ABDOME AGUDO • Seis últimos nervos intercostais (peritônio

Presença de afecção traumática ou não- parietal anterior)

traumática, localizada em víscera ou estrutura • Nervo frênico e quatro últimos intercostais

contidas na cavidade abdominal e que se manifesta (peritônio diafragmático)

de modo súbito. • Nervos do plexo lombar (peritônio parietal

“Desafio" para os cirurgiões - para qualquer posterior)

médico. • Plexo hipogástrico (peritônio pélvico)

História e exame físico completos são importantes Irritações nessas inervações podem a levar a dor

Diversos sistemas do organismo abdominal.

Acomete 5-10% de todos os pacientes no PS

b. TIPOS DE DOR ABDOMINAL

CONCEITO • Visceral: mal localizada, em tipo cólica, com

Síndrome dolorosa aguda, de intensidade variável, intensidade variável, geralmente de víscera oca.

que leva o doente a procurar assistência médica e • Somática ou parietal: irritação peritoneal, bem

requer tratamento imediato, clínico ou operatório. localizada, insidiosa (típica de abdome

Não tratado, evolui para piora dos sintomas e inflamatório)

progressiva deterioração do estado geral. • Referida ou irradiada: dor no local diferente onde

foi iniciada a lesão. Quando há irritação no nervo

Segundo esse conceito, a dor aguda é o sintoma frênico, por exemplo, a dor pode ser referida no

presente no abdome agudo, independentemente ombro.

de sua etiologia.

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA • Diagnóstico sindrômico: conjunto de sinais e

a. INERVAÇÃO sintomas semelhantes à um determinado grupo

de doenças - 5 síndromes no abdome agudo -

 (1) abdome agudo inflamatório; (2) abdome 1. Abdome Agudo Inflamatório

agudo obstrutivo; (3) abdome agudo perfurativo; Dor insidiosa, progressiva.

(4) abdome agudo hemorrágico; (5) abdome Tempo de evolução: longo.

agudo vascular ou isquêmico. Principais causas: apendicite aguda; colecistite

• Diagnóstico anatômico: órgão que está aguda; diverticulite aguda; doença inflamatória

doente pélvica (DIP)

• Diagnóstico etiológico: doença propriamente

dita 2. Abdome agudo obstrutivo

Dor em cólica (costuma ser de víscera oca)

Classificação do abdome agudo: intermitente;

1. Abdome agudo inflamatório: apendicite é a Tempo de evolução: variável.

causa mais comum de abdome agudo (50%), Principais causas: bridas/aderências; hérnia da

portanto, o tipo mais comum de abdome agudo parede abdominal; hérnia intensa; neoplasias

é o inflamatório.

2. Abdome agudo perfu rativo: deve ser 3. Abdome agudo perfurativo

encaminhado para cirurgia. Dor súbita, intensa e torna-se difusa precocemente

3. Abdome agudo obstrutivo Tempo de evolução: curto

4. Abdome agudo vascular Principais causas: úlcera perfurada; doença

5. Abdome agudo hemorrágico inflamatória intestinal; corpo estranho

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO DO 4. Abdome agudo hemorrágico

A B D O M E A G U D O BA S EA D O N A S Dor súbita, moderada ou leve, difusa.

CARACTERÍSTICAS DA DOR E CAUSAS Sinais de hipovolemia - taquicardia, hipotensão..

MAIS FREQUENTES Tempo de evolução: curto

Principais causas: gravidez tubária rota; cisto de 5% robóticas e 70% cirurgia aberta.

ovário hemorrágico; rotura espontânea do baço. É uma ótima opção para realizar apendicectomia,

porém o importante é resolver o problema do

5. Abdome agudo vascular paciente, dessa forma, a opção do tratamento vai

Dor súbita e progressiva variar conforme disponibilidade do local.

Tempo de evolução: curto

Principais causas: infarto intestinal Apendicite aguda o tratamento é cirúrgico, por via

de escolha laparoscópica.

Apendicite:

Apêndice é órgão de fundo cego que comunica QUADRO CLÍNICO

com o ceco, o processo de apendicite se inicia por História e Exame Físico

uma obstrução da luz apendicular, causada por • São os meios mais efetivos para se diagnosticar

fecalito, tumor, verme… o abdome agudo

• 75% dos diagnóstico de abdome agudo

A partir disso, inicia-se um processo inflamatório • Diagnóstico sindrômico

no apêndice, o qual fica edemaciado. • Conduta terapêutica

O edema comprime a artéria apendicular, que leva Os sintomas de dor, náuseas, vômitos, para de

a isquemia -> necrose -> perfuração -> eliminação de gases e fezes são comuns aos

contaminação da cavidade abdominal. diferentes tipos de abdome agudo.

APENDICECTOMIA A dor é o sintoma principal, e permite definir qual a

VIDEOLAPAROSCÓPICA síndrome abdominal e suas possíveis causas.

No Brasil, apenas 25% das cirurgias são por

videolaparoscopia.
As principais causas de erro na condução do • Frequência

abdome agudo são a história e o exame físico • Duração

incompletos. As hipóteses diagnósticas devem ser • Fatores de melhora

realizadas apenas após o exame clínico completo. • Fatores de piora

• Sintomas de acompanhamento

• Fatores desencadeantes

Observação clínica e exames repetidos são

importantes para se evitar erros.

FEBRE

• Febre alta - no abdome agudo, em casos mais

complicados, com abscesso, peritonite, etc.

• Cuidado em idosos

• Doenças não cirúrgicas

Geralmente abdome agudo inicia com febre baixa,

quando se tem febre alta no início do quadro,

provavelmente não é abdome agudo, podendo ser

DOR
pielonefrite, pneumonia, entre outros.
Sintoma mais importante e mais fácil de realizar

diagnóstico, deve-se investigar todas as

RUÍDOS HIDROAÉREROS
características da dor:
• Obstrução intestinal: RHA aumentados por um
• Tipo
período inicial, depois de alguns dias diminuído
• Intensidade
ou abolido.
• Localização
• RHA aumentados
• Irradiação
• RHA diminuídos depois empurra o mesmo em direção do abdome

• Timbre metálico (abdução do mesmo)

• Sinal de Rovsing: muito utilizado; deslocamento

VÔMITOS de gases da fossa ilíaca esquerda para a direita -

• Pesquisar o momento dos vômitos em relação à paciente refere dor

dor. Sinais citados acima, normalmente, estão

• Tipos de vômitos: alimentar, biloso (comum em presentes na apendicite.

doenças biliares, PA, colecistite), fecalóide • Sinal de Murphy : presente na colecistite aguda.

(obstrução intestinal baixa) Na linha hemiclavicular, abaixo do rebordo costal

direito, solicita-se ao paciente uma inspiração

SINAIS PERITONEAIS profunda, a vesícula toca na mão do examinador,

• Sinal de Blumberg (DB +): mais conhecido. Não o paciente sente dor e causa respiração inter-

existe DB duvidoso. DB+ pode ter em qualquer cortada.

lugar do abdome. No ponto de McBurney é sinal

de apendicite TO Q U E R E TA L E EXAME

• Pesquisar acometimento peritoneal com outras GINECOLÓGICO

manobras • Abdome agudo obstrutivo: empalamento

• Sinal de Alcino-Lázaro: punho-percussão do • Mulheres jovens com dor abdominal

calcanhar

• Sinal de Lennander: não é mais realizado. EXAMES COMPLEMENTARES

Diferença de temperatura axilar/retal. O cirurgião de emergência não deve depender dos

• Sinal do Obturador: rotação interna. exames laboratoriais ou de imagem para realizar o

• Sinal de Psoas: paciente em decúbito lateral diagnóstico da etiologia do abdome agudo, pois

esquerdo, eleva-se o membro direito esticado e eles raramente apresentam exatidão de 100%.
Além disso, os exames subsidiários são pouco • DXS inicialmente não realizados: ruptura de

úteis se interpretados separadamente da história e AAA, apendicite, gravidez ectópica, diverticulite

do exame físico. aguda,, perfuração de víscera oca, isquemia

Na maioria das vezes o diagnóstico é clínico e não mesentérica, IAM (a única manifestação de IAM

deve depender de exames complementares. pode ser dor epigástrica, se for de parede

inferior) e obstrução intestinal

• Hemograma

• Amilase e lipase Assim como ITU, apendicite também pode

• EAS apresentar leucocitúria (menor que na ITU), por

• RX de tórax e de abdome isso deve-se avaliar minuciosamente a história

• US de abdome e transvaginal clínica do paciente.

• TC de abdome

• Videolaparoscopia TC abdome: padrão ouro de imagem. Realizar

apenas em caso de dúvida diagnóstica.

SITUAÇÕES ESPECIAIS

• Idosos: imunidade mais baixa; evolui para CASOS CLÍNICOS

gravidade rapidamente. 1. Paciente de 22 anos, sexo masculino, refere há 1

• Pacientes imunossuprimidos ou com HIV dia dor no espigástrio que há 12h se localizou em

• Mulheres em fase reprodutiva ou grávidas fossa ilíaca direita. Relata aumento progressivo da

dor abdominal e associada com hiporexia e

DIAGNÓSTICOS INICIAIS ERRÔNEOS indisposição geral

Não estabelecer diagnóstico que justifique a alta EF: BEG, corado e hidratado, acianótico,

hospitalar!! anictérico. Tax.: 38ºC

• GECA, gastrite aguda, ITU, DIP e obstipação AR: MVF sem RA, eupneico, FR: 20ipm

intestinal
ACV: BRNF à 90bpm, sem sopros, PA: • Sinal de Dunphy

120/80mmHg • Sinal de Lapinsky

ABD: plano, flácido, dor à palpação no andar São necessários exames complementares?

inferior do abdome, RHA presentes e normais, DB Não! Diagnóstico é clínico.

+ na FID. Exames que podem ser solicitados para

Membros: sem alterações confirmação do diagnóstico:

Neurológico: sem alterações • Hemograma: espera-se leucocitose

• PCR: espera-se aumentado

Qual o diagnóstico sindrômico? • US de abdome total: operador-dependente

• Dor insidiosa e progressiva, associada a • TC de abdome total (padrão ouro): deve ser

hiporexia e indisposição geral. solicitada quando tiver dúvida diagnóstica

• DB+ em FID. A solicitação de exames só deve ser feita quando

Abdome agudo inflamatório tiver dúvida diagnóstica.

Qual o diagnóstico anatômico?

Apêndice vermiforme 2. Paciente de 42 anos, sexo feminino, refere há

Qual o diagnóstico etiológico? 4 dias dor tipo cólica no hipocôndrio direito, forte

Apendicite aguda intensidade, irradiação para epigástrio e para o

Quais sinais semiológicos podem ser dorso, piora com alimentos gordurosos, melhora

pesquisados neste caso clínico? com analgésicos por alguns minutos e retorna logo

• Sinal de Blumberg - DB em seguida, associada com náuseas e vômitos

• Sinal de Rovsing biliosos em pequena quantidade.

• Sinal de Alcino-lázaro G3C2N1A0 / IMC: 35

• Sinal de Lennander EF: BEG, corada e hidratada, acianótica,

• Sinal do Psoas antiictérica, Tax.: 37ºC

• Sinal do Obturador AR: MVF sem RA, eupneico, FR:18ipm

ACV: BRNF à 80bpm, sem sopros, PA: São necessários exames complementares?

120x80mmHg • US abdome total: melhor exame para diagnóstico

ABD: plano, flácido, dor à palpação no andar de colelitíase e colecistite aguda (espessamento

superior direito do abdome, RHA presentes e da parede da vesícula biliar)

normais, sinal de Murphy positivo • PCR

Membros: sem alterações • Hemograma

Neurológico: sem alterações Tratamento: colecistectomia por via laparoscópica

no momento do diagnóstico.

Qual o diagnóstico sindrômico?

Abdome agudo inflamatório 3. Paciente de 28 anos, sexo feminino, refere há

Qual o diagnóstico anatômico? 3 dias dor tipo peso no HD, forte intensidade,

Vesícula biliar irradiação para o epigástrio e para o HE, sem

Qual o diagnóstico etiológico? melhora com analgésicos e associada com

Colecistite aguda náuseas e vômitos biliosos incoercíveis

G2C2N0AO / IMC: 30

Diagnóstico diferencial: EF: BEG, corada e hidratada, acianótica,

4 F’s da colelitíase (perfil epidemiológico): anictérica, Tax.: 36,8ºC

F: Forty (40 anos) AR: MVF sem RA, eupneica, FR 16ipm

F: Female (feminino) ACV: BRNF à 100bpm, sem sopros, PA:

F: Fat (obeso) 130x80mmHg

F: Fertility (multípara) ABD: levemente distendido, discreta tensão, dor à

palpação no andar superior do abdome, RHA

Quais sinais semiológicos podem ser presentes e normais, sem sinais de irritação

pesquisados? peritoneal

Sinal de Murphy Membros: sem alterações

Neurológico: sem alterações A lipase pode-se considerar qualquer alteração

dela. Começa a alterar após 5 dias de evolução e

Qual o diagnóstico sindrômico? permanece alta por mais tempo.

Abdome agudo inflamatório • TC de abdome total - solicitar apenas se

Dor em faixa, no andar superior do abdome. pancreatite grave ou dúvida diagnóstica

Presença de vômitos biliosos incoercíveis, comum

na pancreatite aguda. 4. Paciente de 68 anos, sexo feminino, refere há

Pelo pâncreas ser retroperitoneal não causa 3 dias dor tipo cólica no hipocôndrio direito, forte

irritação peritoneal. intensidade, irradiação para o epigástrio e

Qual o diagnóstico anatômico? associada com icterícia, febre aferida e calafrios,

Pâncreas relata colúria, hiporexia e indisposição geral.

Qual o diagnóstico etiológico? G6C1N5A0 / IMC: 28

Pancreatite aguda EF: REG, descorada (+/4+) e desidratada (+/

Quais os sinais semiológicos que podem ser 4+), acianótica, ictérica (3+/4+), Tax.: 39ºC

pesquisados? AR: MVF sem RA, taquipneica FR 24ipm

Sinais de pancreatite: ACV: BRNF à 120bpm, sem sopros, PA:

• Sinal de Cullen 80x60mmHg

• Sinal de Grey Turner ABD: levemente distendido, dor à palpação no HD,

• Sinal de Fox (hematoma na base do pênis) RHA+ e normais, sem sinais de irritação

São necessários exames complementares? peritoneal

• Amilase e Lipase Membros: sem alterações

Lipase é específica do pâncreas. Neurológico: sonolenta com rebaixamento do nível

A amilase deve estar 2-3x elevada, e tende a de consciência

aumentar no início dos sintomas e permanece Qual o diagnóstico sindrômico?

aumentada em torno de 5 dias. Síndrome colestática

Cálculo obstruindo e causando infecção na via Coledocolitíase: sintomas de síndrome colestática

biliar -> colangite aguda grave sem febre

Qual o diagnóstico anatômico? São necessários exames complementares?

Vesícula biliar Enzimas canaliculares - duplinha que sempre

Qual o diagnóstico etiológico? estão juntas.

Colangite aguda • Fosfatase alcalina (FA)

Tríade de Charcot: • Gama-GT

• Dor abdominal

• Febre Vem aumentada na coledocolitíase e também na

• Icterícia colangite.

Sugestivo de colangite aguda • Bilirrubinas diretas (conjugadas)

Pêntade de Reynolds • TGO

• Dor abdominal • TGP

• Febre Todos esses exames complementares estarão

• Icterícia aumentados

• Hipotensão Exame de imagem de escolha: RNM de vias

• Rebaixamento do nível de consciência biliares ou colangiorressonância para avaliar

Diagnóstico de colangite aguda cálculos biliares.

Qualquer doença que obstrui a via biliar pode levar

a uma colangite, a maioria das vezes causada por 5. Paciente de 80 anos, sexo masculino, refere há

cálculos, mas também pode ser por tumores. 2 dias dor na FIE, relata aumento progressivo da

dor abdominal e associada com hiporexia e

Colangite aguda: síndrome colestática, paciente indisposição geral

ictérico, presença de colúria, acolia fecal, dor EF: BEG, corado e hidratado, acianótico,

abdominal e febre alta anictérico, Tax.: 36ºC

AR: MVF sem RA, eupneico, FR 20ipm EF: MEG, descorado (+/4+) e desidratado

ACV: BRNF à 90bpm, sem sopros. PA: (+2/+4), AAA, sudorese fria, posição antálgica

120x80mmHg AR: MVF sem RA, taquipneico, FR: 26ipm

ABD: plano, flácido, dor à palpação no andar ACV: BRNF à 128bpm, sem sopros, PA:

inferior do abdome, RHA presentes e normais, DB 90x60mmHg

positivo na FIE ABD: plano, rígido, dor à palpação difusa, RHA

Membros sem alterações ausentes, DB positivo em todo abdome

Neurológico sem alterações Membros sem alterações

Neurológico sem alterações

Qual o diagnóstico sindrômico? Qual o diagnóstico sindrômico?

Qual o diagnóstico anatômico? Abdome agudo perfurativo. Se diferencia do

Qual o diagnóstico etiológico? hemorrágico pela intensidade da dor que já iniciou

Diverticulite Aguda alta.

Exame: Qual o diagnóstico anatômico?

TC de abdome total Estômago / Duodeno

Contraindicado colonoscopia, pode ocorrer Qual o diagnóstico etiológico?

perfuração. Úlcera péptica perfurada

6. Paciente de 32 anos, sexo masculino, refere há Exames:

12 h dor súbita no epigástrio e de fortíssima • RX de tórax em pé com cúpulas diafragmáticas

intensidade e que rapidamente irradiou para todo (melhor exame): pneumoperitônio

abdome. Relata cansaço, hiporexia e indisposição • Sinal de Jobert: timpanismo no espaço

geral. subfrênico direito

AP / HV: tabagismo e etilismo

• Hemograma: leucocitose Abdome agudo obstrutivo

• PCR: aumentado Qual o diagnóstico anatômico?

• Ureia / Creatinina Intestino

Conduta: melhorar sintomas do paciente Qual o diagnóstico etiológico?

(estabilizar) e encaminhar para cirurgia. Aderência, brida, tumor obstrutivo, hérnia, entre

outros.

7. Paciente de 42 anos, sexo feminino, refere há Exames complementares:

3 dias dor tipo cólica que se localiza Rx de abdome em pé e deitado

principalmente no epigástrio e mesogástrio. Refere

vômitos biliosos. Nega eliminação de fezes e flatos

há 2 dias. Sem outras queixas

AP e HV: tabagismo, etilismo, G2C2N0A0,

ligadura tubária há 15 anos

EF: REG, descorada (+/4+) e desidratada (+/

4+), AAA.
Sinal do empilhamento de moeda: deitado - sinal de
AR: MVF, sem RA, eupneica
obstrução de intestino delgado.
ACV: BRNF à 104bpm, sem sopros, PA

110x60mmHg

ABD: distendido, flácido, dor à palpação difusa,

RHA aumentados, DB negativo

Membros sem alterações

Região inguinal: sem alterações

Toque retal: sem alterações

Qual o diagnóstico sindrômico?