TERMO DE RESPONSABILIDADE
(CONCESSÃO DE SALARIO FAMILIA – PORTARIA Nº MPAS – 3.040/82)
EMPRESA Nº CNPJ
SEPLAG – SECRETARIA DE ESTADO PLANEJAMENTO E GESTÃO 05461142/0001-70
NOME DO SERGURADO
CTPS OU DOC DE IDENTIDADE
BENEFICIÁRIOS
NOME DO FILHO DATA DO NASCIMENTO
Pelo presente TERMO DE RESPONSABILIDADE declaro esta ciente de que deverei comunicar de
imediato a ocorrência dos seguintes fatos ou ocorrências que determinem a perda do direito
ao salário-família.
- ÓBITO DE FILHO;
- CESSAÇÃO DA INVALIDEZ DE FILHO INVALIDO;
- SENTENÇA JUDICIAL QUE DETERMINE O PAGAMENTO A OUTREM.
(Casos de desquite ou separação, abandono de filho ou perda do pátrio poder)
Estou ciente, ainda de que a falta de cumprimento do compromisso ora assumido, além de
obrigar à devolução das importâncias indevidas, sujeitar-me-á ás penalidades previstas no art.
171 do Código Penal e à recisão do contrato de trabalho, por justa causa, nos termos do art.
482 da Consolidação das Leis do Trabalho.
LOCAL DATA Impressão
05/07/2024 Digital
ASSINATURA
Ademir Carlos de Souza
REQUERIMENTO DE SALÁRIO – FAMÍLIA
SEGURADO
DOC. INSC – Nº E SÉRIE:
PRENOME DOS FILHOS DATA DE NASCIMENTO PRENOME DOS FILHOS DATA DE NASCIMENTO
EMPRESA OU SINDICATO
SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTÃO
Nº CNPJ
05461142/0001-70
RUA/AV Nº
Rodovia Prefeito Américo Gianetti 4001
COMPLEMENTO BAIRRO
3º Andar – Edificio Gerais Serra Verde
CIDADE ESTADO CEP
Belo Horizonte MG 31630-901
LOCAL E DATA ASSINATURA DO REQUERENTE
INSTRUÇÕES
Este requerimento poderá ser feito pelo próprio segurado, por seu empregador ou, no caso de trabalhadores avulso pelo
respectivo sindicato, quando se tratar de inclusão de filho nascido durante a manutenção do auxilio doença. Se o requerente for
a empresa ou o sindicato, deverá consta o respectivo carimbo abaixo da assinatura. O requerimento será preenchido
exclusivamente pelo segurado quando requerer aposentadoria e fizer jus ao salário família ou quando, já aposentado, vier a
adquirir direito ao benefício. Em qualquer hipótese o requerente deverá estar acompanhado da certidão de nascimento do(s)
filho(s) e do Termo de Responsabilidade.
