Terapia nutricional na DPOC,

oncologia, doenças
oportunistas
Introdução
Você está na unidade Terapia nutricional na DPOC,
oncologia, doenças oportunistas. Conheça aqui os
aspectos mais importantes sobre o tratamento nutricional
de doenças pulmonares, câncer, HIV/AIDS e algumas
doenças oportunistas.
Você entenderá que é importante a avaliação do estado
nutricional dos pacientes para a escolha da melhor terapia
nutricional, de acordo com as recomendações nutricionais
e da situação individual – como a presença de
comorbidades, carências nutricionais, entre outros
aspectos – para que o prognóstico aos pacientes seja o
mais favorável possível, auxiliando na sua recuperação.
Bons estudos!

3.1 TN em doença pulmonar obstrutiva crônica

(enfisema e bronquite)
O pulmão filtra, aquece e umidifica o ar inspirado, além de manter o equilíbrio do ácido básico do corpo, pelo
balanceamento entre os gases O2 e CO2, e sintetizar o ácido araquidônico, que pode ser convertido em
prostaglandinas e leucotrienos. Nesse órgão, também ocorre a conversão de angiotensina I em angiotensina
II, além de outras funções.
Doenças respiratórias não se relacionam bem com nutrição inadequada, que afeta negativamente a estrutura,
elasticidade e função pulmonar. Além disso, a nutrição insuficiente está associada à diminuição da resposta
imunológica e, consequentemente, maior risco de infecções respiratórias. As doenças pulmonares podem
também aumentar as necessidades energéticas e dificuldades para se alimentar e digerir os alimentos,
afetando o estado nutricional.
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória que se pode prevenir e tratar.
Como o próprio nome indica, trata-se da obstrução crônica, lenta e progressiva das vias respiratórias com
consequências sistêmicas e associadas a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões (MAHAN; ESCOTT-
STUMP, 2012).
A DPOC está dividida em duas categorias.

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 • Enfisema (tipo I): definido pelo alargamento e destruição anormal e permanente dos alvéolos.

• Bronquite crônica (tipo II): definida pela presença de tosse produtiva com inflamação dos brônquios e
outras alterações pulmonares.

Tabela 1 - Aspectos diferenciais entre as categorias de doença pulmonar obstrutiva crônica

Fonte: Elaborada pela autora, baseada em MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2012.

#PraCegoVer: na tabela, são descritos os aspectos diferenciais entre a enfisema pulmonar e a bronquite
crônica, considerando aspectos como: características, pacientes, hematócrito, cor pulmonale, alargamento do
ventrículo direito e insuficiência cardíaca.
O tratamento pode necessitar de reabilitação pulmonar, oxigenoterapia e medicamentos, cirurgia e até
transplante, a depender do avanço da doença. Nutricionalmente falando, os objetivos terapêuticos são:

• facilitar o bem-estar nutricional;

• manter o equilíbrio entre massa magra e tecido adiposo;

• manter o equilíbrio hídrico e energético;

• controlar interações entre medicamentos e nutrientes e

• prevenir a osteoporose.

Vários sintomas da doença afetam a ingestão de alimentos, como fadiga, anorexia, dificuldade de mastigação
e deglutição, bem como diarreia. Por outro lado, ocorre um acréscimo da necessidade de energia para atender
o aumento do esforço respiratório causado pela obstrução do fluxo de ar e contínuo déficit energético pelo
hipermetabolismo. Dessa forma, é necessária a avaliação atenta da ingestão alimentar, assim como do gasto
calórico para a manutenção do equilíbrio energético combatendo o distúrbio progressivo. Se o gasto
energético for maior do que o consumo, torna-se comum a redução de força e da resistência muscular
respiratória, o aumento da fadiga muscular e o aumento da suscetibilidade a infecções. Quanto pior a nutrição
do paciente, pior o prognóstico.
A depleção nutricional pode ser percebida pelo baixo IMC, porém, diminuições na massa magra podem
ocorrer mesmo com o peso se apresentando estável. Essa perda muscular não acontece de forma uniforme
nos pacientes com DPOC, ocorrendo redução maior nos membros inferiores (MAHAN; ESCOTT-STUMP,
2012). Além disso, a diminuição de massa corporal magra e gorda pode evoluir para caquexia e piorar o
prognóstico para o paciente. Por sua vez, a obesidade também prejudica o prognóstico, haja vista que o

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excesso de gordura abdominal afeta a função pulmonar, a capacidade física para exercício e as atividades da
vida diária.
O IMC é o indicador mais utilizado como marcador de depleção, e seu uso é justificado pela facilidade de
resultado. Para pacientes com DPOC, o ponto de corte é diferenciado, sendo considerada depleção o IMC
abaixo de 21Kg/m² (ROSSI; POLTRONIERI, 2019).
Porém, o IMC não é capaz de indicar alterações na composição corporal, por isso, outras maneiras de
quantificar a massa magra corporal são necessárias. A antropometria, por meio das pregas cutâneas, é o
método mais utilizado, pela subtração da gordura corporal (aferida pelas pregas), pelo peso corporal. Outra
medida importante é semelhante ao IMC, o Índice de Massa Magra (IMM) (massa magra corporal(kg)/estatura
(m)2). Para o IMM, a depleção é indicada no valor igual ou superior a 15kg/m2, para mulheres; e igual ou
superior a 16Kg/m2, para homens (ROSSI; POLTRONIERI, 2019).

Tabela 2 - Efeitos adversos da doença pulmonar sobre o estado nutricional

Fonte: Elaborada pela autora, baseada em MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2012.

#PraCegoVer: na tabela, são descritos os efeitos adversos da doença pulmonar sobre o estado nutricional
considerando o gasto energético aumentado, a ingestão alimentar reduzida e outras limitações.
Em situação de depleção por ambos os índices, IMC e IMM, deve-se recomendar a suplementação alimentar
com avaliação de necessidade de complementação da ingestão oral e necessidade de nutrição enteral. Após
três meses, deve-se reavaliar a conduta inicial (se foi efetiva ou não). No caso de inefetividade, deve-se
checar a adesão e o estímulo anabólico a que o paciente está submetido e realizar a modulação
anticatabólica, com avaliação da necessidade de diminuição da dose de corticosteroides e avaliação da
deficiência ou suplementação de nutrientes. No caso de a conduta inicial ser efetiva, permanece a terapia de
manutenção, compreendendo otimização da ingestão energética e o exercício físico.

3.1.2 Terapia Nutricional na DPOC

Feito o diagnóstico da doença, o aporte de energia deve ser adaptado à demanda metabólica. Para a
estimativa do gasto energético basal, o método mais indicado é a calorimetria indireta. No entanto,
considerando-se a dificuldade desse método, equações de predição são utilizadas, como a Harris Benedict,
por exemplo. Recentemente, uma nova estimativa foi proposta e validada por Nordenson et al. (2010) para
pacientes com DPOC. Veja!

GEB(kcal/dia) = 443,3 + [18,15 x MCM (kg)]

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 MCM = massa corporal magra (bioimpedância elétrica)

Para a estimativa do gasto energético total (GET), têm sido aceitos fatores entre 1,49 a 1,78 multiplicados pelo
GEB (ROSSI; POLTRONIERI, 2019). Por esse motivo, no plano dietético, a distribuição de macronutrientes
deve ser semelhante ao consumido pela população adulta saudável, ofertando-se energia e proteínas (até 1,5g
/kg/dia) suficientes para a manutenção ou melhora do estado nutricional (CUPPARI, 2019). Conheça as
recomendações nutricionais na tabela seguinte.

Tabela 3 - Recomendação nutricional para pacientes com DPOC de acordo com o estado nutricional

Fonte: Elaborada pela autora, baseada em CUPPARI, 2019.

#PraCegoVer: na tabela, são descritas as recomendações nutricionais para pacientes com DPOC para os
estados nutricionais de eutrofia, desnutrição e obesidade.
As estratégias nutricionais para que o planejamento dietético seja eficiente devem ter o objetivo de poupar
energia e melhorar a qualidade de vida do paciente. Observe.

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 Tabela 4 - Estratégias nutricionais para o planejamento da dieta de pacientes com DPOC

Fonte: Elaborada pela autora, baseada em MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2012.

#PraCegoVer: na tabela, são descritas as estratégias nutricionais para o planejamento da dieta de pacientes
com DPOC, de acordo com aspectos como: anorexia, saciedade precoce, dispneia, cansaço, flatulência,
constipação e problemas dentários.
Saiba que, para auxiliar na reversão da perda de massa magra e melhorar a capacidade funcional, a
suplementação com L-carnitina e ácidos graxos poli-insaturados é recomendada. Por sua vez, a N-

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acetilcisteína e o zinco favorecem a diminuição do estresse oxidativo e complicações. Ademais, a deficiência
de vitamina D está associada à gravidade da doença, por isso, a adequação da hipovitaminose é aconselhável
para esses pacientes (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2012).

3.2 Fibrose cística

A fibrose cística (FC) é uma doença com origem genética, que apresenta forma autossômica recessiva e
ocorre pela disfunção do gene cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR). É mais comum
em indivíduos caucasianos, cujo gene é identificado em células epiteliais do trato respiratório, glândulas
sudoríparas e salivares, do intestino, pâncreas, fígado e sistema reprodutor.
Atualmente, o Brasil tem como rotina a triagem neonatal mediante um programa de ampla cobertura dessa
doença e possui centros de referência para o acompanhamento dos indivíduos diagnosticados. O teste clínico
mais confiável para o diagnóstico é o teste do suor (ROSSI; POLTRONIERI, 2019).
Muitos pacientes com FC apresentam insuficiência pancreática resultante da obstrução causada pelo muco
espesso. Esse problema resulta em deficiência enzimática e redução da secreção de bicarbonato, afetando a
digestão dos alimentos e a absorção de nutrientes. No avanço da doença, a porção endócrina do pâncreas
também pode ser afetada com prejuízo à tolerância da glicose e desenvolvimento de diabetes.
Conheça os principais tratamentos para FC.

O uso de enzima pancreática em todas as refeições para a correção da absorção dos nutrientes.

A ingestão diária de vitaminas lipossolúveis para a prevenção e correção de deficiências.

As dietas de alta densidade calórica.

Os tratamentos inalatórios (mucolíticos, broncodilatadores, antibióticos e corticosteroides).

A fisioterapia respiratória e a depuração das vias respiratórias.

Os exercícios físicos.

Os antibióticos orais.

A insulina, em casos de diabetes relacionados com FC e, mais recentemente, moduladores CFTR.

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Existem diversas evidências sobre a possibilidade de transmissão de patógenos entre indivíduos com fibrose
cística a partir de gotículas e contato, os quais podem conter cepas virulentas e piorar a evolução da doença.
Como sabemos, há uma forte relação entre função pulmonar e estado nutricional. Portanto, é fundamental o
acompanhamento periódico da saúde do paciente, em que se deve atentar para a antropometria, a função
pulmonar, a função gastrointestinal, a qualidade e quantidade da alimentação, bem como a composição
corporal e a avaliação bioquímica (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2012). Observe:

Tabela 5 - Parâmetros de avaliação do estado nutricional e frequência para pacientes com fibrose cística

Fonte: Elaborada pela autora, baseada em ATHANAZIO et al., 2017.

#PraCegoVer: na tabela, são descritos os parâmetros de avaliação do estado nutricional (antropométricos,

bioquímicos e de alimentação) e frequência para pacientes com fibrose cística, considerando: antropometria,
ingestão alimentar e bioquímica.
A antropometria costuma ser a primeira avaliação feita na definição das deficiências nutricionais. No caso das
crianças e dos adolescentes, os indicadores de estatura/ idade, peso/idade, peso/estatura e índice de massa
corpórea (IMC)/idade com resultados de escores Z menores do que 2 indicam deficiências antropométricas,
quando relacionados à velocidade de crescimento e à estatura-alvo. Aos adultos, a recomendação é de IMC
22 kg/m2, para mulheres, e 23 kg/m2, para homens. A composição corporal por meio das pregas cutâneas,
circunferência do braço e bioimpedância podem auxiliar o diagnóstico do estado nutricional (MAHAN; ESCOTT-
STUMP, 2012).
Na hipótese de falha de crescimento, deve-se avaliar a ingestão de macro e micronutrientes, devendo-se
também avaliar e prevenir/controlar a má-absorção, as possíveis infecções e a exacerbação das doenças
associadas (distúrbios eletrolíticos, doença do refluxo gastroesofágico, aumento do crescimento bacteriano,
diabetes ou distúrbios comportamentais do apetite).
O cuidado nutricional deve ser concomitante aos outros tratamentos para maior benefício ao paciente. Os
objetivos são:

• controlar a digestão e a absorção inadequadas para que o fornecimento de nutrientes seja correto,
promovendo o crescimento ideal e mantendo/conquistando o peso adequado para a altura;

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 • acompanhar a evolução pôndero-estatural do paciente;

• promover educação nutricional para garantir uma alimentação adequada às necessidades;

• intervir precocemente na reabilitação nutricional, quando necessário, para prevenir deficiências e manter
a função pulmonar.

Ingestão de uma dieta hipercalórica, hiperlipídica e normoproteica; suplementação vitamínica, quando

necessário; terapia de reposição enzimática e controle das infecções ou outras comorbidades da doença
constituem ações de prevenção aos distúrbios nutricionais. Por esse motivo, os pacientes devem receber
aconselhamento dietético e, se necessário, orientações para dieta enteral, via sonda nasoenteral, na fase
aguda, e via gastrostomia, para uso prolongado.
Como o gasto energético basal é maior (em torno de 25 a 80%) nos pacientes com FC, tendo em vista o maior
esforço para respirar, recomenda-se ingestão energética em torno de 110 a 200% do indicado para a idade e
sexo. Para tanto:

• de 35 a 40% das calorias de lipídios e

• entre 15 a 20% das calorias em proteínas.

Esses valores devem ser mantidos até que sejam atingidas as recomendações de ingestão para sexo, idade e
altura. Também pode haver suplementação de vitaminas, conforme a necessidade, especialmente aos
pacientes com perda de peso ou falha de ganho ponderal em um período de dois a seis meses, de acordo
com a faixa etária.
A demanda calórica aumentada necessita de ferramentas para que a ingestão ocorra. Dessa forma, porções
maiores de alimentos, consumo de lanches extras, escolha de alimentos de alta densidade de nutrientes e
bebidas fortificadas são úteis para alcançar o objetivo. Conheça mais dicas.

Quadro 1 - Dicas de como aumentar calorias da dieta de pacientes com fibrose cística

Fonte: Elaborado pela autora, baseada em SANTANA; SILVA; PEREIRA, 2019.

#PraCegoVer: no quadro, são apresentadas dicas para aumentar as calorias da dieta de pacientes com
fibrose cística, como acréscimo de farináceos, aumento do valor calórico, acréscimo de óleo de soja, geleias e
doces junto ao consumo de frutas e preparações culinárias com suplementos alimentares.
Como os acometidos pela FC apresentam alto risco de deficiência de vitaminas lipossolúveis, em razão da
insuficiência pancreática exócrina, é necessário administrar nas refeições enzimas pancreáticas, para que
sejam melhor absorvidas. No Brasil, é oferecido, gratuitamente, um suplemento específico para a fibrose
cística, o AquaDEKS® (ROSSI; POLTRONIERI, 2019).

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A ingestão de minerais deve atingir as recomendações para sexo e idade, mas, nos pacientes com FC, as
necessidades de sódio são aumentadas devido à maior perda no suor. Por isso, a suplementação de sódio
deve ser avaliada, principalmente para lactentes, uma vez que o leite materno e as fórmulas-padrão têm baixo
teor de sódio, comparado com a necessidade aumentada desses pacientes, principalmente em dias muito
quentes, ocorrência de febre ou atividade física intensa. Soluções de reposição de eletrólitos ou de cloreto de
sódio manipuladas em farmácia, e até o sal de mesa, podem ser utilizados para essa finalidade. Contudo, no
Brasil, o sal de mesa é iodado, e ainda há dúvidas sobre a possível sobrecarga de iodo para lactentes, não
sendo recomendado para esse público.
Também é possível a deficiência de ácidos graxos essenciais (AGE). Nesse contexto, a investigação
laboratorial de perfil lipídico pode ser útil, considerando-se que os sintomas não são evidentes. Além disso,
aos pacientes deve ser recomendado o consumo de alimentos fonte de AGE, como óleos de milho, canola,
soja e linhaça.

Saiba mais
Para os pacientes em que seja constatada a insuficiência pancreática, deve-se
iniciar a terapia de reposição enzimática, por meio da ingestão de cápsulas com
microesferas de enzimas digestivas (proteases, amilases e lipases) de
liberação entérica. A posologia é pautada no conteúdo de gordura da
alimentação, de modo a evitar a esteatorreia, portanto, a recomendação é de
unidades de lipase. Saiba mais em “Diretrizes brasileiras de diagnóstico e
tratamento da fibrose cística”, de Athanazio et al. (2017).

À medida que a doença avança e maiores danos pancreáticos são identificados, maior é a necessidade de
monitoramento da ingestão de carboidratos nos casos de intolerância à lactose e resistência à insulina. Casos
mais graves podem exigir suporte nutricional enteral por meio de sondas. Nas ocorrências de longo prazo, a
gastrostomia é indicada para a terapia nutricional. Nos casos em que o trato digestivo necessita de repouso, a
nutrição parenteral pode ser utilizada.

3.3 TN em oncologia (pré e pós-cirúrgico)

O câncer é considerado uma doença não transmissível, cuja característica é o crescimento celular
desordenado, em que as células anormais invadem tecidos e órgãos vizinhos. Essa é uma patologia
multifatorial, com ação de fatores genéticos e ambientais. Além disso, os maiores fatores de risco para o
câncer são uso de tabaco, consumo de álcool, dieta não saudável e inatividade (que também são os quatro
fatores de risco para outras doenças não transmissíveis).

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Nos pacientes com câncer é comum que seja realizada a Avaliação Global Subjetiva gerada pelo paciente
(AGS-PP). Nesse instrumento, o paciente (ou o cuidador) responde sobre questões relacionadas à história de
peso, ingestão alimentar, sinais e sintomas, bem como funções. A avaliação é determinada por um sistema de
pontos que resultam no diagnóstico de risco nutricional e necessidade de intervenção. Uma revisão cuidadosa
junto ao paciente sobre o apetite e a ingestão oral é necessária, com avaliação dos sintomas de impacto
nutricional, como náuseas, vômitos e diarreia, perda de peso, comorbidades e resultados laboratoriais
(MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2012).
Quando em estágio inicial, a cirurgia pode ser resolutiva. Nesse caso, o TN deve ser recomendado tanto antes
como após a cirurgia, com preocupação especial relacionada ao aporte de energia, proteína e hidratação. O
TN para cirurgia, principalmente no pré-operatório, deve objetivar o estado nutricional adequado do paciente,
assim, a recomendação de energia vai variar em relação ao estado nutricional e a ingestão de proteína,
conforme o estresse metabólico.
No pós-operatório, os pacientes podem sentir fadiga, dor e alterações temporárias no apetite e na função
intestinal causadas pela anestesia. Esses quadros exigem suprimento adicional de energia e proteína para a
cicatrização das feridas e a recuperação. O Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas (TCTH) é um tipo
de tratamento invasivo realizado como tratamento de certos tipos de câncer hematológicos, como leucemia,
linfomas e mieloma múltiplo. As células-tronco utilizadas para o transplante são retiradas da medula óssea, do
sangue periférico ou do sangue do cordão umbilical.
O estado nutricional adequado é fundamental em todo o processo do transplante, haja vista a ocorrência do
aumento das necessidades metabólicas causado pelo procedimento, assim como o efeito sobre o sistema
gastrointestinal, que resulta em má-absorção e perdas de nutrientes, sintomas de náuseas, vômitos, disgeusia,
mucosite, anorexia, odinofagia e gastroparesia, que podem ocasionar menor ingestão alimentar e absorção de
nutrientes. Como é comum que não haja ingestão alimentar via oral nas primeiras semanas pós-procedimento,
a via de nutrição parenteral pode ser utilizada.

3.4 TN em oncologia (quimioterapia, radioterapia e

cuidados paliativos)
Nos casos de câncer mais tardios, em que a cirurgia não for o único tratamento, outras opções terapêuticas
podem ser utilizadas. Combinados ou isolados, os tratamentos de quimioterapia e de radioterapia podem ser
agressivos e possuem vários efeitos colaterais, que afetam o consumo de alimentos, digestão e absorção de
nutrientes e, consequentemente, o estado nutricional.
A quimioterapia é uma terapia sistêmica que utiliza agentes químicos ou medicamentos para tratar o câncer
que, uma vez na corrente sanguínea, atinge as células cancerosas e saudáveis. A administração pode ser por
via oral, intravenosa, intraperitoneal, intravesicular ou intratecal (ROSS et al., 2016).
A gravidade desses efeitos depende dos agentes específicos utilizados, da dosagem, da duração e do número
de ciclos de tratamento, das substâncias associadas, da resposta individual e do atual estado de saúde. O

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risco de toxicidade existe e, geralmente, é temporário, mas afeta o sistema gastrointestinal, com sintomas de
mucosite, náuseas, vômitos e diarreia, resultando em depleção de fluidos, eletrólitos, desnutrição ou mesmo
hospitalização e constipação. Também é comum que o tratamento afete o paladar, com diminuição da
ingestão oral e anorexia.
Já a radioterapia afeta apenas o tumor e a área que o circunda, mediante radiação ionizante, e, por essa
razão, seus efeitos colaterais se limitam ao local que recebe a radiação. É usada para curar, controlar ou como
procedimento paliativo para o câncer.
Nos estágios finais da doença, quando nenhum tratamento é capaz de curar o paciente, os cuidados paliativos
podem ser a melhor estratégia para amenizar sinais e sintomas e apoiar os pacientes com uma expectativa de
vida curta. Quando em cuidados paliativos, o TN deve se basear nas diretivas avançadas que estejam em
vigor, pois orientam como atender aos desejos específicos dos pacientes e o grau de cuidado necessário a
esse atendimento.
Além disso, o TN deve considerar a avaliação individual do estado nutricional, com triagem, cálculos das
necessidades, prescrição da terapia nutricional e acompanhamento para qualquer tipo de tratamento.

Saiba mais
O Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, desenvolvido pelo Instituto
Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), do Ministério da
Saúde, traz informações mais detalhadas sobre pacientes oncológicos críticos
adultos, pediátricos e idosos, além de mais detalhes sobre as recomendações
de imunonutrientes, antioxidantes e fitoterápicos. No Brasil, esse é o
documento de referência para condutas terapêuticas nutricionais a essa
população. Para saber mais, consulte: “Consenso Brasileiro de Nutrição
Oncológica do INCA”, organizado por Silva e Pinho (2016).

A desnutrição costuma ser indício da presença de tumor maligno. Quando o processo de desnutrição está
ligado à anorexia, produção de citocinas, ao aumento do gasto energético, à ativação de estado inflamatório,
hipoalbuminemia e perda grave de peso, é chamado caquexia do câncer (perda de massa muscular que não
pode ser revertida com suporte nutricional, com progressiva disfunção orgânica) ou síndrome anorexia-
caquexia (ROSS et al., 2016).
A intervenção nutricional, de maneira geral, objetiva manter o padrão de minimização dos sintomas relativos à
nutrição (dor, fraqueza, perda de apetite, saciedade precoce, constipação, secura da boca e dispneia),
também mantendo a força e a energia para melhorar a qualidade de vida, conforme a tolerância e o desejo do
paciente, e em consonância com as necessidades individuais.
Há indícios de que a nutrição possa modificar o processo carcinogênico em qualquer estágio, desde o
metabolismo do carcinógeno, nas defesas celular e do hospedeiro, até na diferenciação celular e no
crescimento do tumor. Dessa forma, o plano dietético aos pacientes com neoplasias deve focar nas
necessidades de energia e proteína, influenciadas pela localização do tumor e pelo estágio da doença, estado

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nutricional prévio, complicações presentes e formas de tratamento. As necessidades hídricas podem variar
conforme as perdas urinárias, superfície corporal, ingestão de líquidos e nutrientes, assim como aceitação.
Conheça as recomendações nutricionais para pacientes com câncer, de acordo com o tratamento!

Tabela 6 - Recomendações de energia, proteínas e hidratação para os diferentes tipos de tratamento do paciente oncológico

Fonte: Elaborada pela autora, baseada em CUPPARI, 2019.

#PraCegoVer: na tabela, são descritas as recomendações de energia, proteínas e hidratação para os

diferentes tipos de tratamento do paciente oncológico, em quimioterapia, radioterapia, cirurgia e TCTH.
*Utilizar peso atual, usual ou mais recente; TCTH - Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas.
Há uma correlação entre uma dieta pobre em frutas, vegetais e hortaliças e o aporte dos antioxidantes
carotenoides, vitaminas C e E, selênio e flavonoides com o surgimento de alguns tipos de câncer, mas não
existe evidência de que o excesso ou suplementação dos antioxidantes possa prevenir a carcinogênese. Por
isso, a suplementação deve ser específica em casos de deficiência bioquímica comprovada para prevenção
(CUPPARI, 2019).
Nesse sentido, a imunonutrição visa à modulação da atividade do sistema imunológico, intervindo para
modificar a resposta inflamatória ou imune. Está associada a tentativas de melhorar o curso clínico de
pacientes críticos e cirúrgicos, os quais precisam de fornecimento exógeno de nutrientes pela nutrição enteral
ou parenteral.
Geralmente, esses imunonutrientes são utilizados de forma combinada em formulações comerciais. O
Consenso Brasileiro de Nutrição Oncológica (SILVA; PINHO, 2016) recomenda a suplementação com dieta
imunomoduladora no pré-operatório de cirurgias eletivas de grande porte para todos os pacientes,
independentemente do estado nutricional.
Os imunonutrientes mais utilizados são:

• arginina,

• glutamina,

• ômega-3 e

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 • ácido ribonucleico para pacientes submetidos à cirurgia de grande porte e desnutridos.

A arginina aumenta a produção de óxido nítrico, protege contra a reperfusão de lesões, promove a maturação
e a ativação das células T e melhora o balanço de nitrogênio. Não deve ser utilizada isoladamente. Já a
glutamina atua no sistema imune como fonte de energia para a mucosa do trato gastrointestinal. A
suplementação pode ocorrer via oral, enteral ou parenteral e promove tolerância à quimioterapia, prevenção
da mucosite oral e diarreia.
O ômega-3 tem efeito anti-inflamatório na modulação e produção de eicosanoides e citocinas, reduzindo a
inflamação sistêmica, minimizando a isquemia hepática e normalização vascular. Por sua vez, os nucleotídeos
melhoram a cicatrização e síntese proteica, facilitam a maturação das células intestinais e têm um papel
regulador na resposta imune das células T.

Saiba mais
Os agentes dietéticos responsáveis pelo aumento da carcinogênese podem ser
a gordura na carne vermelha ou os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, que
surgem quando se grelha a carne em alta temperatura. Alguns carcinógenos
dietéticos mais frequentes abrangem os pesticidas naturais, produzidos por
plantas para proteção contra fungos, insetos ou animais predadores, e as
micotoxinas, que são metabólitos secundários produzidos por bolor nos
alimentos (aflatoxinas, fumonisinas ou ocratoxina A). Saiba mais em “Dieta,
nutrição e câncer”, de Waitzberg (2017).

Como vimos até aqui, a terapia nutricional deve evitar a desnutrição e as suas consequências. Quando a
alimentação oral for contraindicada ou insuficiente, a terapia nutricional enteral ou parenteral são indicadas. A
via de administração oral ajuda a manter o funcionamento do sistema gastrointestinal, mas a terapia nutricional
enteral deve ser iniciada sempre que o risco de desnutrição for identificado. A nutrição parenteral somente
deve ser indicada quando a nutrição enteral não for adequada. Conheça indicações de terapia nutricional para
diversas fases de tratamento do paciente com câncer.

Tabela 7 - Indicações de TN para pacientes com câncer, de acordo com o tratamento

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 Fonte: Elaborada pela autora, baseada em MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2012.

#PraCegoVer: na tabela, são descritas as indicações de vias de terapia nutricional para pacientes com câncer,
de acordo com o tratamento realizado.
Você pôde perceber, até aqui, que, de acordo com o diagnóstico e estadiamento, deve-se escolher dentre
quatro tipos de tratamento para o câncer, os quais podem ser usados separadamente ou em combinação, e
que o consumo alimentar do indivíduo tem papel de destaque na prevenção e no tratamento da doença.

3.5 Dietoterapia em pacientes HIV(+)/AIDS e nas

doenças oportunistas
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) acomete os infectados pelo vírus da imunodeficiência (HIV).
É um retrovírus de RNA, com período de incubação prolongado, que infecta as células sanguíneas e do
sistema nervoso e suprime o sistema imune com infecção nos linfócitos T CD4+ (MAHAN; ESCOTT-STUMP,
2012).

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Ter o HIV não significa ter a AIDS, a qual pode surgir de 10 a 15 anos após a infecção, pois muitos não
desenvolvem a doença. Mesmo assim, quem possui o vírus pode infectar outras pessoas. O paciente fica
suscetível a infecções oportunistas, neoplasias secundárias e doenças neurológicas pela intensa
imunossupressão causada pela infecção viral.
A evolução da infecção pode ocorrer em quatro estágios.

I.
Soroconversão: ocorre duas a quatro semanas após a infecção do vírus em cerca de 50 a 90% dos
pacientes.

II.
Fase assintomática: replicação ativa do vírus com destruição das células T CD4+. Pode ocorrer evolução
para a fase de sintomas com o passar do tempo.

III.
Surgimento de doenças oportunistas.

IV.
Paciente considerado portador da AIDS.

Desde 1996, o Brasil distribui gratuitamente a Terapia Antirretroviral (TARV) para os indivíduos diagnosticados
com HIV e que necessitam de tratamento. Essa é a principal forma de tratamento aos pacientes HIV+ e
aqueles que apresentam AIDS (ROSSI; POLTRONIERI, 2019).
Os objetivos do tratamento médico do HIV são:

• reduzir a morbimortalidade associada;

• melhorar a qualidade de vida;

• restaurar e preservar a função imunológica;

• maximizar a supressão da replicação viral;

• aperfeiçoar e estender o proveito das terapias e

• minimizar a toxicidade dos medicamentos.

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A TARV maximiza a qualidade de vida e o prognóstico, contudo, possui efeitos colaterais, tanto metabólicos
como físicos, como: hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e síndrome de lipodistrofia do HIV
(anormalidades metabólicas e alterações corporais). Outros efeitos colaterais podem afetar a ingestão
alimentar e a absorção de nutrientes, podendo haver interações entre os antirretrovirais com os alimentos.
É comum ocorrer distúrbios nutricionais em pacientes com AIDS relativos à baixa ingestão alimentar, má-
absorção de nutrientes, alterações metabólicas e todas as outras complicações associadas. Esses pacientes
apresentam risco nutricional independentemente do estágio em que se encontram e exigem vigilância
nutricional atenta, pois esse risco varia em decorrência dos eventos associados ao HIV com uso de
medicamentos, presença ou prevenção de infecções oportunistas, alguns aspectos psicossociais, ocorrência
de doenças cardiovasculares e de desnutrição.
A terapia antirretroviral altamente ativa pode estar ligada a morbidades secundárias, como resistência à
insulina, osteopenia, alterações glicêmicas e anormalidades na distribuição de gordura corporal, como
lipodistrofia e obesidade. Nota-se, portanto, que a AIDS assumiu características semelhantes às das doenças
crônicas não transmissíveis, as quais necessitam da modificação de hábitos de vida, preocupação com
comorbidades, insegurança alimentar e envelhecimento.
Para todas as condições de saúde, a adequada avaliação nutricional é essencial na intervenção nutricional, e
seus indicadores devem ser avaliados conjuntamente para que o diagnóstico nutricional seja fidedigno. Entre
eles, podemos citar história clínica, exame físico, avaliação antropométrica, avaliação bioquímica e avaliação
do consumo alimentar, como pode ser visto na tabela seguinte.

Tabela 8 - Fatores relevantes na avaliação nutricional de pacientes com HIV/AIDS

Fonte: Elaborada pela autora, baseada em ROSSI; POLTRONIERI, 2019.

#PraCegoVer: na tabela, são descritos os fatores relevantes na avaliação nutricionalde pacientes com HIV
/AIDS, como clínicos, antropometria, bioquímicos, físicos, sociais, econômicos e nutricionais.
Já nos primeiros estágios de infecção podem ocorrer as alterações nutricionais, por isso, quanto mais precoce
for iniciada a terapia nutricional, melhor será o seguimento do tratamento.
Os objetivos da terapia compreendem:

• detectar, prevenir e reduzir as alterações nutricionais;

• auxiliar na preservação da massa corporal magra, prevenir a perda ponderal e recuperar o estado
nutricional;

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 • fornecer nutrientes a fim de evitar deficiências ou excessos, de acordo com as condições clínicas do
paciente;

• contribuir para a eficácia da terapia medicamentosa;

• auxiliar na melhora da imunidade e no alívio dos sintomas e das complicações relacionadas ao HIV e às
infecções oportunistas;

• evitar ou controlar os transtornos associados à terapia medicamentosa;

• promover educação nutricional em todas as fases da doença;

• contribuir para a melhoria da qualidade de vida.

Tanto os antirretrovirais quanto os fármacos utilizados para tratamentos de infecções oportunistas e

comorbidades podem interagir com determinados nutrientes, afetando tanto a eficácia do medicamento como
o efeito dos nutrientes e sua biodisponibilidade. É muito importante considerar essas interações para minimizar
os efeitos colaterais e a adequada biodisponibilidade dos fármacos usados.
As alterações nas necessidades de energia são comuns em pacientes com AIDS, dependendo da condição
clínica e dos fatores comuns a essa síndrome. A estimativa de gasto energético basal pode ser calculada por
meio da equação de Harris e Benedict. Nesse caso, o fator injúria deve ser entre 1 e 1,75, a depender das
condições do ambiente (CUPPARI, 2019). Conheça as recomendações de energia de acordo com o estágio
da doença e o estado nutricional do paciente.

Tabela 9 - Recomendações de energia para adultos com HIV/AIDS

Fonte: Elaborada pela autora, baseada em CUPPARI, 2019.

#PraCegoVer: na tabela, são descritas as recomendações de energia para pacientes com HIV/AIDS de
acordo com o estágio da doença.
Para preservar e recuperar a massa magra, perdida pelo processo catabólico do organismo infectado com HIV
e fornecer substrato para o sistema imune, recomenda-se aumentar a oferta proteica. De forma geral, a
proporção em relação ao VET de proteína ofertada deve ser em torno de 15 a 20%. As necessidades devem
ser ajustadas conforme as condições e doenças associadas à infecção.

Tabela 10 - Recomendações de proteínas para adultos com HIV/AIDS

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 Fonte: Elaborada pela autora, baseada em CUPPARI, 2019.

#PraCegoVer: na tabela, são descritas as recomendações de proteínas para pacientes com HIV/AIDS de
acordo com o estágio da doença.
A recomendação de gorduras totais deve ser entre 20 a 35% do VET diário, com atenção para o controle de
alterações no perfil lipídico. Para os pacientes com triglicerídeos elevados, a suplementação com ácidos
graxos ômega-3 pode ser útil, pois diminui os níveis séricos, reduzindo a inflamação e até melhorando a
depressão. Existem potenciais efeitos colaterais para a suplementação, que incluem o desconforto
gastrintestinal, a hiperglicemia e o aumento dos níveis de LDL-c, os quais implicam monitoramento.
As necessidades hídricas nesses pacientes são similares às dos demais indivíduos entre 30 e 35 mL/kg/dia,
com atenção para os períodos com diarreia, náuseas e vômitos, febre e sudorese noturna.
Atingir as necessidades dos micronutrientes é importante para a função imunológica ótima, e suas deficiências
podem afetá-la, levando à progressão da doença. Porém, as carências de vitaminas e minerais são comuns
em pessoas com infecção pelo HIV, sendo consequência da má-absorção, interações fármaco-nutriente,
metabolismo alterado, infecção intestinal e função alterada da barreira intestinal. Atenção deve ser dada às
vitaminas A, E, C e B12, zinco e selênio, para que atinjam as necessidades individuais e sejam
suplementadas, caso haja carência.
As diretrizes nutricionais atuais para HIV/AIDS aconselham probióticos para paciente pediátrico,
principalmente com disfunção intestinal e redução de LT-CD4, pois a infecção pode afetar o sistema
digestório, com redução das criptas e vilosidades intestinais, má-absorção de nutrientes e alterações
metabólicas. Por isso, é comum em crianças aumento da permeabilidade intestinal, supercrescimento
bacteriano, má-absorção de carboidratos e esteatorreia, que pode ser contornada com o uso dos probióticos.
Em situações em que o paciente, por algum motivo, não se alimenta pela via oral, a terapia nutricional enteral
pode ser utilizada. Dietas poliméricas podem ser escolhidas caso não haja alteração na digestão; quando
houver incapacidade absortiva, devem ser utilizadas fórmulas contendo peptídeos.
Na impossibilidade ou inadequação da via enteral, a terapia nutricional parenteral está indicada, assim como
nos casos de diarreias graves e/ou intratáveis, como as causadas por Cryptosporidium; citomegalovírus;
vômito incontrolável; uso de medicamentos ou obstrução intestinal devido ao sarcoma de Kaposi ou a
linfomas, entre outros. No entanto, é importante o monitoramento cuidadoso e periódico, uma vez que a
infecção do cateter venoso central é maior nesses pacientes, se comparados a outros. A via parenteral é
contraindicada para pacientes com demência ou aqueles com medicações intravenosas, bem como para
aqueles com doença terminal, em que a terapia nutricional não será mais efetiva.

3.5.1 Doenças oportunistas

Doenças oportunistas são aquelas que surgem pela deficiência do sistema imunológico de um indivíduo
infectado pelo vírus HIV. Atualmente, as principais são tuberculose, hepatite C e doenças sexualmente
transmissíveis, como a sífilis (CUPPARI, 2019).

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A melhor prevenção para essas doenças oportunistas nos pacientes com HIV é o correto tratamento
antirretroviral, que minimiza o efeito da doença sob o sistema imunológico deixando os pacientes mais
suscetíveis, além dos exames sistemáticos para detecção e tratamento precoces. O planejamento dietético de
acordo com as necessidades individuais, considerando as particularidades do paciente e da situação em que
se encontra, também auxilia na prevenção das infecções oportunistas.
Indivíduos com HIV evoluem com maior rapidez para AIDS e óbito se houver a infecção por hepatite C,
concomitantemente. Estudos sugerem que existe uma associação positiva entre a ingestão de proteína na
dieta e a função muscular, e entre a ingestão de gordura e a obesidade, que é indicativo de pior prognóstico, e
que alimentos ricos em polifenóis podem ter ação anti-inflamatória e hepatoprotetora.
Para tuberculose e doenças pulmonares, as orientações nutricionais incluem as recomendações normais ou
um pouco aumentadas de proteínas e calorias, com recomendações individuais de cálcio, ferro e vitaminas B6
e D, além de suplementação de vitamina A, se necessário, e aumento da ingestão de líquidos.

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Encerramento
Nesta unidade, você teve a oportunidade de:

• entender como a terapia nutricional pode

influenciar no tratamento e progressão da doença;

• estudar as recomendações nutricionais para

câncer, HIV/AIDS e doenças pulmonares;

• compreender que avaliar o estado nutricional é

importante para definir as recomendações
nutricionais e indicar o prognóstico da doença;

• aprender sobre suplementação de nutrientes e

vias de terapia nutricional para câncer, HIV/AIDS e
doenças pulmonares;

• conhecer a fisiopatologia, estadiamentos e

principais sintomas das doenças que afetam o
consumo alimentar e absorção de nutrientes e,
como consequência, o estado nutricional do
paciente.

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ATHANAZIO, R. A. et al. Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística. J. bras. pneumol
., Brasília, v. 43, n. 3, p. 219-245, 2017.
BRASIL, Ministério da Saúde. Manual Clínico de Alimentação e Nutrição: na Assistência a adultos
infectados pelo HIV. Brasília, 2006, 89 p.
CUPPARI, L. Nutrição Clínica no adulto. 4. ed. Barueri: Manole, 2019. 602 p.
GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD). Global Strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2020.
MAHAN, K.; ESCOTT-STUMP, S. R. S. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. Rio de Janeiro: Elsevier,
2012. 1227p.
ROSS, A. C. et al. Nutrição moderna de Shils na saúde e na doença. 11. ed. Barueri: Manole, 2016. p.
1109-1132.
ROSSI, L.; POLTRONIERI, F. Tratado de nutrição e dietoterapia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
p. 1102-1123.
SANTANA, J. C.; SILVA, C. P. da; PEREIRA, C. A. Principais doenças oportunistas com HIV. Humanidades e
Tecnologia em Revista (FINOM), São Paulo, v. 16, a. 13, p. 1809-1628, jan./dez., 2019.
SILVA, J. A. G. da; PINHO, N. B. de. Consenso nacional de nutrição oncológica. 2. ed. rev. ampl. atual. Rio
de Janeiro: INCA, 2016. v. 2.
WAITZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 5. ed. São Paulo: Atheneu, 2017.

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