PNEUMO III
Tuberculose e Micoses pulmonares
TUBERCULOSE
A tuberculose é uma doença infecciosa bacteriana causada pelo Mycobacterium tuberculosis, também
conhecido como bacilo de Koch. Segundo a OMS, um terço da população mundial está infectada pela tuberculose
(não significando doença). No Brasil ainda há elevada prevalência, estando atualmente em 20º lugar em número de
casos no mundo.
INFECÇÃO
Ocorre através da liberação do bacilo pelo indivíduo bacilífero, que necessita estar em contato com o
indivíduo suscetível. A tuberculose é uma doença urbana, especialmente da periferia (aglomerado populacional).
O suscetível inala o bacilo e tem o primeiro contato → primoinfecção.
Nas primeiras 3 semanas não há resposta imune → proliferação / disseminação de bacilos
Entre 3 – 8 semanas → imunidade celular
o Pelo fato do bacilo ser aeróbio, ao ser contido pelas células, deixa de receber oxigênio e para de se
replicar, ficando na forma latente.
o Ocorre um processo de intensa inflamação e necrose em torno do bacilo → granuloma caseoso
o Na radiografia pode ser visto um nódulo pulmonar → nódulo de Ghon
90% dos casos evoluem com controle da infecção, não surgindo doença
Os 10% restantes evoluem com TB primária ou TB pós-primária (anos após a primoinfecção)
90% 10%
TB PRIMÁRIA
CONTROLE DA INFECÇÃO (adoecimento na primoinfecção)
TB PÓS-PRIMÁRIA
(reativação do foco anos depois / novo
contato – reinfecção)
TUBERCULOSE PULMONAR
Ocorre logo após a infecção (primária) ou anos após (pós-primária), por uma queda transitória da imunidade.
Primária
Mais comum em crianças (1º contato)
Quadro clássico: pneumonia arrastada, adenopatia hilar, paucibacilífera (não elimina bacilos no ambiente)
o O problema da transmissão é o caso-índice, ou seja, qual adulto transmitiu para a criança.
Complicação → TB miliar
o Micronódulos pulmonares
o Doença disseminada, causando doença em todos os tecidos corporais
o Geralmente < 2 anos, imunodeprimidos e não vacinados com BCG
Pós-Primária
Ocorre anos após a primoinfecção; forma bacilífera
Mais comum em adultos 15 – 40 (reativação ou reinfecção)
Resposta imune mais intensa → radiografia com infiltrado pulmonar
Rompimento do granuloma, liberando bacilos que atingem a via aérea → paciente bacilífero
o Eliminação do bacilo através da fala, tosse, espirro
Ocorre necrose pulmonar → cavitações
FORMA CAVITÁRIA
(bacilífera)
Lobo superior: (1) apical e (2) posterior
Lobo inferior: superior (6)
Complicação: bola fúngica (aspergiloma) – o fungo acaba
ocupando a cavidade existente no pulmão
DIAGNÓSTICO
Baseia-se na clínica, RX de tórax e escarro.
Clínica
Tosse ≥ 3 semanas, febre (vespertina) e perda ponderal e do apetite
Escarro
Baciloscopia (BAAR): pelo menos 2 amostras
o É o exame mais utilizado; leva de 24 a 48h para ficar pronto; traz riscos ao examinador
Cultura: casos duvidosos, resistência
o Leva 30 a 40 dias para ficar pronta
o Através do antibiograma detecta-se resistência aos fármacos
Teste Rápido: exame de escolha (MS)
o Avalia resistência à rifampicina
o A acurácia do teste rápido é superior ao da baciloscopia; o tempo do exame é de 2h (contra 24-48h
da baciloscopia); além disso há menor risco biológico.
DIAGNÓSTICO NA CRIANÇA
Escore de pontuação
o Clínica / RX de tórax / Contato com TB / Prova tuberculínica / Estado nutricional
TUBERCULOSE PLEURAL
Extra-pulmonar mais comum no Brasil
HIV (+) → a mais comum é a ganglionar
Características do Líquido Pleural
Forma-se uma coleção líquida infecciosa (exsudato). O transudato se forma por aumento da pressão
hidrostática, e o exsudato é resultado de uma infecção.
Exsudato, glicose baixa, PMN → linfomonocitário
Sem eosinófilos / sem células mesoteliais
ADA > 40U – sugestivo (enzima liberada por linfócitos ativados)
Diagnóstico
Baciloscopia < 5%
Cultura < 40%
Biópsia pleural → até 90% de rendimento diagnóstico (padrão-ouro)
TUBERCULOSE MENÍNGEA
Crianças não vacinadas, imunodeprimidos
Evolução subaguda; acometimento de pares cranianos
Líquor: ↑ proteínas, ↓ glicose, PMN → linfomonocitário
TC: hidrocefalia
Diagnóstico
Baciloscopia (15%)
Cultura (50-80%)
TRATAMENTO
1 Rifampicina 3 Pirazinamida
2 Isoniazida 4 Etambutol
Estratégia DOTS → tratamento diretamente observado (medicação supervisionada por profissional)
Realizar baciloscopias mensais de acompanhamento!
ESQUEMA BÁSICO
- RIPE por 6 meses:
2 meses (RIPE) + 4 meses (RI)
Se < 10 anos: não fazer etambutol (E) – tem possibilidade de induzir neurite óptica com consequente
cegueira caso a medicação não seja retirada, e as crianças podem não reconhecer tal efeito.
ESQUEMA MENÍNGEO
- RIPE por 12 meses:
2 meses (RIPE) + 10 meses (RI)
Corticoide: 1 a 3 meses iniciais
FALÊNCIA* / MULTIRRESISTÊNCIA (R+I)
Multirresistência pode ser causa de falha terapêutica
CLEPT 18 meses: Capreomicina / Levofloxacino / E / P / Terizidona
Critérios de falência (1 dos 3 critérios é suficiente):
1) BAAR (+) ao final do tratamento
2) BAAR (+2/+3) até o 4º mês
3) BAAR que volta a ser (+) e se mantém por 2 meses
EFEITOS ADVERSOS
Todas causam Intolerância gástrica
Hepatotoxicidade
R, I e P (Pirazinamida é a pior / rifampicina é a melhor)
Alternativa: SEO (estrepto / etambutol / ofloxacin)
Específicos
Gripe / alergia (NIA, asma) / plaquetopenia, suor e
Rifampicina
urina alaranjada
Neuropatia periférica (repor vitamina B6 – piridoxina)
Isoniazida
Lúpus-like
Pirazinamida Hiperuricemia
Etambutol (lho) Neurite óptica
Estreptomicina Lesão renal e auditiva
INTOLERÂNCIA
A “I” ou a “R” são substituídas por Estrepto (S)
Se a “R” for retirada → 12 meses de tratamento
Se a “I” for retirada → 9 meses de tratamento
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Gestante → RIPE + Piridoxina
HIV (+) → RIPE + TARV (2 – 8 semanas após iniciar o tratamento da TB)
Lesão hepática → interromper tratamento se
o Icterícia Suspender medicação e voltar RE + I + P
o TGO / TGP > 3x e sintomático 3 a 7 dias de intervalo entre drogas
o TGP / TGP > 5x e assintomático (descobrir a droga responsável)
Sem melhora / cirrose → esquema SEO por 12 meses
o Estreptomicina / Etambutol / Ofloxacino
CONTROLE
Tratar o bacilífero
o Após 15 dias de tratamento o paciente não infecta outras pessoas
Vacina BCG
o Protege contra formas graves
Avaliar contactantes (pessoas que moram ou trabalham com o bacilífero)
o Sintomáticos
Avaliar doença (Rx + BAAR)
o Assintomáticos
Avaliar risco de doença (TB latente) → PPD
PROVA TUBERCULÍNICA (PPD)
Indicada para estimar risco de adoecimento. Injeção de antígenos do bacilo de Koch em região de antebraço
e posterior avaliação da resposta imune (2 a 3 dias após).
RESULTADOS DO PPD
Repetir em 8 semanas
< 5 mm → não reator Sem infecção
(viragem?)
> 5 mm → reator Infecção ≥ 10mm se BCG há < 2 anos
O PPD não indica a doença. Ele indica infecção (quem teve contato com o bacilo).
A BCG só consegue tornar o PPD reator nos dois primeiros anos após a vacina, e, além disso, nesses casos
sempre teremos valores inferiores a 10 mm.
TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE
Isoniazida 5-10mg/kg, 270 doses (9 – 12 meses)
1) Se ≥ 5 mm: contactantes, imunodeprimidos (droga, HIV)
2) ≥ 10 mm: doença debilitante (IRC em diálise, DM sem controle glicêmico, silicose)
3) Viragem tuberculínica recente (12 meses): acréscimo no valor do PPD ≥ 10 mm (ex.: 3 mm → 13
mm)
HIV
PPD ≥ 5mm ou < 5mm, mas história prévia de PPD+
Contactantes bacilíferos
Cicatriz radiológica de BK não tratado
PREVENÇÃO (RN CONTACTANTES DE BACILÍFEROS)
Não vacinar Mais 6 meses de
Se (+) (≥ 5mm)
Isoniazida
Isoniazida por 3m
Suspender Isoniazida
Fazer PPD Se (-) (< 5 mm)
e fazer BCG
MICOSES PULMONARES
PARACOCCDIOIDOMICOSE
Paracoccidioides braziliensis
Atividades agrícolas (TB rural)
Forma aguda: crianças/ adultos < 30 anos
o Febre, linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia
Forma crônica: adultos > 30 anos
o Sintomas respiratórios arrastados / infiltrado pulmonar (peri-hilar bilateral “em asa de morcego”)
o Lesão cutâneo-mucosa
Diagnóstico: Tratamento:
Escarro / raspado / biópsia Casos não graves: itraconazol
Aspecto de “roda de leme” ao microscópio Casos graves: anfotericina B
HISTOPLASMOSE
Histoplasma capsulatum
Cavernas, galinheiros... fezes
Forma aguda: síndrome gripal de pássaros e morcegos!
Forma crônica: aparece com mais frequência em pneumopatas (DPOC, bronquiectasia, fibrose cística...) por
favorecer a colonização do pulmão por fungos
o Sintomas respiratórios arrastados
o Infiltrado pulmonar em áreas mais apicais semelhantes ao BK
Diagnóstico: escarro / medula / sorologia
Tratamento:
Casos não graves: itraconazol / voriconazol
Casos graves: anfotericina B
