ATLAS DE
ENDOSCOPIA
GASTROINTESTINAL CLÍNICA
ATLAS DE
ENDOSCOPIA
GASTROINTESTINAL CLÍNICA
Terceira Edição
C. Mel Wilcox, MD, MSPH
Professor of Medicine
Division of Gastroenterology and Hepatology
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
USA
Miguel Muñoz-Navas, MD, PhD
Professor of Medicine
Director of Gastroenterology Division and Endoscopy Unit
Division of Gastroenterology
University Hospital of Navarra
University of Navarra
Pamplona
Spain
Joseph Sung, MD, PhD
Mok Hing Yiu Professor of Medicine
Vice Chancellor and President
The Chinese University of Hong Kong
Shatin, Hong Kong
China
Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica – 3a Edição ISBN 978-85-8053-065-0
Copyright © 2014 by Di Livros Editora Ltda.
Rua Dr. Satamini, 55 – Tijuca
Rio de Janeiro – RJ/Brasil
CEP 20270-232
Telefax: (21) 2254-0335
dilivros@[Link]
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Tradução:
Denise Rodrigues
Supervisão da tradução:
Gregório Feldman
Especialista em Gastroenterologia pela FBG
Especialista em Endoscopia Digestiva pela SOBED
Membro Internacional da Sociedade Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE)
Diretor Médico da Gastro-Endoscopia Especializada – Rio de Janeiro, Brasil
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total
ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora.
Nota
A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser seguidas, mas,
à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias e apropriadas
modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes
fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confirmar a dose recomendada, o método e a
duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua
experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as
finalidades legais, nem a Editora nem o(s) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou
danos causados às pessoas ou à propriedade em decorrência desta publicação.
A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustra
-
ções, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma.
A Editora
Edição original:
Atlas of Clinical Gastrointestinal Endoscopy – 3rd Edition ISBN: 978-1-4377-1909-3
Copyright © 2012 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. All rights reserved.
This edition of Atlas of Clinical Gastrointestinal Endoscopy, 3rd Edition
by C. Mel Wilcox, Miguel Muñoz-Navas and Joseph Sung
is published by arrangement with Elsevier Inc.
Impresso no Brasil – Printed in Brazil
Para todos aqueles que me ajudaram a coletar estas imagens, bem como à minha
maravilhosa família por conceder-me o tempo para a compilação deste trabalho de amor.
C. Mel Wilcox, MD, MSPH
Dedico este livro à minha esposa, Lucia, aos meus filhos, Miguel, Javier e Ina, por seu amor,
paciência e apoio; e à minha neta, Ema, que me tem dado tanta alegria. Devo agradecer
especialmente aos meus pais, Calixto e Maria (que descansem em paz), aos quais devo o
que sou, e ao meu último sogro, Antonio, que ficaria muito orgulhoso desta publicação.
Miguel Muñoz-Navas, MD, PhD
Para minha esposa, Rebecca Wong.
Joseph Sung, MD, PhD
PREFÁCIO
A primeira edição do nosso texto foi publicada em 1995. Na segunda edição, tive a sorte de
contar com a experiência de dois endoscopistas de renome internacional, Dr. Miguel
Muñoz-Navas e Dr. Joseph Sung, os quais forneceram imagens que enriqueceram
significativamente o espectro de imagens. Agora, cerca de 5 anos mais tarde, novamente
com a ajuda desses endoscopistas de renome, aumentamos ainda mais a nossa coleção,
ampliando o espectro de imagens tanto de doenças comuns como raras. Tecnologias mais
recentes são ilustradas nesta edição, incluindo imagens de banda estreita e endomicroscopia.
A Dra. Leona Council, da minha instituição, também aperfeiçoou e enriqueceu as nossas
imagens em patologia. Acreditamos que esta terceira edição proporcionará ainda mais
benefícios para os endoscopistas que procuram conhecer o espectro da doença endoscópica
e correlacionar imagens com a radiologia e a patologia.
C. Mel Wilcox, MD, MSPH
vii
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus colegas da Unidade de Endoscopia da University of Navarra Clinic –
Dr. Jose Carlos Subtil, Dra. Cristina Carretero, Dra. Maite Betes, Dra. Maite Herraiz,
Dra. Susana de la Riva, Dr. Cesar Prieto e Dr. Ramon Angos – por sua inestimável
colaboração e apoio. Também gostaria de expressar minha gratidão aos meus colegas e
amigos que nos concederam algumas imagens excelentes: Dr. Onofre Alarcon, Dr. Fernando
Alberca, Dr. Bartolome Garcia-Perez, Dr. Ignacio Fernandez-Urién, Dr. Cristian Gheorghe,
Dr. Pedro Gonzalez-Carro, Dr. Juan Manuel Herrerias, Dr. Javier Jimenez-Perez, Dr. Sacha
Loiseau, Dr. Akiko Ono, Dr. Javier Pardo-Mindan, Dr. Francisco Perez-Roldan, Dr. Pedro
Redondo, Dr. Jesus Javier Sola, Dr. Alberto Tomas, Dr. Jose Luis Vazquez-Iglesias, Dr.
Francisco Vida, Dr. Michael Wallace e Dr. Jose Luis Zubieta.
Miguel Muñoz-Navas, MD, PhD
Minha gratidão aos meus colegas do Instituto de Doenças Digestivas que contribuíram com
as fotos deste projeto: Dr. James Lau, Dr. Y. T. Lee, Dr. Justin Wu e Dr. Larry Lai. Também
agradeço ao Sr. Alan Fok e à Sra. Ashur Lam, por sua ajuda na digitalização destas fotos.
Joseph Sung, MD, PhD
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SUMÁRIO
Capítulo 1Orofaringe e hipofaringe 1
Capítulo 2Esôfago 23
Capítulo 3Estômago 137
Capítulo 4Duodeno e intestino delgado 271
Capítulo 5Cólon 365
Capítulo 6Anorreto 495
Capítulo 7Trato hepatobiliar e pâncreas 535
Índice remissivo 613
xi
ATLAS DE
ENDOSCOPIA
GASTROINTESTINAL CLÍNICA
CAPÍTULO
1
Orofaringe e
hipofaringe
INTRODUÇÃO
A orofaringe é a porta de entrada do trato gastrointestinal proximal. Embora diaria
-
mente visualizada pelos endoscopistas, um exame completo pode não ser rotineiro.
Com a expansão da base de pacientes imunocomprometidos, a inspeção da orofarin-
ge, sobretudo em pacientes com sintomas esofágicos, deve ser parte de todo exame.
As anormalidades da orofaringe podem sugerir doença esofágica subjacente nesses
pacientes, e lesões da orofaringe podem ser a primeira manifestação de um distúr-
bio sistêmico subjacente. Uma doença maligna assintomática também pode ser de
-
tectada. Com a crescente avaliação das manifestações extraesofágicas de doença de
refluxo gastroesofágico, o exame da hipofaringe assume um papel ainda maior. Um
conhecimento completo da anatomia da hipofaringe é portanto essencial para todos
os endoscopistas.
1
2 Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica
FIGURA 1.1 OROFARINGE
Faringe normal como observada com um endoscópio;
são mostradas a junção do palato duro e mole, úvula e
faringe posterior.
FIGURA 1.2 MARCOS DA OROFARINGE E HIPOFARINGE
Com o endoscópio avançado sob visão direta, a porção inferior da úvula é observada na base da língua. Observe que
a imagem está invertida (alto à esquerda). Com um avanço maior, a porção superior da epiglote é identificada (alto à
direita). O avanço anteriormente termina na junção da epiglote, chamada de valécula (embaixo à esquerda). Para entrar
na hipofaringe, o endoscópio é avançado posteriormente atrás da epiglote em direção à hipofaringe (embaixo à direita).
A epiglote parece formar um telhado sobre a hipofaringe. As pregas vocais são circundadas pelas pregas ariepiglóticas
anteriormente. Nessa posição, os recessos ou seios piriformes estão na lateral das pregas ariepiglóticas. O cricofaríngeo e
a entrada do esôfago estão na linha média posteriormente.
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe 3
FIGURA 1.3 DIREÇÃO PARA O
CRICOFARÍNGEO
O endoscópio é passado sobre a
língua e úvula (acima, à esquerda).
Uma vez passada a úvula, a
epiglote e a hipofaringe são
observadas a distância. A sonda
nasogástrica está agora presente
(em cima, à direita). As aritenoides
são agora visíveis com a sonda de
alimentação observada posterior na
linha média (abaixo, à esquerda).
As aritenoides estão abertas e as
pregas vocais são visíveis. Mais
uma vez, a sonda de alimentação
está na linha média posterior,
mostrando a localização do
cricofaríngeo (embaixo à direita).
FIGURA 1.4 PREGAS VOCAIS
Pregas vocais normais e estruturas circundantes, como
observado a partir das aritenoides.
4 Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica
FIGURA 1.5 HIPOFARINGE
A, Hipofaringe de aparência normal como observado em endoscopia de alta
definição. B, Imagem de banda estreita (NBI) da hipofaringe.
FIGURA 1.6 HIPOFARINGE COM
TUBO ENDOTRAQUEAL
Observe a anatomia da hipofaringe
com intubação endotraqueal.
FIGURA 1.7 ESFÍNCTER ESOFÁGICO
SUPERIOR PATENTE
Após remoção do endoscópio, o
esfíncter esofágico superior permaneceu
aberto. Observe sua localização em
relação ao cricofaríngeo, confirmando
a localização posterior do esfíncter
esofágico superior. Observe também o
eritema da hipofaringe e aritenoides.
FIGURA 1.8 TRAQUEIA E CARINA
Vista da (A) traqueia e (B) carina na
endoscopia. Observe a arquitetura em
forma de anel da traqueia.
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe 5
FIGURA 1.9 ESTUDO COM BÁRIO DA HIPOFARINGE E ESÔFAGO
A, Vista anteroposterior mostra a base da língua, valéculas, seios piriformes e crista na base da epiglote. B, Vista lateral
mostra as valéculas; hipofaringe; seio piriforme; cricofaríngeo, com algum contraste observado no esôfago e osso hioide.
6 Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica
FIGURA 1.10 TORUS PALATINUS
A, Essa anormalidade grande, semelhante a uma massa no palato duro é uma estrutura normal, aumentada em
decorrência de uma exostose óssea da sutura palatina de linha média. B, Estrutura nodular no palato duro distal.
Diagnóstico diferencial
Úlcera aftosa (Figura 1.11)
Causas infecciosas
Vírus herpes simples
Sífilis
Zóster
Histoplasmose
Causas não infecciosas
Lúpus eritematoso sistêmico
Distúrbios de células T
Infecção por vírus da imunodeficiência humana
FIGURA 1.11 ÚLCERA AFTOSA
Ulceração rasa, bem circunscrita
no palato duro. Esse paciente tinha
doença inflamatória intestinal ativa
(ver Figura 5.36).
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe 7
FIGURA 1.12 ÚLCERA AFTOSA ASSOCIADA A VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV)
A, Essa úlcera grande estende-se da úvula até o palato mole. Esse tipo de lesão é frequente em pacientes com síndrome
de imunodeficiência adquirida (AIDS) e pode ocorrer na língua ou na mucosa bucal ou na hipofaringe. Também pode
tornar-se grande, simulando um processo infeccioso ou neoplásico. B, Úlcera profunda na face lateral da língua. Observe
que, a distância, uma úlcera bem circunscrita, de aparência semelhante está presente no palato duro. C, Úlcera bem
circunscrita, de base limpa na língua. D, Ulcerações múltiplas sobre o lábio inferior. Esse paciente com odinofagia grave
também teve uma grande ulceração esofágica idiopática.
FIGURA 1.13 LÍNGUA PILOSA
A, Cobertura amarelada da língua.
B, Aproximação mostra um aspecto
peludo parecido com cabelo. Esse
distúrbio, de etiologia desconhecida,
é caracterizado por hipertrofia das
papilas filiformes.
8 Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica
FIGURA 1.14 SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS
Múltiplas lesões negras hiperpigmentadas dos (A) lábios, (B) mucosa bucal, e (C) palato duro.
FIGURA 1.15 SÍNDROME DE OSLER-WEBER-RENDU
Múltiplas ectasias dos (A) lábios e língua, (B), língua, (C) palato e (D)
hipofaringe.
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe 9
FIGURA 1.16 ESTOMATITE POR
VÍRUS HERPES SIMPLES
A, Lesão típica de estomatite por
vírus do herpes simples inclui
ulceração difusa dos lábios (acima
à direita, acima à esquerda), língua
(acima à direita), palato duro e
mole (abaixo à esquerda) e faringe
posterior (abaixo à direita). Essas
lesões podem também estender-se
para a hipofaringe ou mucosa
escamosa que circunda os lábios
ou narinas. B, Ulceração superficial
na parte inferior do lábio, língua e
ângulo dos lábios à direita (C).
10 Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica
FIGURA 1.17 ESTOMATITE POR
VÍRUS HERPES SIMPLES
A, Ulceração superficial no palato
duro associada a várias ulcerações
pequenas. B, A ulceração estende-se
para a epiglote em direção às pregas
vocais e pregas ariepiglóticas.
FIGURA 1.18 ESTOMATITE POR VÍRUS HERPES SIMPLES
Ulceração superficial no lábio inferior, língua e rosto
estendendo-se até as narinas.
FIGURA 1.19 VARICELA
Nodularidade e ulceração superficial da hipofaringe envolvendo a região
aritenoide da laringe. Note a friabilidade da mucosa.
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe 11
FIGURA 1.20 CANDIDÍASE DA OROFARINGE
A, Múltiplas placas brancas e amarelas no palato duro e mole e mucosa bucal. Nesse paciente, a língua parece ser
poupada. Ocasionalmente, as lesões serão identificadas na hipofaringe, quando da passagem do endoscópio sob visão
direta. B, Orofaringe de aparência normal em um paciente com esofagite por Candida (acima à esquerda). Esse paciente
não estava recebendo tratamento antifúngico, destacando o fato de que aftas podem estar ausentes em pacientes com
candidíase esofágica. C, Tipo eritematoso de candidíase orofaríngea. Note as áreas eritematosas no palato duro com
material de placa mínima observado.
FIGURA 1.21 MUCORMICOSE
Palato duro e mole de aparência necrosada nesse paciente
imunodeprimido. Há também edema periorbital e facial
pronunciado.
12 Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica
FIGURA 1.22 EPIGLOTITE
A, Uma úlcera é identificada na
porção superior de uma epiglote
acentuadamente edematosa.
B, A porção distal da epiglote
e as aritenoides estão também
edematosas. A endoscopia foi
realizada em decorrência de disfagia
e rouquidão. Após antibioticoterapia
todos os sintomas desapareceram.
FIGURA 1.23 EPIGLOTITE
A, A epiglote é acentuadamente
edemaciada com erosões
sobrejacentes. B, As aritenoides são
também edematosas com lesões
erosivas.
FIGURA 1.24 INGESTÃO CÁUSTICA
Edema grave e hemorragia na hipofaringe. As cordas
vocais são observadas a distância. O paciente não tinha
lesões na faringe após a ingestão de ácido acético. Outra
lesão da mucosa foi observada no esôfago e estômago (ver
Figura 2.157).
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe 13
FIGURA 1.25 INGESTÃO CÁUSTICA
Ulceração difusa dos lábios (A) e hipofaringe (B) 24 horas após ingestão cáustica. O paciente está intubado. C, Edema
difuso e ulceração da hipofaringe 4 dias depois.
FIGURA 1.26 LESÃO POR RADIAÇÃO
Eritema difuso da hipofaringe,
epiglote e pregas ariepiglóticas.
Note neovascularização acentuada e
ectasias localizadas semelhantes ao
que ocorre em outras áreas do trato
gastrointestinal após radioterapia (A, B).
FIGURA 1.27 CISTO ARITENOIDE
Estrutura cística com padrão vascular normal sobrejacente
na hipofaringe.
FIGURA 1.28 CONDILOMA
Lesão pequena, esbranquiçada, de aspecto verrucoso no
palato duro.
14 Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica
FIGURA 1.29 PAPILOMA ESCAMOSO
A, B, Lesão nodular em massa imediatamente proximal ao seio piriforme esquerdo com aspecto verrucoso sobrejacente
típico de um papiloma. C1, C2, epitélio escamoso inflamado com um núcleo fibrovascular edematoso compatível com
papiloma escamoso.
FIGURA 1.30 COMPRESSÃO EXTRÍNSECA
Lesão submucosa tipo massa que causa compressão
extrínseca da hipofaringe esquerda.
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe 15
FIGURA 1.31 LÍQUEN PLANO
Lesões brancas semelhantes a placas da mucosa bucal (A–C).
FIGURA 1.32 FIBROSSARCOMA
Lesão pequena semelhante a massa que ocupa o espaço
imediatamente proximal às pregas vocais. A lesão foi
observada movendo-se com a respiração.
16 Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica
FIGURA 1.33 SARCOMA DE KAPOSI
A, Lesões semelhantes a placas avermelhadas do palato duro e mole. B, Lesão roxa de aspecto verrucoso no palato
duro. C, Lesão roxa difusa, plana, tanto no palato mole como no duro. As lesões gástricas acompanhantes são típicas
(ver Figura 3.156). D, Lesão do sarcoma de Kaposi na porção superior da epiglote. Note edema associado, com perda da
vascularização da epiglote. E, Lesões cutâneas típicas.
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe 17
FIGURA 1.34 CARCINOMA ESPINOCELULAR
A, Lesão ulcerativa no seio piriforme direito, associada a edema e distorção
das pregas ariepiglóticas. A sonda nasogástrica pode ser observada entrando
no esôfago, demarcando os marcos normais. B, As pregas aritenoides e
pregas ariepiglóticas estão distorcidas, com presença de sangue vivo (B1).
A lesão necrótica ulcerada é aparente no seio piriforme esquerdo (B2).
Esse paciente foi submetido a endoscopia por causa de disfagia; durante
o procedimento, um carcinoma espinocelular do esôfago distal também
foi encontrado. C, Lesão nodular ulcerada imediatamente proximal ao seio
piriforme esquerdo envolvendo as aritenoides.
FIGURA 1.35 CARCINOMA ESPINOCELULAR
Lesão submucosa tipo massa originária do seio piriforme
no esfíncter esofágico superior. Note a compressão nas
pregas ariepiglóticas.
18 Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica
FIGURA 1.36 MELANOMA
Lesão semelhante a massa submucosa
imediatamente proximal às pregas
ariepiglóticas (A, B).
FIGURA 1.37 LEUCEMIA
Edema difuso e exsudato da
epiglote (A) e hipofaringe com
erosão na prega ariepiglótica
esquerda (B). Esse paciente
tinha infiltrados leucêmicos em
todo o trato gastrointestinal
(Figuras 2.74 e 5.207).
Diagnóstico diferencial
Granuloma de prega vocal (Figura 1.38)
Diagnóstico diferencial de nódulos nas pregas
vocais
Nódulos tipicamente são bilaterais
Pólipos
Doença do refluxo gastroesofágico
Alergias
Neoplasia
FIGURA 1.38 GRANULOMA DE PREGA VOCAL
Uma lesão pequena de aparência benigna na prega vocal
esquerda verdadeira diagnóstica de granuloma. Não há
epitélio sobrejacente na lesão.
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe 19
FIGURA 1.39 LESÃO DE PREGA VOCAL COM INTUBAÇÃO
As cordas vocais são edematosas com uma área escura
que representa traumatismo. Observe as hemorragias em
chamas que emanam das pregas típicas para refluxo de
ácido associado a intubação.
FIGURA 1.40 LEUCOPLASIA DE PREGA VOCAL
Lesão branca semelhante a placa envolvendo as pregas vocais verdadeiras.
FIGURA 1.41 RECONSTRUÇÃO HIPOFARÍNGEA
Note a cor das mucosas e pelos associados. Esse paciente
foi submetido a cirurgia hipofaríngea com retalho de pele.
Essa foi a área do esfíncter esofágico superior.
20 Atlas de Endoscopia Gastrointestinal Clínica
FIGURA 1.42 FARINGOTOMIA
LATERAL COM RETALHO
Na faringe esquerda, material
de sutura é observado (A). Mais
distalmente, observe distinção de cor
entre a faringe direita e esquerda (B).
Ressecção foi realizada e um retalho
no antebraço usado nesse indivíduo
de pele escura.
FIGURA 1.43 PÊNFIGO VULGAR
A, Eritema marcado, exsudatos e alterações esbranquiçadas na mucosa da hipofaringe envolvendo
as aritenoides. B, Úlcera superficial do lábio. (B cortesia de P. Redondo, MD, Pamplona, Espanha.)
CAPÍTULO 1Orofaringe e hipofaringe 21
FIGURA 1.44 PENFIGOIDE BOLHOSO
A, Lesão erosiva na junção do palato
duro e mole. B, A lesão erosiva
estende-se para a hipofaringe direita
envolvendo a epiglote. Lesões
bolhosas das mãos (C) e pés (D).
(C, D cortesia de P. Redondo, MD,
Pamplona, Espanha.)
FIGURA 1.45 SANGRAMENTO TRAQUEAL
A, B, Sangue vivo é observado emanando das cordas vocais. C, Sangramento ativo do local da traqueostomia.
