Aviso de Sinistro ao Estipulante - ASE

Grau de sigilo
#Público

A – DADOS DO COMUNICANTE

Reclamante/Comunicante
(Nome do reclamante ou comunicante)

Endereço do Reclamante/Comunicante Complemento

(Avenida/Rua, número, casa, apt.) (Complemento)
Bairro/Cidade Estado
(Bairro/Cidade) (Estado)

B- DADOS DO SEGURADO /MUTUARIO

Segurado CPF do Segurado

(Nome do segurado) (CPF do segurado)

PARA USO DA CAIXA

Numero dos Contratos Apólice de Seguros Código do Produto
(Nº do contrato 1) (Nº apólice de seguro) (Código do produto)
(Nº do contrato 2)
(Nº do contrato X)

C – DADOS DO SINISTRO

( ) Morte ( ) Invalidez Permanente ( ) Danos Físicos ao Imóvel

Data da Ocorrência Seguradora: Cód. Da Agencia: Telefone da Agencia:

do sinistro: (Nome da seguradora) (XX) XXXXX-XXXX
/ /

Documentos Apresentados

Morte por Doença:

( ) Cópia do contrato de financiamento

( ) Certidão de óbito autenticada

( ) Documentação médica (Relatórios médicos, exames laboratoriais e/ou prontuário médico)

Morte por Acidente:

( ) Cópia do contrato de financiamento

( ) Certidão de óbito autenticada

( ) Laudo do Instituto Médico Legal – IML, somente nos casos em que se tratar de suicídio

( ) Boletim de Ocorrência Policial

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( ) Cópia da Carteira Nacional de Habilitação – CNH, quando tratar-se de acidente em que o segurado era o condutor
do veículo automotor envolvido em acidente

Invalidez por Doença:

( ) Cópia do contrato de financiamento

( ) Carta de concessão de aposentadoria ou cópia do Diário Oficial

( ) Documentação médica que auxilie na caracterização do estado de invalidez total ou permanente (Relatórios
médicos, exames laboratoriais e/ou prontuário médico)

Invalidez por Acidente:

( ) Cópia do contrato de financiamento

( ) Carta de concessão de aposentadoria ou cópia do Diário Oficial

( ) Boletim de Ocorrência Policial

( ) Cópia da Carteira Nacional de Habilitação – CNH, quando se tratar de acidente em que o segurado era o condutor
do veículo automotor envolvido em acidente

Danos Físicos ao Imóvel:

Endereço do imóvel: Telefones de Contato:

(Avenida/Rua, número, casa, apt.) (XX) XXXXX-XXXX
Bairro/Cidade: Estado:
(Bairro/Cidade) (Estado)

Descrição dos danos ou prejuízos causados ao imóvel:

Documentos Apresentados:

( ) Cópia do contrato de financiamento

( ) Laudo de avaliação do imóvel

( ) Boletim de Ocorrência Policial ou do Corpo de Bombeiros, quando existir

( ) Comprovante das despesas realizadas na tentativa de minorar o dano e das despesas de salvamento (cópia das
notas fiscais referentes às despesas efetuadas para compra de materiais e recibos de mão de obra, nos casos de
destelhamento, inundação ou alagamento em que houve a necessidade de tomada de providências imediatas para a
proteção do imóvel)

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O(a) Sr(a). (Nome do reclamante ou comunicante) apresentou nesta data os documentos acima especificados e solicita
desta Estipulante, Caixa Econômica Federal, as providências necessárias perante a Seguradora para o recebimento
dos benefícios do Seguro Habitacional para a cobertura de Morte ou Invalidez Permanente – MIP ou DFI.

(Local), de de

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Assinatura do Comunicante Assinatura do Funcionário
Matrícula:
Cargo:

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)

Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
[Link]

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