RESUMO ANAMNESE:

– Identificação (15 tópicos)

– Queixa principal (motivo e duração)
– HDA (História cronológica + Febre)
– Interrogatório sintomatológico
– Antecedentes pessoais - Fisiológicos e Patológicos
– Antecedentes familiares
– Hábitos e estilo de vida
– Condições socioeconômicas

Identificação (15 tópicos):

1) Data, Hora e Local
2) Nome
3) Idade
4) Sexo
5) Estado civil
6) Cor
7) Ocupação atual
8) Local de trabalho
9) Nome da mãe
10) Nome do responsável
11) Naturalidade
12) Procedência
13) Residência
14) Religião
15) Plano de saúde

Queixa principal:
“Motivo que levou o paciente à consulta + duração”

HDA:
História cronológica
Utiliza como base um sintoma-guia
*Semiologia da febre
*Semiologia da dor
Interrogatório sintomatológico (21 Sistemas):
1) Estados gerais
Febre, Astenia, Alterações de peso, Calafrios e Sudorese.
2) Pele e fâneros
Icterícia, Prurido, Eritema, Xerodermia (pele seca)
3) Cabeça e pescoço
Cefaleia, Tumorações, alterações no movimento,
4) Olhos
Diplopia, Fotofobia, Estrabismo, Diminuição da visão e Xantopsia (visão amarelada).
5) Ouvidos
Otorreia, Otorragia, Distúrbios da acuidade auditiva, Zumbidos e Dor.
6) Nariz
Espirros, Obstrução nasal, Rinorréia, Epistaxe e Cacosmia.
7) Boca
Alterações no apetite, Sialose, Halitose, Ulcerações e Dor.
8) Faringe
Alterações na voz, Dispneia, Disfagia e Disfonia.
9) Laringe
Tosse, Pigarro, Ronco e Dor na garganta.
10) Vasos e linfonodos
Dor, Linfonodomegalia, Pulsações, Hipertensão e Hipotensão.
11) Mamas
Mastalgia, Nódulos, Galactorreia, Ginecomastia e Fluxo papilar.
12) Sistema Respiratório
Expectoração, Hemoptise, Tosse, Apneia e Dispneia.
13) Sistema Cardiovascular
Taquicardia, Síncope, Edema, Bradicardia e Dor.
14) Sistema Digestório
Pirose, Vômito, Náuseas, Disfagia e Hematêmese (Vômito com sangue).
15) Sistema Unitário
Incontinência, Anúria, Poliúria, Disúria (dor ao urinar) e Noctúria.
16) Sistema Genital
Masculino:
Nódulo testicular, Hemospermia, Corrimento uretral, Disfunções sexuais e Priapismo
(Ereção dolorosa)
Feminino:
Corrimento vaginal, Amenorréia, Hemorragia, Prurido e Dismenorreia (dor pélvica no
primeiro dia do ciclo menstrual)
17) Sistema Hemolinfopoiético
Hemorragia, Linfadenomegalia, Esplenomegalia, Hepatomegalia e Febre.
18) Sistema Endócrino
Alterações no peso, no desenvolvimento físico, Sudorese e Xerodermia.
19) Sistema Osteoarticular
Dor, Rigidez pós-repouso, Deformidades ósseas, Crepitação e Atrofia.
20) Sistema Nervoso
Síncope, Vertigem, Cefaleia, Convulsões e Amnésia.
 21) Exames psíquicos e avaliação das condições emocionais
Estado de Atenção e Orientação, Pensamentos, Ansiedade, Irritabilidade, etc.

Antecedentes Pessoais:
Fisiológicos:
1) Gestação e nascimento:
Doenças, complicações, tipo de parto e número de irmãos.
2) Desenvolvimento psicomotor:
Idade da dentição, engatinhar, andar, falar e controle dos esfíncteres, e desenvolvimento acadêmico.
3) Desenvolvimento sexual:
Idade da puberdade, menarca, sexarca e menopausa.

Patológicos:
4) Doenças
5) Traumas
6) Cirurgias
7) Transfusões de sangue
8) Vacinas
9) História obstétrica
10) Alergias
11) Medicamentos

Antecedentes familiares:
Condições de saúde dos parentes
Doenças crônicas na família
Causa da morte
(Pai, mãe, irmãos, filhos, avós, tios e primos)

Hábitos e estilo de vida:

1) Alimentação (Quantidade, qualidade e ingestão hídrica)
2) Atividades físicas (Tipo e frequência)
3) Ocupação atual
4) Ocupações anteriores
5) Consumo de bebidas alcoólicas e/ou tabaco (Tipo e frequência)
6) Consumo de drogas ilícitas (Tipo e frequência)

Condições socioeconômicas:
1) Habitação
(Tipo de material, urbano/rural, acesso à luz, água, condições da rua, saneamento básico;
número de cômodos, moradores e animais)
2) Condição profissional
(Renda, situação profissional – assalariado/aposentado –, dependência econômica de
parentes ou instituição)
 3) Conjugal e relacionamento familiar
(Pais / irmãos / filhos / cônjuge / avós)
4) Condições sociais
(Escolaridade, religiosidade, crenças)
5) Viagens recentes
6) Contato com pessoas e/ou animais doentes

___________________________________________________________________

SEMIOLOGIA DA FEBRE:
Febre:
Elevação anormal da temperatura, fora dos valores de oscilações naturais do nosso
corpo.
A temperatura é controlada pelo Hipotálamo, e quando há infecções algumas
substâncias (pirógenos) fazem células do nosso sistema imune liberarem
prostaglandina que vai até o hipotálamo indicando a necessidade de aumentar a
temperatura corporal para combater a infecção.

Características da febre:
Início:
- Súbito
- Gradual
Intensidade:
- Baixa (até 37,5 °C)
- Moderada (37,6 °C ~ 38,5 °C)
- Alta (acima de 38,6 °C)
Duração:
- Prolongada (mais de 1 semana)
- Não-prolongada
Evolução:
- Contínua (Febre elevada com oscilações menores do que 1 °C)
- Intermitente (Febre, interrompida por períodos de temperatura normal)
- Remitente (Febre com oscilações maiores do que 1 °C)
- Irregular/Séptica (Há picos de febre seguidos de apirexia, sem padrão cíclico)
- Recorrente (Temperatura normais até que períodos de temperatura elevada ocorram)
Término:
- Lise (aos poucos)
- Crise (súbito)
______________________________________________________
 SEMIOLOGIA DA DOR:
Dor: experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão teci-
dual já existente, real ou potencial, ou relatada como se uma lesão existisse.
A percepção da dor ocorre em três etapas:
Transdução (estimulação dos nociceptores)
Transmissão (condução do estímulo ao SNC)
Modulação (supressão através das vias modulatórias)

Características semiológicas da dor:

1) Localização
2) Irradiação
3) Qualidade ou caráter (descrição da sensação que a dor provoca)
Evocada - aquela que ocorre apenas mediante algum tipo de provocação
Alodinia (sensação desagradável, dolorosa, provocada pela estimulação tátil, sobretudo se
repetitiva, de uma área com limiar aumentado de excitabilidade).
Hiperpatia (sensação desagradável, mais dolorosa que a comum, provocada pela
estimulação nóxica, sobretudo repetitiva, de uma área com limiar de excitabilidade
aumentado).
Hiperalgesia (resposta exagerada aos estímulos aplicados em uma região que está com
reduzido limiar de excitabilidade que pode se manifestar sob forma de dor a estímulos
inócuos ou de dor intensa a estímulos leves, ou moderadamente nóxicos).
Dor espontânea pode ser:
Constante (ocorre continuamente, podendo variar de intensidade, sem nunca desaparecer
completamente, costuma aparecer como queimação, dormência ou formigamento)
Intermitente (ocorre episodicamente, sendo sua frequência e duração bastante variáveis,
pode se apresentar em choque, aguda, pontada, facada ou fisgada.
4) Intensidade
5) Duração
Registrar a data de seu início, a duração média dos episódios dolorosos, o número médio de
crises por dia e de dias por mês em que se sente dor.
6) Evolução (Contínua ou cíclica)
modo de instalação súbito ou insidioso.
7) Relações com funções orgânicas
8) Fatores desencadeantes e/ou agravantes
9) Fatores atenuantes
10) Manifestações concomitantes (manifestações clínicas relacionadas)

___________________________________________________________________

SISTEMA ENDÓCRINO:
Principais Sinais e Sintomas:
Hipotálamo e hipófise:
- Alterações do desenvolvimento físico (Nanismo, gigantismo, acromegalia).
- Alterações do desenvolvimento sexual (Puberdade precoce; puberdade
atrasada).
- Galactorreia; síndromes poliúricas; alterações visuais.
Tireoide:
- Alterações locais (Dor; nódulo; bócio; rouquidão; dispneia; disfagia).
- Manifestações de hiperfunção (Hipersensibilidade ao calor; aumento da sudorese;
perda de peso; taquicardia; tremor; irritabilidade; insônia; astenia; diarreia; exoftalmia
- olhos esbugalhados).
- Manifestações de hipofunção (Hipersensibilidade ao frio; diminuição da sudorese;
aumento do peso; obstipação intestinal; cansaço facial; apatia; sonolência;
alterações menstruais; ginecomastia; unhas quebradiças; xerodermia - pele seca;
rouquidão; macroglossia; bradicardia).
Paratireoides:
- Manifestações de hiperfunção (Emagrecimento; astenia; parestesias - sensação
de formigamento; cãibras; dor nos ossos e nas articulações; arritmias cardíacas;
alterações ósseas; raquitismo; osteomalacia).
- Manifestações de hipofunção (Tetania; convulsões; queda de cabelos; unhas
frágeis e quebradiças; dentes hipoplásicos; catarata).
Suprarrenais:
- Manifestações por hiperprodução de glicocorticoides (Aumento de peso; face
“de lua cheia”; acúmulo de gordura na face, região cervical e dorso; fraqueza
muscular; poliúria; polidipsia; irregularidade menstrual; infertilidade; hipertensão
arterial).
- Manifestações por diminuição de glicocorticoides (Anorexia; náuseas e vômitos;
astenia; hipotensão arterial; hiperpigmentação da pele e das mucosas).
- Aumento da produção de mineralocorticoides (Hipertensão arterial; astenia;
cãibras; parestesias).
- Aumento da produção de esteroides sexuais (Pseudopuberdade precoce;
hirsutismo - aumento da quantidade de pelos no corpo da mulher em locais comuns ao
homem; virilismo).
- Aumento da produção de catecolaminas (Crises de hipertensão arterial, cefaleia,
palpitações, sudorese).
Gônadas:
- Alterações locais e em outras regiões corporais indicativas de anormalidades
da função endócrina.

Hipotálamo-Hipófise:
Exerce controle sobre outras glândulas endócrinas.
Centro de integração de informações
Manutenção da homeostasia
 - Síndromes de hipossecreção:
Hipopituitarismo:
Baixa estatura, apresentação pélvica, partos traumáticos, micropênis, hipoglicemia e icterícia
neonatal.
Hipocortisolismo:
Fadiga, adinamia (fraqueza muscular), perda ponderal (maior gasto que obtenção de calorias),
sonolência, hipotensão postural, hipoglicemia em jejum.
Hipotireoidismo secundário:
Astenia, sonolência, intolerância ao frio, pele seca e descamativa, voz arrastada, hiporreflexia
profunda e edema facial, anemia e bradicardia.
Hipogonadismo secundário:
Fraqueza e redução de massa muscular, redução da libido, hipotrofia testicular, ginecomastia
(hipertrofia do tecido mamário em homens), redução do líquido ejaculado, azoospermia (ausência de
espermatozoides) e osteoporose.
Amenorreia secundária, perda da libido, hipotrofia mamária, dispareunia (dor durante o ato sexual),
osteoporose e infertilidade.

Deficiência de (GH):
Redução na massa magra e na capacidade para o exercício, aumento do tecido adiposo visceral,
aumento do LDL, fraqueza, labilidade emocional e diminuição da massa óssea.
Diminuição na velocidade de crescimento, implantação anômala dos dentes, micropênis,
hipoglicemia, lipodistrofia abdominal, hipotrofia muscular.

- Síndromes de hipersecreção:
Hipercortisolismo crônico (síndrome de Cushing)
Hipertireoidismo (tireotoxicose com bócio difuso)
Hipergonadismo:
Puberdade precoce, aumento testicular e sinais sugestivos de aumento de produção de esteroides
sexuais.

Excesso de GH (Síndromes de hiperfunção hipofisária):

Gigantismo e acromegalia - Crescimento das mãos e pés, osteoartrose das articulações
interfalangeanas, artralgias graves.
Hiperprolactinemia
Galactorreia (produção de leite nas mamas), sintomas de hipogonadismo e infertilidade.

SÍNDROME DE EFEITO DE MASSA HIPOFISÁRIA:

Cefaleia, perda de campos visuais, estrabismo.

- Neuro-hipófise (Hipossecreção):
Diabete insípido central:
Lesões radiograficamente visíveis na região hipotalâmica e poliúria hipotônica.

Tireoide:
Produção de T3 e T4
Regulação do metabolismo
Atua sobre o desenvolvimento ósseo
Regula os níveis de cálcio no sangue

Hipertireoidismo:
Aumento do metabolismo basal, taquicardia, hipersensibilidade ao calor, sudorese e perda de peso.
Hipotireoidismo:
Diminuição do metabolismo, cansaço, constipação intestinal, hipersensibilidade ao frio e tendência
para engordar.
Bócio:
Aumento do volume da tireoide, tóxico (acompanhado de hipertireoidismo ou não)
Tireoidite:
Inflamação da tireoide: Aguda (inflamação bacteriana), Hashimoto (autoimune), Granulomatosa
subaguda (viral) e Riedel.
Câncer da tireoide

Paratireoide:
Regulam o metabolismo do cálcio e as unidades metabólicas do osso.

Hipoparatiroidismo:
Convulsões, insuficiência cardíaca, tetania, papiledema (aumento da pressão no cérebro).
Catarata
Anormalidades craniofaciais
Pele e cabelos secos
Hipercalciúria.

Hiperparatiroidismo primário:
Nefrolitíase (cálculos renais), nefrocalcinose (depósito de cálcio nos túbulos renais), hipercalciúria e
insuficiência renal.
Astenia e fadiga.
Letargia (estado de cansaço físico e mental) e ansiedade.
Hipertensão arterial.
Anorexia, vômitos e constipação intestinal.

Hiperparatireoidismo secundário:
Associado à lesão renal crônica nos adultos.
Astenia, ostealgia (dor nos ossos) e artralgia.

Suprarrenais:
Secreção de aldosterona, glicocorticoides (cortisol) e hormônios sexuais.

Síndrome de Cushing (Hipercortisolismo):

Alta produção de cortisol.
Face em “lua cheia”.
Fadiga, osteoporose, pilosidade excessiva, hipertensão e rubor.
Estrias.
Ansiedade, acúmulo de gordura no tronco e no pescoço, insônia e infertilidade.
Insuficiência suprarrenal crônica:
Astenia, anorexia, vômitos, náuseas e hiperpigmentação da pele.

Insuficiência suprarrenal aguda:

Início rápido de hipotensão e taquicardia, podendo evoluir para falência múltipla de órgãos.
Anorexia, náuseas, vômitos, astenia, apatia e cianose.

Gônadas:
Produção de hormônios sexuais; testosterona e espermatozóides; e estrógeno, progesterona e óvulo.

Homens:
Dor testicular, priapismo (ereção dolorosa), hemospermia, corrimento uretral, fimose, disfunção
sexual.

Mulheres:
Ciclo menstrual alterado, dismenorréia (dor pélvica no primeiro dia do período menstrual), cefaléia,
mastalgia, irritação, insônia, corrimento vaginal, prurido e disfunções sexuais.

Caso clínico:
Diabetes Mellitus tipo 1:
Condição caracterizada pela destruição das células beta, levando à deficiência absoluta de insulina.
Autoimune ou idiopática
Invariável necessidade de insulinoterapia.

Principais sinais e sintomas:

Poliúria, Polifagia e Polidipsia.
Perda de peso, fraqueza, fadiga e nervosismo.
*Cetoacidose (produção excessiva de cetonas em decorrência da insuficiência de insulina) - Dor
abdominal, cheiro semelhante a fruta no hálito e náuseas/vômitos.

Diabetes tipo 2:
Caracterizado pela resistência do organismo à insulina

Principais sinais e sintomas:

poliúria, polidipsia (sede excessiva), polifagia (alimentação excessiva), perda de peso, astenia,
adinamia (fraqueza muscular), acuidade visual, lesões isquêmicas ou tróficas dos membros
inferiores.

É necessário levar em conta na avaliação clínica: hábitos alimentares como excessivo consumo de
carboidratos, principalmente concentrados ( doces, balas e refrigerantes), além da inatividade física,
estresse emocional ou físico e obesidade.

_________________________________________________________________________________

SISTEMA OSTEOARTICULAR
Principais Sinais e Sintomas:
Ossos:
Dor (características semiológicas); Deformidades ósseas; Arqueamento do osso; e
rosário raquítico.
Articulações:
Dor (características semiológicas); Rigidez pós repouso; Sinais inflamatórios (Edema,
calor, rubor e dor); Crepitação articular; e Manifestações sistêmicas (Febre; astenia;
anorexia; perda de peso).
Músculos:
Fraqueza muscular; Atrofia muscular; Dor; Cãibras (Dor acompanhada de contração
muscular); Espasmos musculares; Miotonia (atraso do relaxamento depois de uma
contração muscular); Tetania (contrações musculares tônicas intermitentes).

Esqueleto ósseo:
Tecido conjuntivo mineralizado em constante renovação.
Equilíbrio entre rigidez e flexibilidade.
Função: Estrutural, Motora, Armazenamento de íons, hematopoiética e proteção.

Principais sinais e sintomas:

Dor e Deformidades ósseas (congênitas ou adquiridas)
Artralgia, Crepitação articular (barulhos ou estalidos nas articulações, Astenia, Sinais flogísticos
(edema, rubor e calor), rigidez pós-repouso e Manifestações concomitantes (febre, astenia).
Claudicação (dor ao caminhar).

Coluna vertebral: Dor e rigidez pós-repouso

Doença de paget:
Ativ. Osteoclástica > Osteoblástica
Dores, fraturas e deformidades ósseas, dificuldade de deambulação com claudicação.

Condrossarcoma:
Evolução lenta, com pouca dor, mas geralmente produz aumento de volume.

Partes moles:
Cartilagem, ligamentos, tendões (transmissão de tensão muscular às partes móveis) e articulações.

Principais sinais e sintomas:

Dor (artralgia), sinais inflamatórios (artrite), rigidez pós-repouso, crepitação articular e manifestações
sistêmicas (febre, astenia, perda de peso e anorexia).

Artrite reumatóide:
Sinais inflamatórios, artralgia, rigidez pós-repouso, deformidades (nódulos, dedo em pescoço de
cisne) e manifestações sistêmicas (astenia, febre, perda de peso).
comprometimento articular costuma ser bilateral e simétrico

Síndrome do túnel do carpo:

Artralgia e parestesia (dormência e/ou formigamento) da mão.

GOTA:
hiperuricemia (excesso de ácido úrico no sangue)
Deformidade, incapacidade física, artralgia de início súbito e sinais flogísticos.

Sistema muscular:
fundamentais para a locomoção

Principais sinais e sintomas:

Astenia, dor, limitações de movimento, atrofia, sinais flogísticos.
Mioglobinúria (urina escura, avermelhada) e miotonia (dificuldade de relaxar após contração intensa).
Escápula alada (fraqueza da musculatura de fixação da escápula).

Caso Clínico:
Raquitismo:
Defeito na mineralização do osso em crianças.
Não ocorre a calcificação da matriz óssea.
Causa dor e deformidade óssea.

Causas:
Deficiência em vit. D, exposição solar inadequada, tumores e doenças que causam a má absorção
intestinal.

Principais sinais e sintomas:

Baixa estatura/atraso no desenvolvimento, protuberância frontal, escoliose (curvatura lateral da
coluna), joelho varo (joelhos projetados lateralmente), curvatura dos membros inferiores, hipoplasia
do esmalte dentário (formação incompleta da matriz orgânica do esmalte), Rosário raquítico
(espessamento das costelas) e Craniotabes (amolecimento do crânio).