Adrenal

As adrenais são glândulas localizadas no retroperitônio, responsáveis pela síntese de

substâncias importantes para vida humana, dentre os quais se destaca o cortisol.
A regulação da função do córtex das adrenais é feita pelo ACTH, secretado pela hipófise e a
medula em grande parte pelo sistema nervoso autônomo.

Insuficiência adrenal
Distúrbio caracterizado pela redução ou perda da função adrenocortical, causando deficiência
de glicocorticóides. As causas podem ser:
• Primárias: doenças que afetam o córtex adrenal;
• Secundárias: doenças da hipófise, deficiência de ACTH;
• Terciárias: doenças do hipotálamo, deficiência de CRH.

Etiologia
Causas primárias:
1. Adrenalite autoimune;
2. Tuberculose;
3. Paracoccidioidomicose;
4. Histoplasmose;
5. Outros fungos;
6. AIDS;
7. Drogas;
8. Metástases;
9. Hemorragias e
10. Doenças genéticas.
Causas secundárias:
1. Adquiridas
o Corticoterapia prolongada;
o Neoplasias na região selar;
 o Cirurgia ou radioterapia;
o Infecções.
2. Congênitas

Adrenalite autoimune (doença de Addison)

As adrenais ficam com aparência atrófica, com perda da maior parte das células corticais, mas
com camada medular geralmente intacta.

Causas infecciosas
Principais são tuberculose e fungos. Na causada por tuberculose se deve à disseminação
hematogênica da micobactéria. De início as adrenais encontram-se aumentadas, com
granulomas extensos e caseificação, sendo córtex e medula afetados. Na evolução ocorre
fibrose com diminuição do tamanho das glândulas.

Infarto adrenal (hemorragia)

Causada por trombose ou hemorragia da veia suprarrenal. Os achados são inespecíficos,
podendo haver febre, dor abdominal e hipotensão. Confirmada na tomografia.

Fisiopatologia
É necessária a perda de quase 90% do córtex adrenal para que as manifestações clínicas
apareçam. O quadro clínico será influenciado pela velocidade com que ocorre esse
acometimento.
Em pacientes com insuficiência adrenal inicial, muitas vezes, há secreção de glicocorticóides
ainda normais nas condições basais, mas dependendo da situação em que aumentaria o nível
dessa secreção, as adrenais podem não ser capazes de aumentar a síntese, levando
manifestações clínicas.

Quadro clínico
Depende da extensão da destruição, tempo de instalação e tipo de esteróides deficientes.
Dentre as manifestações, mesmo que inespecíficas, pode haver fadiga, fraqueza, anorexia,
perda de peso, náuseas, vômitos, entre outras.

Insuficiência adrenal primária crônica

A sensação de fraqueza é relatada de forma vaga e tende a ser mais acentuada nos MMII e
pela manhã. A anorexia é um sintoma precoce e prévio aos gastrintestinais.
Presença de hiperpigmentação  aumento secundário de ACTH. Manifestam-se
principalmente nas superfícies expostas ao sol, em cicatrizes recentes, áreas de pressão e
membranas mucosas.
Comum a hipotensão, principalmente na posição ortostática (sugerindo causa primária, pois se
relaciona com a deficiência de mineralocorticóides). Outro sintoma bem sugestivo é a avidez
por sal.

Laboratorial
Hiponatremia e hipercalemia são clássicos. Além de alterações hidroeletrolíticas.
Pode haver também: leucopenia com linfocitose relativa, eosinofilia e anemia.
Insuficiência adrenal primária aguda
Constitui uma emergência médica. A principal manifestação é a hipotensão (grave ou
refratária). Há uma diminuição da resposta vascular à angiotensina II e seu efeito na
musculatura lisa dos vasos.
A maioria apresenta fatores precipitantes: trauma, cirurgia, infecções, desidratação,
interrupção abrupta de glicocorticóides, hemorragias ou queimaduras.
Entre as manifestações clínicas pode-se destacar também: taquicardia, vertigem, náuseas,
vômitos e choque hipovolêmico.
Achados laboratoriais semelhantes ao anterior.

Insuficiência adrenal secundária ou terciária

Semelhante a crônica, mas sem depleção de volume, hipercalemia ou hiperpigmentação. A
causa mais comum é a interrupção abrupta do uso de glicocorticóides. O ACTH está diminuído
ou inapropriadamente normal.

Diagnóstico
Feita pela dosagem de cortisol ou teste de estímulo.
Dosagem de cortisol basal: ocorre quando há pico de cortisol sérico (6 e 8h)  antes da coleta
necessário pesquisa do uso de corticóides exógenos ou tópicos.
O teste mais usado é o estímulo com ACTH, que consiste na administração de ACTH sintético
com coletas de sangue no tempo 0, 30 e 60 minutos. Na falta de ACTH sintético, uma opção é
avaliar a resposta do cortisol a uma hipoglicemia induzida por insulina rápida.
Anticorpos antiadrenais podem ajudar a estabelecer etiologia.

Tratamento
Emergencial – crise adrenal
Dose inicial de hidrocortisona 100 a 300mg IV deve ser feita imediatamente, seguida de dose
de manutenção de 50 a 100mg IV a cada 6-8 horas.
Reposição volêmica deve ser realizada com solução salina. Quando interromper tal reposição,
pode ser necessário reposição de mineralocorticóides.
Deve-se pesquisar e tratar os fatores precipitantes da crise.
Crônico – manutenção
1. Glicocorticoides: a dose recomendada é de 15 a 25mg de acetato de cortisona
(preferida nas crianças) ou hidrocortisona (12 a 15mg). Pode-se escolher também
prednisona (baixo custo e boa opção em adultos) e dexametosona (tomada única).
2. Mineralocorticoides: realizada com fludrocortisona em doses de 0,05 a 2mg, a dose é
ajustada conforme eliminação dos sintomas e normalização dos níveis plasmáticos de
sódio e potássio.
3. Androgênios: para mulheres jovens, se necessário, repor DHEA na dose de 50mg/d,
nos casos de perda de libido e piora de humor.
OBS: necessidade de aumento transitório da dose de glicocorticóides durante situações de
estresse e infecção.

Síndrome de Cushing
É um conjunto de sinais e sintomas causados pela exposição prolongada e excessiva a
quantidades elevadas de glicocorticóides, de origem exógena ou endógena.

Etiologia
A causa mais comum é a corticoterapia exógena por tempo prolongado.
Endógenas
a) ACTH-dependentes (80%)
1. Doença de Cushing
2. Síndrome do ACTH ectópico
b) ACTH-independentes
1. Adenoma adrenal
2. Carcinoma adrenal
3. Hiperplasia macronodular
4. Doença nodular pigmentada primária

Quadro clínico
Principais sintomas: ganho de peso excessivo, letargia, fraqueza muscular (principalmente
proximal), irregularidade menstrual, perda de libido, queixas depressivas, psicose e dor
osteoarticular.
A obesidade está presente em 90% dos casos, com distribuição de gordura típica na parte
central, concentrando-se na face (“lua cheia”), tronco e pescoço (“giba de búfalo”).
OBS: indivíduos com secreção ectópica de ACTH podem ter perda de peso.
Osteopenia é comum, decorrente da redução da expressão de IGF-1 e inibição direta de
osteoblastos. Além da redução da absorção intestinal de cálcio e vitamina D.
OBS: necrose asséptica da cabeça do fêmur é rara, mas deve ser pesquisada.
Outras manifestações: hirsutismo, hipertricose, acne, alopecia, estrias cutâneas violáceas,
equimoses aos mínimos traumas e atrofia cutânea.
Hipertensão arterial está presente em 75-90% dos casos, de predomínio diastólico.

Resumindo: obesidade centrípeta, atrofia e fraqueza muscular, estrias violáceas largas, fáceis
“lua cheia”, equimoses por fragilidade capilar, hiperandrogenismo, depressão e psicose,
hipogonadismo, hipertensão arterial, osteoporose, necrose asséptica da cabeça femoral e
diabetes.

Diagnóstico
Primeiro passo: determinar se o paciente está em uso de qualquer tipo de preparação
contendo corticóides.
Para confirmar hipercortisolismo:
1. Teste de supressão com dexametasona: administração de 1mg de dexametasona oral
às 23h com dosagem do cortisol às 8h do dia seguinte.
Problema: alta proporção de falso-positivo em pacientes com pseudo-Cushing.
2. Cortisol livre urinário de 24h: dosagem da excreção de cortisol livre em uma amostra
de urina de 24h.
Problema: pode dar negativo em 15% dos que possuem se for colhida uma única
amostra.
3. Cortisol sérico da meia-noite: dosagem de cortisol à meia-noite.

Etiologia
Dosagem de ACTH, pelo menos 2-3 amostras colhidas entre 8-9h com intervalos de 15
minutos. O ACTH deve ser imediatamente alocado em gelo após coleta.
1. ACTH baixo: muito baixos ou indetectáveis indicam ACTH-independentes, assim deve
prosseguir para tomografia ou ressonância de abdome para localizar possível tumor.
2. ACTH normal ou elevado: indicam ACTH-dependentes. As maiorias nesse caso
apresentam adenoma hipofisário, mas eventuais pacientes com síndrome da secreção
ectópica de ACTH podem apresentar valores semelhantes.
Para diferenciar as duas etiologias pode ser feito o teste de supressão com altas doses
de dexametasona, teste de estímulo com CRH ou cateterismo bilateral de seios
petrosos inferiores (padrão ouro).

Exames de imagem
Ressonância da hipófise na suspeita de doença de Cushing. Os macroadenomas possuem mais
que 1cm de diâmetro. Os adenomas responsáveis pela doença costumam ser pequenos.
Caso o paciente possua clínica sugestiva da doença, testes compatíveis do hipercortisolismo e
ACTH elevado ou normal pode encaminhá-lo a cirurgia transesfeinodal sem testes mais.
Para os demais, recomenda-se investigação com cateterismo para evitar cirurgias de hipófise
em “acidentaloma” (achado incidental de nódulo ou massa adrenal durante exame de
imagem).
Na síndrome de ACTH ectópico, o paciente deve ser submetido a TC ou RNM de pescoço, tórax
e abdome para pesquisa de tumor, há casos em que não se encontra a fonte e necessita-se de
exames mais específicos com PET-CT marcado com gálio.
Diagnóstico diferencial

Tratamento
Primeira opção: cirurgia hipofisária via transesfeinodal para exérese do adenoma, com
radioterapia complementar apenas em casos selecionados.
Na síndrome do ACTH ectópico, deve-se realizar tratamento específico para doença de base
(remoção do tumor).
Na síndrome de Cushing ACTH-independente, recomenda-se adrenalectomia unilateral ou,
eventualmente bilateral quando há os raros casos de produção exacerbada nas glândulas.

Recorrente ou recidiva: adrenalectomia bilateral ou, preferencialmente, com uso de

medicamentos bloqueadores da síntese de esteróides adrenais ou antagonistas do receptor
dos glicocorticóides.

Síndrome de Nelson: pode ocorrer após adrenalectomia bilateral, caracteriza-se por

crescimento acelerado do adenoma hipofisário preexistente, hiperpigmentação intensa e
generalizada e níveis elevados de ACTH, além de apoplexia hipofiária (25%).

Hiperaldosteronismo
Considerada a causa mais comum de hipertensão arterial secundária. Consiste na produção
excessiva de mineralocorticóides.
Causas mais comuns para o hiperaldosteronismo: hiperplasia bilateral das adrenais
(“idiopático”), aldosteronoma (ou síndrome de Conn).
Quadro clínico
A maioria com um adenoma produtor de aldosterona é assintomático. O principal achado é a
hipertensão arterial, que pode cursar com cefaleia e palpitações.
Hipocalemia e alcalose metabólica também podem estar presentes, a presença pode acarretar
em poliúria, cãibras, tetania, parestesia e fraqueza muscular.
Indicações para rastreio:
1. Hipertensos com hipocalemia espontânea ou facilmente induzida por diuréticos;
2. Hipertensos jovens (<30);
3. Hipertensos resistentes;
4. Hipertensos com níveis pressóricos muito elevados;
5. Portadores de incidentaloma adrenal.
6. História familiar de HAS ou AVC com menos de 50 anos.

Diagnóstico
Avaliação pela Concentração de Aldosterona Plasmática (CAP) que pode estar elevada ou no
limite superior. Além da Atividade Plasmática de Renina (APR) que costuma estar reduzida.
Para melhor acurácia é a relação CAP e APR.
A avaliação de ambos podem ser alteradas com uso de várias medicações, como
betabloqueadores, anti-inflamatórios não hormonais, diuréticos e IECAs.
Se a relação de CAP e APR for sugestiva deve-se confirmar com testes dinâmicos de supressão
de aldosterona, como sobrecarga de sódio VO, infusão de solução salina ou teste com
fludrocortisona ou captopril.
Exames de imagem podem auxiliar, principalmente a Tc, na localização do tumor, mas muitas
vezes estes são muito pequenos.
O cateterismo das veias suprerrenais é o exame padrão-ouro para diferenciar se a secreção
aumentada de aldosterona é uni ou bilateral e qual a adrenal culpada.

Tratamento
Exérese cirúrgica do tumor adrenal quando é unilateral, procedimento capaz de diminuir a
pressão, sendo que em mais da metade desses há cura da hipertensão.
Em casos refratários ou que não há tumor, utiliza-se antagonistas da aldosterona, como
espironolactona ou eplerenona, por tempo prolongado.

Feocromocitoma
Trata-se de um tumor de origem neuroendócrina, derivado das células cromafins, que
produzem e secretam catecolaminas, em especial adrenalina e noradrenalina. A maioria dos
tumores estão localizados na medula adrenal.
Tumores extra-adrenais  paragangliomas (maior parte no abdome).
Regra dos 10 para lembrar características clínicas principais:
• 10% são bilaterais;
• 10% são extra-adrenais;
• 10% dos extra-adrenais são extra-abdominais;
• 10% cursam sem hipertensão;
• 10% ocorrem em crianças;
• 10% são malignos;
 • 10% são familiares;
• 10% recidivam após o tratamento.

Quadro clínico
Depende da substância secretada. O sintoma de apresentação mais comum é a hipertensão
arterial, sustentada ou paroxística, com piora paradoxal com betabloqueadores e tende
apresentar grandes oscilações.
A cefaleia (80-90%) costuma ser bitemporal ou holocraniana. Sudorese, palidez e taquicardia
são relatadas com frequência.
A tríade clássica é: cefaleia, palpitações e sudorese.
Possíveis outros sintomas: dispneia e perda de peso, pelo excesso de catecolaminas que pode
aumentar glicogenólise e da lipólise.
As crises podem decorrer de atividade física, traumatismo, procedimentos diagnósticos e
terapêuticos, estimulação direta do tumor ou uso de medicações (metocloropramida,
metildopa, etanol, antidepressivos tricíclicos e etc).
Crise: dura em torno de 10-60 minutos, sendo a cefaleia preponderante podendo associar-se a
sensação de mal-estar, sudorese e palpitação, sensação de ansiedade é comum.

Diagnóstico
Situações de suspeita para diagnóstico:
1. Hipertensos jovens < 30 anos;
2. Hipertensos com infarto agudo do miocárdio, AVC, arritmias, convulsões ou
insuficiência renal jovens;
3. Episódios paroxísticos de hipertensão;
4. Hipotensão ortostática;
5. Choque inexplicado;
6. História familiar e carcinoma medular da tireoide;
7. Neurofibromatose ou neuromas cutâneos;
8. Labilidade da pressão arterial;
9. Hipertensão paroxística em resposta a anestesia ou cirurgia, parto, procedimentos
invasivos, drogas;
10. Incidentaloma.
Confirmado com dosagem de catecolaminas plasmáticas e metanefrinas na urina de 24 horas.
As metanefrinas estão aumentadas em quase todos os casos, aumento de dopamina sugere
malignidade. Valores aumentados em mais de 5x de metanefrinas e catecolaminas já fecham
diagnóstico.
Várias medicações alteram os testes, por isso o paciente deve evitar o uso alguns dias antes.
Ácido vanil mandélico urinário, muito utilizado no passado, possui alta especificidade, mas
baixa sensibilidade, tendo muitos falsos-negativos.

Testes especiais
O do glucagon é de maior especificidade, administrando 1mg IV é possível causar uma crise em
90% dos portadores da doença. Dosam-se as catecolaminas 2min após glucagon.
O teste de clonidina é feito, em especial, nos pacientes com níveis altos de norepinefrina, usa-
se como dose padrão de 0,3mg de clonidina oral, coletando amostras de sangue de 2-3h.
Estes testes provocativos não são mais recomendados pelo alto risco de crise adrenérgica.

Exames de imagem
A TC tem sensibilidade de 90-100% para tumores intra-adrenais. A RNM também pode
detectar e possui aspecto característico: umor com hiperintensidade de sinal nas imagens em
T2 quando comparadas com o fígado.
Pode-se usar a cintilografia com isótopos, como MIBG ou pentreotida marcada ou octreotida
radiomarcada, quando os exames anteriores não detectarem a massa.

Tratamento
Adrenalectomia unilateral ou bilateral quando o tumor acomete ambas. Antes da cirurgia é
necessário preparo medicamentoso, para reverter as anormalidades hemodinâmicas e reduzir
risco de instabilidade pressórica durante o ato e no pós-operatório. Indicados alfa-
bloqueadores pelo menos 14 dias antes e betabloqueadores 5 dias antes, mas com cuidado e
nunca apenas eles (risco de crise).

Tumores e massas adrenais

A maior causa de massas são adenomas do córtex adrenal, sendo em 40% dos casos unilateral,
pequenos e não funcionantes. Mas, há uma porcentagem, que secretam cortisol.
O carcinoma adrenocortical é raro e mais frequente em crianças jovens e adultos > 40 anos.
Costumam causar lesões grandes e possui comportamento agressivo, a maioria é funcionante.
Metástases para as adrenais são a segunda causa mais freqüentes de massas, estas são
bilaterais em 60% dos casos. Pode vir dos cânceres: pulmão, mama, cólon e linfomas.
Causas mais raras: mielolipoma, tuberculose, histoplasmose e hiperplasia adrenal.

Avaliação do incidentaloma
Deve-se responder duas perguntas quando avalia-se uma massa encontrada ao acaso na
adrenal:
 É maligna? É funcionante?
Fatores que indicam malignidade: massa > 4 cm, atenuação > 10 unidades Hounsfield na TC
sem contraste (quanto menor atenuação mais gordura e mais chance de ser adenoma –
benigno). Em caso de dúvida, o contraste pode ajudar.
Em geral não se deve puncionar a adrenal, os casos suspeitos devem ser encaminhados a
adrenalectomia, o diagnóstico definitivo de carcinoma adrenal ocorre pela análise do
anatomopatológico.
A história e o exame físico podem auxiliar na distinção de funcionantes e não funcionantes,
mas manifestações podem estar ausentes, dessa forma é indicado pedir:
o Teste de supressão do cortisol com 1mg de dexametasona;
o Dosagem de metanefrinas e catecolaminas na urina 24 horas;
o Relação aldostestona-atividade de renina plasmática (quando houver hipertensão).
Tumores funcionantes devem ser encaminhados a cirurgia.
Massas benignas e sem produção hormonal  exames talvez nunca repetidos ou uma vez
apenas depois de um ano.
Massas duvidosas  seguimento mais rigoroso e testes refeitos em até 6 meses.