gestação atual mesmo que tratada e Vancomicina 1g de 12/12h até o
ruptura das com urocultura controle ou swab parto apenas em caso de resistência
membranas e manter negativos do SGB à Clindamicina
até o nascimento. d) Cultura desconhecida ou não
Para ser considerada realizada nas seguintes situações:
adequada, a profilaxia − Trabalho de parto prematuro ou
deve ser feita por amniorrexe com IG < 37 semanas
pelo menos 4h antes − Ruptura de membranas ≥18h
do nascimento − Temperatura materna intraparto
≥38°C
Profilaxia não Indicada:
− Swab colhido nas últimas 5 semanas
com resultado negativo mesmo na
presença de fatores de risco
− Colonização ou bacteriúria pelo SGB
em gestação anterior sem
acometimento do RN
− Parto Cesáreo realizado antes do
início do trabalho de parto em
gestantes com as membranas
íntegras, independente da idade
gestacional e da presença ou não de
colonização

  476  
  

Esquemas de Sulfametoxazol- Trimetoprim Profilático

Indicação Dose de TMP Intervalo Periodicidade Conduta na vigência de infecção
bacteriana
Pneumocistose 150mg/m2/dia 12/12h 2a , 4a e 6a s Não Suspende
Aproximadamente 5mg/kg/dia feiras
0,3ml/kg/dose
ITU 2mg/kg/dose 1x/dia Diário Suspende
0,25ml/kg/dose
Pneumopatia Crônica 4mg/kg/dose 1x/dia Diário Suspende
(indicação controversa) 0,5 ml/kg/dose
Doença Granulomatosa 5mg/kg/dia 12/12h Diário Suspende
Crônica 0,3ml/kg/dose
Indicação de Profilaxia para Pneumocistis em Indivíduos não HIV:
− Uso de Corticoides em dose ≥ 20mg/dia de Prednisona ou equivalente por um mês ou mais associado a outra causa de
imunodepressão
− Combinação de drogas imunossupressoras como inibidores de TNFα com corticoide em alta dose ou outro tipo de
imunossupressão
− Tratamento de polimiosite/dermatomiosite com fibrose pulmonar intersticial com corticoide
− Algumas imunodeficiências primárias: SCID, linfocitopenia CD4 idiopática, síndrome de hiper IgM
− Pacientes com doença reumatológicas recebendo ≥ 20mg/dia de Prednisona ou equivalente por um mês ou mais associado a
uma segunda droga imunossupressora
− Pacientes com Granulomatose de Wegener recebendo Metotrexate em combinação com alta dose de corticoides
− Leucemia Linfóide Aguda
− Após TMO Autólogo ou Alogênico (por 6 meses após o transplante ou mais de 6 meses caso haja manutenção do uso de
imunossupressores ou GVHD)
− Receptores de Tx de órgãos sólidos em uso de medicações anti rejeição
− Tratamento com análogos da purina (Fludarabina) ou outro agente depletor de células T
− Uso concomitante de Temozolomida e radioterapia
− Uso de Alemtuzumab (anticorpo monoclonal anti CD52)
− Desnutrição grave, especialmente proteica
Observação: inibidores TNF- Alfa: Adalimumabe, Etanercepte e Infliximabe

  477  
Indíce Remissivo:
Abscesso Cerebral...................................................................... 47
Abscesso periamigadaliano e retrofaríngeo ......................................6
Ação das Insulinas ...................................................................246
Acidentes com pérfuro cortantes............................................... 277
Ajustes na Insuficiência Renal ...................................................448
Alergia à Penicilina ..................................................................420
Amebíase Hepática ....................................................................97
Aminoglicosídeos Inalatórios .....................................................409
Análise do líquido pleural........................................................... 33
Anemia Ferropriva ...................................................................376
Animais Peçonhentos – Apostila Dra Palmira ...............................267
Antibióticos em Obesos ............................................................463
Antibioticoterapia Intraventricular .............................................469
Anticoagulação....................................................................... 296
Antifúngicos Azólicos e Equinocandinas...................................... 424
Antimicrobianos em Neonatologia............................................. 436
Antimicrobianos na Amamentação............................................ 465
Antimicrobianos na Doença Hepática......................................... 462
Antiparasitários ........................................................................96
Antitérmicos.............................................................................. 3
Artrite Séptica......................................................................... 59
Aspergilose Invasiva .............................................................. 128
Avaliação da Desidratação....................................................... 225
Avaliação da Pressão Arterial ...................................................222
Avaliação de Toxemia- Escala de Yale ...........................................1
Avaliação do Estado Nutricional................................................ 364
Avaliação do LCR .....................................................................43
Avaliação do Queimado........................................................... 260
Avaliação do Raio X de Tórax .....................................................31
Bacteriúria Assintomática.......................................................... 90
Boletim de Silverman Andersen (BSA)....................................... 326
Calendários Vacinais Ministério da Saúde.................................. 177
Calendários Vacinais Sociedade Brasileira de Pediatria................ 179
Canal Familiar........................................................................ 353
Candidemia Neonatal............................................................... 122
Capacidade Gástrica ................................................................364
Capurro Somático.....................................................................329
Causas de atividade elétrica sem pulso....................................... 216
Causas de febre de etiologia não-infecciosa..................................... 2
Celulites Periorbitárias................................................................ 12
Cetoacidose Apostila Dra Palmira............................................... 246
Choque.................................................................................. 216
CIVD..................................................................................... 298

  478  
 Classificação da Crise de Asma................................................. 287
Classificação da Gravidade da asma............................................287
Classificação das Bactérias........................................................ 102
Classificação das Cirurgias pelo risco de Infecção......................... 160
Classificação dos Fungos.......................................................... 117
Clearance Creatinina em Adultos............................................... 207
Clearance de Creatinina em Crianças......................................... 448
Clorexidinas ...........................................................................164
Coagulopatias......................................................................... 298
Coleta Microbiológica..................................................................99
Composição das Fórmulas Infantis............................................. 364
Composição das Soluções para Hidratação.................................. 227
Composição de perdas anormais............................................... 235
Constipação Intestinal............................................................. 378
Contraindicações de Aminoglicosídeos em DUD........................... 417
Convulsão Febril..................................................................... 256
Convulsões no Período Neonatal................................................327
Coqueluche............................................................................. 35
Corticosteroides Tópicos.......................................................... 398
Corticoterapia........................................................................ 398
Débito Urinário...................................................................... .207
Definição do tempo de jejum.................................................... 214
Dengue.....................................................................................72
Desidratação Hipernatrêmica e Hiponatrêmica............................. 225
Desmame do Corticoide........................................................... 398
Diabetes Insipidus....................................................................252
Diagnóstico Diferencial das Infecções Congênitas......................... 337
Diagnóstico Diferencial das obstruções de VAS............................ 287
Diagnóstico Diferencial entre VSR e Coqueluche.......................... 170
Diluição e infusão de Antimicrobianos........................................ 444
Distribuição dos Dermátomos................................................... 430
Diuréticos.............................................................................. 214
Doença de Kawasaki................................................................. 73
Doenças de Notificação Compulsória.......................................... 205
Doenças Exantemáticas............................................................. 67
Doses Benzodiazepínicos......................................................... 256
Doses de Antiácidos................................................................ 378
Doses de Antibióticos.............................................................. 409
Doses de Anticonvulsivantes.................................................... 256
Doses de Antieméticos/Pró cinéticos......................................... 378
Doses de Antifúngicos............................................................. 424
Doses de Antivirais................................................................. 430
Doses de Bactrim Profilático.................................................... 477
Doses dos Antihistamínicos...................................................... 311
Drogas de Infusão Contínua na Urgência.....................................219
  479  
 ECG em distúrbios do potássio.................................................. 209
ECG na intoxicação digitálica..................................................... 210
Edema cerebral na Cetoacidose Diabética................................... 251
Efeitos Adversos dos Antivirais.................................................. 435
Eixo do ECG........................................................................... 211
Eletroforese de Proteínas......................................................... 146
Encefalites Virais...................................................................... 50
Encefalopatia Hepática............................................................. 295
Endocardite Infecciosa............................................................. 106
Enterocolite Necrotizante......................................................... 349
Escala de Glasgow para Crianças............................................... 254
Escolha da COT....................................................................... 207
Escolha do Laringo................................................................... 207
Escore para Bronquiolite........................................................... 208
Estadiamento Puberal.............................................................. 353
Estado de Mal Epilético ........................................................... 256
Estimativa de estatura para crianças com limitações físicas.......... 353
Estirão Puberal....................................................................... 353
Estomatites.............................................................................. 22
Faringoamigdalite Bacteriana................................................... 6; 11
Farmacodermias...................................................................... 306
Fatores que interferem na leitura do Pox..................................... 211
Febre......................................................................................... 1
Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica.................................. 381
Hemocomponentes Lavados, Irradiados e Leucorreduzidos............ 298
Hepatimetria........................................................................... 353
Hepatites virais........................................................................ 131
Hidratação Apostila Dra Palmira................................................. 227
Hipernatremia..........................................................................241
Hiperpotassemia.......................................................................241
Hipoglicemia........................................................................... 243
HIV em Crianças...................................................................... 135
Icterícia Neonatal..................................................................... 350
Imunodeficiências Primárias.......................................................140
Imunoglobulina Antirrábica....................................................... 195
Indicações de LCR na Convulsão Febril........................................... 4
Indicações de Quinolonas em Pediatria....................................... 409
Indicações de Transfusão de Concentrado de Hemácias................. 298
Indicações de transfusão de plaquetas........................................ 299
Indicações de Tratamento de Varicela e Herpes Zoster.................. 433
Índice cardio torácico............................................................... 212
Indutores de hemólise em deficiência de G6PD............................ 402
Infecção Hospitalar pelo Vírus Sincicial Respiratório..................... 170
Infecção Hospitalar por Coqueluche............................................170
Infecção Hospitalar por Varicela................................................ 174
  480  
 Infecção pelo EBV..................................................................... 15
Infecção pelo Estrepto B em Gestantes....................................... 334
Infecção Urinária....................................................................... 85
Infecções de Cateter................................................................ 149
Infecções de pele e partes moles................................................. 62
Infecções por Candida.............................................................. 119
Infecções Respiratórias Altas........................................................ 5
Influenza.................................................................................. 16
Ingestão de Corpo Estranho...................................................... 287
Insuficiência Adrenal................................................................ 402
Insuficiência Respiratória.......................................................... 207
Interpretação da Gasometria..................................................... 244
Intervalo entre Imunoglobulinas e Hemoderivados X Vacina
Sarampo................................................................................ 204
Intoxicação hídrica X Intoxicação Salina..................................... 252
Intoxicações Exógenas............................................................. 263
Laringites Agudas.................................................................... 292
Limites inferior da pressão arterial............................................. 207
Linfadenites Cervicais................................................................ 76
Linfohistiocitose Hemofagocítica................................................ 147
Lipidograma............................................................................ 353
Manejo do TCE Leve................................................................. 255
Metemoglobinemia................................................................... 263
Necessidades nutricionais.......................................................... 364
Neurocisticercose....................................................................... 97
Neurocriptococose.................................................................... 123
Nutrição Parenteral ................................................................. 405
Osteomielite.............................................................................. 60
Otite Média Aguda.................................................................... 7; 8
Papa de Epstein....................................................................... 364
Paracentese............................................................................ 312
Paracoccidioidomicose.............................................................. 126
Penetração dos Antimicrobianos no LCR...................................... 469
Percentis de Pressão Arterial..................................................... 222
Peritonite Bacteriana Espontânea.............................................. 295
Peso para Idade Gestacional......................................................323
Pneumonia Comunitária............................................................. 26
Pneumonia Hospitalar.............................................................. 156
Precauções e Isolamentos........................................................ 164
Pressão de Perfusão Cerebral.................................................... 216
Prevenção de infecção neonatal pelo Estreptococo do grupo B........334
Profilaxia Antimicrobiana após Mordeduras de Animais.................. 275
Profilaxia Cirúrgica em Pediatria................................................ 160
Profilaxia da Raiva........................................................... 195; 205
Profilaxia de infecção em fraturas expostas................................... 61
  481  
 Profilaxia do Tétano.................................................................. 197
Profilaxia Endocardite............................................................... 471
Profilaxia Febre Reumática........................................................ 471
Profilaxia Pneumocistose........................................................... 471
Profilaxia pós-exposição a Hepatite A.......................................... 199
Profilaxia pós-exposição a Hepatite B.......................................... 200
Profilaxia pós-exposição a Varicela............................................. 197
Profilaxias Clínicas.................................................................... 471
Provas de Atividade Inflamatória – PCR e Procalcitonina.................... 4
Punção Intra óssea.................................................................. 319
Punção Lombar....................................................................... 312
Punção Pleural........................................................................ 317
Punção Supra Púbica............................................................... 316
Purpura Trombocitopênica Imune............................................. 403
Quimioprofilaxia dos Contactantes de Meningites Bacterianas......... 45
Reações Adversas da Anfotericina B.......................................... 428
Reações de Hipersensibilidade Gell e Coombs............................. 306
Reações Transfusionais........................................................... 298
Reações Vacinais –BCG........................................................... 182
Reações Vacinais –DPT............................................................ 183
Reações Vacinais –Influenza..................................................... 184
Reações Vacinais –Febre Amarela.............................................. 186
Reações Vacinais –SCR e varicela.............................................. 185
Reanimação Neonatal............................................................... 324
Regimes Restritos em Sódio...................................................... 381
Reposição de Eletrólitos............................................................ 235
Reposição de Fator nas Hemofilias.............................................. 304
Resistência Bacteriana Intrínseca............................................... 105
Risco Infeccioso Neonatal.......................................................... 330
SDRA- Síndrome do Desconforto Respiratório............................. 207
Sedação e Analgesia................................................................ 214
Selo de Cateter....................................................................... 153
Sensibilidade da Candida aos Antifúngicos.................................. 123
Sepse Neonatal Precoce........................................................... 330
Sífilis Congênita..................................................................... 338
Síndrome do Choque Tóxico....................................................... 64
Síndrome Mononucleose Like ......................................................14
Síndrome Nefrótica.................................................................. 395
Síndrome pós Acidótica............................................................ 246
Sinusite Aguda........................................................................ 7; 9
SRIS...................................................................................... 207
SSIHAD.................................................................................. 252
Superinfestação por Áscaris........................................................ 97
Suplementação Corticoides em Situações Estresse........................ 398
Técnicas de Exame Parasitológico................................................ 95
  482  
 Tempo crítico de chegada de materiais ao laboratório microbiologia.. 99
Teste do Coraçãozinho...............................................................328
Toxi-síndromes........................................................................ 263
Toxoplasmose Congênita........................................................... 343
Tratamento das Diarreias Infecciosas............................................ 91
Tratamento das Meningites Bacterianas.........................................41
Tratamento das Parasitoses em Pediatria...................................... 93
Tuberculose............................................................................ 111
Vacinação após TMO................................................................ 193
Vacinação do Prematuro........................................................... 181
Vacinação em Pacientes com Doenças de Base............................ 187
Volemia normal...................................................................... 298
Zoster de Face....................................................................... 432

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