ANEMIA FALCIFORME

• Sd. Torácica Aguda: alteração pulmonar + nova • Sequestro esplênico: aumento agudo do baço
imagem pulmonar → O2 + Cefalosporina 3ª + + hipovolemia + queda abrupta da + aumento
Macrolídeo + Oselta + Transfusão de hemácias de reticulócitos → suporte transfusional e
esplenectomia ambulatorial
• Crise álgica: opióide + analgésico simples + AINE DD: crise aplástica = diminuição do reticulócito
(se proteinúria negativa)
Não é obrigatório a transfusão de hemácias, • AVC: Transfusão/Exsanguíneo de hemácias //
manter normohidratado (VO ou EV) Screening de risco:US Doppler Transcraniano
→ Profilaxia:Transfusão/Exsanguíneo (Alvo
• Febre: HMG, PCR, culturas, RX TX → Internação HbS<30%)
para ATB EV ou avaliação diária até resultado de
culturas, com Ceftriaxone diário ( se BEG e ex
normais)

1. EPIDEMIOLOGIA:
• Incidência: 1 a cada 650 RN triados na Bahia, 1 a falciforme e mais de 60.000 tinham traço
cada 1300 no Rio de Janeiro e 1 a cada 13.500 em falciforme.
Santa Catarina; • Há uma estimativa de 30.000 indivíduos em todo
• Nacionalmente em 2016, 1071 RN tinham doença o país;

2. CONCEITOS:
• Herança autossômica com traço codominante; • Caracterizada por uma Mutação do gene (HBB)
• Quando em homozigose, a descrevemos como que decodifica cadeia β da hemoglobina.
Anemia Falciforme;
• É uma das doenças hereditárias mais comuns no
mundo;

3. FISIOPATOLOGIA:
A anemia falciforme é caracterizada pela alteração no 3.1 Processo Inflamatório Sistêmico
gene da cadeia β da hemoglobina, com isso, ocorre
Alteração da conformação do eritrócito bloqueia
a troca da base nitrogenada Timina por Adenina,
o fluxo sanguíneo e gera hemólise intravascular,
causando a alteração do aminoácido (o ácido
causando consequências diretas e indiretas no
glutâmico é trocado pela valina).
organismo:
Aminoácidos na pessoa sem alterações da normalidade:
• 1⁄3 da hemólise é intravascular → hemoglobina
gera estresse oxidativo grave local e consumo de
Val, His, Leu, Thr, Pro, Glu, Glu.
NO (óxido nítrico) causando vasoconstrição local e
Aminoácidos na pessoa com anemia falciforme:
ativação de endotélio;
Val, His, Leu, Thr, Pro, Val, Glu.
• Há liberação de arginase 1 e dimetilarginina (ADMA)
que promove remodelamento vascular;
Como consequência, ocorre a polimerização das ca-
deias β mutadas, e, em condições de desoxigenação
• Grupo heme estimula liberação de NETs pelos
neutrófilos ativando plaquetas e estimulando a
os tetrâmeros com 2 dessas globinas se polimerizam,
vasoclusão pulmonar.
formando as hemácias falcizadas:
• Ativação da célula endotelial pela hemácia
falcizada pela hemoglobina livre e pelos radicais
livres, ocorrendo uma redução de NO e aumento
da expressão de moléculas de adesão e produção
de endotelina 1.

Figura 1: Polimerização das globulinas formando hemácias falcizadas.

Fonte: acervo MedCof

Dessa forma, o paciente evolui para um Processo

Inflamatório Sistêmico.

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4. DIAGNÓSTICO:
4 momentos para o diagnóstico: Genótipos:
• Pré-Natal - aconselhamento genético; • Anemia falciforme: homozigose (o paciente
• Fetal - amniocentese para avaliar alteração apresenta apenas HbS);
genética; • Traço falciforme: heterozigose (HbA e HbS);
• Neonatal - triagem neonatal; • Doença SC: hemoglobina C (HbC e HbS);
• Crianças - eletroforese de hemoglobina. Doença S β-talassemia: o paciente pode ser S β+ ou
ou S β0, a depender da quantidade de produção de
cadeias β.

5. COMPLICAÇÕES AGUDAS:
5.1 Crise Álgica 5.3 Síndrome Torácica Aguda
• 1ª causa de internação no paciente com anemia Definição:
falciforme. • Febre, dor torácica e sinais e sintomas de
• As regiões mais acometidas são extremidades, comprometimento pulmonar (taquipnéia, tosse,
tórax e lombar. dispneia);
• Importante avaliar desencadeantes de crise álgica, • Presença de novo infiltrado pulmonar ao exame de
como infecção, desidratação, hipoxemia, frio, imagem.
estresse. Etiologia:
Manejo:
• Infecção;
• Opióide + associação com analgésico simples; • Embolia gordurosa;
• Anti inflamatório → se função renal/proteinúria • Infarto pulmonar;
permitir; • Embolia pulmonar.
• Não é obrigatório a transfusão de hemácias e Tratamento:
normalmente não é preciso;
• Evitar transfusão pelo risco de hiperemólise. • Oxigenioterapia + Fisioterapia respiratória;
Hidratação:
• Analgesia (se dor);
• Antimicrobiano (Cefalosporina 3ª geração +
• O alvo é manter normohidratado; não se indica a Macrolídeo);
hiperhidratação; • Oseltamivir para cobertura de influenza se Sd.
• Se o paciente conseguir, pode ser via oral, não Gripal;
sendo obrigatório manter a hidratação venosa; • Broncodilatador, mesmo na ausência de sibilos;
• Se hidratação venosa, deixar com volume basal. • Se hipoxemia mantida → Transfusão sanguínea se
Hb<8 (ou exsanguineotransfusão, se Hb > 8).
5.2 Infecções
• 1ª causa de mortalidade no paciente com anemia 5.4 Crise Aplásica
falciforme: • Definição: Queda de Hb em relação ao basal do
• Esses pacientes desenvolvem asplenia funcional paciente associada à diminuição de reticulócitos.
no 1º ano de vida, levando a um maior risco para • Normalmente associado a quadro viral,
infecção por bactérias encapsuladas; principalmente Parvovírus B19;
• Principal bactéria: Pneumococo. • Não requer tratamento específico, pois apresenta
Medidas: remissão espontânea na maioria dos casos. Se
• Vacinação: Pneumo 13 e reforço com Pneumo 23 instabilidade: suporte transfusional.
(com 2 e 5 anos) + Influenza anual
• Profilaxia com Penicilina/amoxicilina até 5 anos ou 5.5 Sequestro Esplênico
por 2 anos após esplenectomia.
• Diante do paciente com Anemia Falciforme e febre • Definição: Aumento agudo do baço + sintomas
de hipovolemia + queda abrupta dos níveis de Hb
no pronto socorro, as medidas iniciais devem ser:
(pode cair leucócitos e plaquetas) + aumento de
exame físico; solicitar hemograma completo, PCR,
reticulócitos;
culturas, radiografia de tórax, e colher LCR (se
suspeita de meningite).
• Sintomas: Palidez, sem icterícia e aumento
doloroso do baço.
Tratamento:
Tratamento:
• Ponderar internação para antibioticoterapia • Agudo → Suporte transfusional, em pequenas
endovenosa, ou avaliação diária em hospital até
alíquotas e com cautela. Cuidado com expansão:
resultado final de culturas, com dose diária de ATB
risco de sobrecarga volêmica e hemodiluição;
IM (Ceftriaxone) se criança em Bom Estado Geral e
exames normais.
• Crônico → programar esplenectomia, pois o risco
de recorrência é de até 50% dos casos nos meses
seguintes.

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 3 ESPECIALIDADES: HEMATOLOGIA

5.6 Acidente Vascular Cerebral 5.7 Priapismo

• Sintomas neurológicos em paciente falciforme = • Definição: Ereção sustentada não desejada, não
TC de crânio; resultante de desejo sexual e não aliviada pela
• Se confirmado o AVC, iniciar o tratamento com: atividade sexual.
• Medidas de estabilização; • Etiologia: Geralmente é isquêmico ou de baixo
• Transfusão de hemácias ou fluxo e a dor surge após 4 horas.
Exsanguineotransfusão, com o objetivo de manter • O manejo deve ser URGENTE, sendo necessário
HbS < 30%; resolver o quadro em até 12 horas: hidratação;
• Para evitar o ACV nesses pacientes, deve-se analgesia; exsanguineotransfusão → diminuir
habitualmente realizar um Screening de risco com HbS; injeção no corpo cavernoso com agonistas
USG Doppler Transcraniano anual (entre 2 e 16 α-adrenérgicos.
anos de idade).
• Se indicado, realiza-se a profilaxia primária e
secundária (história de AVC), que consiste em:
transfusão de hemácias ou exsanguineotransfusão
crônica; manter HbS < 30%.

6. COMPLICAÇÕES CRÔNICAS:
Crescimento e Desenvolvimento: A proteinúria é uma das alterações renais mais
No período neonatal não há alteração de comuns. Inicia-se na infância com microalbuminúria
crescimento, porém há um atraso a partir de e pode progredir para síndrome nefrótica e falência
então. Normalmente, até o final da adolescência renal. Uma das principais causas de mortalidade dos
há recuperação da altura, porém não do peso. adultos.
Provavelmente isso ocorre devido ao maior consumo
calórico resultando da alta taxa metabólica pela Oculares:
anemia e compensação cardíaca. Alterações em vasos da conjuntiva ocorrem em 90%
Em muitos casos há atraso do desenvolvimento dos pacientes. A retinopatia falciforme pode ser
puberal, atraso do DNPM (desenvolvimento não proliferativa (infarto de arteríolas retinianas +
neuropsicomotor) e comprometimento escolar. hemorragia concomitante) ou proliferativa (quadro
mais grave), que evolui seguindo 5 fases:
Cardíacas e Hipertensão Pulmonar (HP): • Oclusão de arteríola periférica;
• Ocorrem como consequência da anemia crônica e • Anastomose arteriolar-venular;
do débito cardíaco aumentado; • Neovascularização;
• Cardiomegalia é um achado normal, ou ainda • Hemorragia vítrea;
a hipertrofia de VE, encontrada em 50% dos • Descolamento retiniano.
pacientes;
Hifema é um caso de urgência do paciente
A HP pode ser causada pela disfunção cardíaca ou falciforme, o qual pode evoluir para glaucoma
por vasculopatia pulmonar. Para avaliar isso, em obstrutivo e cegueira.
adultos há a medida indireta de HP pela medida
de velocidade do fluxo de regurgitação da valva Úlceras de pele:
tricúspide: esse marcador tem alta relação com • Não é comum em crianças mas pode acometer
mortalidade quando elevado, porém este dado adolescentes;
não é reprodutível para crianças, logo, ocorre mais • Como não é comum em outras doenças
dificuldade em realizar o diagnóstico nessa faixa hemolíticas, não se atribui sua causa a veno
etária. oclusão. Acredita-se serem causadas por pressão
venosa aumentada em membros inferiores em
Renais: pacientes com insuficiência venosa;
• Manifestações: poliúria, noctúria, enurese e • A HbF aumentada é um fator protetor contra as
desidratação; hematúria: secundária a necrose úlceras de pele.
papilar;
Maior chance de uremia secundária a síndrome
nefrótica com glomerulonefrite, porém a causa é
desconhecida (hipotetiza-se ser por depósito de
ferro, fagocitose mesangial de células falciformes ou
por complexo antígeno anticorpo).

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 ANEMIA FALCIFORME 4

7. SEGUIMENTO AMBULATORIAL NO PACIENTE COM ANEMIA FALCIFORME:

• Em todas as consultas: Exame físico + medir a PA e • Doppler Transcraniano = 1x/ano entre 2 e 16 anos;
saturação de O2. • Função pulmonar = 1 teste aos 10 anos ou caso
• Fenotipagem eritrocitária = 1x antes de qualquer saturação alterada;
transfusão; • Fundo de olho = 1x/ano para maiores de 10 anos;
• Eletroforese de Hemoglobina = 1x/ano ou em todo • ECO = 1x/ano;
pré transfusão na hipertransfusão; • USG abdome = avaliação de colelitíase 1x/ano;
• Hemograma = a cada visita; • Rx de coluna e quadril = 1 x/ano;
• Enzimas hepáticas + Função renal + Ácido Úrico • Ferritina = 1x/ano ou pré transfusão na
+ β HCG = a cada 3 meses (quando em uso de hipertransfusão
Hidroxiuréia); • Densitometria óssea e perfil osteometabólico = 1x/
• Proteinúria 24 horas = 1x/ano para maiores de 10 ano.
anos;

8. TERAPIAS QUE ALTERAM O CURSO DA DOENÇA:

• Vacinas (Pneumo 13 e reforço com Pneumo 23 + • Desidrogenase lática (DHL): 2 vezes acima do valor
Influenza anual); de referência para a idade;
• Profilaxia com Penicilina (3 meses até 5 anos) ou • Alterações no ecodoppler transcraniano (acima
até 2 anos após esplenectomia; de 160 e até 200 cm/s; ou acima de 200cm/s com
• Hidroxiuréia; impossibilidade de regime transfusional crônico).
• Transfusão de hemácias; Casos especiais:
• Transplante de células tronco hematopoiéticas Devido aos possíveis efeitos teratogênicos e
(único tratamento curativo). carcinogênicos da HU, a instituição terapêutica
8.1 Hidroxiuréia (HU): em crianças menores de 3 anos de idade deve
ser criteriosamente analisada, levando-se em
Indicações - Preencher todos os critérios consideração o risco de morbimortalidade da
abaixo relacionados: doença. Pelo menos um dos seguintes fatores devem
• Idade superior a 3 anos (ou 9 meses em casos estar presentes:
especiais). • Dactilite (antes do primeiro ano de vida);
• Condições de comparecer às consultas e de • Concentração de Hb menor que 7g/dL (média de 3
realizar exames laboratoriais periódicos. valores fora de evento agudo);
• Teste de gravidez (beta-HCG sérico) negativo para • Contagem de leucócitos maior que 20.000/mm3
mulheres em idade reprodutiva. (média de 3 valores fora de evento agudo).
• Mulheres em idade reprodutiva devem se 8.2 Transfusão crônica:
comprometer a usar métodos anticoncepcional
com eficácia confirmada durante a terapia com HU. Indicações:
Indicações - Preencher pelo menos um dos • Deve ser iniciada quando o risco da morbidade da
seguintes critérios nos últimos 12 meses: doença é maior do que a exposição a transfusões
• Três ou mais episódios álgicos agudos com seriadas;
necessidade de atendimento médico hospitalar • Introduzida como profilaxia primária ou secundária
ou comprovada incapacidade produtiva (escola/ de eventos neurológicos, quando DTC (Doppler
trabalho); Transcraniano) com velocidade > 200 cm/s ou
• Mais de um evento de síndrome torácica aguda casos de eventos que já ocorreram, com o objetivo
(STA) ou um episódio de STA que necessitou de de manter HbS<30%;
O2 ou transfusão sanguinea ou um episódio de • Casos individualizados de complicações graves
STA que necessitou de internação em unidade de de órgãos alvo e intolerância a HU podem ser
tratamento intensivo; incluídos;
• Hipoxemia crônica: saturação de oxigênio • Complicações: Aloimunização; hiperferritinemia
persistentemente menor que 94% medida em duas (tratada com quelação de ferro).
visitas clínicas consecutivas, fora de um evento
8.3 Transplante de Medula Óssea:
agudo e afastada a possibilidade de obstrução
adenoidal/amigdaliana em crianças. • Portaria do Ministério da Saúde indica o tipo de
• Outras situações em que haja comprovação de Transplante Alogênico aparentado de doador
lesão crônica de órgão (priapismo, necrose óssea, familiar HLA idêntico.
insuficiência renal, retinopatia proliferativa, entre Indicações:
outras); Deve ter Doença falciforme tipo S homozigoto
• Concentração de Hb < 7g/dL (média de 3 valores ou tipo S beta talassemia (Sbeta), esteja em uso
fora de evento agudo); de hidroxiureia e apresente pelo menos uma das
seguintes condições:

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 5 ESPECIALIDADES: HEMATOLOGIA

• Alteração neurológica devida a AVC, com alteração

neurológica que persista por mais de 24 horas ou
alteração de exame de imagem.
• Doença cerebrovascular associada à doença
falciforme
• Mais de duas crises vasooclusivas (inclusive
síndrome torácica aguda) graves no último ano;
• Mais de um episódio de priapismo;
• Presença de mais de dois anticorpos em pacientes
sob hipertransfusão ou um anticorpo de alta
frequência;
• Osteonecrose em mais de uma articulação.

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