PNEUMO I
Asma e DPOC
A obstrução respiratória é reversível na asma, porém praticamente irreversível na DPOC. A obstrução pode
ser diagnosticada através da espirometria.
Na espirometria é feito expiração forçada, sendo que o primeiro segundo (VEF1) é o momento em que mais
sai ar do pulmão. A Capacidade Vital Forçada é quanto o paciente consegue colocar de ar para fora na expiração
forçada.
Na obstrução, durante a expiração, a quantidade de ar que entra é menor, logo, os volumes também
diminuem (se entra pouco ar, também sai pouco). O paciente obstruído aumenta o tempo expiratório na tentativa
de fazer mais ar sair dos pulmões.
ESPIROMETRIA FORÇADA
Volume expirado x tempo
Com o gráfico de volume expirado x tempo são obtidos dois parâmetros importantes:
VEF1 = volume expiratório forçado do 1º segundo
CVF = capacidade vital forçada (quanto de ar o paciente coloca para fora em uma expiração forçada)
VEF1 CVF VEF1 / CVF*
OBSTRUTIVO ↓↓ ↓ ↓
RESTRITIVO ↓ ↓ NORMAL
(*) ÍNDICE DE TIFFENEAU
< 70% = doença OBSTRUTIVA
Valores normais:
VEF1 = 4L Obstrução:
CVF = 5L VEF1 = 1,8L
VEF1 / CVF = 4/5 = 0,8 CVF = 3,2L
Normal: > 0,75 VEF1 / CVF = 0,5
No padrão obstrutivo, o índice de Tiffeneau diminui, caindo para < 0,7, diagnosticando obstrução! No
padrão restritivo, VEF1 e CVF caem proporcionalmente, assim a razão fica normal!
ASMA
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, definida por história de sintomas como sibilos,
dispneia, opressão torácica e tosse, variáveis em intensidade e também no grau de obstrução. As drogas de
manutenção devem ser capazes de desinflamar as vias aéreas, sendo os corticoides a melhor escolha.
70% dos casos de asma são alérgicos → a célula fundamental é o eosinófilo, fazendo com que a mucosa
expresse receptores que a deixam hiperreativa e com grande produção de muco ao entrar em contato com o
gatilho (ácaros, pólen, poeira, pelos de animais...). O principal gatilho são os ácaros.
Tipos
Alérgica (70%)
Não-alérgica
o Ocupacional
o Medicamentosa (AINE)
Criptogênica (idiopática) – 3 a 5% dos casos
O betabloqueador não induz asma, mas sim ao broncoespasmo! A melhor droga para abrir os pulmões é o
beta2-agonista! Lembrar que um paciente betabloqueado não responde aos beta2-agonistas! Nestes casos, deve-se
utilizar antagonistas colinérgicos, como o brometo de ipratrópio.
Na prática de exercício físico → utilizar b2-agonista inalatório antes do exercício!
Gestante asmática: tratar como se não estivesse grávida!
1/3 pioram
1/3 melhoram O uso de beta2-agonista pré-parto pode levar à
1/3 não mudam hipoglicemia neonatal!
Clínica → sinais obstrutivos
Dispneia Desconforto torácico
Sibilância Rinite
Tosse crônica
As manifestações são variáveis e intermitentes, mas tendem a piorar à noite (maior contato com gatilho).
Os sintomas mais comuns são a sibilância e a tosse. A asma pode manifestar-se clinicamente sem sibilos; a asma leve
pode cursar apenas com tosse crônica, sendo diagnóstico diferencial de outras doenças. A asma grave pode cursar
com tórax silencioso (sem sibilos). Nem tudo que sibila é asma, e nem toda asma sibila!
Diagnóstico diferencial
Insuficiência cardíaca
TEP
Obstrução VAS
DRGE
Churg-Strauss
Aspergilose broncopulmonar alérgica
Diagnóstico → obstrução reversível
Espirometria inicial
o Tiffeneau < 0,7 (70%) = obstrução!
Espirometria pós-BD
o ↑ > 12% + ↑ > 200ml VEF1 = reversão
Se espirometria normal...
o Espirometria com teste provocativo (metacolina)
o ↓ 20% no VEF1
Tratamento de manutenção
- Em primeiro lugar devemos saber se a asma está bem controlada (4 perguntas):
Atividades limitadas nas últimas 4 semanas?
Broncodilatador de alívio > 2x/semana?
Cordou à noite nas últimas 4 semanas?
Diurnos (sintomas) > 2x/semana?
Classificação de controle da asma
Controlada Nenhum SIM
Parcialmente controlada Até 2 SIM
Descontrolada 3 ou 4 SIM
Ao iniciar o tratamento, após classificar o controle da asma, caso o paciente virgem de tratamento seja
parcialmente controlado, deve-se iniciar no passo 2; se for descontrolado iniciar no passo 3.
Se a asma não estiver controlada, verificar o ambiente, aderência e técnica do tratamento!
Asma controlada por 3 meses: reduzir um passo
Asma parcialmente controlada: considerar subir uma etapa
Asma não controlada: subir uma etapa
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA ASMA
PASSO 1 Medidas ambientais
B2-agonista de curta duração (alívio)
PASSO 2 (+) Corticoide inalatório → dose de acordo com o passo*
DOSES*:
Baixa no passo 2 e 3
Médias ou altas nos 4 / 5
PASSO 3 / 4 (+) B2-agonista de longa duração → cuidado com a idade!
Até 11 anos → evitar!
Na criança, não usar B2-agonista de longa... nesse caso:
(+) Aumentar dose do corticoide inalatório
PASSO 4 (+) Aumentar dose do corticoide inalatório → NO ADULTO
PASSO 5 Encaminhar ao especialista (outras medicações)
Tiotrópio (anticolinérgico de longa duração)
Omalizumabe (anti-IgE)
Corticoide VO
TRATAMENTO DA CRISE ASMÁTICA
B2 de curta ação: 20/20 min por 1h
Prednisolona VO
Fala frases completas
1mg/kg, máx. 50mg
PFE > 50%
LEVE A 1-2mg/kg, máx. 40mg (criança)
FC: 100 – 120
MODERADA O2 suplementar:
SatO2: 90 – 95%
Alvo: SatO2 93 – 95% (adultos)
Paciente clinicamente bem
94 – 98% (criança, grávidas,
coronariopatas)
Acrescentar:
Fala por palavras, agitação
Ipratrópio: dobro do B2
PFE ≤ 50%
GRAVE Considerar:
FC > 120, SatO2 < 90, FR > 30
MgSO4 EV
Não melhorou
Corticoide inalatório dose alta
↓ Consciência Todos anteriores e mais:
MUITO GRAVE Tórax silencioso (MV abolido) Preparar IOT
Acidose respiratória Indicar CTI
DOSES
Berotec (Fenoterol) 10 gotas (1 gota/3kg) + 3-4ml SF0,9% c/ O2 6-8L/min
ALTA
Melhora clínica
PEF > 60 – 80%
SatO2 > 94% em AA
Não esquecer: reavaliar ambiente, aderência e técnica de uso da medicação
o Iniciar tratamento ou aumentar o passo em que estava
o 5 – 7 dias de corticoide VO
o Nova consulta em 2 a 7 dias
DPOC
DPOC, segundo Gold, é uma doença evitável e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes
e limitação ao fluxo aéreo, devido a alterações nas vias aéreas e nos alvéolos causadas por exposições significativas
a partículas e gases nocivos. Possui dois tipos: bronquite crônica obstrutiva e enfisema pulmonar; estes dois
extremos não são os mais comuns, e muitas vezes a doença está entre estes dois tipos.
Apresentação Clínica
SUSPEITA FATORES DE RISCO
Tabagismo
Dispneia
Poluição
Tosse crônica
Pobreza
Expectoração crônica (geralmente mucoide)
Infecções
História familiar de DPOC
Deficiência de α1-anti-tripsina
Deficiência de α1-anti-tripsina – quando suspeitar?
Enfisema em jovem sem risco conhecido (não fumante)
Enfisema em região basal pulmonar
Hepatopatia inexplicada
Vasculite C-ANCA (+)
História familiar
Enfisema panacinar → o enfisema do tabagismo é centroacinar!
Abordagem Inicial
Passo 1: Diagnóstico
VEF1 / CVF < 0,7 (70%) mesmo após prova broncodilatadora (não reverte!)
Passo 2: grau de obstrução
Estagio I VEF1 ≥ 80%
Leve
Estágio II VEF1 50 – 79%
Moderado
Estágio III VEF1 30 – 49%
Grave
Estágio IV VEF1 < 30%
Muito grave
Passo 3: classificação (exacerbações por ano)
C ou D
(C) (D) ≥ 2 exacerbações / ano
Ou 1 internação
(A) (B) A ou B
0 – 1 exacerbações / ano
CAT < 10 CAT ≥ 10
mMRC: 0 – 1 mMRC: ≥ 2
Tratamento de manutenção
- Para todos:
Cessar o tabagismo
Atividade física
Vacinação: pneumococo e influenza
Broncodilatadores
o LABA: B2 de longa duração
o LAMA: antimuscarínico de longa duração
Reavaliações periódicas
O2 domiciliar se:
o PaO2 ≤ 55 ou SatO2 ≤ 88% em repouso OU
o PaO2 56 – 59 + HT > 55% ou cor pulmonale
As 3 medidas que reduzem mortalidade são: cessar tabagismo, O2 domiciliar e transplante pulmonar!
Broncodilatador LAMA → LABA + ICS
↓ Verificar eficácia do tratamento
(A) (C) ↓ Continua exacerbando
Continuar, parar ou tentar outra classe
de broncodilatador LAMA + LABA
LAMA + LABA
LABA ou LAMA ↓ Continua exacerbando
(B) ↓ Sintomas persistentes (D) LAMA + LABA + ICS
LAMA + LABA ↓ Continua exacerbando
Roflumilaste se VEF1 < 50%
O corticoide inalatório, desde jun/17, é considerado droga de segunda linha.
Exacerbação Aguda (DPOC descompensada)
Como suspeitar?
Um ou mais dos sintomas cardinais
o Piora da dispneia
o Aumento do volume do escarro
o Secreção mais purulenta
Principal causa?
Infecção pulmonar
o Vírus ou infecção bacteriana
PNM no DPOC: Haemophilus, Pneumococo e Moraxella
Grave ou ATB recente: cobrir Pseudomonas
Iniciar antibiótico se:
Secreção purulenta + um dos seguintes
o Piora da dispneia; E/OU
o Aumento do volume do escarro
Indicação de suporte ventilatório (IOT ou VNI)
Tratamento
(A) Antibiótico → AmoxClav, macrolídeo, cefa2/3G, quinolona respiratória
(B) Broncodilatador inalatório de curta → β2-agonista ± Atrovent
(C) Corticoide por 5 dias → prednisolona VO ou metilprednisolona EV
(D) Dar oxigênio com baixo fluxo → alvo: satO2 88 – 92%
Iniciar VNI → pH ≤ 7,35 ± PaCO2 ≥ 45 ± dispneia grave
Geralmente esses pacientes têm alterações de 3 aspectos clínicos que são chamados de sinais cardinais –
são parâmetros de piora no padrão respiratório.
Essa descompensação pode ter diferentes causas – com muita frequência é de origem infecciosa – a
presença de escarro purulento aumenta a probabilidade de que a razão da descompensação seja de origem
infecciosa (e não um quadro de embolia ou infarto).
O paciente enfisematoso é magro pois faz catabolismo por hiperventilação. O paciente com DPOC é um
retentor crônico de CO2 e está sempre hiperventilando, porém não consegue jogar CO 2 para fora. O bulbo para de
considerar acidose liquórica e começa a usar a hipóxia para aumentar o drive respiratório. O alto fluxo de O 2 pode
levar à apneia.
A principal contraindicação à VNI é a principal indicação de IOT → diminuição do nível de consciência.
